Allt vanligare folksjukdom som går att förebygga och ... nummer/LKT1421.pdf · »Det här ska bli...

Antipsykotisk medicinering kopplat till minskad risk för våldsbrottNYA RÖN

Svenska universitet behöver satsa mer på undervisningKOMMENTAR

Låt oss slippa en »Lex Gärd«!LT DEBATT

Läkartidningen.se

nr 21/2014

Allt vanligare folksjukdom som går att förebygga och behandla

tema artros:

or

ga

n f

ör

sv

er

ige

s l

äk

ar

för

bu

nd

– g

ru

nd

ad

19

04

nr

21

21–

27

ma

j 2

014

vo

l 11

1 9

05

–9

72

Programansvarig: ,

Neuropsykiatri

läkartidningen nr 21 2014 volym 111 907

innehåll nr 21 maj 2014

Foto

: D

an

Ha

ns

so

n

Läkarförbundets fullmäktigemöte fick en oväntad start när Marie Wedin inte ställde upp till omval. Utan mot-kandidat valdes Heidi Stensmyren till ny ordförande. aktuellt Sidorna 914–921

reflexion

Mötesplatser för utveckling»Läkare behöver träffa sina kollegor, men även samhället i övrigt i form av politiker, administratörer och blivande eller aktuella patienter.«

För 2 veckor sedan var jag på kar-diovaskulärt vårmöte i Malmö, som välkomnade med en försmak

av sommar i luften. Över 1�200 konfe-rensdeltagare såg till att det blev ett livligt och intressant möte med många tänkvärda diskussioner under eller vid sidan av de organiserade ses-sionerna. Medicinska riksstämman samlar ännu fler deltagare, men ty-värr inte så många som den borde med tanke på att den riktar sig till de flesta läkare. Årets datum är 4–5 de-cember. Boka gärna datumen nu då det är viktigt att mötas för att disku-tera inte minst de stora tvärprofessio-nella frågorna. Läkartidningen och Läkarförbundet är även i år huvud-partner till arrangören Svenska Läka-resällskapet.

Läkartidningen är i år för första gång-en även arrangör av aktiviteter i Al-medalen. De ämnen som kommer att behandlas är vårt omhändertagande av patienter med diabetes samt hjärt–kärlprevention med läkemedelsbe-handling. Båda dessa ämnen berör i högsta grad stora delar av läkarkåren och vi hoppas på en livlig diskussion. Det är just i diskussionen som insik-ter kan skapas och en utveckling kan ske. Läkare behöver träffa sina kolle-gor, men även samhället i övrigt i form av politiker, administratörer och blivande eller aktuella patienter. Al-medalen och riksstämman är bra fora för sådana möten och bidrar till en fortsatt utveckling av svensk sjuk- och hälsovård.

Livet är dock inte bara arbete och möten varför jag redan nu vill ta till-fället i akt att önska alla läsare en rik-tigt skön och avkopplande sommarle-dighet! Kanske ses vi i Almedalen!

Jan Östergren

medicinsk huvudredaktö[email protected]

reflexion907 Mötesplatser för utveckling Jan Östergren

signerat911 Utredning föreslår utökat medde-larskydd Marie Wedin

lt debatt912 Läkemedelsgenomgångar är en läkaruppgift Susanna Wallerstedt, Karin

Nylén, Ulrika Wall

913 Vikten av att vårda det goda patientmötet

Låt oss slippa en »lex Gärd« Johan Lökk

nyheter914 Heidi Stensmyren ny ordförande i Läkarförbundet. »Det här ska bli grymt roligt och spännande« Marie Wedins oväntade besked:»Jag kan inte längre ta ansvar« 916 Karin Båtelson vald till ny förste vice ordförande 917 Extra programpunkt om lägenhets-turerna

918 WMA:s ordförande Margaret Mun-gherera. »Let us run together« Nationell plan för läkar försörjningen 919 Motion om läkareden bifölls 920 Förbundet ska verka för ökat läkarinflytande över IT-systemen 921 Hur synas mer i sjukvårdsdebat-ten? »Kontorslandskap är en styggelse« 922 SFAM:s kongress: Träff Nordström omvald »Alla ersättningssystem kan manipule-ras« Läkarföreningen anmäler Skaraborgs sjukhus för brott mot arbetstidslagen 923 SKL inför gemensam förhandlings-delegation för läkemedel KI får halv miljard till »drömrekryte-ringar«

Artros är inte en längre en oundviklig del av åldrandet, där »värkmedicin och en ny höft« är boten. Information, fysisk träning och viktkontroll tidigt i sjukdomsförloppet är da-gens basbehandling. Sidorna 929–951

Foto: Tommy.O Andersson/Scandinav Bildbyrå

läkartidningen nr 21 2014 volym 111908

klinik och vetenskap kommentar924 Svenska universitet behöver satsa mer på undervisning. Två amerikanska högrankade universitet och två svenska jämförs i SNS-rapport Jonas F Ludvigsson,

Anders Ekbom

nya rön926 Antipsykotisk medicinering kopp-lat till minskad risk för våldsbrott Anders Hansen

Onkologers och kirurgers bedömningar går isär Ebba Lindqvist

artiklar929–951 Tema Artros929 Dags för en modern syn på artros Stefan Lohmander 930 Artros allt vanligare folksjukdom Martin Englund, Aleksandra Turkiewicz

932 Möjligt samband mellan artros och kardiovaskulär sjukdom Aleksandra

Turkiewicz, Martin Englund

934 Artros efter allvarlig ledskada – stort behov av fler studier Richard Frobell

939 Primärvården har en nyckelroll för tidig diagnos och uppföljning Lillemor

Nyberg, Tommy Cederholm, Regina Bendrik,

Maria Klässbo, Margareta Eriksson

943 Träning är en grundsten i behand-lingen Ewa M Roos, Eva Ageberg

949 Bättre omhändertagande av patienter med artros, BOA Carina

Thorstensson, Göran Garellick, Leif Dahlberg

debatt och brev952 Brist på struktur och upphackat ansvar gör vägen till svensk legitima-tion lång Ingvar Karlberg

Alkoholberoende i sig inte anledning att dra in körkortet Sven Wåhlin, Sven

Andréasson, Kjell Roos

953 Replik: Det splittrade ansvaret cen-tralt problem Marie Wedin

954 Replik, Transportstyrelsen: Medicinska krav för körkortsinnehav en svår och angelägen fråga Lars Englund

954 Dags att upptäcka noninvasiv pulsvågsanalys Gunnar Nyberg

kultur955 Grattis 2-åringen – du är publice rad! Björn Landström Recensioner

957 lediga tjänster

959 platsannonser

969 meddelanden

970 information från läkarförbundet

innehåll nr 21 maj 2014

tema artros Sitt och stå-test, för bedömning av benstyrka, kan genomföras på alla mottagningar. Sidan 939

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbe-dömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

Tipsa LäkartidningenHar du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: [email protected] Tala om ifall du vill vara anonym!

RättelseI artikeln »Språk bedömningar på BVC ut-vecklas positivt. Fler använder evidens-baserade metoder«, Läkartidningen 2014;111:CMY4, blev det fel i Tabell II rö-rande värdet för Värmlandstestet i ko-lumn 2012. Korrekt siffra ska vara 13.

Organ för Sveriges läkarförbundBox 5603, 114 86 Stockholm

Besöksadress: Östermalmsgatan 40

Telefon: 08-790 33 00

Fax: 08-20 76 19

Webb: Läkartidningen.se

E-post: [email protected]@lakartidningen.se

Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00

Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31

Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91

Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87

Webbchef Elisabet Ohlin 08-790 34 97

Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47

Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)

Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11

Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74

Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner

Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Doris Francki (medicinsk redigering) 08-790 34 67 Sara Holfve (AD) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94

Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) 08-790 34 95 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03

Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected]

Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd)

TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga)

Tryckeri Sörmlands Grafiska AB

organ för sveriges läkarförbund grundad 1904

VOL

1404

-51

Dubbeltså stor förpackning

911läkartidningen nr 21 2014 volym 111

Meddelarskyddet behö-ver stärkas och omfatta även an-ställda hos pri-vata vårdgivare

som har offentlig finansie-ring. Reglerna om meddelar-frihet, anonymitet och för-bud mot efterforskning är viktiga moment i yttrandefrihe-ten.

Friheten att meddela misstankar om fel-aktigheter och risker borde gälla alla inom all offentligt finansierad sjukvård. Ett skäl är att öka patientsäkerheten och förbättra arbetsmiljön. Ett annat väsentligt skäl är att ge medborgarna en ökad insyn i hur de-ras skattepengar används för att förhindra fusk, korruption och ineffektivitet.

En allt större del av den offentligt finan-sierade vården drivs i dag i privat regi. Följ-aktligen har Läkarförbundet skruvat upp kraven på en utvidgad lagstiftning om rätt till meddelarskydd. Glädjande är därför att Justitiedepartementet nu föreslår föränd-ringar och har skickat betänkandet »Stärkt meddelarskydd för privatanställda i offent-ligt finansierad verksamhet« (SOU 2013:79) på en remissrunda till bland annat Läkar-förbundet via Saco.

Utgångspunkten i betänkandet är att med-delarskyddet för privatanställda i offentligt finansierad verksamhet i stort sett ska vara detsamma som för offentligt anställda. En-ligt betänkandet är det inom vård, skola och omsorg som behovet av stärkt medde-larskydd är störst.

Läkarförbundet, som är för en ökad mångfald av vårdgivare, anser att de mer omfattande reglerna om meddelarskydd är helt nödvändiga för att avslöja missförhål-landen och upprätthålla allmänhetens för-troende för de offentligt finansierade verk-

signerat

Utredning föreslår utökat meddelarskydd

»Friheten att med-dela misstankar om felaktigheter och risker borde gälla alla inom all offent-ligt finansierad sjukvård.«

Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund.

Redaktör: Michael Feldt [email protected]

samheterna. För om massmedier-na ska kunna granska verksam-heter och olika sorters maktutövning, oavsett utförare, krävs att journalister får tillgång till en så riklig, allsidig och kor-rekt information som möjligt.

Den mediala granskningen un-derlättas avsevärt om det finns ett

gott meddelarskydd framför allt ge-nom anonymitetsskyddet och förbudet mot efterforskning som hinder mot obehöriga påtryckningar från exempelvis chefer och kollegor. Dessa regler är även nödvändiga för att uppnå en konkurrensneutralitet mellan offentligt bedriven vård och den privata som sker med skattefinansiering.

Positivt är också att utredningen föreslår att även annan personal inom verksam-heten än hälso- och sjukvårdspersonal ska omfattas av meddelarskydd, till exempel personal som arbetar med ekonomisk redo-visning. Det ökar naturligtvis möjligheter-na till granskning av verksamheterna yt-terligare.

Inom hälso- och sjukvården är inhyrning av personal via bemanningsföretag vanligt förekommande. Förbundet ställer sig där-för helt bakom förslaget att meddelarskyd-det ska omfatta även inhyrd personal.

Att personer i företagsledande ställning inte omfattas, i likhet med vad som gäller inom offentligt drivna verksamheter, anser Läkarförbundet vara begripligt av bland annat konkurrens- och lojalitetsskäl. Här är det emellertid av yttersta vikt att det ut-tryckligen anges vilka befattningshavare det gäller; något som också föreslås i betän-kandet.

Offentligt finansierad verksamhet finns ofta inom områden där människor befinner sig i någon form av beroendeställning och utsatthet. Ett förstärkt meddelarskydd för anställda inom dessa verksamheter kan bi-dra till att stärka ställningen hos patienter, elever och omvårdnadsbehövande äldre.

Ett allvarligt hot mot det nuvarande och grundlagsskyddade meddelarskyddet beror i dag också på att ledningar i den offentliga förvaltningen försöker begränsa skyddet genom att få personalen att ingå olika »loja-litetsavtal«. Att vilja sätta munkavle på personalen genom att söka kringgå grund-lagsskyddad lagstiftning är en särskild pro-blematik som Läkarförbundet motarbetar.

Läs Läkarförbundets remissvar på www.lakarforbundet.se

betänkandets förslag i korthet• I nuläget föreslås att verksamheterna inom

vård, skola och omsorg regleras i en ny lag med det grundlagsskyddade meddelar-skyddet som förebild.

• Skyddet föreslås, likt vad som gäller offent-lig verksamhet, gälla för muntliga uppgifter som lämnas till medier.

• Alla inom kärnverksamheten, oavsett an-ställningsform, ska omfattas av lagen, även inhyrd personal.

• Personer i företagsledande ställning undantas.

Illustration: Colourbox

Marie Wedin

före detta ordförande

i Läkarförbundet

[email protected]

912

lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 [email protected]


lt debatt

Att läkemedelsbehandlingen kan förbättras hos många pa-tienter är välkänt. Socialsty-relsen införde därför för snart

två år sedan läkemedelsgenomgångar (Fakta) samt läkemedelsberättelse som obligatoriska moment i läkemedelsar-betet (SOSFS 2012:9). Vi vill visa på vad vården vinner om läkare ges bättre möjlighet att själva göra läkemedelsge-nomgångarna i�stället för att involvera apo tekare/farmaceuter. Utan tvivel kan sjukvårdsanställda personer med farmaceutisk kompetens göra nytta, men inte för rutinmässiga läkemedels-genomgångar.

Att göra rätt från början är bäst. Där-för behöver enkla läkemedelsgenom-gångar kunna genomföras vid alla sjukvårdskontakter och vid sjukhusin-läggningar dygnet runt alla veckans dagar. Resonemang om läkemedel förs naturligt i anslutning till anamnes och undersökning. Alla observationer som görs vid olika vårdkontakter mynnar ut i en syntes och rimlighetsbedöm-ning utifrån patientens aktuella situa-tion. Läkare och sjuksköterskor utgör därför centrala resurser i samman-hanget. För att arbeta på ett rationellt sätt är det klokt att dra nytta av yrkes-grupper som kan växla från en patient-relaterad aktivitet till en annan uti-

från det aktuella behovet i verksamheten.

De flesta är nog ense om att det inte ska förekomma dub-belarbete. Läkare är den yrkeskategori som har diagnostisk kompetens och be-fogenhet att utföra alla moment som in-går i en läkemedelsgenomgång. Detta innebär att läkaren direkt och utan mel-lansteg, i dialog med patienten, kan verkställa de ordinationsförändringar som behövs.

När farmaceuter eller apotekare invol-veras i läkemedelsgenomgångarna inne-bär det merarbete för läkaren i form av rapportering och dokumentation. Den extra dokumentationsbördan gäller i synnerhet när läkaren bedömer att ett åtgärdsförslag inte är lämpligt. I en sys-tematisk översikt visas att ungefär hälf-ten av åtgärdsförslagen genomförs i praktiken [1]. Om flera personer är in-blandade i valet av behandling finns det dessutom en risk för dubbla budskap till patienten och omvårdnadspersonalen. Detta kan i sin tur påverka följsamheten till ordinationer och risk–nyttabalansen för läkemedelsbehandlingen. Det är dessutom i slutändan alltid läkaren som har ansvaret.

Stora resurser har satsats på särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar med apotekare och farmaceuter trots att kostnaderna är mycket höga i för-hållande till nyttan. Detta har visat sig när arbetssättet utvärderats i randomi-serade kontrollerade studier med ut-fallsmått som kan användas för hori-

sontella prioriteringar [2, 3]. Det saknas helt jämförande studier där motsvarande tillskott av resurser i stäl-let ges till läkare [4]. Om de resurser som tillförts vården för apotekarmed-verkan vid läkemedelsgenomgångar i stället hade satsats på läkare skulle lä-karen ha fått ytterligare minst en tim-me per patient för att göra det som in-går i normalt läkararbete.

Fortfarande är de tekniska hjälpmed-len dåliga, vilket kan göra kartlägg-ningen av medicineringen tidskrävan-de. När patienten inte själv kan redogö-ra för sina läkemedel, eller inte har med sig en aktuell läkemedelslista, är det endast läkaren som har behörighet att dra nytta av samtliga tekniska verktyg som finns, det vill säga journalsystem, Läkemedelsförteckningen och Pascal. När den Nationella ordinationsdataba-sen (NOD) blir tillgänglig för alla för-skrivare (enligt planerna år 2016) bör kartläggningen av medicineringen bli mycket enklare. Till dess måste vi här-da ut och tänka att en gemensam sats-ning på läkemedelsgenomgångar inom kåren underlättar för oss alla.

Vår erfarenhet är att patienten vill prata direkt med läkaren om sina sjuk-domar och sin medicinering, och i för-fattningen tydliggörs att patienten ska vara delaktig. Läkarkåren vill också ägna mer tid åt direkt patientarbete. Vi behöver sätta patienten i fokus genom att ge läkaren möjlighet att ta ansvar för läkemedelsarbetet.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållan-

den: Inga uppgivna.

REFERENSER

1. Kwint HF, Bermingham L, Faber A, et al. The relationship between the extent of collaboration of general practitioners and pharmacists and the implementation of recommendations arising from medication review: a systematic review. Drugs Aging. 2013;30:91-102.

2. Pacini M, Smith RD, Wilson EC, et al. Home- based medication review in older people: is it cost effective? Pharmacoeconomics. 2007; 25:171-180.

3. Wallerstedt SM, Bladh L, Ramsberg J. A cost- effectiveness analysis of an in-hospital clinical pharmacist service. BMJ Open. 2012;2:e000329.

4. Nkansah N, Mostovetsky O, Yu C, et al. Effect of outpatient pharmacists’ non-dispensing roles on patient outcomes and prescribing patterns. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD000336.

Läkemedelsgenomgångarär en läkaruppgift

SUSANNA WALLERSTEDTöverläkare, docent, specialist i klinisk farmakologiKARIN NYLÉNöverläkare, med dr, specialist i internmedi-cin, neurologi och klinisk farmakologi; båda Läkemedelsenheten, Sahlgrenska universitetssjukhusetULRIKA WALLöverläkare, med dr, specialist i internmedi-cin och klinisk farmakologi, Läkemedelsen-heten, Sahlgrenska universitetssjukhuset; geriatrik och rehab, Kungälvs sjukhus

Sätt patienten i fokus genom att låta läkaren sköta läke medelsarbetet. Det vinner vården på, anser Susanna Wallerstedt och medförfattare.

fakta.Läkemedelsgenomgångar är i sig inget nytt. Det är framför allt kraven på dokumentation som har tydliggjorts i läkemedelsarbetet (SOSFS 2012:9).En enkel läkemedelsgenomgång innebär• kartläggning av patientens faktiska medicinering• rimlighetsbedömning i förhållande till patientens situation• dokumentation och information inklusive överlämnande av aktuell läkemedelslista till patient och nästa vårdgivare.En fördjupad läkemedelsgenomgång innebär att läkaren omprövar behand-lingen på ett mer genomgripande sätt och gör en risk–nyttabedömning av läke-medlen var för sig och sammantaget.

Illu

str

ati

on

: C

olo

urb

ox

913

lt debatt


Vi måste gemensamt, vak-samt och varsamt vårda det goda patientmötet. Vi ska inte behöva införa en »lex Gärd« inom vården, skriver Johan Lökk apropå en hän-delse vid geriatriska kliniken på Karolinska universitets-sjukhuset i Huddinge.

Ett gott bemötande är förut-sättningen för ett gott möte. Det goda mötet ska alltid fin-nas i sjukvården – från den första kontakten, via utred-ningar och behandlingar, till omvårdnad och uppföljning. Samtliga vårdanställda har ett stort eget ansvar för att pa-tienten blir väl bemött och omhändertagen genom hela vårdkedjan/vårdepisoden, på samma sätt som patienten har en självklar rätt till individ- och behovsanpassad vård med respekt för autonomin.

Geriatriska kliniken vid Karolinska universitetssjuk-huset, Huddinge, sviktade i bemötandet av en patient vid ett tillfälle hösten 2013 (Fak-ta), vilket var beklagligt. Det fanns säkert flera förklaring-ar – stor arbetsbelastning, sjukdom, ont om personal och så vidare – som dock i sig inte är ursäktliga. En ursäkt har getts till den drabbade patienten, och ges här igen, men kliniken är också tack-

sam för att detta uppmärk-sammades. Det gav oss en sig-nal om att vi hade en utma-ning att skyndsamt och ge-mensamt se över våra rutiner för mötet med vår viktigaste arbetsgivare, patienten. Sam-ma patient påpekade även andra områden i sjukhus-miljön som hon ansåg var eftersatta. Händelsen upp-märksammades i medierna, och fick genomslag såväl för den egna enheten som för sjukhuset, beställarorganisa-tionen och politikerna.

Vi har förbättrat många av våra rutiner på de punkter som patienten upplevde som eftersatta, det vill säga bemö-tande, mat, städning och be-lysning. Nu finns en maxtid inom vilken den ansvarige för fastighetsdriften ska åtgärda fel. En omförhandling av lo-kalvården har skett så att pa-tienter och personal ska upp-leva att de har en ren miljö.

Den viktiga matfrågan har också diskuterats. Med viss framförhållning ska patienten nu kunna välja mellan olika rätter, men även kunna få kost-tillägg, näringsdryck m m.

Hälso- och sjukvårdsför-valtningens tjänstemän har också agerat kraftfullt på »visselblåsarens« synpunk-ter. Det har även sjukhusled-ningen, som reviderat verk-samheten dels genom intern-revision, dels genom externa revisorer, och ställt krav inom områden där det finns förbättringspotential. Ge-nomsynen har varit välgö-rande för vårdprocessen och organisationen, men ytterst för patienterna.

Jag tror på och respekterar patienten, men också medar-betarna, som jag alltid tror vill göra sitt bästa för största möjliga patientnytta. Alla inom vården kan bli bättre. Vi har därför intensifierat vårt

etiska arbete och förhåll-ningssätt utifrån klinikens och sjukhusets värderingar: helhetssyn, ansvar och med-mänsklighet. Varje patient ska uppleva och känna att hen är unik oavsett ålder, kön, etnicitet och religion, eller i vilken situation eller vid vilken tid på dygnet mötet sker. Målet är att ge patient och anhöriga komplett och ärlig information, även vad gäller öppenhet om medi-cinska misstag.

Jag önskar att den patient som upplever sig illa bemött, åsidosatt, minimerad eller förfördelad snarast påtalar det för ansvarig vårdpersonal, som då skyndsamt ska utreda omständigheterna och vidta åtgärder. Nytt syre i verksam-heten välkomnas, så att vi all-tid andas ambition och vilja, och jag önskar att en framtida visselblåsare respekteras och lyssnas till. Vi ska inte behöva införa en »lex Gärd« inom vår-den. Det goda mötet måste vi gemensamt, vaksamt och var-samt vårda.

Johan Lökk

tf verksamhetschef,

professor, överläkare,

geriatriska kliniken,

Karolinska universi-

tetssjukhuset, Huddinge

[email protected]

lt debatt

apropå! Vikten av att vårda det goda patientmötet

Låt oss slippa en »lex Gärd«

fakta. bakgrundHösten 2013 anmälde 81-åriga Gärd Johansson geriatrikavdelning-en på Huddinge sjukhus till Socialstyrelsen. Hon hade under året vårdats på sjukhuset för lunginflammation, först på infektionskli-niken och sedan på medicinkliniken. På båda klinikerna upplevde hon (enligt en intervju i Dagens Nyheter [DN.Sthlm, 2 sep 2013]) att hon blev »proffsigt bemött och behandlad«. När hon sedan kom till geriatriken för rehabilitering upplevde hon stora skillnader i städ-ning och kvalitet på maten, och inte minst i personalens attityder, vilket fick henne att regera och skriva till Socialstyrelsen.

Ge

nre

bil

d:

Co

lou

rbo

x

mer debatt på läkartidningen.seHär publiceras utdrag ur inlägg som i sin hel-het finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt

Autismspektrumstörning, kommentar: Rubriker om överdiagnostisering motverkar målet Nej, vi ska inte accep-tera att diagnosen ställs för lättvindigt, men vi kan inte heller acceptera att barn får vänta alltför länge på att få ett stort hjälpbehov bekräftat.

Harald Sturm, Selma Idring Nordström

Autismspektrumstörning, replik: Vi efterlyser lite mer ödmjukhet inför diagnostikenVi tror inte att vi är oense om att autismdia-gnoser bör ställas med varsamhet och bästa

kompetens, och att det varken ligger i pa-tienternas, deras familjers eller samhällets intresse om autismbegreppet tillåts bli så vagt att det så småningom blir meningslöst.

Lena Nylander, Gunilla Thernlund

Replik: Sverige är en förebild inom gruvindustrinGlädjande nog konstaterar författarna till ar-tikeln »Sverige bör vara förebild för säkerhet och miljö i gruvindustrin« (LT 18–19/2014, sidan 812) att den tekniska utvecklingen tagit bort många tunga jobb, och att arbets-miljön i svensk gruvindustri är långt bättre än i andra länder. Vi vill gärna ge vår syn på utvecklingen och det framtida arbetet.

Cecilia Andersson

Replik: Glöm inte arbetsmiljöarbetetDet görs mycket bra saker i svensk gruvnä-ring för att säkerställa en god arbetsmiljö vilket påpekas i kommentarer från Svemin. Vi tycker dock att myndigheterna vid till-stånd för nya gruvor ska förvissa sig om att det finns tillräcklig kompetens och resurser för ett bra arbetsmiljöarbete innan man får starta verksamheten.

Bengt Järvholm, Eva Vingård, Vagn Englyst, Kaj Elgstrand, Lage Burström

Gruvan i Kiruna. Foto: Swemin

914 läkartidningen nr 21 2014 volym 111

Det blev aldrig den tvekamp som alla hade förväntat sig. I stället för en sluten omröstning där

varje delegats röst kunde bli tungan på vågen, stod Heidi Stensmyren utan motkandi-dat och kunde väljas med acklamation till ny ordföran-de för Läkarförbundet.

Då hade Marie Wedin i sitt inledningsanförande dagen före deklarerat att hon inte ställde upp för omval. Skälet hon gav var att hon inte kunde lita på styrelsens lojalitet. Heidi Stensmyren var en av de centralstyrelseledamöter som pekades ut (läs mer nedan).

Kan du beskriva vad du kände efter Marie Wedins tal?

Heidi Stensmyren tar ett andetag:

– Hur ska man beskriva det? ... Jag har aldrig varit med om något sådant, så jag var nog mest riktigt förvånad. Men jag tycker att vi i CS har hanterat frågan bra och visat att vi kun-de samla ihop oss igen.

När något sådant här händer måste man ändå ställa frågan: hur mår CS egentligen?

– Jag tror att CS mår bra, det var mitt intryck när jag gick hit, därav den stora för-våningen i går. Men jag kom-

mer att lägga tid på styrelse-arbetet, inte för att det inte fungerar bra utan för att jag tänker att det är dags att ut-veckla det.

Tvekade du att tacka ja till att bli nominerad? Om två år skulle du ha legat väldigt bra till när Marie Wedin suttit i sex år, och du har ju redan förlorat ett ordförandeval mot henne. Hade du förlorat två gånger hade det inte sett så bra ut?

– Jo, jag funderade ett bra tag, men en organisation ut-vecklas inte alltid i sexårs-cykler, och tiden var rätt för att byta ordförande i Läkar-förbundet.

nyheter läkarförbundets fullmäktigemöte 2014

Inledningen till årets fullmäktigemöte i Stockholm den 15 och 16 maj blev dramatisk när Marie Wedin meddelade att hon inte ställde upp till omval på grund av slitningar i centralstyrelsen. Det hindrade dock inte fullmäktige från att beta av alla propositioner, val och 50 motioner.

texter: miki agerberg, sara gunnarsdotter, michael lövtrup, elisabet ohlin foto: dan hansson

»Det här ska bli grymt roligt och spännande«

På grund av illojalitet inom förbundets centralstyrelse ställde Marie Wedin inte upp till omval som ordförande. Det meddelande hon i sitt inledningsanförande på full-mäktigemötet.

Efter att ha tagit upp en lång rad exempel på vad Läkarför-bundet lyckats med under de senaste åren sa Marie Wedin att det är hennes plikt att

också meddela att allt inte är frid och fröjd. Förbundets centralstyrelse fungerar då-ligt.

Hennes strävan när hon till-trädde som ordförande var att i CS föra en »bra politik i god stämning«, men så har det inte blivit, och det har märkts särskilt tydligt det senaste året, sa hon.

Rent konkret har det tagit

sig uttryck i hur medlemmar i centralstyrelsen förhållit sig till en skattefråga som rör förmånsbeskattning eller ej av Läkarförbundets lägenhet på Artillerigatan och som kunnat användas av presi-diet, men som i praktiken de två senaste åren har använts av Marie Wedin.

Ett yttrande från förbun-dets i frågan godtogs av Skat-teverket i december 2013, sa

Marie Wedin. Hon trodde då att saken var ur världen.

– Men samma eftermiddag skickar Heidi Stensmyren på

Marie Wedins oväntade besked:

»Jag kan inte längre ta ansvar«

Heidi Stensmyren ny ordförande i Läkarförbundet

»Jag tror att CS mår bra … Men jag kommer att lägga tid på styrelsearbe-tet, inte för att det inte fungerar bra utan för att jag tänker att det är dags att utveckla det.«

Marie Wedin när hon meddelade att hon inte ställde upp till omval.


▶

Hur menar du då?– Det var en möjlighet till

förändring. Vår omvärld för-ändras ju, och det har varit lite av ett generationsskifte inom Läkarförbundet. Vi har gjort mycket bra men vi behö-ver förnya oss, inte för att nå-got gjorts dåligt utan för att det hela tiden behövs en för-nyelse.

Under pläderingarna inför ordförandevalet var det flera ledamöter som lyfte fram Heidi Stensmyren som en person som har lätt att knyta kontakter. Heidi Stensmyren säger själv att hon gillar att nätverka och tala med folk.

Det kommunikativa inslaget är också något hon, vid sidan av det tekniska, uppskattar med sin specialitet, anestesi.

– Man tror inte det, för många patienter sover ju, men man måste ju koordine-ra med alla kollegor.

Hon tror också på att nät-verka och bygga allianser som ett sätt att stärka Läkarför-bundet.

– Genom mina kontakter får jag »input« och vet vad som händer och kan sälja in mina idéer.

Det kliniska arbetet blir hon nu tvungen att lämna, åtminstone så länge hon har kvar posten som ordförande

för Stockholms läkarfören-ing, som hon dock avser att lämna senast vid nästa ordi-narie fullmäktigemöte. Hur det därefter går att kombine-ra den 80-procentiga ordfö-randetjänsten med kliniskt arbete återstår att se.

– Det är en svår balans-gång, för om du bara arbetar 20 procent är det inte säkert att du kan förbli en fullvärdig kliniker på sikt. Samtidigt kräver ordföranderollen i dag att man är väldigt tillgänglig.

Vad gäller förnyelse av sty-relsearbetet ser hon framför sig att de enskilda ledamöter-na skulle kunna få en friare

roll och större möjligheter att driva enskilda frågor.

– Jag vill också att vi ska bli lite snabbare på att plocka upp nya impulser och influ-enser i vår omgivning. Ofta tar det lite för lång tid innan en fråga når CS. Jag vill att CS ska ha tentaklerna ute och snappa upp idéer och händel-ser på det sjukvårdspolitiska området och agera på dem.

Något annat som Heidi Stensmyren vill utveckla är kommunikationen, både in-ternt i styrelsen och utåt. Hon menar att Läkarförbun-dets ordförande behöver bli mer synlig i den allmänna de-batten.

eget bevåg och utan att råd-fråga kansliet en skrivelse till Skatteverket underteck-nad av Ove Andersson och henne själv, sa Wedin.

Dessutom hade en anonym skrivelse skickats, med, en-ligt Wedin, samma sakinne-håll som CS-ledamoten Staf-fan Henriksson framfört i CS och med utdrag ur ett in-ternt konfidentiellt CS-do-kument i frågan.

– Det har destruerat tilli-ten i CS. Jag kan inte lita på att CS arbetar för förbundets bästa. Då kan jag inte leda förbundet och ställer inte upp till omval. Jag kan inte

längre ta ansvar för det som händer i förbundet.

Marie Wedin sa till Läkartid-ningen senare på torsdagen att hon funderat på beslutet några dagar. Beslutet inne-bar att det endast fanns en

kandidat till ordförandepos-ten, Heidi Stensmyren.

Har du funderat över att det nu bara finns en kan-didat?

– Jag har inte funderat så mycket på det, för det här är ett beslut av mig att inte fort-sätta. Saker och ting ordnar sig säkert på ett eller annat sätt. Läkarförbundet har sä-kert kraft att komma ut det här, och jag berättar för jag vill att det ska leda till för-bättring.

Elisabet Ohlin

»Jag kan inte lita på att CS arbetar för förbundets bästa. Då kan jag inte leda förbundet och ställer inte upp till omval.«

Skattefrågan avgjord Skattefrågan vad gäller lägen-heten avgjordes av Skatteverket den 8 maj. Beslutet innebär att Marie Wedin retroaktivt ska för-månsbeskattas för år 2012 och 2013. Eftersom avdrag kan göras för dubbel bosättning innebär beslutet inga skattemässiga kon-sekvenser för hennes del, enligt förbundskansliet. Däremot ska förbundet betala extra arbetsgi-vareavgifter om totalt närmare 35 000 kronor.

Det framgår av Skatteverkets beslut att den anonyma skrivel-sens innehåll, bland annat upp-gifter om vem som faktiskt har använt lägenheten under årens lopp, har bidragit till Skattever-kets beslut.

läs mer om lägenhetsturerna på sidan 917 och på Läkartidningen.se

»Det här ska bli grymt roligt och spännande«, sa Heidi Stensmyren när hon tackade för förtroendet.

Foto

: D

an

Ha

ns

so

n

Foto

: D

an

Ha

ns

so

n



– Som ordförande personi-fierar man förbundet, och där vill jag titta på om vi kan hitta nya uttryckssätt.

Det räcker inte med att sitta på Villagatan i Stock-holm och vänta på att man frågar efter er?

– Precis, det handlar om att komma ut. Och det är bra om man får in en debattartikel i DN, men i dag finns det många andra ställen man måste synas, inte minst soci-ala medier, framhåller Heidi Stensmyren, som själv är en flitig twittrare.

Att man som ordförande är tillgänglig när medierna ef-terfrågar kommentarer från Läkarförbundet är naturligt-vis viktigt. Men det gäller också att ta vara på tillfällena genom att vara väl förberedd, säger Heidi Stensmyren.

– Det låter enkelt att man ska vara snabb att uttala sig, men genomslag i medierna är inte bara antal gånger man förekommer utan också att man får fram sitt budskap, och där behöver vi titta på hur vi kommunicerar det vi vill uppnå.

När Heidi Stensmyren på fullmäktigemötet ombads nämna tre frågor som hon ville prioritera lyfte hon upp medlemsvärdet, fortbild-ningen och professionsfrå-gorna. Heidi Stensmyren sä-ger att de förtroendevalda ofta får frågan varför man som läkare ska vara medlem i Läkarförbundet.

– Vi ska till exempel titta på lönebildningen, som ju är tydlig för medlemmarna. Snart går vi in i ett sifferlöst avtalsår, och det är helt avgö-rande att vi följer upp det noga och drar slutsatser om det är bra eller om vi ska följa en annan väg.

Läkarförbundet har länge sett en trend att läkare får allt sämre möjlighet till fort-bildning. På senare tid har frågan fått ökad uppmärk-samhet, inte minst genom EU:s nya yrkeskvalifikations-direktiv som innehåller skärpta skrivningar kring fortbildning. Här menar Hei-di Stensmyren att det gäller för Läkarförbundet att upp-

rätthålla trycket så att det verkligen händer något.

– Vi måste få fram ett sy-stem som innehåller något substantiellt och som själv-klart kommer att behöva innehålla pengar samt krav på både oss och arbetsgivar-na.

Professionsfrågan är en an-nan fråga där läkarna och förbundet har medvind.

– I sviterna av NPM-debat-ten och den acceptans vi har i dag om att allt inte blir bra enbart med styrsystem har läkare formulerat tydligt att man vill ägna sig åt det man är utbildad för och använda sin kompetens rätt. Det låter sig inte göras över en natt för det kräver strukturella för-ändringar, men vi vill titta på regelverket för att se hur man kan stärka professions-rollen.

Heidi Stensmyren vill ex-empelvis ha en dialog med Socialstyrelsen om hur detal-jerade nationella program och riktlinjer bör vara.

– Det är ju motsägelsefullt i dag när vi har system som är reglerade ner på detaljnivå,

samtidigt som vi tror att pa-tienten ska ha ett val. Men är allt bestämt på förhand får ju patienten inte välja. Vi behö-ver rimliga ramar, och sedan får patient och läkare komma överens om vården.

Själv hoppas hon att en av de centrala professionsfrå-gorna kan bli en valfråga.

– Jag vill att vi verkar för att alla patienter ska få en an-svarig läkare. Jag har redan fått väldigt positiv respons från politiker för det. För det är klart att folk vill ha en lä-kare som har det övergripan-de ansvaret.

Michael Lövtrup

heidi stensmyrenÅlder: 41.

Bor: Danderyd.

Legitimerad: 2001.

Specialitet: Anestesi.

Arbetsplats: Anestesikliniken, Danderyds sjukhus.

Familj: Gift, 2 barn och 3 bonusbarn.

Viktigaste arbetsmiljöfrågan: Arbetsbelastningen. Det är kronisk sommarsituation i vården, och väldigt många kolleger är hårt belastade. De går ned i arbetstid för att klara att arbeta hundra procent.

Viktigaste patientsäkerhets-frågan: Att se till att informa-tionen kring patienten sköts bättre. Vi vet att det är många fel och brister som bygger på bristande informationsöver-föring.

Något vi inte visste om dig: Jag gillar att spela poker.

Facklig bakgrund:Förste vice ordförande i Läkarförbundet 2010–2014Andre vice ordförande i Lä-karförbundet 2008–2010Ledamot i Läkarförbundets centralstyrelse 2006–2008Ledamot i utbildnings- och forskningsdelegationen 2009–2013Ledamot i sjukvårdspolitiska arbetsgruppen 2012–Ordförande i Stockholms läkarförening 2013–Andre vice ordförande i Göteborgs läkarförening 2005–2007Ordförande i Sylf 2007–2009Styrelseledamot i Sylf 2005–2007

»Jag vill att CS ska ha tentaklerna ute och snappa upp idéer och händelser på det sjukvårdspo-litiska området och agera …«

Till förste vice ordförande efter Heidi Stensmyren fyll-nadsvaldes Karin Båtelson, överläkare i klinisk neurofy-siologi, som suttit i CS sedan 2010 och som föreslagits bland annat för sina IT- och kommunikationskunskaper.Som andre vice ordförande omvaldes Ove Andersson.Till ledamöter i centralsty-relsen valdes efter omröst-ning: Emma Spak (omval, 122 röster), Anders Dahl-qvist (nyval, 83 röster), Tho-mas Lindén (nyval, 100 rös-ter), Sofia Rydgren Stale (nyval, 93 röster) och Marina Tuutma (nyval, 97 röster).

Sammantaget innebär re-sultatet att nya CS följde val-beredningens förslag. Valbe-redningen hade heller inte låtit sig påverkas av de kon-flikter inom avgående CS som kommit i dagen under mötet.

– Det som framkom tidiga-re på mötet och i morse har inte ändrat vårt förslag, och med en referens till kungen: vti vänder helt enkelt blad, sa valberedningens ordförande Bengt von Zur-Mühlen.

Som nyvald ordförande blev det Heidi Stensmyrens uppgift att tacka av de avgå-ende förtroendevalda, inklu-sive Marie Wedin, som dock i motsats till övriga avstod från att svara med några slut-ord. Hon gick i stället direkt och satte sig men åtföljdes av en extra lång applåd.

Lämnade CS gjorde också Anna Rask Andersen, Thomas Flodin och Rune Kaalhus.

Karin Båtelson vald till ny förste vice ordförande

Thomas Flodin och Anna Rask Andersen.

Foto

: D

an

Ha

ns

so

n



Fredagen inleddes med extra-insatt programpunkt på upp-åt en timme efter att det hade blivit tydligt att det fanns en spricka i Läkarförbundets centralstyrelse.

Bernhard Grewin, en av Lä-karförbundets förtroende-mannarevisorer, hade fått i uppdrag av CS att beskriva tu-rerna. Han redogjorde för hur förbundets vd och centralsty-relsen agerat i lägenhetsfrå-gan tillsammans med reviso-rerna, en advokatfirma och i kommunikation med Skatte-verket. Han sa att revisorerna inte hade några synpunkter på handläggningen, men auditoriet kunde ändå ana en viss kritik mot Staffan Hen-riksson som under hela vägen uttryckt synpunkter på för-bundets och vd:s åtgärder.

– Vi stödjer vd i frågan och anser att om CS ger vd i upp-drag att göra något, då är det sedan vd som avgör hur saken ska handläggas, sa Bernhard Grewin.

Staffan Henriksson redogjor-de kort för sin ståndpunkt som gick ut på att alla styrel-seledamöter har personligt ansvar.

Bernhard Grewin kom-menterade brevet från Heidi Stensmyren och Ove Anders-son till Skatteverket där de betonade att de inte haft till-

gång till presidielägenheten.– Vi anser att inlagan från

Heidi och Ove förvisso ut-trycker deras oro för att kun-na beskattas, men mot bak-grund av hur frågan handla-des och de regler som gäller gör vi bedömningen att den var onödig och förändrade inte saken.

Ove Andersson kommente-rade kort det ovan nämnda brevet till Skatteverket, som han förnekade att han stod bakom.

– Jag har inte skickat in nå-got till Skatteverket, däremot har mitt namn varit med på den skrivelse som skickades in.

Heidi Stensmyren bekräf-tade att hon skickade det bre-vet.

– I den första informatio-nen till Skatteverket såg det ut som om Ove Andersson och jag hade dispositionsrätt

till lägenhe-ten, och det ville vi tydlig-göra med en protokollsan-teckning att vi inte hade. Och jag läm-nade det till Skatteverket för jag ville vara tydlig med min de-klaration. Men jag har

inte lämnat in något om för-bundet, inga hemliga uppgif-ter eller skrivelser.

Bernhard Grewin uttryck-te också förvåning inför det anonyma brev som sänts in till Skatteverket. Brevet ska ha innehållit helt internt ma-terial men även fotografier på namnskylt vid lägenheten. Senare lade också CS-leda-moten Thomas Brännström till att det brevet var skrivet på Läkarförbundets brevpap-per med tydlig logga och or-ganisationsnummer.

– Innehållet i brevet är ett utdrag av valda delar av den kommunikation som en be-gränsad grupp personer haft tillgång till, i huvudsak CS, sa Thomas Brännström.

När ordet gick till fullmäkti-geledamöterna var det endast Bo-Göran Widman, Sjukhus-läkarna, som grep mikrofo-

nen. Han menade att inga de-legater tycker att det är kon-stigt att ordförande i Läkar-förbundet har en över - nattningslägenhet i Stock-holm och att det är bra att man nu utrett saken skatte-mässigt så att ordförande inte riskerar en skattesmäll, för då vill ingen bli ordföran-de. Men Bo-Göran Widman sa också att det måste finnas utrymme för olika åsikter inom centralstyrelsen:

– I CS ska det vara högt i tak, man ska kunna ventilera åsikter. Men utåt ska det vara enad front. Om man inte ac-cepterar CS-beslut som man själv inte håller med om, då ska man ställa sin plats till förfogande!

För detta uttalande fick Bo-Göran Widman applåder, och med det avslutades den extrainsatta punkten, dock utan att någon tagit på sig an-svaret för den anonyma skri-velsen. SG, ML

Henriksson nekar till att ha skickat skrivelsen

Heidi Stensmyren förnekar illojalitet

Övernattningslägenheten blir kvar ▶

T v: Heidi Stensmyren och Ove Andersson. Ovan: Bern-hard Grewin.

Extra programpunkt om lägenhetsturerna

Nya CS. Bakre raden: Thomas Brännström, Johan Ljungberg, Thomas Lindén, Ove Andersson, Anders Dahlqvist. Mittenraden: Elin Ericsson, Eva Eng-ström, Sofia Rydgren Stale, Staffan Hen-riksson. Främre raden: Emma Spak, Emma Furberg (adjungerad, MSF ) Karin Båtelson, Marina Tuutma, Heidi Stensmyren.

läs mer på Läkartidningen.se

Foto

: D

an

Ha

ns

so

n

Foto

: D

an

Ha

ns

so

n



Beslut i korthet fortbildning i fokus

Flera motioner tog upp fort-bildningsfrågan. Bland annat beslutades att Läkarförbundet ska verka för ett obligatoriskt fortbildningssystem för läkare enligt CPD-begreppet (continuing professional development), att fortbildning ska vara en kvali-tetsindikator och att fortbildning ska följas upp i öppna jämförel-ser.

Förbundet ska också verka för

att Socialstyrelsen ska ta fram en föreskrift för läkares fortbildning med möjlighet till sanktioner mot verksamheter som inte lever upp till fortbildningskraven.

Vidare ska förbundet verka för att läkares fortbildning säkras inom vårdval och i samband med upphandlingar.

Ett yrkande som avslogs var att Läkarförbundet ska verka för en europeisk harmonisering av fortbildningsstandarder och -inspektioner. Argumentet var att en sådan harmonisering skulle

kunna leda i en för svensk del oönskad riktning.

snabbare medie reflexer i läkar förbundetLäkarförbundet ska införa rutiner för att professionen snabbt och effektivt ska kunna kommente-ra nyheter. Motionen lades av Sjukhusläkarna, som menade att förbundet måste bli snabbare på att fånga upp och belysa nyheter ur läkarprofessionens synvinkel, annars kan andra intressenter sty-ra över debatten på andra spår.

En som pläderade för motio-nen var Per Näverskog från Sylf.

– Många medlemmar upplever Läkarförbundet som lite trögt, man är ofta tvåa på bollen. Det första uttalandet behöver inte vara helt färdigtänkt, och vi har många bra policyer att stödja sig på.

CS menade att det redan finns sådana rutiner och framhöll att pressansvarige och de högsta företrädarna på förbundet har dagligt kontakt med medierna, och CS ville därför inte bifalla

Nationell plan för läkar-försörjningenLäkarförbundet ska ta initia-tiv till att det görs en natio-nell analys av behovet av lä-kare i framtiden. Någon sådan långsiktig analys finns i dag inte i Sverige.

»Ingen politiker och tjänste-man har kunnat redogöra för varför vi har den bristsitua-tion och fördelning av läkar-kompetens som vi nu har. SKL har inte arbetat med frågorna och har inte heller noterat el-ler kommenterat Socialsty-relsens framtidsprognoser.«

Det skrev Distriktsläkar-föreningen i sin motion, där man krävde att Läkarförbun-det ska prioritera frågan om den framtida läkarförsörj-ningen.

I andra länder, som Eng-land och Holland, görs ett omfattande analysarbete, som underlag för planeringen av läkarutbildningen och för-delningen mellan specialite-ter i framtiden. Detta behövs även i Sverige, enligt Di-striktsläkarföreningen.

Både CS och fullmäktige gav sitt fulla stöd till motionen. Det innebär att Läkarförbun-det ska prioritera denna fråga de närmaste åren, och ta fram ett förslag och en pro-jektplan för en nationell ana-lys av läkarbehovet i den framtida sjukvården i Sveri-ge. Förslaget ska användas i kontakterna med beslutsfat-tare.

Miki Agerberg

»Let us run together«WMA:s ordförande Margaret Mungherera från Uganda uppmanade kollegerna från den mer lyckligt lottade de-len av världen att arbeta ihop med kolleger som fort-farande kämpar med den mest basala hälso- och sjuk-vård.

»If I run alone I run fast. If we run together we run far. Let us run together.«

Så avslutade Margaret Mungherera, ordförande för World Medical Association, WMA, sitt anförande på Lä-karförbundets fullmäktige-möte i Stockholm. Hon upp-manade kollegerna från den mer lyckligt lottade delen av världen att arbeta ihop med kolleger från andra delar av världen som fortfarande kämpar med den mest basala hälso- och sjukvård.

Margaret Mungherera inled-de med att på ett berörande sätt berätta om sin egen väg från studieåren under Idi Amin-terrorn till att bli lä-karvärldens högsta yrkesre-presentant. Men hon talade också om världen, den globala by hon som ordförande i WMA blickar ut över. Hon framhöll de framsteg som gjorts i världen beträffande människors hälsa, men också de stora utmaningar som kvarstår.

Margaret Mungherera på-pekade att hälsa inte enbart är en produkt av staters framsteg och utveckling utan lika mycket en grund för

framstegen och utvecklingen. Hälsan och hälso- och sjuk-vården i världen är orättvist fördelad. På den afrikanska kontinenten bor drygt en ti-ondel av världens befolkning, men nästan hälften av de kvinnor i världen som dör i samband med graviditet och förlossning är afrikaner, lika-så mer än hälften av de barn i världen som dör före fem års ålder och två tredjedelar av dem med HIV/aids

Margaret Mungherera räk-

nade upp fler tänkbara för-klaringar, bland annat den pågående »brain drain« som kan illustreras med att Ghana har cirka 3�500 läkare för sina 24 miljoner invånare medan det samtidigt finns mer än 700 ghananska läkare i sta-ten Washington i USA. Kan-ske borde mottagarländerna på något sätt kompensera lä-kare och annan hälsoperso-nals ursprungsländer, före-slog Margaret Mungherera.

Sara Gunnarsdotter

WMA:s ordförande Margaret Mungherera

Margaret Mungherera inledde med att på ett berörande sätt berät-ta om sin egen väg från studieåren under Idi Amin-terrorn till att bli läkarvärldens högsta yrkesrepresentant.

Foto

: D

an

Ha

ns

so

n


»Jag vill inte läsa i en tidning att frågan om läkared var uppe på fullmäktige, men att Läkarförbundet inte ens ville utreda frågan.« Det sa Matti-as Hällje, Östergötlands lä-karförening, i den engagera-de debatten som motionen om läkared genererade.

Sjukhusläkarna hade lagt en motion där de yrkade på att CS ska undersöka läkaredens förekomst, formuleringar och användning i Europa för att vid nästa års fullmäktigemö-te presentera underlag till be-slut om att eventuellt återin-föra läkared i Sverige.

Ingen läkare har svurit ed i Sverige sedan 1886 då riksda-gen avskaffade läkareden. Ett återinförande skulle enligt Sjukhusläkarna kunna funge-ra som en påminnelse om lä-karens individuella ansvar för patienterna i en tid då lä-karen i takt med införandet av New public management alltmer kommit att uppfattas som en lydig handläggare av beställd vård.

CS tyckte att motionen bor-de avslås. Thomas Flodin, ordförande i etik- och an-svarsrådet, redogjorde nog-

grant, bland annat utifrån en artikel i Läkartidningen, för edens historia, hur den svens-ka läkareden såg ut före av-skaffandet och spaltade även upp en högertung pro et con-tra-lista. Han frågade sig in-för vem eden i så fall skulle sväras och hur efterlevnaden skulle följas upp. Han åter-kom också flera gånger till Läkarförbundets redan exi-sterande etiska regler som den som blivit medlem i för-bundet enligt Thomas Flodin både borde känna till och föl-ja.

– Jag tror inte att svärande av ed kommer att göra oss mer etiska.

Många höll med, även om man tyckte att det finns ett problem i att de etiska regler-na inte är så kända som de borde i kåren. Kanske borde kraften ägnas åt att föra ut dem på ett tydligare sätt. Fle-ra tyckte att edsvärjande kän-des gammaldags, och Kristina Jennische, Dalarnas läkarför-ening, rev ner applåder då hon retoriskt undrade hur kåren skulle hantera de kolleger som inte vill svära ed.

Men många försvarade emellertid både tanken på en läkared och motionen, att sa-

ken i första hand skulle utre-das.

Edvard Lekås, Kronobergs läkarförening kommenterade lite lakoniskt att Thomas Flo-din egentligen redan påbörjat en utredning med tanke på hans grundliga svar.

Även Christina Spjut, Sjuk-husläkarna, noterade det om-sorgsfulla avståndstagandet som CS gav uttryck för i sitt svar.

– Intressant vilken fantas-tisk energi CS lägger på att motivera avslag och på att ral-jera över motionen.

Mattias Hällje berättade att han svor ed i samband med en examensceremoni i Linkö-ping, »lite högtidligare än bara ett ’ladok’-utdrag«: All-tid trösta, ofta lindra, ibland bota. Aldrig skada.

– Jag kan inte förstå hur min efterlevnad till Läkarför-bundets etiska regler skulle försämras av att få svära en ed!

Christina Spjut fyllde på med att alla svenska domare svär ed, omoderna eller inte:

– De är stolta över det och känner att de har ett viktigt samhällsuppdrag.

Fullmäktige biföll motio-nen. Sara Gunnarsdotter


motionen trots det viktiga äm-net. Motionen fick dock stöd från fullmäktige.

sämre betalt för »kvinnosjukdomar«?Kvinnliga läkares förening ger i en motion flera exempel på att ersättningen för vård av »kvinnosjukdomar« är lägre än vid liknande sjukdomar som drabbar båda könen. Motio-närerna ville att ekonomisk ersättning och DRG-viktning utreds ur ett genusperspektiv,

och att Läkarförbundet verkar för att eventuell diskriminering åtgärdas. CS gav sitt helhjärta-de stöd, och detta blev också fullmäktiges beslut.

inflytande vid förändringarRisk- och konsekvensanalys enligt arbetsmiljölagen ska i dag göras vid större organisationsför-ändringar. Sjukhusläkarna ville i en motion föra in även andra frågor än arbetsmiljön. Frågan var hur.

Efter diskussion i utskottet enades man om följande, som också blev fullmäktiges beslut: »Läkarförbundet ska utreda hur medarbetarnas kunskap om effekter för verksamhetens ekonomi, patientsäkerhet och sjukvårdsproduktion bättre ska tas tillvara vid organisationsför-ändringar och konsekvensana-lyser.«

tjänstebeteckning i journalenI de gamla pappersjournalerna

stod det alltid tjänstebeteckning, som till exempel AT-läkare eller specialistläkare. I dagens data-journalsystem står det endast läkare. Man kan inte ur journalen avgöra om bedömningen är gjord av en oerfaren AT-läkare eller av en överläkare. Detta är en stor svaghet, skrev Dalarnas läkarför-ening i en motion där man ville att Läkarförbundet verkar för att tjänstebeteckningarna ska finnas i alla journalsystem. CS gav sitt stöd, och det blev också full-mäktiges beslut. ▶

Motion om läkareden biföllsMattias Hällje svor ed i samband med examen. Christina Spjut jämförde med domare som svär ed.

»En chefredaktör har berättat att det bara är tre kategorier som brukar hängas ut med namn i media: dömda mördare, grova narko-tikabrottslingar och läkare som fällts av HSAN.«

Sven Söderberg, Privatläkar - föreningen, vill ha bättre regler

för medicinska revisioner

»Så fort jag reser mig mumlas det ’håll det kort’.«

Karin Båtelson, CS, om utskottsarbetet

»Jag vill med emfas vända mig mot påstå-endet att Gällivare är världens ände.«

Sven Söderberg, Privatläkarföreningen och verksam i Luleå, debatterar

åtgärder mot läkarbrist

»Ska vi vara reflexen eller ska vi vara den som tänder ljuset?«

Magnus Sterner, Stockholms läkarförening, frågar sig hur

Läkarförbundet ska bli mer synligt i debatten. Hans svar är både–och

»Vi ser gärna att de bju-der över varandra. Det är öppen budgivning.«

Lars Nevander, Sjukhusläkarna, vill uppvakta de politiska partierna inför va-let och kräva mer pengar till sjukvården

»Det är inte så att läkaretiken försvann 1886.«

Thomas Flodin, CS, vill inte ha någon ny läkared. 1886 är året då

läkareden avskaffades i Sverige

Foto

: D

an

Ha

ns

so

n



fritt vårdval i slutenvården»Enligt EU:s patientrörlighetsdi-rektiv har patienten rätt till fritt val av sjukvård över nationsgrän-serna inom EU. Det är absurt att medborgarna fritt kan söka vård över nationsgräns men ej landstingsgräns.« Det skrev Sjuk-husläkarna i en motion, där de yrkade att Läkarförbundet verkar för rätten att själv välja vårdgi-vare över landstingsgränserna för såväl sluten- som öppenvård. CS påpekade att Läkarförbundet sedan länge är för fritt vårdval för

patienten, och att det bör gälla även slutenvården. Även fullmäk-tige biföll motionen.

nya industriläkar-föreningen upptagen i förbundetDen nya yrkesföreningen för industriläkare, Sveriges indu-striläkarförening, har nu formellt upptagits i Läkarförbundet.

Det var för två år sedan som fullmäktige beslutade att en yrkesförening för läkare verksam-ma i industrin skulle bildas. Den nya föreningens stadgar har god-

känts av CS och under våren har uppstartsmöten hållits. Hittills har ett 50-tal personer anmält intresse av att bli medlem i den nya föreningen.

nya regler för medlem-skap i yrkesföreningFörbundsfullmäktige besluta-de att ändra Läkarförbundets stadgar så man bara kan vara fullvärdig medlem i en yrkesför-ening, inte flera. För medlemmar som vill vara med i flera yrkes-föreningar beslutades om en ny form av medlemskap, associerat

medlemskap. Skälet till föränd-ringen är att det ska bli tydligare vilket medlemskap som ligger till grund för mandatfördelningen i fullmäktige.

rekryteringsprojekt klubbatFullmäktige beslutade att ställa sig bakom ett rekryteringsprojekt för att nå målet om 90 procents anslutningsgrad. Projektet är tänkt att pågå 2015–2017 med en sammanlagd finansiering på 1,5 miljoner kronor. MA, ML

Upplands allmänna läkarför-ening fick till slut med sig CS och fullmäktigemötet på att Läkarförbundet ska verka för att tillsammans med sina skyddsombud bli delaktiga och få inflytande i utveck-lingen av nationella IT-sy-stem för vården.

Företaget Inera, som samägs av medlemmarna i Sveriges Kommuner och landsting (SKL), var en av de springan-de punkterna i diskussionen som följde motionen. Från början nämndes namnet i yrkandet, men många påpe-kade att vilket företag som står för utvecklandet av IT- system varierar; dessutom finns företag inom andra om-råden, apoteken till exempel, som också påverkar läkarna.

– Inera är en sammanslag-ning av Inera och CeHis, som jag önskar att jag aldrig hade behövt lära mig namnen på; där utvecklas många av de djävulens idéer som vi ser spår av ute i verksamheterna. Saker som påverkar oss dagli-gen, inte bara en gång utan väldigt många gånger dagli-gen, sa Torbjörn Karlsson, Upplands allmänna läkarför-ening, när han presenterade motionen i utskottet.

I motionen påpekas att det saknas fackligt inflytande i Inera och arbetsmiljöansvar saknas. Det vilar enligt mo-tionären nu i stället på de en-skilda landstingen. Där finns

inte heller någon möjlighet för arbetstagarna att få del-aktighet och inflytande över utformningen av systemen, eftersom de är så gott som färdiga produkter när de kommit så långt. CS påpeka-de i sitt svar på motionen att Läkarförbundet redan har representation i flera olika nationella e-hälsoprojekt som pågår och menade där-

med att motionen skulle an-ses besvarad. Men Upplands allmänna läkarförening lät sig inte nöja med det:

– Denna läkarskyende or-ganisation, där vi borde ha ett starkt fackligt läkarinflytan-de, är befolkad av IT-entusi-aster som har väldigt liten

anknytning till vården. Det står i CS svar att man för samtal med Inera. Jag kan lika gärna ställa mig och pra-ta med den här väggen som att föra samtal med Inera. Det behövs något annat. En megafon eller fackligt infly-tande enligt lag för att vi ska kunna påverka införandet av nya system.

– Jo, jag kan vara enig med dig att de ibland beter sig som träskallar, men det finns ing-en annan att prata med, sa Rune Kaalhus, CS, som an-nars var något mildare i sitt omdöme av Inera. Han men-ade att landstingen lägger på tok för lite resurser på det ge-mensamma IT-projektet, till exempel att utveckla en efter-trädare till Pascal.

– Det är inte lätt för Inera att jobba under de förutsätt-ningarna. För att få ihop det så kallas olika experter in, förskrivare av alla arter, och ingen av dessa får betalt. För att få något att fungera under de förutsättningarna hoppas man att någon annan huvud-man någon annanstans ska vara villig till att betala för alla dessa insatser. Men det är ett svårt pussel även för den som kan trolla med fötterna.

Men CS hade förståelse för innehållet i motionen och jämkade sig till slut efter att bland annat företagsnamnet Inera tagits bort ur yrkandet, som då också fick bifall från hela fullmäktigemötet.

Sara Gunnarsdotter

Förbundet ska verka för ökat läkarinflytande över IT-systemen

»Pascals efterträdare får av SKL medel motsvarande kostna-den för cirka 30 centi-meter motorväg för att utveckla det gemen-samma öppenvårdslä-kemedelsförskriv-ningsstödet.«

Rune Kaalhus, CS, uttrycker förståelse för de svårigheter som SKL-ägda Inera

har att utveckla funktionella IT-system

»De flesta patienter tycker om att man läser deras journal. Jag har jobbat som internme-dicinare i 40 år och har bara en enda gång blivit vägrad att läsa journa-len – och där var det något kriminellt.«

Göran Lilja, Sjukhusläkarna, om MSF:s motion om att studenter och utbild-

ningssituationer för läkare tydligare inkluderas i de riktlinjer för hur patient-

datalagen ska tolkas. Motionen ansågs, i enlighet med CS förslag, besvarad

»Jag har jobbat efter termin nio på akuten i Lund under ganska vedervärdiga förhål-landen och där tjänat 20�000 kronor. Då har jag alltså det medicins-ka ansvaret, och sjuk-sköterskekolleger som har en treårig utbild-ning kan tjäna 3�000–4�000 mer.«

Eddie de Dios, MSF, ger kött och blod till motion 24 om att bland annat inklu-

dera studenter i den parts gemensamma lönestatistiken. Fullmäktige biföll

motionen

»Jag ser att motionä-ren rör på sig.«

Fullmäktigemötets vice ordförande Ulrika Östberg gläds åt att Torbjörn

Karlsson, Upplands allmänna läkar-förening, närmar sig mikrofonen för att redogöra för innehållet i motion 32 om

lagstiftning kring journaler på nätet

CS och fullmäktigemötet sa ja till Upplands läkarförenings önskan om Läkarförbundets del-aktighet i IT-systemen i vården.

Foto

: D

an

Ha

ns

so

n



Patientansvarig läkare tillbaka i ny formUnder vården ska det alltid finnas en namngiven läkare med ansvar för patienten. Det beslöt fullmäktige, som inte är nöjt med den nuvarande ordningen.

År 2010 avskaffades kravet på att utse en patientansvarig lä-kare, PAL, och ersattes med en ny bestämmelse om fast vård-kontakt – som inte ens behö-ver tillhöra sjukvårdsperso-nalen.

– Det är de svaga patienter-na som far illa, sade Björn Cars från Stockholms läkar-förening, som hade motione-rat om att PAL skulle återinfö-ras.

CS höll med i sak, men hade problem med begreppet PAL.

Lösningen blev en ny for-mulering som både CS och fullmäktige kunde ställa sig bakom: Läkarförbundet ska verka för en reglering, där det i samband med vård alltid finns en namngiven läkare med an-svar för patienten. MA

Hur ska Läkarförbundet göra större avtryck i sjukvårdsde-batten? Meningarna var de-lade om värdet av tvärpro-fessionellt samarbete.

Till fullmäktige 2013 motio-nerade Sylf om att Läkarför-bundet skulle ta initiativ till att starta en tankesmedja för att ta större plats i debatten om sjukvårdens styrsystem. CS gick emot, och resultatet blev en kompromiss om att Läkarförbudet ska arbeta »tvärprofessionellt, framåt-strävande och visionärt« och vara en »proaktiv aktör i de-batten«.

Ett år senare tyckte sig Sylf inte se mycket resultat av detta, och motionerade om att Läkarförbundet ska verka

för »ett fördjupat tvärprofes-sionellt samarbete med rele-vanta organisationer«, bland annat kring utveckling av sjukvårdens styrsystem.

Lars Nevander från Sjuk-husläkarna var kritisk:

– Organiserat samarbete med organisationer som Vårdförbundet och Vision är dåligt. Det blir för mycket kompromisser.

Men Maja Weinryb från Sylf försvarade tvärprofessionellt samarbete:

– Vi yngre läkare är vana att jobba i team.

Motionen fick stöd av ut-skottet, men fullmäktige gick i stället på CS linje att anse motionen besvarad.

Miki Agerberg

Läkarförbundet ska verka för att arbetsplatser och lokaler ska utformas på ett sådant sätt att de uppfyller krav på såväl god arbetsmiljö som andra författningskrav, till exempel sekretess.

Det beslutade fullmäktige-mötet efter att ha bifallit en motion från Upplands all-männa läkarförening.

– Kontorslandskap är en styggelse, sa Torbjörn Karls-son när han presenterade motionen.

Han fick medhåll från de flesta. Många hade egna er-

farenheter av eller refererade till forskning om kontors-landskap. Flera vittnade om svagt eller inget inflytande vid planering och nybyggna-tion av kontorsmiljöer för lä-kare; till sist blir det ekono-min som väger tyngre, också än till exempel Arbetsmiljö-verkets mycket skeptiska in-ställning till det billiga kon-torslandskapet. Kontorsland-skapet medför också problem att upprätthålla sekretess och integritet på ett rimligt sätt.

– Det är en viktig arbets-miljöfråga för våra medlem-mar att slippa arbeta i kon-

torslandskap, slippa sitta på övertid för att få lugn och ro eller att leta efter ett lugnt hörn för känsliga samtal.

Johan Ljunggren, CS, som också sitter med i Läkarför-bundets arbetlivsgrupp (ALG), höll med om beskriv-ningen av kontorslandskap och uppskattade det breda mandat som diskussionen ger förbundet i arbetet för en god arbetsmiljö. Han »avslöjade« också att ALG senare under året kommer att lägga fram en skrift med riktlinjer för arbetsplatsmiljöer för läkare.

SG

Mer statlig styrning av sjukvårdenLäkarförbundet ska verka mer kraftfullt för statlig finansie-ring och styrning av sjukvår-den. Men meningarna var de-lade om Socialstyrelsens roll.

Sjukhusläkarna pekade i sin motion på data som visar stora skillnader mellan olika delar av landet, både när det gäller cancervård och tillgången till senaste generationens läke-medel. För att komma till rätta med detta förespråkade de en statlig finansiering och styr-ning av sjukvården, och även att Socialstyrelsen får en för-stärkt roll. Kanske som i Dan-mark, där Sundhedsstyrelsen när det gäller bland annat can-cersjukdomar fattar beslut om vilka sjukhus som har rätt att behandla vilka diagnoser.

CS var positivt till att verka mer kraftfullt för statlig styr-ning, men ville inte låsa sig vid att peka ut just Socialstyrel-sen. Det blev också fullmäkti-ges beslut. MA

»Vi känner oss en-samma och övergivna i det här kriget, och behöver hjälp av ett starkt förbund.«

Torbjörn Karlsson, Upplands allmänna läkarförening, inleder

beskrivningen av vad som ligger bakom föreningens motion att

Läkarförbundet ska verka för att tillsyns myndigheterna måste

klargöra vad som gäller beträffande journaler på nätet

»Det är toppen att det finns folk som får hög lön, för det blir en språngbräda för andra. Skulle de manliga läkarnas löner frysas så skulle ju det innebära att hela gruppen får lägre lön. Och den här bonusen på 15 procent, det kan man ju inte heller tycka är bra, för då får vi ju en massa manliga läkare som blir ’pissed off’, för att uttrycka mig grovt.«

Anna Rask-Andersen om varför CS föreslagit avslag på motionerna

20 och 21 med yrkanden om bland annat att manliga läkares löner skulle

frysas tills de kvinnliga läkarnas kommit ikapp respektive att ge

kvinnliga läkare en lönebonus på 15 procent som kompensation för deras generellt lägre löner och ersättningar

i förhållande till männens

Hur ska förbundet synas mer i sjukvårdsdebatten?

Maja Weinryb från Sylf försvarade tvärprofessionellt samarbete.

»Kontorslandskap är en styggelse«

Foto

: D

an

Ha

ns

so

n


Karin Träff Nordström valdes på onsdagen om som ordfö-rande för Svensk förening för allmänmedicin, SFAM. Efter en sluten omröstning stod det klart att hon hade valts om med röstsiffrorna 36–34.

De två ordförandekandida-terna, Karin Träff Nord-ström och Jonas Sjögreen, sågs tala hjärtligt med varand ra både före och efter omröstningen, och striden handlade i grunden varken om person eller sakfrågor. Omröstningen handlade om principfrågan huruvida en ordförande för SFAM samti-digt kan ha en hög chefsposi-tion i vården.

Karin Träff Nordström är di-visionschef för primärvården i Malmö och Lund och enligt utmanaren Jonas Sjögreen

innebär det en potentiell lojalitetskon-flikt om en överordnad chef fattar be-slut som inte har stöd i den vetenskap som ska vara SFAM:s led-stjärna. Kri-tik har riktats mot henne för att hon inte tillräckligt skarpt ska ha tagit avstånd från New public management samt ACG-baserad ersättning i vårdvalet.

Men när Karin Träff Nord-ström pläderade för sin kan-didatur förnekade hon att det skulle finnas en lojalitets-konflikt.

– Jag har fått frågan om hur det känns att sitta på två sto-lar. Jag brukar svara att jag

inte sitter på två stolar, jag står på två ben. Ett som ord-förande i SFAM, ett som led-are för en av Sveriges största primärvårdsorganisationer som ger mig mycket stora möjligheter att implementera det som står i SFAM:s verk-samhetsplan.

När det var Jonas Sjö-greens tur sa han bland annat att han ville arbeta för att föra in värden som ligger ut-anför den »rådande mark-nadskulturen« i vården.

Efter den slutna omröstning-en stod alltså Karin Träff Nordström som knapp vinna-re. Uppgiften nu blir för hen-ne att visa för alla de ledamö-ter som hellre hade sett en annan ordförande att det inte finns någon tveksamhet i hennes lojalitet med SFAM.

Michael Lövtrup

nyheter

SFAM:s kongress:

Träff Nordström omvald

Karin Träff Nordström

»Alla ersättningssystem kan manipuleras«Det blev en engagerad de-batt när SFAM:s nya policy för ersättningssystem i vård-valet diskuterades på SFAM:s pågående kongress. Som väntat kretsade mycket kring det omdiskuterade ACG-systemet.

Att SFAM:s styrelse i den nya policyn ställt sig bakom att vårdtyngd, mätt via ACG, an-vänds som en del i ersättning-en till vårdcentralerna har väckt en del debatt. Skälet är att det i vissa landsting fram-kommit tecken på att systemet missbrukas och att det lett till en inflation av diagnoser.

Men Kenneth Widäng från SFAM:s styrelse menade att det finns en ganska stor enig-het om att vårdtyngd måste vägas in i ett rättvist system, och i dag finns så vitt känt bara ACG.

Och, framhöll han, alla sy-stem kan missbrukas.

– Vi har blivit alltmer över-tygade om att det behövs en mix för att få ned de negativa delar som finns i alla system.

En kritik mot ACG som

framfördes är att systemet inte är transparent, vilket le-der till en massa ryktessprid-ning.

– Det är inte bra med slutna system. Jag hörde för någon dag sedan någon som sa att i år är det extra lönsamt med kombinationen diabetes, de-pression och astma, sa Lars Bäcklund från SFAM i Stock-holm.

Maria Randjelovic, ordfö-rande i SFAM Östergötland, ville att det skulle framgå tydligt i policyn att även om man bara låter ACG ligga till grund för en liten del av er-sättningen kan effekten på beteendet bli stor.

– Det finns studier som vi-sar att de flesta människor är beredda att fuska lite grann om förutsättningarna är de rätta. Man ska inte kräva av oss att vi ska vara övermänsk-liga.

Olof Cronberg, ordförande i SFAM Kronoberg, försvarade policyn och menade att det vore naivt att tro att det går att klara sig utan en vård-

tyngdskomponent i ersätt-ningssystemet.

– Vi har sett i Kronoberg hur det går, där vissa vård-centraler aktivt listat friska patienter.

När det gäller vetenskaplig evidens finns det enligt SFAM:s styrelse bara stöd för att man inte bör använda mål-relaterade ersättningar, efter-som det styr snett i en så kom-plex verksamhet som sjuk-vård. I övrigt bygger policyn på erfarenheter från de olika landstingen. Några debattörer menade att SFAM, som veten-skaplig förening, borde ha nöjt sig med att betona vad det finns evidens för och varit försiktig med att tycka.

Men SFAM:s ordförande Ka-rin Träff Nordström menade att professionens åsikt fak-tiskt efterfrågas.

– Säger vi bara att man inte ska ha målrelaterade ersätt-ningar får vi inget inflytande alls. Men om vi säger att detta kan vi stå för och leva med kan vi i varje fall få lite inflytande.

Michael Lövtrup

Skaraborgs sjukhus anmäls till Arbetsmiljöverket, AMV, för brott mot arbetstidslagen av Skaraborgs läkarförening, som vill värna om 200 timmar per medarbetare som maxi-malt övertidstak.

Skaraborgs läkarförening har lämnat in en anmälan av Skara-borgs sjukhus till AMV för brott mot arbetstidslagen. Läkarfören-ingen vill värna om 200 timmar per medarbetare som maximalt övertidstak.

– Västra Götalandsregionen är Sveriges största arbetsgivare, och för oss är det uppenbart att man inte kan hävda speciella skäl för att gå över 200 timmar, säger Lars Olén, ordförande i Skaraborgs läkarförening.

– Vi har varit i kontakt med personer som skrivit lagen, och de undantagsregler som finns vänder sig till mindre arbetsgivare. Vi kan inte acceptera att arbetsgi-varen försöker testa gränser och etablera 350 timmar som nytt övertidstak.

AMV kommer nu att pröva den anmälan som lämnats in av Ska-raborgs läkarförening. Det gäller ett 30-tal läkare vid Skaraborgs sjukhus, som har verksamhet i Skövde, Mariestad, Lidköping och Falköping.

Totalt rör det sig om 2 050 över-tidstimmar som läkarföreningen betraktar som otillåtna. Enligt tidigare normer skulle det ge ett skadestånd på närmare en miljon kronor.

Positionerna är låsta – både när det gäller hur lagstiftningen ska tolkas och rätten till skadestånd.

– I tvisteförhandlingen har vi begärt att arbetsgivaren redovi-sar skälen bakom att man gått över 200-timmarsgränsen utifrån att lagen kräver att det ska vara oundvikbart. För hälften av tim-marna har vi inte ens fått någon förklaring, säger Lars Olén.

– Vi är också oeniga om skade-ståndsbiten, där vi hävdar att det är självklart att arbetsgivaren ska fortsätta betala en avgift.

Skaraborgs sjukhus medger att kontrollen och uppföljningen av läkares övertidsuttag varit bristfällig.

– Sjukhusets övertidsrutiner ska nu omarbetas, säger HR-chef Peder Yderhag till Sveriges Radio Skaraborg.

Fredrik Mårtensson

Läkarföreningen anmäler Skaraborgs sjukhus för brott mot arbetstidslagen

Se curomed.se eller kontakta oss på [email protected] eller på tel. 090-383 75

Curomedplatser kvar 2014

Välkomna!

Effektiv StresshanteringKerala, Indien 14-20/9 Tillägg:Kerala Backwaters 19-23/9

Kommunikation för effektivaresamarbeteCosta Rica 4-13/1 2015Tillägg: Rundresa i Costa Rica28/12 2014 - 5/1 2015

Anmälan snarast!


Under våren har svenska medier foku-serat på att universiteten i Lund och Uppsala halkat ur listan över de 100 främsta universiteten i världen (enligt en av flera rankningslistor) [1]. Samti-digt är utgifterna för FoU vid svenska universitet högst i hela OECD näst Dan-mark (0,9 procent att jämföra med EU-27-snittet på 0,49 procent). Sverige öka-de dessutom sin andel av BNP för utgif-ter för FoU mellan 2005 och 2011.

I en nyligen publicerad rapport från Studieförbundet Näringsliv och Sam-hälle (SNS) jämförs två amerikanska universitet – Stanford University och University of California, Berkeley – med universiteten i Uppsala och Lund [2]. Jämförelsen är intressant med tan-ke på den svenska debatten kring högre utbildningar (inklusive dåliga mate-matikkunskaper), och den är relevant även för andra universitet än Uppsala och Lund. Stanford (rankat som num-mer 4 i världen) är ett privat universi-tet, medan Berkeley (rankat som num-mer 8) är offentligt finansierat.

Rörlighet kontra slutenhetI sin rapport menar SNS att rekryte-rings- och befordringsruti-ner i Sverige är slutna med intern rekrytering av perso-nal och att Sverige bör införa karriärvägar med början på postdoktoral nivå. Vid all re-krytering bör tjänsten utan-nonseras internationellt. Ge-nerellt ska rörlighet tas på större allvar [2].

Andelen anställda som av-lagt doktorsexamen vid sam-ma universitet skiljer sig dramatiskt mellan de två svenska och de två amerikanska uni-versiteten. I exempelvis fysik respekti-

ve historia utgör internrekryterade 65 procent respektive 85 procent i Lund och 55 procent respektive 75 procent i Uppsala. Motsvarande siffror (fysik och historia här sammanslagna) vid Berkeley är ca 15 procent och vid Stan-ford ca 10 procent [2].

Hela 70 procent av professorerna vid Lunds universitet har avlagt sin exa-men vid samma universitet. Sannolikt är förhållandena motsvarande vid övri-ga svenska universitet.

Författarna till SNS-rapporten menar att spelreglerna för lärarrekrytering i Sverige är oklara och att detta leder till lägre rörlighet, eftersom man har störst chans att få ett jobb genom att komma underfund med de informella metoder som finns för anställning och befordran av lärare vid det egna universitetet. Ofta finns också en tilltänkt person för utlys-ta tjänster. Detta torde gälla även för medicinska fakulteter i Sverige.

Behovsneutral eller -styrd antagningSamtidigt som SNS påpekar att perso-nalrekryteringen vid svenska universi-tet är förhållandevis sluten, handlar mycket i rapporten om antagning av studenter vid amerikanska universitet, och det är oklart om rapportförfattarna anser att studentantagningen vid svens-ka universitet bör ändras eller inte.

Rekryteringen av studenter till Stan-ford och Berkeley skiljer sig från svensk antagning. Vid Stanford och Berkeley är intaget av studenter behovsneutralt, dvs universitetet bryr sig inte om hur många lärare, läkare, ekonomer etc som ett land behöver. Studenten antas inte heller till en viss utbildning utan till

själva universitetet, där han/hon ägnar den första tiden åt att studera breda ämnen (li-beral arts).

Dessutom kan universite-ten välja att ta in studenter som anses extremt fram-gångsrika inom ett visst om-råde, även om de saknar höga betyg. Det är också våra per-sonliga erfarenheter att ut-hålliga prestationer eller kre-ativitet inom ett visst områ-de (t�ex konst, idrott, frivil-

ligarbete) kan spela stor roll för om man antas till amerikanska universitet.

Antagningen till svenska universitet är däremot tillgångs- och efterfråge-styrd, och studenten väljer direkt till ett program (t�ex medicin).

I Sverige har staten haft stora intres-sen i vilka utbildningar som bedrivs och att studentantal ska matcha behov. Vi tror inte att det är rimligt att i grunden ändra antagningssystemet vid svenska universitet.

Samverkan universitet–samhälleEnligt SNS är samverkan mellan uni-versitet och samhälle otillräcklig i Sve-rige. Svenska universitet förväntas

klinik & vetenskap kommentar

Svenska universitet behöver satsa mer på undervisningTvå amerikanska högrankade universitet och två svenska jämförs i SNS-rapport

sammanfattatUtbildningskommissionen vid Studieför-bundet Näringsliv och Samhälle (SNS) har nyligen jämfört två amerikanska och två svenska universitet. Slutsatserna är att undervisning får alltför litet utrymme vid svenska universitet och attsvenska universitet har en otillfredsställan-de (och ofta undermålig) rekrytering samt atti Sverige jämställs akademisk skicklighet med forskningsskicklighet.

»Vid Stanford förväntas alla professorer undervisa�(…) eftersom man anser att under-visning främjar forskning.«

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CUYH

JONAS F LUDVIGSSON, professor, överläkare, institutionen för medicinsk epidemiologi och bio-statistik; barnkliniken, Universi-tetssjukhuset, Ö[email protected] EKBOM, professor, enhe-ten för klinisk epidemiologi, insti-tutionen för medicin; båda Karo-linska institutet, Stockholm

Stanford University, rankat som nummer 4 i världen, är ett av de två amerikanska uni-versitet som jämförts med två svenska i SNS-rapporten. Skillnaderna är påtagliga.

Foto

: C

olo

urb

ox


samverka med det omgivande samhäl-let, men för den enskilda läraren/fors-karen är meritvärdet av samverkan med samhället mycket oklar.

Amerikanska universitet interagerar ofta mer med det omgivande samhället än svenska universitet. Berkeley upp-muntrar exempelvis nyutexaminerade studenter att undervisa elever i utsatta bostadsområden eller ägna sig åt bi-ståndsarbete i utvecklingsländer.

I Sverige finns liknande initiativ, ex-empelvis Örebro universitets »Linje 14« [3], men de är få. Svenska beslutsfattare verkar medvetna om vikten av att sam-verka med samhället, men det tar sig ofta uttryck i att man vill att universi-tetsanställdas upptäckter ska leda till patent, licenser och nystartade teknik-företag.

Författarna till SNS-rapporten menar att vi i Sverige alltför ensidigt fokuserar på att det ska strömma ut kunskap från universiteten, men att vi missat att flö-det bör gå i bägge riktningar, dvs att kunskap bör gå också från samhälle till universitet. Det är människor och deras ökade kompetens som är den centrala delen i kunskapsekonomin.

Forskning och undervisning hör ihopVi anser att det är fel att mäta universi-tetens ekonomiska bidrag enkom ge-nom patent och nystartade företag. I stället bör universitetens och lärarnas kompetensöverföring till det övriga samhället (främst studenterna) väga tyngst.

SNS drar slutsatsen att endast perso-ner som uppvisar goda prestationer inom både forskning och undervisning bör anställas vid universitet [2]. Vidare bör finansieringssystemet förändras så att det finns mer medel för undervis-ning. Forskning och undervisning bör knytas samman hårdare, och undervis-

ningen vid svenska universitet bör ut-värderas systematiskt. Svenska univer-sitets webbplatser bör ha en förteckning över alla kurser som ges.

Forskningsbudgeten står för ca 70 procent av budgeten vid Uppsala och Lunds universitet. Motsvarande andel för Stanford och Berkeley är 27–29 pro-cent. De amerikanska universiteten av-sätter i stället betydande summor för undervisning, men kraven på lärarkå-ren är höga. Vid Berkeley är skicklighet i undervisning faktiskt det första kriteri-et för anställning eller befordran.

Pedagogisk skicklighet bör premierasVid Stanford förväntas alla professorer undervisa (med undantag för ett fåtal grupper), eftersom man anser att un-dervisning främjar forskning. Intres-sant nog förväntas flera av de mest framstående professorerna att undervi-sa på första terminen för att säkerställa att introduktionskursen håller hög kva-litet. Lärarna förväntas också skriva kursböcker som används världen över.

I Sverige har skrivande av kursböcker extremt lågt meritvärde. Det förklarar troligen varför få forskare ägnar tid åt att skriva kursböcker där forsknings-fynd i framkant integreras med övrig kunskap.

Vid Stanford erbjuds lärare också pe-dagogiskt stöd och regelbunden åter-koppling på hur deras undervisning kan förbättras, medan dylikt stöd är mycket sällsynt i Sverige. Bortsett från kursut-värderingar är extern bedömning av lä-rares undervisningsskicklighet extremt sällsynt i Sverige. Referentgranskning på undervisningsområdet förekommer i stort sett inte, och utgör nästan aldrig grund för anställning eller befordran.

Fokuseringen på undervisning med nöjda studenter som följd kan troligen delvis förklara de stora donationer de

amerikanska universiteten får från sina f�d studenter.

Att tydligare premiera svenska uni-versitetslärares skicklighet är ett enkelt sätt att uppvärdera undervisning vid svenska universitet. Detta är av särskilt stor vikt inom medicin, där svenska universitet redan i dag konkurrerar med utländska universitet om studen-terna.

Bättre meritvärde behövsAv rapporten och våra egna erfarenheter framgår att undervisning har låg priori-tet vid svenska universitet och att dess meritvärde bör uppvärderas. Medan fle-ra universitet genomfört externa ex-pertgranskningar av den egna forsk-ningen, lyser liknande utvärderingar av undervisning med sin frånvaro.

Samtidigt bör poängteras att Sverige, i förhållande till sin folkmängd, har fler universitet bland de 200 högst rankade än t�ex Finland (som ofta framhålls som ett föredöme inom utbildning), Norge och Kanada.


den: Inga uppgivna.

�Times Higher Education presenterar flera

rankningslistor. Vi har utgått från deras

sammanfattande lista (i medier har THE:s

»reputation list« figurerat flitigt, men vi

anser att deras sammanvägda rankning är

mer rättvisande).

klinik & vetenskap kommentar

REFERENSER

1. The world university rankings. Times Higher Education. 2014. http://www.timeshigheredu-cation.co.uk/world-university-rankings

2. Bienenstock A, Schwaag Serger S, Benner M, et al. Utbildning, forskning och samverkan: vad kan svenska universitet lära av Stanford och Berkeley? Stockholm: SNS Förlag; 2014.

3. Örebro universitet. Skolsamverkan. Linje 14. http://www.oru.se/Samverkan/Skolsamverkan

Vill du skriva en medicinsk kommentar?Välkommen! Men kontakta först Michael Wilczek, tf medicinsk

redaktionschef: [email protected]

Utmanande saklig


I Lancet presenteras en populationsba-serad studie som visar att patienter som behandlas med antipsykotisk medicin i minskad utsträckning döms för vålds-brott.

Studien har gjorts av forskare från Karolinska institutet och universitetet i Oxford. Författarna har använt sig av data från ett flertal svenska register, däribland brottsregistret och register över läkemedelsförskrivning. Under-sökningen avser perioden 2006 till 2009 och omfattar 82�647 patienter, un-gefär hälften män och hälften kvinnor, som behandlades med antipsykotiska läkemedel. Läkemedel med klozapin ex-kluderades eftersom det är omgärdat med särskilda restriktioner gällande provtagning, vilket gjort att dessa pa-tienter har bedömts som ett selekterat material.

Författarna har utgått från förskriv-ning; patienter som fått antipsykotisk medicin utskriven har antagits stå på den. Individerna har sedan fungerat som sina egna kontroller då man helt enkelt har jämfört i vilken utsträckning de dömts för våldsbrott under perioder då de stod på medicin jämfört med peri-oder då de inte gjorde det. Våldsbrott inkluderar bland annat mord, misshan-del, rån och sexualbrott. Bland männen dömdes 6,5 procent för våldsbrott un-der perioden. För kvinnorna var ande-len 1,4 procent.

Det visade sig att risken att dömas för våldsbrott var nästan halverad (45 pro-cent lägre) under perioder då de be-handlades med antipsykotikum. Lik-nande skillnader noterades när man tittade specifikt på när preparaten gavs i depåform, det vill säga som injektio-ner. Data visar dessutom ett dossam-band: ökad dos neuroleptika var för-knippad med minskad risk för vålds-brott.

Författarna tittade även på stämnings-stabiliserande preparat såsom lamotri-gin, valproat och litium. Även behand-ling med dessa var kopplat till minskad risk för våldsbrott men effekten var inte lika uttalad; risken minskade med 24 procent, och man noterade bara en

minskad risk bland individer som fått diagnosen bipolär sjukdom. Ett intres-sant fynd är att tillägg av stämningssta-biliserande preparat till antipsykotisk medicinering, något som är mycket van-ligt förekommande kliniskt, inte var förknippat med minskad risk för vålds-brott jämfört med enbart antipsykotis-ka läkemedel. En tolkning av detta är att det utifrån perspektivet risk för våld-samhet inte är motiverat att lägga till stämningsstabiliserande mediciner till antipsykotika hos psykospatienter.

En uppenbar begränsning med stu-dien är att förskrivning av ett preparat inte nödvändigtvis innebär att patien-ten faktiskt tagit preparatet, något som givetvis är särskilt relevant för neuro-leptika där följsamheten ofta är låg. Nå-got som talar för att studiens resultat trots detta är robusta är att det fanns en tydlig minskning i risk för våldsbrott bland de individer som stod på depåpre-parat, en grupp patienter där man kan vara betydligt mer säker på att de fak-tiskt fått i sig sin medicin.

Även om studien tyder starkt på att antipsykotika minskar risken för vålds-brott understryker författarna att det inte behöver vara ett kausalsamband.

Anders Hansenspecialistläkare, psykiatri

Fazel S, et al. Lancet. Epub 8 maj 2014. doi:10.1016/S0140-6736(14)60379-2

Onkologer och kirurger ger olika be-handlingsrekommendationer för pa-tienter med levermetastaserad kolorek-talcancer, enligt en studie som publice-ras i British Journal of Surgery.

Det senaste decenniet har stora fram-steg gjorts avseende behandlingen av levermetastaser från kolorektalcancer. Neoadjuvant, det vill säga preoperativ, kemoterapi syftar till att göra primärt icke-operabla metastaser resekabla. En tysk forskargrupp genomförde en inter-ventionsstudie för att undersöka hur onkologers och kirurgers bedömningar av patienter med levermetastaserad ko-lorektalcancer skiljer sig åt, och hur dessa bedömningar kan påverkas ge-nom vidareutbildning.

På en virtuell tumörkonferens pre-senterades 30 patientfall för 21 erfarna läkare; 10 onkologer och 11 kirurger. Varje deltagare fick lämna behandlings-rekommendation genom att rösta på ett av flera behandlingsalternativ. Efter en vidareutbildning inom kemoterapi och kirurgi gjordes tumörkonferensen om med samma patientfall och samma stu-diedeltagare.

Kirurger bedömde, i större utsträck-ning än onkologer, tumörer som rese-kabla. Från den första tumörkonferen-sen till den andra ändrades 56,8 procent av deltagarnas behandlingsrekommen-dationer. Bedömningarna ändrades från »potentiellt resekabel« till »rese-kabel« i 81 av 161 svar, och från »icke re-

sekabel« till »potentiellt resekabel« i 29 av 36 svar. Onkologerna bedömde oftare än kirurgerna att indikation för neo-adjuvant kemoterapi förelåg.

Studien visar att onkologer och kirur-ger tenderar att bedöma samma patien-ter på olika sätt och således ge olika be-handlingsrekommendationer.

Det rekommenderas i dag att hand-läggningen av cancerpatienter planeras under multidisciplinära teamdiskussio-ner, där läkare inom flera specialiteter deltar.

Ebba LindqvistAT-läkare, doktorand, Karolinska institutet

Homayounfar K, et al. Br J Surg. 2014;101:550-7.

klinik & vetenskap nya rön

Antipsykotisk medicinering kopplat till minskad risk för våldsbrott

Onkologers och kirurgers bedömningar går isär

Bland männen i studien dömdes 6,5 procent för våldsbrott under perioden.

Foto

: Fr

en

zell

l/Fo

toli

a/I

BL

Irradia

Specialisten på lasermedicinVi har över 30 års erfarenhet. Tala med oss om laser.Irradia

Irradia

Medicinsk laser - Ett biverkningsfritt komplement till medicin och träning.

Knäartros: 4

Meniskrupturer: 5

Tendinopatier:

: 2

Referenser på Irradias superpulsade 904 nm laser

Irradia:s superpulsade lasrar bygger på en unik teknisk lösning som i randomiserade dubbelblinda studier har positivt resultat på:

Irradia

Besök vår monter på Läkartidningens

Artros symposium

Sophiahemmet Stockholm 27 maj 2014


Artros är en folksjukdom. I Sverige har var fjärde person äldre än 45 år läkar-diagnostiserad artros, och förekomsten ökar med ökande antal överviktiga och äldre. Ändå har bara hälften av dem med knäsmärta och artros sökt vård under de senaste 5 åren. Även globalt är artros en tung sjukdomsbörda: mätt som »years lived with disability« ran-kades artros i knä och höft år 2010 som nummer 11 [1].

Redan i 40-åldern räknas artros bland de tio vanligaste orsakerna till sjukdomsbördan i Sverige, och för ål-dersgruppen 50 till 75 år tar artros plats nummer 6 på listan.

Uppfattningen om artros hos både pa-tienter och många vårdgivare har allt-för länge varit ett pessimistiskt konsta-terande att det är en naturlig del av åld-randet. Och behandlingen, ja det är väl värkmedicin och, när inte det hjälper, ett nytt knä eller en ny höft?

Attityderna till artros behöver för-ändras från ett »reaktivt« mönster, där patienter med fullt utvecklad sjukdom behandlas med läkemedel och sedan kirurgi när det blir för besvärligt, till ett »proaktivt och preventivt« förhåll-ningssätt redan vid tidiga stadier av artros.

Vi har ny evidens om möjligheter att påverka sjukdomsrisk, symtom och sjukdomsutveckling. Det är dags att fö-rebygga, upptäcka och behandla tidiga stadier av artros på samma sätt som vi i dag med självklarhet förebygger och be-

handlar exempelvis hjärt–kärlsjukdo-mar och diabetes.

Övervikt, obesitas, låg fysisk aktivi-tet och ledskador är påverkbara risk-faktorer och står för hälften av sjuk-domsrisken, åtminstone vad gäller knäet. Vi kan påverka dessa faktorer och minska artrosrisken. Det finns nu god evidens för att viktminskning och träning har en minst lika god effekt på symtomen vid artros som den som kan fås med medicinering.

Ett effektivt vårdprogram för artros-behandling i primärvården har utveck-lats och sprids över landet. Enkla trä-ningsprogram kan minska knäskade-risken vid vissa idrotter med hälften; onödiga knäskador kan förhindras, vil-ka annars orsakar artros redan i 30-årsåldern. Ineffektiv behandling, t�ex artroskopisk kirurgi vid knäartros, behöver mönstras ut för att ge plats åt bättre alternativ med mindre risk för allvarliga biverkningar.

Patienter med artros har en överrisk för hjärt–kärlsjukdom, och bör under-sökas för denna risk. Patienter som fått ett nytt knä eller en ny höft har en på-tagligt minskad hjärt–kärlsjuklighet de närmaste 7 åren efter operationen, och vårdprogram med information och trä-ning av patienter med höftartros kan minska behovet av operation med nya höftleder med över 40 procent.


den: Stefan Lohmander har mottagit ersätt-

ning för vetenskaplig rådgivning i samband

med utveckling av ny artrosbehandling från

Merck Serono, Medivir, Össur och Servier.

STEFAN LOHMANDER, seniorprofessor, av-delningen för ortopedi, institutionen för kli-niska vetenskaper Lund, Lunds universitet; professor, institutionen för idrott och bio-mekanik, samt institutionen för ortopedi och traumatologi, Syddansk universitet, Odense, [email protected]

TEMA: ARTROS

Dags för en modern syn på artros Artros är inte en längre en oundviklig del av åldrandet, där »värkmedicin och en ny höft« är boten. Information, fysisk träning och viktkontroll tidigt i sjukdomsförloppet är dagens basbehandling. Ny evidens visar att sjukdoms-risk, symtom och sjukdomsutveckling kan påverkas.

innehållartiklar930 Artros allt vanligare folksjukdom Martin Englund, Aleksandra Turkiewicz

932 Möjligt samband mellan artros och kardiovaskulär sjukdom Aleksandra

Turkiewicz, Martin Englund

934 Artros efter allvarlig ledskada – stort behov av fler studier Richard Frobell

939 Primärvården har en nyckelroll för tidig diagnos och uppföljning Lillemor

Nyberg, Tommy Cederholm, Regina Bendrik,

Maria Klässbo, Margareta Eriksson

943 Träning är en grundsten i behand-lingen Ewa M Roos, Eva Ageberg

949 Bättre omhändertagande av patienter med artros, BOA Carina

Thorstensson, Göran Garellick, Leif Dahlberg

gästredaktör

STEFAN LOHMANDER (presenta-tion, se artikel härintill) har som gästredaktör bistått redaktionen med planering, granskning och artikelurval.

Läkartidningens teman ska förstärka det medicinska innehållet och ge en helhetsbild av aktuella medicinska områden. Nästa tema, i Läkartidningen nr 36, som ut-kommer den 3 september, kommer att vara Motions- och idrottsskador.

REFERENSER

1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1�160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2163-96.

Citera som: Läkartidningen.2014;111:CSDW


Vid artros kan leden inte längre hantera den belastning den utsätts för och de reaktioner och den nedbrytning som upp-står på grund av obalans i de nedbrytande och uppbyggande processerna. Flera faktorer har betydelse för uppkomsten av artros, t�ex ärftlighet och systemiska och lokala riskfaktorer (övervikt, kvinnligt kön, yrkesbelastning och ledskada). I pe-rioder är artros ofta förenad med smärta, stelhet och nedsatt rörlighet. Sjukdomen involverar inte bara ledbrosk, vars ned-brytning är det klassiska kännetecknet, utan också ligament, ledhinnor, muskler, skelett och menisk. Symtomgivande ar-tros drabbar oftast knä, fingrar, höft, rygg och stortå men kan också drabba leder som axel, akromioklavikularled och fotled.

Vem som helst kan drabbasVilken vuxen individ som helst kan drabbas av artros, precis som vem som helst kan drabbas av andra folksjukdomar, som diabetes och hjärt–kärlsjukdom. Artros debuterar oftast i me-delåldern eller senare, men speciellt efter ledskada i unga år kan sjukdomen debutera redan i 20-årsåldern och vara långt gången i 30–40-årsåldern. I yngre åldrar är incidensen av knäledsartros högre hos män än hos kvinnor, troligen på grund av menisk- och korsbandsskada vid idrott. Efter meno-paus ökar incidensen kraftigt hos kvinnor [1, 2]. Vad det beror på vet vi inte, men hormonella faktorer kan ha betydelse [3].Vanligen är artros en långsamt progredierande sjukdom, över flera årtionden, men den kan också förlöpa snabbare när väl en biomekaniskt ogynnsam situation uppstått. De flesta med ar-tros lever och dör med sin sjukdom, utan behov av ledplastik.

Huruvida artros är associerad med ökad dödlighet är inte fastställt. Sannolikt innebär ledsmärta nedsatt rörlighet, som leder till stillasittande, ökad risk för följdsjukdomar som övervikt, diabetes och hjärt–kärlsjukdom (se artikel av Turki-e wicz et al i detta temanummer), vilka i sin tur är associerade med ökad dödlighet [4]. En kanadensisk observationsstudie antyder att ledplastik kan minska den totala mortaliteten hos patienter med knäleds- eller höftledartros [5]. Mortaliteten hos svenska artrospatienter bör studeras bättre eftersom det kan finna skillnader mellan länder.

Diagnostik i klinik och forskningI kliniken avgör symtom, anamnes, förekomst av riskfaktorer och undersökningsfynd om en patient har artros eller inte. Symtomen kan dock variera kraftigt över tid, vilket gör att det kan vara svårt att avgöra om artros föreligger eller inte.

Röntgenundersökning är inte nödvändig för att ställa dia-gnos utan används för att utesluta andra mer ovanliga dia-gnoser, som bennekros eller tumör. Ofta finns en diskrepans mellan patientens symtom och de strukturella artrosfynden [6]. Röntgen är ett trubbigt diagnostiskt redskap då metoden

endast kan detektera relativt sena förändringar i sjukdoms-förloppet, dvs då osteofyter och minskad ledspringa på grund av broskförlust och meniskpatologi har etablerats. Förekomst av icke-symtomgivande artros, dvs strukturella förändringar som vid artros utan symtom, bör i kliniken ses som en riskfak-tor för att utveckla klinisk artros på sikt snarare än som en sjukdom.

Mer avancerade undersökningstekniker som MR har en be-gränsad plats i dia gnostiken. Tidiga artrosförändringar, t�ex broskskador och trasiga menisker, kan visserligen detekteras innan de klassiska artrosförändringarna är synliga på rönt-gen, men det är även vanligt med t�ex menisk- och broskskador i knän utan symtom [7, 8]. Utmaningen ligger därmed i att av-göra om de strukturella förändringarna är relaterade till de aktuella symtomen eller inte, speciellt i fallet med trasiga me-nisker [7, 9]. Smärtan kan komma från andra processer relate-rade till artros, t�ex kroniska benmärgsödem, eller som en re-aktion på belastningen på leden [10, 11].

I forskningssammanhang är MR ett viktigt redskap för att öka kunskapen om artros och dess orsaker. Över världen på-går observationella studier där försöks personerna över ett antal år genomgår upprepade undersökningar med röntgen, MR, frågeformulär och klinisk undersökning för att studera just naturalförloppet av artros och dess riskfaktorer, t�ex den amerikanska studien Osteoarthritis initiative med nästan 5�000 deltagare.

Förekomsten av artrosPå grund av svårigheten att definiera artros är det också svårt att säga hur vanlig sjukdomen är. Data från Region Skåne vi-

artros översikt

Artros allt vanligare folksjukdom

sammanfattatArtros är den vanligaste led-sjukdomen och drabbar oftast leder i knä, höft, fingrar, rygg och stortå.Artros är en klinisk diagnos, spe-ciellt då strukturella fynd som vid artros ofta inte överensstämmer med symtomen.Förekomsten av artros ökar med

ökande ålder och övervikt, men artros kan debutera redan i 20–30-årsåldern, speciellt efter tidigare ledtrauma.I Sverige har cirka var fjärde person 45 år och äldre diagnos-tiserad artros. Förekomsten av artros förväntas öka.

MARTIN ENGLUND, docent, leg läkare, [email protected] TURKIEWICZ, doktorand i epidemiologi, bio-

statistiker; båda avdelningen för ortopedi, institutionen för kliniska vetenskaper, Lund, Lunds universitet

Cirka var fjärde person över 45 år i Sveri-ge har artros, och i takt med en stadigt åldrande och alltmer överviktig befolk-ning förväntas sjukdomen bli vanligare. Trycket på sjukvården kommer att öka.

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CSDU

Figur 1. Prevalens av knäledsartros i Malmöregionen 2007 enligt olika definitioner [egna opubl data; 2013]. Kriterierna för kliniskt definierad knäledsartros har beskrivits av American College of Rheumatology (ACR) och består av symtom och/eller undersök-ningsfynd som vid artros.

40

30

20

10

0

Åldersgrupp, år

Prevalens, procent

56–64 65–74 75–84

Frekvent knäsmärta

Radiologiskt verifierad knäledsartros

Kliniskt definierad knäledsartros (ACR-kriterier)

Frekvent knäsmärta och radiologisk knäledsartros


sar att andelen i befolkningen 45 år och äldre som sökt vård för artros de senaste 13 åren i knä är 12 procent, i höft 5 pro-cent och i hand 3 procent. Motsvarande andel för personer 65 år eller äldre är 21, 10 och 4 procent. Dessa tal omfattar bara dem som sökt läkarvård och fått sin artros dia gnos tiserad. Det döljer sig sannolikt ett mörkertal i befolkningen av perso-ner med symtomgivande artros som inte sökt vård.

Figur 1 visar förekomsten av artros baserad på data från en befolkningsstudie i Malmö [egna opubl data; 2013]. Studien visar också att förekomsten av knäsmärta de senaste tolv må-naderna med en duration på minst fyra veckor i åldersgrup-pen 56–84 år var 25 procent (28 procent kvinnor, 21 procent män). Ungefär lika stora andelar hade radiologiskt säkerställd artros, men dessa två grupper överlappade bara till ungeför hälften (Figur 2). Av dem med både knäsmärta och radiolo-gisk artros var det också bara cirka hälften som sökt vård och fått diagnosen knäledsartros under en femårsperiod.

Eftersom artros är vanligt i yrkesför ålder är sjukdomens samhällsekonomiska konsekvenserna stora. Vid knäledsar-tros är risken för sjukskrivning nästan dubblerad och risken för sjuk- och aktivitetsersättning ökad med 40–50 procent. Av alla sjukskrivningsdagar i Sverige står knäledsartros för ca 2 procent [12].

FramtidenDe senaste 20 åren har prevalensen av övervikt och fetma ökat med 8 respektive 6 procent, enligt Statistiska centralby-rån [13]. I dag är nästan hälften av alla vuxna överviktiga eller feta. Detta väntas påverka incidensen av artros då övervikt är en stark riskfaktor [14]. Eftersom artros är en kronisk sjuk-dom utan bot i biologisk mening och eftersom vi lever allt längre antas också prevalensen av artros öka. Många med ar-trossymtom kan dock få adekvat smärtlindring.

Vi står således inför svåra utmaningar med en stadigt åld-rande och alltmer överviktig befolkning. Detta förväntas sät-

ta press på sjukvården, och så länge det finns begränsat med effektiva behandlingsalternativ vid artros kommer trycket på primärvården och specialistmottagningarna att öka liksom efterfrågan på protes kir urgi.

Svårigheten att utveckla effektiva läkemedel, som skett mot ledgångsreumatism i form av biologisk behandling, beror san-nolikt på den starka biomekaniska komponenten i artros, dvs det är svårt att med farmakologisk hjälp bryta den effekt som en ogynnsam biomekanik medför. Med detta framtidsscena-rio kommer artrosskolor att vara allt viktigare i det initiala omhändertagandet av artrospatienter i primärvården.

artros översikt

Figur 2. Prevalens och överlappning av knäledsartros i Malmöregio-nen 2007 enligt olika definitione [egna opubl data; 2013].

�Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

REFERENSER

1. Oliveria SA, Felson DT, Reed JI, et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis Rheum. 1995;38:1134-41.

2. Prieto-Alhambra D, Judge A, Ja-vaid MK, et al. Incidence and risk factors for clinically diagnosed knee, hip and hand osteoarthritis: influences of age, gender and oste-oarthritis affecting other joints. Ann Rheum Dis. Epub 6 juni 2013.

3. de Klerk BM, Schiphof D, Groene-veld FP, et al. No clear association between female hormonal aspects and osteoarthritis of the hand, hip and knee: a systematic review. Rheumatology. 2009;48:1160-5.

4. Nuesch E, Dieppe P, Reichenbach

S, et al. All cause and disease speci-fic mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study. BMJ. 2011;342:d1165.

5. Ravi B, Croxford R, Austin PC, et al. The relation between total joint arthroplasty and risk for serious cardiovascular events in patients with moderate–severe osteoar-thri tis: propensity score matched landmark analysis. BMJ. 2013; 347:f6187.

6. Bedson J, Croft PR. The discord-ance between clinical and radio-graphic knee osteoarthritis: a sys-tematic search and summary of the literature. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:116.

7. Englund M, Niu J, Guermazi A, et al. Effect of meniscal damage on

the development of frequent knee pain, aching, or stiffness. Arthritis Rheum. 2007;56(12):4048-54.

8. Guermazi A, Niu J, Hayashi D, et al. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: popu-lation based observational study (Framingham Osteoarthritis Stu-dy). BMJ. 2012;345:e5339.

9. Englund M, Guermazi A, Roemer FW, et al. The effect of meniscal damage on incident radiographic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2007;56:S316.

10. Englund M, Guermazi A, Roemer FW, et al. Meniscal pathology on MRI increases the risk for both incident and enlarging sub-chondral bone marrow lesions of the knee: the MOST Study. Ann

Rheum Dis. 2010;69:1796-802.11. Felson DT, Chaisson CE, Hill CL,

et al. The association of bone mar-row lesions with pain in knee osteo arthritis. Ann Intern Med. 2001;134:541-9.

12. Hubertsson J, Petersson IF, Thor-stensson CA, et al. Risk of sick leave and disability pension in working-age women and men with knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72:401-5.

13. Statistiska centralbyrån. www.scb.se

14. Oliveria SA, Felson DT, Cirillo PA, et al. Body weight, body mass in-dex, and incident symptomatic osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Epidemiology. 1999;10:161-6.

Radiologisktverifierad

knäledsartros

Frekventknäsmärta

Kliniskt definierad knäledsartros(ACR-kriterier)

0,7procent

1,1procent

3,2procent

4procent

11,8procent

6procent

14,3procent

Sommaradress?Om du vill ta med Läkartidningen på semestern,

anmäl då detta senast den 31 maj 2014.Tel: 08-790 33 41

E-post: [email protected]


Det finns stark evidens för att reumatisk sjukdom karakteri-serad av kronisk inflammation, t�ex reumatoid artrit, ökar ris-ken för kardiovaskulär sjukdom. Sambandet mellan artros och kardiovaskulär sjukdom är däremot mer oklart [1]. I Sve-rige har var fjärde person över 45 år artros i minst en led; utö-ver detta finns ett mörkertal bland dem som inte söker vård.

Det är av intresse att bättre försöka förstå eventuella sam-band mellan just artros och kardiovaskulär sjukdom eftersom de är två av våra vanligaste folksjukdomar. Är sambandet en effekt av gemensamma riskfaktorerna, eller av livsstilsför-ändringar associerade med artros, som att minskad fysisk ak-tivitet leder till ökad risk för övervikt/fetma? Finns det en ge-mensam underliggande biologisk mekanism för båda sjuk-domsgrupperna eller har kardiovaskulär sjukdom en roll i ut-vecklingen/progressionen av artros med påverkan på t�ex broskcellernas nutrition?

Gemensamma riskfaktorerArtros och kardiovaskulär sjukdom visar liknande samband med riskfaktorerna ålder och övervikt/fetma, där förekoms-ten av båda sjukdomarna ökar kraftigt med stigande ålder och BMI. Övervikt/fetma är en riskfaktor för framför allt knä- och höftledsartros och möjligen också för handartros, även om sambandet är svagare. En ökning av BMI med 5 enheter innebär ca 35 procent högre risk för knäledsartros och ca 10 procent högre risk för höftledsartros [2, 3]. I en svensk studie har man rapporterat 4–7 gånger högre risk för knäartropla-stik vid fetma än vid normal vikt [4]. Även metabolt syndrom och bukfetma har rapporterats vara kopplade till ökad risk för artros oberoende av BMI [5].

Minskad fysisk aktivitet på grund av artros ökar risken för övervikt/fetma, diabetes och kardiovaskulär sjukdom. Vuxna med artros har också visats ha högre förekomst av kardio-vaskulära riskfaktorer som högt blodtryck och diabetes än vuxna utan artros. Man har även spekulerat om ett omvänt samband, där kardiovaskulär sjukdom kan spela en roll i ut-vecklingen och/eller progressionen av artros. Tänkbara me-kanismer kan vara reducerat kapillärblodflöde i subkondralt ben, som leder till försämrad näringstillförsel till brosk, som i sin tur kan leda till sämre broskkvalitet och broskförlust [6].

Bidragande faktorer till artrosArtros är en komplex sjukdom med bl�a inflammatoriska me-diatorer som frigörs från brosk, ben och ledvätska. Inflamma-tionen anses nu vara en viktig bidragande faktor i artrosut-

vecklingen, om än inte lika dominerande som vid reumatoid artrit [7]. De inflammatoriska processerna vid artros kan på systemnivå leda till ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, men mekanismen inte är klarlagd. En annan faktor är smärt-behandlingen av artros. Ett brett spektrum av läkemedel kan ge lindring: paracetamol, NSAID, selektiva COX-2-hämmare och opioider. Oral NSAID-behandling ger god smärtlindring och används ofta vid artros. Samtidigt kan läkemedlet öka ris-ken för hjärtinfarkt och stroke [8].

Kardiovaskulär sjukdom och olika typer av artrosDe flesta epidemiologiska studier av sambandet mellan artros och kardiovaskulär sjukdom är fokuserade på knäledsartros, den vanligaste artrosformen, men även sambandet med ar-tros i fingerleder har studerats. Fingerledsartros tros ha en starkare genetisk komponent än t�ex knäledsartros och kan därmed vara del i en systemisk sjukdom. I både tvärsnitts- och longitudinella studier har man rapporterat en ca 20–70 procent ökad risk för kardiovaskulär sjukdom vid höft- och/eller knäledsartros [9-14].

När det gäller handartros är bilden mer diffus med evidens för ökad risk för kardiovaskulär sjukdom vid smärta, vilket kan tyda på en pågående inflammatorisk process [15]. Samti-digt har man visat ökad risk för kardiovaskulär dödlighet hos personer med strukturella förändringar som vid handartros synliga på röntgen, men bara hos män [16]. Det är omöjligt att i dag fastställa om dessa resultat är en effekt av gemensamma riskfaktorer och NSAID eller om artros kan påverka den kar-diovaskulära hälsan direkt.

Omvänt sambandDet finns också förklaringar som bygger på ett omvänt sam-band mellan artros och kardiovaskulär sjukdom. Individer som får artros till följd av en akut ledskada är ofta idrottare med generellt god hälsa. Dessa individer kan i utgångsläget ha

artros översikt

Möjligt samband mellan artros och kardiovaskulär sjukdom

sammanfattatArtros och kardiovaskulära sjukdomar har gemensamma riskfaktorer, framför allt hög ålder och övervikt.Det finns evidens för samband mellan artros och kardiovaskulär sjukdom genom gemensamma sjukdomsframkallande mekanis-

mer, t ex inflammation.Förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer som går att påverka bör utredas hos patienter med artros.Nyttan och riskerna med NSAID-behandling vid artros bör noga vägas mot varandra.

ALEKSANDRA TURKIEWICZ, doktorand i epidemiologi, [email protected]

MARTIN ENGLUND, docent, leg läkare, epidemiolog; båda av-delningen för ortopedi, institu-tionen för kliniska vetenskaper, Lund, Lunds universitet

Artros och kardiovaskulär sjukdom har gemensamma bakgrundsfaktorer. Patien-ter med artros bör därför utredas beträf-fande kardiovaskulära riskfaktorer som går att påverka.

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CSWM

Figur 1. Möjliga samband mellan artros och kardiovaskulär sjuk-dom.

Artros

Vaskulärpatologi

NSAID Fysisk aktivitetÖvervikt/fetma

ÅlderKön

Inflammation

Kardiovaskulär sjukdom


lägre förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer. Träning, som är en huvudkomponent i grundbehandlingen av artros, kan också bidra till att förbättra den kardiovaskulära hälsan, speciellt med de goda förutsättningar artrosskolor ger (se ar-tikel av Thorstensson et al i detta temanummer).

I en stor kohort av primärvårdspatienter i England har man funnit att risken för kardiovaskulära händelser (akut hjärtin-farkt eller stroke) var ungefär lika stor hos personer med som utan artros [17]. De goda resultaten av proteskirurgi innebär förbättring av rörligheten hos många med knä- och höftleds-artros, vilket gör att de flesta kan leva ett mer aktivt liv och därmed minska risken för kardiovaskulär sjukdom. En av de senaste studierna tyder på att patienter med knä- och höft-ledsartros som genomgått artroplastik hade minskad dödlig-het i kardiovaskulär sjukdom jämfört med patienter med samma svårighetsgrad av artros utan proteskir urgi [18]. Be-gränsningen i den typen av studier är att det är svårt att ute-sluta kvarstående indikationsbias, dvs det är svårt att skilja mellan effekten av kir urgin i sig och den selektion som be-handlande läkare gör vid valet av behandling (t�ex kontraindi-kation för kirurgi), även om hänsyn till sådana mekanismer tagits med i analysen.

RekommendationerSambanden mellan kardiovaskulär sjukdom och artros är komplexa. Sannolikt finns det flera förklaringar, och den ena utesluter inte den andra. Även i studier där man tagit hänsyn till de flesta gemensamma riskfaktorer har man visat en viss

förhöjd risk för kardiovaskulär sjukdom vid artros. Det kan t�ex tyda på gemensamma komponenter i själva uppkomstme-kanismen och/eller vara en konsekvens av behandlingen av artrossmärtan med t�ex NSAID, som är en etablerad riskfak-tor för kardiovaskulär sjukdom. Det är då som den kliniska bilden avgör omhändertagandet av patienten.

I läkemedelsbehandlingen är det viktigt att väga nyttan mot risken med användning av NSAID och andra smärtstil-lande läkemedel, speciellt hos äldre med kardiovaskulära riskfaktorer, inte minst då det visats att träning kan ha minst lika bra effekt på artrosrelaterad smärta som smärtstillande läkemedel (se artikel av Roos et al i detta temanummer).

Påverkbara kardiovaskulära riskfaktorer, framför allt högt blodtryck, rökning, övervikt och låg fysisk aktivitet, bör utre-das hos artrospatienter, och rådgivning och behandling an-passas därefter.

Den grundbehandling för artros som rekommenderas, dvs information, utbildning, träning och viktnedgång, passar de flesta [19]. Mer detaljerade behandlingsrekommendationer har publicerats, bl�a av Osteoarthritis Research Society Inter-national (OARSI) och National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [20, 21].

artros översikt


läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

REFERENSER

1. Gabriel SE. Cardiovascular morbi-dity and mortality in rheumatoid arthritis. Am J Med. 2008;121:S9-14.

2. Jiang L, Tian W, Wang Y, et al. Body mass index and susceptibili-ty to knee osteoarthritis: a syste-matic review and meta-analysis. Joint Bone Spine. 2012;79:291-7.

3. Jiang L, Rong J, Wang Y, et al. The relationship between body mass index and hip osteoarthritis: a sys-tematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine. 2011;78:150-5.

4. Lohmander LS, Gerhardsson de Verdier M, Rollof J, et al. Incidence of severe knee and hip osteoarthri-tis in relation to different mea -sures of body mass: a population- based prospective cohort study. Ann Rheum Dis. 2009;68:490-6.

5. Monira Hussain S, Wang Y, Cicut-tini FM, et al. Incidence of total knee and hip replacement for os-teo arthritis in relation to the me-tabolic syndrome and its compo-nents: a prospective cohort study. Semin Arthritis Rheum. 2014;43(4):429-36.

6. Findlay DM. Vascular pathology

and osteoarthritis. Rheumatology. 2007;46:1763-8.

7. Sellam J, Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symptoms of osteoarthri-tis. Nat Rev Rheumatol. 2010;6:625-35.

8. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al. Do selective cyclo-oxyge-nase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of athero-thrombosis? Meta-analysis of ran-domised trials. BMJ. 2006;332: 1302-8.

9. Kadam UT, Jordan K, Croft PR. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control study of general practice consult-ers in England and Wales. Ann Rheum Dis. 2004;63:408-14.

10. Rahman MM, Kopec JA, Cibere J, et al. The relationship between osteoarthritis and cardiovascular disease in a population health sur-vey: a cross-sectional study. BMJ Open. 2013;3:pii: e002624

11. Rahman MM, Kopec JA, Anis AH, et al. The risk of cardiovascular disease in patients with osteo-arthritis: a prospective longitudi-

nal study. Arthritis Care Res (Ho-boken). 2013; 65(12):1951-8

12. Nielen MM, van Sijl AM, Peters MJ, et al. Cardiovascular disease prevalence in patients with in-flammatory arthritis, diabetes mellitus and osteoarthritis: a cross-sectional study in primary care. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:150.

13. Ong KL, Wu BJ, Cheung BM, et al. Arthritis: its prevalence, risk factors, and association with car-diovascular diseases in the United States, 1999 to 2008. Ann Epide-miol. 2013;23:80-6.

14. Nuesch E, Dieppe P, Reichenbach S, et al. All cause and disease spe-cific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: popula-tion based cohort study. BMJ. 2011;342:d1165.

15. Haugen IK, Ramachandran V, Misra D, et al. Hand os teoarthritis in relation to mortality and inci-dence of cardiovascular disease: data from the Fram ingham Heart Study. Ann Rheum Dis. Epub 18 sep 2013.

16. Haara MM, Manninen P, Kröger H, et al. Osteoarthritis of finger

joints in Finns aged 30 or over: preva lence, determinants, and association with mortality. Ann Rheum Dis. 2003;62:151-8.

17. Watson DJ, Rhodes T, Guess HA. All-cause mortality and vascular events among patients with rheu-matoid arthritis, osteoarthritis, or no arthritis in the UK General Practice Research Database. J Rheumatol. 2003;30:1196-202.

18. Ravi B, Croxford R, Austin PC, et al. The relation between total joint arthroplasty and risk for serious cardiovascular events in patients with moderate–severe osteoar-thritis: propensity score matched landmark analysis. BMJ. 2013;347:f6187.

20. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evi-dence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartila-ge. 2008;16:137-62.

21. Conaghan PG, Dickson J, Grant RL. Care and management of oste-oarthritis in adults: summary of NICE guidance. BMJ. 2008;336:502-3.

Vad tycker du?Skriv en läsarkommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se

Utmanande saklig


Ledskada innebär att strukturer innanför ledkapseln (så kallade intraartikulära strukturer) går sönder, ibland på grund av upprepade mindre krafter under lång tid och ibland på grund av hastigt uppkomna starka och riktade krafter.

En akut allvarlig ledskada innefattar som regel kontusions-våld (ibland så kraftigt att fraktur uppstår), distraktionsvåld (det vill säga att leden glappar upp och berörda ligament ska-das eller går av) samt intraartikulär blödning (hemartros). Större frakturer syns oftast på konventionell röntgen och be-handlas i syfte att återställa ledens anatomi. Ofta krävs ope-ration för att skapa förutsättningar för god läkning och tidig mobilisering. Skador som enbart drabbar ledens mjukdelar, till exempel brosk, ligament och/eller menisk, är vanliga och framträder inte på konventionell röntgen. Dessa skador dia-gnostiseras därför ofta kliniskt, ibland understött av magne-tisk resonanstomografi (MRT) eller diagnostisk titthålsope-ration (artroskopi). De missas ofta i akutskedet eftersom den kliniska undersökningen kräver specialistkompetens och er-farenhet samt försvåras av smärta [1]. Missad diagnos kan på-verka utfallet efter skada negativt, både på kort och på lång sikt. Tydliga tecken på allvarlig akut ledskada är en anamnes på trauma (i knäleden ofta i samband med vridning under be-lastning) kombinerat med hastigt uppkommen intraartikulär svullnad. Patienter som söker med denna anamnes bör remit-teras till ortopedklinik för specialistbedömning. Röntgen be-höver som regel enbart göras vid direkt misstanke om fraktur.

Konsekvenser av ledskadaPå kort sikt upplever den drabbade individen ofta smärta, svullnad och inskränkt rörlighet; vid ligamentskada upplevs ofta även instabilitet. Behandlingen innefattar i princip alltid rehabilitering, ibland med tillägg av kirurgi. På längre sikt är ledskada en välkänd och stark riskfaktor för artros, speciellt i de leder som bär upp vår kroppsvikt, som höft- och knäleder. Eftersom knäleden är den led som är bäst kartlagd vad gäller sambandet mellan artros och skada kommer resten av denna artikel att fokusera på denna led.

Skada på det främre korsbandet (anterior cruciate liga-ment, ACL) drabbar främst unga aktiva individer. Skadan orsakar på kort sikt instabilitet, vilket leder till nedsatt ak-tivitetsnivå och försämrad knärelaterad livskvalitet. Dess-utom riskerar så många som 50 procent av dessa patienter att drabbas av artros i den skadade knäleden redan 10–15 år efter sin skada, så kallad posttraumatisk artros [2]. Risken är sannolikt högst för dem med kombinationsskada inne-

fattande både främre korsband och menisk [3]. Ett stort problem för individer med främre korsbandsskada är att kortsiktig behandlingsframgång, det vill säga återgång i idrott, möjligen ökar risken för långsiktiga konsekvenser som artros. För patienter med främre korsbandsskada är således följderna allvarliga, och för samhället innebär det att ca 3�000 individer i åldern 30–45 år i vårt land årligen insjuknar i artros på grund av ledskada. Detta innebär att så många som 70�000 svenskar i arbetsför ålder kan be-gränsas i sin knäfunktion på grund av artros orsakad av ti-digare ledskada – posttraumatisk artros är således inte en sjukdom för äldre utan snarare ett växande bekymmer även för relativt unga individer.

Incidens och diagnoserI en svensk studie har den årliga incidensen av allvarlig mjuk-delsskada i knäleden förseslagits vara 139/100�000 invånare i åldern 10–65 år [opubl data; 2014]. Motsvarande årlig inci-dens för den allvarligaste och vanligaste knäskadan, främre korsbandsskada, är ca 80/100�000, vilket innebär att mer än 50 procent av alla allvarliga knäskador involverar ett skadat främre korsband [1, 4]. Via MR-undersökning av 1�145 akut skadade knän visades att majoriteten av alla knäskador är kombinationsskador; t�ex är 80 procent av alla främre kors-bandsskador kombinerade med skada på menisk och/eller kollateralligament [opubl data; 2014] (Figur 1).

Varför får man artros efter ledskada?Orsakssambandet mellan artros och knäskada är inte klarlagt

artros översikt

Artros efter allvarlig ledskada – stort behov av fler studier

sammanfattatLedskada orsakas av mindre repetitiva eller större kraftfulla trauman mot ledens skelett, brosk, ligament eller menisker.Behandling av den akuta skadan minskar inte nödvändigtvis risken för framtida artros i den drabbade leden.

Behovet av högkvalitativa studier med lång uppföljningstid är stort.Relativt enkla förebyggande träningsprogram har visats ha mycket god effekt för att för-hindra skada och därmed även risken för artros.

RICHARD FROBELL, docent, Kli-niska vetenskaper Lund, orto-pedi, Lunds universitet; forsk-ningschef, VO forskning och

utbildning, Skånevård Sund, Region Skå[email protected]

Främre korsbandsskada och meniskskada har stark koppling till artros. Orsakssam-bandet är dock inte klarlagt, och behand-ling av den akuta skadan minskar inte nödvändigtvis risken för framtida artros.

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CSWE

Figur 1. Associerade skador vid främre korsbandsruptur sett med magnetkameraundersökning inom åtta dagar (median) efter vrid-trauma och hemartros (n = 599) [opubl data; 2014].ACL = främre korsbandet, MCL = mediala kollateralligamentet, PCL = bakre korsbandet.

Isolerad ACL-skada17 procent

ACL- + MCL-skada24 procent

ACL- + MCL- + menisk-skada 15 procent

ACL- + menisk-skada 40 procent

ACL-skada + PCL-skada/patellaluxation 4 procent


och vi saknar i dag kunskap om vilka mekanismer som styr sjukdomsförloppet. Detta beror sannolikt på att det inte finns några enkla förklaringsmodeller utan snarare är artros resul-tatet av en komplex samverkan mellan olika faktorer (Figur 2). Vissa av dessa faktorer känner vi till; dock är deras inbör-des betydelse fortfarande oklar.

Individuella faktorer. Förekomsten av artros ökar med sti-gande ålder, och kvinnor drabbas i högre utsträckning än män. Ärftlighet har visat sig ha betydelse för risken att ut-veckla artros, och möjligen påverkar vår arvsmassa även ris-ken att drabbas av en knäskada. Övervikt är en annan känd individuell riskfaktor för artros [5]. Kroppsmassan har san-nolikt ett nära samspel med biomekaniska faktorer men över-vikt har den uppenbara fördelen att den går att behandla med förändrad kost och ökad motion.

Biomekaniska faktorer. Leder som bär upp vår kroppsvikt har en klart ökad risk att drabbas av artros, vilket stödjer teorin om att en förändrad biomekanik kan vara en viktig del i utvecklingen av artros [6]. Ett skadat eller trasigt liga-ment skapar instabilitet och därmed förändrad mekanisk belastning. Instabiliteten orsakar troligen inte bara föränd-ringar i krafternas riktning utan medför även att delar som normalt inte belastas utsätts för daglig påfrestning. Menis-ken är en stötdämpare och belastningsfördelare i knäleden, och skador på denna struktur förändrar således även bio-mekaniken.

Vid främre korsbandsskada görs ofta en kirurgisk rekon-struktion av det trasiga ligamentet i syfte att förbättra den mekaniska stabiliteten och därmed reducera patientens problem. Förhoppningen har varit att även artrosrisken skulle reduceras med stabiliserande kirurgi, men tyvärr har detta inte kunnat visas i longitudinella studier. Artros-risken förefaller vara oförändrat hög för dem som rekon-strueras jämfört dem som genomomgår enbart sjukgym-nastisk rehabilitering [2, 7, 8]. Sannolikt beror detta åt-minstone delvis på att operationen inte återställer ledens belastningsmönster även om den mekaniska instabiliteten minskar. En symtomgivande akut meniskskada behandlas ofta med kirurgiskt borttagande av skadad vävnad i syfte att skapa förutsättningar för återställd knäfunktion på kort sikt. Även detta ingrepp påverkar ledens mekaniska belastning och medför därför en ökad artrosrisk på längre sikt.

Traumatiska faktorer. Kontusion ger upphov till ett hastigt och riktat axiellt våld mot ledbrosk och subkondralt ben. Ett

avtryck av dessa krafter kan ses vid MR-undersökning av den drabbade leden i form av benmärgslesioner; kraftigt våld re-sulterar i kompressionsfrakturer [9]. Vid främre korsbands-skada uppvisar i princip alla knän (98 procent) benmärgsle-sioner, och knappt 2/3 har en kompressionsfraktur (Figur 3) [10]. Dessa skador har inte rönt mycket uppmärksamhet, san-nolikt för att de inte påkallar akut behandling, och deras bety-delse för framtida artrosutveckling är inte ordentligt under-sökt. De posttraumatiska benmärgslesionerna försvinner ef-ter ca 6–8 månader, men de kvarstår längre hos vissa indivi-der. I en del fall återkommer nya benmärgslesioner under en tvåårsperiod, men anledningen till dessa recidiv är hittills okänd [11, 12]. Biopsier av kontusionsskadat ledbrosk har visat döda broskceller och minskad mängd proteoglykaner; dock känner vi inte till vad som händer med dessa biologiska för-ändringar över längre tid [13]. Möjligen påverkar de ledens biokemiska miljö och minskar broskets förmåga att hantera belastning.

Blödning i en led (hemartros) har visats påverka broskets uppbyggnad samt, i djurmodeller, leda till artros även utan trauma [14]. Inflammatoriska processer initieras av såväl trauma som blödning och kan vara en orsak till att ledmiljöns delikata balans mellan nysyntes och nedbrytning störs. I led-vätska från akut skadade knäleder har man funnit högre kon-centrationer av frisatta brosk- och benmarkörer (som tecken på ökad metabolism av dessa vävnader) samt en stegrad in-flammatorisk aktivitet; inflammationen verkar också vara mer uttalad i knän som drabbats av en allvarligare form av kompressionsfraktur [15].

Sammanfattningsvis finns det en del forskning som talar för att biologiska och inflammatoriska processer, initierade av det ursprungliga traumat, bidrar till artrosutveckling på längre sikt. En förändrad mekanisk belastning är sannolikt en mycket stark riskfaktor, men kan inte förklara hela pro-blemet eftersom endast hälften av alla patienter med liknan-de belastningsförändringar i till exempel knäleden utveck-lar sjukdomen. Biologiskt arv, återgång till hög aktivitets-nivå samt övervikt är troligen viktiga parametrar som ytter-ligare påverkar risken för artros efter ledskada. Intensiv

artros översikt

Figur 2. Faktorer som påverkar risken för artrosutveckling efter knäskada. Röntgenbilden visar ett artrosdrabbat knä 12 år efter främre korsbandsrekonstruktion.

Figur 3. Magnetresonanstomografi med fettundertryckt sekvens (short tau inversion recovery, STIR) i koronar (B) och sagittal (A) vy sju dagar efter akut främre korsbandsskada. Benmärgslesio-nerna avtecknar sig som ljus signal inom den i övrigt svarta ben-märgen, som ett avtryck av skademekanismen samt de kontu-sionskrafter som verkat på leden vid skadan (vita pilar). En impressionsfraktur till följd av de starka krafterna syns tydligt i femur (orange pil).

??????

Personlder

Biomekanik

Trauma


forskning pågår på flera platser runt om i världen, men ingen kan i dag presentera fynd som enskilt, eller i kombination, förklarar den höga artrosförekomsten hos patienter med ledskada.

Effekten av behandling för ledskadaUtvärdering av behandling efter ledskada är sällan inriktad mot långsiktiga konsekvenser utan snarare mot kortsiktiga resultat. Sannolikt förklaras detta av att ledskada drabbar antingen den yngre åldersgruppen, ofta i samband med idrottsutövning (mjukdelsskada i knäleden), eller äldre indi-vider, ofta efter fallolycka (höft-, knä-, fotleds- eller hand-ledsfraktur). Hos yngre individer prioriteras återgång till arbete eller idrott medan förmågan att klara sig själv i hem-met är en viktig utfallsparameter hos äldre. Uppföljning med avseende på artros tar dessutom mycket lång tid och är ekonomiskt kostsam; t�ex dröjer det minst 10 år innan de för sjukdomen typiska strukturella förändringarna syns på konventionell röntgen. Smärta, det för patienten viktigaste problemet med artros, kan ha flera orsaker vilket gör denna parameter svår att relatera till artros över längre tid. Trots det starka sambandet mellan ledskada och artrosförekomst i unga år finns endast ett fåtal prospektiva longitudinella stu-dier av hög kvalitet publicerade. Vi vet därför väldigt lite om olika behandlingars generella inverkan på just artrosut-veckling.

Främre korsbandsskada och meniskskada är välkända dia-gnoser för de flesta av oss, och båda har en stark koppling till artros.

Främre korsbandsskada ger instabilitet och betraktas som allvarlig eftersom den endast i ett fåtal fall uppvisar tecken till läkning. Eftersom främre korsbandsskada är svår att upp-täcka i akutskedet, speciellt för den oerfarne klinikern, mis-sas denna diagnos ofta [1]. Rimligen återvänder endast de med tydliga symtom till sjukvården för behandling. Många veten-skapliga studier på området är således behäftade med selek-tionsbias, där endast patienter med allvarliga symtom inklu-derats och där utebliven diagnos kan ha medfört upprepade skador mot ledens strukturer på grund av obehandlad insta-bilitet.

Behandling efter främre korsbandsskada innefattar alltid riktad och långvarig rehabilitering, ofta med föregående kir-urgisk rekonstruktion (främre korsbandsrekonstruktion) av det skadade ledbandet. Främre korsbandsrekonstruktion plus rehabilitering har dock inte kunnat visas ge bättre resul-tat än enbart rehabilitering efter 2 och 5 år, och heller inte

kunnat visas reducera risken för artros efter 5 eller 10 år [7, 8, 16]. Det är dock tydligt visat att många patienter behöver kir-urgisk stabilisering för att fungera väl på kortare sikt, och den framtida utmaningen ligger i att identifiera dem som be-höver, och de som inte behöver, kirurgi. Dagens kunskap stödjer en strategi där man säkerställer en tidig diagnos samt påbörjar rehabilitering som första behandling [7, 16]. De som efter en tids adekvat rehabilitering fortfarande lider av instabilitet i knäleden är sannolikt kandidater för kirur-gisk rekonstruktion. Aktuell forskning visar att ca 50 pro-cent av alla idrottsaktiva individer med akut främre kors-bandsskada, undantaget professionella idrottare, kan behö-va opereras för att uppnå en tillfredsställande knäfunktion på kortare sikt [7, 16].

Meniskskada är ett olyckligt samlingsnamn för olika typer av skador på menisken, skador som sannolikt har helt olika genes (Figur 4). Traumatiska meniskskador drabbar oftast unga individer med frisk menisk- och ledvävnad och upp-kommer ofta i samband med vridrörelser vid idrottsutöv-ning. Degenerativa meniskskador uppkommer sannolikt som en del av artrosprocessen där menisken spricker på grund av ogynnsam repetitiv belastning och långsam ned-brytning av meniskvävnaden. Långtidsresultatet av själva meniskskadan är inte känt eftersom många studier har fo-kuserat på de skador som behandlats med kirurgi. Sexton år efter kirurgisk partiell meniskresektion var risken att ut-veckla artros sju gånger högre för dem med degenerativ ska-da och tre gånger högre för dem med traumatisk skada, jäm-fört med matchade kontroller [17]. Vi vet att degenerativa meniskskador som inte behandlas med kirurgi är förenade med hög risk för artros [18]; däremot är det okänt om obe-handlade traumatiska meniskskador leder till ökad artros-risk. Sannolikt är det själva bortfallet av meniskvävnad, oav-sett om det orsakats av kirurgi eller inte, som leder till änd-rad funktion och ogynnsam utveckling.

Traumatiska meniskskador har sannolikt goda förutsätt-ningar till läkning då de uppkommer nära ledkapseln i en blodförsörjd del av menisken (Figur 4). Ibland lagar man den-na typ av skador med sutur via artroskopi men förutsätt-

artros översikt

Figur 4. De vanligaste typerna av meniskskada. Longitudinell ska-da är oftast associerad med trauma medan de andra skadorna ofta-re är av degenerativ natur. Bilden hämtad med tillstånd från upp-hovsmannen [Englund M. Meniscal tear – a feature of osteoarthritis. Acta Orthop Scand. 2004;75(suppl):1-45].

Figur 5. Tvådimensionell bild som speglar tredimensionella form-förändringar av lårbenets ledytor i knäleden under de första fem åren efter främre korsbandsskada. De största förändringarna sker i benets periferi där beniga åsar bildas.


artros översikt

REFERENSER

1. Frobell RB, Lohmander LS, Roos HP. Acute rotational trauma to the knee: poor agreement between cli-nical assessment and magnetic re-sonance imaging findings. Scand J Med Sci Sports. 2007;17(2):109-14.

2. Lohmander LS, Englund M, Dahl LL, et al. The long-term consequ-ence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteo-arthritis. Am J Sports Med. 2007;35(10):1756-69.

5. Neogi T, Zhang Y. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2013;39(1):1-19.

6. Andriacchi TP, Mündermann A, Smith RL, et al. A framework for the in vivo pathomechanics of os-teoarthritis at the knee. Ann Bio-med Eng. 2004;32(3):447-57.

7. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, et al. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ. 2013;346:f232.

8. Meuffels DE, Favejee MM, Vissers MM, et al. Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A matched-pair analysis of high level

athletes. Br J Sports Med. 2009;43(5):347-51.

9. Roemer FW, Frobell R, Hunter DJ, et al. MRI-detected subchondral bone marrow signal alterations of the knee joint: terminology, ima-ging appearance, relevance and radiological differential diagnosis. Osteoarthritis Cartilage. 2009;17(9):1115-31.

10. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, et al. The acutely ACL injured knee assessed by MRI: are large volume traumatic bone marrow lesions a sign of severe compression injury? Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(7):829-36.

11. Frobell RB. Change in cartilage thickness, posttraumatic bone marrow lesions, and joint fluid volumes after acute ACL disrup-tion: a two-year prospective MRI study of sixty-one subjects. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(12):1096-103.

12. Frobell RB, Le Graverand MP, Buck R, et al. The acutely ACL inju-red knee assessed by MRI: changes in joint fluid, bone marrow lesions, and cartilage during the first year. Osteoarthritis Cartilage. 2009;17(2):161-7.

13. Johnson DL, Urban WP Jr, Caborn DN, et al. Articular cartilage changes seen with magnetic reso-nance imaging-detected bone bruises associated with acute ante-rior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med. 1998;26(3):409-14.

14. Lotz MK, Kraus VB. New develop-ments in osteoarthritis. Posttrau-matic osteoarthritis: pathogenesis and pharmacological treatment options. Arthritis Res Ther. 2010;12(3):211.

15. Swärd P, Frobell R, Englund M, et al. Cartilage and bone markers and inflammatory cytokines are incre-ased in synovial fluid in the acute phase of knee injury (hemarthro-sis) – a cross-sectional analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2012;20(11):1302-8.

16. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate liga-ment tears. N Engl J Med. 2010;363(4):331-42.

17. Englund M, Roos EM, Lohmander LS. Impact of type of meniscal tear on radiographic and symptomatic knee osteoarthritis: a sixteen-year followup of meniscectomy with matched controls. Arthritis

Rheum. 2003;48(8):2178-87. 19. Englund M, Guermazi A, Gale D, et

al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and el-derly persons. N Engl J Med. 2008;359(11):1108-15.

23. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaa-ra A, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surge-ry for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013;369(26):2515-24.

24. Herrlin SV, Wange PO, Lapidus G, et al. Is arthroscopic surgery bene-ficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(2):358-64.

25. Myklebust G, Engebretsen L, Bra-ekken IH, et al. Prevention of ante-rior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. Clin J Sport Med. 2003;13(2):71-8.

26. Waldén M, Atroshi I, Magnusson H, et al. Prevention of acute knee injuries in adolescent female foot-ball players: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:e3042.

hjärtinfarkt (hypertoni, hyperlipidemi) och osteoporos (ben-täthetsmätningar).

MR-undersökning ger förutsättningar att se strukturella för-ändringar i ledens mjukdelar på ett tidigt stadium och i tre dimensioner; med kontrast eller specifika sekvenser kan man även få en uppfattning om vävnadens kvalitet. Via MR-undersökning vet vi t�ex att specifika delar av ledbrosket förändras hastigt i tjocklek och kvalitet under ett tidigt ske-de efter knäskada och att processen fortsätter i långsamma-re tempo efter längre tid [11, 12]. Egna data, som nyligen pre-senterats, påvisar dramatiska formförändringar av knäle-dens ben redan under det första året efter främre korsbands-skada, och dessa är närmast identiska med dem som ses i knän med etablerad artrossjukdom. Formförändringarna verkar inte förekomma i knän utan artros (Figur 5). Bild-mässiga och, jämfört med konventionell röntgen, snabba förändringar i ledens vävnader kan även jämföras med re-sultatet av biokemiska laboratorieanalyser, något som är nödvändigt för att förstå hela sjukdomsprocessen. Förhopp-ningsvis kommer MR-undersökning inom kort att ge oss en tidig markör för strukturella förändringar vid artrossjuk-dom men i dagsläget gäller fortfarande konventionell rönt-gen som standardmetod.

Förändringar i ledens biokemi mäts bäst lokalt (det vill säga via analys av ledvätska från den skadade leden) men kan även mätas i systemiska vätskor som blod och urin. Vi förstår i dag inte till fullo det friska broskets komplexa uppbyggnad, och denna kunskap är förstås nödvändig för att sedan kunna för-stå dess sjukdomar. Biokemiska processer, utlösta av själva skadan, har framförts som en tänkbar anledning till framtida artrosutveckling men longitudinella studier på området sak-nas i princip helt [14]. Det har visats att akut ledskada är fören-ad med en kraftig inflammatorisk reaktion som, åtminstone i knäleden, initieras redan samma dag som skadan [15]. Dess-utom finns data som visar på en ökad koncentration av patolo-giskt kluvna fragment av den för brosket viktiga aggrekan-molekylen samt en ökad koncentration av proteoglykaner i ledvätska insamlad redan ett par dagar efter allvarlig knäska-da [15].

Skadeprevention – den bästa vägen?När artrossjukdomen har etablerats kan vi i dag inte göra annat än att behandla dess symtom; därmed är den enda framgångsrika behandlingen att förhindra själva ledska-dan att inträffa. Det talas väldigt lite om de skador som inte inträffar trots att få interventioner har demonstrerat lika god effekt som just skadeprevention. I en norsk studie på kvinnliga elithandbollsspelare uppmätte man en hög inci-dens främre korsbandsskador säsongen före en preven-tionsstudie. Under studiens gång reducerade man denna incidens kraftigt med ett relativt enkelt träningsprogram som genomfördes inom ramen för den vanliga idrottsträ-ningen. När studien sedan avslutades kontrollerades inci-densen främre korsbandsskador åter och var då lika hög som före studiens start [25]. En stor svensk studie visade nyligen att andelen främre korsbandsskador i fotboll kan reduceras genom införandet av ett liknande enkelt trä-ningsprogram [26].

Det finns alltså en bra behandling mot artros efter knä-skada, nämligen att förhindra skadans uppkomst. Behand-lingen är relativt billig och kräver inga större resurser ef-tersom träningsprogrammet finns tillgängligt på DVD och som applikation till telefonen [27]. Utmaningen ligger såle-des inte i att finna vägar för hur vi ska reducera antalet skador, det vet vi redan. Vi måste däremot se till att denna kunskap omsätts i praktiken och att den implementeras som en självklar del av all idrottslig träning. Kanske bör vi som är engagerade i den »sexigare« nischen av artrosforsk-ningen (där avancerad magnetresonanstomografi, moleky-ler och operationer figurerar) lyfta fram de för dagen rikti-ga hjältarna i väntan på att sjukdomens gåta ska lösas. Hur många idrottare har egentligen övervägt tanken att tacka för utebliven artros eftersom en skada inte inträffade?


läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se


Diagnosen artros beskrivs som ett symtomgivande stadium av en mestadels långsamt fortskridande sjukdomsprocess i leden; diagnosen ställs oftast inte förrän sent i sjukdomsför-loppet. De nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjuk-domar [1] uppmanar vården att med hög prioritet (prio 3) ställa diagnosen artros i knä och höft med stöd av anamnes (riskfaktorer), typiska symtom och fynd vid undersökningen (Fakta 1). Röntgenundersökning rekommenderas vid osäker-het om diagnosen (prio 4) och inför specialistremiss. Patien-tens symtom bör avgöra vilken behandling som är lämpli-gast, inte röntgenbilden; detta gäller även för remiss till orto-ped.

Med en bakgrundsprevalens av artros i knä på 12,5 procent hos personer 45 år och äldre var den uppskattade sannolik-heten 99 procent för korrekt diagnos vid närvaro av tre sym-tom och tre kliniska fynd (Fakta 1). Ju fler (från ett till tre) symtom och kliniska fynd, desto större sannolikhet för ar-tros i knä, även vid avsaknad av röntgenfynd. Forskning har visat ett starkt samband mellan övervikt och knä-/höftar-tros [2].

I en artikel av Aleksandra Turkiewicz och Martin Englund i detta temanummer beskrivs aktuell forskning om samban-den mellan förekomst av artros, hjärt–kärlsjukdom [3] och några av våra andra stora folksjukdomar och hur gemensam-ma riskfaktorer som nedsatt fysisk aktivitet och övervikt kan påverka.

För att förbättra patienternas motivation att tidigt förebyg-ga och behandla låg fysisk aktivitet som riskfaktor tror vi att mer kunskap behövs om att nedsatt kondition, nedsatt ben-muskelstyrka, minskad fysisk aktivitet i vardagen och ökat stillasittande är enskilda riskfaktorer som ökar risken för hjärt–kärlsjukdom och förtida död [4-10].

Positiv information till äldre patienter är att hälsoeffekter vid ökad fysisk aktivitet ses även sent i livet [11]. En kort gångsträcka mätt med 6 minuters gångtest är kopplad till ökad mortalitet hos patienter med KOL [12]; vid samsjuklig-

het med artros finns en stor riskökning. Det är viktigt att hitta KOL-patienten med artros tidigt för att strukturerat informe-ra om artros och erbjuda handledd träning för att minska ris-ken för nedsatt ledfunktion och nedsatt kondition.

Fysioterapeut/sjukgymnast bör ställa klinisk diagnos Tidig klinisk artrosdiagnos ställd av fysioterapeut/sjukgym-nast ökar chansen till korrekt handläggning, dvs tidig infor-mation och långvarig, handledd träning av benstyrka, funk-tion och kondition (artrosskola, www.boaregistret.se) (se ar-tikel av Carina Thorstensson et al i detta temanummer). Ef-terföljande recept på individuellt ordinerad fysisk aktivitet (FaR) för livslång behandling av artros kan följas upp vid näs-ta besök i primärvården, oavsett yrkesgrupp. I en pågående forskningsstudie av knä- och höftartros i primärvården i Gäv-le används den kliniska diagnosen »symtomgivande artros« av fysioterapeut/sjukgymnast enligt de nationella riktlinjer-na som ett inklusionskriterium för deltagande i studien.

När det gäller höftleden är olika typer av missbildningar vanliga. Medfödd instabilitet och andra höftåkommor hos barn, epifysiolys och coxa plana (Perthes sjukdom) innebär att man har ökad risk att tidigt i livet utveckla höftartros. Många av de idiopatiska höftartroserna kan vara en följd av

artros översikt

Primärvården har en nyckelroll för tidig diagnos och uppföljning

sammanfattatTidig klinisk diagnos av den kro-niska sjukdomen artros i knä och i höft är viktig för att tidigt kunna förebygga och behandla smärta, försämrad funktion och övervikt.Fysioterapeuten ställer klinisk diagnos enligt de nationella rikt-linjerna, prioriterar information (artrosskola), leder långvarig trä-ning och lär ut självtest för styrka och kondition samt ordinerar fysisk aktivitet på recept (FaR) livslångt.

I dag rekommenderas all vård-personal att använda ett enkelt test, 30-sekunders sitt och stå-test, för bedömning av den aktuella benstyrkan.Riskfaktorer för hjärt–kärlsjuk-dom är viktiga att behandla. Ar-tros minskar patientens fysiska aktivitet, därför ökar risken för förtida död. Ökad kunskap om sarkopeni visar på metabola konsekvenser.

LILLEMOR NYBERG, doktorand, distriktsläkare, Karolina vård-central, Örebro läns landsting, [email protected] CEDERHOLM, professor, överläkare, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, klinisk nutrition och metabo-lism, Uppsala universitetREGINA BENDRIK, doktorand, leg fysioterapeut, Strömsbro

hälsocentral, landstinget Gävle-borg, GävleMARIA KLÄSSBO, med dr, leg fysioterapeut, Centrum för kli-nisk forskning, Landstinget i Värmland, SäffleMARGARETA ERIKSSON, med dr, leg fysioterapeut, Folkhälso-centrum; Centrum för forskning och utveckling, Norrbottens läns landsting, Luleå

Tidig diagnos av knä- och höftartros och primärvårdens insatser – handledd trä-ning, test av benstyrka, funktion och kon-dition, FaR, uppföljning med specifika frågeformulär och hjälp med viktnedgång – kan göra stor skillnad för patienten.

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CSWC

fakta 1. Klinisk diagnostik av artros i knä/höft

Knäartros • Anamnes (riskfaktorer): ål-

der, kön, övervikt, tidigare ledskada, överbelastning under arbete eller fritid och ärftlighet.

• Symtom: belastningssmärta, nedsatt funktion och mor-gonstelhet.

• Ett till tre kliniska fynd vid ledundersökning: krepitatio-ner, nedsatt rörlighet och breddökad led.

• Uppvisande av 3 symtom och endast 1–2 kliniska fynd ta-lar för en lägre svårighets-grad.

Höftartros• Anamnes (riskfaktorer): ål-

der, kön, eventuell övervikt, överbelastning under arbete eller fritid, ärftlighet och ti-digare ledskada.

• Symtom: höftsmärta, stelhet efter inaktivitet och nedsatt funktion.

• Kliniska fynd vid ledunder-sökning: nedsatt flexion, inåtrotation och smärta vid inåtrotation.

• Flera (2–3) typiska symtom och kliniska fynd behöver ingå för att uppnå ett högt diagnostiskt värde.

Enligt Socialstyrelsens nationella

riktlinjer [1]


exempelvis dysplasier. Dessa unga riskpatienter behöver fång-as upp tidigt i primärvården. Det är önskvärt med professio-nellt stöd [13], och patienter med övervikt bör gärna delta i en kostgrupp för viktstabilitet/normalt BMI. Dessutom bör pla-neras för framtida uppföljning med funktionstest hos fysiote-rapeut/sjukgymnast.

Livsstilsintervention i grupp vid övervikt/fetma Att det är möjligt att genom livsstilsintervention långsiktigt påverka kost- och motionsvanor bland patienter i primärvård har visats i Björknässtudien [14]. Interventionen vände sig till patienter med övervikt/fetma, högt blodtryck, blodfettsrubb-ningar och typ 2-diabetes. Syftet var att undersöka om en livs-stilsförändring kunde påverka riskfaktorer för hjärt–kärl-sjukdom. Patienterna som deltog var »vanliga« primärvårds-patienter; många hade förutom kardiovaskulära riskfaktorer även smärt- och funktionsproblem på grund av artros i höft eller knä, smärtproblem i nacke/skuldra eller rygg, reumatoid artrit, fibromyalgi eller långvarig smärta. Interventionen om-fattade kostråd av dietist och träning handledd av sjukgym-nast under 3 månader (både aerob träning i syfte att förbättra kondition och styrketräning för att förbättra muskelfunk-tion) samt uppföljningsträffar för att stötta upprätthållande av nya levnadsvanor.

Uppföljningen efter 3 år visade att den fysiska aktivitetsni-vån var högre i interventionsgruppen än i kontrollgruppen, konditionen var bättre och blodtrycket och midjemåttet hade minskat. Dessutom upplevde deltagarna förbättrad livskvali-tet. De angav minskad smärta, förbättrad fysisk funktion och ökad självskattad hälsa.

Björknässtudien belyser vikten av helhetssyn på patienten; ohälsosamma levnadsvanor påverkar såväl metabola riskfak-torer som funktionsnedsättningar och smärttillstånd. Pa-tienter med artros är inte sällan överviktiga, och därför bör stöd till hälsosamma levnadsvanor ingå som en självklar del i behandlingen, t�ex integreras i artrosskolan.

Direkta frågor och självskattningar ger viktig informationOm all personal konsekvent frågar sin patient »Har du starka ben?« och »Har du bra kondition?« och vid nekande svar frågar om orsaker till detta, underlättas tidig diagnos. Frå-gan »När senast var styrkan och konditionen bra?« ger be-sked om förmodad aktuell belastningstålighet i lederna. Problem att ta på strumpor, resa sig upp från långvarigt sit-tande eller gå långa sträckor eller i trappor ger ytterligare stöd för artrosdiagnosen. I dag används artrosspecifika självskattningsformulär för smärta, funktion och livskvali-tet (KOOS, HOOS, www.koos.nu [Knee injury and osteo-arthritis outcome score/Hip disability and osteoarthritis outcome score]) regelmässigt av fysioterapeut/sjukgymnast.

Sambandet mellan självskattad fysisk funktion enligt ett mycket använt frågeformulär om självskattad hälsa (SF-36) [15] och patientens benstyrka/funktion mätt med maximalt klivhöjdstest (Fakta 2) har undersökts i två svenska studier i primärvården i Karlskoga [16, 17]. Positivt samband sågs mel-lan dimensionen självskattad fysisk funktion (tio frågor) och resultatet (mycket, lite eller inte alls begränsad) av ett mindre urval av dessa frågor och maximal klivhöjd.

Om frågeformulär om levnadsvanor, som patienter i dag er-bjuds att besvara inför besök i primärvården, kompletteras med frågor om fysisk funktion, får vi ytterligare en möjlighet att tidigt upptäcka muskelsvaghet i benen.

Enkla test av funktion kan användas av all vårdpersonal Enkla test av benmuskelstyrka ger mer specifik information om huruvida en patient med artros är i riskzonen att försäm-ras i sin artros och om personen behöver träna sina muskler för ökad funktion och minskad smärta, och samtidigt kan sar-

artros översikt

fakta 3. Sitt och stå-test

Nyligen har 168 experter på ar-tros från 16 länder föreslagit att 30-sekunders sitt och stå-test är det uppresningstest som ska användas för att mäta benmus-kelstyrka och fysisk funktion hos personer med artros i knä eller höft [19]. Alternativt kan tiden för 5 gångers uppresning mätas.

Sitt och stå-test 30 sekunder: Stolshöjd: 45 cm. Tidtagarur.Låt personen pröva en gång att från sittande resa sig och sätta sig utan att använda händerna. »Nu ska du resa dig och sätta dig så många gånger som möj-ligt på 30 sekunder. Du måste sitta helt och resa dig upp till helt stående varje gång. Fort-sätt tills jag säger stopp« [19].

Friska kvinnor 60–64 år bör klara 17 gånger och män 19 gånger [29]. <8 gånger oavsett kön och ålder betyder nedsatt fysisk förmåga [29].

Sitt och stå-test 5 gånger:Stolshöjd 45 cm. Tidtagarur. Testet har ofta använts på äldre, och det finns en mängd referensdata att tillgå [19].Låt personen pröva en gång att resa sig från sittande till

stående. »Nu ska du resa dig så snabbt du kan 5 gånger. Börja nu!« Tryck av tiden då personen står.

Friska i åldern 60–69 år bör klara 5 gånger på 11,4 sekun-der, 70–79 år på 12,6 sekunder och 80–89 år på 14,8 sekun-der [30]. Hos personer >65 år medför en tid på >15 sekunder dubblerad risk för fall.

Sitt och stå-test 30 sekunder eller sitt och stå-test 5 gånger.

fakta 2. Maximalt klivhöjdstest

Maximalt klivhöjdstest är ett nytt test som mäter benstyrka och funktion som maximal klivhöjd på ett ben i sänder. En »klivlåda« med 3 cm intervall eller stapelbara step up-brädor med olika höjder behövs för testning.

Instruktion: • Ena foten på golvet, klivfo-

ten på brädan, lagom av-stånd mellan benen, finn ba-lansen.

• Gå upp så högt som möjligt på tå med golvfoten, stå stil-la och finn balansen.

• Titta framåt, sträck på ryg-gen, för över kroppstyngden till klivfoten på brädan. Stå stilla och finn balansen.

• Kliv långsamt upp genom att pressa foten mot brädan och räta ut knät samtidigt som överkroppen lutas lite fram-åt. Du får inte skjuta på med golvfoten.

Efter godkänt test höjs brädan till dess den högsta nivån med godkänt test nåtts för respek-tive ben.

Klivhöjd (medelvärde höger + vänster ben) på >32 cm för kvinnor och >35 cm för män

(n = 30/30, 34–64 år), arbetsfö-ra, var kopplat till intakt fysisk funktion (enligt SF-36/PF) [16].

Klivhöjd (medelvärde höger + vänster ben) <24 cm för kvinn-liga patienter (n = 178, 22–83 år), 66 procent långtidssjuk-skrivna/sjukersättning, var kopplat till minst ett stort hin-der för fysisk funktion (enligt SF-36/PF) [17].

Maximalt klivhöjdstest på hö-ger respektive vänster ben testat i klivlåda.


kopeni (muskelatrofi) med metabola konsekvenser undvikas. Testen kan också utvärdera behandling och följa sjukdomsut-veckling. Testning av patientens benfunktion sker regelmäs-sigt hos fysioterapeut/sjukgymnast, men det är inte alltid som dessa resultat når behandlande distriktsläkare eller distrikts-sköterska.

Några enkla test som all personal på varje mottagning eller laboratorium kan hjälpa till med kan därför rekommenderas. Dessa kan även användas av patienten för självtestning. Knä-böjning är ett sådant enkelt test; vårdpersonalen visar själv först och ber sedan patienten att med en långsam djup knäböj-ning med belastning på hela foten t�ex ta upp en penna från golvet. Om det inte går kan ordinationen bli »träna på detta till dess det går bra och sedan en gång dagligen livslångt« [18]. 30-sekunders sitt och stå-test, också kallat »stoltest« (Fak-ta�3) kan också enkelt genomföras på alla undersökningsrum eller expeditioner. Maximalt klivhöjdstest (Fakta 2) är ett al-ternativt test.

Osteoarthritis Research Society International efterfrågar studier för att ta fram ett enda test som kan mäta funktion och styrka [19]. Man nämner bl�a att maximalt klivhöjdstest kan vara till hjälp vid standardisering av framtida test. Mer forsk-ning behövs, eftersom testet är relativt nytt. Maximalt kliv-höjdstest som komplement till 30-sekunders sitt och stå-test används för patienter med artros i knä eller höft i den tidigare nämnda pågående studien i primärvården i Gävle.

Maximalt klivhöjdstest mäter maximal styrka i höger och vänster ben var för sig, och patienten får direkt återkoppling om det finns sidoskillnad [16]. Att kliva upp på något är en rö-relse som är välkänd för patienten. När hela kroppsvikten be-lastar ett ben i sänder blir testet en större utmaning för ben-musklerna, rörligheten, balansen, koordinationen och ledsta-biliteten i respektive ben. Testaren kan skatta patientens teo-retiska maximala klivhöjd, som är den nivå som klivfoten vilar på vid skattade 90 grader i knä och höftled vid start av testet, innan patienten går upp på tå med golvfoten. Patienten får ett målvärde att sträva mot och uppmuntras att med daglig träning närma sig sin individuella teoretiska högsta nivå.

Maximalt klivhöjdstest är utvärderat på medelålders ar-betsföra kvinnor och män [16] och på kvinnliga patienter med besvär och sjukdomar i rörelseapparaten, övervikt/fetma, de-pression, fibromyalgi, utmattningssyndrom, hjärt–kärlsjuk-dom, diabetes och astma/KOL [17]. Maximal klivhöjd hade en negativ korrelation till ålder, midjemått och vikt och en posi-tiv korrelation till maximal syreupptagning, självrapporterad fysisk funktion, kroppslängd och träningsintensitet [17]. För-ändringen i maximal klivhöjd efter intervention med träning i grupp under 3 månader (Karlskoga MÅ BRA-projekt) var sig-nifikant korrelerad med förändring av midjemått och själv-skattad fysisk funktion, oavsett ålder och förändring av kon-ditionsnivå [17].

Sarkopeni ofta underskattad komponent vid artros Accelererad muskelatrofi är en ofta underskattad komponent som både orsak och konsekvens vid artros. Muskelförlusten är vanligen både generell på grund av minskad fysisk aktivitet och lokal på grund av smärthämmad rörelse i den drabbade leden. Sarkopeni, dvs muskelbrist, är ett relativt nyetablerat medicinskt begrepp för att ge tillståndet ett internationellt gångbart namn. Att lyfta sarkopenins betydelse vid artros är att bifoga ytterligare kunskap för att hjälpa den drabbade pa-tienten.

Den nu rådande definitionen på sarkopeni förutsätter att såväl muskelmassa som muskelstyrka är nedsatt [20]. I kli-nisk praxis räcker det att bestämma muskelstyrkan som grund för särskilda åtgärder, t�ex remiss till fysioterapeut/sjukgymnast eller FaR med rekommendation att gå till det lo-kala gymmet. Muskelstyrkan kan bestämmas på olika sätt;

gånghastighet <0,8–1 m/s har föreslagits, men för patienter med artros i knä och höft kan det vara svårt att genomföra. 30-sekunders sitt och stå-test och maximalt klivhöjdstest kan vara utmärkta alternativ. Muskelmassan kan bestämmas med t�ex DXA (röntgenabsorption), bioelektrisk impedans el-ler DT, och den är reducerad i relation till en relevant refe-renspopulation, t�ex >2 SD under medelvärdet för en frisk ung referensgrupp (=�T-poäng, jämför osteoporos).

Sarkopenibegreppet introducerades för ca 25 år sedan som ett sätt att försöka öka medvetenheten kring ett tillstånd som i stor utsträckning bidrar till äldre människors nedsatta rör-lighet och oberoende. Det finns resultat som tyder på att människor kan förlora upp till halva sin muskelmassa från de tidiga vuxenåren till hög ålder. Denna delvis ofrånkomliga process styrs av åldersrelaterade fenomen som ökad apoptos (celldöd) eller förlust av motorneuron i muskulaturen och minskad produktion av tillväxtfrämjande hormon som tes-tosteron, östrogen och tillväxthormon (GH) [20]. Med åldern rör sig många mindre och äter ibland också sämre. Minskad aptit kan göra att särskilt proteinintaget minskar, vilket också bidrar till snabbare muskelnedbrytning.

En rad kroniska (och akuta) sjukdomar orsakar ökad mus-kelförlust genom inflammation som aktiverar proteolytisk aktivitet, t�ex ubikvitin–proteasomsystemet [21]. Artros är en annan typ av kroniskt tillstånd som leder till sarkopeni. Det är oklart hur vanligt det är med sarkopeni vid t�ex knä- eller höftartros, men den kliniska erfarenheten säger att detta är ett mycket vanligt kombinerat tillstånd.

Sarkopeni kan bidra till snabbare artrosutvecklingVad som är intressant, och förbisett, är att förlust av muskel-celler inte bara har konsekvenser för styrka och rörlighet utan också för kroppens metabolism, t�ex glukosreglering och ener-giomsättning. Ju mindre muskler, desto sämre glukosbalans och mindre basal energiförbrukning. En rad studier under de senaste åren visar tydlig relation mellan sarkopeni och mins-kad rörlighet, ökad fallrisk, ökad osteoporos, minskad insu-linkänslighet, minskad livskvalitet, mer sjukhusinläggning-ar, längre vårdtider och ökad dödlighet. Dessa fynd står sig vid långtgående justeringar för relevanta förväxlingsfaktorer [22-26].

De besvär som drabbar artrospatienten i form av smärta och rörelseinskränkning förstärks av problem som kan hän-föras till den samtidiga muskelförlusten. Sarkopeni kan bidra till snabbare artrosutveckling genom att stabiliteten i de en-gagerade lederna minskar, och på så sätt utsätts särskilt de viktbärande lederna för ökad belastning. Att motverka svag-heten i ledangränsande muskler genom styrketräning bety-der på motsvarande sätt att stabiliteten i leden kan förbättras. Styrketräningen kan möjligen också bidra till att läknings-processer i ledbrosk underlättas.

Styrketräning, mat och muskler hos äldre individerEvidensen är övertygande för de positiva resultat som kan nås med styrketräning vid hög ålder [27]. Det är snarare så att äld-re individer och de med kroniska sjukdomar är de grupper i samhället som har störst potentiella vinster med konsekvent och regelbundet genomförd styrketräning. Yngre människor har vanligtvis en reservkapacitet som gör att vanlig daglig ak-tivitet kan upprätthållas ganska länge under den sarkopena processen, medan den äldre individen som redan har förlorat mycket muskelmassa kan uppleva avsevärda problem redan vid mindre muskelförluster.

Rekommendationen är att lägga till ca 10 minuter av mus-kelträning mot motstånd, som successivt ökas med ökande färdighet, två till tre gånger i veckan. Alla stora muskelgrup-per i lår, bål och armar behöver styrketränas, och träningen behöver kombineras med uthållighetsövningar. Uppresning

artros översikt


från sittande på en stol till stående fungerar också utmärkt som träning för patienten, och det är en säker övning även för den äldre patienten med ett bord framför sig och stolen lätt ut-dragen. Om patienten efter en inlärningsperiod utför övning-en raskt, stimuleras de snabba muskelfibrerna och sarkopeni motverkas.

All vårdpersonal kan ge patienten dessa råd, och om/när träningen behöver stegras och doseras individuellt kan sjuk-gymnasten kopplas in. Träningen kan kombineras med råd om ökat proteinintag eller supplementering med proteinrika drycker, särskilt till äldre artrospatienter. Inte bara mjölk, kött och ägg är bra proteinkällor utan även växtbaserade pro-teiner från bönor, linser, soja och tofu.

Läkemedel när aktivitet och träning inte hjälper tillräckligtVid artrossmärta ges NSAID eller paracetamol beroende på smärtans karaktär och styrka, patientens ålder, samsjuklighet och känslighet för biverkningar. De nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar [1] lyfter fram naproxen som lämp-ligaste NSAID-preparat, eftersom substansen ger mindre risk för hjärt–kärlbiverkan. Om inte ett NSAID-preparat fungerar, kan det löna sig att byta till ett annat. Korta behandlingsperio-der rekommenderas. Risken för allvarliga biverkningar är stor hos äldre patienter.

Kortisoninjektion i knäleden har prio 7 och är en invasiv åt-gärd som oftast ger endast kortvarig smärtlindring, och kun-skap om effekt på ledfunktion och livskvalitet saknas. Allt fler förskrivare hoppar över steg 2 i »läkemedelstrappan« där tra-madol i dag inte alls rekommenderas till äldre på grund av bl�a konfusionsrisk. Inte heller paracetamol/kodein rekommen-deras på grund av biverkningar.

Om knäsmärtan snabbt blir mycket svår och nattlig värk tillkommer, bör insufficiensfraktur i tibiaplatån misstänkas och osteoporosbehandling övervägas. I dag prövas ofta också

starka opioider i lågdos (t�ex Dolcontin och Norspan); det ve-tenskapliga underlaget är dock bristfälligt, och därför gav de låg prioritet i riktlinjerna. Glukosamin eller injektionsbe-handling med hyaluronsyra rekommenderas inte.

Framtida IT-stöd vid behandling och uppföljningBättre IT-stöd behövs för att ordinera FaR lika enkelt och sä-kert som läkemedel. Många patienter med hjärt–kärlsjukdom, typ 2-diabetes, depression och KOL har också artros. I takt med att ny forskning presenteras behöver Fyss (Fysisk aktivi-tet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling), en ma-nual för hälso- och sjukvården om betydelsen av fysisk aktivi-tet för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd [28], uppdateras och utvecklas för att bli ett beslutsstöd för FaR som Fass är för läkemedel. Revidering av Fyss pågår och beräknas bli klar 2015. Inlagda »FaR-favoriter« (jämför med »läkemedelsfavoriter« i elektroniska journalsystem), t�ex oli-ka nivåer på startdoser, kan underlätta, kvalitetssäkra och vara tidsbesparande vid den individuella ordinationen.

IT-beslutsstöd som tar hänsyn till patientens ålder, kropps-mått, tidigare träningserfarenheter, tidigare ledskador, kro-niska sjukdomar och läkemedelsbehandling kan underlätta FaR-ordinationen med bättre individuell precision och ökad säkerhet. Likaså kan IT-beslutsstöden ge besked om när pa-tientens FaR-dos kan anpassas till aktuell mätning av ben-styrka/funktion och kondition eller till rapporterat självtest från patienten. Nästa generation artrospatienter kommer att kunna bli mer delaktiga i sin behandling.


artros översikt

läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

REFERENSER

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlin-jer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. Artikelnr 2012-5-1. http://www.socialstyrelsen.se/nationel-lariktlinjerforrorelseorganens-sjukdomar

2. Lohmander LS, Gerhardsson de Verdier M, Rollof J, et al. Incidence of severe knee and hip osteoarthri-tis in relation to different measu-res of body mass: a population-ba-sed prospective cohort study. Ann Rheum Dis. 2009;68:490-6.

3. Verbrugge LM, Juarez L. Arthritis disability and heart disease disabi-lity. Arthritis Rheum. 2008;59: 1445-57.

4. Blair SN, Kohl HW 3rd, Paffenbar-ger RS Jr, et al. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. JAMA. 1989;262:2395-401.

5. Ekblom-Bak E, Ekblom B. Långva-rigt stillasittande är en metabol riskfaktor. Läkartidningen. 2012; 109:1467-70.

6. Ekblom-Bak E, Ekblom B, Helléni-

us ML. Minskat stillasittande lika viktigt som ökad fysisk aktivitet. Läkartidningen. 2010;107:587-8.

7. Ekblom-Bak E, Ekblom B, Vik-ström M, et al. The importance of non-exercise physical activity for cardiovascular health and longevi-ty. Br J Sports Med. 2014;48(3): 233-8.

8. Ekblom-Bak E, Hellénius ML, Ek-blom O, et al. Fitness and abdomi-nal obesity are independently as-sociated with cardiovascular risk. J Intern Med. 2009;266:547-57.

10. Ruiz JR, Sui X, Lobelo F, et al. Asso-ciation between muscular strength and mortality in men: prospective cohort study. BMJ. 2008;337:a439.

11. Hamer M, Lavoie KL, Bacon SL. Taking up physical activity in later life and healthy ageing: the English longitudinal study of ageing. Br J Sports Med. 2014;48(3):239-43.

13. Klässbo M, Larsson G, Harms-Ringdahl K. Promising outcome of a hip school for patients with hip dysfunction. Arthritis Rheum. 2003;49:321-7.

14. Eriksson MK, Franks PW, Eliasson

M. A 3-year randomized trial of lifestyle intervention for cardio-vascular risk reduction in the pri-mary care setting: the Swedish Björknäs study. PLoS One. 2009; 4:e5195.

16. Nyberg LA, Hellénius ML, Kowal-ski J, et al. Repeatability and vali-dity of a standardised maximal step-up test for leg function − a diagnostic accuracy study. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:191.

17. Nyberg LA, Hellénius ML, Wandell P, et al. Maximal step-up height as a simple and relevant health indica-tor: a study of leg muscle strength and the associations to age, anthro-pometric variables, aerobic fitness and physical function. Br J Sports Med. 2013;47:992-7.

18. Nyberg LA. Livslång träning vid artros – fallbeskrivning Elvi 73 år (1995) och 89 år (2011). Allmänme-dicin. 2011;32(2):27.

19. Dobson F, Hinman RS, Roos EM, et al. OARSI recommended perfor-mance-based tests to assess physi-cal function in people diagnosed with hip or knee osteoarthritis.

Osteoarthritis Cartilage. 2013;21: 1042-52.

20. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bau-er JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diag-nosis: Report of the European Wor-king Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39:412-23.

21. Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, et al. Consensus definition of sar-copenia, cachexia and pre-cachex-ia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) cachexia-anorexia in chronic was-ting diseases« and »nutrition in geriatrics«. Clin Nutr. 2010;29:154-9.

29. Jones CJ, Rikli RE, Beam WC. A 30-s chair-stand test as a measure of lower body strength in commu-nity-residing older adults. Res Q Exerc Sport. 1999;70:113-9.

30. Bohannon RW. Reference values for the five-repetition sit-to-stand test: a descriptive meta-analysis of data from elders. Percept Mot Skills. 2006;103:215-22.

Sommaradress?Om du vill ta med Läkartidningen på semestern, anmäl då detta

senast den 31 maj 2014. 08-790 33 41 el [email protected]


De två vanligaste frågorna från patienter med artros – »Sliter det inte ytterligare på leden att träna?« och »Är det inte farligt att träna när det gör ont?« – ställer krav på kunskap hos läka-ren om varför och hur träning bäst förskrivs som smärtlind-rande och funktionsförbättrande behandling till artrospa-tienter. Denna artikel beskriver i korthet dels varför träning är en viktig del av behandlingen för artrospatienter, dels de olika typer av träning som är aktuella vid artros. Vi ger också det aktuella kunskapsläget för hur träningen ska doseras och genomföras för optimal effekt (Fakta 1). Artikeln kan använ-das som ett stöd i förskrivning av träning till artrospatienter.

Träning minskar smärta och förbättrar funktionPatienter med knä- och höftartros har ont i lederna och är mindre fysiskt aktiva än befolkningen i övrigt. En anledning till detta kan vara den smärta och funktionsnedsättning som patienterna upplever från artrosleden. Träning minskar ledsmärtan och förbättrar funktionen, tvärtemot vad många patienter tror, dessutom med 2–3 gånger större effekt än far-makologisk smärtlindring (Figur 1). Träning är generellt sett säkert för leden, också för patienter med svår artros [1, 2]. En-dast mindre allvarliga biverkningar, som sällan påverkar del-tagande i träning, förekommer [1, 2]. De vanligaste biverk-ningarna är ökad smärta, svullnad och träningsvärk vid en-staka träningstillfällen [1, 2]. Inte minst bidrar träning, pre-cis som all fysisk aktivitet, också till generellt bättre hälsa.

Träningsprogram ska individanpassasDen 40-årige motionsaktive mannen med en tidigare knäska-da och den 75-åriga överviktiga hjulbenta damen har båda knäartros. De har däremot olika fysisk aktivitetsnivå och tidi-gare erfarenhet av träning och därmed olika förutsättningar för träning som behandling av artros. Undersökning av kondi-tion, styrka, balans och funktion behöver göras för att trä-ningen ska kunna anpassas efter varje individs funktionsned-sättning. Denna utredning görs oftast av sjukgymnast, som därefter sätter samman ett individanpassat träningsprogram med syfte att förbättra patientens funktion och minska smär-tan.

Information om sjukdomen och motiverande samtal behövs för alla artrospatienter, oavsett ålder, riskfaktorer och tidiga-re erfarenhet av fysisk aktivitet. Medan fokus för den yngre mannen kanske är på förändring och anpassning av redan på-

gående motionsaktivitet till träning anpassad för artrosleden, kan den äldre damen ha behov av att veta att det inte är farligt att belasta artrosleden, att smärtan avtar med antal tränings-tillfällen och att träning förbättrar den generella hälsan. In-formation om artrossjukdomen och motivation till träning och fysisk aktivitet är en del av artrosskolan som erbjuds på många platser i Sverige i dag (se artikel av Carina Thorstens-son et al i detta tema). Uppföljning, utvärdering och återkopp-ling till patienten är motiverande och ökar följsamheten (Fak-ta 2).

Träning specifikt inriktad på artrosledenMedan fysisk aktivitet avser all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulte-rar i ökad energiförbrukning, innebär träning en klar mål-sättning att öka prestationsförmågan i olika typer av fysisk aktivitet [3]. Träning är alltså målinriktad fysisk aktivitet och utgör grunden i behandling av artros i höft eller knä. Allmän

artros översikt

Träning är en grundsten i behandlingen

sammanfattatTräning är en grundsten i den rekommenderade behandlingen av artros.Träning minskar smärta och förbättrar den fysiska funktionen vid artros.12 träningstillfällen hos sjuk-gymnast är minst dubbelt så effektivt som farmakologisk

smärtlindring i fulldos, dessut-om utan allvarliga biverkningar.Träning och fysisk aktivitet bidrar till generellt bättre hälsa.För bästa effekt ska träningen vara fokuserad, individualiserad, successivt stegrad, handledd och genomföras 2–3 gånger per vecka under 6–8 veckor.

EWA M ROOS, med dr, profes-sor, Institut for Idræt og Biome-kanik, Syddansk universitet, Odense, Danmark [email protected]

EVA AGEBERG, med dr, docent, institutionen för hälsovetenska-per, Lunds universitet

Fysisk träning minskar ledsmärta och förbättrar ledfunktion hos patienter med artros. Artospatienter bör därför få recept på träning. Men det gäller att skriva re-ceptet rätt – träningen måste vara anpas-sad och ledd av sjukgymnast.

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CRST

fakta 1. Vad ska det stå på receptet?

• För bästa effekt: Målinrik-tad, individanpassad och successivt stegrad träning, under handledning av sjuk-gymnast, minst 2 (gärna 3) gånger i veckan under minst 6–8 veckor. Innehållet (trä-ning av aerob kapacitet, muskelstyrka och neuro-

muskulär funktion) anpas-sas efter vilka funktionsned-sättningar patienten har.

• Efter start med handledd trä-ning kan patienten under-hållsträna på egen hand, med möjlighet till kontakt med sjukgymnast vid behov. Uppföljning görs årligen.

fakta 2. Uppföljning och utvärdering

Återkoppling till patienten är motiverande och förbättrar följsamheten• Träning är hjälp till själv-

hjälp. Patienten får råd av och diskuterar realistiska mål med sjukgymnast. Sjukgymnast instruerar och stegrar övningar, som pa-tienten utför regelbundet på egen hand. Uppföljning och återkoppling kan ske med »påfyllnadssessioner«.

• Patienten bör uppmanas att hellre träna lite och ofta med mindre belastning än mycket

och sällan med tung belast-ning.

• Följ upp och utvärdera med både självskattningsformu-lär för smärta, funktion och livskvalitet (t ex KOOS och HOOS, www.koos.nu) och objektiva funktionstest. Välj att utvärdera en funktion som är relevant för patien-ten, t ex klivtest [22], uppres-ning från stol, gångtest eller trapptest [23].

• Träning i grupp under perio-der kan dels vara motiveran-de, dels ge bättre effekt [24].


träning som promenader och cykling rekommenderas ofta, men det behövs även träning inriktad specifikt på artrosle-den. Traditionellt sett har styrketräning med fokus på lårets framsida använts. Styrketräning och allmän träning minskar smärtan och förbättrar funktionen hos patienter med artros i höft eller knä, och evidensnivån är hög vad gäller såväl allmän träning som styrketräning [4]. Träning har därför en framträ-dande plats i Socialstyrelsens riktlinjer och i internationella riktlinjer för artrosbehandling [5, 6].

Förutom smärta känner artrospatienter ofta instabilitet från leden (kallad funktionell instabilitet), på samma sätt som patienter med främre korsbandsskada (som patoanato-miskt karakteriseras av mekanisk instabilitet i knäleden), dvs patienten »litar inte på sitt knä eller sin höft« (Figur 2). För att förbättra den funktionella stabiliteten och därmed funktio-nen har neuromuskulär träning börjat användas också för ar-trospatienter. Sedan tidigare har neuromuskulär träning vi-sat goda resultat som skadeförebyggande träning [7] och som behandling efter knäskada [8].

Träning av rörlighet och stretchning av benmuskulatur in-går vanligen som en komponent i allmän träning, styrketrä-

ning och neuromuskulär träning. Det finns dock skillnader i målsättning och användning mellan olika träningstyper (Ta-bell I). Den största skillnaden är att konditions- och styrke-träning följer samma riktlinjer som för befolkningen i all-mänhet, medan neuromuskulär träning är specifikt framta-gen för den funktionsnedsättning som följer av ledåkomman. De olika träningstyperna beskrivs i detalj nedan, med mera fokus på styrketräning och mest fokus på neuromuskulär trä-ning som är speciellt riktad mot artrosleden.

Kunskapen om träning vid artros har ökat, men forskning-en har ännu inte kommit så långt att man kan säga om en trä-ningstyp är bättre än en annan [4]. Rekommendationen är därför att träning och fysisk aktivitet anpassas till varje pa-tients behov och förutsättningar, där man tar hänsyn till fak-torer som ålder, kroppsvikt, aktivitetsnivå, muskelstyrka, upplevd instabilitet och grad av smärta från artrosleden.

Aerob träning för bättre konditionMålet med aerob träning är att förbättra syreupptagningsför-måga och funktion, eftersom artrospatienter är mindre fy-siskt aktiva än befolkningen i allmänhet. De riktlinjer från

artros översikt

TABELL I. Träning av aerob kapacitet, muskelstyrka och neuromuskulär funktion är de tre övergripande träningstyperna vid artrosbehandling.

Potentiella mekanismer

Träningsnivå för minskad smärta

Mål Bakgrund Träningsprinciper Typ av övningar och progression och förbättrad funktion

Aerob träning:

Förbättra syre- Fysisk 20–30 min, 2–5 dagar/ Promenader, cykling, Lätt till ansträngande Endorfinfrisättning

upptagnings- inaktivitet vecka (samma riktlinjer vattenträning (12–14 enligt Borgs Grindteorin

förmågan som för äldre personer med ansträngningsskala)

eller utan kronisk sjukdom)

Styrketräning:

Öka styrka och Svaga 65–70 procent av 1 repi- Styrketräning med red- 1 RM, +2-principen Grindteorin

muskelvolym muskler tionsmaximum (RM), skap som involverar en Endorfinfrisättning

2–3 dagar/vecka (samma eller flera leder/muskel- Mindre belastning över

riktlinjer som för otränade grupper, utförs i öppen leden

friska personer) eller sluten muskelkedja

Neuromuskulär

träning:

Förbättra senso- Försämrad Biomekaniska och neuro- Funktionella övningar Kvalitet på utförandet Grindteorin

motorisk kon- sensomoto- muskulära principer som involverar flera av rörelser Endorfinfrisättning

troll och uppnå risk funktion, (specifikt framtagen för leder och muskel- Mindre belastning över

funktionell funktionell personer med knäskada) grupper, främst med leden

stabilisering instabilitet kroppen som belastning Bättre samspel och akti-

och i sluten muskelkedja vering i muskulaturen

Figur 1. Effektstorlek av träning och andra icke-kirurgiska behand-lingar vid knäartros. Data från Juhl et al [16] och Zhang et al [25].

Effektstorlek

0,80,70,60,50,40,30,20,10

Information

Viktreduktion

Konditionsträning

Styrketräning

Funktionell träning

Paracetamol

NSAID

Smärtlindring0,2 = liten effekt0,5 = måttlig effekt0,8 = stor effekt

Träningseffekt

Figur 2. Andel av patienter med främre korsbandsskada [26], knä-artros [27] och höftartros [27] som svarar att de inte kan lita på sitt knä/sin höft (fråga Q3 i subskalan »Livskvalitet« i frågeformulären KOOS/HOOS [Knee injury and osteoarthritis outcome score/Hip disability and osteoarthritis outcome score]).

100

80

60

40

20

0

Andel patienter, procent

Främrekorsbands-

skada (n=121)

Knäartros(n=48)

Höftartros(n=38)

Helt och hållet

I stor utsträckning

Måttligt

Till viss del

Inte alls

Svar på frågan: I hur stor utsträckning kan du lita på ditt knä/din höft?

Tillit till knä/höft


American Geriatrics Society som är framtagna för äldre per-soner med eller utan kronisk sjukdom gäller också för perso-ner med artros [9].

Rekommendationerna är att konditionsträna minst 20–30 minuter per dag, 2–5 dagar per vecka. För att konditionsträ-ningen ska ha effekt behöver aktiviteten upplevas lätt till an-strängande, motsvarande 12–14 på Borgs 20-gradiga an-strängningsskala eller ca 60 procent av individens maximala hjärtfrekvens. Vid sådan ansträngningsgrad blir man lätt andfådd och varm, men kan föra ett samtal under träningen (walk and talk). Håller man denna nivå sker successiv stegring av träningen, t�ex att patienten klarar att promenera en allt längre sträcka på 30 minuter.

Promenader, stavgång, vattenträning och cykling är exem-pel på aktiviteter som förbättrar konditionen. Träning på land, som promenader och cykling, verkar ge bättre effekt på smärta och funktion än träning i vatten [5]. Vattenträning kan vara ett bra alternativ i början av träningsperioden för artrospatienter med övervikt, svår smärta eller i sent skede av artrosutvecklingen, eftersom belastningen på leden är mindre i vatten än på land.

Konditionsträning ger smärtlindring genom främst två verkningsmekanismer: frisättning av endorfin, som verkar smärthämmande i centrala nervsystemet, och aktivering av grova beröringsnerver vid muskelarbete som blockerar smärt-signalerna på dorsalrotsnivå (grindteorin; gate control).

Styrketräning för att öka muskelstyrka och -volymMålet med styrketräning är att öka muskelstyrka och muskel-volym, eftersom personer med artros har svagare muskler än personer utan artros. Också för styrketräning utgår man från riktlinjer för friska personer.

Rekommendationerna är att träna olika typer av styrka (iso-metrisk, koncentrisk och excentrisk) för enskilda muskler (t�ex lårets framsida) och för flera muskler samtidigt (t�ex benpress) 2–3 gånger per vecka med successiv stegring av belastningen [10]. För patienter med artros rekommenderas styrketräning speciellt för höft-, lår- och vadmuskler för båda benen [5, 9].

Belastningen ska vara minst 65–70 procent av 1 repetitions-maximum (RM). 1�RM är den vikt man kan lyfta 1 gång, men inte 2. När man börjar med styrketräning använder man of-tast den lägsta belastningen som krävs (65–70 procent av 1�RM) och genomför 12–15 repetitioner. När man klarar 2 yt-terligare repetitioner (i detta fall 17) är det dags att höja be-lastningen. Detta kallas +2-principen. Efter hand som veckor-na går och belastningen ökar, minskar antalet repetitioner. Till slut orkar patienten kanske lyfta uppemot 80–90 procent av 1�RM, och då genomförs endast 5–6 repetitioner.

Övningarna görs med olika redskap, som fria vikter (t�ex hantlar eller skivstång), elastiska träningsband och/eller trä-ningsmaskiner. En del övningar involverar en muskelgrupp och en led, t�ex benspark för lårets framsida där man böjer och sträcker knät. Dessa övningar görs oftast i öppen kinetisk kedja, dvs foten har ingen kontakt med underlaget. Andra öv-ningar involverar flera muskelgrupper och leder, t�ex benpress där flera muskler i benet tränas och där man böjer och sträck-er i både höft och knä. En sådan övning görs i sluten kinetisk kedja, dvs med foten i kontakt med underlaget. Artrospatien-ter uppmanas att börja med styrketräning i sluten kedja (t�ex benpress), eftersom aktivering av flera muskelgrupper i hela benet bidrar till bättre stabilisering av leden under själva trä-ningen än styrketräning i öppen kedja (t�ex benspark).

Smärtlindringen vid styrketräning uppnås främst genom mekanismer enligt grindteorin och genom att ökad muskel-styrka ger bättre stabilisering och därmed minskad belast-ning runt den drabbade leden.

Neuromuskulär träning för bättre sensomotorikMålet med neuromuskulär träning är att förbättra den senso-motoriska kontrollen och uppnå funktionell stabilisering. Träningsmetoden bygger på biomekaniska och neuromusku-lära principer och är specifikt framtagen för patienter med knäbesvär. Några exempel på dessa principer är: aktiva rörel-ser i synergier (involverar flera leder och muskelgrupper) som efterliknar hur leder och muskler används i vardagen, rörel-ser i slutna kedjor (foten i kontakt med underlaget) som bidrar till bättre aktivering av musklerna kring leden och därmed fördelar belastningen över ledytorna, och viljemässiga rörel-ser som framkallar posturala reaktioner i musklerna, vilket krävs för funktionell stabilisering av leder. För utförlig be-skrivning av träningsprinciperna se t�ex Ericsson et al [11], Zätterström et al [12] och Ageberg [13] .

Bakgrunden till neuromuskulär träning är att de sensomo-toriska mekanismerna och »ledkänslan« påverkas vid artros [14]. Denna sensomotoriska störning visar sig genom att pa-tienter med artros har försämrad sensorisk funktion, påver-kan på flera muskler i benet (förutom lårmuskler även t�ex höftmuskler), sämre funktionsförmåga, sämre balans och förändrade rörelsemönster [14]. Detta fenomen ses också hos personer med främre korsbandsskada i knät [13].

Med detta som bakgrund har neuromuskulär träning ut-vecklats; en träningsform som tar hänsyn till fler aspekter ut-över muskelstyrka. Med neuromuskulär träning återinlärs rörelser med avsikten att patienten ska kunna röra sig så opti-malt som möjligt i det dagliga livet och vid fritidsaktiviteter, t�ex gå utan att halta, ta sig ner till och upp från golvet eller promenera i skogen. För den som är frisk är detta enkla rörel-ser där man inte behöver tänka på vad eller hur man gör. Men så är det inte för den som har artros. När man återinlär en rö-relse måste patienten i början tänka på hur varje rörelse ut-förs. Det är precis som för nybörjare i en sport; den som börjar spela golf eller åka skidor måste vara helt fokuserad och med-veten om sina rörelser. Inledningsvis kan man behöva träna olika delar av en komplex rörelse, t�ex dela upp gången i tre fa-ser (hälisättning, ståfas, tåfrånskjut) eller träna de olika de-larna av golfsvingen. Efter hand kan övningarna stegras och

artros översikt

Figur 3. Till vänster: »Knä över tå«-position, dvs fot, knä och höft är mekaniskt neutralt i linje med varandra. Till höger: »Knä medialt om fot«-position, dvs lederna är inte i linje med varandra, utan knät är medialiserat i förhållande till foten som ett resultat av inåtrota-tion i höften.


integreras till mer komplexa rörelser, och så småningom kan rörelsen utföras automatiskt.

I övningarna tränas rörlighet, styrka, koordination, balans och proprioception, med olika betoning på dessa komponen-ter i de olika övningarna och delarna av programmet. Trä-ningen utgår ifrån individens funktionsnedsättning, med hänsyn till artrosleden. Kvaliteten på utförandet av rörelser är en central komponent. En typ av rörelsekvalitet är ledernas position i förhållande till varandra och till omgivningen (postural orientering). För benen strävar man efter »knät över foten«, dvs att fot–knä–höft belastas i linje (Figur 3, till vänster). »Knät medialt om foten« vill man undvika. Det man ser som en medialisering av knät i förhållande till foten (Figur 3, till höger) beror på inåtrotation av höften [15], som i sin tur antas orsakas av svaghet och sämre aktivering av höft-musklernas utåtrotatorer och abduktorer. Därför är det vik-tigt att höftmuskulaturen också tränas. Exempel på övningar kan ses i Figur 4.

Ett komplett neuromuskulärt träningsprogram avsett för patienter med artros i höft eller knä finns att ladda ner från den elektroniska versionen av en artikel av Ageberg et al [2].

Stegring av träningen sker successivt, anpassat efter varje individ. En övning stegras när den utförs med god kontroll och kvalitet (bedöms av sjukgymnast) och med minimal an-strängning och acceptabel smärta (patientens upplevelse) (Figur 5). För att ge effekt behöver en övning vara tillräckligt utmanade för det sensomotoriska systemet men inte så svår att kvaliteten på rörelsen blir bristfällig. Stegring kan ske ge-

nom ökat antal repetitioner av en övning, ökad belastning med längre hävstänger och/eller vikter, förändring av under-stödsytan och/eller genom att rörelsen utförs med ökad has-tighet. Kvaliteten på övningen styr antalet repetitioner, dvs det är bättre att göra en övning 5 gånger med god kvalitet som sannolikt återinlär en optimal rörelse än 10 gånger med dålig kvalitet som kanske manifesterar ett mindre optimalt rörel-semönster. Att utföra rörelser med god kvalitet och med ac-ceptabel smärta (Figur 5) och att träna regelbundet är viktigt för att återinlära och optimera rörelser. Patienten uppmanas därför att träna lite och ofta hellre än mycket och sällan.

Under själva muskelarbetet sker smärtlindring genom me-kanismer enligt grindteorin samt endorfinfrisättning. Ökad muskelstyrka, bättre aktivering och samverkan mellan musk-ler medför minskad belastning över leden.

Träning, ledd av sjukgymnast, tre gånger i veckan Det finns få studier som direkt har jämfört olika doseringar (intensitet, frekvens, duration etc) och olika förutsättningar (t�ex hemträning mot sjukgymnastledd träning). I stället ba-seras vår kunskap om dosering av träning vid knäartros på sammanställningar av befintlig litteratur, för närvarande ca 50 randomiserade studier som omfattar fler än 4�000 patien-ter. Med hjälp av metaregressionsanalys har man undersökt vilken dosering och vilka förutsättningar som ger bästa smärtlindrande och funktionsförbättrande effekt [16]. Det vi-sar sig att träningen för att ge bästa effekt ska vara fokuserad på antingen kondition, styrka eller funktionsförbättring, le-das av sjukgymnast och genomföras 3 gånger i veckan.

Den smärtlindrande och funktionsförbättrande effekten visade sig vara oberoende av smärta och röntgenologisk ar-trosgrad när träningen började [16]. Detta är viktig informa-tion för både läkaren och patienten, eftersom det visar att »det aldrig är för sent« att börja träna vid knäartros. Detta stöds också av andra studier av patienter på väntelista för knä- eller höftprotes, vilka visat på effekt direkt efter träning och en snabbare återhämtning efter kirurgi än hos icke-tränande kontrollgrupper [17, 18].

Smärta acceptabel upp till en viss nivå vid träningFår det göra ont i artrosleden när man tränar? Att använda sig av en smärthanteringsmodell kan göra att patienten känner

artros översikt

BäckenlyftUtgångsposition: Ligg på rygg med böjda ben och underbenen på en stor boll, stol eller med böjda ben och fötterna i golvet.

Utförande: Spänn sätesmuskulaturen, sänk och lyft sätet från golvet.

Höft-/knäpositioneringUtgångsposition: Stå på ett ben, med den andra foten på ett underlag med liten friktion (t ex handduk).

Utförande: Stå med tyngden på vänster ben. Glid med höger ben utåt samtidigt som du böjer vänster ben. Glid inåt med benet igen samtidigt som du sträcker vänster ben. Gör sedan övningen på andra benet. Variera övningen genom att glida med benet bakåt–framåt.

Styrketräning höftmusklerUtgångsposition: Stå på ett ben. Trä ett gummiband runt andra foten. Om du behöver kan du ha hand/fingrar mot väggen som stöd för balansen.

Utförande: Stå på höger ben, se till att höften är rak utan att »glida ut« i sidled. Dra vänster ben utåt och tillbaka in. Det är höftmusklerna i benet du står på som får mest träning. Gör sedan övningen på andra benet.

UppresningUtgångsposition: Sitt på en stol med fötterna med höftbredds avstånd och parallella.

Utförande: Res dig och sätt dig med lika belastning på båda benen.

Träningsprogram

Figur 4. Exempel på övningar i ett neuromuskulärt träningsprogram för patienter med höft- eller knäartros [2].

Figur 5. Smärthanteringsskalan [2, 28]. Progression och regression av träningsnivå styrs med hjälp av smärtskattning med en visuell analog skala och två enkla regler: 1) Smärta under och efter träning ska vara som högst »acceptabel«, och 2) grundsmärtan ska inte öka från dag till dag.

Säker Acceptabel Undvik

10Ingen

smärtaVärsta

tänkbarasmärta

520

Smärthanteringsskala

Eurodiet Scandinavia söker samarbetskliniker i Sverige.

Eurodiet är en effektiv metod för viktminskning, med ersätt ningsmåltider och livsstilsförändring under

medicinsk uppföljning. Metoden är utvecklad av franska läkare och används i mer än 20 länder.

Läs mer om Eurodiet-metoden på www.eurodiet.com.

Eurodiet Scandinavia startades i Norge 2002 av dr Fedon Lindberg. Genom vårt samarbete med utvalda kliniker har över

8 000 patienter gått ned i vikt med Eurodiet-metoden. Med goda erfarenheter från Norge vill vi nu gå in i Sverige.

Vi söker kliniker i Sverige som satsar på viktminsk ning genom livsstilsförändringar. Klinikerna bör ha läkare för hälsokontroll och sjuksköterska, diabetessjuksköterska eller

näringsfysiolog för uppföljning av patienterna.

Medicinsk behandling av hälsofarlig övervikt!

Intresserade ombes kontakta VD Martin Nordklev-Fredriksen på Eurodiet Scandinavia för mer information: E-post: [email protected]

Telefon: + 47 95 72 22 28.

Foto

: shu

tters

tock

FSL ÄR INTE BARA NYTTIGT,DET ÄR TREVLIGT OCKSÅ!

OCH DET SOM ÄR TREVL IGT ÄR OCKSÅ NYTT IGT !

PÅ FSL MÖTER DU KOLLEGOR FRÅN HELA LANDET

OCH HAR MÖJL IGHET ATT KNYTA KONTAKTER ÖVER

SPEC IAL ISTGRÄNSERNA. KOM OCH UPPLEV SVER IGES

STÖRSTA MÖTESPLATS FÖR ST-LÄKARE.

W W W. F R A M T I D E N S L A K A R E . S E

VÄLKOMMEN TILL MALMÖ ARENA3 - 5 SEPTEMBER

Delmål 22,social kompetens

Metod för lärande

Uppföl jning

Den

special istkompetenta

läkaren ska ha

utvecklat förmåga

t i l l l ivsnjutande och

kunskap om den

egna funkt ionen och

rol len i l ivet utanför

k l in ikarbetet.

Ful l närvaro på

sociala akt iv iteter

på FSL 2014.

Godkänt quizresultat,

och engagerat

mingelhäng.

Minst två nya face-

book-vänner (ej inom

samma special i tet)

Kl in isk subluxat ion av

höften efter dans

Att med hes stämma

kunna redogöra för

bästa karaoke-numret

på Malmborgen.

Delmål 22,social kompetens

Metod för lärande

Uppföl jning

Den

special istkompetenta

läkaren ska ha

utvecklat förmåga

t i l l l ivsnjutande och

kunskap om den

egna funkt ionen och

rol len i l ivet utanför

k l in ikarbetet.

Ful l närvaro på

sociala akt iv iteter

på FSL 2014.

Godkänt quizresultat,

och engagerat

mingelhäng.

Minst två nya face-

book-vänner (ej inom

samma special i tet)

Kl in isk subluxat ion av

höften efter dans

Att med hes stämma

kunna redogöra för

bästa karaoke-numret

på Malmborgen.


Bättre omhändertagande av artros, BOA, består av tre verk-samheter: utbildning av patienter (artrosskola), utbildning av sjukvårdspersonal för att erbjuda och utvärdera artrosskolan på ett likvärdigt sätt och det nationella kvalitetsregistret, BOA-registret, som utvärderar resultaten efter artrosskola för patienter med besvär från höft och knä.

Starten, syftet och målenBOA initierades 2008 som ett treårigt samverkansprojekt mellan Västra Götalandsregionen, Region Skåne, Värmlands läns landsting och Västerbottens läns landsting. Bakgrunden var de höga sjukskrivningskostnaderna för artros och vetska-pen om att endast en bråkdel av alla patienter som opererats på grund av artros erbjudits information, anpassad träning och viktkontroll vid något tillfälle före operation, trots att dessa behandlingar utgör grunden i artrosbehandling enligt såväl nationella som internationella behandlingsriktlinjer [1-3]. Projektet finansierades med medel från Försäkringskas-san och landstingsmiljarden samt FoU-medel från Västra Gö-talandsregionen. Tio enheter inom primär- och slutenvård utgjorde pilotenheter i registret (Mölndal, Kungälv, Munke-dal, Trollhättan, Vänersborg, Malmö, Trelleborg, Lund, Karl-stad, Umeå). BOA-registret blev ett nationellt kvalitetsregis-ter 2010.

Syftet med BOA är att alla patienter med artros ska erbjudas adekvat information och träning enligt gällande behandlings-riktlinjer och att kirurgiska ingrepp endast ska övervägas då icke-kirurgisk behandling gett otillfredsställande resultat (Fakta 1). Målet är att öka livskvaliteten och aktivitetsnivån hos patienter med artros i främst höft och knä samt att mins-ka sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning till följd av artros. Vidare ska sjukgymnaster kontinuerligt förbättra kvaliteten på sin behandling genom systematisk utvärdering, öppen jämförelse och återkoppling av resultaten från det nationella kvalitetsregistret till verksamheten (på www.boaregistret.se finns uppgifter om artrosskolor som rapporterar till BOA-re-gistret).

ArtrosskolanArtrosskolan vänder sig till patienter med besvär från höft, knä eller hand av sådan grad att de söker sjukvård. Röntgen-undersökning eller diagnos är inte nödvändig. Personer med ledbesvär kan söka sjukgymnast direkt eller hänvisas av and-

ra vårdgivare. Genom att hänvisa patienter till artrosskolan följer man Socialstyrelsens nationella riktlinjer för artros [4]. BOA-registret ger också möjlighet att rapportera ett mått på den föreslagna indikatorn för god vård vid artros: andel som fått utbildning, handledd träning och råd om viktnedgång.

Alla patienter träffar individuellt en sjukgymnast inför ar-trosskolan. Sjukgymnasten ställer en klinisk diagnos eller utesluter andra orsaker till besvären genom anamnes och un-dersökning, enligt riktlinjerna. Röntgen ska endast användas vid oklara fall eller då specialistremiss övervägs [4]. Även om det skulle visa sig att besvären inte beror på artros riktar sig behandlingen mot funktionshindren, och risken med be-handlingen är försumbar. Patienter med inflammatorisk led-sjukdom, annan sjukdom som ger mer symtom än artros (t�ex malignitet eller generaliserad smärta) eller en havererad höftfraktur behöver primärt ett annat omhändertagande innan de eventuellt går i artrosskola. Patienter som inte för-står svenska bör få ett individuellt omhändertagande, eventu-ellt med tolk, för att säkerställa att de tillgodogör sig informa-tionen på ett korrekt sätt.

Artrosskolans innehållArtrosskolan utgörs av en »minimal intervention« som be-drivs på liknande sätt på alla enheter (Figur 1). Skolan leds av sjukgymnast och på vissa håll även av arbetsterapeut, båda med speciell utbildning i och gedigen kunskap om artros. Innehållet omfattar information om vad artros är, riskfakto-rer, tillgängliga behandlingar och egenvårdstips. Dessutom inkluderas ett teoritillfälle som leds av en »expertpatient«, dvs en patient som utbildats i att tala om sina erfarenheter av fysisk aktivitet för att kunna leva ett gott liv med artros. Syf-tet är att artrosinformatören, som medverkar ideellt, ska vara det goda exemplet och att deltagare i artrosskolan ska kunna identifiera sig med den som ger råd och rekommendationer.

Efter teoridelen erbjuds patienten ett individuellt utprovat träningsprogram och möjlighet att träna regelbundet tillsam-mans med andra under handledning och övervakning av sjuk-gymnast. Träningen följer neuromuskulära principer, dvs alla moment ska utföras med god kontroll och kvalitet genom hela rörelsebanan och med optimalt belastningsmönster. Övning-arna kan anpassas för att utföras såväl hemma som på gym-met. Träningsdelen är frivillig, men målet är att så många som möjligt ska känna lust och behov att lära sig mer om hur man på bästa sätt kan hantera sina besvär genom att träna på rätt sätt och vara fysiskt aktiv i sin vardag.

Artros är en vanlig orsak till inaktivitet bland äldre, och många, i alla åldrar, är rädda för att aktivitet ska skada leder-

artros utbildning och forskning

Bättre omhändertagande av patienter med artros, BOA

sammanfattatGenom bättre omhändertagande av patienter med artros (BOA) erbjuds patienter artrosskola som leds av sjukgymnaster och arbetsterapeuter i primärvård. Artrosskolan är evidensbaserad och följer Socialstyrelsens rikt-linjer. Den syftar till att minska ohälsan genom ökad fysisk aktivitet. Deltagarna får kunskap om

egenvård för att leva ett gott liv trots artros.Resultaten efter artrosskola följs upp med patientrapporterat ut-fall i det nationella BOA-registret.Artrosskola finns i alla landsting och vid mer än 300 vårdenheter. Tre av fyra patienter som gått artrosskola uppger efter ett år att de använder vad de lärt sig i artrosskolan minst varje vecka.

CARINA THORSTENSSON, docent, leg sjukgymnast, BOA- registret, Registercentrum Väs t-ra Götaland, Sahlgrenska aka-demin, Göteborg carina.thorstensson@ registercentrum.seGÖRAN GARELLICK, professor,

överläkare, Svenska höftprotes-registret, Registercentrum Väst-ra Götaland, Sahlgrenska aka-demin, GöteborgLEIF DAHLBERG, professor, över-läkare, ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund; Lunds universitet

BOA syftar till att öka patienternas livs-kvalitet, minska sjukskrivningarna och ge likvärdig och evidensbaserad behandling genom artrosskola.

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CSST


na. Inaktivitet är i sig en riskfaktor för fysisk och psykisk ohälsa och för tidig död [5]. Det är vanligt att smärta tolkas som en varningssignal, vilket oftast inte är fallet vid långvari-ga smärttillstånd som artros. Deltagarna i artrosskolan får lära sig att aktivitet är bra för leden och att smärta under trä-ning inte är farligt. En tumregel är att det får lov att göra »ac-ceptabelt ont« och att eventuellt ökad smärta ska ha klingat av inom 24 timmar. Under de övervakade träningstillfällena kan sjukgymnasten justera och kalibrera träningen så att den kan genomföras med acceptabel smärta (se artikel av Roos et al i detta temanummer). Efter 4–6 veckor upplevs ofta smärtan i samband med aktivitet som mindre besvärande.

Utvärdering och uppföljningPatienterna anser ofta att uppföljningen är viktig. Alla i ar-trosskolan följs upp av sjukgymnast tre månader efter förs ta besöket. Diskussioner om lämplig hemträning och planering av fortsatt fysisk aktivitet/träning är viktiga delar. Fysisk ak-tivitet på recept (FaR) kan vara ett verktyg för att stimulera patienterna till ökad aktivitet (se artikel av Nyberg et al i detta temanummer). I BOA-registret införs patient rappor te rade ut fall som hälsorelaterad livskvalitet, smärta, fysisk aktivi-tetsnivå, rörelserädsla, motivation för operation, tilltro till den egna förmågan och nöjdhet. Sjukgymnasten är oftast den som registrerar. Utvärdering sker inför artrosskolan, efter tre månader (vid avslutad artrosskola) och efter ett år. Sjukgym-nasten rapporterar dessutom vilka tidigare åtgärder som vid-tagits och patientens följsamhet till artrosskola och träning.

Utbildning av sjukgymnaster och arbetsterapeuterSjukgymnaster och arbetsterapeuter utbildas genom BOA för att kunna tillhandahålla och utvärdera artrosskolan på ett likvärdigt sätt. Utbildningen syftar till att ge evidensbaserad kunskap om och icke-kirurgisk behandling av artros samt grundläggande registerkunskap, då kvalitetsregister inom sjukgymnastisk verksamhet fortfarande är ett tämligen nytt och okänt fält. Intresset för BOA och artrosskola är stort bland både patienter och vårdgivare. Fram till och med ut-gången av 2013 har BOA utbildat ca 1�500 sjukgymnaster och arbetsterapeuter.

I dagsläget finns artrosskolor i alla landsting, drygt 300 en-heter är anslutna till registret och allt fler ansluter sig konti-nuerligt (Figur 2). Kring mitten av november 2013 hade upp-gifter från ca 23�000 patienter matats in i registret, varav två tredjedelar har följts upp efter tre månader och en tredjedel efter ett år. På flera håll i landet har artrosskolan blivit rutin i vården, den ingår i flera vårdprogram och ortopeden skickar tillbaka remisser på patienter som inte träffat sjukgymnast för grundbehandling. Somliga landsting har inkluderat ar-trosskolan och BOA-registret i upphandlingsprocessen kring

vårdval. Även internationellt syns ett intresse för BOA-regist-ret. Statistik från webbplatsen visar besök från mer än 50 län-der; USA står för 10 procent av alla besök, Japan för 3 procent och Kina för 2 procent. I en ledare i Journal of Bone and Joint Surgery pekar man på fem områden som måste utvecklas för att möta det ökande behovet av omhändertagande av patien-ter med artros: utbildning av allmänhet och patienter, utbild-ning av beslutsfattare på alla nivåer, ökad tillgänglighet till expertis i sjukvården, tidig diagnos och prevention samt forskning [6]. Genom BOA har vi i Sverige möjlighet att tillgo-dose samtliga dessa områden.

Artrosskolan fungerarEtt exempel på att artrosskolan fyller en funktion kan hämtas från ortopedkliniken i Umeå. Där hade man för ett antal år se-dan många patienter på väntelista för att träffa ortoped och klarade inte av att hålla vårdgarantin. För att komma till rätta med problemet fick två sjukgymnaster i uppdrag att erbjuda artrosskola till patienter på väntelista. Totalt togs nära 400 av patienterna om hand i artrosskola. Efter artrosskolan var två tredjedelar av patienterna nöjda och avböjde besök hos orto-ped. Fortfarande, 1–3 år efter avslutad artrosskola, är hälften av patienterna nöjda och inte opererade [7].

Om man tar hänsyn till tidsåtgång, lokalhyra och omkost-nader för utbildning av de sjukgymnaster som håller i artros-skolan kostar skolan i runda tal 1�500 kronor per patient. Med denna relativt billiga insats får patienterna kunskap som de


fakta 1. Patient med ledsmärta och misstänkt artros

• Anamnes och klinisk under-sökning ger diagnosen. Rönt-gen är oftast inte nödvändig, och MR eller artroskopi är inte aktuella.

• Rekommendera patienten att vara fysiskt aktiv. Anpassad fysisk aktivitet är bästa behandling.

• Förklara att symtomen vid ledsmärta och artros ofta på-verkas positivt av individuellt anpassad aktivitet.

• Hänvisa lämpligen patienten

till sjukgymnast, som verifie-rar diagnosen och bedömer om artrosskola är aktuell. I artrosskolan erbjuds patien-ten information och individu-ellt anpassad träning.

• Utvärdera behandlingsresul-tatet efter tre månader. Sjuk-gymnasten kan genomföra utvärderingen.

• Överväg kirurgiskt ingrepp endast om adekvat icke-kir urgisk behandling har prövats utan önskat resultat.

Figur 1. Artrosskolans uppläggning.

Figur 2. Kumulativt antal patienter och enheter i BOA-registret.

BedömningIndividuellt besök hos sjukgymnast

ArtrosskolaMinimal

interventionTillfälle 1Vad är artros?RiskfaktorerSymtomBehandling

Tillfälle 2TräningAktivitet i dagligt livBemästrande (coping)Egenvårdstips

Tillfälle 3Expertpatient, att leva med artros

Patientens val Träning (enskilt besök)Genomgång av individuellt program

Träning i grupp (6 veckor)Övervakad träning enligt individuellt program

Uppföljning 1 (3 månader)Individuellt besök hos sjukgymnast

Uppföljning 2 (12 månader)Utskick av utvärderingsinstrument

0

50

100

150

200

250

300

0

5 000

10 000

15 000

20 000

2008 2009 2010 2011 2012 nov 2013

Patienter

Enheter

Antal patienter Antal enheter


kan använda i sin vardag. Efter ett år uppger 75 procent att de använder vad de har lärt sig i artrosskolan minst varje vecka. Patienter som gått artrosskola rapporterar mindre frekvent och mindre intensiv smärta samt förbättrad hälsorelaterad livskvalitet efter ett år [8]. Variationen i resultat mellan olika enheter och landsting är stor, vilket utgör en god grund för lo-kalt förbättringsarbete och därmed ett bättre resultat för pa-tienterna.

Genom att erbjuda patienter med artros information och träning i ett så tidigt skede av sjukdomsförloppet som möjligt, innan symtom och funktionsnedsättning blivit alltför påtag-liga, har vi större möjlighet att förebygga försämring och ge patienterna verktyg att bättre kunna hantera sin vardag. Medelåldern i BOA-registret är 67 år, vilket talar för att många sannolikt erbjuds artrosskola väl sent i sjukdomsprocessen.

Ungefär 80 procent av alla med artros kommer aldrig att bli

aktuella för operation. De behöver ett adekvat omhänderta-gande (Fakta 1). Även de som så småningom behöver bli opere-rade kan sannolikt uppleva ett bättre resultat postoperativt genom adekvat information och anpassad fysisk aktivitet före operationen. Registret erbjuder en möjlighet att närmare stu-dera artros före operation. Genom att samköra BOA-registret med t�ex Höftprotesregistret, Knäprotesregistret, Försäk-ringskassans register eller med databaser som innehåller sta-tistik om kostnad per patient kan man undersöka vilka fakto-rer som har betydelse för sjukskrivning och vilka behand-lingsåtgärder som är kostnadseffektiva.


REFERENSER

1. Läkemedelsverket. Behandling av artros. Information från Läkeme-delsverket [citerat 17 feb 2014]. www.lakemedelsverket.se

2. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evi-dence-based, expert consensus

guidelines. Osteoarthritis Carti-lage. 2008;16:137-62.

3. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage.

2010;18:476-99.4. Socialstyrelsen. Nationella riktlin-

jer för rörelseorganens sjukdomar 2012 – stöd för styrning och led-ning. 2012.

5. WHO Health Statistics [citerat 12 nov 2013]. http://www.who.int/healthinfo/statistics/en/

6. Jacobs JJ, King TR, Klippel JH, et al. Beyond the decade: strategic

priorities to reduce the burden of musculoskeletal disease. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:e1251-6.

7. Västra Götalandsregionen, Regis-tercentrum Västra Götaland. BOA-registret, årsrapport 2011.

8. Västra Götalandsregionen, Regis-tercentrum Västra Götaland. BOA-registret, årsrapport 2012.

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se


Sommaradress?Om du vill ta med Läkartidningen på semestern, anmäl då detta senast den 31 maj 2014.

Namn

Nuvarande adress Tillfällig adress

Gatuadress

Postadress

E-postadress

Pren/Personnummer

Tillfälliga adressen gäller: fr o m t o m

Kli

pp

ut

och

po

sta

!

LÄKARTIDNINGEN

SVARSPOST110 555 202110 26 STOCKHOLM

Läkartidningen

SVERIGE

PORTO

BETALT

PORT PAYÉ

Utmanande saklig

Eller skicka ett mejl med ovanstående uppgifter till: [email protected]


Brist på struktur och ett upp-hackat ansvar drabbar den som med utbildning från län-der utanför EU/EES ansöker om svensk läkarlegitimation. Det konstaterar Ingvar Karl-berg, som utrett legitima-tionsprocessen.

Processerna för att få legi-timation för att arbeta inom hälso- och sjukvården i Sverige har förändrats över tid. EU-bestämmelser har också påverkat reglerna för personer med utbildning från länder utanför EU/EES. En startpunkt för diskussionen i dag är två propositioner [1, 2] där regeringen bland annat slår fast att målet är att yr-kesverksamma från andra länder ska komma ut i sitt yrke snarast möjligt.

Mitt uppdrag från reger-

ingskansliet (som redovisa-des 2013) initierades av Riks-revisionens granskning 2011. Denna granskning utgick i sin tur från en tidigare över-syn [3] vars förslag återkom i de båda propositionerna, men som enligt Riksrevisionen inte genomförts [4].

Jag träffade dels personer som själva befann sig mitt i processen, dels företrädare för alla instanser som de sö-kande ska passera på vägen mot legitimation, inklusive facken. Uppdraget gällde alla de 19 legitimationsyrken som finns i Sverige, men läkarnas processer är de mest kom-plexa (Fakta) [5].

Ur ett politiskt perspektiv fordras en rimlig balans mel-lan patientsäkerheten och möjligheterna att komma ut i arbete. En i Sverige utfärdad legitimation gäller även inom hela EU, vilket innebär att kontroller och kompletteran-de utbildningar ska trygga patientsäkerheten, men inte innehålla onödiga moment

som inte tillför extra värde. Det kan därför inom de fast-lagda ramarna finnas utrym-me för individualisering. Till skäl för avvikelser kan räk-nas tidigare erfarenheter och ursprungsland.

En del av de synpunkter som Marie Wedin för fram bygger på ett oriktigt underlag, men det är inte det viktiga.Vikt i-gast i diskussionen är split t-ringen mellan ansvariga

aktörer. Staten svarar genom Arbetsförmedlingen och So-cialstyrelsen för information, för validering och beslut om processen svarar Socialsty-relsen, för språkundervis-ning svarar kommunerna, för kompletterande utbildning och provtjänstgöring svarar landstingen och för komplet-teringsutbildning svarar uni-versiteten i samverkan med respektive landsting efter-som det ingår i praktiktjänst-göring. I andra jämförbara länder har staten ofta tagit ett övergripande ansvar [4].

Riksrevisionens kritik rik-tade sig mot regeringen, som man ansåg inte genomfört de förändringar som tidigare ut-redningar och propositioner

Redaktör: Ewa Knutsson: 08-790 34 [email protected]

Brist på struktur och upphackat ansvar gör

INGVAR KARLBERGprofessor i folkhälso-vetenskap vid Nordic School of Public Health i Göteborg

[email protected]

Vägen till legitimation är lång.

Foto

: C

olo

urb

ox

debatt & brev

Det är dags att uppdatera Transportstyrelsens före-skrifter om medicinska krav för körkortsinnehav, skriver Sven Wåhlin och medförfat-tare.

Körkortslagen (1998:488) och Transportstyrelsens före-skrift om medicinska krav för körkortsinnehav (TSFS 2013:2) är viktiga pusselbitar

för trafiksäkerheten, då medi-cinska förhållanden kan med-föra trafikrisker. Transport-styrelsen anger krav till väg-ledning i den medicinska be-dömningen. När det gäller beroende eller missbruk, till skillnad från de flesta andra diagnoser, efterfrågas dock inte någon medicinsk bedöm-ning av tillståndets svårig-hetsgrad eller trafiksäker-hetsrisk. Diagnoserna i sig ut-gör hinder för körkortsinne-hav. Regelverket bygger dock på bristande kunskap om di-agnoserna och beaktar t ex inte kunskaper om alkoholbe-roendets epidemiologi. Reg-lerna får därför paradoxalt nog en kontraproduktiv effekt med sämre uppmärksam-mande av och utebliven hjälp till alkoholberoende personer.

De flesta alkoholberoende,

diagnostiserade enligt DSM- eller ICD-systemen, har ett lindrigt eller måttligt svårt tillstånd [1]. Därutöver finns det »prekliniska tillstånd«, där bara ett eller två av diag-noskriterierna är uppfyllda. Det finns inget stöd för att personer i dessa grupper är olämpliga som bilförare. Det är en minoritet av de alkohol-beroende (toppen på isberget) som har en svårare sjukdom, ofta med medicinska och so-ciala konsekvenser. Det är denna grupp som vi vanligen associerar till när alkoholbe-roende kommer på tal. Även lagstiftaren torde ha haft denna grupp i åtanke.

Alkoholberoende i stort, diagnostiserat enligt DSM- eller ICD-systemet, har of-tast en god prognos, och gra-den av självläkning är stor.

Mer än hälften av alla i en be-folkning som haft en beroen-dediagnos ändrar med tiden sina vanor till måttligt drick-ande, och upp mot 80 procent slutar uppfylla diagnoskrite-rier för beroende [2-4].

TSFS 2013:2 anger att »alko-holmissbruk eller alkoholbe-roende utgör hinder för kör-kortsinnehav till dess att var-aktig nykterhet kan verifie-ras« (12 kap 6 §), och körkortslagen anger att detta ska anmälas till Transport-styrelsen (10 kap 2 §). Be-stämmelserna bygger på den felaktiga föreställningen att alkoholberoende oftast är ett tillstånd som medför trafik-säkerhetsrisk. Följande punkter illustrerar proble-men med nuvarande författ-ning.

Alkoholberoende i sig inte anledning att dra in körkortet

SVEN WÅHLINspecialist i allmänmedicin, över-läkare,

[email protected] ANDRÉASSONöverläkare; professor i social-medicin, Karolinska institutet; båda Riddargatan 1, Beroende-

centrum StockholmKJELL ROOSlänsläkare, Uppsala län; f d kon-sultläkare, Transportstyrelsen

läs mer »Förenkla vägen till svensk legitimation«, skrev läkarförbundets ordförande Marie Wedin under Signerat i LT 18–19/2014 (sidan 775). Här svarar Ingvar Karlberg, som på uppdrag av regeringen utrett legitimationsprocessen.


vägen till svensk legitimation lång

debatt & brev

förutsatt. Enligt Riksrevi-sionen är huvudproblemet otillräcklig samverkan inom regeringskansliet, det vill säga även på denna nivå är ansvaret splittrat mellan Socialdepartementet och Utbildningsdepartementet samt ytterligare departement och myndigheter som hante-rar i frågor om hälso- och sjukvård, migration och arbetsmarknad. Bristen på struktur och ett upphackat ansvar drabbar i första hand de sökande, men det har ock-så negativa effekter för alla som ska bidra med språk-utbildning, praktik, komplet-terande utbildning, så kallad kompletteringsutbildning etc.

I utredningens förslag finns en beräkning av kostnaderna för ett starkare statligt en-gagemang. Marie Wedin tar också upp den ekonomiska frågan. Det cirkulerar olika

uppgifter angående samhäl-lets eventuella vinster med en bättre process. Stockholms läns landsting, Västra Göta-landsregionen och Riksrevi-sionen har alla gjort beräk-ningar som tyder på att en snabb process ger ekonomis-ka fördelar för såväl den en-skilde som för samhället. Ur ett marginalkostnads-perspektiv bör dessa siffror betraktas som möjliga exem-pel, med viss reservation.

Utredningen överlämnades i en gemensam dragning för Socialdepartementet och

Utbildningsdepartementet i mars 2013, och aktörerna på fältet förespeglades en re-missomgång våren 2013. Någon sådan har såvitt känt ännu inte inletts.

�Potentiella bindningar eller

jävsförhållanden: Inga uppgivna.

fakta. vägen till svensk legitimationVägen till läkarlegitimation för arbete i Sverige börjar med information från Arbetsförmedlingen och Socialstyrelsen, som därefter gör en validering av tidigare utbildning och erfarenhet för att bestämma vilken väg som ska leda framåt: kompletterande utbildning, kompletteringsutbildning, medicinskt prov, prov-tjänstgöring eller åter till grundutbildning. Innan någon del av processen kan starta fordras godkänt prov i svenska. För detaljerna hänvisas till utredningen [5].

replik:Det splittrade ansvaret centralt problemTack Ingvar för ditt inlägg. Vi delar den problembild som du beskriver om att det splittrade ansvaret är ett centralt problem och hoppas att regeringen åter tar sig an frågan. Att snabbt komma ut i yrket och samtidigt behålla patientsäkerheten behöver

inte vara ett motsatspar. Ibland innebär en förlängd process att man tappar medicinska kunskaper vil-ket är olyckligt ur alla per-spektiv.

Marie Wedin

ordförande i Läkarförbundet

REFERENSER

1. Gränslös kunskap – högskolan i globaliseringens tid. Prop. 2008/09:175. Stockholm: Social-departementet; 2009.

2. Nyanlända invandrares arbets-marknadsetablering – egenansvar med professionellt stöd. Prop. 2009/10:60. Stockholm: Social-departementet; 2009.

3. Larsson T. Vägen till svensk legi-timation för personer med hälso- och sjukvårdsutbildning från tredje land. Ds 2007:45. Stock-holm: Utbildningsdepartementet; 2007.

4. Statliga insatser för akademiker med utländsk utbildning. RiR 2011:16. Stockholm: Riksrevisio-nen; 2011.

5. Karlberg I. Processerna för att nå arbetsmarknaden inom de re-glerade yrkena för personer med utbildning och erfarenhet inom hälso- och sjukvården från tredje-land. Stockholm: Socialdeparte-mentet; 2013.

1. Rattfylleridömda har hög frekvens av destruktivt dryckesmönster, psykiatrisk samsjuklighet, droganvänd-ning, kriminalitet och hög dödlighet [5-7]. Var tredje är långtidssjukskriven eller har sjukersättning, och återfalls-frekvensen i rattfylleribrott är hög [Roos�K, opubl data, 2007]. Ytterligare en del av rattfylleristerna är storkon-sumenter som helt enkelt har bristande kunskaper om al-koholens elimineringstid. Däremot har mindre än hälf-ten av alla rattfylleridömda ett alkoholberoende [Roos�K, opubl data, 2007]. Det finns inget stöd för uppfattningen att alkoholberoende i sig medför ökad trafikrisk, men precis som hos t ex diabetiker finns det naturligtvis en liten subgrupp som är olämpliga förare av medicinska skäl.

2. Med tanke på att cirka 600�000 svenskar har ett al-koholberoende eller miss-

bruk/skadligt bruk [9] skulle Transportstyrelsen inte rim-ligen kunna hantera kontrol-lerna om läkarkåren började följa föreskrifterna.

3. Därtill skulle vården be-lastas med 600�000 nya pa-tienter som skulle behöva be-dömas, kontrolleras med prov och så småningom få in-tyg utfärdade. Konsekven-serna skulle bli indragna kör-kort under lång tid med orim-liga försörjnings- och sam-hällskonsekvenser samt undanträngningseffekter för sjuka.

4. Respekten för lagar under-grävs om de saknar stöd i det allmänna rättsmedvetandet. Läkarna undviker i dag att fråga sina patienter om alko-hol, eftersom de då riskerar att ställas inför ett svårt val: följa föreskrifterna och få en förstörd behandlingskontakt eller få samvetsförebråelser av att inte följa regelverket. I dag anmäls endast 1 av 1�000 alkoholberoende personer, enligt Vägverkets egna be-räkningar [10].

5. Det är repressivt och stö-tande för rättsmedvetandet

att en skötsam person som börjat utveckla beroende ska anmälas utan medicinskt grundade skäl, få körkortet indraget i minst ett år och underkastas kontroller för att bevisa ett »nyktert levnads-sätt«. Även lagens undantag från anmälningsskyldighe-ten är omotiverat repressiva, t ex »särskilt goda resultat av en inledd rehabilitering och följsamhet till läkares tillsä-gelse att avstå från att köra fordon«.

6. Nuvarande lagstiftning främjar ohälsa, då den mot-verkar att alkoholberoende personer söker hjälp. Det är visat att rädsla för att bli an-mäld är skäl till att man inte söker hjälp [11, 12].

Transportstyrelsens syn på alkoholberoende personer med krav på »nyktert lev-nadssätt« är inte unik, utan representativ för den bristan-de kunskap och fördomsfullt

Det finns problem med den nuvarande författningen – Transport-styrelsens föreskrifter borde uppdateras, menar författarna.

▶

Foto

/ill

us

tra

tio

n:

Co

lou

rbo

x


debatt & brev

Den noninvasiva pulsvågs-analysen bör komma till praktisk användning både inom primärvården och i hjärtspecialistvården, anser Gunnar Nyberg.

Hjärt-Lungfonden har under lång tid bedrivit en insam-lingskampanj där man be-skrivit nästa stora genom-brott inom hjärtforskningen som är på väg. Ett enkelt blodprov på vårdcentralen kan snart visa om du kan få hjärtinfarkt eller inte, var budskapet först, vilket fick mig att reagera. Detta har se-dan ändrats till det korrekta »visa om du löper risk att få hjärtsjukdom eller inte«.

Inget ont i denna kampanj. Hjärtforskningen behöver allt stöd den kan få. Riskbe-dömning är en betydande del av läkarens arbete, till skill-nad från vid tiden för min le-gitimering (1964). Då låg be-toningen fortfarande på att lindra, trösta och i bästa fall bota. I dag vill alltmer med-vetna patienter få en mer de-taljerad information om framtida hälsorisker. Tyvärr presenteras ofta riskbedöm-ningen på ett missvisande sätt, som relativ riskreduk-tion, medan patienten (lik-som de som spelar på To-tospel) vill veta det verkliga oddset. Heartscore är ett verktyg som fått viss sprid-ning, men det är ganska trub-bigt. Jag undrar varför läkar-na inte använder de andra in-strument för förfinad riskbe-dömning som finns till förfogande.

Det finns i dag en enkel me-tod som kan användas på alla vårdcentraler. Det är en förfi-nad typ av blodtrycksmät-ning med oscillometrisk tek-nik som medger analys av ar-tärsystemets åldrande och funktion. Den vetenskapliga litteraturen om noninvasiv

pulsvågsanalys har vuxit ex-ponentiellt under 20 år och ger i dag underlag för riskbe-dömning utöver den som Heartscore erbjuder [1-3].

Problemet är att varken forskningseliten eller prakti-ker i Sverige har uppmärk-sammat metodiken tillräck-ligt. Jag har under 5–6 år re-gelbundet försökt sprida in-formation om detta område [4], men kan tyvärr inte se att insikten om den praktiska nyttan av artärstyvhet och pulsvågsförstärkning (som ger ett mått på endotelfunk-tionen) nått ut till andra än i huvudsak alternativmedici-nare. Det måste vara genant för läkarkåren att patienter som upptäckt metodiken fin-ner att skolmedicinarna inte ens känner till dess existens.

Jag vill uppmana dem som har en framträdande roll inom hjärtforskningen i Sve-rige att verka för att den noninvasiva pulsvågsanaly-sen kommer till praktisk an-vändning där den hör hemma: i den allmänna primärvården och i hjärtspecialistvården.

Gunnar Nyberg

docent, specialist i

invärtes medicin,

Mölndal

[email protected]

�Potentiella bindningar eller

jävsförhållanden: Författaren

är vetenskaplig rådgivare till

företaget Sangrale Medical,

Stockholm.

replik, transportstyrelsen:

Medicinska krav för körkortsinnehav en svår och angelägen fråga

Dags att upptäcka noninvasiv pulsvågsanalys

Det är en angelägen fråga som Wåhlin och medförfattare lyf-ter för diskussion. Ny kunskap och nya diagnoskriterier kan ge anledning till förändring i Transportstyrelsens medi-cins ka föreskrifter. Vi är dock bundna av texten i det EG-di-rektiv som alla EU:s medlems-stater måste följa. Där anges tydligt att alkoholberoende är hinder för körkortsinnehav till dess man kan styrka att man klarar nykterhet.

Kraven för körkortsinnehav för den som har en alkoholre-laterad diagnos är i Sverige att man ska styrka tillräcklig nykterhet för att ha värden inom referensområdet för de obligatoriska alkoholmarkö-rerna CDT och GT. Detta ute-sluter inte ett sådant kontrol-lerat drickande som en del med ett lindrigare beroende tycks kunna klara.

Att det är omsorg om pa-tientens sociala situation och rehabiliteringsmöjligheter som leder den kliniskt verk-

samme läkaren som träffar en medmänniska i svårighe-ter är förståeligt. Vad gäller Transportstyrelsens regel-verk är det omsorgen om dem som kan skadas av ratt-fylleris ter som styr.

Den dag idén om alkolås för rattfylleri blir verklighet kan läkarens vilja att agera bli större. Läkaren kan då både hjälpa patienten ur ett bero-ende och förhindra att perso-nen kör med alkohol i krop-pen.

Transportstyrelsen träffar gärna författarna för en dis-kussion om den svåra frågan att avgöra vilka med ett alko-holberoende som kan tillåtas köra utan krav på att först styrka förmågan till ett nyk-tert levnadssätt.

Lars Englund

chefsläkare, väg- och

järnvägsavdelningen,

Transportstyrelsen, Borlänge

Lars.Englund@

transportstyrelsen.se

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

läs mer För referenslista se Läkartidningen.se

REFERENSER

1. Andréasson S, Danielsson AK, Hallgren M. Severity of alcohol dependence in the Swedish adult population: Association with consumption and social factors. Alcohol. 2013;47:21-5.

2. Sobell LC, Ellingstad TP, Sobell MB. Natural recovery from alcohol and drug problems: methodologi-cal review of the research with sug-gestions for future directions. Ad-diction. 2000;95:749-64.

3. Dawson DA, Grant BF, Stinson FS, et al. Recovery from DSM-IV alco-hol dependence: United States, 2001–2002. Addiction. 2005;100:281-92.

4. Blomqvist J, Cunningham J, Wal-lander L, et al. Att förbättra sina dryckesvanor – om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. Stockholm: FoU-rapport 2007:6, FoU-enheten, Stockholms stad; SoRAD-rapport nr 42/2007, Stockholms universitet.

5. Lapham SC, Smith E, C’de Baca J, et al. Prevalence of psychiatric dis-orders among persons convicted of driving while impaired. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:943-9.

mer debatt på läkartidningen.se

repressiva attityd som är så vanlig, ofta med ett svartvitt tänkande: »antingen har man problem och då ska man inte dricka, eller så har man inga problem och då är man avvi-kare om man inte dricker«. Verkligheten är betydligt mer nyanserad med stor variation i problematiken.

Det är dags för en uppdate-ring av författningen! Sär-skilt lämpligt inte minst nu när missbruk utrangerats som diagnos i DSM-systemet. I en ny författning kan det vara rimligt att alkoholbero-ende uppmärksammas som en riskfaktor bland flera, men alkoholberoende ska inte au-tomatiskt ses som hinder för körkortsinnehav. Liksom för andra diagnoser bör det krä-vas en medicinsk bedömning.


Foto

: C

olo

urb

ox


Under 2011 frågade jag med hjälp av en enkät över 500 medicin-studenter i Göteborg vad de tyckte om hur allmänläkare ar-

betade. I början av 2012 var en forsk-ningsartikel färdig. Jag och mina med-författare, Carl Edvard Rudebeck, Bengt Mattsson och Per Nordin, skick-ade den till en medicinsk tidskrift (Tid-skrift 1). Redaktören för Tidskrift 1 svarade efter fyra månader att de inte ville ta in artikeln som den var, men kunde tänka sig en nedbantad version som fick vara en fjärdedel av den ur-sprungliga texten. Det ville inte vi för-fattare, vi ansåg inte att student-undersökningen skulle göras rättvisa på det sättet.

Alltså skickade vi artikeln till en an-nan tidskrift. Den här gången valde vi Tidskrift 2. En ganska ny tidskrift som ännu inte hunnit bli PubMed-indexerad. Att vara indexerad i PubMed är en sorts kvalitetsstämpel som också har att göra med hur länge en tidskrift funnits och hur många betydande forskare som pu-blicerat artiklar i tidskriften. Tiden gick.

Vi fick svar efter fyra månader. »Refe-rees« hade många synpunkter. Vi fick skriva om och förtydliga; det tog en må-nad och sedan skickade vi in texten igen.

Denna andra gång dröjde svaret tre månader. Det kom besked att tidskrif-ten kanske skulle kunna publicera arti-keln, men redaktörerna ville ha ytterli-gare ändringar. De hade anlitat andra »referees«, tror vi, så det som var bra första gången var inte bra den andra.

Vi skrev om, inte mycket men något. Vi skickade in för tredje gången.

Det tog nu bara en månad innan vi fick beskedet att nu ville »The Editor« själv ha svar på några frågor och dessut-om måste »a native English-speaking

person« gå igenom texten.Så översättaren, bördig från Skott-

land, fick texten och gjorde snabbt en språkgranskning och vi skickade in för fjärde gången.

Nu kom svaret snabbt från »The Edi-tor«. Vi tar in artikeln!

Men ... tidskriftens »Publishing team« skulle formatera. Det tog några veckor och vi fick en preliminärt slutlig text att korrekturläsa. Jag korrektur-läste, upptäckte några fel och svarade.

Nu borde det vara över, men mina rättelser blev till nya frågor, nya rättel-ser av de nya frågorna blev till ytterliga-re nya frågor …

Sista dygnet (ja, jag visste ju inte detta helvetiska sista dygn att det verkligen var det sista dygnet) fick jag tiotalet mejl under rubrikerna »Urgent« eller »Very urgent« som till slut handlade om en enda mening med vilkens engelska språkdräkt de inte var nöjda. Jag svara-de allt sämre, skickade konstiga förslag på en mening som blev alltmer obegrip-lig. Till slut bad de mig skriva på svenska så skulle »Publishing team« översätta. Översättningen blev obegriplig och jag kände att en liten mening som från bör-

jan bara saknat en genitivändelse höll på att förvandlas till ett språkligt monster.

Tonen i mejlen från Publishing team övergick från »Dear Author« till »Please provide a correct sentence. Otherwise we will inform the editors and stop publishing your paper now«.

Vid det laget övervägde jag alternati-ven: »To hell with you« och »I am sorry for all your inconveniences«.

Och så plötsligt lyckades jag formule-ra en engelsk mening så att den blev nästan korrekt och nästan begriplig och fick det då helt oväntade svaret »Much better, that’s it«.

En kort stund senare var artikeln nätpublicerad och nästan samtidigt kom beskedet att Tidskrift 2 blivit in-dexerad i PubMed.

»Artikelförfattare är rättslösa«, säger medförfattaren Carl Edvard Rudebeck. Under stora delar av de två år som gick sedan artikeln var färdig i sin första version (som inte skilde mycket från den sista versionen) kändes det påstå-endet alldeles sant. Under det sista dyg-net kände jag hur paranoian låg nära. Snart kommer »national security« och hämtar mig …

Och sedan plötsligt var allt klart. I dag tänker jag att jag nog ska ta och skriva ett brev till den vänlige redaktö-ren och tacka för att de valt att public-era vår lilla artikel.

Artikeln förresten: den heter »The characteristics of general practice and the attractiveness of working as a GP: medical students’ views«.

Björn Landström

distriktsläkare, Tidans vårdcentral,

vd Skaraborgsinstitutet för

Forskning och utveckling

[email protected]

recensioner

Grattis 2-åringen – du är publicerad!

kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 [email protected]

Skål för trycket. Äntligen, efter två års vedermödor, är artikeln om enkätstudien publicerad i den engelskspråkiga veten-skapliga tidskriften.

Foto

: Is

ak

La

nd

str

öm

Svenska psykiatriska föreningen har sedan 1996 utformat kliniska riktlinjer

inom ett flertal psykiatris-ka områden i bokserien »Svensk psykiatri«. Den här aktuella boken (nr 13 i serien) redovisar på ett utmärkt sätt riktlinjer för psykiatrisk tvångs-vård i den kliniska var-dagen. Tidigare har för-eningen utgivit boken »Tvångsvård« (1998).

Sedan dess har lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) dock genomgått flera viktiga ändringar, t ex till-komsten av 6 a § LPT som reglerar tvångsåtgärder före intagningsbeslut (år 2000) och införandet av öppen psy-kiatrisk tvångsvård (år 2008). En uppdatering av kli-niska riktlinjer för psykiat-

psykiatrisk tvångsvårdkliniska riktlinjer för vård och behandling

112 sidor

Författare: Svenska psykiatriska förening-

en; Tuula Wallsten (red)

Förlag: Gothia Fortbildning; 2013

ISBN 978-91-7205-947-4

Utmärkt vägledning vid psykiatrisk tvångsvård

▶


kultur

risk tvångsvård är därför välbehövlig. Den nya boken har även moderniserats genom att lägga stor vikt vid etiska frå-gor vid tvångsvård, liksom information till och delaktighet av patient och an-höriga.

Boken ger en informativ redogörelse för olika moment i psykiatrisk tvångs-vård och följer patientens väg genom tvångsvårdsprocessen. Bokens olika kapitel beskriver förutsättningar för tvångsvård, vård intyg, polishandräck-ning, kvarhållningsbeslut, tvångsåtgär-der före intagningsbeslutet, nödvärn och nödrätt, intagningsbeslut, konver-tering, vårdplan, rutiner på vårdavdel-ningen, ansökan om fortsatt vård enligt LPT, tvångsåtgärder vid LPT-vård, öp-pen psykiatrisk tvångsvård samt barn och LPT. Ett avsnitt tar också upp vad allmänpsykiatrin bör veta om rättspsy-kiatrisk vård. Boken redovisar även ex-empel på skriftlig information till tvångsvårdade patienter samt ger vikti-ga länktips och referenser.

Varje kapitel beskriver juridik, etik, information samt dokumentation för respektive moment i tvångsvården. De juridiska avsnitten är i allmänhet väl genomgångna med kommentarer till lagtexten, och etiska överväganden dis-kuteras för varje del i tvångsvården. Ut-formning av information till och dialog med patient och närstående redovisas grundligt med kommentarer, och ex-empel ges vid t ex utfärdande av vårdin-tyg, kvarhållningsbeslut, intagningsbe-slut eller tvångsåtgärder på avdelning-en. Avsnitten om dokumentation redo-visas likaledes noggrant, och mer utförliga exempel ges för bl a intag-ningsbeslut eller utfärdande av vård-planer.

I flera kapitel beskrivs även patient-fall eller diskussionspunkter. Boken kan därför mycket väl användas som littera-tur vid en studiecirkel på en enhet, t�ex på en psykiatrisk vårdavdelning.

Boken vänder sig framför allt till psy-kiatrer, men även till psykiatrisk vård-personal, liksom till vårdintygsskrivan-de läkare inom andra specialiteter, stu-denter eller andra personer med intres-se för ämnet. Boken kommer säkerligen att utgöra en standard i det kliniska ar-betet med psykiatrisk tvångsvård och rekommenderas varmt.

Björn Owe-Larsson

överläkare, med dr, Psykiatri Sydväst;

Karolinska universitetssjukhuset,

Huddinge

[email protected]

Slarva inte med Sokrates

Läkartidningens artikelserie om ve-tenskapsteori år 1999 pekade på att den vetenskapliga utvecklingens enorma, oöverskådliga tillflöde av fakta och utsagor om verkligheten lett till ett behov av »systematiska reflek-tioner över de tolkningsramar, som formar de slutsatser som dras utifrån de data som forskningen genererar« (Läkartidningen. 1999;96:3628-9).

Tillflödet har fortsatt. Bland be-slutsfattare är förhoppningarna stora om att mer vetenskap är lösningen på allehanda samhällsproblem. Uni-versitetens strävan att vara en-treprenörer på en kundanpassad marknad, lobbyism och mass-mediala utspel har fått större betydelse för forskningens in-riktning. Vetenskapens neutra-la, opartiska auktoritet ifråga-sätts alltmer. Därför är det fortfarande viktigt att forskare och andra systematiskt reflek-terar över vetenskapens kun-skapsteoretiska förutsättning-ar. Två lundensiska filosofers nyligen publicerade bok om veten-skapsteori kan vara till god hjälp.

Författarna kallar bokens grund-läggande perspektiv »sokratiskt«, ef-ter tre saker som präglade den grekis-ke filosofens syn på kunskap och mo-ral. Det första är »begreppslig ordning och reda«: att vi funderar över bety-delser, är noga med vad vi säger och söker oss bort från luddighet. Det and ra är »kunskapsstabilitet«: att vi är medvetna om kvaliteten i den kun-skap vi tror oss ha och söker klarhet om dess gränser så vi anar vad vi inte vet. Det tredje är »felbarhet«: att vi in-ser att våra framforskade lösningar sannolikt har svagheter, kanske rent-av är felaktiga, att vår felbarhet påver-kar användningen av den kunskap vi tror oss ha.

Med klargörande exempel går förfat-tarna igenom flera av vetenskapsteo-rins aspekter. De behandlar metoder, modeller, teorier och vägar till veten-

skaplig kunskap, fördelar, nackdelar och hur val och förhållningssätt ofta får moraliska konsekvenser. De viftar inte med pekpinnar, utan framhåller i stället att forskarna själva måste ställa de frågor som de tycker är viktiga. Samtidigt understryker författarna gång efter annan det sokratiska per-spektivet: »Varje forskare har också en skyldighet att klargöra vilken typ av kunskap den valda forskningsstrate-gin kan leda till, hur robust den kun-skap vi tror oss ha är och, inte minst, vad det är vi inte vet. Det vill säga en skyldighet att vara sokratisk.«

Författarna förmodar, troligen med rätta, att detta sokratiska förhåll-ningssätt för många forskare är en självklarhet. Men, frågar jag mig, för-håller de sig också sokratiskt när de skriver sina ansökningar om finan-siering, eller när de som experter tar

fram underlag för beslutsfattare? Ex-empel: I en avsikts-förklaring för en svensk biobanks-struktur skrev Ve-tenskapsrådet och Sveriges Kommuner och landsting 2011 att svenska bioban-ker, register och ve-tenskaplig kompetens är »en unik och ovär-derlig resurs. Det är

helt avgörande för svensk biomedi-cinsk forskning och sjukvård att de svenska biobankerna kan utvecklas i en takt och en riktning som gör oss fortsatt internationellt slagkraftiga«.

Här finns begreppsliga oklarheter: Vad menas med »unik«, »ovärderlig«, »helt avgörande«, »internationell slagkraft«? Vilka belägg finns för vad och hur starka är de? Tar man veten-skaplig kunskap på allvar, är det ald-rig så bråttom att det sokratiska för-hållningssättet får slarvas bort, bland annat för att »en gediget flertydig och vag begreppsbildning är trots allt en garanti mot vederläggning och ibland också en plattform för berömmelse«.

Åke Thörn

leg läk, med dr, tidigare FoU-chef,

Norrbottens läns landsting, Luleå

[email protected]

vetenskapsteori för sanningssökare323 sidor

Författare: Johannes Persson, Nils-Eric

Sahlin

Förlag: Fri tanke; 2013

ISBN 978-91-86061-86-9

recensioner


Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTERLäkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten

av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografi sk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över

medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.

På www.lakartidningen.se fi nns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].

För mer information ring 08-790 35 60.

Annons i nr

Ansökningstiden utgår

ALLERGISJUKDOMAR Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och barn-

läkare, Solna Specialistcenter, Solna 18-19

ALLMÄNMEDICIN Spec-läkare Bohuslinden, Strömstad 31/5 18-19

Allmänläkare mottagning på Östermalm, Stockholm 21

Distr-läkare Gnesta vårdcentral, Gnesta 16/6 20

Distr-läkare Rissne vårdcentral, Stockholm 2/6 20

Distr-läkare Vårdcentralen, Linghem 31/5 20

Distr-läkare/Verksamhetschef (två) Tveta Hälsocentral,

Södertälje 18-19

Husläkare Sibyllekliniken, Östermalm, Stockholm 20

Leg läkare Tudorkliniken, Halmstad 18-19

Spec-läkare allmänmedicin eller geriatrik, Boo vård-

central, Stockholm 20

Spec-läkare eller ST-läkare Borgholms Hälsocentral, Öland 18-19

Spec-läkare Kungsbacka Närakut, Kungsbacka 20

Spec-läkare Mölnlycke vårdcentral, Härryda 4/6 21

Spec-läkare Vårdcentralen , Åstorp 20

Spec-läkare Vårdcentralen Råå, Helsingborg 18-19

Spec-läkare Vargön vårdcentral, Vänersborg 15/6 21

Spec-läkare, Leg Underläkare Majorna vårdcentral,

Göteborg 4/6 21

Spec-läkare/leg läkare Gustavsbergs vårdcentral,

Stockholm 21

Spec-läkare/ST-läkare Vårdcentralen, Mariefred 11/6 21

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Universitetslektor/spec-läkare/överläkare Lunds

universitet, Lund 21/5 18-19

Överläkare BUP Skärholmen, Stockholm 18-19

GERIATRIK Överläkare Geriatriska, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 30/5 21

Överläkare Sunderby sjukhus, Luleå 20

Överläkare Universitetssjukhuset, Örebro 5/6 20

Spec-läkare allmänmedicin eller geriatrik, Boo vård-

central, Stockholm 20

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och barn-

läkare, Solna Specialistcenter, Solna 18-19

Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare Karolinska Univer-

sitetssjukhuset, Stockholm 15/6 21

INFEKTIONSSJUKDOMAR årdhygienläkare Landstinget Sörmland 25/5 18-19

Hygienläkare Landstinget Västernorrland 21

Överläkare Sunderby sjukhus, Luleå 20

Spec-läkare, Preventionsavdelningen Försvarsmedicin-

centrum, Göteborg 21

Spec-läkare/Överläkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås 1/6 20

INTERNMEDICIN Spec-läkare/överläkare Akademiska Sjukhuset, Uppsala 20

KARDIOLOGI Overlæge Friklinikken, Region Syddanmark, Danmark 28/5 20

KIRURGI Chef Kirurgkliniken, Ersta sjukhus, Stockholm 4/6 21

Overlæge Slagelse Sygehus, Region Sjælland i Danmark 20

Överläkare/bitr överläkare, Bröstcentrum, Capio

S:t Görans Sjukhus, Stockholm 31/5 20

Spec-läkare (två) Akademiska sjukhuset, Uppsala 20

KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Överläkare Akademiska Sjukhuset, Uppsala 20

Överläkare Landstinget Blekinge 8/6 20

Overlege Haukeland universitetssykehus, Norge 30/5 20

MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI CONSULTANT GASTROENTEROLOGISTS, ENGLAND 18-19

NEONATOLOGI Sektionschef/överläkare Sachsska barn- och ungdoms-

sjukhuset, Stockholm 21

NEUROLOGI Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och

barnläkare, Solna Specialistcenter, Solna 18-19

Överläkare/Spec-läkare Lasarettet, Landskrona 20

Spec-läkare Landstinget i Värmland 21

Spec-läkare/överläkare Skaraborgs Sjukhus, Skövde 21/5 18-19

Spec-läkare/Överläkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås 18/6 21

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Opererande gynekolog - överläkare/spec-läkare, kvinno-

sjukvård, landstinget Dalarna, Mora 20/6 20

Spec-läkare Fridhemsplans Gynekologmottagning,

Stockholm 31/5 18-19

ÖGONSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare Hälso- och sjukvårdsförvalt-

ningen, Gotland 2/6 18-19

Överläkare/Spec-läkare Akademiska Sjukhuset, Uppsala 20

Spec-läkare, Ögonmottagningen, Gävle 22/5 20

ONKOLOGI Spec-läkare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland 1/6 20

Spec-läkare/Överläkare Onkologkliniken Sörmland 1/6 18-19

ORTOPEDI Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och

barnläkare, Solna Specialistcenter, Solna 18-19

Överläkare Hallands sjukhus, Kungsbacka 21

Överläkare Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand 18-19

PLASTIKKIRURGI Spec-läkare Akademiska sjukhuset, Uppsala 30/5 18-19

PSYKIATRI Afsnitsledende overlæge, Psykiatrisk Cente, Distrikts-

psykiatrien Region Hovedstaden i Danmark 20

Ledende overlege, Avdelingsledelse i Regionspsykiatrien

Horsens, Region Midtjylland i Danmark 20


Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

Overlæge/Afdelingslæge Psykiatrisk Center Bornholm,

Region Hovedstaden, Danmark 18-19

Överläkare Kungälvs sjukhus 4/6 21

Överläkare Norra Stockholms psykiatri, Bromma 18-19

Överläkare Öppenvårdsmottagningen Ale, Kungälvs

sjukhus 4/6 21

Överläkare Psykiatri Skåne, Eslöv 18-19

Overlege Hospitalet Betanien, Norge 18-19

Spec-läkare CeFAM, Stockholm 23/5 18-19

Spec-läkare Psykiatri Skåne, Malmö 18-19

Vagtbærende overlæge/afdelingslæge Psykiatrisk Center

Sct Hans, Region Hovedstaden, Danmark 20

RADIOLOGI Spec-läkare/överläkare (fem), Bild- och funktions-

medicinskt centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala 18-19

Mammografi läkare Västmanlands sjukhus, Västerås 21

Överläkare Landstinget Blekinge 8/6 20

Spec-ansvarig overlæge Kolding Sygehus i Danmark 20

Spec-läkare Örnsköldsviks sjukhus, Örnsköldsvik 20

REUMATOLOGI Spec-läkare Landstinget Sörmland 25/5 20

Spec-läkare/Överläkare NU-sjukvården, Trollhättan,

Uddevalla 11/6 21

SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare Universitetssjukhuset, Örebro 4/6 21

ST-TJÄNSTER Spec-läkare eller ST-läkare Borgholms Hälsocentral, Öland 18-19

Spec-läkare/ST-läkare Vårdcentralen, Mariefred 11/6 21

ST-läkare ortopedi, Länssjukhuset, Kalmar 20

ST-läkare reumatologi, NU-sjukvården, Trollhättan,

Uddevalla 11/6 21

ST-läkare utbildningscentralen, Sandviken 18-19

VIKARIAT Leg läkare akutvård, reserådgivning, vaccinering, Stock-

holm, Malmö, Göteborg 21

Overlege Smerteklinikk, Universitetssykehuset

Nord-Norge HF, 10/6 20

Overlege, Nukleærmedisinsk Seksjon, Universitets-

sykehuset Nord-Norge, Norge 1/6 18-19

Vikariater Tropeøen St Helena, Danmark 21

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,

Gotland 2/6 18-19

Spec-läkare Helse Nord RHF, Norge 27/6 21

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Fastlegehjemmel Gjøvik legesenter AS, Norge 2/6 21

Univers-lektor/spec-läkare i professionell utveckling,

Umeå univers, Västerbottens läns landsting 20

Afdelingslæge - Genopslag Københavns Fængsler,

Danmark 18-19

Chefl äkare Kvalitet- och patientsäkerhetsenheten,

Landstinget Västernorrland 21

Doctors of all grades, Head Medical, Australia, New

Zealand, the Gulf, Canada and Singapore 18-19

Kommuneoverlege og Fastlege Steigen kommune i Norge 20

Läkare Centric Care, Sverige, Norge 21

Läkare Kliniskt basår (pre-ST), Landstinget Gävleborg 30/5 18-19

Läkare med intresse för läkemedel och barnsjukvård,

Läkemedelsverket, Uppsala 31/5 18-19

Läkare Socialstyrelsen 20

Överläkare Beteendemedicin, , Umeå 18-19

Överläkare, vuxenhabilitering, Länssjukhuset, Sundsvall-

Härnösand 18-19

Överläkare/spec-läkare, Palliativ vård och ASIH,

Region Skåne 18-19

Patient Safety Physician AstraZeneca, Mölndal 26/5 20

Spec-läkare Habilitering o Hälsa, Alinsgsås/Borås 5/6 21

Spec-läkare, Sömnenheten, Aleris FysiologLab 21

ÖVRIGA TJÄNSTER Medarbetare HTA-enheten CAMTÖ, Universitetssjukhuset,

Örebro 1/6 20

2015 - 16 Harkness Fellowship in Health care policy and

practice, New York 18-19

Bitr Verksamhetschef Infektion- och lungkliniken, Mälar-

sjukhuset, Eskilstuna 8/6 20

Chef Medicinkliniken, Norrtälje Sjukhus, Norrtälje 18-19

Forsknings- och utbildningschef Universitetssjukhuset,

Örebro 4/6 20

Medicinsk rådgivare/Medicinsk revisor Regionkansliet,

Västra Götalandsregionen 28/5 21

Verksamhetschef anestesi, operation och intensivvård,

Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö 1/6 21

Verksamhetschef kirurg-/ortopedkliniken, Skellefteå 18-19

Verksamhetschef Kliniken för rekonstruktiv plastikkirurgi,

Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 1/6 21

Verksamhetschef kvinnosjukvård, Skånes universitets-

sjukvård, Lund, Malmö 2/6 21

Verksamhetschef öron-, näs- och halskliniken, Läns-

sjukhuset, Kalmar 18-19

Verksamhetschef Ortopedkliniken, Universitetssjukhuset,

Linköping 1/6 20

Verksamhetschef Oxelösunds Vårdcentral, Oxelösund 25/5 20

Verksamhetschef, Verksamhetsområdet Medicin, Arvika 20

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering allmänmedicin (två st) i Eskilstuna

överlåtes 13/6 21

Ersättningsetablering inom Allmänmedicin, Västra

Götaland, Borås 11/6 20

Ersättningsetablering, Barnmedicin överlåtes i

Västra Götaland 4/7 21

Ersättningsetablering, Gynekologi och Kvinnosjukdomar,

Nordkalottens Läkarcentra , Gällivare 18-19

Ersättningsetablering, Vuxenpsykiatri/Barn- och ungdoms-

psykiatri, Södermalm, Stockholm 18-19

Primärvård/företagshälsa, mindre 2-läkarmottagning

säljes pga generationsskifte. 18-19

KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER SK-kurser inför 2015, Socialstyrelsen 15/6 20

Behörighetsutbildning i försäkringsmedicin 2015/2016,

Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg 15/10 18-19

The International 22nd Puijo Symposium, Kuopio, Finland 20

STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskn-bidrag infektionsmedicinsk forskning,

Stift Familjen Olinder-Nielsens Fond 17/6 21

Anslag, Insamlingsstiftelsen Njurfonden 21

Forskn-anslag 2014 Hjärt-Lungfonden 21/5 18-19

Forskn-bidrag Riksförbundet HjärtLung 30/9 21


www.vgregion.se/jobb

Vi söker nya medarbetare

Västra Götalandsregionen finns till för människorna i Västra Götaland. Vår uppgift är att erbjuda god hälso- och sjukvård som präglas av omtanke, tillgänglighet och kvalitet. Vi arbetar för bättre folkhälsa, god miljö, rikt kulturliv, bra kommunikationer; för tillväxt och mång-fald. Det ska vara gott att leva, bo och verka i Västra Götaland.

Habilitering & Hälsa

SpecialistläkareHabiliteringen Alingsås/Borås

Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014-1869

Upplysningar: Habiliteringschef Kerstin Sjöbratt, tfn 0322-22 60 58.

Sista ansökningsdag: 2014-06-05.

Södra Älvsborgs Sjukhus

Specialistläkare/ Överläkare neurologiMedicin och onkologkliniken, Borås

Tillsvidare. Heltid. Tillträde efter överenskommelse.

Ref.nr: 2014/2224

Upplysningar: Tf verksamhetschef Lena Fredriksson, tfn 033-616 44 94.


Kungälvs sjukhus

ÖverläkarePsykiatriska kliniken, heldygnsvård beroende


Ref.nr: 2014/2178

Upplysningar: Läkarchef Ingrid Lindstedt, tfn 0700-82 40 19. Vårdenhetschef Lisa Schmidt, tfn 0303-98 000 vxl.


ÖverläkarePsykiatriska kliniken, Öppenvårdsmottagningen Ale


Ref.nr: 2014/2296

Upplysningar: Läkarchef Ingrid Lindstedt, tfn 0700-82 40 19.

Enhetschef Maria Eidenby, tfn 0700-82 25 74.


NU-sjukvården

Specialistläkare/Överläkare samt ST-läkare i reumatologiOmråde Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliterings-kliniken, Trollhättan och Uddevalla


Ref.nr: 2014/2089

Upplysningar: Verksamhetschef Ulla-Britt Rosander och läkarchef Dan Norberg, båda nås via tfn vxl 010-435 00 00.


Närhälsan

Specialist i allmänmedicin samt leg underläkareNärhälsan, Majorna vårdcentral, Göteborg

Tillsvidare och allmän visstid. Heltid. Tillträde enligt överens-kommelse

Ref.nr: 2014/2212

Upplysningar: Vårdcentralschef Marie Blixt, tfn 0706-33 06 62


Specialist i allmänmedicinNärhälsan, Mölnlycke vårdcentral, Härryda


Ref.nr: 2014/1908

Upplysningar: Vårdcentralschef Robert Eggertsen, tfn 0708-782250, [email protected].


Specialist i allmänmedicin/ VårdcentralschefVargön vårdcentral, Vänersborg

Tillsvidare. Heltid. Tillträde snarast eller enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/2046

Upplysningar: Vårdcentralschef Anna Svernedal, tfn 0700-82 34 96. Bitr. vårdcentralschef Anna-Karin Olin, tfn 0521-22 18 88. HR-konsult Kristina Andersson, tfn 010-441 06 43.



Vill du vara med i vårt team?Vi söker dig som är specialistläkare och har

en bakgrund inom neurologi, internmedicin eller allmänmedicin och som vill

arbeta med stroke och neurologi.

Neurologi- och rehabiliteringskliniken

• 6 neurologspecialister

• 2 medicinska rehabiliterings-

specialister

• 4 ST-läkare

• 26 vårdplatser på strokeavdel-

ning + trombolysjour

• 22 vårdplatser på neurologi-

och hjärnskadeavdelning

• Neurologmottagning

• Team för

– ALS

– MS

– epilepsi

– parkinson

– spasticitet

– hjärntumörer

• Dagrehabilitering

Läs gärna mer om tjänsten på

www.liw.se/jobb

www.liv.se/jobb

JUST NU SÖKER VI:

INFEKTIONSLÄKARE TILL PREVENTIONSAVDELNINGENpå Försvarsmedicincentrum i Göteborg

Vi söker dig som har specialistkompetens inom infektionsmedicin samt flerårig klinisk erfarenhet inom infektionsmedicin. Du får gärna ha erfarenhet av undervisning och juridik/regleringsarbete. Militär arbetslivserfarenhet är meriterande liksom erfarenhet av projektledning/arbete. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet. Eftersom mycket av arbetet sker i grupp förutsätter vi att Du är en omdömesgill, kreativ och flexibel person som har lätt för att samarbeta och för att uttrycka dig i tal och skrift. Arbetet erbjuder stor frihet och nya utmaningar.

Ansökan görs via Försvarsmaktens hemsida http://www.forsvarsmakten.se/ledigajobb

Avdelningschef: Erik Casselbrant 031 - 69 25 54, Företagsläkare: Stefan Åkermo 031-69 29 62Fackliga företrädare: Anders Jonsson (SACO Försvar) 031-69 26 39, Anders Ericsson (SEKO Försvar) 031 - 69 26 67, Johan Öhlén (OF-Göteborg) 031-692044


Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Nordens största universitets-sjukhus där vård, forskning och utbildning är viktiga delar i arbetet för att förlänga och förbättra människors liv. Av Karolinska Institutets forskning och utbildning sker 2/3 i sjukhusets verksamhet. Karolinska Universitets-sjukhuset omsätter 15 miljarder och har 15.000 medarbetare. Verksam heten finns på ett flertal platser i Stockholms regionen främst i Huddinge och Solna.

Vill du leda och utveckla framtidens universitetssjukvård?

På kliniken utförs rekonstruktiv plastikkirurgi, dvs. återskapande av form och funktion efter sjukdom, missbildning och/ eller trauma. Klinikens verksamhet är placerad i Solna.

Kliniken har en egen operationsavdelning med tre operationssalar och en uppvak-ningsenhet. Till kliniken hör också en vård- avdelning och plastikkirurgimottagning samt mottagning för Stockholms Kranio-faciala centrum.

Vid kliniken bedrivs omfattande forsknings-och utvecklingsarbete.

Nu söker vi en verksamhetschef som vill vidareutveckla kliniken mot Framtidens Hälso- och sjukvård samt Nya Karolinska.

Information om tjänsten lämnas av: Divisionschef Marie Wickman 073-625 17 52.

Refnr K-14-71195

Välkommen med din ansökan senast 2014-06-01

För mer information, se www.karolinska.se/jobb

Vår vision– Framtidenssjukvård genomvetenskap och utveckling

VERKSAMHETSCHEF SÖKES TILL KLINIKEN FÖR REKONSTRUKTIV PLASTIKKIRURGI

Helse Nord RHF har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen iNord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal utvikle enhelsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt tilpasset vårlandsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle spesialisthelsetjenesteni regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i femhelseforetak heleid av Helse Nord RHF. I helseforetaksgruppen er det12.500 årsverk og vi har en samlet omsetning på omlag 13,3 mrd kroner.Helse Nords administrasjon ligger i Bodø. Helse Nord RHF har 89 avtalermed praktiserende spesialister i regionen, hvorav 64 er legespesialister og23 er psykologspesialister. Avtalene utgjør om lag 68 årsverk.

frantz.no

Helse Nord RHF

Avtalehjemmel forspesialist i øre-, nese- oghalssykdommer30 % avtalehjemmel for spesialist i øre‐, nese‐ og

halssykdommer på Myre ‐ samlokalisering med Dr. E. Zadig.

Nærmere opplysninger om avtalene:

Rådgiver Linn Hege Larsen, tlf. +47 75 51 29 84, seksjon

analyse, oppfølging og kjøp av helsetjenester.

Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema �innerdere på: www.helse-nord.no, velg Jobbsøk - ledige stillinger

Søknadsfrist: 27. juni 2014

Allmänläkareönskas till väl inarbetad mottagning på Östermalm, Stockholm.

Datoriserad. Gärna egen etablering,vikariat hel/deltid också av intresse.

Ring kvällstid! 070-495 63 82 eller 070-570 77 05.

Stiftelsen Familjen Olinder-Nielsens Fond för infektionsmedicinsk forskning

Stiftelsens ändamål är att stödja infektionsmedicinsk forsk-ning vid medicinska fakulteten, Uppsala universitet, och så-dan infektionsmedicinsk forskning som sker i samarbete med forskare vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping. I första hand avses infektionsmedicinsk forskning inom ämnesområdet in-fektionssjukdomar, men även sådan forskning inom ämnesom-rådet oto-rhino-laryngologi omfattas. Främst avses forskning som har klinisk inriktning. Doktorandprojekt har prioritet lik-som projekt bedrivna av läkare eller blivande läkare.

Vidare anvisningar samt ansökningsformulär återfinns på hemsidorna för Institutionen för medicinska vetenskaper samt Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet (www.medsci.uu.se resp. www.surgsci.uu.se). Ansökningar skall vara inkomna till Birgitta Sembrant, Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala ([email protected]) senast 17 juni 2014.

Läkarkarriär.se


Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb

Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker

Sektionschef/överläkaretill neonatalvårdssektionenDu som är nytänkande och har intresse att fortsätta utveckla neonatologin - välkommen till Sachsska - där patientens perspektiv styr.

www.vgregion.se/jobb

Regionkansliet

Medicinsk rådgivare/ Medicinsk revisorHälso- och sjukvårdsavdelningen, Vårdvalsenheten

Tillsvidare. Heltid. Tillträde snarast eller enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/1921

Upplysningar: Chef Vårdvalsenheten Rose-Marie Nyborg, tfn 0707-80 12 12.


Vi söker nya medarbetare

Att arbeta i olika länder och miljöer ger nya erfarenheter, insikter och kunskaper. Just nu kan vi erbjuda fl era välavlönade uppdrag i både Sverige och Norge, så ta steget idag för att addera en ny nivå till din läkarkompetens.

Läs mer på www.centric.eu/care.

www.centric.eu/care

VILL DU BLI EN ÄNNU BÄTTRE LÄKARE?

JUST NU!VI SÖKER FLER LÄKARE FÖR

VÄLAVLÖNADE UPPDRAG.

– passion för hela människan hela livet

För mer information/ansökan senast 31 maj Ulla Engdahl, [email protected], 073-806 53 46Charlotte Ericson [email protected], 070-759 01 50(vi är båda distriktsläkare och verksamhetsansvariga)Vårdcentralen Bohuslinden, Uddevallavägen 3, 452 31 Strömstad.

Bohuslinden i Strömstad växer Vi söker en specialist i allmänmedicin till vår dynamiska och välfungerande VC. Vi har drygt 9.000 listade och är 3 fasta distrikts läkare samt flera ST-läkare. I vårt uppdrag ingår mottagningsarbete såväl som äldrevård och BVC och vi strävar efter att vi alla kan ha en varierad arbetsvecka.

Husläkare till SibylleklinikenÖstermalm

Vi söker dig, specialist i allmänmedicin, som vill vara med och vidareutveckla vår husläkarmottagning. Goda villkor.

Sibyllekliniken är en gruppläkarmottagning med både huslä-kare och andra specialistläkare.

Ansökningshandlingar och information, Dr Hans Berglund,telefon 070-767-75-82, [email protected],

www.sibyllekliniken.se


Vi utlyser en miljon kronor för njurforskning.Insamlingsstiftelsen Njurfonden lämnar bidrag till vetenskaplig forskning om njursjukdomar och njur-transplantationer samt information om njursjukdomar och härtill rörande frågor. Under 2014 prioriterar vi yngre disputerande forskare vars projekt kan komma att få klinisk betydelse inom en femårsperiod.

Övrig information och ansökningshandlingar finns på www.njurfonden.seSenast 30 september vill vi ha din ansökan.

Ersta sjukhus söker chef till KirurgklinikenTa chansen och följ med Ersta sjukhus in i framtiden. Som ny chef för kirurgkliniken

får du vara med och bygga framtidens hälso- och sjukvård i ett helt nytt sjukhus!

Ersta sjukhus är ett icke-vinstdrivande sjukhus med en lång och traditionsrik historia. Vi bedriver högkvalitativ och specialiserad sjukvård med bredd och spetskompetens. Patientnära forskning är en naturlig del av vår dagliga verksamhet. Självklart deltar vi i utbildning av läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal. På Ersta sjukhus kombinerar vi den bästa tänkbara sjukvården med ett bemötande som får varje patient att känna sig sedd. Det vill vi erbjuda er.

Därför tar vi steget in i framtiden och planerar att bygga ett nytt sjukhus där vår verksamhet kan växa. På Ersta sjukhus arbetar cirka 550 medarbetare och vi omsätter drygt en halv miljard kronor.Kirurgkliniken är Ersta sjukhus största klinik och vi är ledande både i Sverige och internationellt när det gäller kirurgisk behandling av patienter med magtarmsjukdomar. Vi har en stor forskningsverksamhet som gör att vi kan bidra till att utvärdera och utveckla modern kirurgisk sjukvård. Som verksamhetschef ingår du i sjukhusets ledningsgrupp och leder det dagliga arbetet på kliniken som har 110 medarbetare.I samband med att vi bygger nya Ersta sjukhus växer även kirurgkliniken. Vi har redan nu en av landets modernaste operationsavdelningar. En av våra långsiktiga målsättningar är att vi vill hjälpa er patienter och att dessa ska ranka oss högst i patientnöjdhet och kvalitetsregister.Vem är du? Du har läkarexamen med specialistutbildning inom kirurgi, tidigare chefserfarenhet och är en erkänt god ledare. Vi ser gärna att du har erfarenhet från forskning, helst har du disputerat och det är även meriterande om du har erfarenhet av att driva utvecklingsfrågor inom hälso- och sjukvård.Om du har frågor är du välkommen att kontakta vår samarbetspartner Agneta Värmon på ProAstri, 070 732 55 00. Lämna din intresseanmälan så snart du kan men senast den 4 juni på www.proastri.seMer information om Ersta diakoni och Ersta sjukhus hittar du på www.erstasjukhus.se

Ersta diakoni är en ideell förening som bedriver sjukvård och socialt arbete, utbildning och forskning, professionellt och non-pro t.

Ersta sjukhusen del av Ersta diakoni

ÖverläkareGeriatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov

Aleris FysiologLab söker

Specialistläkare till sömnenhetenVi söker dig som är specialist inom otorhinolaryngologi, anestisiologi,

lungmedicin, neurologi eller neurofysiologi. Gärna erfarenhet av patienter

med sömnapnésyndrom.

För mer info se www.aleris.se/jobb där du också söker tjänsten eller

kontakta Michael Lysdahl 08-123 196 02, [email protected]

Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster

inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och

Danmark.

www.aleris.se


Läs mer på www.legestillinger.no

Fastlegehjemmel Gjøvik legesenter ASSøknadsfrist: 02.06. 2014

Gjøvik kommune i Norge sökerLEG LÄKARE sökes,till Stockholm, Malmö och Gö-teborg på del- eller heltid men minst 6 mån vikariat med ev förlängning. Tjänsten omfattar lätt akutvård samt reserådgiv-ning och vaccinering av vuxna barn. Intresserad? Vg maila till: [email protected]

ww

w.li

pu

s.se


-

www.lakarforbundet.seStöd ögonforskningen

PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610 www.ögonfonden.se


USÖ - Det personliga

universitetssjukhuset

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Skolläkare till Barn- och ungdomsklinikenLäkare med profilering mot eller särskilt intresse för arbete inom den medicinska delen av elevhälsan samt arbete med barn och ungdomar

Läs mer på www.orebroll.se/uso/jobb Ansökan senast 4 juni 2014

Allmänspecialist/ST-läkarei allmänmedicinVårdcentralen Mariefred Mer information om tjänsten får du av verksamhetschefAnders Furuhammar tfn 0159-290 12 eller [email protected] Sista ansökningsdag 2014-06-11.

Läs mer påwww.landstingetsormland.se/jobb Vi undanber oss vänligt men bestämt direktkontakt frånbemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare avytterligare jobbannonser.

Gustavsbergs vårdcentral söker

Specialist i allmänmedicin /leg läkare Intresserad? Ring: Kersti Ejeby verksamhetschef, 070-484 81 04, Helena Almer bitr. verksamhetschef, 070-996 86 40 Lena Axelzon personalsekreterare, 08-718 73 04

Läkarföreningen Caroline Asplund, 070-736 03 57

Läs mer på www.jobb.sll.se

www.slso.sll.se

www.lvn.se

Läs mer på www.lvn.se/jobb

SÖK BIDRAG TILL DIN FORSKNING!Riksförbundet HjärtLung delar varje år ut bidrag till forskning som berör personer med hjärtsjukdom eller lungsjukdom.

Vi prioriterar forskning om rehabilitering och prevention för våra medlemsgrupper. Stor vikt läggs på patientnytta.

Praktisk information hittar du på www.hjart-lung.se/forskning.

Ansökan om forskningsbidrag ska vara Riksförbundet HjärtLung tillhanda senast 30 september 2014.

e-postadress [email protected] www.hjart-lung.se Tel: 08–55 606 202

Välkommen med din ansökan.


www.lvn.se

Läs mer och ansök på www.lvn.se/jobb

Mer information om tjänsten hittar du på www.regionhalland.se/jobb

region halland söker

Överläkare inom ortopeditill Hallands sjukhus KungsbackaHeltid, tillsvidareanställning. Du är också välkommen att ringa verksamhetschef Louise Bentley,Tfn 0725-26 49 78.

Läs mer på www.ltv.se

Landstinget Västmanland är en av länets största arbetsgivare med ca 6 500 anställda. Landstingets huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningen. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, närings-livsfrågor, kommunikationer och miljö.

Landstinget Västmanland söker

Röntgenklinikens Bröstenhet,

Vi har nu behov av ytterligare en självgående

Patienten alltid först

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb

SPECIALISTLÄKARE/ BITRÄDANDE ÖVERLÄKARE/ÖVERLÄKAREtill öppenvårdsgynekologi, Hudkliniken/Sesam

Hudkliniken, Karolinska bedriver venereologisk vård såväl inom Sesam City som på Sesam Huddinge. Vi bedriver även utåtriktat arbete i primärvården.

Det kliniska arbetat har fokus på STI och antikonception. Arbetet sker ofta i team kring olika frågeställningar. Ingen jourtjänstgöring ingår.

Erfarenhet inom sexuell hälsa samt undervisning är meriterande. Tjänstgöringsgrad bestämmer du.

För närmare information kontakta Sektionschef Arne Wikström, tel 070-167 11 04

Refnr K-14-61187

Välkommen med din ansökan senast 2014-06-15.

Läs mer på www.laegekarriere.dk

Vikariater Vikarlæger.dk i Danmark söker

Vikariater på tropeøen St Helena

Läkarkarriär.se


Ersättningsetableringar Allmänmedicin (2 stycken) i Eskilstuna överlåtes

Väletablerad, välrenommerad allmänläkarmottagning med två etableringar överlåtes. Verksamheterna bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning/samver-kansavtal (nationella taxan).Detaljerad annons med refnr LS-LED-339 och 340 finns påwww.landstingetsormland.se Upphandlingar. Sista ansökningsdag 2014-06-13För ytterligare information kontaktaDr Thorne Wallman, [email protected] tel 070-660 87 79 ochDr Alena Kvorning, [email protected] tel 070-378 18 73

Ersättningsetablering Västra Götalandöverlåtes, BARNMEDICIN

enligt nationella taxan, dvs förordning SFS1994:1121. Väletablerad verk-samhet f.n. med behörighet i allergologi, centralt i Göteborg överlåtes. Stort patientunderlag. Specialistkompetens pediatrik, kan även omlokalise-ras inom regionen och om man har dubbelspecialitet, konverteras även till annan medicinspecialitet.www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/vard-och-halsa/Forvardgivare/information-for-privata-vardgivare/ersattningsetablering

För upplysningar www.klasnygren.se [email protected] Välkommen besöka hemsidan och mottagningen, Kristinelundsgatan 13, Göteborg tel 031-778 14 13 Ansökan enligt blankett ”Ansökan om ersättningsetablering ” skall ha inkom-mit till Hälso- och sjukvårdsnämndens kansli, Regionens Hus,405 44 Göteborg senast 2014-07-04www.vgregion.se/ersattningsetablering Märk kuvertet ANSÖKAN och ange också diarienummer: HSN 5 217-2014

SÄLJES förmånligtFrån nedlagd allmläkmott:

EKG app Fukuda 6-kanalig, Bandspelar-bltr Meditech,Swingout-centrifug Sigma, UL-app för sinusdiagn Oriola, Audiometer för screening Entomed, Hb-fotometrar He-mocue, Ögontavla m belysn, Oftalmoskop, Rektoskop, Rull-bord, Ståltaburetter, Diktafon, Diverse.

Kontakta Christer Westerlund,0702-74 91 33 alt 040-15 40 59

Ersättningsetableringinom Allmänmedicin i Västra Götaland

Är du allmänläkare och vill jobba på valfri plats i VG-region och själv styra över din verksamhet? Jag överlåter 1 juli min etablering som jag har jobbat på i Borås i 20 år. Ca 2/3 till Tak 1 kvar vid försäljningen. Ersättning enligt den sk. nationella taxan. Läs mer på www.vgregion.se/privatavardgivare sök på: Annonsering ersättningsetableringarAllmänmedicin HSN8-61-2014. Sista anbudsdag: 11 juniFör mer info: Eddy Noresson 0705-24 62 62 [email protected]

Stor Villa Uthyres i ÖstersundMed bästa läge! Nära sjukhuset, skola, dagis och friluftsområde.Cicki 070-329 12 30

Villa Pierrette, Fayence45 min fr Nice flygpl nv om Cannes. Centralt

beläget hus i villagen. Ogenerat läge, 4 000

kvm tomt, pool. Plats för sex plus fyra pers i två

våningar. Separata kök o badr. Stort uterum m

grill. Nära till golfbanor. Uthyres veckovis

v 22–35. Upplysn på tel 090-12 10 25,

070-687 58 25, 0033-494 84 17 30.

UTHYRES/BOSTAD

Specialistläkare Vi på Fridhemsplans Gynekologmottagning behöver anställa en specialistläkare som är intresserad av arbete inom gynekologisk öppen-vård. Tjänstens omfattning eller anställningsform kan diskuteras.

För mer information/ansökan senast 31 maj Verksamhetschef Dr Estella [email protected], 073-652 63 74.

Fridhemsplans Gynekologmottagning söker

Fridhemsplans GynekologmottagningDrottningholmsvägen 24, 1 tr112 42 Stockholm www.fridhemsplansgynekologmottagning.se

Etableringar och överlåtelser

Läkarkarriär.se


meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78

[email protected]

nytt om namn kalendarium

Sylf Blekinge har nu utsett 2013 års bästa handledare och pristagare är gynekolo-gen Göran Björk samt infek-tionsläkaren Henning Mon-telius, båda verksamma vid Blekingesjukhuset, Karls- krona.

Göran Björk får pri-set med föl-jande motive-ring: »För att du är en god-hjärtad, klok och inspire-rande person som alltid vägleder och

stöttar, håller handen när det blåser, är ärlig och rak samt ger yngre kollegor självför-troende att börja stå på egna ben och tro på sig själva i sin yrkesroll.«

Henning Montelius får priset med motivering-en: »För ditt alltid trevliga bemötande, med glimten i ögat och nära till skratt, men där du aldrig behandlar frågor som dumma och gärna delar med dig av ditt breda kunnande. Sammantaget en mycket god förebild!«

Förutom ära och blommor får pristagarna även 5 000 kr vardera.

Prisbelönta handledare i Blekinge

Göran Björk

Henning Montelius

Tomas Gejrot, Åhus, 90 år, död 30 aprilAnders Westerlund, Särö, 76 år, död 25 aprilJan Wålinder, Askim, 82 år, död 26 aprilJan Zelezny, Enskede, 91 år, död 26 april

Avlidna

skicka in bidragVi välkomnar bidrag till »Nytt om namn«. Skriv och berätta om per-soner på nya jobb, vilka som fått utmärkelser eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.

Patient safety – antimicro- bial resistance, symposium torsdagen den 29 maj, kl 14.00–18.00, Hazeliussalen, Hotell Hasselbacken, Djur-gården, Stockholm, i arrange-mang av Sjukhusläkarna i samarbete med den europeis-ka överläkarorganisationen AEMHMedverkande: Maria-Teresa Bejarano, Dominique Monnet, Richard Bergström, Richard Cook och Anneli LiljegrenFri entré, men antalet platser är begränsatFöranmälan krävs och görs senast den 27 maj per e-post: [email protected]

Göteborgs läkaresällskap, våravslutning onsdagen den 4 juni, kl 17.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3Som inbjuden Martin Odin- föreläsare talar sjukhus- direktör Barbro Fridén över ämnet »Vårdens utmaningar« – värde, ledarskap, kom- petensSamkäm och middagFöranmälan är obligatorisk och görs senast den 2 juni per e-post: [email protected]

Röda Korsets center för tor-terade flyktingar, föreläsning om flyktingar och trauma, torsdagen den 26 juni, kl 13.30–16.00, Röda Korsets huvudkontor, Hornsgatan 54, StockholmDen turkiske läkaren Metin Bakkalci, som varit med och tagit fram FN:s protokoll för tortyrskadeutredningar, talar tillsammans med Jo-hanna Hermansson Tham och Hans Samnegård om hur vi uppmärksammar och doku-menterar tortyrskadorDeltagaravgiften är 500 kr (300 kr för studenter)För ytterligare information

22nd Puijo symposium, June 24–28, 2014, Kuopio, FinlandPhysical exercise in clinical medicine – critical appraisal of scientific evidenceFor more information, see ‹www.puijosymposium.org› or contact e-mail:[email protected]

och anmälan, kontakta e-post: [email protected] anmälningsdag är den 20 juniLäs mer om föreläsnings- serien på www.redcross.se/ rkcstockholm

3rd Midnight sun symposium: LRIG proteins and the regula-tion of growth factor sig-naling, 26–29 juni, AbiskoSymposiet kommer att samla världsledande forskare som studerar LRIG-proteinernas betydelse för utvecklingen av mammaliers nervsystem, epidermala och intestinala stamceller, reglering av EGFR-signalering, bröst- och kolorektalcancer och regle-ring av organ- och kropps-storlek i nematoder samt den kliniska betydelsen och mo-lekylära funktionen av LRIG-proteiner vid cancer och urofacialt syndromFör information och registre-ring, se ‹cancerakademien.se/kurs20143rd- midnight-sun-symposium›

Ortopediveckan 2014, 25–29 augusti, HelsingborgFör program och anmälan, se ‹http://ortopediveckan.nu›

ESC congress 2014, August 30–September 3, BarcelonaFor further information and registration, see ‹www. escardio.org/congresses›

Personalized geriatric medi-cine, Berzelius symposium 88, 20–22 augusti, Svenska Läkaresällskapet, Klara Öst-ra Kyrkogata 10, StockholmOrganisationskommitté: Gunnar Akner, Yngve Gustaf-son, Carina Metzner och Per TornvallFör ytterligare information och anmälan, se ‹www.sls.se/geriatricmedicine›

Chefsutbildning i patientsä-kerhet, tre dagar vid fyra till-fällen med start 4, 10 eller 15 september för chefer och/ eller patientsäkerhetsansva-riga med vårdavtal i Stock-holms läns landstingDeltagaravgiften är 6 000 kr (exkl moms)För information och anmä-lan, se ‹lartorget.sll.se›

läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer

Kurs i svenskt uttal och kom-munikation på arbetsplatsen för utländska läkare inom primärvården under hösten 2014 (6 kursdagar), i arrange-mang av Sundbybergs folk-högskolaKursansvariga: Helene Ös- terlund, tel 073-985 62 24, och Kicki Johansson, tel 070-769 20 55För mer information och an-mälan, kontakta e-post: [email protected] anmälningsdag är den 3 oktober

Kurs i transabdominellt tarm- ultraljud, 2–3 oktober, KTC, Karolinska universitetssjuk-huset, HuddingeKursen riktar sig framför allt till blivande gastroenterolo-ger och radiologerDen teoretiska delen avhand-lar grundläggande kunskaper om ultraljudsfysik och tarm- ultraljud med möjlighet för frågor och diskussionÖvningarna syftar till att upptäcka och bedöma patolo-giska förändringar vid in-flammatorisk tarmsjukdomFöreläsare och instruktörer: Horst Kinkel, Michael Eber-hardsson, Johan Lunding, Bo Lindberg och Stephan HaasDeltagaravgiften är 4 000 kr (exkl moms)För ytterligare information, kontakta e-post: [email protected]älan görs senast den 1 september per e-post:[email protected]

Skandinavisk handkirurgisk dissektionskurs, 8–9 decem-ber, Panum-institutet, Kö-penhamns universitetFör ytterligare information, kontakta e-post:[email protected]älan görs via ‹www.handdissection.dk›

Nordisk lymfödemkongress, 11–13 september, Restaurang Tyrol, Gröna Lund, Stock-holmFör ytterligare information, se ‹www.lymfologi.nu›


Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]

medlem

Idag läser omkring 2800 svenskar till läkare utomlands. De allra flesta plug-gar i Europa och många av dem har möjlighet att genomföra delar av sin praktik i Sverige. Men hur gör man för att hitta en praktikplats? Och vad ska man tänka på som handledare?

Tips för studenter och handledare

Praktikplats för utlandsstudenter

Se till att praktikanten får en introduktion i början av sin praktik, blir presenterad för personalen och informeras om avdelning-ens rutiner.

Ta reda på vilka mål praktikanten ska uppnå under praktiken och vilken klinisk erfarenhet hen har sedan tidigare. Gör upp en plan tillsammans och planera in tid för återkoppling.

Innan praktikanten anländer, gör upp med dina kollegor om vem som ansvarar för vad. Om ordinarie handledare går på semester, måste någon annan ta över under tiden. Bestäm också vem som ska skriva under intyget när praktiken är avslutad.

[email protected] eller 08-790 35 10

Var ute i god tid och ta kontakt med an-svariga i det landsting där du vill göra praktik. Vissa landsting har särskilda kon-taktpersoner för dig som läser utomlands. Annars kan du till exempel kontakta per-sonalavdelningen eller den som är ansva-rig för AT-rekryteringen i landstinget – titta gärna på Läkarförbundets AT-guide: www.atguiden.se.

Vilka mål ska du uppnå under prakti-ken? Se till att du har med dig en skriftlig plan från ditt universitet, och stäm av med din handledare när du börjar, så ni är över-ens om vad du ska göra under praktiken.

Kolla med personalavdelningen vilka försäkringar som krävs för att göra praktik. Ofta vill landstinget att du har en olycks-fallsförsäkring, men kraven varierar mellan landstingen. Kontakta Läkarförbundets medlemsrådgivning om du har frågor om försäkring under praktiken.

Letar du efter

till en läkare?Då rekommenderar vi ett besök i vår medlemsbutik. Här hittar du smycken, manschettknappar och slipsnålar. Välkommen in på: www.lakarforbundet.se/medlemsbutik

STOCKHOLMSMÄSSAN I ÄLVSJÖ | 23–24 SEPTEMBER 2014

Patientnämnderna

en säker väg är en säker vård!Patientens väg kantas av riskfyllda gropar, diken och kurvor. Kommunikation och dokumentation i övergångar, organisation och ledarskap samt arbets-sätt och metoder är några områden som konferensen tar upp. Vilka möjligheter

Vi diskuterar hur vi arbetar systematiskt, mäter och utvärderar våra insatser. Leder det

visar olika sätt att arbeta med patientsäkerhetskultur och resonerar kring hur vi får personal att arbeta aktivt i patientsäkerhetsarbetet.

Tid: 23-24 september 2014Program och anmälan: www.patientsakerhetskonferensen.se

som passerkort, inloggning och försäkring kan ordnas.

arbetsplatsen.

POSTTIDNING B-EconomicReturadress: LÄKARTIDNINGENS-114 86 STOCKHOLM

Allt vanligare folksjukdom som går att förebygga och ... nummer/LKT1421.pdf · »Det här ska bli...

Documents

Transcript of Allt vanligare folksjukdom som går att förebygga och ... nummer/LKT1421.pdf · »Det här ska bli...