Allocation de ressources et acquisition de services de...

Série des documents de travail sur le développementhumain dans la région Afrique No. 105

Allocation deressources etacquisition deservices de santéen Afrique :Qu’est-ce qui est efficace pouraméliorer la santé des pauvres ?

Tonia MarekRena EichlerPhilip Schnabl

Région AfriqueBanque mondialeWashington, D.C.

Copyright © Mars 2006Secteur du développement humainRégion AfriqueBanque mondiale

Les observations, les interprétations, et les conclusionsexprimées dans ce document relèvent entièrement de laresponsabilité des auteurs. Elles ne reflètent pasnécessairement les vues du groupe de la Banque mondiale,de ses Directeurs exécutifs ou des pays qu’ils représententet ne sauraient leur être attribuées.

Mise en page de la couverture par Word ExpressTypographie par Word ExpressPhoto de couverture : Antilope, Burkina Faso — Musée de l’Homme, Paris, dans Afrique Noire de Laure Meyer, Terrail Editions, Paris, 1991Traduction de l’anglais : Maurice Conférence

Contact : Tonia MarekSpécialiste principale en santé publiqueBanque [email protected]

III

Sommaire

Remerciements ...............................................................................................................................v

Liste des acronymes .....................................................................................................................vii

Résumé analytique ........................................................................................................................ 1Dix résultats essentiels se dégagent de cette analyse ............................................................... 2Neuf messages principaux pour orienter les interventions futures .......................................... 3

I. Introduction .......................................................................................................................... 5

II. Pratiques et tendances actuelles en matière de mobilisation de ressources .............................. 7Nouvelles opportunités inexploitées mises en exergue par une étude plus .............................. 8

détaillée sur qui finance les services de santéFinancement des services de santé par les impôts et les assurances maladie ........................... 9

socialesLe recouvrement des coûts ..................................................................................................... 9Instauration d’une assurance payée par l’employeur ............................................................ 11L’essor de l’assurance maladie communautaire (AMC) ........................................................ 11Le rôle de l’aide au développement extérieure ..................................................................... 12

III. Pratiques et tendances actuelles en matière de mise en commun des ressources ................... 15Création d’une Assurance maladie ....................................................................................... 15Mise en place de Sociétés d’assistance médicale ................................................................... 18Promotion de la mutualisation à l’intention du secteur informel .......................................... 20Mise à profit de l’Initiative de Bamako : un mécanisme de mise en commun ....................... 26

sous contrôle local

IV. Pratiques et tendances actuelles en matière d’allocation des ressources ................................ 29Utilisation des mécanismes budgétaires pour assurer une meilleure ..................................... 29

allocation des ressourcesDécentralisation : une tendance qui persévère ...................................................................... 30Meilleure allocation grâce aux soins de santé primaires ....................................................... 32Politiques qui ont un impact considérable sur la santé publique .......................................... 34Les techniciens négligent l’importance des politiciens locaux dans l’allocation .................... 35

des ressourcesQuelques tendances pour une meilleure utilisation de l’aide extérieure ................................ 36

dans l’allocation des ressources

V. Qui bénéficie d’une couverture ? ......................................................................................... 41Traitement des inéquités ...................................................................................................... 41Quels sont les prestataires de services accessibles aux pauvres ? .......................................... 42

VI. Pratiques et tendances actuelles en matière d’acquisition de services de santé ...................... 47Accords public-public : acquisition de services dans le cadre d’un modèle ........................... 47

public décentraiséAccords publics-privés ......................................................................................................... 47Accords privé-privé ............................................................................................................. 50Stimuler la demande pour rendre possible l’acquisition de services par ................................ 53

les groupes cibles

VII. Conclusion : idées fausses, contraintes et opportunités futures ............................................ 55

Bibliographie .............................................................................................................................. 61

V

Remerciements

es auteurs expriment leur reconnais-sance pour le soutien financier qui leura permis de mener à bien cette étudeet qui a été assuré grâce à une subven-tion de l'ACDI (Agence canadienne de

développement international) et au Fonds d'af-fectation spéciale des Pays Bas. Les auteurs sou-

Lhaitent également remercier Ok Pannenborg,Oscar Picazo, Alex Preker et Agnès Soucat pourleurs commentaires constructifs, ainsi qu'IsabelleDupond pour son aide à la mise en forme défi-nitive du document et Elsie Lauretta Maka pourla supervision du processus de production et depublication de ce rapport.

VII

LISTE DES ACRONYMES

AMC Assurance maladie communautaireAOA Afrique orientale et australeASS Afrique sub-saharienneBAD Banque africaine de développementCFW Fondation Cry for the WorldCIMAS Commercial/Industrial Medical

Aid Societies (Sociétéscommerciales/industriellesd’aide médicale)

CNS Comptes nationaux de la santéFSC Fonds pour la santé

communautaireIRA Infection respiratoire aiguëKHHS Kisiizi Hospital Health Society

(Société de santé de l’hôpitalKisiizi)

MBB Marginal Budgeting forBottlenecks (Budgétisationmarginale pour la levée des goulotsd’étranglement)

MII Moustiquaires imprégnéesd’insecticide

MS Ministère de la SantéNHIF National Hospital Insurance Fund

(Kenya) (Fonds d’assurance del’hôpital national)

OCDE Organisation de coopération et dedéveloppement économiques

OMS Organisation mondiale de la SantéONG Organisation non-

gouvernementaleONU Organisation des Nations uniesPCP Primary Care Physician (médecin

pour les services primaires)PIB Produit intérieur brutPPTE Pays pauvres très endettésRAP Resource Allocation and

Purchasing (Allocation deressources et acquisition deservices)

RDM Rapport sur le développementdans le monde (publié par laBanque mondiale)

SIDA Syndrome immunodéficitaireacquis

SMI Santé maternelle et infantileSWAP Sector-Wide Approach Program

(Programme d’approche sectorielleglobale)

TRO Thérapie de réhydratation par voieorale

USAID United States Agency forInternational Development(Agence des Etats-Unis pour ledéveloppement international)

VIH Virus immunodéficitaire humain

1

’objectif premier de ce document estd’analyser la façon dont le processusd’allocation de ressources et d’acqui-sition de services (RAP) est mis enœuvre en Afrique et d’apporter de nou-

veaux éléments afin de construire sur les acquis.Cet objectif est atteint en examinant les tendan-ces ainsi que des cas particuliers en Afrique danslesquels les stratégies de RAP ont amélioré unsystème de santé, en termes d’efficacité, d’équité,de qualité, d’appropriation ou d’une combinai-son de ces facteurs. Le choix des études de casest fondé uniquement sur la disponibilité dedonnées empiriques montrant que le dispositifa amélioré les résultats en matière de santé. Bien

qu’il ne soit pas exhaustif, cet examen permetcependant de se faire une idée claire quant à lasituation actuelle en Afrique, en donnant desinformations sur les types d’approches ayantproduit des résultats positifs ainsi que sur lestendances qui prévalent dans ce domaineaujourd’hui. En outre, ce document met en exer-gue certains efforts prometteurs qui sont actuel-lement mis en œuvre et qui pourraient fournirde la substance pour orienter la réflexion desdécideurs. Si ces résultats n’ont rien d’inédit pareux-mêmes, ils le sont par la façon dont ils sontorganisés et présentés et, à ce titre, il n’est pasinutile de les répéter.

Résumé analytique

L

2 Allocation de ressources et acquisition de services en Afrique

Dix résultats essentiels se dégagent de cette analyse :

1) Le secteur public finance moins de la moitié des dépenses totales consacrées à la santé. Lereste est financé principalement par les dépenses des ménages qui sont consacrées essen-tiellement à l’achat de services dans le secteur privé. Celui-ci comprend ici les prestatairesde services formels et informels ainsi que des organisations non-gouvernementales (ONG).Dans la mesure où l’argent dépensé auprès de prestataires privés n’est pas mis en com-mun, les ménages disposent d’un pouvoir de marchandage réduit, ce qui engendre ineffi-cacité et inéquité. Ces questions doivent être prises en compte par les gouvernements.

2) Le secteur privé joue un rôle plus significatif que le gouvernement dans la plupart despays africains, en comparaison aux pays de l’Organisation de coopération et de dévelop-pement économiques (OCDE).

3) L’assurance maladie représente une tendance actuelle dans les secteurs tant formel qu’in-formel. Des mutuelles d’assurance maladie communautaire (AMC) voient le jour en Afri-que à un rythme accéléré. Il faut aborder le problème de la réassurance pour les besoins deleur viabilité.

4) Certains gouvernements dépendent principalement de donateurs pour couvrir les frais desanté et certains comptent même sur des donateurs pour couvrir les frais récurrents, cequi est un grave sujet de préoccupation.

5) Bien qu’il soit nécessaire d’augmenter le financement de la santé en Afrique, il est nonmoins nécessaire d’améliorer l’utilisation des fonds existants dans la mesure où une largepartie des fonds disponibles n’est pas décaissée.

6) L’allocation de fonds substantiels assignés à des maladies spécifiques risque de détournerles priorités dans le secteur de la santé, si on ne prête pas attention au renforcement à longterme des systèmes de santé en Afrique. C’est un problème croissant étant donné que lesdonateurs ont adopté une position qui consiste à financer de plus en plus des initiativesverticales au lieu de se concentrer sur le système de santé dans sa globalité.

7) La plupart des gouvernements en Afrique n’ont pas encore assumé leur fonction de pilo-tage et continuent de s’acharner sur les questions liées à la provision de services par lesecteur public au lieu de se concentrer sur les résultats et la performance.

8) Les donateurs font partie du problème existant, dans la mesure où ils ajoutent à la frag-mentation et au manque d’appropriation.

9) La décentralisation dans le secteur de la santé est souvent menée parallèlement à d’autresactions en faveur de la décentralisation dans et par le gouvernement. Jusqu’à présent, lesecteur de la santé n’a connu qu’une décentralisation minimale et les études sur les dépen-ses de santé révèlent que les fonds ne parviennent que difficilement aux populations à labase.

10) Le renforcement des soins de santé primaires a permis d’accomplir de grands progrèsconcernant les résultats dans le domaine de la santé, mais il faut désormais mener uneaction plus ciblée pour s’assurer que les ressources parviennent effectivement aux pauvreset pour que s’améliorent les indicateurs de santé.

Résumé analytique 3

Neuf messages principaux pour orienter les interventions futures :

En ce qui concerne les politique d’allocation de ressource et d’acquisition de services (RAP), lesgouvernements africains pourraient :

(i) être bien plus attentifs à l’équité des services et des systèmes de santé. Cela peut êtreatteint à travers des mécanismes de mise en commun des risques, des subventions cibléessur les pauvres et l’utilisation de l’outil de gestion des goulots d’étranglement, en susd’autres interventions ciblées ;

(ii) diminuer la dépendance par rapport aux donateurs pour certaines catégories de dépenses;(iii) développer des politiques pour travailler de concert avec le secteur privé afin a) d’alléger

les dépenses de santé par les pauvres qui achètent déjà des services auprès du secteur privé; et b) de mobiliser ces ressources privées pour la réalisation des objectifs de santé publi-que ;

(iv) mettre en œuvre des politiques de santé publique qui sont efficaces et à fort impact, tellesque dans la nutrition, la vaccination, le tabagisme. Dans le même ordre d’idées, il fauts’efforcer de s’appuyer sur les réussites et de les faire passer à l’échelle supérieure.

En ce qui concerne le volet organisationnel des dispositions RAP, les principaux messages sontde :

(v) développer une culture de résultats plutôt que de se préoccuper principalement du proces-sus, en passant des contrats orientés vers la performance avec des autorités qui se situentà des échelons inférieurs du secteur public, aussi bien qu’avec le secteur privé. Les gouver-nements pourraient intégrer cette approche dans le processus gouvernemental global dedécentralisation ;

(vi) diminuer la fragmentation dans le financement et la provision des services de santé, ce quipourrait fort bien commencer par la mise en œuvre de programmes d’approche sectorielle(SWAP) ;

(vii) fournir des subventions aux pauvres, afin qu’ils soient en mesure de mettre en communleurs ressources. Une façon d’atteindre cet objectif étant d’accorder une plus grande at-tention à la capacité potentielle des mutuelles de santé.

En ce qui concerne le volet institutionnel des dispositions RAP, les ministres africains de laSanté pourraient :

(viii) assumer plus fortement leur rôle de pilotage, c’est-à-dire établir des règlements, assurer lasupervision, le contrôle et le respect des règles de concurrence, développer les mécanis-mes, les directives, et mettre en place la formation nécessaire pour travailler en partena-riat avec le secteur privé ;

(ix) séparer le financement de la provision des services afin d’aider à aplanir les problèmes debonne gouvernance qui pourraient être associés aux dispositions RAP dans les bureaucra-ties.

5

’Allocation de ressources et l’acquisi-tion de services (RAP) stratégiquesconstituent une fonction du système desanté et un processus par lequel desressources mises en commun sont al-

louées à des prestataires de services de santé,tandis que ces derniers, qu’ils soient publics ouprivés, bénéficient d’un ensemble de mesuresincitatives pour les encourager à fournir effica-cement des services de santé prioritaires. Cettefonction implique une recherche continue desmoyens les plus appropriés pour optimiser laperformance du système de santé en détermi-nant quelles interventions doivent faire l’objetd’acquisition de services, dans quelles conditions

et auprès de qui (OMS, 2000). Le Tableau 1 ci-dessous illustre de quelle façon les dispositionsRAP sont complémentaires de la fonction depilotage du gouvernement.

Afin d’évaluer si les systèmes de santé procu-rent un service adéquat aux pauvres, commen-çons par analyser les flux financiers. En géné-ral, ces flux s’opèrent en trois phases : 1) col-lecte, 2) mise en commun des revenus, et 3) uti-lisation de ces revenus pour compenser les pres-tataires publics et privés (Preker et al., 2000).Dans tous les pays africains, ces trois fonctionscoexistent selon des configurations organisation-nelles différentes et les financements ne doiventpas tous nécessairement passer par chacune des

Introduction

CHAPITRE I

L

Tableau 1Complémentarité entre la fonction de pilotage et le dispositif RAP

Décisions Fonction globale de pilotage Sous-fonction RAP

Combien ? Définir le niveau des ressources Collecter et gérer l’argent

Acheter pour qui ? Définir les bénéficiaires Identifier et cibler les patients

Acheter quoi ? Définir l’étendue de la couverture Décider quels services acheter aux des bénéfices prestataires

Acheter auprès de qui ? Etablir les règles du jeu Choisir les prestataires

Comment payer ? Choisir les mécanismes de paiement

Source : Preker et al., 2002.


trois phases. Par exemple, les dépenses de santépublique sont généralement mises en communet redistribuées à travers les dispositions RAP,

tandis que le recouvrement des coûts contournela phase de mise en commun et va directementaux prestataires de services.

7

ans une comparaison à l’échelle mon-diale fondée sur l’index de perfor-mance qui établit le degré d’efficacitéselon lequel les systèmes de santé tra-duisent les dépenses en termes de ré-

sultats pour la santé, mesurés par la durée d’es-pérance de vie corrigée de l’incapacité (EVCI),l’Organisation mondiale de la santé (OMS,2000) classe la plupart des systèmes de santéafricains dans le dernier quart de la liste. Cetétat de fait peut s’expliquer de plusieurs façons,dont l’une serait que la plupart des pays afri-cains n’ont pas les ressources adéquates pourmettre en place des systèmes de santé fonction-nant correctement. Par exemple, les pays d’Afri-que sub-saharienne (ASS) réalisent des dépen-ses totales de santé par habitant qui s’échelon-nent entre US$ 4 en Ethiopie et US$ 230 en Afri-que du Sud, avec une médiane qui s’établit àUS$ 18, une moyenne de US$ 30 si l’Afrique duSud n’est pas incluse, et de US$ 40 si elle estprise en compte (Banque mondiale, 2002). En1997, en termes absolus par habitant, l’Afriquedu Sud, la Namibie, le Gabon, le Botswana etMaurice ont dépensé les sommes les plus im-portantes pour la santé (plus de US$ 100 parhabitant et par an) (OMS, 2000). Tous les autrespays dépensent des sommes plus faibles, avec

19 pays déboursant moins de US$ 25 par habi-tant (McLaughlin, 2004).

Les dépenses totales de santé dans l’ASS, entant que pourcentage du Produit intérieur brut(PIB), se situent en moyenne à 4,9 %, ce qui estcomparable aux 5 % de tous les pays à revenuintermédiaire faible, mais représente moins queles 6,2 % des pays à revenu intermédiaire fort(Banque mondiale, 2002a). Parmi 44 pays pourlesquels des données sont disponibles, seulement10 ont consacré plus de 5 % de leur PIB auxservices de santé (OMS, 2000). Plusieurs paysont pu augmenter de façon significative leursdépenses de santé par habitant au cours de ladernière décennie. Par exemple, entre 1990 et1998, ces dépenses ont augmenté de 19 % auSénégal, de 10 % en Ethiopie, de 6,4 % au Bur-kina Faso. Par contre, certains pays ont connuune diminution de ces pourcentages, le cas leplus grave étant celui du Burundi avec -11 %,suivi de la Gambie et de la Tanzanie avec -3 %(Wagstaff, 2002).

Un rapport de la Commission de l’OMS sur« La macro-économie et la santé » (2002) con-clut donc qu’une augmentation significative dufinancement par les donateurs est nécessaire pourfournir des services de santé de base en Afrique(OMS, 2002a). Cependant, il faut rester pru-

Pratiques et tendances actuellesen matière de mobilisation de ressources

CHAPITRE II

D


dent lorsqu’on propose d’accroître les dépensesau niveau national grâce aux fonds de donateurs.Un financement accru pourrait ne pas se tra-duire par des dépenses plus importantes sur leplan national, comme on le verra dans la suitede ce document. De plus, des dépenses accruespourraient ne pas être efficaces ou ne pas êtreorientées vers les facteurs déterminants ayantl’impact ou le résultat le plus significatif (Gottret& Preker, 2003). Ce document propose d’autresexplications et solutions possibles.

Ce qui suit est une analyse des pratiques etdes problèmes existants, accompagnée de sug-gestions destinées à orienter la recherche de so-lutions pour surmonter ces obstacles.

Nouvelles opportunités inexploitéesmises en exergue par une étude plusdétaillée sur qui finance les servicesde santé

L’analyse des dépenses publiques n’offre qu’unevue partielle de la situation puisqu’au moins la

moitié de toutes les dépenses de santé est fi-nancée par le secteur non-étatique. Le chiffreest de 58% pour toute l’ASS selon les Indica-teurs du développement dans le monde 2003(Banque mondiale, 2003) et de 43 % selon lesdonnées recueillies à partir de 9 Comptes na-tionaux de la santé (CNS) en Afrique orientaleet australe (AOA) (voir Schéma 1 ci-dessous).Ce Schéma révèle également que 84 % des dé-penses privées proviennent de dépenses des mé-nages dans ces neuf pays de l’AOA. Par ailleurs,les dépenses des ménages représentent plus de65 % des dépenses totales de santé dans septpays d’Afrique de l’ouest : le Burkina (69 %),la Mauritanie (70 %), le Nigeria (72 %), le Sou-dan (79 %), le Cameroun (80 %), la SierraLeone et la République Démocratique duCongo (90 %). La plupart des dépenses desménages sont utilisées pour payer desservices et des médicaments en vente libre, pourla plupart non réglementés (OMS, Rapport surla santé dans le monde 2000). Dans la mesureoù ces dépenses des ménages ne sont pas misesen commun, elles ont tendance à être

Schéma 1Sources des dépenses totales pour la santé dans 24 pays de l’OCDE et 10 pays de l’AOA

Sources pour l’OCDE : OMS, 2002c, Annexe 5 ; Banque mondiale, 2002a ; pour l’AOA : CNS 2000.

0%

60%

59%

25%

16%

30%

7%

27%

36%

50%

40%

30%

20%

10%

70%

80%

90%

100%

OCDE AFRIQUE

Donateurs

Autres sources privées

Dépenses des ménages

Public

Pratiques et tendances actuelles en matière de mobilisation de ressources 9

inefficientes et fortement inéquitables (CNSAOA, 2000).

En Guinée, les dépenses totales pour la santés’établissaient à US$ 34 par habitant en 2001,dont seulement US$ 3 étaient fournis par le sec-teur public (y compris les donateurs), le restantprovenant principalement de dépenses des mé-nages (Schwabe et al., 2003).

Les habitants des pays plus industrialisés del’OCDE consacrent relativement moins d’argentà la santé, 16% contre 36 % dans les pays d’Afri-que orientale et australe, car la contribution descompagnies d’assurance privées est plus élevéedans les pays industrialisés. Puisque la majeurepartie des dépenses des ménages pour la santé,en Afrique, est consacrée à l’achat de servicesdu secteur privé, on peut dire que le secteur privéjoue un rôle plus significatif que le gouverne-ment dans les pays moins industrialisés en com-paraison aux pays de l’OCDE.

Bien que la santé soit encore insuffisammentfinancée par les gouvernements en Afrique, ilexiste un potentiel pour mobiliser des ressour-ces importantes, à condition que les dépensesdes ménages soient canalisées vers des servicesde santé plus efficaces et plus équitables. Celapourrait être partiellement accompli en tra-vaillant avec les prestataires auxquels la popu-lation a recours, c’est-à-dire avec le secteur privé.

Financement des services de santé parles impôts et les assurances maladie

Les dépenses de santé financées par les impôtss’établissent à environ 14 % du PIB dans 16 paysafricains pour lesquels des données sont dispo-nibles (Banque mondiale, 2003). Dans la plu-part des pays africains, une collecte appropriéedes recettes à travers les impôts publics s’avèredifficile car une large partie de la population tra-vaille dans le secteur informel et les mécanismesde perception des impôts sont peu efficaces.Puisque la majeure partie des dépenses publi-ques de santé est financée par les impôts, la dé-pense publique globale pour la santé est très fai-

ble. Les perspectives quant à un accroissementdu financement public à moyen terme sont doncréduites.

Plusieurs pays africains complètent les recet-tes fiscales en rendant obligatoire la contribu-tion à l’assurance maladie pour les employés quitravaillent pour le gouvernement ou le secteurformel. En 1993, une étude de la Banque mon-diale a identifié 14 pays africains qui ont uneforme ou une autre d’assurance maladie. Celle-ci couvre entre 0,1 % de la population (Ethio-pie) et 25 % (Kenya) (Shaw et Griffin 1995).Cependant, l’OMS estime que le Kenya était leseul pays où les contributions de sécurité socialeexcédaient 1 % des dépenses de santé publique(OMS, 2000). L’assurance maladie n’a pas con-tribué de façon majeure à la mobilisation de res-sources en ASS. Les détails concernant l’assu-rance maladie et les enseignements pour l’ASSsont présentés dans la section IV qui traite de lamise en commun des risques.

Le recouvrement de coûts

On estime en général que les systèmes de recou-vrement des coûts gérés localement (i) assurentune disponibilité financière au niveau local ; (ii)favorisent une utilisation plus efficace des mé-dicaments ; et (iii) permettent à la communautéde disposer d’une plus grande flexibilité pour lefinancement des dépenses récurrentes indispen-sables (Shaw et Griffin, 1995). Les expériencesdu Ghana (Nyonator et Kutzin, 2000), del’Ouganda (Kondo-Lule et Okello, 1998), de laMauritanie (Audibert et Mathonnat) et de laZambie (Bossert et al., 2000) ont montré que lerecouvrement des coûts a un impact positif surla disponibilité du médicament et la qualité duservice. Une étude menée au Nigeria a égalementrévélé que les services de santé où l’Initiative deBamako était en place avaient une plus grandedisponibilité en médicaments essentiels que lescentres qui ne faisaient pas partie de cette Ini-tiative (35 médicaments disponibles contre 15).Cependant, l’Initiative de Bamako a engendré


un gonflement des ordonnances, ce qui permetde recommander qu’il faut faire un effort d’amé-lioration de la prescription des médicaments lorsde la mise en place ou du renforcement de l’Ini-tiative de Bamako, afin de promouvoir une uti-lisation rationnelle du médicament (Uzochukwuet al., 2002). Le recouvrement des coûts a donc,dans de nombreux cas, aidé à améliorer l’acces-sibilité et la qualité des soins de santé. La popu-lation dans son ensemble, y compris la partie laplus pauvre, a pu en bénéficier.

Cependant, depuis l’introduction de systèmesde recouvrement des coûts, un débat s’est ins-tauré concernant leur impact sur les populationsles plus démunies. Pour les pauvres parmi lespauvres, même des frais peu élevés apparaissentcomme étant exorbitants. Les plans d’exemp-tion destinés à protéger les plus démunis ont engénéral échoué. Au Ghana, en 1999, seulement1 patient sur 1000 s’est vu accorder une exemp-tion (Nyonator et Kutzin, 2000), alors que 45% de la population vit avec moins de US$ 1 parjour (Banque mondiale, RDM 2003, p. 58).Dans l’Ethiopie rurale, 52 % des patients ontété exemptés du paiement de coûts d’utilisation,mais une étude n’a trouvé aucun lien entre lestatut d’exemption et le revenu (Engida etMariam, 2000). Ces résultats permettent diffi-cilement d’évaluer l’impact réel du recouvrementdes coûts auprès des populations les plus pau-vres. Dans le fond, on ignore ce qui se passeraitdans l’éventualité inverse : dans quelle mesureles services de santé seraient-ils accessibles auxplus pauvres en l’absence de système de recou-vrement des coûts ? Cela pourrait impliquer qu’iln’y ait plus de coûts pour les plus pauvres, maisen même temps, qu’il n’y ait plus de services.

Par exemple, les services de santé publiquede la Mauritanie imposent un recouvrement decoûts très faible. Cependant, on constate desinsuffisances graves en ce qui concerne les mé-dicaments essentiels et l’équipement. Une étudea montré que la disponibilité de seringues dansles structures de soins primaires se situait entre1,4 % et 74,2 %, la majorité des régions se trou-vant dans la tranche inférieure (Hahmed et

Soucat, 2004). Une autre source (Audibert etMathonnat, 2000) suggère que l’introduction durecouvrement des coûts en Mauritanie, avec lesstratégies qui l’accompagnent (soit un fonction-nement plus efficace des services) pourrait avoirdes effets positifs sur la capacité effective desplus pauvres à accéder aux services de santé. Ontrouve un autre exemple dans le contexte duMalawi. Le secteur public du Malawi n’imposepas le recouvrement de coûts, alors que le sec-teur des ONG, qui assure environ 35 % des ser-vices de santé a rendu les soins payants et dé-gage 32 % de ses revenus du recouvrement descoûts (Picazo, 2002). L’Ouganda a aboli le re-couvrement des coûts en mars 2001 et des don-nées récentes suggèrent que ce changement depolitique a entraîné une augmentation de l’uti-lisation des services de santé par tous les grou-pes de revenus. Simultanément, le gouvernementa amélioré le financement du secteur de la santéen augmentant les sommes consacrées aux mé-dicaments et aux émoluments des employés dusecteur de la santé (Tashobya et al., 2003). Il estdonc difficile de déterminer si l’utilisation ac-crue des services de santé doit être attribuée àl’abolition du recouvrement des coûts ou à unfinancement plus élevé par l’Etat.

Pour faire face à ces problèmes, le gouverne-ment du Ghana, par exemple, se propose d’abo-lir progressivement le système de paiement di-rect des services (le système « cash and carry »)et il étendra le plan d’exemption, tout en déve-loppant davantage l’assurance maladie (Banquemondiale Ghana DEP 2002). Cette politiquedécoule du consensus croissant sur le fait queles paiements directs réduisent l’équité car ilsalourdissent le lot de ceux qui sont les moinsaptes à payer (Chawla et al., 1996).

Il semble donc établi que tout changementdans les politiques existantes de recouvrementdes coûts (soit pour introduire ce système soitpour le supprimer) s’accompagne de change-ments positifs en termes d’utilisation des servi-ces de santé. Cela est probablement dû à plu-sieurs facteurs, parmi lesquels les plus impor-tants sont l’engagement politique en faveur du


changement et l’introduction de nouvelles me-sures pour améliorer les services. Des recherchesplus approfondies sont nécessaires dans ce do-maine.

Instauration d’une assurance payéepar l’employeur

Selon les CNS, en 1998, cinq pays africains (Afri-que du Sud, Botswana, Côte d’Ivoire, Namibie,Zimbabwe) disposaient de régimes d’assuranceprivée qui couvraient plus de 5 % des dépensesprivées totales pour la santé (OMS, 2000).

L’assurance « payée par l’employeur » corres-pond à un plan financé par des retenues sur lessalaires et, parfois, par des contributions de l’em-ployeur ; il concerne exclusivement le secteurformel. Les financements provenant de l’assu-rance payée par l’employeur et, donc, les con-tributions destinées à générer des ressources pourles systèmes de santé, sont relativement faibles(Shaw et Griffin, 1995). Le Zimbabwe fait ex-ception à cette règle. Les sociétés d’aide médi-cale y fournissent une assurance aux personnesemployées dans les secteurs public et privé, re-présentant, en gros, 8 % de la population to-tale. Les sociétés d’aide médicale sont des orga-nisations à but non lucratif qui perçoivent descotisations des entreprises et du gouvernementet utilisent ces ressources afin de payer les pres-tataires de soins de santé pour les services qu’ilsfournissent aux bénéficiaires. Les détails con-cernant les sociétés d’aide médicale et les ensei-gnements pour l’ASS sont présentés dans la Sec-tion IV qui traite de la mise en commun des ris-ques.

Les pays africains projetant de promouvoirl’assurance maladie payée par l’employeur doi-vent prendre soin d’en évaluer l’impact en ter-mes d’équité. L’assurance privée peut mobiliserdes ressources additionnelles pour la santé et ala capacité d’améliorer l’accès aux soins en sti-mulant l’industrie de la santé. Cependant, dansles pays confrontés à un déficit sérieux en res-sources humaines, de tels plans pourraient con-

duire les rares médecins à se détourner des soinsqu’ils doivent apporter aux pauvres pour se con-sacrer au service de la population assurée. Celaaurait des implications négatives pour le systèmesur le plan de l’équité, du moins à court terme..

Etant donné le grand nombre de personnesemployées en Afrique dans le secteur informel(voir Tableau 1), l’adoption d’une assurancepayée par l’employeur doit être complétée pard’autres moyens et plans pour qu’elle puisseparvenir aux travailleurs du secteur informel.

L’essor de l’assurance maladiecommunautaire (AMC)

L’assurance maladie communautaire fournit uneprotection financière au secteur informel à tra-vers la mise en commun des risques au niveaulocal. Les ménages versent des cotisations à un

Tableau 1Emploi dans le secteur informel en termes depourcentage des emplois

Emploi dans lesecteur informel en termes

Pays (année) de % des emplois

Ouganda (1993) 84

Zambie (1993) 81

Ghana (1997) 79

Gambie (1993) 72

Mali (1996) 71

Tanzanie (1995) 67

Kenya (1995) 58

Madagascar (1995) 58

Côte d’Ivoire (1996) 53

Bénin (1992) 48

Maurice (1992) 24

Botswana (1996) 19

Afrique du Sud (1995) 17

Source : BIT, 2002a.


organisme qui étale ainsi les risques, offrant unecouverture de services pouvant aller d’un traite-ment essentiellement ambulatoire jusqu’à unensemble de soins comprenant l’hospitalisation.En Afrique occidentale et centrale, le nombred’AMC a augmenté de manière exponentielle,passant de 67 à environ 827 entre 1997 et 2000(Abt et Associés, 2000a). Les détails concernantles plans d’AMC et les enseignements pour l’ASSsont présentés dans la Section III qui traite de lamise en commun des risques.

L’impact des plans susmentionnés sur l’équitén’est pas encore très bien documenté. Les AMCont le potentiel d’améliorer le bien-être et l’ac-cès à la santé des pauvres. Cependant, on ne peutdéterminer avec certitude dans quelle mesureelles ont contribué à cela dans le passé. De plus,ces plans doivent prendre en compte la sélec-tion adverse, l’aléa moral, le peu d’adhérents, etle besoin en ressources additionnelles pour as-surer une protection contre les risques de santémajeurs. Etant donné l’importance de ces défiset du rôle que de tels plans pourraient jouer, ilest nécessaire de conduire davantage de recher-ches opérationnelles en Afrique afin de déter-miner quelles caractéristiques permettraient d’at-teindre le plus efficacement les priorités socia-les, y compris l’impact en termes d’équité, desAMC.

Le rôle de l’aide extérieure pourle développement

Aide extérieure

Bien que la valeur réelle de l’aide au développe-ment en Afrique ait déclinée depuis le milieu desannées 1990, l’importance de l’aide extérieurepour le secteur de la santé est remarquable. Lefinancement extérieur s’élève à environ US$ 1,2milliard, soit 10 % des dépenses totales de santédans l’ASS. Ainsi, cette région reçoit la propor-tion la plus élevée (38,5 %) et la part par habi-tant la plus importante (US$ 2,45) de l’assis-tance globale au développement pour la santé

(McLaughlin, 2000). Le financement extérieurdes services de santé varie considérablement d’unpays à l’autre. En 1998, dans 23 pays africains,les donateurs ont financé plus de 20 % des dé-penses de santé publique. Dans six pays, l’aideétrangère fournit plus de 40 % des dépenses to-tales de santé (OMS, 2000).

Par exemple, 84 % des dépenses publiquesdu Tchad pour la santé étaient financés par dessubventions et des prêts de l’extérieur, 12 % parles ressources propres du gouvernement et 4 %par les communautés (Hahmed et Soucat, 2004).En Mauritanie, en 1999, les donateurs ont con-tribué pour 53 % au budget de santé global(Soucat, 2000). Dans l’AOA, les partenairesextérieurs ont contribué en moyenne à hauteurde 27 % des dépenses totales de santé.

Dans certains pays, le financement extérieurcouvre même l’essentiel du budget récurrent. Telétait le cas en 2000 au Tchad où 81 % des dé-penses récurrentes étaient financées par des sour-ces extérieures et seulement 19 % par les fondspropres du gouvernement (Hahmed et Soucat,2004). En Guinée, en 2001, le financement ex-térieur a couvert 32 % des frais récurrents, dont93% des vaccins, 91 % de la formation et 84 %de l’entretien des véhicules (Schwabe et al.,2003). Au Mozambique, en 1997, 47 % des fraisrécurrents étaient financés par les donateurs,ainsi que 92 % des médicaments et de l’équipe-ment médical (S. Chao et K. Kostermans, 2002).

La Banque mondiale et d’autres donateurs ontsoutenu les dépenses de santé grâce à l’initiativepour l’allègement de la dette en faveur des Payspauvres très endettés (PPTE). L’initiative PPTEa été lancée en 1996 dans le but de réduire lesniveaux insoutenables de la dette de certainspays. Depuis juillet 2003, 27 des 38 pays poten-tiellement éligibles pour bénéficier de l’assistanceau titre de PPTE ont usé de cette initiative, cequi a permis de dégager environ US$ 1 milliardd’économies sur le service annuel de la dette. Enconséquence de l’allègement de la dette desPPTE, le volume de dette de ces 27 pays devraitdécliner des deux tiers en valeur actualisée nette.Une partie de l’initiative pour l’allègement de la


dette s’inscrit dans le cadre de la stratégie deréduction de la pauvreté, comprenant des pro-grammes pour améliorer les services de santépour les pauvres. Dans ces 27 pays, les dépensespour les programmes de réduction de la pau-vreté, y compris celles qui concernent la santé,ont augmenté, passant de près de US$ 6,1 mil-liards en 1999 à US$ 8,4 milliards en 2002, etles projections indiquent qu’elles vont encoreaugmenter pour atteindre US$ 11,9 milliards en2005 (FMI, 12 septembre 2003, InitiativePPTE : Etat de la mise en œuvre).

La forte dépendance d’un grand nombre depays des financements extérieurs, représente ungrave sujet de préoccupation. Dans tout pays,l’objectif du système de santé devrait être depouvoir compter sur des fonds suffisants déga-gés à partir des ressources propres du pays afinde mettre à la disposition d’une population sanscesse croissante des services de santé de base(CNS AOA, 2000).

Le paradigme de l’aide non décaissée

Malgré le besoin croissant de ressources addi-tionnelles, il existe un problème de nondécaissement des fonds disponibles. Par exem-ple, durant la période comprise entre 1994 et1999, la Banque mondiale a accordé 27 prêtsdans le cadre de l’Association pour le dévelop-pement international (ADI) en Afrique, avec unengagement total de US$ 751 millions. Pourtant,au mois de juin 2000, seulement 53 % de cettesomme avait été décaissée. Le solde non décaissés’élevait à US$ 353 millions (Banque mondiale,2002d). D’autres donateurs comme l’Organisa-tion des Nations Unies (ONU), la Banque afri-caine de développement (BAD) et des donateursbilatéraux sont également confrontés à la len-teur des décaissements. Au Malawi, entre 1994et 1998, seulement 61 % des sommes allouéespar les donateurs à la santé avaient été décais-sées (Picazo, 2002).

Les pays africains connaissent des contraintesde mise en œuvre qui restreignent leur capacité àutiliser efficacement les fonds. Parmi ces con-

traintes, il faut citer les sérieux déficits en termesde ressources humaines qui représentent un défimajeur pour les systèmes de santé en Afrique.Une autre cause de la lenteur des décaissementsest la complexité de la coordination entre les dif-férentes priorités des donateurs et les stratégieslocales en matière de santé. Le fait d’assurer lagestion et la coordination des donateurs épuiseles maigres ressources administratives locales dugouvernement. Une étude récente au Rwandaénumère 27 donateurs internationaux qui ontcontribué au budget de la santé, chacun ayantfait don de sommes allant de US$ 100 000 à US$4 millions (Schneider et al., 2000). Un autre pro-blème lié à l’assistance des donateurs est le faitque son suivi est souvent mal assure et qu’elledemeure « hors budget », ce qui complique laplanification et la gestion adéquates de ces som-mes par le gouvernement.

Multiplicité d’initiatives

La pression exercée sur les systèmes de santéafricains par la propagation de l’épidémie deVIH/SIDA représente un défi de plus pour l’ASS.On estime que, dans les vingt ans à venir, plusde 55 millions de personnes vont mourir duSIDA dans la seule région d’ASS. Au Botswana,l’espérance de vie est tombée en dessous de 40ans, un niveau que l’on n’a pas observé depuis1950 (Programme conjoint de l’ONU sur le VIH/SIDA, 2002). Face à ce constat, plusieurs initia-tives ont été lancées pour répondre à cette nou-velle menace en Afrique. Elles visent à augmen-ter les ressources destinées à financer les pro-grammes pour relever les défis de la préventionet des soins à apporter aux personnes infectéeset affectées par la maladie. L’initiative la plus envue est le Fonds mondial de lutte contre le SIDA,la tuberculose et le paludisme qui a collecté US$2,1 milliards auprès des pays industrialisés avantmai 2002. La Banque mondiale a aussi lancé leProgramme multisectoriel de lutte contre leSIDA (PMS) qui, jusqu’en mai 2003, avait fi-nancé 21 projets portant sur le VIH/SIDA, avecun engagement net de US$ 722 millions (Ban-


que mondiale, 2002b). D’autres initiatives ré-centes visent également à augmenter les fondsconsacrés au VIH/SIDA ainsi qu’à d’autres pro-blèmes de santé. S’il est vrai qu’il faut un enga-gement ferme de la communauté internationalepour financer les programmes destinés à pren-dre en compte, à traiter et à prévenir le VIH/SIDA et d’autres problèmes de santé, on s’estpeu préoccupé de s’assurer que les gouverne-ments locaux aient la capacité appropriée pourgérer efficacement ces nouveaux fonds. Des al-locations de fonds ciblées en direction de mala-dies spécifiques peuvent détourner des priori-tés, si l’on ne prête pas suffisamment attentionau renforcement à long terme des systèmes desanté africains.

Certains des problèmes qui entravent l’actiondes gouvernements au niveau central se réper-cutent également au niveau des autorités loca-les. C’est le cas en Tanzanie, où le bureau de lasanté de la capitale du pays, Dar es Salaam, doitgérer 12 sources de financement distinctes (Bu-reau médical de la santé de la cité de Dar esSalaam, 2003), ce qui fait peser une forte pres-sion sur sa capacité de gestion.

Aide extérieure et appropriation

Une autre contrainte importante que rencontrentles pays dans le cadre de l’aide extérieure au dé-veloppement est la nécessité d’une appropriation

par les autorités locales pour assurer le succèsd’un programme. Des données récentes suggè-rent que l’assistance extérieure n’aide pas à amé-liorer les indicateurs de santé si un gouverne-ment n’est pas pleinement engagé dans la réali-sation des programmes. Même la conditionnalitédes prêts et des subventions n’aura que peu d’ef-fet sur les résultats d’un pays en matière de santési le gouvernement local ne soutient pas pleine-ment le(s) projet(s) (Devarajan et al., 2001).

Les gouvernements africains, pour la plupartd’entre eux, n’ont pas encore assumé leur fonc-tion de pilotage et s’acharnent toujours à four-nir eux-mêmes les services, au lieu de mettre enœuvre des réformes stratégiques du système exis-tant pour la provision des services. L’Afriquepourrait bénéficier de l’expérience de l’Améri-que latine concernant les stratégies de réformedu secteur de la santé. Par exemple, on a pu serendre compte, en Amérique latine, qu’un fac-teur majeur dans le succès des réformes était laformation d’une « équipe pour le changement »relativement stable et cohérente, soutenue parle Président et d’autres acteurs politiques de pre-mier plan, et incluant des membres des ministè-res de la Planification et des Finances. Cetteéquipe devant être tenue à l’écart du processuspolitique plus large jusqu’à ce qu’elle ait finid’élaborer un ensemble de réformes significatif,aux paramètres techniques bien définis (HSPH,2000).

15

Création d’une AssuranceMaladie Sociale

Grâce à différents types d’assurance socialemaladie, les gouvernements peuvent fournir uneprotection financière aux ménages en regrou-pant les contributions et en étalant les risques.Les agences d’assurance sociale ont ainsi la ca-pacité d’impulser des progrès dans la perfor-mance du système de santé, en passant des con-trats de façon active et stratégique. On trouvepeu d’exemples, en ASS, d’assurance socialemaladie gérée par le gouvernement. La Tanza-nie se trouve dans la phase initiale de la miseen place d’un programme pour les fonctionnai-res, et le Mozambique a commencé à retenirdes contributions sur les salaires pour un futurprogramme d’assurance sociale (Conversationavec Daniel Kraushaar, 2002). D’autres paysont envisagé d’introduire l’assurance maladiepour les fonctionnaires et les employés des com-pagnies du secteur formel (Ghana, Nigeria,Ouganda, Afrique du Sud, Zimbabwe), maisils ont peu progressé dans cette voie. Seul leKenya possède une expérience significative enmatière d’assurance sociale, à travers son Fondsd’Assurance National (FAN ou NHIF en an-glais).

Lorsque l’on évalue la performance du NHIFau Kenya et que l’on s’efforce de déterminer s’ils’agit d’un modèle qui pourrait être adapté àd’autres pays de la région, il est important d’exa-miner à la fois les succès du système et les échecset problèmes qu’il a rencontrés. La principaleforce du système, réside dans le fait qu’une largepartie de la population bénéficie, tant dans lessecteurs formel et informel, d’une certaine pro-tection financière en cas de problèmes de santéqui requièrent des dépenses élevées. Le NHIF aaugmenté les revenus pour les prestataires, aussibien publics que privés, en accroissant le volumetotal des ressources allouées au secteur de lasanté. Cette disponibilité des fonds semble avoiraussi stimulé le développement du secteur privé,ce qui a permis aux consommateurs de disposerd’un choix (voir Encadré 2 ci-dessous). Une desprincipales faiblesses du NHIF est sa capacitélimitée, laquelle touche aussi bien la conceptiondes services, que la mise en œuvre des presta-tions, ou la gestion et le suivi. En outre, des con-séquences négatives imprévues ont surgi en rai-son d’insuffisances dans la conception des ca-ractéristiques des services proposés, comme laprésence d’incitations à effet pervers dans le sys-tème de remboursement et la faiblesse du con-trôle pour prévenir la fraude et les abus. L’Afri-

Pratiques et tendances actuelles en matièrede mise en commun des ressources

CHAPITRE III


Encadré 1

Le Fonds d’assurance de l’hôpital national du Kenya (NHIF) : un modèle pour l’Afrique ?

Le Fonds d’assurance de l’hôpital national du Kenya (NHIF) a été créé en 1967 pour financerun meilleur accès aux cliniques, aux centres de soins et aux maternités privées pour les Ke-nyans appartenant à la classe moyenne et supérieure (Kraushaar, 1997). Selon la loi, tous lesKenyans qui gagnent plus de l’équivalent de US$ 19 par mois doivent contribuer au NHIF.Dans les phases initiales du programme, cela s’adressait, pour l’essentiel, aux employés dusecteur formel et aux fonctionnaires. Ces dernières années, en raison de l’inflation, les em-ployés du secteur informel et les agriculteurs ont été aussi inclus parmi les catégories concer-nées. Ceux qui sont officiellement employés contribuent à travers des retenues sur leur salaire,ce qui est considéré comme la procédure « standard ». D’autres peuvent souscrire volontaire-ment pour une somme mensuelle fixe. Le nombre de membres a considérablement augmenté,passant d’environ 60 000 en 1967 à approximativement 1,4 million en 1985–1986. En suppo-sant une moyenne de cinq personnes à charge par membre, on peut traduire cela comme impli-quant une couverture pour quelque sept millions de personnes.

Les membres du NHIF et les personnes à charge bénéficient d’une couverture pour les soinsd’hospitalisation et les médicaments dans des centres d’hospitalisation certifiés, mais leurs fraisde séjour ne sont pas couverts. Le coût des services ambulatoires et préventifs n’est pas inclusdans les avantages. Seuls les « hôpitaux » sont éligibles pour bénéficier de remboursements, cequi comprend les hôpitaux gérés par le gouvernement ou par les missions, les cliniques, lesinfirmeries et les maternités privées. Le NHIF paie un per diem fixe. On observe un surplussubstantiel de la facturation dans les structures qui pratiquent des tarifs élevés, tandis que leprix payé par le NHIF est accepté comme couvrant la totalité des frais dans les autres hôpitaux.

En 1992, la loi sur les contributions a été modifiée : elle n’exige plus, de la part des membresordinaires, une contribution équivalant à une somme fixe, mais une contribution qui s’établità 2 % de leur revenu. Les membres volontaires, ou ceux qui se trouvent dans le secteur infor-mel, continuent de payer la même somme fixe d’environ US$ 1,14 par mois, comme stipulédans la loi originale de 1967. Contrairement aux prévisions, ce modèle de financement nesemble pas entraîner un transfert des subventions des plus riches aux plus pauvres, des bienportants aux malades ou des familles nombreuses aux familles réduites. Le Tableau 2 ci-dessousprésente des résultats qui amènent à douter fortement de l’impact du NHIF sur la promotion del’équité. En 1990–1991, les catégories qui touchent des revenus peu élevés ont contribué aufonds à hauteur de 18 % des ressources, mais les centres où ils se sont fait soigner n’ont reçuque 3 % de la totalité des sommes dues payées. Cela s’explique par le fait que les individus

(suite sur la page suivante)

que a besoin de plus de ressources humainesayant les aptitudes techniques requises pour fairefonctionner efficacement les plans d’assurancemaladie. Un facteur additionnel qui doit être bienpesé lorsque l’on songe à l’assurance maladieest l’impact de l’épidémie du SIDA qui consti-

tue un risque de taille pouvant réduire à néantles plans d’assurance naissants au sein de popu-lations qui connaissent une forte prévalence dela maladie.

Si d’autres pays africains projettent de mettreen place ou d’étendre des plans similaires, ils

Pratiques et tendances actuelles en matière de mise en commun des ressources 17

Encadré 1 (suite)

ayant de faibles revenus ne sont pas en mesure de payer les frais additionnels substantiels qu’ilsdevraient dépenser sans être remboursés pour recevoir les soins dans des services privés plusonéreux (surplus de la facturation). En fait, ceux qui touchent des revenus peu élevés sont entrain de subventionner les membres du NHIF ayant des revenus moyens ou élevés.

L’évaluation des points forts et des faiblesses du système du NHIF est riche d’enseignementsconcernant les dispositions RAP pour le reste de la région. En fournissant une assurance quicouvre les soins d’hospitalisation, le NHIF procure aux ménages un certain degré de protectionfinancière. L’augmentation de la souscription volontaire dans le secteur informel indique queles ménages sont disposés à payer pour ce type de couverture des risques.

Le NHIF, en tant que principal acquéreur de services de santé au Kenya, exerce une influencesignificative sur la prestation de services hospitaliers tant gouvernementaux que privés. Le faitde permettre à une multiplicité de prestataires en concurrence de bénéficier de remboursementsa stimulé l’augmentation du nombre de prestataires capables de fournir les bénéficiaires enservices de santé, ce qui accru l’accès des usagers aux soins de santé dans les zones urbaines duKenya. Le pouvoir du NHIF en tant qu’acquéreur principal de services peut être utilisé de façonstratégique comme moyen de contrôler et d’influencer une croissance appropriée du secteurprivé.

Une faiblesse majeure du NHIF réside dans le développement insuffisant des systèmes desti-nés à faire appliquer les règlements et à exercer un contrôle, rendant ainsi possible la fraude etdes abus de la part des prestataires aussi bien que de la population assurée. On sait que, danscertains cas, les prestataires ont surfacturé leurs services aux clients et que des membres parta-gent leur carte d’adhésion avec des personnes n’ayant pas la qualité de membres. La faiblecapacité à gérer ces systèmes d’assurance est un obstacle important à la mise en place et à lagestion continue efficaces du NHIF. Le système de remboursement per diem incite les prestatai-res à accroître la durée des séjours, tandis que l’alignement des taux de remboursement sur lescaractéristiques de l’infrastructure, comme le nombre de lits, n’encourage pas les prestataires àmaintenir un niveau de qualité des soins satisfaisant. Le NHIF devrait tirer avantage de sonpouvoir considérable en matière d‘acquisition de services pour impulser des améliorations dupoint de vue de l’efficacité et de la qualité en mettant en place des systèmes plus solides poursurveiller la fraude et les abus, contrôler l’utilisation et récompenser le souci de la qualité.

Tableau 2Contributions NHIF reçues et sommes dues payées en fonction de la catégorie de revenus desmembres

AF 1989–1990 AF 1990–1991

Revenu des membres Contributions Sommes dues Contributions Sommes duesreçues (%) payées (%) reçues (%) payées (%)

Faible 23 1,4 18 3

Moyen et élevé 27 98,6 32 97

Source : Akumu, 1992.


devraient analyser les services de santé sous l’an-gle de l’offre pour évaluer correctement leurimpact sur l’équité. L’assurance sociale maladiemet à la disposition des prestataires des incita-tions financières pour qu’ils fournissent leursservices aux assurés lesquels sont généralementplus riches que les personnes non assurées. Siun gouvernement souhaite mobiliser davantagede ressources à travers un plan d’assurance ma-ladie et si le secteur connaît une tendance à l’aug-mentation de l’offre des services médicaux, onpeut s’attendre à un accroissement de l’indus-trie de la santé et à un meilleur accès aux soins,conséquences de ces incitations financières plusavantageuses pour les prestataires. Cela s’est pro-duit au Kenya et ce scénario pourrait se repro-duire dans d’autres pays africains.

Cependant, la plupart des pays africains nedisposent pas d’une offre de soins élastique, dumoins à court terme. De nombreux pays de l’ASSpâtissent du manque chronique de personnelmédical. En 2000, une étude de la Banque mon-diale a montré que le manque de ressources hu-

maines constituait le problème le plus sérieuxauquel sont confrontés les systèmes de santé enAfrique (McLaughlin, 2000). Dans ces circons-tances, l’introduction de plans d’assurance pu-blics ferait dévier les ressources en direction despersonnes assurées au lieu d’améliorer l’accèsglobal au système de santé. L’introduction oul’extension de l’assurance sociale aurait donc(dans ce cas) un impact négatif sur l’équité, dumoins à court terme.

Mise en place de Sociétésd’assistance médicale

Comme mentionné précédemment, les sociétésd’assistance médicale sont généralement des en-tités privées à but non lucratif organisées de fa-çon à fournir une assurance maladie ou des plansde prépaiement à une industrie ou une popula-tion particulières (Quigley, 1997) En Afrique,les sociétés d’assistance médicale se consacrentsurtout à la collecte et à la mise en commun des

Encadré 2

Le lien entre l’assurance maladie et l’existence de prestataires privés à but lucratif

Les données semblent indiquer que l’assurance maladie encourage le développement de presta-taires privés. Par exemple, au Kenya, le secteur privé s’est étendu, passant d’un petit nombre deprestataires privés au moment de l’indépendance, en 1963, à environ 1 500 prestataires en1993. A l’heure actuelle, le secteur privé est en charge de 50 % des hôpitaux et fournit 36 % detous les lits d’hospitalisation. Environ 21 % de tous les centres de santé et 51 % de tous lesautres services de traitement ambulatoire sont entre les mains de propriétaires privés. De nou-veaux centres proposant des services hospitaliers de routine sont, pour la plupart, des proprié-tés privées à but lucratif. Ce développement rapide d’hôpitaux privés à but lucratif est un phé-nomène unique en ASS (Shaw et Griffin, 1995).

L’explication la plus plausible pour rendre compte de ces développements est l’existenced’une assurance maladie nationale, soutenue par des plans d’assurance privés. Le Kenya a crééen 1967 un NHIF qui couvre plus de 25 % de la population. A l’inverse des subventions publi-ques volatiles, les paiements dans le cadre des plans d’assurance publics et privés procurent unesource de revenus stable aux prestataires privés. Bien que cet exemple ne permette pas de tirerde conclusion définitive, il confirme l’argument selon lequel l’assurance maladie encourage ledéveloppement de prestataires privés.


ressources, et procurent une protection finan-cière aux populations qui travaillent dans le sec-teur formel. Elles sont généralement adminis-trées par un Comité de direction comprenantles sociétés affiliées et, parfois, des représentantsde la population couverte. Lorsque l’adhésionest fondée sur l’emploi, les membres contribuent

grâce à des prélèvements sur leur salaire, par-fois complétés par des contributions de l’em-ployeur. Certains gouvernements ont choisi depromouvoir le développement des sociétés d’as-sistance médicale grâce à des incitations fisca-les. C’est le cas au Zimbabwe (voir Encadré 3).Elles fonctionnent comme une forme d’assurance

Encadré 3

Sociétés d’aide médicale au Zimbabwe

Au Zimbabwe, 7 % de la population, soit environ 800 000 personnes, disposent d’une assu-rance maladie, délivrée par 25 sociétés d’aide médicale (Quigley, 1997). Le marché est dominépar les Sociétés d’aide médicale commerciale/industrielle (CIMAS), organisées pour desservir lesecteur commercial et industriel, et par le secteur du service public, organisé pour desservir lesemployés du gouvernement. D’autres sociétés d’aide médicale se concentrent sur de petits grou-pes, — les travailleurs des chemins de fer — ou sur des zones géographiques spécifiques. Dansle passé, il existait peu de concurrence parmi les sociétés d’aide médicale mais cette situation semet à changer car les employeurs recherchent des solutions moins coûteuses pour munir leursemployés d’une couverture financière.

Alors que la majorité des adhérents sont des employés du secteur formel, la souscriptionvolontaire est également possible. En général, les employeurs contribuant au plan d’assurancechoisissent une société d’aide médicale qui sera leur prestataire et fournira un éventail de servi-ces sur la base des salaires. Les employeurs, en tant que tels, y contribuent de manière signifi-cative. Les paquets de services offerts varient, allant des plus fondamentaux qui accordent auxbénéficiaires une couverture pour des services dispensés par le secteur public, à des servicesplus étendus qui leur permettent d’accéder à toute une panoplie de soins, y compris aux soinstertiaires dispensés par le secteur privé. En outre, les membres sont libres de choisir parmi lesprestataires inscrits dans le paquet auquel ils ont souscrit, et les prestations sont payées parCIMAS alors que les patients sont redevables pour tout solde non couvert. Les sociétés d’aidemédicale ont la possibilité d’utiliser leur pouvoir d’achat pour mettre en place des stratégies deréduction des coût telles que des taux faibles négociés, des mécanismes de paiement qui per-mettent de transférer certains risques financiers aux prestataires. Mais CIMAS et les autressociétés d’aide médicale du Zimbabwe ne l’ont pas fait. Elles restent essentiellement des payeurspassifs.

Les sociétés d’aide médicale font face à un grand nombre de défis. Les dévaluations de lamonnaie ont entraîné des augmentations du prix des biens importés, plus particulièrement ceuxdes produits pharmaceutiques. L’épidémie de VIH/SIDA a accru la demande pour des servicesliés aux infections opportunistes, bien que la thérapie antirétrovirale ne soit pas couverte. Lesprestataires font monter la pression pour tenter d’obtenir des honoraires plus élevés et le niveaude fraude et d’abus tant par les prestataires (fausse facturation et sur-utilisation) que par lespatients (partageant leur carte d’adhésion avec les non membres) est important. Selon des esti-



sociale du fait que les cotisations sont fondéessur les revenus ou des tarifs fixes et non sur lesfacteurs de risques des individus ou des ména-ges. Les cotisations des membres qui participentà un plan donné sont mises en commun pourfinancer les services inclus dans le paquet de ser-vices proposé. Les sociétés d’assistance médicaleont aussi la capacité de stimuler l’innovation surle marché des assurances en encourageant lacompétition entre des fonds concurrents.

Telles qu’elles ont été mises en place au Zim-babwe, les sociétés d’assistance médicale n’ontpas ciblé explicitement les pauvres. Le conceptde sociétés d’assistance médicale est semblable,cependant, à certains des plans d’AMC qui ontété introduits pour le secteur informel en ASS.

Le développement de plans de mise en commundes risques dans la région enseigne, entre autres,qu’il est important d’établir des systèmes cohé-rents pour contrôler la fraude et les abus et quedes mécanismes de paiement bien définis pourles prestataires peuvent constituer des incitationspuissantes pour améliorer à la fois la qualité etles coûts globaux.

Promotion de la mutualisation àl’intention du secteur informel

Non seulement les pauvres se heurtent à descontraintes financières qui entravent leur accèsà des services de santé convenables, mais ils sont

Encadré 3 (suite)

mations récentes, la fraude et les abus représentent jusqu’à 33 % de l’ensemble des demandesde remboursement. La réunion de tous ces facteurs débouche sur le fait que les primes d’assu-rance ont continué à augmenter plus vite que l’inflation et les employeurs s’inquiétent de plusen plus de ne plus pouvoir fournir une couverture à leurs employés.

En vue de contrôler les coûts liés aux abus et à la sur-utilisation des services, la direction deCIMAS a envisagé une série de stratégies utilisées par des organisations de gestion de soins auxEtats-Unis (Campbell et al., 2000) qui se sont concentrées sur : le rôle du prestataire des soinsprimaires ; les mesures incitatives à l’intention des prestataires et des patients ; la compositiondes populations assurées, , une contractualisation sélective avec les prestataires d’un réseau desoins, les stratégies de gestion active des soins ; la communication et l’éducation ; l’évaluationet l’amélioration continues. La direction de CIMAS a décidé d’introduire un projet pilote ap-pelé « Vigilance pour la Santé », qui a mis l’accent sur les relations entre les prestataires dessoins primaires (PSP) et les patients. Dans ce projet, le PSP est chargé de la coordination dessoins médicaux (y compris les soins spécialisés et ceux destinés aux patients hospitalisés) desmembres de CIMAS figurant dans le groupe. CIMAS était en mesure de choisir les PSP faisantpartie du réseau. Tout remboursement de soins par CIMAS devait être établi à partir d’unesoumission venant du PSP. Pour les encourager à participer dans cette étude pilote, les patientsreçoivent des indemnités étendues en termes de médicaments et les PSP reçoivent des honorairesadditionnels en guise de compensation pour des responsabilités supplémentaires. La directionde CIMAS n’a pas choisi de changer le mode de paiement aux PSP pour passer des paiementspour services aux paiements par patient (comme c’est le cas dans beaucoup de modèles degestion de soins). A la place, CIMAS a choisi d’introduire graduellement des réformes qui com-prenaient une supervision importante de l’utilisation des soins et des schémas de médecins-référents. Les résultats ne sont pas encore disponibles.


également très vulnérables à des cas de maladieentraînant des dépenses coûteuses, susceptiblesd’accentuer leur pauvreté. Cette éventualité re-quiert des solutions qui protègeraient ces famillescontre les risques financiers. En ASS, la majo-rité des systèmes publics n’est pas parvenue àfournir aux pauvres une protection financière.Les sections précédentes ont décrit des plans quimettent en commun les ressources et protègentessentiellement les ménages du secteur formelcontre les risques financiers. La présente sectionprésentera trois plans où les paiements sont ef-fectués à l’avance, les ressources mises en com-mun, et qui accordent un certain degré de pro-tection financière pour le secteur informel.

Il est à noter que des plans de solidarité detype traditionnel existent depuis longtemps dansla plupart des pays africains. Ce sont des plansde prépaiement souvent utilisés en cas de catas-trophe, telle que des funérailles.

Dans un modèle de fonds pour la santé com-munautaire (FSC) impulsé par l’Etat, ce dernier,souvent avec des ressources provenant desbailleurs de fonds, accorde une subvention égaleà la somme versée par le récipiendaire(« matching grants ») aux plans de prépaiementgérés par la communauté, lesquels donnent ac-cès à un ensemble précis de services de soinsambulatoires. C’était le cas en Tanzanie. Dansle modèle initié par le prestataire lui-même, cedernier offre des plans de prépaiement aux fa-milles vivant dans les communautés qu’il des-sert, et ces plans donnent accès à une vastegamme de services, comme cela se passait enOuganda. Dans le modèle d’AMC, les famillescontribuent à une caisse gérée par la commu-nauté contre une couverture pour un ensemblebien défini de services délivrés par un éventailde prestataires locaux. Ce modèle a été utiliséau Rwanda.

Pour la majorité des adhérents à de tels plans,c’était la toute première fois qu’ils avaient accèsà une assurance maladie. De tels accords, où lesrisques sont partagés, représentent un acquis si-gnificatif en matière de bien-être pour la popu-lation assurée. Les personnes contribuant volon-

tairement à un plan d’assurance préfèrent payerdes cotisations mensuelles plutôt que de s’expo-ser à des risques de dépenses médicales impor-tantes. Toutefois, il n’est pas évident que cesplans permettent aux pauvres d’avoir un meilleuraccès aux soins de santé. Une étude menée auprèsde 258 AMC dans des pays non industrialisés,comprenant 131 AMC d’Afrique, révèle que l’ondispose de peu de renseignements sur l’impactdes AMC sur la santé. L’étude conclut qu’il n’ya pas de preuve que les AMC ont un effet posi-tif sur l’état de santé et la protection financière,en ce qui concerne les pauvres en particulier (BIT,2002).

Cependant, une autre étude, entreprise dansles régions rurales du Sénégal, aboutit à des con-clusions plus favorables. L’étude a examiné qua-tre AMC qui ont fonctionné entre trois et dixans. A partir de données d’une enquête auprèsde ménages, l’étude démontre que les taux d’uti-lisation des services de santé sont plus élevés chezles membres adhérant à une assurance que chezles non membres. En outre, les membres indi-quent qu’ils ont « moins de soucis personnels »du fait qu’ils ont souscrit à une assurance mala-die. En l’absence des AMC, ils auraient été con-traints de dépendre de leur réseau social ou deprêteurs sur gages en cas de maladie ou d’inca-pacité. Ces résultats semblent indiquer que lesAMC augmentent les possibilités d’accès auxsoins de santé (utilisation accrue) et le bien-être(partage des risques) chez les membres. Toute-fois, l’étude arrive aussi à la conclusion que lesAMC ne protègent pas les plus pauvres parmiles pauvres parce que ces derniers n’ont pas lesmoyens de payer les cotisations. De plus, uneautre faiblesse caractérisant les AMC provientdu fait que les ressources mises en commun sontrelativement limitées (provenant de 500 à 2 000membres), donc insuffisantes pour couvrir lesrisques majeurs (Jutting, 2001).

L’expérience des FSC en Tanzanie (voir En-cadré 4) contient des enseignements pour laconception et la mise en œuvre de plans simi-laires destinés au secteur informel en ASS. Desétudes entreprises auprès des ménages à Kilosa


Encadré 4

Fonds Communal pour la santé en Tanzanie : un plan d’assurance maladie initié par le gouver-nement et couvrant les soins de santé primaire pour le secteur informel

En réaction à la préoccupation grandissante face au fardeau financier que représente le recou-vrement des coûts imposé aux familles pauvres, aux barrières potentielles que ces frais érigent àl’accès aux soins, le gouvernement de la Tanzanie a commencé à mettre en œuvre le FSC en1996. En décembre 2001, des FSC avaient été mis en place dans 20 districts (Kihombo, 2002).Contre un prépaiement annuel (l’équivalent de US$ 5 par an), les ménages qui choisissent desouscrire à un FSC ont droit à des services de soins ambulatoires dispensés par des centres desoins publics participant au FSC, sans payer les frais habituels d’utilisation. Le gouvernementaccorde des subventions correspondantes équivalant aux montants perçus par les FSC auprèsdes ménages, « matching grant », ces subventions servant de motivation aux membres de lacommunauté pour souscrire au plan, et de mécanisme pour accroître les ressources financièresdestinées aux prestations de services de santé dans les centres de soins publics. Les FSC sontgérés par les Conseils d’administration des districts, qui comprennent des représentants descommunautés, des conseils de districts, et du ministère de la Santé. La gestion et la supervisiondes FSC par les parties prenantes étaient censées rendre les prestataires des services de santéplus attentifs aux préoccupations des ménages en les obligeant à rendre des comptes. Dansl’ensemble, les FSC ont pour objectif d’améliorer les résultats dans le domaine de la santé àtravers un meilleur accès à des services de qualité, à une protection financière plus solide par lebiais du prépaiement regroupé des cotisations, et à une écoute plus attentive des prestatairesvis-à-vis des clients par la mise en place de nouvelles incitations (Shaw, 2002).

Dans sa phase de conception initiale, le FSC envisageait de rétribuer les prestataires parcapitation et d’autoriser la participation au plan par les prestataires tant publics que privés. Dufait de la crainte que cette approche ne mette en péril le financement destiné aux hôpitauxpublics - car il serait alors impossible de payer les salaires des fonctionnaires -, le FSC a choisiun modèle différent pour rétribuer les prestataires. A la place, les fonds des FSC ont été utiliséspour améliorer les infrastructures sanitaires et rendre plus disponibles les équipements, les mé-dicaments et autres matériels médicaux. Shaw indique que ces améliorations ont accru la moti-vation du personnel de la santé et ont ainsi contribué à améliorer la qualité des services. Plusrécemment, les fonds des FSC ont été utilisés pour payer des primes au personnel (Shaw, 2002).

Initialement, il était prévu que les FSC attireraient environ 30 % des ménages, dans l’espoirqu’en fin de compte jusqu’à 70 % y souscriraient (Shaw, 2002). Les taux de souscriptions ontété bien en-deçà de ces attentes et de nombreux ménages qui y avaient souscrit se sont retirés(voir Tableau 3 ci-dessous).


semblent indiquer que la population serait dis-posée à adopter le système de prépaiement àun fonds commun qui offrirait une couverturepour une gamme de services si elle considèreque les services disponibles sont de qualité adé-

quate (Kihombo, 2002). Parmi les suggestionssusceptibles d’améliorer le fonctionnement desFSC, et qui pourraient rendre de telles appro-ches attrayantes pour les ménages, on relèvecelles-ci : étendre la couverture pour inclure des


Encadré 4 (suite)

Des chercheurs (Shaw, 2002 ; Kihombo, 2002) ont évoqué plusieurs raisons expliquant pour-quoi les ménages ont tardé à y souscrire et ont décidé de se retirer par la suite. Puisque les FSCne couvrent pas les services d’hospitalisation, ils ne fournissent pas aux ménages la protectionfinancière en cas de problèmes de santé graves lorsque survient le besoin d’hospitalisation.Puisque le coût des prestations de soins ambulatoires dans les centres de santé publics est rela-tivement peu élevé, le FSC ne fournit pas nécessairement les avantages dont les coûts dépassentceux d’une adhésion. Une étude récente sur des ménages dans le district de Kilosa révèle desdifférences négligeables en ce qui concerne la satisfaction par rapport à la qualité perçue desservices des prestataires entre les non membres, ceux qui se sont retirés et ceux qui sont inscrits.Toutefois, les ménages souscrivant au plan rapportent qu’ils sont plus satisfaits de la disponibi-lité des médicaments que les deux autres groupes, qui évoquent l’accès non fiable aux médica-ments comme la principale raison de ne pas souscrire ou de se retirer. Parmi les ménages consi-dérés, ceux qui sont couramment inscrits au FSC indiquent une moyenne de 8,21 visites ensoins ambulatoires par ménage en comparaison avec une moyenne de 2,93 visites pour les nonmembres et 3,89 visites pour ceux qui ont abandonné le plan (Kihombo, 2002).

Si les ménages inscrits avaient payé les frais d’utilisation, leurs dépenses annuelles auraientexcédé le montant de souscription au FSC. En revanche, les ménages qui n’ont jamais souscritau plan et ceux qui se sont retirés, auraient payé moins que le montant annuel des primes. Uneexplication de ces différences dans les taux d’utilisation réside dans la sélection adverse. Celasignifie que les ménages qui savent qu’ils utiliseront davantage de services médicaux que leménage moyen choisiront de s’inscrire. Une deuxième explication réside dans l’aléa moral : unecouverture d’assurance incite les ménages à utiliser plus de services qu’ils ne l’auraient fait s’ilsavaient dû payer l’intégralité des coûts. Une troisième et importante explication réside dans lefait que la disponibilité d’une assurance maladie à travers le FSC fait sauter l’obstacle financierà l’accès aux soins de santé et permet aux ménages d’obtenir les soins requis.

Le cas de Kilosa indique que la situation financière des ménages, mesurée en termes de dé-penses totales des ménages, détermine si les ménages décideront de souscrire au FSC. Le revenumoyen des ménages inscrits est de Tsh 59 023, en comparaison à Tsh 46 273 pour ceux qui sesont retirés et Tsh 33 102 pour les non membres (Kihombo, 2002). Ces données indiquent queles ménages aux revenus les plus bas feraient probablement face à des difficultés financièrespour payer les primes annuelles, et que la décision de se retirer pourrait également être détermi-née par la disponibilité des ressources des ménages. Ces données indiquent aussi que les ména-ges les plus pauvres à Kilosa ne sont pas desservis par le FSC, bien qu’il soit important de noterque la majorité des familles de Kilosa sont considérées comme pauvres.

Tableau 3Taux de souscription et d’abandon au sein des FSC dans le district de Kilosa – août 2001

Nombre total de ménages Taux de souscription 1999–2000 Taux d’abandon

56 519 4,3 77,7

Source : Kihombo, 2002.


services plus coûteux tels que l’hospitalisation ;permettre de choisir le prestataire, et introduiredes mesures incitatives pour améliorer la qua-lité des services, telle qu’elle est perçue par lespatients.

Il est évident que seuls les individus pouvantpayer les cotisations adhérent au FSC, pas lesplus démunis. Seules des subventions de l’Etatpermettraient d’atteindre les plus pauvres. EnTanzanie, le programme de subventions type« matching grant » accordées par l’Etat permetd’atteindre ceux qui peuvent encore payer, nonles plus démunis.

Les FSC présentent également un intérêt dansla mesure où ils génèrent un pouvoir collectif

local, et sont dotés de la capacité d’acheter desservices.

La conception et la mise en œuvre, enOuganda, de plans prépayés initiés par le pres-tataire (voir Encadré 5) sont riches en enseigne-ments pour les autres pays d’ASS. Ces plans pré-voient de couvrir à la fois l’hospitalisation et lessoins ambulatoires et de fournir une protectioncontre des coûts catastrophiques pour les fa-milles qui peuvent se permettre d’y souscrire etqui choisissent de le faire. La restriction qui veutque seuls des groupements peuvent y souscriresert de garde-fou contre la sélection adverse,tandis que les copaiements atténuent le risquemoral. La mise en oeuvre des plans débute sans

Encadré 5

Les plans de prépaiement initiés par les prestataires en Ouganda permettent d’accéder aux soinsambulatoires et aux services d’hospitalisation

Le ministère de la Santé de l’Ouganda a reconnu qu’il ne pouvait fournir à la population dansson ensemble l’accès à un niveau de services de santé acceptable et abordable et a recherché denouvelles sources et de nouveaux mécanismes pour financer les services de santé. La Politiquede santé nationale et le Plan stratégique pour les services de santé pour les années 2000–2001jusqu’en 2004–2005 mettent l’accent sur l’élargissement de la base financière pour le secteur etle soutien des stratégies en vue de promouvoir l’efficacité, l’équité, la mutualisation des risqueset la protection orientées vers les groupes défavorisés et vulnérables (Matsiko et al., 2001). En1996, le gouvernement et les donateurs ont aidé à mettre en place le premier plan de prépaiementinitiés par les prestataires de l’hôpital de Kisiizi, une ONG dans le district occidental de Rukungiri.En 2001, onze plans de prépaiement similaires avaient été créés, enregistrant différents degrésde réussite (Matsiko et al., 2001). La Kisiizi Hospital Health Society (KHSS) est considéréecomme une des réussites de l’Ouganda.

L’hôpital de Kisiizi a 200 lits et administre un programme de soins de santé communautairelargement financé à partir du recouvrements des coûts (70 %), et recevant un certain soutiendes donateurs et du gouvernement, pour des programmes tels que ceux d’immunisation et decontrôle de la tuberculose (Walford et al.,1997). En 1996, la KHHS avait été établie pour offriraux ménages l’occasion de payer à l’avance pour accéder aux services de santé. Afin de gérer lesproblèmes qui pourraient surgir du fait de la sélection adverse, le plan KHHS n’est disponiblequ’aux sociétés Engozi (tous les résidents de la région de la KHHS appartiennent aux sociétésEngozi qui, en échange des prépaiements, financent le transfert aux hôpitaux, les frais funérai-res et offrent des prêts modiques). En échange d’une prime, qui varie selon la taille du ménage,et d’un paiement qui accompagne chaque visite, introduit pour contrôler le risque moral dû à la



Encadré 5 (suite)

surconsommation médicale, les membres de la KHHS ont accès à un large éventail de soinsambulatoires et de services d’hospitalisation avec quelques exclusions (les lunettes, les accou-chements normaux et les blessures auto-infligées). Des 87 sociétés Engozi de la région, 36 ontréussi à convaincre au moins 60 % des ménages à s’inscrire au cours de la première année(Walford et al.,1997). En l’an 2000, 13,3 % des 60 000 habitants vivant dans la zone desservieavaient souscrit au plan (Matsiki et al., 2001). Le Tableau 4 illustre la progression des inscrip-tions de 1996 à 2000.

Tableau 4Personnes couvertes par KHHS

Année Nombre de personnes couvertes

1996 1 536

1997 5 768

2000 ~ 8 000

Source : Walford et al., 1997 ; Matsiko et al., 2001.

Le président du groupe Engozi recueille les primes et les remet à la KHHS chaque trimestre.Les primes étaient initialement fixées à un prix en-deçà des coûts réels des services devant êtreutilisés par les membres, avec l’engagement des donateurs de financer la différence au cours dela phase initiale du plan. Après une année d’expérimentation du plan, il s’est avéré que lenombre de patients en soins ambulatoires était inférieur (presque de moitié) à ce qui étaitattendu, alors que le nombre d’hospitalisations avait plus que doublé, contrairement à ce quiétait prévu (Walford et all., 1997). La KHHS a interprété cette hausse du nombre d’admissionscomme une preuve que les taux habituels de recouvrement des coûts constituaient un obstacleà l’accès, obstacle qui pouvait être surmonté grâce à l’adhésion à la KHHS. La KHHS a l’inten-tion d’accroître les cotisations pour couvrir les frais une fois que le nombre d’adhérents auraaugmenté et que la population en viendra à apprécier la valeur du plan.

Au début de 2001, des groupes cibles étaient choisis et des interviews étaient menées avecdes ménages vivant dans des régions de l’Ouganda où les plans de prépaiement étaient disponi-bles (Matsiko et al., 2001). Cette enquête, qui incluait la région desservie par Kisiizi, a permitde savoir si les familles les plus défavorisées avaient accès aux plans de prépaiement. Cin-quante-trois des 201 ménages interrogés étaient membres du plan. L’agriculture constituait lasource la plus courante de revenus pour les ménages (48 %), la majorité d’entre eux possé-daient une radio ou un lecteur de radio-cassettes (87 %), et plus de la moitié une bicyclette (52%). Parmi les non adhérents, 30 % ont déclaré que cela était principalement dû au fait qu’ils nepouvaient pas payer les cotisations. Des 148 ménages n’ayant souscrit aucun plan, 71 ontdéclaré qu’ils n’avaient pas l’argent nécessaire pour payer les services la dernière fois qu’unmembre de la famille s’était rendu à un centre de soins de santé. Ces témoignages indiquent queles familles à très faibles revenus sont probablement exclues du plan en raison des coûts descotisations, mais aussi que les frais habituels de recouvrement de coûts pour les services cons-tituent une barrière à l’accès aux soins.


connaissance suffisante de l’utilisation attenduedes services par la population qu’ils couvrent,et il est donc difficile de déterminer le montantdes cotisations afin de couvrir les coûts réels aucours des premières années. Il est nécessaire quel’ensemble de la population soit mieux informéesur les avantages de ces plans prépayés Les pau-vres seraient ainsi au courant du mode defonctionnement des plans d’assurance, en ap-précieraient la valeur, et seraient disposés à payerpour une protection financière contre des évé-nements incertains s’ils sont assurés d’avoir ac-cès à des services de qualité.

L’expérience des plans d’AMC au Rwanda(voir Encadré 6) montre que les personnes à fai-bles revenus sont disposées à payer à l’avance sielles ont l’assurance d’obtenir des services dequalité, si elles font confiance aux gestionnairesdes plans, et si elles sont en mesure de payer lescotisations et les copaiements. L’extension de l’ad-hésion au-delà du niveau actuel demeure un défi.

La viabilité dans le temps des mutuelles com-munautaires doit être abordée au niveau desgouvernements, spécialement dans les pays oùil existe une forte prévalence du VIH. Il seraitpeut-être nécessaire d’introduire la réassurancepour garantir la viabilité de ces plans. Les gou-vernements doivent également envisager d’ac-corder des subventions ciblées aux plus dému-nis afin qu’ils puissent bénéficier de ces plans.

Mise à profit de l’Initiative deBamako : un mécanisme de miseen commun sous contrôle local

Suite à l’Initiative de Bamako, mise en œuvreen 1988, qui a favorisé le financement et la ges-tion des coûts récurrents par la communauté,27 pays africains avaient introduit le recouvre-ment des coûts vers le milieu des années 1990(Shaw et Griffin, 1995).

Les principes majeurs de l’Initiative de Ba-mako sont les suivants : (i) c’est une contribu-

tion financière à un système autogéré impliquantla communauté ; (ii) l’argent demeure au niveaulocal ; et (iii) il est utilisé pour renflouer le fondsrenouvelable local pour les médicaments et pourl’entretien par la communauté de l’infrastruc-ture de santé. L’Initiative de Bamako a été miseen œuvre de manière différente dans divers pays,la majorité l’appliquant seulement comme unplan de recouvrement des coûts, où les frais d’uti-lisation servent à financer les services de santéet les médicaments, alors que d’autres pays ontaussi mis l’accent sur la gestion de l’argent parla communauté. Dans tous les pays, l’argent estdemeuré au niveau local et les fonds mis en com-mun ont été utilisés pour l’achat des médica-ments et d’équipements.

La mise en œuvre de l’Initiative de Bamakoau Bénin, en Guinée et au Mali, par exemple, aaidé les ministères de la Santé à mettre l’accentsur la définition du paquet d’activité de base,son coût, et sur une meilleure accessibilité auxsoins primaires. Dès le début des années 80, l’Ini-tiative de Bamako a aidé à couvrir plus de 20millions de personnes dans ces trois pays, le tauxde mortalité chez les enfants de moins de cinqans a chuté de manière significative, même parmiles plus pauvres, et les taux de vaccination ontaugmenté (Banque mondiale, RDM 2004, pp.76–77). Certains des problèmes rencontrésétaient dûs au fait que les comités de gestionlocaux accordaient systématiquement plus d’im-portance à l’investissement qu’à la redistribu-tion, et les exemptions ne parvenaient pas jus-qu’aux plus pauvres.

Le financement par les communautés descoûts opérationnels clés leur a permis d’acqué-rir une notoriété certaine à la table des négocia-tions. Les gouvernements devaient systématique-ment négocier les nouvelles activités avec lesorganisations communautaires. Cependant, cestrois pays doivent établir des mécanismes poursubventionner et mieux protéger les pauvres, etcela constitue une priorité dans leur processusde réforme (RDM 2004).


Encadré 6

Les fonds d’Assurance maladie communautaire (AMC) au Rwanda augmentent l’utilisation etdiminuent les barrières financières d’accès aux services de santé

Dans le cadre de l’effort national de reconstruction du pays, le gouvernement du Rwanda amanifesté son intérêt pour la promotion de stratégies novatrices générant des ressources addi-tionnelles pour financer les services de santé. Au Rwanda, les centres de santé publics et leshôpitaux perçoivent la majorité de leurs revenus du recouvrement des coûts, ce qui représenteun fardeau financier pour les patients lorsqu’ils sont dans l’obligation impérative d’y recourir .Par conséquent, les services de santé officiels sont peu utilisés et les personnes attendent d’êtretrès malades pour solliciter des soins (Schneider et al., 2001). Une autre conséquence est que lesfonds sont insuffisants pour faire fonctionner les services de santé, avec pour résultats l’épuise-ment des stocks de médicaments et un personnel démotivé. L’AMC a été la stratégie expérimen-tée au Rwanda pour résoudre ces problèmes de faible utilisation, de manque de protectionfinancière, et d’insuffisance de ressources pour financer les services de santé. Le MS a choisid’expérimenter les plans de prépaiement communautaire dans trois districts, utilisant une ap-proche qui impliquait les membres de la communauté dans la conception, la gestion et la super-vision. Cette expérience a été largement documentée et évaluée par Pia Schneider et ses collè-gues, qui ont utilisé des districts pour l’étude et d’autres pour le contrôle et en faisant descomparaisons avant et après. L’expérience est également riche en enseignements précieux quantà la conception, la mise en œuvre et la gestion des plans de prépaiement communautaires dansdes environnements pauvres en ressources.

Au cours de la première année de l’étude pilote, commencée en juillet 1999, 54 plans deprépaiment ont été initiés, avec 88 303 membres représentant 8 % de la population des troisdistricts (Schneider et al., 2001). Contre une cotisation annuelle, les familles avaient accès àtous les services de santé préventifs et curatifs et aux médicaments offerts dans les centres desanté publics de leurs choix, ainsi qu’à un ensemble limité de services d’hospitalisation à l’hôpi-tal du district. Les services d’hospitalisation étaient couverts seulement dans les cas où le patienty avait été référé par le centre de santé. En payant à l’avance pour des services quand les ména-ges disposaient de revenus, et après une attente d’un mois, les familles étaient assurées évitantainsi des dépenses importantes pendant toute l’année. Les résultats furent positifs : le nombrede consultations de nouveaux cas était jusqu’à cinq fois supérieur pour les membres par rapportaux non membres. L’utilisation des services préventifs s’est grandement améliorée. Les tauxd’immunisation parmi la population couverte ont augmenté de 50 %, les soins pré-natals de 25% et les accouchements assistés de 45 %. Au lieu d’être interprétés comme une conséquence duphénomène de risque moral, effet lié à l’assurance, menant à une utilisation excessive des soinsdisponibles, ces résultats furent interprétés comme montrant que l’écart se comblait entre lesservices de santé requis et obtenus, écart qui existait avant l’introduction de l’AMC (Schneideret al., 2001).

Avec l’introduction de l’AMC, chacun des 54 centres de santé dans les trois districts pilotesest devenu un partenaire qui offre un plan de prépaiement. Les familles qui y souscrivent choi-sissent leur centre préféré de santé public, parmi ceux qui participent au plan. Chaque mois, lesgestionnaires du plan retiennent 4 % des cotisations pour les frais administratifs ; ils en trans-mettent 4 % au fonds de l’hôpital du district qui met en commun les risques au nom du district



Encadré 6 (suite)

et gère les fonds pour couvrir les services d’hospitalisation des membres ; ils en transmettent 49% aux centres de santé pour couvrir les paiements par capitation ; et en retiennent 43 % commeactifs en banque pour effectuer les paiements à venir. Les centres de santé reçoivent un paiementmensuel par capitation pour chaque membre qui s’inscrit chez eux. Les hôpitaux sont payés parla fédération des districts pour chaque cas de césarienne, pour le traitement du paludisme et descas de pédiatrie non-chirurgicaux, et reçoivent des paiements par service pour les consultationset les séjours d’une nuit. A la fin d’une année, 7 % des cotisations payaient les frais administra-tifs, 7 % allaient aux frais hospitaliers, et 86 % étaient consacrés aux soins dispensés par lescentres de santé (Schneider et al., 2001).

Dans le cadre de l’évaluation de l’impact des plans pilotes, le ministère de la Santé voulaitsavoir quels groupes de la population choisissaient de souscrire à l’AMC et si une telle adhésionaméliorait l’accès du point de vue financier sans accroître dans l’ensemble le fardeau que repré-sentaient les dépenses des ménages. Pour répondre à ces interrogations, Pia Schneider et sescollègues ont procédé à des estimations à partir de trois modèles de demande utilisant desdonnées des ménages (Schneider et Diop, 2001a).

Les résultats ont indiqué que la probabilité de souscrire une assurance n’était pas déterminéepar des besoins en matière de santé ou des facteurs économiques mais par le niveau d’éducationdu chef de famille, la taille de la famille, le district de résidence, la proximité du centre de santé,et la possession d’une radio. Le quartile de revenus des familles n’est pas apparu comme étantun facteur déterminant et la possession de bétail, une indication de la richesse des ménages,n’était pas non plus déterminante. Le deuxième modèle a permis d’examiner l’utilisation desservices en tant que facteur déterminant et a trouvé que les membres ont eu recours aux servicescuratifs et préventifs jusqu’à cinq fois plus que les non membres. La probabilité d’une visitediminuait en fonction de l’éloignement du centre de santé et augmentait en fonction de la gra-vité de la maladie, mais ceux qui étaient couverts par la mutuelle avaient recours aux soinsquand leurs cas étaient moins sérieux. Le troisième modèle a démontré que les paiements parcapita des membres sont jusqu’à cinq fois plus élevés que les paiements des frais médicaux parles non membres, mais que les paiements effectués au moment d’utiliser les services sont consi-dérablement inférieurs pour les membres. Cela indique que le fait de souscrire à une assurancemodifiait le comportement des membres dans la recherche de soins, les motivant à y accéderplus souvent et plus tôt.

29

Utilisation des mécanismesbudgétaires pour assurer unemeilleure allocation des ressources

La plupart des pays africains utilisent le systèmede budgétisation historique pour répartir leursressources. Dans ce processus, le budget de l’an-née en cours est calqué sur les dotations de l’an-née précédente, généralement avec quelques va-riations mineures. Le système de budgétisationhistorique assure le financement de la capacitéexistante, mais n’assure pas nécessairement quesoit financée la gamme de services la plus ap-propriée, que les groupes prioritaires de la po-pulation bénéficient des services, ou que les fondssoient utilisés de manière efficace et effective.En outre, le système de budgétisation histori-que ne fournit aucune incitation quant au ren-dement ou aux résultats.

Si, dès le départ, les structures sanitaires sontmal réparties, un tel système de distribution desressources ne servira qu’à faire perdurer uneforte inéquité. En vue d’une meilleure allocation,certains pays ont commencé à procéder à desdotations en fonction des besoins plutôt qu’enfonction de ce qui était alloué dans le passé. Une

approche fondée sur les besoins nécessite l’éla-boration par le pays d’une nouvelle formule d’al-location des ressources qui repose, en règle gé-nérale, sur des indicateurs tels que la taille de lapopulation, l’âge et le genre, ainsi que les degrésde pauvreté absolue ou relative. Par exemple,en 1994, la Zambie a introduit une formule d’al-location des ressources basée sur la population.Deux études suggèrent que ce changement aentraîné une répartition plus équitable du bud-get de l’Etat dans l’ensemble des provinces saufdeux, et aussi une augmentation des dépensesconsacrées aux soins de santé primaires, qui sontpassées de 39 à 54 % en 1998 (Bossert et al.,2000 ; Gilson et al., 2000).

Une approche plus rationnelle dans l’allo-cation des ressources permettrait d’améliorerl’efficience des dépenses. Par exemple, au Ma-lawi, les dotations budgétaires aux hôpitauxsont définies selon les coûts par lit. Cette formede financement crée un effet pervers, incitant,pour percevoir un budget plus important, àaugmenter le nombre de lits, ou à gonfler lescoûts ; les hôpitaux ne sont guère incités à uti-liser les ressources de manière efficace. (Picazo,2002).

Pratiques et tendances actuellesen matière d’allocation des ressources

CHAPITRE IV


Décentralisation :une tendance qui persévère

Un certain nombre de pays ont commencé àdécentraliser les services de santé, bien que laplupart ne soient parvenus à ce jour qu’à mettreen place une certaine forme de déconcentration.Cette démarche vers la décentralisation provientdu désir d’accroître l’appropriation par la com-munauté, et d’améliorer l’efficience et l’équitédes services de santé. Les initiatives de réformemettent généralement l’accent sur une plusgrande autonomie politique et administrativepour les districts décentralisés. Elles consistentsouvent à accroître les revenus locaux pour lesservices de santé grâce au recouvrement descoûts, en intégrant d’autres prestataires de ser-vices de santé, et en introduisant un système d’al-location de ressources établi à partir des besoins(Bossert, 2000).

A ce jour, les gouvernements engagés dans ladécentralisation, dans leur majorité, ne sont pasparvenus à améliorer de manière significativel’efficacité et l’équité. Par exemple, en Ouganda,le gouvernement a initié en 1993 un processusde décentralisation en déléguant les responsabi-lités pour les soins primaires, jusqu’alors soussa férule, aux autorités du district, y compris lesprestations des services de santé de base et lasupervision du personnel de santé. Le finance-ment des districts provenait de trois sources prin-cipales : subventions gouvernementales (81 %),donateurs (12 %), et revenus locaux (7 %). En-tre les subventions sans conditions, le finance-ment flexible par les donateurs, et les revenuslocaux, les districts ont carte blanche pour déci-der de l’affectation de 25 à 60 % de leur revenuglobal en matière de santé, ce qui représente undegré d’autonomie considérable par rapport ausystème précédent. Cependant, des études rap-portent qu’au fur et à mesure de la décentralisa-tion, les districts ont alloué moins de fonds auxactivités de « biens publics » en particulier auxsoins primaires,. En moyenne, les dépenses poursoins de santé primaires au niveau du districtont chuté, passant de 33 à 16 % entre 1995 et

1998 (Akin et al., 2001). Le recours aux servi-ces de santé maternelle et infantile a égalementconnu une chute importante depuis l’introduc-tion de la décentralisation (Mwesigye, 1999).Une étude de la Banque mondiale a tiré la son-nette d’alarme, faisant valoir qu’un processusde décentralisation mal géré pouvait reproduiredes systèmes centralisés inefficaces au sein dechaque district (Habte et al., 1999).

D’autres pays ont également fait part des dif-ficultés rencontrées dans la mise en œuvre duprocessus de décentralisation. Au Sénégal, desressources ont été allouées aux autorités locales,qui n’avaient pas de comptes à rendre quant auxrésultats en matière de santé (Diop et al., 2001).Au Tchad, le gouvernement a alloué aux dis-tricts 60 % du budget fédéral. Toutefois, le pro-cessus de répartition ne reposait pas sur les be-soins, et les districts plus aisés recevaient des al-locations considérablement plus élevées que lesprovinces plus pauvres (Soucat, 2004). Une étudesur la Zambie présente une image légèrement plusfavorable du processus de décentralisation. Elleconclue que les efforts entrepris par la Zambieen matière de décentralisation ont probablementrendu plus efficaces les soins de santé dans leurensemble puisque le niveau des activités a étémaintenu en dépit d’une réduction du finance-ment (Bossert et al., 2000). Cependant, selon desanalyses plus récentes (Bossert et al., 2003), leprocessus de décentralisation n’aurait influé nipositivement ni négativement sur les services. AuRwanda, moins de 1 % des ressources publiquesa été alloué au financement des soins de santépréventifs et primaires dans les centres de santéen 1998, mais en 2000, pour la première fois,presque un tiers du budget de santé publique étaitdécentralisé et remis au niveau régional/de lapréfecture (Comptes de la santé du Rwanda,2000). Alors que l’expérience en matière de dé-centralisation varie d’un pays africain à un autre,il semble plus difficile qu’initialement prévu d’ac-croître l’appropriation et la responsabilisation àtravers le processus de décentralisation.

Une analyse visant à faire le suivi des dépen-ses publiques au Ghana en 2000 (Xiao Ye &

Pratiques et tendances actuelles en matière d’allocation des ressources 31

Canagarajah, 2002) a démontré qu’environ 20% seulement des dépenses liées à la santé publi-que hormis les salaires parvenaient aux centresde soins primaires au niveau des sous-districts.Une proportion importante des fuites se produi-sait entre les ministères hiérarchiques et les dis-tricts, où les dépenses publiques sont générale-ment converties en matériel . L’étude a soulignéla nécessité de mettre en place un système cohé-rent et transparent d’enregistrement des opéra-tions du plus haut niveau de la hiérarchie jus-qu’au stade de la prestation des services. Le ta-bleau suivant (Tableau 5) indique l’absence deconnexion entre le volume des ressources au ni-veau du gouvernement central et celui au niveaudes centres de santé. Au niveau central, le gou-vernement est tenu de consacrer davantage deressources à la santé de base ; cependant, les cli-niques reçoivent en nature une forte proportion,voire la totalité, des dépenses non liées aux sa-laires, sur lesquelles elles n’ont donc que peu decontrôle. De plus, les salaires sont payés direc-tement aux employés par le gouvernement cen-tral. Par conséquent, au niveau des centres desanté, très peu de renseignements sont disponi-bles sur les ressources publiques dont ils sontcensés disposer. Cette fuite signifie que le pa-tient supporte une proportion bien plus élevéedes coûts que ne l’avait voulu le gouvernementcentral.

Le Burkina Faso, avec l’aide de la Banquemondiale, a entrepris une expérience intéressantevisant à rendre les services de santé dans les dis-tricts plus responsables de leurs résultats. Ils’agissait d’un contrat, de performance passéentre le ministère de la Santé central et le Bu-reau de la santé du district dans la moitié desdistricts du pays. Puisqu’il s’agissait d’un projetfinancé par un organisme étranger, une excep-tion a été faite à la règle concernant le flux fi-nancier, et l’argent a été versé directement auniveau du district. Les indicateurs tels que lesvaccinations semblent avoir connu une amélio-ration (Banque mondiale, 2003 b) ; cependant,une fois le projet terminé, l’argent ne parvenaitplus aux unités décentralisées, mettant en périlles résultats acquis. Le chef d’équipe de la Ban-que mondiale a mis en avant plusieursfacteurs explicatifs: (i) les transferts aux comp-tes bancaires des districts avaient été suspendus,alors qu’ils constituaient la principale source definancement pour les plans d’action ; (ii) la pla-nification et le suivi de la performance, quiavaient été établis et financés par le projet,avaient également été suspendus ; et (iii) la cel-lule de gestion du projet, qui avait joué un rôleclé dans l’organisation et la mise en œuvre duprocessus, était dissoute (BTO, 2003). Cette si-tuation illustre les difficultés que rencontrent lesprojets lorsqu’ils doivent passer à l’échelle et

Tableau 5Ghana : Comparaison du financement estime par le niveau central du ministère et par les centres de santé

% des ressources financières provenant de :

Fonds mis en communpar le gouvernement et Contribution des Aide des ONG

les donateurs patients

Sur la base des estimations du 87 13 MS pour les cliniques des sous districts

Sur la base des estimations des 39 54 7 cliniques des sous districts


lorsqu’on essaie d’intégrer les enseignementsacquis dans les programmes nationaux.

Un diagnostic du processus de décentralisa-tion en Guinée a démontré qu’un des problèmesmajeurs était que les ministères étaient davan-tage préoccupés par des questions d’ordre ad-ministratif que par la création d’un environne-ment propice pour maintenir les capacités loca-les (Cote, 2003). Une analyse visant à faire lesuivi des dépenses dans le domaine de la santé,entreprise en 2002, a révélé que seulement 30% des ressources publiques allouées aux struc-tures de santé locales y parvenaient réellement(Bah, 2003). Encore une fois, le problème ici sesitue principalement au niveau des procédurescomplexes de transfert des fonds vers ces ré-gions ; il concerne également le manque de flexi-bilité dans la prise de décision quant à l’utilisa-tion de ces fonds, les retards pour voter et ré-partir le budget, ainsi que l’absence de transpa-rence, comme déjà mentionné.

Un problème récurent réside dans le fait quela plupart des ministères de la Santé ne possè-dent aucune politique de décentralisation clai-rement établie s’accordant avec le reste de lapolitique de décentralisation du gouvernement.Souvent, le secteur de la santé procède à la dé-centralisation de manière verticale, avec peu oupas de liens avec les municipalités. Or une tellepolitique est nécessaire pour identifier clairementla hiérarchie de l’autorité et les flux financiers.Au Malawi, par exemple, il existe trois systè-mes, sans coordination aucune entre eux, quitentent de décentraliser, avec des degrés de réus-site variables : le système du ministère de laSanté, le ministère des Administrations régio-nales qui finançait les services de santé à traversles autorités locales, et l’Association chrétiennedes hôpitaux du Malawi (Picazo, 2002).

La décentralisation est une tendance qui mé-rite d’être soutenue, mais les voies et moyens demettre en œuvre ce processus doivent être amé-liorés en ce qui concerne : 1) un enregistrementet une information plus fiables des données fi-nancières ; 2) l’amélioration des flux financiersvers l’administration locale ; 3) une politique et

une stratégie claires et plus fortement affirmées.Par ailleurs, des options alternatives devraientêtre envisagées pour renforcer laresponsabilisation jusqu’aux échelons inférieursde la hiérarchie (Ndegwa et Levy, 2003), parexemple en passant des contrats de performanceavec les cellules décentralisées.

Meilleure allocation grâce aux soinsde santé primaires

Bien que de nombreux pays africains aient faitdes efforts en vue d’étendre les soins de santéprimaires pour accroître la couverture des ser-vices de base à la population rurale, depuis laconférence d’Alma Ata à la fin des années 70,les pays ont rencontré de nombreux de problè-mes dans cette tentative, les trois principauxétant les suivants :

a) Extension : Quoique la Zambie, comme men-tionné précédemment, ait augmenté ses dépen-ses en soins de santé primaires, passant de 39 à54 % entre 1994 et 1998 (Bossert, 2000), denombreux autres pays ont connu des difficultéspour étendre ces mêmes soins, en particulier versles régions mal desservies. Par exemple, le gou-vernement de l’Afrique du Sud avait pour ob-jectif d’effectuer une redistribution des ressour-ces de la province de Gauteng, majoritairementurbaine et relativement plus prospère, vers lesprovinces du Nord, plus défavorisées. Il étaitprévu que, sur une période de cinq ans, les allo-cations de Gauteng seraient réduites pour pas-ser de 25 à 17 %, alors que celles des provincesdu Nord passeraient de 6 à 15 %. Il était égale-ment prévu que 30 % de cette redistribution s’ef-fectueraient au cours de la première année, maisla mise en œuvre de ce projet s’est avérée im-possible. La province de Gauteng a reçu plus defonds que prévu dans le budget (Pearson, 2002).Des études effectuées en Ouganda (Akin et al.,2001) et en Mauritanie (Hahmed et Soucat,2004) font également état de fortes réductionsdes allocations consacrées aux soins primaires


dans les années 90, contrairement aux effortsentrepris pour atteindre le résultat inverse.

Il existe plusieurs explications à la difficultéd’étendre les soins primaires. Tout d’abord, cer-tains profitent du financement extérieur poursoutenir les soins primaires en réduisant leurspropres dépenses en soins primaires. Deuxième-ment, les gouvernements ont projeté d’étendreles soins primaires sans examiner l’enjeu, très sen-sible sur le plan politique, de la réduction du fi-nancement /allocation budgétaire d’autres servi-ces de soins de santé. La réduction des dotationspour des soins aux niveaux secondaire et tertiaires’est avérée difficile. En Zambie, un des élémentsde réforme dans la santé consistait à réduire lesfonds alloués aux hôpitaux. Après quelquetemps, la détérioration des conditions dans leshôpitaux, a suscité un tollé général ce qui a con-traint le gouvernement à réduire la portée desréformes (Blas et Limbambala, 2001). Troisiè-mement, la plupart des gouvernements sous-es-timent le calendrier nécessaire pour réaliser laredistribution souhaitée. A court terme, 80 à 90% des coûts sont fixes, rendant ainsi difficilesles changements dans l’allocation des ressources.

b) Une analyse récente sur l’incidence des béné-fices remet en question l’idée admise selon la-quelle les dépenses de l’Etat en soins primairesprofitent principalement aux pauvres. Une étude(voir Tableau 6) menée dans sept pays africains

a montré qu’en moyenne, 23 % des dépenses ensoins de santé primaires profitent au quintile leplus riche tandis que seulement 15 % vont auxplus pauvres (Gwatkin, 2002). Des inégalitéssimilaires ont été rapportées concernant des in-terventions d’un bon rapport coût-efficacité quiont été conçues pour les plus pauvres. Par exem-ple, une intervention telle que la thérapie de ré-hydratation par voie orale (TRO) est considé-rée comme un traitement rentable pour des ma-ladies concentrées dans les zones défavorisées(Gwatkin, 2001). Cependant, des recherchesrécentes en ASS suggèrent que le quintile le plusaisé est plus susceptible d’avoir recours à la TRO(77 %) que le quintile le plus bas (58 %) (Ban-que mondiale, 2002a).

c) Les hôpitaux sont encore utilisés comme desstructures délivrant des soins primaires parce quele système de référence est inefficace. Au Ma-lawi, par exemple, les hôpitaux tertiaires con-sacrent la majorité de leurs ressources aux soinsde base ou de niveau 1, alors que seulement 10à 15 % des patients qui s’y rendent reçoiventdes soins des niveaux II ou III (Picazo, 2002).Cette pratique est très onéreuse puisque les soinsde base peuvent être délivrés à des coûts bienmoins élevés dans des structures plus rudimen-taires, tels les centres de santé.

Ces situations mettent en exergue, encore unefois, deux problèmes communs d’ordre institu-

Tableau 6Inégalités des dépenses gouvernementales dans 7 pays africains

Pourcentage des bénéfices totaux revenant aux

20 % les plus pauvres 20 % les plus aisésde la population de la population

Dépenses totales du gouvernement 12 30 en soins de santé

Dépenses du gouvernement en soins 15 23 de santé primaire

Source : Gwatkin, 2002.


tionnel : (i) un pilotage défaillant de la part del’Etat, ce qui signifie que l’Etat doit adopter etappliquer des politiques ; ces problèmes de pi-lotage se manifestent par l’incapacité de l’Etat àexploiter les ressources existantes dans le pays -par exemple, lorsqu’il n’est pas en mesured’autofinancer certaines fonctions essentielles,telles que les vaccinations, il pourrait mobiliserdes ressources existantes, telles que les paiementsdirects des usagers et des prestataires privés ; et(ii) une gouvernance qui laisse à désirer, dans lamesure où la séparation entre le financement etla prestation des services implique un change-ment que peu de gouvernements sont prêts àmettre en œuvre à grande échelle.

Dans l’ensemble, l’orientation vers les soinsprimaires et le choix de services ayant un bonrapport coût-efficacité s’affirme en Afrique etreprésente un pas évident dans la bonne direc-tion. Mais le degré de réorientation des ressour-ces vers les soins primaires varie d’un pays àl’autre et quelques pays africains consacrentencore trop peu de ressources aux soins primai-res et à des activités ayant un bon rapport coût-efficacité. Toutefois, il convient de souligner que,même dans les pays qui ont réussi à augmenterleurs dépenses pour les soins primaires, ceci nesuffit pas pour atteindre les plus pauvres. Cechangement doit être accompagné d’autres me-sures qui assureront que ces dépenses parvien-nent réellement aux plus pauvres. L’attention,qui s’est concentrée jusqu’à présent sur une cou-verture universelle, devra porter davantage surune couverture ciblée pour accorder la prioritéaux pauvres.

Politiques qui ont un impactconsidérable sur la santé publique

Tous les pays africains ont adopté un ensemblede soins de santé de base établi sur une analysedes rapports coût-efficacité (Banque mondiale,1993a). Cela était utile en particulier pour défi-nir ce qui pouvait être accompli à chaque ni-veau avec des ressources limitées. Par exemple,

à Dar es Salaam, la capitale de la Tanzanie, 10activités peuvent être entreprises au niveau dela communauté, 35 au niveau du dispensaire, etainsi de suite (Bureau médical de la santé de lacité de Dar es Salaam, 2003). Cependant, endépit d’un certain progrès, beaucoup d’activitésayant un bon ratio coût-efficacité n’ont pas étémises en oeuvre comme il était prévu. C’est lecas, en particulier, pour les vaccinations, la nu-trition et le contrôle du tabagisme.

La campagne pour la nutrition a connu, dansles années 80 et 90, de grands succès en Tanza-nie, à Madagascar et au Sénégal (Marek et al.,1999), pays qui ont délégué la responsabilité dela prestation des services aux communautés etau secteur privé, mais la plupart des gouverne-ments n’ont pas tiré parti de ces succès, car celaexigeait un changement de paradigme sous laforme de transfert de la prestation de servicespar le gouvernement à des structures non étati-ques par le biais de la contractualisation. Bienque 53 % des cas de mortalité infantile soientdus à la malnutrition (Black et al., 2003), et bienqu’il y ait des réussites dans ce domaine pou-vant être mises à profit, rien n’a encore été en-trepris à grande échelle sur le continent.

Les campagnes de vaccination ont connuquelque progrès, mais une étude entreprise dans12 pays d’Afrique de l’Ouest a révélé qu’enmoyenne, les taux sont restés aux mêmes ni-veaux qu’en 1990 (voir Tableau 7 ci-dessous).Cela est dû, en partie, au fait que dans les an-nées 80, les programmes nationaux d’immuni-sation bénéficiaient d’un important soutienextérieur, ce qui ne fut plus le cas dans les an-nées 90.

La moitié des cas de mortalité causée par letabagisme survient dans les pays les moins in-dustrialisés. Une des mesures les plus coût-effi-cace pour contrôler le tabagisme est d’augmen-ter les taxes sur la cigarette, une action que seulel’Afrique du Sud a adoptée avec succès.

Ainsi, les gouvernements ne saisissent pas lesopportunités qu’ils ont de tirer profit des meilleu-res pratiques existantes pour progresser, d’ex-ploiter les ressources existantes pour étendre leur


action, et d’appliquer des politiques ayant unimpact important sur la santé publique. Pour yparvenir, il faudrait que les gouvernements seconcentrent sur leur rôle de pilotage afin, entreautres tâches, d’établir des politiques et de s’as-surer qu’elles soient appliquées, de définir desnormes et de s’assurer qu’elles soient observées,et,d’établir des partenariats avec les prestatai-res de services du secteur privé.

Les techniciens négligent l’importancedes politiciens locaux dansl’allocation des ressources

La plupart des gouvernements africains ont ex-primé leur intention d’utiliser leurs maigres res-sources pour procurer des services de santé auxdéfavorisés. Dans la pratique, cependant, commeprécédemment mentionné, les fonds sont sou-vent dirigés, disproportionnellement, vers desstructures et services qui profitent surtout aux

populations les plus aisées (Gwatkin, 2000). Afinde comprendre ce déséquilibre, il est importantde souligner que les décisions portant sur la ré-partition des ressources sont prises dans un con-texte politique plus vaste. Le financement de lasanté est généralement en concurrence avecd’autres activités gouvernementales financées àpartir des impôts. Des groupes d’intérêts capa-bles de se faire entendre, parmi lesquels les po-pulations urbaines, et autres groupes bénéficiantde droits acquis, influencent les décisions enmatière de répartition (Pearson, 2002).

Les difficultés rencontrées dans l’engagementpris pour soutenir des réformes d’envergure dansle secteur de la santé sont analysées dans unerécente étude sur la dynamique du changementen Afrique du Sud et en Zambie au cours desannées 90. Dans les deux pays, la transition po-litique a conduit au pouvoir un gouvernementqui a exigé des changements rapides et visiblesdans le secteur de la santé et a créé des créneauxpour le changement. L’étude révèle que les ré-

Tableau 7Couverture en DTP3 dans 12 pays d’Afrique de l’Ouest, 1990 vs 2001

Couverture (OMS/UNICEF :Pays meilleures estimations) Changement en % Performance

1990 2001

Mauritanie 33 61 +28 Moyenne-élevée

Guinée 17 43 +26 Moyenne-faible

Ghana 58 80 +22 Elevée

Mali 42 51 +9 Moyenne-faible

Niger 22 31 +9 Faible

Gambie 92 96 +4 Elevée

Côte d’Ivoire 54 57 +3 Moyenne-faible

Bénin 74 76 +2 Moyenne-élevée

Sénégal 51 52 +1 Moyenne-faible

Togo 77 64 –13 Moyenne-faible

Guinée-Bissau 61 47 –14 Faible

Burkina Faso 66 41 –25 Faible

Source : Naimoli, 2003.


formes étaient dans une large mesure façonnéespar quelques acteurs clés, en particulier le mi-nistre de la Santé. Les techniciens et les analys-tes avaient généralement moins d’influence queles politiciens dans la conception et la mise enœuvre des réformes dans le secteur de la santé.L’étude recommande que les techniciens et lesanalystes soient plus attentifs à « l’art de la po-litique », s’ils veulent atteindre leurs objectifs.Des techniques d’analyse, telles que l’analyse durôle des parties prenantes ou l’analyse des ca-ractéristiques des politiques suivies, peuvent êtreutilisées pour mieux comprendre les positionsdes acteurs. D’une façon générale, l’étude sug-gère d’établir un équilibre entre une analyse

politique solide et une analyse technique rigou-reuse (Gilson et al., 2000).

Quelques tendances pour unemeilleure utilisation de l’aideextérieure dans l’allocation desressources

L’utilité des conditionnalités parrapport à l’engagement politique

Afin de s’assurer que les fonds dédiés à la santéparviennent bien aux groupes défavorisés, lesbailleurs étrangers accompagnent généralement

Encadré 7

Adoption d'une mesure ayant un bon ratio coût-efficacité pour améliorer la santé publique enAfrique du Sud

En 1999, l'amendement de la législation sur le contrôle du tabagisme a permit au pays d'avoirdes politiques parmi les plus progressistes au monde sur le contrôle du tabagisme.

Aujourd'hui, on a interdit toute publicité ou parrainage du tabagisme : il est illégal de fumersur le lieu de travail ou dans les restaurants, sauf dans des zones bien définies ; et des avertisse-ments explicites sur les risques pour la santé doivent figurer sur tous les paquets de cigarettes.Les taxes représentent presque 50 % du prix total des cigarettes au détail. Environ 80 % desrevenus fiscaux potentiels provenant de la cigarette sont effectivement perçus (toutes taxesconfondues), représentant plusieurs milliards de rands par an.

Suite à ces mesures, la consommation de cigarettes a amorcé une spirale descendante, pas-sant de 1,9 milliards de paquets en 1991 à 1,3 milliards en 2002. Le rythme de ce déclin s'estaccentué, surtout depuis 1997, quand une forte hausse du taux d'imposition a entraîné uneimportante augmentation du prix des cigarettes. Entre 1993 et 2000, la consommation totalede tabac a chuté d'environ 26 %, le pourcentage de fumeurs adultes est passé de 33 à 27 %, lesbaisses les plus importantes ont été observées dans les groupes à faibles revenus, et le pourcen-tage de fumeurs parmi les jeunes de 16 à 24 ans a chuté de manière significative, passant de 24à 19 %.

Ces résultats positifs sont la conséquence de décennies de lobbying intense de la part de lacommunauté médicale et des groupes anti-tabac, et de l'engagement du nouveau gouvernementsud-africain à œuvrer pour la santé publique. Ils ont bravé l'opposition véhémente de l'indus-trie du tabac, des agences de publicité, des associations sportives dont les activités étaient par-rainées par des compagnies de tabac et, jusqu'au début des années 90, d'un gouvernementd'apartheid qui avait des relations extraordinairement étroites avec le commerce du tabac.

Source : de Beyer et Brigden, 2003.


de conditions leurs subventions et leurs prêts.Cependant, des recherches récentes suggèrentque les conditionnalités ont très peu d’impact sile gouvernement ne s’implique pas totalement.Par exemple, la République Démocratique duCongo a obtenu une importante aide étrangère,comprenant six prêts d’ajustement structurel dela Banque mondiale entre 1965 et 1996 (Easterly,2001). Cependant, le manque de cadre macro-économique cohérent et la corruption endémi-que sous le gouvernement de Mobutu ont en-traîné le pays dans trois décennies de déclin. En1996, le PIB par habitant était estimé à US$ 150,moins de 40 % que son niveau de 1958. L’aideétrangère a ainsi probablement freiné l’urgencedes réformes au lieu de promouvoir de meilleu-res politiques économiques (Devarajan et al.,2001). L’engagement du gouvernement à entre-prendre des réformes est donc une composanteessentielle de toute intervention réussie.

Les programmes d’approche sectorielleglobale (SWAP) : une tendance à observer

Afin de relever le défi que constituent l’appro-priation et la coordination, quelques pays afri-cains ont convenu d’un SWAP pour gérer lesfonds consacrés à la santé. Les SWAP mettentl’accent sur la performance du secteur de la santédans son ensemble par opposition à la perfor-mance des projets individuels. L’objectif ultimedes SWAP est de fournir un soutien financier,consistant à décaisser les fonds provenant detoutes les sources de financement public dans lecadre d’un budget global du ministère de laSanté. En pratique, bon nombre de donateursaccordent encore des fonds spécialement desti-nés à soutenir des composantes spécifiques dubudget qui sont articulées comme faisant partied’une stratégie nationale en matière de santé.La démarche du SWAP a nécessité des change-ments au niveau des procédures et des appro-ches tant de la part des donateurs que des pays.Les donateurs sont assurés de pouvoir faire en-tendre leur voix dans le processus d’élaborationd’une stratégie nationale pour la santé, tandis

que les pays doivent développer une politiquenationale solide en matière de santé et en assu-rer la mise en œuvre (McLaughlin, 2000). Lemanque de ressources destinées au secteur de lasanté a souvent découragé les donateurs ayantl’intention de financer des activités spécifiquescar les ressources du gouvernement sont alorsquelquefois retirées de ces activités pour êtreredistribuées vers d’autres composantes. Celaexplique en partie la préférence des donateurspour les SWAP dans les pays d’ASS (McLaughlin,2004).

Beaucoup de pays, cependant, n’ont pas misen place une politique nationale en matière desanté et, souvent, leurs budgets ne reflètent pasles priorités énoncées. Ainsi, une transition im-médiate vers la nouvelle approche n’est pas en-visageable car beaucoup de donateurs sont peudisposés à canaliser leur financement à traversles systèmes existants du gouvernement. LesSWAP, cependant, fournissent une orientationpour les activités futures de développement dontles deux parties peuvent convenir et qu’elles peu-vent graduellement établir dans le temps. A cejour, aucune évaluation d’un SWAP entièrementmis en œuvre n’a été effectuée L’expérience duGhana, néanmoins, montre que les dépenses del’Etat dans le domaine de la santé se sont effec-tuées de plus en plus en conformité avec des ac-cords négociés avec les partenaires étrangers, cequi serait susceptible d’avoir un impact positifsur les résultats en matière de santé.

Les SWAP fournissent un cadre quant à lafaçon de procéder pour parvenir à un consen-sus élargi. La budgétisation à travers le systèmeSWAP contribue à mettre en évidence les inté-rêts conflictuels et encourage un dialogue en-tre les bailleurs de fonds et le gouvernement.Cependant, le SWAP ne fournit qu’un cadre ;le succès dépend de l’engagement réel des gou-vernements à adopter une politique en faveurdes plus pauvres (Peters, 1998). Si les partiesne sont pas en mesure de prendre un tel enga-gement, toute initiative venant de l‘étranger enfaveur des plus pauvres a peu de chances deréussir.


L’outil de gestion des goulotsd’étranglement (MBB)

En dépit de vastes réformes sectorielles, les sys-tèmes de santé de beaucoup de pays d’ASS neparviennent toujours pas à atteindre un grandnombre de femmes et d’enfants — particulière-ment les plus pauvres et les plus vulnérables —à travers ces interventions. Il devient de plus enplus évident qu’il faut adopter des stratégies dif-férentes de celles utilisées précédemment dansle secteur de la santé.

Une telle situation engendre une demandecroissante pour des outils qui aideraient à ré-pondre à trois questions :

• Quels sont les principaux goulots d’étrangle-ment dans les systèmes de la santé qui entra-vent la prestation des services de santé, etcomment peut-on les lever ?

• Quel est le financement requis pour obtenirles résultats souhaités ?

• Quels résultats peut-on obtenir dans le do-maine de la santé en levant les goulots d’étran-glement ?

L’outil MBB récemment élaboré parl’UNICEF, la Banque mondiale et l’OMS, et testédans plusieurs pays, constitue une réponse à cettedemande.

Le cœur du processus de MBB consiste à iden-tifier les « contraintes de mise en œuvre » spéci-fiques à un pays/une province du point du vuedu système de santé et à faire une estimationdes « coûts marginaux » pour les surmonter. LaMBB utilise l’information existante disponiblepour certaines interventions en vue d’identifierles « goulots d’étranglement » — les maillonsles plus faibles dans la chaîne de conditions —et de discuter des différentes options pour lesgérer. L’outil permet aussi d’évaluer l’impactprobable sur la santé des options alternatives ens’appuyant sur les données disponibles. L’appro-che MBB contribue ainsi à améliorer l’efficienceallocative des budgets gouvernementaux pourla santé. Cela différencie la MBB des approchestraditionnelles utilisées pour la planification etla budgétisation des interventions dans le sec-teur de la santé.

Cependant, l’outil n’est pas supposé appor-ter une solution immédiate pour améliorer lesrésultats dans le secteur de la santé. Une partici-pation locale adéquate et une concertation avecl’ensemble des acteurs sont des conditions préa-lables importantes pour identifier les goulotsd’étranglement qui entravent la mise en œuvredes interventions et discuter de stratégies alter-natives s’appuyant sur des expériences localespour surmonter ces goulots d’étranglement. Lesindicateurs et les coûts unitaires doivent être

Que doit-on attendre de la MBB ?

Cet outil aide à analyser : les limites à la couverture, les coûts et l'impact de différentespolitiques

• Quelles sont les nouvelles interventions ? (Soins néo-natals/Soins obstétriques essentielsdélivrés à domicile)

• Par qui ? (Secteur public/privé)• Comment ? (Accent sur l'offre ou la demande)• Pour qui ? (Ciblage géographique/social)• Avec quoi ? (Mélange d'intrants)• A quels prix ? (pour les médicaments, les salaires, la construction)• Qui paie ? (Public/les ménages)

Source : R. Knippenberg, A. Soucat, W.Vanlerberghe et al.


adaptés à l’environnement local. L’outil peutcontribuer à créer des scénarios alternatifs utili-sant des stratégies différentes pour permettre auxdécideurs de choisir la meilleure option. Les ré-

sultats sont spécifiques au pays concerné et toutetentative d’extrapolation des scénarios à d’autrespays devrait être découragée.

41

ans l’ensemble, bon nombre de paysafricains ont déployé des efforts con-sidérables pour permettre aux popu-lations défavorisées d’accéder plus fa-cilement aux soins de santé. Les résul-

tats diffèrent d’un pays à un autre, mais uneanalyse de l’incidence des bénéfices obtenus per-met de penser qu’il existe encore d’importantespossibilités d’améliorer la situation. La présentesection examine les données empiriques qui il-lustrent comment l’application d’un nouveausystème de financement et des dispositions RAPpeuvent améliorer l’accès aux soins de santé pourles plus pauvres.

Traitement de l’inéquité

Une étude sur l’incidence des bénéfices a étémenée pour déterminer si les dispositions actuel-les en matière d’allocation des ressources danssept pays africains permettaient d’atteindre lespauvres (Castro-Real et al., 2000). Les résultatsrévèlent une inéquité considérable, le quintileaux revenus les plus élevés bénéficiant deux foisplus des dépenses gouvernementales dans le sec-teur de la santé que le quintile aux revenus lesplus faibles. En Guinée, par exemple, 48 % desdépenses de l’Etat en santé profitaient au quintile

le plus riche contre seulement 4 % au quintile leplus pauvre. Des sept pays considérés, seulel’Afrique du Sud était parvenue à consacrer unepart similaire à ces deux groupes de population,cela s’expliquant en partie par le fait que les Sud-africains aisés se tournent vers les soins de santéprivés (Castro-Real et al., 2000).

Qui bénéficie d’une couverture ?

D

CHAPITRE V

Tableau 8

Analyse de l’incidence des bénéfices des dépen-ses publiques en santé dans quelques pays, parquintiles de revenus

% des dépenses de santéallant aux quintiles les

Pays Plus pauvres Plus aisés

Guinée (1994) 4 48

Ghana (1992) 12 33

Côte d’Ivoire (1995) 11 32

Madagascar (1993) 12 30

Tanzanie (92–93) 17 29

Kenya (1992) 14 24

Afrique du Sud (1994) 16 17

Moyenne non pondérée 15 23

Source : Castro-Real et al., 2000.


Ces inéquités sont particulièrement frappan-tes dans le domaine des soins hospitaliers et unpeu moins pour les soins primaires. En effet, leratio des bénéfices pauvre-riche (utilisant desmoyennes non pondérées) pour les soins hospi-taliers est de 11 pour 34 alors qu’il n’est que de15 pour 23 pour les soins primaires (Castro-Realet al., 2000). Cette situation confirme que leciblage des dépenses de santé vers les plus pau-vres en Afrique nécessiterait que l’on dépensemoins pour les hôpitaux et davantage pour lesstructures de soins primaires. Cependant, unedes raisons expliquant les subventions que lesgouvernements accordent aux services de santétertiaire est le fait qu’il n’existe aucun marchéassuranciel. Les ménages ne peuvent s’assurercontre les risques de maladie ou de blessure gravequi engendrent des soins très coûteux (Castro-Real et al., 2000).

En revanche, certains pays ont fait des pro-grès significatifs face à ce problème d’inéquité.C’est le cas, par exemple au Ghana, où l’inci-dence du bénéfice a légèrement augmentée pourle quintile le plus pauvre , passant de 12 à 13%, et diminué pour les deux quintiles les plusriches de la population, passant de 54 à 50 %,entre 1992 et 1998. La population à revenusmoyens semble également bénéficier davantagedes services de santé publics qu’auparavant,tout comme la population rurale qui en a pro-fité de manière plus significative en 1998, ob-tenant 61 % des ressources en comparaisonavec 51 % en 1992 (Banque mondiale, DEPGhana, 2002).

En conclusion, le ciblage des plus pauvres àtravers 1) une meilleure offre et prestation deservices par le biais de programmes d’améliora-tion de la couverture pour les atteindre là où ilsrésident, 2) une stimulation de la demande parle biais de subventions ou 3) des mécanismes demise en commun des risques, constitue un desdéfis les plus urgents auquel sont confrontés lesgouvernements dans leurs efforts pour amélio-rer les indicateurs de santé.

Quels sont les prestataires de servicesaccessibles aux pauvres ?

Bien que le secteur public joue un rôle impor-tant dans la prestation de services de santé enAfrique, on constate qu’en général, les presta-taires publics ne se concentrent pas sur les pluspauvres, et semblent plutôt privilégier la popu-lation plus aisée. Aussi les gouvernements doi-vent-ils cibler spécifiquement les plus pauvres.

Il est prouvé que les plus pauvres se tournentvers le secteur privé pour acheter certains servi-ces de santé, mais à un degré différent selon lepays d’Afrique. D’un coté, en Erythrée, en 1997,le secteur privé était utilisé comme un presta-taire de services de santé par moins de 20 % deceux qui recherchaient des soins médicaux (Ban-que mondiale, 2001). La même situation exis-tait en Ethiopie, où une étude a révélé qu’entre1997 et 2000, presque 80 % de la population sefaisaient traiter contre le paludisme par le sec-teur public (Etude sur l’Ethiopie, 2002). A l’in-verse, plus de 60 % des enfants appartenant aux20 % de la population la plus pauvre étaienttraités en dehors du secteur public pour leur IRA(Infection respiratoire aiguë) la plus récente ouleur crise de diarrhée dans 16 des 19 pays d’ASS(Bustreo et al., 2003). De même, en Ouganda,seulement 17 % des enfants atteints de diarrhée,de toux ou de fièvre se sont rendus dans un éta-blissement public, alors que 41 % étaient ame-nés par leurs parents dans des cliniques privées.Ce dernier pourcentage était plus faible parmiles parents qui étaient moins éduqués (33 %) etsupérieur parmi les plus éduqués (47 %) (Mi-nistère de la Santé, Ouganda, 2001). Des don-nées sur le Ghana en 1997 indiquent qu’en gé-néral les patients préfèrent avoir recours à desservices privés payants pour des problèmes mi-neurs en raison de la longueur de l’attente, del’indisponibilité des médicaments et de l’attitudenégative du personnel dans le service public.Mais en cas de maladies plus graves, les structu-res gérées par l’Etat ou les missions sont per-çues comme étant les meilleures (Groupe d’ana-lyse et de développement des politiques au

Qui bénéficie d’une couverture ? 43

Ghana, 1999, mentionné dans Banque mondiale,DEP Ghana, 2002). En Afrique du Sud, les soinsprimaires dispensés par le secteur public sontgratuits ; cependant, environ 30 % des person-nes ne disposant pas d’une assurance maladiechoisissent encore de payer sans être rembour-sées pour des services offerts par le secteur privé.Même dans le quintile aux revenus les plus fai-bles, cette proportion est estimée à 20 % (Pal-mer et al., 2001).

Qui est le secteur privé ? La plupart des presta-taires de services à but lucratif se trouvent dansles régions urbaines, d’autres fournissent leursservices aux populations rurales aussi bien qu’àcelles des zones urbaines défavorisées. Au Bé-nin, par exemple, 60% des prestataires de servi-ces sont concentrés dans la capitale, alors queseulement 15 % de la population y résident(Decaillet et May, 2000), mais des hôpitaux gé-rés par les missions et les églises fournissent desservices de santé essentiels dans des zones pau-vres et défavorisées. Au Zimbabwe, environ 35% de tous les lits d’hôpitaux appartiennent ausecteur privé, et environ 96 % ce ceux-là se trou-vent dans des zones pauvres et défavorisées (Gil-son et al., 2000).

Bien que les prestataires de services à but lu-cratif soient moins communs en Afrique quedans d’autres pays non industrialisés, ils jouentun rôle important, et c’est un secteur qui croîttrès rapidement : on estime que, dans les années80 et au début des années 90, le nombre de mé-decins à but lucratif, dans huit pays africains, sesituait entre 2 (Burundi) et 86 (Zimbabwe), bienen deçà de la moyenne de 213 pour l’ensembledes pays non industrialisés. Environ 46 % desmédecins en Afrique appartenaient au secteurprivé (Hanson et Berman, 1998). Rien qu’àCotonou, capitale du Bénin, on compte 328 pres-tataires de services privés. La moitié des gestion-naires de ces structures privées avouent exercerun second emploi, et la moitié d’entre eux dé-clarent que cet emploi se trouve dans le secteurpublic. Il est intéressant de noter que plus de 75% de ces prestataires privés sont ouverts ou dis-

ponibles 24 heures sur 24. Il a également étéconstaté que la majorité de ces prestataires étaitdisposée à traiter gratuitement ou à crédit unepersonne pauvre, tandis que moins de 10 % ontdéclaré qu’ils ne traiteraient pas quelqu’un quine pourrait pas s’acquitter des honoraires(Decaillet et May, 2000). La Tanzanie a com-mencé à encourager la prestation de soins desanté privée en 1991, et il est estimé qu’entrecette date et 1996, le nombre de dispensairesprivés à but lucratif a été multiplié par 36 et lenombre d’hôpitaux à but lucratif par cinq(McLaughlin, 2004). Le développement de cesecteur est également considéré comme unmoyen pour inverser la tendance à la fuite descerveaux, comme c’est le cas au Ghana. Les hô-pitaux à but lucratif ont des assises solides, prin-cipalement au Kenya et en Afrique du Sud (Shawet Griffin, 1995). En Ethiopie, le secteur privéet les ONG étaient propriétaires de 9 % deshôpitaux et de 28 % des cliniques en 1995 ; cespourcentages ont augmenté, passant respective-ment à 24 et 41 % en 2000 (Abay Asfaw, 2003).

Puisque l’urbanisation s’étend rapidement enASS, passant de 34 % en 2000 pour atteindre51 % en 2030 (L’Intelligent, 2002), le nombrede prestataires de soins de santé privés va pro-bablement croître rapidement pour offrir desservices à ces 621 millions d’habitants en 2030.

Les prestataires privés sont aussi très présentsdans les zones rurales, mais davantage en tantqu’ONG et guérisseurs traditionnels. Au Kenya,en 1998, 52 % de la population rurale quiavaient besoin de soins pour les jeunes enfantssouffrant de diarrhée et de toux se sont adressésà un prestataire privé, 55 % de la populationurbaine faisait de même (Marek et al., 2005).Dans les zones rurales de Guinée, les praticiensindépendants qui font des visites à domicile ab-sorbent 91 % des paiements des usagers (44 %dans les zones urbaines), et les cliniques privéesabsorbent 44 % des paiements des usagers ur-bains (4 % en zones rurales) (Schwabe et al.,2003). Ces praticiens ruraux indépendants sontprincipalement des guérisseurs traditionnels etdes accoucheuses.


Des recherches récentes indiquent égalementque les prestataires privés, en particulier lesONG, sont souvent plus efficaces que le secteurpublic. Une étude de la performance des hôpi-taux gérés par les églises et les missions auGhana, en Tanzanie et au Zimbabwe a montréque ces établissements étaient en moyenne plusefficients que leurs homologues du secteur pu-blic. En Tanzanie, les cliniques ont traité deuxfois plus de patients ambulatoires et hospitali-sés que les hôpitaux de l’Etat. Au Ghana, lescliniques et les hôpitaux de l’Etat avaient descoûts similaires, mais la disponibilité des médi-caments était plus élevée de 15 % dans les struc-tures privées. Au Zimbabwe, le ratio moyen mé-decin / lit était significativement plus élevé chezles prestataires privés (Gilson et al., 1997). Uneautre étude de cas au Zimbabwe indique queles subventions versées aux prestataires de ser-vices à but non lucratif engendrent des amélio-rations en terme d’équité plus importantes quecelles versées aux prestataires de services à butlucratif (Mudyarabikwa, 2000). En Ethiopie(Etude sur l’Ethiopie, 2002), les coûts récurrentspar patient traité dans deux centres de santépublics et 3 centres gérés par des ONG en 1999ont révélé que les coûts étaient respectivementde 12,6 et 9,8 birrs ; cependant, au niveau ducentre de santé, l’ONG dépense 42 birrs alorsque le secteur public en dépense 38 ; enfin, auniveau de l’hôpital, le coût récurrent par patientest le plus bas dans le secteur public, à 21 birrs,suivi d’un hôpital géré par l’industrie sucrière,à 41 birrs, alors qu’un hôpital privé dépensaitle plus, à savoir 114 birrs. Il n’existe donc pasde preuve concluante pour déterminer dansquelle mesure le secteur privé est plus efficientcomparé au secteur public. Pour l’instant, ondevrait donc utiliser le secteur privé, davantagepour améliorer la qualité et la couverture dessoins que pour faire baisser le coût des services.

Que peut-on faire ? En 1993, le Rapport sur ledéveloppement dans le monde appelait déjà àune utilisation accrue du secteur privé pour plusd’équité et d’efficacité (Banque mondiale, 1993).

L’Afrique est très riche en organisations loca-les traditionnelles. Elle compte des groupementspar tranche d’âge, des groupements de femmes,de jeunes, de sportifs, qui peuvent être mobili-sés pour travailler avec les communautés, commel’illustre le cas du Sénégal (voir Encadré 8 ci-dessous). De telles organisations locales sontégalement considérées comme faisant partie dusecteur privé. Ainsi, les partenariats avec le sec-teur privé ont le potentiel d’améliorer l’équitédans les systèmes de santé en Afrique.Aujourd’hui, la plupart des pays sont en trainde mettre en œuvre des accords formels entreles prestataires privés et le gouvernement. D’unefaçon générale, il semble que l’on apprécie deplus en plus l’importance des prestataires privéscar ils représentent une ressource non exploitéecapable de fournir efficacement des services desanté. Le secteur privé à but lucratif pourraitcontinuer à servir la population urbaine et ri-che, la faisant payer pour ces services, tandisque le secteur public et le secteur privé à butnon lucratif pourraient se concentrer sur les pluspauvres.

Un partenariat plus étroit avec le secteur privénécessite cependant que les gouvernementsorientent leurs efforts vers d’autres fonctionstelles que la réglementation et laissent au sec-teur privé le soin de fournir davantage de servi-ces. La législation régissant actuellement le sec-teur privé est inadéquate. En Tanzanie et au Zim-babwe, les règlements en cours (i) sont axés surles contributions individuelles plutôt que sur l’or-ganisation du système de santé ; (ii) visent à con-trôler les intrants et la qualité plutôt que la quan-tité, le prix ou la distribution de services ; et (iii)ne parviennent pas à résoudre les problèmes liésaux pratiques qui faussent la concurrence, ainsiqu‘aux droits des patients (Lilani et al., 2000).

Par exemple, en Ethiopie, le secteur privé doitfaire face à une multitude de contraintes, l’uneétant l’octroi de permis. Les permis ne sont déli-vrés aux prestataires qu’à partir des bureaux desanté régionaux, et cela est perçu comme étantune démarche excessivement centralisée, quipourrait être déléguée au niveau des zones. Le

Qui bénéficie d’une couverture ? 45

Encadré 8

Le gouvernement en tant qu'acteur stratégique dans l'acquisition de services grâce à lacontractualisation au Sénégal

Le projet de nutrition communautaire du Sénégal constitue un exemple réussi d'acquisition deservices par le secteur public pour des services de santé préventive (Marek et al., 1999). Ceprojet a surmonté la plupart des défis dont fait état Anne Mills (1997). Au Sénégal, la gestiondes contrats a été déléguée à une tierce partie, une ONG appelée Agetip, qui est devenue lacellule de gestion du projet. Cette entité gère et supervise les contrats pour le gouvernement etest responsable de la mise en œuvre et des résultats du projet. Les frais de gestion et de supervi-sion des contrats s'élèvent à 17 % du coût total du projet. Comme le projet est centré surl'amélioration de l'état nutritionnel des enfants malnutris, il constitue un exemple éclairantd'une utilisation stratégique de l'acquisition de services au bénéfice des plus pauvres. Cela a étéconfirmé à travers les résultats d'une étude effectuée au Sénégal, qui a démontré que 79 % desdépenses liées aux projets étaient déboursées dans les quartiers cibles des zones peri-urbainesdéfavorisées.

Les enfants à haut risque bénéficiaient des services suivants : suivi mensuel de la croissance ;services hebdomadaires d'éducation aux mères sur la nutrition, l'hygiène et la santé ; orienta-tion vers les centres de santé et visites à domicile au besoin ; compléments d'alimentation dansles cas de malnutrition ; amélioration de l'accès à l'eau potable. Des contrats sont passés pour laprestation des services aussi bien que pour la formation, la supervision et la recherche opéra-tionnelle. Les services sont fournis par un groupe de jeunes précédemment souvent sans emploi,provenant des quartiers ciblés et y résidant, qui créent une entité légale, le Groupement d'Inté-rêt Economique (GIE). Les GIE qui fournissent les services, sont sous la supervision d'enca-dreurs (ONG ou parfois deux médecins sans emploi), qui sont à leur tour supervisés par l'Agetip.

Le projet n'a pas eu recours à la concurrence pour l'allocation du contrat concernant lagestion globale du projet, mais des appels d'offre publics ont été lancés pour choisir les ONGencadreurs. Les groupes de jeunes (GIE) sont désignés par leurs communautés et ils passent uncontrat formel avec Agetip. Les contrats énoncent de manière spécifique les services à fournir, lenombre de bénéficiaires, et le nombre de femmes qui devraient être présentent aux sessionsd'éducation hebdomadaires sur la santé et la nutrition. La performance est évaluée par l'exa-men des résultats tels qu'ils sont rapportés dans le système d'information créé et entretenu parchaque GIE. Les encadreurs et les membres du GIE peuvent être renvoyés si leur performanceest en-deçà des attentes. Les quatre mêmes indicateurs sont suivis mensuellement par la com-munauté ciblée, les encadreurs et Agetip. Les comités communautaires de nutrition ont parti-cipé au suivi de la prestation des services, ce qui a augmenté la responsabilisation et l'appro-priation locales.

Les taux de malnutrition ont chuté rapidement et la couverture a crû constamment. Uneétude effectuée dans les communautés a confirmé que les taux de malnutrition ont régulière-ment diminué et que, 17 mois après la mise en œuvre du projet, les cas de malnutrition aiguëparmi les nourrissons âgés de 6 à 11 mois ont disparu alors que le pourcentage de cas demalnutrition modérée a accusé un déclin, passant de 28 à 24 % dans le groupe d'âge de 6-35mois. Les gestionnaires du projet estiment que la chute de la malnutrition s'explique davantagepar l'amélioration des soins grâce au suivi régulier de la croissance et à l'éducation des mères enmatière de nutrition que par l'alimentation complémentaire


renouvellement du permis est également unedémarche bureaucratique qui prend beaucoupde temps (Etude sur l’Ethiopie, 2002).

Certains pourraient objecter que beaucoup degouvernements n’ont qu’une capacité limitée àfaire observer des règlements, et c’est pour cetteraison, en effet, que le marché privé non régle-menté prospère. Ainsi, dans les pays qui dispo-sent d’une capacité très limitée, il est plus utilede penser en fonction de ce qui peut être accom-pli tant a court terme qu’a long terme. A courtterme, des efforts peuvent être entrepris pour :(i) fournir aux utilisateurs davantage d’informa-tion sur la santé ; (ii) collaborer avec les presta-taires commerciaux et informels (guérisseurs tra-ditionnels, vendeurs de médicaments ambulants,

etc.) pour améliorer les pratiques concernant ladistribution des médicaments et les traitements ;(iii) se baser sur les succès pour passer à l’échellesupérieure; et (iv) encourager les organisationslocales à gérer ou superviser les prestations desservices de santé. A long terme, les politiquesdevraient se concentrer sur le renforcement descapacités afin de (i) développer des cadres régle-mentaires et des mécanismes formels deresponsabilisation en vue d’améliorer la perfor-mance du secteur de la santé ; (ii) passer desmarchés avec les prestataires pour des rende-ments spécifiques ; et (iii) mettre en place dessystèmes d’information pour contrôler la per-formance (Bloom et Standing, 2001).

47

es Comptes nationaux de la santé ontrévélé qu’en Afrique orientale et aus-trale, 53 % des dépenses de santé pas-sent par des acquéreurs privés, 33 %par les ménages, 11 % par les ONG,

9 % par l’assurance privée et les employeurs(CNS AOA, 2000).

En dépit de ces chiffres, les gouvernementsafricains ne commencent que depuis peu à pren-dre en compte la séparation entre financementet prestation de service et ce n’est que récem-ment que de timides efforts ont été entrepris pouracquérir les services de santé d’une façon straté-gique.

Accords public-public : acquisition deservices dans le cadre d’un modèlepublic décentralisé

Comme mentionné précédemment, ces derniè-res années, certains pays d’ASS ont décentraliséleurs systèmes de santé public. Ce mouvementvers la décentralisation trouve en partie son ori-gine dans la croyance que le contrôle des res-sources sur le plan local améliorera la perfor-mance des systèmes de santé, les autorités loca-les étant davantage tenues de rendre des comp-tes à leurs populations. La conception et la mise

en œuvre de la « décentralisation » sur le conti-nent se sont opérées selon divers modèles, al-lant de l’établissement d’organismes régionauxdépourvus d’influence sur les décisions détermi-nantes — telles que l’embauche et le renvoi desemployés ou le mode d’allocation des ressour-ces — jusqu’à des modèles impliquant un degréélevé de contrôle local. Des tentativesd’autonomisation des hôpitaux existent, mais lesdonnées ne sont pas encore disponibles pourévaluer leur impact. Peu de systèmes ont effica-cement évalué l’impact de ces réformes, sauf dansle cas du Burkina Faso où le système de santé aété décentralisé (voir Encadré 9). Il est à noterque, depuis lors, cette expérience réussie n’a pasété étendue à l’échelle nationale au Burkina,comme mentionné précédemment.

Accords public-privé

L’idée de contractualiser les services de santé plu-tôt que de mettre en place une gestion directepar le gouvernement a été activement promuepar de nombreux conseillers internationaux, carils y voient une façon d’améliorer l’efficacité etla qualité des soins et de faciliter l’accès aux soinspar la fourniture de services dans les régions oùles prestataires publics sont peu nombreux. Alors

Pratiques et tendances actuelles en matièred’acquisition de services de santé

CHAPITRE VI

L


Encadré 9

Dispositions RAP innovatrices dans le cadre d'une structure publique hiérarchique :Le Burkina Faso - Etude de cas

Il s'agit ici d'exposer l'approche mise en place par le Burkina Faso concernant la planificationde la base vers le sommet, le suivi et le contrôle des ressources (Eichler, 2001). Une des principa-les stratégies pour améliorer la performance des soins de santé primaires au Burkina Faso estd'inciter chaque communauté à s'impliquer dans l'amélioration de la santé de sa propre popu-lation. Des comités communautaires ont été mis en place pour : formuler des priorités en ma-tière de santé ; définir des stratégies pour résoudre les problèmes identifiés ; incorporer cesstratégies dans des plans d'action annuels ; veiller au bon fonctionnement des centres de santéprimaires communautaires ; établir des barèmes locaux de recouvrement des coûts ; gérer lesstocks de médicaments en tant que fonds renouvelables pour l'achat de médicaments ; et gérerles fonds obtenus du gouvernement et des donateurs, ainsi que les recettes provenant du recou-vrement des coûts. Ce qui est unique, c'est que les plans d'action sont élaborés au niveau de lacommunauté et que les fonds circulent du niveau central vers les districts, puis vers les commu-nautés, pour être gérés au niveau de la communauté. Les communautés, de fait, se transformenten acheteurs de certains biens, importants pour la fourniture de services de soins de santé pri-maires (par exemple, des motocyclettes pour diffuser l'éducation sanitaire dans des régionséloignées et y amener des médicaments essentiels), contrôlent le système de recouvrement descoûts, gèrent les fonds pour les médicaments et les consultations, et surveillent la performancedes employés chargés des soins de santé primaires dont les salaires sont assurés par le ministèrecentral.

Au cœur de ce modèle de décentralisation se trouve l'approche pyramidale pour élaborer lesplans d'action. Chaque année, des plans d'action sont élaborés aux niveaux de la région, dudistrict et de la communauté (définie comme le groupe de villages desservis par un centre desoins de santé primaires), conformément à une procédure claire établie par le ministère central.Les plans d'action définissent des activités spécifiques qui seront mises en œuvre à chaque ni-veau du système pour résoudre des problèmes prioritaires, les fonds requis, les indicateurs deperformance et les procédures pour une gestion appropriée des fonds. Des livrets explicatifsfournissent des informations quant à la procédure qui doit être suivie et présentent les formatspour l'élaboration des budgets et des indicateurs de performance. Le personnel des régions etdes districts facilite le processus de planification avec les comités de santé communautaires pourélaborer les plans d'action communautaires. Chaque année, un atelier est organisé avec lesrégions, le gouvernement central et les donateurs pour discuter et entériner les plans, et pourque des engagements de financement soient pris. A l'issue de ce processus de consultation, lesplans sont révisés et les engagements de financement pris en compte.

Alors même que la définition d'objectifs de performance perçus comme étant importants parles communautés constitue une démarche visant à focaliser les efforts sur les résultats, les com-munautés ne sont pas pleinement tenues pour responsables par rapport à la réalisation desobjectifs établis dans leurs plans d'action. En effet, les accords de gestion actuels ne prévoient nirécompenses pour la réalisation des objectifs, ni sanctions pour l'incapacité à les atteindre. LeBurkina Faso envisage d'introduire un financement fondé explicitement sur la performance


Pratiques et tendances actuelles en matière d’acquisition de services de santé 49

Encadré 9 (suite)

grace a des incitations plus fortes accordées à chaque niveau du système public pour atteindreles objectifs de performance. Le système d'information actuel permet de suivre les indicateursessentiels de soins de santé primaires et le système de gestion pourrait être réformé pour s'ac-corder avec un plan de paiement fondé sur la performance.

Les résultats obtenus jusqu'à présent sont prometteurs, mais l'expérience doit être menéeplus loin avant de tirer des conclusions quant à savoir s'il s'agit d'un modèle qui peut êtreproposé pour le reste de l'ASS. Dès 2001, toutes les communautés, au Burkina Faso, avaientélaboré des plans d'action se signalant par un degré élevé d'inclusion des populations pauvreset rurales. Il est largement admis qu'un des facteurs du succès est la disponibilité de ressourcesfinancières adéquates gérées au niveau local. Les données indiquent que, depuis la mise en placede ce modèle décentralisé, la disponibilité des médicaments essentiels s'est un peu améliorée ; lacouverture de l'immunisation a notablement augmenté (voir Schéma ci-dessous) ; le pourcen-tage de femmes bénéficiant d'au moins deux visites pré-natales a augmenté, passant de 41 à 52% ; les accouchements assistés ont augmenté, passant de 30 à 33 % et bien que l'utilisation deméthodes modernes de contrôle des naissances demeure faible, le taux de prévalence de cesméthodes a connu une faible augmentation, passant de 3,7 à 4,9. Les coûts opérationnels pourla mise en place de cette approche se situent, selon les estimations, entre US$ 0,03 par habitantdans le scénario le plus économique et US$ 0,12 par bénéficiaire dans le scénario le plus oné-reux. Si la performance concernant les indicateurs de soins de santé primaires continue des'améliorer, il est facile d'argumenter que cet investissement est justifié.

La couverture vaccinale au Burkina Faso (1995–2000)

Sources : 1995–1999 Ministère de la Santé et Eichler 2001.

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que les gouvernements, en Afrique, ont l’habi-tude de passer des contrats avec le secteur privépour des services non cliniques, comme la buan-derie, la restauration et le nettoyage, rares sontles exemples de gouvernements ayant un con-trat avec le secteur privé pour des services desanté et encore plus rares les cas où une évalua-tion a été menée. Le gouvernement du Malawiprévoit de souscrire des contrats de nettoyage,d’entretien et d’autres services domestiques con-cernant 5237 fonctionnaires lesquels ne ferontalors plus partie du service public. Ils bénéficie-ront d’une nouvelle formation ou seront absor-bés par le secteur privé (Picazo, 2002). AnneMills (1997) rapporte des exemples de contratspassés avec le secteur privé hospitalier à but lu-cratif en Afrique du Sud et au Zimbabwe, avecdes résultats mitigés. Elle prévient que les ques-tions essentielles qui doivent être prises en comptecomprennent : la capacité de l’agence contrac-tante ; les dispositions contractuelles ; la capa-cité à mettre en œuvre les contrats ; et les carac-téristiques du marché et de la main d’oeuvre.

Bien que les gouvernements aient, par le passé,fourni des subventions aux prestataires sans butslucratifs, il n’y a pas eu, à proprement parler, decontrats officiels qui aient été signés. Lacontractualisation est une tendance nouvelle.

Bonnes et mauvaises raisons de travailler avecle secteur privé : les avantages comparatifs dusecteur privé dépendent du contexte local et desmodalités de mise en œuvre du partenariat. Ce-pendant, des données fiables existent montrantque le recours au secteur privé peut accroîtrel’équité, surtout si l’on fait appel à des ONG ouà des organisations communautaires pour tra-vailler dans des zones qui ne sont pas couvertespar le secteur public. Un autre avantage du re-cours au secteur privé est la possibilité d’amé-liorer la qualité des services, notamment par lebiais d’une plus grande responsabilisation vis-à-vis du client. Enfin, le secteur privé peut, dansbien des cas, lorsqu’il est mobilisé, améliorer lacouverture à un rythme très rapide. On disposedéjà d’exemples probants concernant différen-

tes modalités de partenariat à partir desquels lesystème peut être perfectionné, comme lacontractualisation, la location à bail ou« leasing », et les concessions (Marek et Yama-moto, 2003).

Grâce à des contrats explicitement orientésvers la prestation dans des régions mal desser-vies, les prestataires privés à but non lucratif ontdéjà prouvé leur efficacité pour atteindre les pluspauvres. Par exemple, dans le cadre d’un projetde nutrition communautaire au Sénégal, la four-niture des services a été confiée par contrat àdes groupes de jeunes des quartiers concernés,afin de couvrir les zones périurbaines défavori-sées (voir Encadré 8).

Accords privé-privé

Une autre approche pour accroître la disponibi-lité de services de santé de bonne qualité et demédicaments essentiels est de stimuler le déve-loppement de prestataires privés. L’utilisation defranchises est un moyen d’y parvenir. Les fran-chiseurs développent un modèle de service queles franchisés peuvent acheter. Chaque franchisecorrespond à une affaire privée. Les franchisésdoivent se conformer aux normes et aux procé-dures élaborées par le franchiseur, vendre lesproduits achetés en passant par ce dernier etpratiquer les prix fixés par lui. En outre, les fran-chisés doivent se plier au système de gestion etd’enregistrement du franchiseur. Un tel degré destandardisation fournit aux consommateurs uneassurance de qualité et de cohérence.

Une phase stratégique d’acquisition de servi-ces est atteinte au moment de l’achat de pro-duits par le franchiseur pour approvisionner lesfranchisés. Dans le cadre d’une franchise socialemotivée par la poursuite d’objectifs sociaux,cette approche de la politique d’achat permetau franchiseur de tirer profit des rapports deforce du marché pour négocier des prix peu éle-vés et s’assurer de la qualité auprès des fournis-seurs. Une fois les produits distribués aux fran-chisés, les consommateurs les achètent soit di-


rectement soit grâce à un système d’assurance.Les gouvernements peuvent stimuler la créationde franchises en rendant disponible le capital eten établissant des objectifs sociaux clairs. Lesfranchises ne sont durables que si elles fonction-nent comme des affaires privées viables.

Il existe quelques franchises en Afrique ; cer-taines sont destinées aux services de santé de lareproduction, comme Mary Stopes en Afriqueorientale, d’autres produisent et distribuent despréservatifs ou des moustiquaires imprégnées

d’insecticide. Beaucoup d’entre elles semblentfaire face à un problème de durabilité car ellesne peuvent pas recouvrer la totalité des coûtsdont elles ont besoin, elles doivent donc obtenirdes subventions afin de continuer à œuvrer pouratteindre les plus pauvres. Cry for the World,au Kenya, qui vend des médicaments, est unexemple de franchise aux résultats prometteurs(voir Encadré 10).

Outre les franchises, il existe plusieurs gran-des compagnies qui agissent à la fois en tant

Encadré 10

Améliorer l'accès aux médicaments essentiels grâce à des pharmacies franchisées au Kenya

La fondation Cry for the World (CFW) a initié un réseau de pharmacies franchisées vendant audétail dans les districts de Kirinyaga et Mbere, au Kenya, au début de l'an 2000. En 2002, 26magasins de vente au détail étaient opérationnels. Au début, les magasins étaient gérés par desemployés de santé communautaire qui étaient formés par le franchiseur. Pour ouvrir un pointde vente, son propriétaire doit fournir 20 % du financement et contracter un prêt pour les 80 %restants à un taux d'intérêt de 18 % par an. Seuls sont vendus les médicaments qui figurent surla liste des médicaments essentiels du Kenya. Les propriétaires des points de vente doiventproposer uniquement les produits qui leur sont fournis à travers CFW et tenir les registrescomptables et de gestion des stocks, ainsi que les registres des interactions avec les patientsconformément aux règles de la franchise. Les prix sont fixés par CFW et sont considérés commeétant parmi les plus bas au Kenya (Marsden, 2002).

Au niveau central, à Nairobi, CFW a la responsabilité d'apporter une aide pour l'ouverturedes nouveaux magasins, de contrôler et d'élaborer le matériel de formation, d'acheter des médi-caments et de superviser leur distribution, d'assurer le contrôle de la qualité des médicaments etde gérer les relations avec le MS. Les contrôleurs opérant au niveau du district forment lespropriétaires des points de vente franchisés et s'assurent que les procédures de la franchisesoient bien suivies. Dans la mesure où les franchisés sont propriétaires de leurs magasins etgagnent des commissions sur les ventes, ils sont financièrement incités à être attentifs aux pré-férences de la population, et il en tiennent compte dans le choix de la localisation, les heuresd'ouverture, les types d'interaction et l'apparence extérieure de leurs magasins.

En 2002, les points de vente de CFW desservaient environ 100 000 personnes. Une étude desregistres de vente et d'interaction avec les patients a permis d'analyser l'impact de la franchisesur la prévention et le traitement du paludisme. Sur les 60 000 patients qui ont été analysés,plus de 20 000 portaient sur des cas de malaria. L'examen des registres a permis d'établir queles points de vente se conforment strictement aux directives nationales pour le traitement, cequi indique qu'ils fournissent des services de qualité. En outre, les points de vente ont écoulé desmoustiquaires imprégnées. CFW revendique le fait que son action touche les populations dé-munies, mais non les plus pauvres lesquels ne peuvent pas payer (CFW, 2002).


qu’acheteurs et financiers des services de santéde leurs employés. Les compagnies minières etles grandes entreprises agricoles sont connues

pour avoir fortement investi dans les commu-nautés dont sont originaires leurs employés,notamment pour lutter contre le SIDA.

Encadré 11

Des bons pour améliorer l'accès aux moustiquaires imprégnées par les femmes enceintes enTanzanie : une stratégie pour stimuler l'acquisition grâce à la demande

Des bons destinés à permettre à des femmes enceintes et à des enfants de moins de cinq ansd'acheter des MII à prix réduits ont été testés dans la région de la vallée de Kilombero, dans lesud de la Tanzanie, en 1999 (Marchant et al., 2002). Un lien a été établi entre le fait de dormirà l'abri de moustiquaires et une baisse des cas d'anémie et de paludisme parmi les femmesenceintes et les jeunes enfants qui dorment avec leurs mères. Conformément au plan, les hôpi-taux publics spécialisés dans la santé maternelle et infantile (SMI) de la région étaient supposésfournir aux femmes enceintes et aux mères ayant de jeunes enfants des bons leur assurant uneremise de 17 % sur le prix des MII disponibles dans les points de vente au détail locaux. Cetteremise permettait de réduire le prix d'une moustiquaire de US$ 3,8 à US$ 3,1. Les employés deSMI ont reçu une formation sur la façon de faire comprendre aux patientes enceintes l'impor-tance des MII et d'expliquer comment fonctionne le système des bons. Les détaillants dans lespoints de vente soumettaient les bons pour obtenir un remboursement équivalant à la sommede la remise, à laquelle s'ajoutait le paiement d'un coût opérationnel.

Pour évaluer l'impact de cette stratégie, des entretiens ont été organisés à domicile avec unéchantillon de 505 femmes enceintes dans leur troisième trimestre de grossesse. Dans ce groupe,97 % fréquentaient les hôpitaux spécialisés en SMI. Malgré cette forte fréquentation, seule-ment 28 % avaient entendu parler des bons et elles n'étaient que 2 % à déclarer en avoir reçuun. Parmi les 10 femmes qui ont déclaré avoir reçu un bon, 80 % l'avaient utilisé pour acheterune MII. Sur les 131 femmes restantes qui connaissaient l'existence des bons, mais n'en avaientpas reçu un, 83 % ont déclaré qu'elles n'en voulaient pas parce que le prix réduit était encoretrop élevé pour qu'elles puissent le payer. Un autre groupe de 29 femmes a affirmé disposer déjàd'une MII à domicile et donc ne pas avoir besoin du bon. Seul un petit pourcentage de femmes(5 %) a déclaré ne pas comprendre comment utiliser les bons.

En contraste avec le faible usage qui en est fait parmi les femmes enceintes, 86 % de tous lesbons émis dans la zone étudiée ont été utilisés. Une zone d'ombre reste, à savoir le nombre debons effectivement utilisé par les femmes qui pouvaient y prétendre. Parmi les explicationsavancées pour rendre compte du faible usage dans le groupe de population ciblé, on note lestentatives d'employés de SMI pour vendre les bons, le refus des détaillants d'accepter les bons etl'obtention de ces bons par des personnes qui ne pouvaient pas y prétendre (Marchant et al.,2002). Il est possible, également, que les femmes éligibles aient fait des fausses déclarations àpropos du fait qu'elles auraient reçu les bons, car ceux-ci étaient utilisés pour acheter des mous-tiquaires pour les familles non éligibles ou parce qu'elles espéraient recevoir un bon supplémen-taire. En outre, les femmes ont déclaré que leurs maris prenaient la majorité des décisionsconcernant les achats, ce qui amène à se demander si le recours aux hôpitaux spécialisés en SMIfréquentés par les femmes est bien le moyen le plus efficace pour commercialiser et distribuerdes bons.


Stimuler la demande pour rendrepossible l’acquisition de services parles groupes cibles

Une stratégie potentiellement très efficace pourpermettre aux populations prioritaires d’ache-ter des services de santé est de subventionnerleur demande. Un mécanisme de cette sorte con-siste à fournir aux consommateurs des bons quileur permettent l’accès à des services soit à desprix réduits soit de façon totalement gratuite.Un projet, en Tanzanie, a permis de distribuer àdes femmes enceintes des bons pour l’achat demoustiquaires imprégnées d’insecticide (MII)(voir Encadré 11). Les résultats mitigés sont ri-ches en enseignements pour la conception et lamise en place de projets similaires en ASS (Mar-chant et al., 2002) et aident à déterminer s’il esteffectivement possible d’utiliser des bons pourcibler des groupes de population afin qu’ils fas-sent un usage plus intensif d’un produit ou d’unservice.

Il n’est pas possible de tirer des conclusionsdéfinitives à propos de l’efficacité des bons pourstimuler la demande en s’appuyant sur cette ex-périence menée en Tanzanie. Ce qui ressort clai-

rement, c’est que, pour être efficace, une straté-gie de marketing social doit cibler les personnesdans les ménages qui acquérront le service ou lebien, et que les incitations à utiliser le bon autre-ment que prévu, doivent être prises en comptedès la phase de conception et jusqu‘à la mise enœuvre. Ce système de bon est une stratégie ayantla capacité de stimuler l’utilisation des servicesau sein des populations ciblées en ASS, mais celadoit être étayé par plus d’évaluations.

Globalement, il est possible de s’appuyer surquelques expériences très instructives d’acquisi-tion de services pour atteindre les plus pauvresen ASS, notamment en termes d’accords public-public et public-privé. Il serait relativement aiséde s’inspirer des expériences à succès pour lesappliquer à grande échelle. Il faut prêter plusd’attention à l’évaluation des projets et à la for-mation des acteurs tant gouvernementaux queprivés en ce qui concerne l‘acquisition de servi-ces. Il est également nécessaire de mettre en placedes politiques et un environnement administra-tif favorables pour que ces projets puissent sedévelopper et être exécutés avec le moins d’obs-tacles possible.

55

Conclusion : idées fausses, contrainteset opportunités futures

CHAPITRE VII

Les idées fausses

Ce document met en évidence quelques (au nombre de 7) idées fausses assez répandues:

1) Le problème est d'ordre financier. Bien que le financement du secteur de la santé soitsoumis à de fortes restrictions en ASS, il existe des ressources considérables qui soit nesont pas utilisées (de fortes sommes d'argent non décaissées des donateurs, des prestatai-res du secteur privé non utilisés ni réglementés, de bas niveaux d'exécution des budgetsnationaux), soit sont utilisées de manière inefficace ;

2) Les ressources allouées aux soins de santé primaires parviennent aux plus pauvres. Ellesbénéficient, en général, davantage aux plus riches qu'aux plus pauvres, à moins que n'aientété mis en place des mécanismes de ciblage appropriés ;

3) Le secteur public est le principal financeur et prestataire de services de santé en Afrique.Bien que les donateurs se soient concentrés principalement, jusqu'à une date récente, surla façon de rationaliser les dépenses du secteur public, une large part des dépenses de santéest d'origine privée et devrait aussi être utilisée plus efficacement ;

4) Les partenariats public-privé sont justifiés car ils permettent de tirer avantage de la perfor-mance du secteur privé en diminuant les coûts. Les faits indiquent clairement que lespartenariats public-privé sont davantage susceptibles d'améliorer l'équité, la qualité desservices et l'appropriation par les communautés que le contrôle des coûts ;

5) Le secteur privé peut faire mieux que le secteur public. Tel n'est pas toujours le cas. Lespartenariats public-privé se justifient généralement lorsqu'un gouvernement souhaiteaméliorer l'équité, la qualité, l'appropriation par les communautés, mais préfère ne pasdispenser ce service ou exercer cette fonction lui-même, ou lorsqu'une entité privée pré-sente un avantage comparatif pour la fourniture de ce service. De tels partenariats nedevraient pas être entrepris pour d'autres raisons;




(suite)

6) Travailler avec le secteur privé signifie que l'on néglige le secteur public. Bien au contraire,pour qu'un gouvernement soit en mesure de travailler efficacement avec le secteur privé, ildoit être capable, parmi d'autres fonctions : 1) de négocier des contrats ; 2) de mettre enplace l'environnement favorable approprié pour que le secteur privé puisse fonctionner ;3) de fournir les normes et de s'assurer qu'elles soient respectées. D'autres fonctions, enparticulier celles relatives à la prestation des services, peuvent effectivement être dévoluesau secteur privé ;

7) L'aide extérieure résoudra le problème. La dépendance par rapport aux sources de finan-cement extérieures est encore très forte dans la plupart des pays, mais les donateurs sem-blent fournir une aide qui se fonde davantage sur des considérations politiques, et lafragmentation dans les sources extérieures de financement ne fait qu'ajouter aux problè-mes de gestion et de coordination que rencontrent les pays.

Les contraintes qui entravent l'efficacité des RAP

Ce document met également en exergue certaines des contraintes (au nombre de 3) auxquellessont confrontés les gouvernements en Afrique :

1) Beaucoup de pays n'assument pas leur rôle de pilotage. Cela s'explique par de nombreu-ses raisons, dont certaines sont politiques et d'autres techniques. La gestion inefficace desressources humaines est un défi auquel doivent faire face les systèmes de santé africains etqui engendre le non décaissement de sommes considérables sur les fonds disponibles. Acela s'ajoutent la complexité de la gestion des priorités souvent conflictuelles des dona-teurs et la pression qu'exerce l'épidémie de VIH/SIDA. Il en résulte que les systèmes desanté sont débordés et donc peu efficaces. Les gouvernements, avec le soutien des dona-teurs, ont essayé d'introduire les SWAP afin de fixer des priorités pour le secteur et demieux gérer les visées concurrentes des donateurs.

2) L'allocation des ressources qui se fonde sur la budgétisation historique ne fait que perpé-tuer les inéquités existantes. La décentralisation est une stratégie utilisée pour améliorerl'allocation des ressources, mais elle n'a pas encore donné les résultats escomptés. Laréallocation des ressources des soins de santé secondaires et tertiaires vers les soins desanté primaires, s'est avérée également difficile à mettre en œuvre. Même dans les pays oùune certaine réallocation a été effectuée, les populations les plus pauvres ne sont pas né-cessairement celles qui en ont bénéficié. Il est donc nécessaire de faire en sorte que lesservices publics ciblent spécifiquement les plus pauvres et de s'assurer que ceux qui sonten mesure de payer le fassent effectivement.

3) Les donateurs doivent s'assurer que leur aide contribue à renforcer les systèmes de santéplutôt qu'à créer de la fragmentation et une pression accrue sur des ressources humainesdéjà utilisées jusqu'à la limite de leurs capacités.

Conclusion : idées fausses, contraintes et opportunités futures 57

(suite)


Les opportunités qui se présentent pour accroître l'efficacité des RAP

Ce document montre que certains gouvernements africains ont déjà exploré des voies pouraccroître la mobilisation de ressources, fournir une protection contre les risques et mener unepolitique stratégique d'acquisition de services. Ce document évoque également un certain nom-bre d'exemples de réussites et les enseignements qui en ont été tirés, sur lesquels on peut s'ap-puyer pour aller plus loin et qui doivent être encouragés. Certaines tendances doivent êtrepromues pour perfectionner les RAP et nous les avons classées en trois catégories :

Pour améliorer les politiques des dispositions RAP :

(i) Il existe plusieurs façons d'accroître l'équité, parmi lesquelles :

• La mise en commun des risques : Un défi que pose l'utilisation accrue des services essentielspar les pauvres est l'aptitude à mettre en place des mécanismes pour protéger les ménagescontre le fardeau financier que représentent des problèmes de santé engendrant des dépen-ses élevées. Divers plans d'assurance peuvent fournir cette protection financière et débou-cher sur une utilisation accrue des services essentiels en levant les obstacles financiers àl'accès que rencontrent les ménages. Bien que chaque plan de mise en commun des risquessoit différent, les expériences menées permettent de tirer les enseignements communs sui-vants pour l'élaboration et l'introduction de tels plans :

• Il faut évaluer soigneusement la capacité des ressources humaines requise pour gérerles plans d'assurance ;

• Des systèmes doivent être mis en place pour contrôler la fraude et les abus à la foischez les prestataires (facturation excessive) et chez les patients (partage de cartes demembres avec des non-membres) ;

• Les acquéreurs devraient utiliser leur pouvoir d'achat de services d'une façon plusstratégique en ayant recours à des mécanismes de paiement qui incitent les prestatai-res aussi bien que les patients à un meilleur comportement ;

• Il semble y avoir des avantages à favoriser la souscription par groupes plutôt que parindividus pour éviter la sélection adverse ;

• Il faut s'assurer que les services soient de bonne qualité, évalués selon la perceptiondes patients ;

• Les plans devraient envisager d'étendre leur couverture afin d'inclure des services oné-reux, comme l'hospitalisation ;

• Si les coûts liés à des problèmes de santé majeurs imprévus sont couverts, une mise encommun plus large des risques ou des plans de réassurance sociale seront nécessairespour assurer la viabilité financière des mutuelles ;

• Permettre de choisir le prestataire peut rendre les plans d'assurance volontaire plusattractifs pour la population ; et

• Il faut prêter davantage d'attention au marketing efficace des plans volontaires.



(suite)

Les populations pauvres sont disposées à payer des cotisations à l'avance pour bénéfi-cier d'une couverture par rapport à d'éventuels problèmes qu'ils pourraient rencontrer àl'avenir s'ils ont l'assurance d'avoir accès à des soins de qualité et s'ils sentent qu'ils peu-vent obtenir des avantages de nature à compenser les coûts. La participation à un pland'assurance maladie communautaire tend à favoriser l'utilisation des services de santé com-parativement à la population non assurée. A l'exception du Rwanda, où le niveau de viedes ménages ne semblait pas constituer un facteur déterminant pour la souscription, lesétudes révèlent que le fait d'avoir à payer des cotisations continue de faire obstacle à laparticipation des pauvres. Les données des plans d'AMC indiquent que les taux de sous-cription, dans leur ensemble, sont faibles alors que les taux de résiliation sont élevés. Unemeilleure conception qui serait davantage à l'écoute des besoins, qui améliorerait le con-trôle des dépenses et favoriserait un marketing efficace auprès de la population pourraitaccroître le succès des plans d'AMC en ASS, bien qu'il faille pour cela davantage de temps,d'expérience et de données.

• L'utilisation d'instruments de ciblage : Il existe un certain nombre d'instruments qui peu-vent être utilisés pour mettre en œuvre des stratégies en faveur des pauvres, à l'instar desbons et des contrats basés sur la performance. Les bons représentent une stratégie agissantsur la demande qui a la capacité d'accroître l'accès parmi les populations à faibles revenus.En fournissant aux consommateurs des bons qui leur donnent droit à des services soit àprix réduits soit gratuits, ce système permet aux consommateurs de bénéficier de servicesessentiels dans tout un réseau de points de vente. La mise en place du système et des règlesqui régissent les bons et le remboursement des prestataires appelle le gouvernement a jouerun rôle de leader et à renforcer sa capacité pour gérer cela. Les contrats basés sur la perfor-mance peuvent être utilisés pour accroître la couverture au sein de certaines populations.

• L'outil de gestion des goulots d'étranglement : Malgré des réformes profondes dans lesecteur, les systèmes de santé dans beaucoup de pays d'ASS ne réussissent pas encore àatteindre un grand nombre de femmes et d'enfants - surtout les plus pauvres et les plusvulnérables - au moyen de ces interventions.

Cette situation suscite une demande croissante pour des instruments qui aideraient àrépondre à trois questions :

• Quels sont les principaux goulots d'étranglement des systèmes de santé qui entraventla prestation de services de santé et dans quelle mesure peuvent-ils être levés ?

• Quelles sommes sont requises pour atteindre les résultats escomptés ?• Dans quelle mesure les résultats en matière de santé peuvent-ils être améliorés par la

levée des goulots d'étranglement ?

L'outil de gestion des goulots d'étranglement (MBB), outil récemment élaboré parl'UNICEF, la Banque mondiale et l'OMS, et testé dans plusieurs pays, constitue une ré-ponse à cette demande et requiert un suivi et une évaluation dans les pays où il est mis enœuvre.

Conclusion : idées fausses, contraintes et opportunités futures 59

(suite)


(ii) Diminuer la dépendance par rapport aux donateurs pour des activités choisies. Cela estparticulièrement important pour les coûts récurrents.

(iii) Développer des politiques pour mieux collaborer avec le secteur privé afin a) d'alléger lefardeau que représente le financement des services de santé par les pauvres qui achètentdéjà des services auprès du secteur privé ; et b) de canaliser ces ressources privées existantespour atteindre des objectifs de santé publique ;

(iv) Mettre en œuvre des politiques de santé publique à fort impact. Des mesures très efficacespourraient être mises en oeuvre par des modifications simples des politiques suivies (parexemple, en ce qui concerne le tabagisme), d'autres nécessiteraient que l'on s'appuie sur lessuccès existants et qu'on les applique à grande échelle (par exemple, en ce qui concerne lanutrition et les vaccinations) de façon durable.

Pour améliorer le volet organisationnel des dispositions RAP, il y a quatre principaux messages :

(v) Développer une culture de résultats plutôt que de se préoccuper uniquement du processus,en passant des contrats de performance avec les autorités locales, et avec le secteur privé.Ce faisant, les gouvernements pourraient intégrer cette approche dans le processus gouver-nemental global de décentralisation. C'est une façon d'en finir avec la relation hiérarchiquebureaucratique et cela pourrait donner de meilleurs résultats. L'idée est d'encourager ladécentralisation des ressources fiscales en se fondant sur des objectifs de performance desautorités locales. Bien que de nombreux gouvernements en Afrique soient engagés dans ladécentralisation, les mécanismes de mise en œuvre de ce processus doivent être améliorés.Le flux financier devrait être plus transparent et sa traçabilité plus aisée pour que tous lesniveaux soient en mesure de connaître précisément la quantité de ressources dont ils peu-vent disposer. Les contrats de performance passés avec les districts au Burkina Faso s'avè-rent prometteurs pour accroître la responsabilisation des acteurs et améliorer les résultats.

(vi) Diminuer la fragmentation dans le financement et la provision des services de santé, ce quipourrait fort bien commencer par la mise en œuvre des programmes d'approche sectorielleglobale (SWAP).

(vii) Fournir des subventions aux pauvres, de façon à ce qu'ils soient en mesure de mettre encommun les ressources, une façon d'atteindre cet objectif étant d'accorder une plus grandeattention à la capacité potentielle et à la contribution des mutuelles de santé.

Pour améliorer le volet institutionnel des dispositions RAP, voici quelques options se présen-tant aux ministres africains de la Santé :

(viii) Assumer plus fortement un rôle de pilotage, c'est-à-dire établir des règlements, assurer lasupervision, le contrôle et le respect des règles de concurrence, développer des mécanismes,


(suite)

des directives et mettre en place une formation adéquate pour travailler avec le secteurprivé. La question n'est pas de savoir si les services devraient être fournis par le secteurpublic ou le secteur privé. Ce qui importe, c'est que tout le monde bénéficie de services desanté de qualité. Ce document montre que les secteurs, tant public que privé, pourraientagir bien plus efficacement pour que cet objectif majeur soit atteint. Les gouvernementsdoivent se concentrer sur les fonctions essentielles qu'ils sont les seuls à pouvoir accomplir,et canaliser le potentiel des prestataires privés en matière de prestation de services. Lesecteur privé ne peut fonctionner efficacement sur une large échelle que si le secteur publicest capable de remplir son rôle de régulateur. Les documents relatifs à cette question mon-trent que les ministères de la Santé s'efforcent encore de tout faire, mais qu'ils sont incapa-bles d'y parvenir. Il faut donc élaborer des stratégies de partenariat public-privé qui soientsimples mais néanmoins précises, à l'instar des quelques exemples que ce document passeen revue. De telles stratégies doivent inclure le renforcement du secteur public pour : 1)établir des normes, 2) contrôler la qualité, et 3) concevoir et appliquer des règlements, defaçon à créer un environnement propice dans lequel le secteur privé pourra contribuer àréaliser des objectifs sociaux. Pour contractualiser efficacement avec les prestataires deservices, les gouvernements doivent aussi disposer d'une capacité à concevoir, à négocier, àgérer et à évaluer la performance des contractants. Un projet de nutrition mené au Sénégal(Encadré 8) permet d'observer un exemple à succès de sous-traitance qui a permis de pas-ser outre les contraintes du MS en matière de capacité de gestion de contrats. En passant uncontrat avec une agence de maîtrise d'ouvrage déléguée, Agetip, il a été possible de minimi-ser les coûts opérationnels et de s'assurer que le travail soit effectué sans augmenter lepersonnel du gouvernement.

Les franchises représentent une autre approche pour accroître la disponibilité des servi-ces et des médicaments essentiels. Le document présente le cas de Cry for the World, unefranchise de vente au détail de médicaments au Kenya, qui donne accès à des médicamentsessentiels de grande qualité à des prix raisonnables. Dans la mesure où les consommateursdoivent payer pour les médicaments sans être remboursés, la population la plus pauvre nebénéficie pas spécifiquement de cette action. Cette stratégie a la capacité d'améliorer l'ac-cès à des produits de qualité à des prix sous contrôle. Le paiement par une tierce partie,comme dans le cas de la participation subventionnée à un plan d'AMC, pourrait contri-buer à améliorer l'accès à des services et des produits franchisés pour les populations lesplus pauvres.

Les organisations communautaires représentent, pour accroître la couverture en Afri-que, une opportunité qui doit encore être reconnue, mobilisée, et elles peuvent êtrecontractualisées par les gouvernements en tant que prestataires de services.

(ix) Séparer le financement et la provision de services afin d'aider à aplanir les problèmes debonne gouvernance et d'accroître la responsabilisation.

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