Alkol ZehirlenmeleriYrd. Doç. Dr. Mücahit KAPÇI

ADÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Alkol Zehirlenmeleri

Yrd. Doç. Dr. Mücahit KAPÇIADÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Giriş

O Bilinç değişikliği ile gelen her hastanın ayırıcı tanısında olmalı ve bu durumun varlığı veya yokluğu kanıtlanmalıdır1.

O Sekonder problemler ön planda olduğundan genelde unutuluyor.

O Çevik AA. Alkollerle zehirlenme. Turkiye Klinikleri J Pharmacol-Special Topics2003;1(1):88-92

Giriş

O CnH2n+1OH

O Etanol (etil alkol)O Metanol (odun alkolü)O Etilen glikol (antifiriz)O İzopropil alkol (ovalama alkolü)

Etanol

O Alkollü içeceklerO Bira %4-6O Şarap %10-20O Viski %40-45O Rakı %40-45

O Dezenfektanlarda (%70)O Kolonya (%40-60)O İlaçlar ve kozmetik ürünlerinde vs.

Etanol

O Sıklıkla eğlence amaçlı tüketilmektedirO İntihar amaçlı alınan ilaçlarla birlikte en sık

alınan maddedir2.O Aynı zamanda metanol ve etilen glikol

zehirlenmelerinde tedavi için kullanılmaktadır.

O Kıyan S, ve Ark. Akut zehirlenme hastalarının iki yıllık değerlendirilmesi. Tr J EmergMed. 2009; 9(1):24-30

Etanol

O Merkezi sinir sistemi depresyonu;

O Akut etanol intoksunun en temel etkisidir.O Diğer SSS depresanları ile aditif etkileşimi

vardır.

Etanol

O Hipoglisemi;O Özellikle çocuklarda ve yetersiz beslenenlerdeO Glukoneojenezin bozulmasına bağlı.

O Hipotermi;O Periferik vazodilatasyon

Etanol

O Oral, inhalasyon, subkutan, IV, IO, İP, dermal(stratum corneum gelişmemiş)

O Oral alındığında hızla emilir (pik 30-120 dk)O Tüm vücut sıvılarına dağılır (0,5-0,7 L/kg)

Etanol

O Eliminasyonu KC’de oksidasyon ile olur.O Kadınlarda daha az gastrik mukozal alkol

dehidrogenazO Saatte yaklaşık 7-10 gr veya 15-20 mg/dl/saat

alkolü metabolize edebilir.

Etanol

O Genel olarak 0,7 gr/kg saf etanol alındığında kan etanol konsantrasyonu 100 mg/dl olarak saptanır.

1 promil 100 mg/dl 1 gr/L

Etanol

O 100 mg/dlO Muhakeme yeteneği ve reaksiyon zamanı azalırO Çocuklarda ve yetersiz beslenenlerde

hipoglisemi yapabilir.O Koma beklenmez.

Kan Alkol Düzeyi (mg/dl)

Klinik bulgu

20-50 Motor koordinasyonda azalma, beceriksizlik

50-100 Muhakeme ve koordinasyonda bozulma

100-150 Dengede bozukluk, yürümede güçlük, nistagmus

150-250 Letarji

300 Koma

400 Solunum depresyonu

Etanol

Alkol bağımlılığı

O Alkolün işine engel olduğunu değil de işinin alkol almasına engel olduğunu düşünmeye başlayan kişi

Etanol

O Kronik etanol suistimalinde;

O Hepatik toksisiteO Gastrointestinal kanamaO Kardiyak disritmilerO Nörolojik toksisiteO Alkolik ketoasidoz

Etanol O Alkol yoksunluğu;

O Baş ağrısı,O Titreklik,O Anksiyete,O Palpitasyonlar,O Uykusuzluk

O Taşikardi,O Terleme,O Hipertermi,O Deliryum,(Deliryum tremens)

Etanol

O Diğer problemler;

O Kasten veya kazayla etanol harici alkol alımı,O İntihar girişimlerinde çok sayıda ilaçla birlikteO Disülfiram kullanımında ciddi akut reaksiyon

Etanol

O Tanı;O Anamnez, nefeste karakteristik kokusu, O Nistagmus, ataksi, mental durumda değişiklik,O Kan etanol düzeyi, (osmolar gaptan

hesaplanabilir)O Komatöz bir hastada 300 mg/dl altındaysa

başka bir patoloji?

Etanol

O Tedavi;O Acil destek tedavi, (eşlik eden sorunları tanımla)O Mide lavajı ve aktif kömür gereksizdir.O Glukoz ve tiamin,O HipotermiO Klinik genelde 4-6 saatte düzelir,O Çocuklarda kan etanol düzeyi 50 mg/dl altına

inene kadar takip,

Etanol

O Tedavi;O Alkolik ketoasidoz volüm replasmanı, tiamin

ve ek glukoz ile hızla düzelir,O Alkol yoksunluğu için benzodiazepinler

kullanılır,O Hemodiyaliz etkindir ancak destek tedavi

genelde yeterli olduğundan gerekmez.

Metanol

O Birçok endüstriyel üründe bulunmaktadır,O Metabolize edilmemiş hali ile sarhoşluk verirO Metabolitleri (6-30 saatten sonra) metabolik

asidoz, körlük ve ölüme yol açabilirO Oral yolla alınabilecek öldürücü doz

O 30-240 ml (20-150g)

O Oral, cilt ve inhalasyon yoluylaO Oral alım sonrası absorbsiyonu kolay ve vücut

sıvılarına dağılımı hızlı olur (0,6-0,7 L/kg)O Etanol’e göre oldukça yavaş metabolize olur.O Metabolizma bloke olduğunda böbreklerden

atılır. (52 saat)

Metanol

Metanol

• Alkol dehidrogenaz

Formaldehid

• Aldehid dehidrogenaz

Formik asit

• Tetrahidrofolat

CO2+H2O

O Erken evre;O Sarhoşluk ve gastritO Bu dönemde asidoz yokturO Osmolar açıklıkta artma vardır.

O Latent evre;O Normal olabilirO Bulanık görme olabilir

Metanol

O Geç evre; (12-24 saat)O Ciddi anyon gap metabolik asidoz,O Görsel bozukluklar, körlük (göz dibi !!!)O Nöbetler, koma, putaminal hemorajiO Myoglobinüri, ABYO Ölüm.

Metanol

O Keklikoğlu HD ve ark. Metanol zehirlenmesi ve putaminal hemoraji: Olgu sunumu. J.Neurol:Sci 24(4):338-342.

O Tanı;O Anamnez, semptomlar, lab. TestleriO BUN, glukoz, Na, etanol, serum osmolaritesiO Osmolar ve anyon gap hesaplamaları,O Laktatsız anyon gap.

Metanol

Metanol

O Tüm alkol zehirlenmelerinde osmolar açık artar (osmolar açık = ölçülen - hesaplanan).

O Zehirlenmenin geç evresinde metabolitleroluştuğunda faydasız

O Az miktarda alımları dışlamada yetersiz.

Osmolarite = (2 x Serum Na) + Glukoz

+BUN

+X-alkol

18 2.8 x.x

Osmolar açıkta payı olan alkoller

Madde Moleküler ağırlık

Serum konsantrasyonu 100 mg/dl olduğunda mOsm/L

Dönüşüm faktörü

Etanol 46 22 4.6

İzopropanol 60 17 6.0

Metanol 32 31 3.2

Etilen glikol 62 16 6.2

Osmolarite = (2 x Serum Na) + Glukoz

+BUN

+X-alkol

18 2.8 x.x

Osmolar açık = ölçülen serum osmolaritesi – hesaplanan serum osmolaritesi

Anyon açıklığı = (Na)- (Cl)-(HCO3) = 8-12 mEq/L

O Osmolar açık artışının görüldüğü durumlar;O EtanolO MannitolO Etilen glikolO GliserolO RadyokontrastO MannitolO Sorbitol

Metanol

O Serum düzeyleri;

O Toksisite 20 mg/dl’den yüksekseO Ciddi toksisite 40 mg/dl’den yüksekse

O Semptomatik bir hastada (latent periyod sonrası) ölçülemeyen veya düşük saptanan metanol düzeylerinde dikkat!!!

O Serum format konsantrasyonları

Metanol

Metanol

O Tüm bilinç değişikliği olan zehirlenmelerde;

O Kan glukoz düzeyiO EKG (QT mesafesinde artış)O Gebelik testi (doğurgan yaşta kadınlardan)

O Acil ve destek tedavi;

O Acil stabilizasyon,O Nöbet varlığında tedavisi,O Metabolik asidoz için IV NaHCO3

O Mide lavajı ve aktif kömür yararsız.

Metanol

Metanol

O Spesifik ilaçlar ve antidot;

O Alkol dehidrogenazın etanol veya fomepizol ile inhibe edilmesi ana yöntemdir.

O Metanol alım öyküsü ve 10 mOsm/L’den fazla açıkO Metabolik asidoz (pH < 7,3 ve NaHCO3 < 20mEq/L)O Kan metanol düzeyi > 20 mg/dl

Metanol

O Spesifik ilaçlar ve antidot;

O Fomepizol (Antizol ®, 1 g/mL, 1.5 mL vial);O 15 mg/kg IV yükleme dozu (100 ml’de 30 dk’da)O 10 mg/kg her 12 saatte bir tekrar dozuO HD esnasında 4 saatte bir

Metanol

O Etanol dozu;

Doz İntravenöz Oral

%5 %10 %50

Yükleme 15 ml/kg 7.5 ml/kg 2 ml/kg

İdame 2-4 ml/kg/saat 1-2 ml/kg/saat 0.2-0.4 ml/kg/saat

İdame (HD) 4-7 ml/kg/saat 2-3.5 ml/kg/saat 0.4-0.7 ml/kg/saat

Metanol

O Oral etanol tedavisinde önemli noktalar; O %40’dan fazla alkol miktarına izin verilmiyor. O Kokusuz içkiler tercih edilir,O Hesaplanan miktar NG sonda ile verilmeli,O Verilecek miktar meyve suyu ile karıştırılarak %20

olacak şekilde dilüe edilir.O Tedavinin takibinde kan etanol düzeyi 100

mg/dl’nin üzerinde tutulur.

Metanol

O Spesifik ilaçlar ve antidot;

O Folik veya folinik asit (tetrahidrofolat)O 1 mg/kg IV her 4 saatte bir (max. 50 mg)

MetanolO Hemodiyaliz endikasyonları;

O Metabolik asidozla (pH<7.2) birlikte metanolşüphesi,

O Metanol düzeyi > 50 mg/dl veya 10 mOsm/L’den fazla açık

O Görme bozukluğu, renal yetmezlikO > 30 ml’nin üzerinde alım

Etilen glikol

O Antifirizi oluşturan temel madde (%95’i)O Sarhoşluk hissi ve hafif gastroenteritO Metabolitleri;

O SSS depresyonu,O Metabolik asidoz,O Böbrek yetmezliği ile karakterize.

O Emilim ve dağılımı diğer alkoller gibiO Yarı ömrü 3-5 saattirO Metabolize olmazsa eliminasyon tamamen

böbrekten olur. (17-20 saat)O Oral letal dozu 1.0-1.5 ml/kg

Etilen glikol

Etilen glikol • Alkol degidrogenaz

Glikoaldehid• Aldehid dehidrogenaz

Glikolik asit • Oksidasyon

Glyoksilikasit

Oksalat ve kalsiyum oksalat

O Erken evre; (30 dk-12 saat)O Etanole benzer bulgular (kokusu yok!)O Osmolar açık artmış, O Asidoz yok,O Kusma ve gastrit bulguları olabilir.

Etilen glikol

Etilen glikol

O 4-12 saat sonrası;

O Anyon açığı olan asidoz,O Hiperventilasyon,O Konvülsiyonlar,O Kardiyak ileti

bozuklukları,

O Koma,O ABY, O Pulmoner ödemO Serebral ödemO Hipokalsemi ve

tetani

O Tanı;O Antifiriz içme öyküsü, O Tipik semptomlar, (etanol kokusu olmaz!!)O Anyon ve osmolar açıklıkların artması,O İdrarda okzalat ve hippurat kristalleri,O İdrarın Wood lambası altında floresan vermesi

Etilen glikol

O Tanı;O 50 mg/dl üstündeki serum düzeyleri toksikO Düşük düzeylerde artmış anyon açıklığı varsa

metabolize olduğu düşünülür.O Osmolar açık hesaplanarak tahmin edilebilir.O Beta-hidroksibütirat alkolik ketoasidoz ayırıcı

tanısında kullanılabilir.

Etilen glikol

O Tedavi; O Metanol intoksundaki gibi,O Etanol veya fomepizol tedavisi endikasyonları;

O Etilen glikol’ün 20 mg/dl üstünde olmasıO Etilen glikol alım öyküsü ile birlikte;

O Osmolar açık 10 mOsm/LO Serum bikoarbonatı 20 mEq/L altındaO pH 7.3’ün altındaO İdrarda oksalat varlığı

Etilen glikol

O Tedavi;

O Hipokalsemiye dikkatO Piridoksin (50 mg), folat, tiamin (100 mg) gibi

etilen glikol metabolizmasında gerekli kofaktörler uygulanır

Etilen glikol

O Hemodiyaliz endikasyonları;O Tedaviye yanıt vermeyen metabolik asidoz, 10

mOsm/L üstünde osmolar açık (şüpheli alım)O Etilen glikol düzeyi > 50 mg/L, semptomatik

değil ve tedavi almıyorsa,O >30 ml’nin üzerinde alımO Nefrotoksisite bulgularıO Etilen glikol alım öyküsü ile birlikte ağır

metabolik asidoz varsa (geç kalmış vaka).

Etilen glikol

İzopropanol

O Solvent, antiseptik ve dezenfektanO Evlerde %70’lik solüsyonlar (ovalama alkolü)O Toksisitesi yüksek organik asitlere metabolize

olmaz,O Daha çok asetona metabolize edilir.O Anyon açıklı asidoz görülmez,O «Mavi cennet»

O SSS için oldukça güçlü bir depresan,O Koma ve solunum durmasına neden olabilir.O Yüksek dozlarında vazodilatasyon ve

hipotansiyon görülür,O GİS için irritandır,

İzopropanol

O Oral alım sonrası 2 saat içinde emilir ve hızla dağılır (30-120 dk)

O Yarı ömrü 3-7 saattir. (aseton 17-27 saat)O 0,5-1 ml/kg toksik dozdur. (%70’lik)

İzopropanol

O Klinik;

O İlk bulgular etanol sonrası sarhoşluk gibidir,O Abdominal ağrı ve kusma yaygındır,O Konuşma bozukluğu, ataksi, stupor,O Koma, hipotansiyon ve solunum durması.

İzopropanol

O Tanı;O Anamnezde alım öyküsü, asetonun

karakteristik kokusu, O Şiddetli asidoz olmadan osmolar açığın

yükselmesi ve ketoz,O Oral alımdan 1-3 saat sonra ketonemi ve

ketonüri olabilir.

İzopropanol

O Tedavi;O Acil destek tedavi,O Hipotansiyon ve hipoglisemiye dikkat,O Hemoraji?O 6-12 saat yakın izlem.O Spesifik antidotu yok,O Hemodiyaliz etkindir ancak nadiren gerekir.

İzopropanol

Özetle…

O GİS’den hızla emilirler,O Tüm alkoller SSS depresanıdır, metanol retina,

etilen glikol böbreklerde belirgin toksik,O Kan alkol düzeyleri ile klinik korelasyon

beklenmemeli,O Ek ilaç alımı olabileceği unutulmamalı,

O Kan şekeri, EKG, elektrolitler, BFT, serum osmolaritesi, AKG, etanol düzeyi, TİT

O Olgular aksi ispatlanana kadar travma hastası gibi bakılmalı,

O Etanol ve izopropil alkol zehirlenmelerinde destek tedavi,

O Metanol ve etilenglikol zehirlenmelerinde toksik metabolit oluşumunu engellemek ana hedef

Özetle…