Alimenti, Epilessia e Farmaci Antiepilettici:

interazioni, controindicazioni e indicazioni terapeutiche di alcuni modelli nutrizionali

E quale è quei che cade, e non sa como, Per forza di demon ch’a terra il tira E d’altra oppilazion che lega l’omo,

quando si leva, che intorno si mira tutto smarrito dalla grand’angoscia

Ch’egli ha sofferta, e guardando sospira.

“La Divina Commedia”Inferno,Canto XXIV,112-117

Epilessia: definizione

La parola epilessia deriva dal greco Epilambanein

che significa attacco, essere colti di sorpresa

“Sindrome epilettica”

1.Complesso di segni e sintomi

2.Ricorrenza di crisi convulsive.Crisi convulsive:UNA delle

manifestazioni delle sindromi epilettiche.

Le crisi epilettiche si possono classificare in:

Generalizzate

Coinvolta l’intera corteccia cerebrale

Parziali o focali

Coinvolgimento primitivo di una parte ben localizzata della

corteccia cerebrale, chiamato focolaio

Sindromi Epilettiche:classificazione clinica

Epilessie generalizzate

Epilessie parziali

•Tonico cloniche•Miocloniche•Con assenze

•Epilessie lobo frontale•Epilessie lobo occipitale …

Sindromi Epilettiche :

Possono essere:

Idiopatiche

Secondarie o

sintomatiche

Criptogenetiche

Sindromi epilettiche secondarie

Alterazione dell’insorgenza e della

conduzione dell’impulso nervoso.

Conseguenza di patologie o lesione cerebrale.

Crisi generalizzate

Crisi convulsive

Coinvolgimento muscolatura

Caratteristiche predominanti

di tipo tonico, clonico, tonico-clonico o “Grande male”

Rappresentate dalle crisi di assenza.

Interruzione stato di coscienza .

“Piccolo Male”

.

Crisi non convulsive

Encefalopatie epilettiche

Le crisi epilettichecontribuiscono di per sé al

progressivodeterioramento delle funzioni

cerebrali

( per esempio Sindrome di West o sindrome degli

spasmi infantili)

Sindrome degli spasmi infantili

1. Ritardo psicomotorio;

2. Presenza di spasmi;

3. Alterazione ipsaritmica del quadro EEGrafico.

Sindrome degli spasmi infantili: trattamento

ACTH e farmaci anticonvulsivanti

Maggiori effetti collaterali ( anche

gravi) Costo importante

DIETA CHETOGENA

MINORI EFFETTI COLLATERALI;

Costo inferiore

PRIMA LINEA TERAPEUTICA

AL JOHN HOPKINS

HOSPITAL

Crisi focali o parziali

Caratterizzate dall’iperfunzione del lobo

Interessato;

Lobo frontale

Lobo temporale sinistro

Lobo temporale destro

Lobo parietale

Lobo occipitale•Masticazione

•Mimica facciale •Movimenti mani, braccia, torso gambe e piedi.

•Udito; •Visione;•Riconoscimento parole

•Udito; •Organizzazione;•Comprensione;•Memoria a lungo termine;

•Vista •Tatto •Posizione del corpo•Linguaggio

•Lettura ;•Identificazione colori ;•Riconoscimento parole;

Stato di male epilettico

“Situazione clinica nella quale una crisi epilettica (generalizzata o

focale, motoria o no) si prolunga per più di 20 minuti o nella quale

le crisi si ripetono a brevissimi intervalli tali da rappresentare

una condizione epilettica continua.”

EMERGENZA NEUROLOGICA !

Epilessia: Terapia

Terapia Farmacologica

Terapia Dietetica

Terapia Chirurgica

Epilessie: Terapia

Terapia Farmacologica

Farmaci antiepilettici convenzionali

Farmaci antiepilettici di nuova generazione* VALPROATO *LEVETIRACETAM

Terapia Farmacologica

Prima strada terapeutica

MONOTERAPIA O POLITERAPIA

Farmaci Antiepilettici:

Effetti collaterali

Cefalea Sonnolenza Perdita dell’appetito Problemi di tipo cutaneo: (Rush) Disturbi dell’equilibrio

Farmaci Antiepilettici: Effetti Collaterali

Rischio di ideazione suicidaria; Il Valproato associato ad una più alta

incidenza di malformazioni e morte fetale;

Farmaci Antiepilettici: Effetti Collaterali sull’osso

Riduzione dell’assorbimento intestinale del calcio;

Aumentato catabolismo epatico di metaboliti della vitamina D;

Accelerazione catabolismo degli ormoni sessuali steroidei;

Nutrienti come causa di

crisi epilettiche

Noci di gingko ;

Semi di papavero ;

Integratori alimentari ;

L’intossicazione da acqua ;

Interazione farmaci anti epilettici- alimenti

Interazione chimica, o chimico-fisica;

Interazione farmacocinetica;

Interazione farmacodinamica;

Interazioni chimiche

Prodotti catabolici del farmaco si miscelano

ai prodotti della digestione.

Interazioni chimiche

Acidità dell’ambiente gastrico Acidi biliari che formano micelle

con sostanze lipofile Trasformazione da parte delle

secrezioni epatiche, pancreatiche, intestinali

Microflora intestinale

Interazioni chimiche: conseguenze:

Interazioni chimiche o chimico fisiche nel transito gastrointestinale possono :

•Rallentare o diminuire la velocità di passaggio in soluzione del farmaco / nutrienti ;

•Diminuire o aumentare la quantità di farmaco / nutrienti che passano in soluzione;

•Aumentare o diminuire il tempo di permanenza del farmaco nel lume intestinale;

•Modificare il tratto di mucosa che viene a contatto con il farmaco.

Interazioni chimiche

Valproato + pasto standard: Rallentamento dell’assorbimento

del farmaco Stabilizzazione della

concentrazione allo Steady-State Abolizione dell’iperammonemia

indotta dal farmaco da parte degli acidi grassi a catena media

Aumenta la frazione libera del farmaco

Interazioni farmaco-cinetiche

Interazioni nella fase di distribuzione

e escrezione

Interazione in fase di assorbimento

Interazioni in fase di metabolismo

Interazioni farmaco cinetiche Interazione nella fase di

assorbimento:Interessa i sistemi di pompe attivi

sulla membrana citoplasmatica nel trasferimento selettivo delle sostanze all’interno e all’esterno della cellula.

La presenza di polimorfismi genetici e la varietà di sostanze che il paziente può assumere condiziona la biodisponibilità e la risposta al farmaco.

Interazioni farmaco cinetiche

Interazione nella fase di metabolismo:

È condizionata dagli enzimi che metabolizzano sia i farmaci che i nutrienti e che possono avere diverse espressioni geniche, a loro volta, modulate, indotte o represse, dal substrato o da sostanze eterologhe:

Interazioni farmaco cinetiche

Succo di Pompelmo contiene sostanze in grado di inibire l’attività enzimatica del CYP3A4, principale via metabolica di oltre 1/3 dei farmaci, a livello della mucosa digerente.(Benedetti 2000)

Conseguente aumento della biodisponibilità del farmaco (Carbamazepina)

Interazioni farmaco cinetiche

Interazioni nella fase di distribuzione ed escrezione affidati a meccanismi di pompa funzionalmente simili a quella che operano nella fase di assorbimento.

Interazioni farmaco dinamiche

Possono avvenire per competizione ad un singolo

recettore

Per coinvolgimento di uno o più recettori differenti

Interazione sulla regolazione della sensibilità dei recettori

Interazionifarmacodinamiche

Bevande alcoliche: potenziano l’azione depressiva che molti farmaci hanno sul Sistema Nervoso Centrale ( sinergismo)

Interazione alcool-farmaci: inibizione enzimatica ad alte dosi induzione enzimatica da consumo

cronico ( interazione fenobarbital e derivati

analoghi).

Interazionifarmacodinamiche

Caffeina- xantina metilate Effetto stimolante sul SNC. A basso dosaggio, contrastano gli

effetti clinici indotti da sostanze ad azione depressiva del SNC ( Benzodiazepine).

Dieta chetogena: composizione degli alimenti e modificazioni metaboliche correlate influenzano le attività cerebrali in alcune forme di epilessia

Interazioni più note Carbamazepina + pasto Carbamazepina + pompelmo Clonazepam + caffeina Fenitoina + pasto Fenitoina + acido folico Fenitoina + pepe nero Fenobarbital + bevande alcoliche Levetiracetam + pasto Tiagabina + pasto Valproato + pasto Valproato + L-carnitina Valproato + bevande alcoliche Zonisamide + pasto Zonisamide + pompelmo

Epilessia farmaco resistente

Il 20-30% dei pazienti non traggono alcun beneficio dalla terapia

farmacologica o non sopportano gli effetti collaterali che questi

provocano.

Epilessia farmaco resistente

1. DIAGNOSI D’ EPILESSIA;2. FARMACI APPROPRIATI NELLE

GIUSTE DOSI, MA INEFFICACI;3. ESCLUSIONE DI ALTRI

DISORDINI.

Terapia chirurgica

1. Epilessia parziale;

2. Valida collaborazione del paziente.

Terapia dietetica :

è fondamentale nel trattamento delle epilessie collegate a malattie metaboliche congenite. Un particolare aspetto della terapia nutrizionale è la Dieta Chetogena, molto utilizzata nelle epilessie intrattabili nei Paesi extraeuropei.

Dieta chetogena

Bassissimo apporto di carboidrati Normale contenuto di proteine Alto contenuto di lipidi (85-90%)

Attento monitoraggio Supplementazioni di nutrienti

mancanti.

Corpi chetonici

Acetil – CoA + Acido Ossalacetico

Acido citrico

Ciclo di krebs

Corpi chetonici

β-ossidazione

Acetil- Co A

Ossalacetato si riduce per scarso apporto di glucidi;

Acetil – CoA in eccesso

Acidi grassi

Corpi chetonici Acetil Co-A

Aceto acetato

Beta – 3 idrossibutirrato

Acetone

Durante il Digiuno, vengono utilizzati dall’encefalo come

Fonte energetica, soprattutto nei bambini.

Dieta chetogena: la storia

Il Digiuno Tra il 1920 e il 1930 è stata

ampiamente utilizzata.

Con l’avvento dei farmaci antiepilettici, una nuova era terapeutica era cominciata, e la dieta chetogena fu a poco a poco abbandonata.

Dieta chetogena: la storia

Questa situazione cambiò radicalmente

quando la Dieta Chetogena ricevetteattenzione da un canale acarattere mondiale come la NBC.

La storia di Charlie

Bambino di 2 anni con una storia di Epilessia Generalizzata

Farmaco Resistente

Le crisi epilettiche del bambino sono documentate. Si passa da situazioni di gioco, all’attacco epilettico.

La dietoterapia è indirizzata soprattutto ai bambini e agli

adolescenti, sia per la migliore applicabilità della dieta, sia per una migliore capacità, da parte

del bambino, ad utilizzare i corpi chetonici quali fonti di energia.

Dieta Chetogena:Protocollo dietetico

L’ospedalizzazione è necessaria per la prima settimana o due;

Il peso del paziente e gli esami delle urine devono essere presi giornalmente;

Dieta Chetogena:Protocollo dietetico

All’inizio a digiuno si instaura la situazione di chetosi

I carboidrati sono introdotti con l’assunzione di piccole quantità di frutta e verdura

Un alimento ricco in proteine Una fonte di grassi come burro,

mascarpone, o olio vegetale

Dieta Chetogena:Protocollo dietetico

Le calorie sono determinate individualmente, per ogni bambino, in base all’ età e al livello dell’attività fisica del bambino stesso.

ANNI CALORIE (Per kg di peso

corporeo)

Dai 2 ai 3 Da 100 a 80 Dai 3 ai 5 Da 80 a 60 Dai 5 ai 10 Da 79 a 55

Dieta Chetogena:Protocollo dietetico

Il programma dietetico si basa su una serie di liste alimentari suddivise per categoria

Dieta Chetogena:Protocollo dietetico

Rapporto 4:1 1 grammo di grasso = 9 C x 3 = 27

Calorie 1 grammo di Proteine + Carboidrati

4 C x 1 = 4 Calorie

31 Calorie

Dieta Chetogena:Schema dietetico

17 Kg x 70 Calorie per Kg = 1, 190 o 1200 Kcal

Dividere le unità di calorie per il totale

1200/40 = 30 unità

Grassi: moltiplicare il numero delle unità per 4

30 x 4 = 120 grammi

Dieta Chetogena: Schema dietetico

P+C : moltiplicare il numero delle unità per

30 x 1 = 30 grammi

Proteine : 1 g/ kg di peso 17 x 1 = 17 grammi

Carboidrati : sottrarre il numero di g delle proteine dal totale delle unità della somma P + C

30 - 17 = 13 grammi

Dieta Chetogena:Schema dietetico

Quindi la prescrizione dietetica sarà così

impostata:

Grassi : 120 grammi o 40 g a pasto Proteine : 17 grammi o 5,66 g a

pasto Carboidrati : 13 grammi o 4,45 g a

pasto

L’efficacia della Dieta Chetogena: i risultati ottenuti

Novembre 1998 al John Hopkins Medical Institutions

150 bambini affetti da epilessia farmacoresistente

Un anno dopo l’inizio della dieta: 83 degli iniziali bambini rimasero in

dieta 11 erano guariti 30 bambini avevano avuto una

riduzione degli spasmi superiore al 90%

34 bambini avevano avuto una riduzione dal 50% al 90% degli attacchi

L’efficacia della Dieta Chetogena: i risultati ottenuti

Un anno dopo l’inizio della dieta:

75 BAMBINI (50%) AVEVANO OTTENUTO UN MIGLIORAMENTO DEL CONTROLLO DEGLI SPASMI

>50%

Ketocal

Formula in polvere basata

sul classico rapporto 4:1

tra grassi e proteine +

carboidrati.

SHS Ketocal

Utilizzato al 13% come alimento nel lattante e

nel bambino molto piccolo, con integrazione di

piccole quantità di latte umano,

SHS KETOCAL

Nell’adulto integra la dieta chetogena per ottimizzare il rapporto fra lipidi e glucidi + protidi (4:1)

Dieta chetogena con olio MCT

Gli acidi grassi a catena media vengono digeriti e utilizzati

dall’organismo in modo simile ai carboidrati, ma apportano energia

più che doppia.

Dieta chetogena con olio MCT

Alimentare quei pazienti che accusano gravi disturbi digestivi. Assunzione di MCT1 frazionata almeno in tre quote giornaliere.

Effetti collaterali della dieta chetogena

1. Complicanze a breve termine:

Nausea e vomito al raggiungimento del grado di chetosi previsto. Fame , sonnolenza, stipsi,

ipoglicemia.

Dieta Chetogena: effetti collaterali

2. Complicanze a lungo termine

Nefrolitiasi, irritabilità, carenza di vitamina D , anemia ferropriva

Dieta Chetogena

Terapia di prima scelta per:

Deficit della proteina di trasporto GLUT 1

Sindrome da deficit del complesso enzimatico piruvato deidrogenasi

Sindrome da Deficit del complesso

piruvato deidrogenasi

Malattia del metabolismo dei carboidrati con degenerazione neurologica variabile durante l’infanzia dovuta ad alterazione del ciclo di Krebs dell’acido citrico, responsabile del deficit energetico muscolare e cerebrale per deficit di Acetil- CoA.

Sindrome da deficit della proteina trasportante il

glucosio

Il GLUT 1 è il maggior trasportatore di glucosio presente sulle cellule endoteliali vascolari della barriera emato-encefalica ed è responsabile dell’ingresso del glucosio nel tessuto cerebrale.

Deficit di GLUT 1 75/100% Attività funzionale residua del

GLUT 1 Minimal Phenotype

50-75% di attività residua del GLUT 1 Mild phenotype

50% della funzione residua del GLUT 1 Moderate phenotype

25-50% della funzione residua del GLUT1

Severe phenotype

0-25% della funzione residua del GLUT 1

Embryonic lethal Assente

Caso clinico

G.R.G. ( 4 mesi ) Normale perinatalità Grave ritardo dell’acquisizione

delle prime tappe dello sviluppo neuromotorio

Encefalopatia epilettica con crisi pluriquotidiane febbrili e afebbrili resistenti alla terapia farmacologica.

EEG scariche parossistiche

ad esordio multifocale

Caso clinico

Deterioramento neuromotorio progressivo

Decelerazione della crescita della circonferenza cranica fino a valori inferiori al 3° percentile

Caso clinico

RMN encefalo: segni di modesta atrofia Glicorrachia 26 mg/dl con glicemia di 108 mg/dl(glucosio ematico/ glucosio liquor

=0,24) Diagnosi clinica di deficit di GLUT-

1 DNA : in corso la ricerca delle

mutazioni

Caso clinico Dieta Chetogena con

rapporto 3,5(G): 1 (P+C)

Controllo delle crisi epilettiche Successivamente ripresa della

evoluzione motoria Successivamente sospensione della

terapia farmacologica

Netto miglioramento delle anomali EEG grafiche e della reattività

Caso Clinico

Attendiamo conferma diagnostica da parte dell’esame molecolare

Auspichiamo un più ampio impiego di questo trattamento nutrizionale per le epilessie farmaco resistenti anche in Europa

FINE