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L’Allaitement maternel : un exemple de responsabilité sociale en santé
Dr Ahmed Maherzi
• Bénéfices-santé• Situation actuelle dans le Maghreb• Recommandations
Marrakech, ACPP-APLF, 01 mai 2014
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www.healthsocialaccountability.org
Décembre 2010
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1. Anticipation des besoins en santé de la société
2. Création de Partenariats avec le système de santé et autres acteurs
3. Adaptation aux rôles nouveaux des médecins et autresprofessionnels de santé
4. Education basée sur des résultats escomptés
5. Instauration d’une Gouvernance réactive et responsable
6. Redéfinition des normes pour l’éducation, la recherche et laprestation de services
7. Amélioration continue de la qualité en éducation, recherche etprestations de services
8. Institutionnalisation des mécanismes l’accréditation
9. Adhésion aux principes universels et adaptation au contexte local
10. Prise en compte du rôle de la société
10 axes stratégiques
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Responsabilité sociale des facultés de
médecine
Définition (OMS,1995) : « L’obligation d’orienter la formation
qu’elles donnent, les recherches qu’elles poursuivent et les services
qu’elles dispensent, vers les principaux problèmes de santé de la
communauté, région et/ou nation qu’elles ont comme mandat de
desservir.
Les principaux problèmes de santé seront identifiés conjointement par
les gouvernements, les organismes, les professionnels de santé et le
public ».
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Principes de la responsabilité sociale
FACULTE SOCIETE
Quel impact sur la santé? * Education* Recherche* Prestation de soins
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33 Facultés de Médecine participantes, 15 pays
Oran
GabonLibreville
Laval
Annaba
RoumanieCluj
Port-au Prince, U LumièrePort-au-Prince U. Notre Dame
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Bénéfices-Santé de
l’allaitement maternel
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Bienfaits de l’allaitement maternel: inestimables
Bienfaits pour la santé de l’enfant• Gastro-entérites
• Otite moyenne aigue
• Infections respiratoires/ Asthme
• Dermatite topique et allergies
• Maladie cœliaque
• Mort subite du nouveau-né
• Développement cognitif
• Niveau d’éducation complété
• Obésité
• Diabète de type 1
• Diabète de type 2
• Cholestérolémie
• HTA et maladies cardio-vasculaires
• Cancers de l’enfant
• Maladies de l’adulte (leucémies et cancers, Maladies inflammatoires, SEP, etc.)
Bienfaits pour la santé de la mère
• Perte de poids en post-partum
• Dépression post-partum
• Diabète
• Ostéoporose
• Maladies cardio-vasculaires
• Cancer du sein
• Cancer de l’ovaire
• - Rappel : Les mères qui n’allaitent pas sont plus jeunes, ont moins d’années de scolarité et un statut socio-économique inférieur +++
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Allaitement et infections
Diarrhées aiguës (1ère année de vie)- Allaités : OR = 0,36 [0,18 – 0,74]
Otite moyenne aiguë- Allaités : OR = 0,77 [0,64 -0,91]
- Allaitement exclusif 3 mois :
OR = 0,50 [0,36 – 0,70]
Preuve
formelle
Infections pulmonaires
Effet sur les infections respiratoires sévères
- de 72% du risque d’hospitalisation chez les
enfants à terme au sein exclusif ( 4 mois)?
D Turck, janvier 2009
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Allaitement maternel exclusif et infection à Rotavirus
Si la proportion des enfants allaités et la durée de l’allaitement maternel en France étaient ègales à la Norvège, on pourrait éviter 8000 cas de diarrhées
à rotavirus et 1000 hospitalisations par an
(Rapport de la DGS française en 2006)
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Allaitement et infections
Diarrhées aiguës (1ère année de vie)- Allaités : OR = 0,36 [0,18 – 0,74]
Otite moyenne aiguë- Allaités : OR = 0,77 [0,64 -0,91]
- Allaitement exclusif 3 mois :
OR = 0,50 [0,36 – 0,70]
Preuve
formelle
Infections pulmonaires
Effet sur les infections respiratoires sévères
- de 72% du risque d’hospitalisation chez les
enfants à terme au sein exclusif ( 4 mois)?
D Turck, janvier 2009
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AM et Prévention de l’allergie ?
-Gdalevich M,(J Am Acad Dermatol 2001 Méta-
analyse :18 études )
L’allaitement au sein exclusif > 3 mois le risque
de dermatite atopique de 40% (histoire familiale++)
-Kramer MS. (Cochrane 2000 Méta-analyse: 12 études)
L’allaitement exclusif au sein d’au moins 3 mois
le risque d’asthme dans la population générale
(atopie familiale++).
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Allaitement Maternel et
facteurs de risque cardio-vasculaires
Les principaux facteurs de risque :
• Obésité• HTA• Hypercholestérolèmie
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Never breast fed
(n=4022)
Breast fed
(n=5184)
Surpoids IMC > 90ème percentile
ObésitéIMC > 97ème percentile
%
10
5
0
AM et obésité dans l‘enfance : (Von Kries et al. BMJ 1999; 319:147-50)
Jamais allaités
(n=4022)
Allaités
(n=5184) 12,6
9,2
4,5
2,8
AM associé à une prévalence du surpoids et de l‘obésitéà l‘âge de 5-6 ans (9357 enfants, Bavière)
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0,78 [0,71 - 0,85)
AM et obésité dans l‘enfance : (Arenz et al. Int J Obesity Relat Metab Disord 2004; 28: 1247-58 )
(69 000 sujets)
risque de 4 % par
mois
d’allaitement maternel
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AM dans l’enfance et pression
artérielle plus tard dans la vie
Méta-analyse de l’OMS (2007):- PA systolique : - 1,21 mm Hg [- 1,72 à - 0,70]
- PA diastolique : - 0,49 mm Hg [- 0,87 à -
0,11]
Réduction de 2 mm Hg de la PA diastolique :
- réduction de 6% du risque de pathologie coronarienne
- réduction de 17% du risque d’AVC
NaCl, AGPI-LC ?
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Kallio et al. Pediatrics 1992 ; 89 : 663-6
Allaitement exclusif
Biberon (2 mois) + Solides (4 mois)Apports quotidiens
de cholestérol :
- au sein : 15-20 mg/kg
- au biberon : 2-5 mg/kg
Cholestérolémie et alimentation du nourrisson
D Turck, janvier 2009
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Owen et al. Pediatrics 2002; 110: 597-608
Méta-analyse OMS (2007)Différence moyenne : - 0,18 mmol/L
[IC 95% : - 0,3 à - 0,06]
Enfants et adolescents : NS
Différence moyenne de CT (mmol/L)
Cholestérolémie à l’âge adulte et mode d’alimentation dans la petite enfance
D Turck, janvier 2009
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?
Morbidité et mortalité cardio-vasculaire à
l’âge adulte
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Allaitement maternel et maladies survenant plus tard
dans la vie
Maladies inflammatoires du tube digestif
Sclérose en plaques
Leucémies et cancers
Maladie coeliaque
Diabète (type 1 et 2)
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AM et maladie coeliaque
Méta-analyse : diminution significative du risque de MC lorsque les enfants sont allaités au moment de l’introduction du gluten
OR : 0,48 [IC 95% : 0,40 - 0,59]
Est-ce que l’allaitement maternel retarde « simplement » le début des symptômes ou procure une protection permanente contre la maladie coeliaque ?
Akobeng et al. Arch Dis Child 2006; 91: 39-43
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Borch-Johnsen et al. Lancet 1984; ii: 1083-6
AM et diabète de type 1
AM et risque de diabète de type 1 :
- 3 mois : OR = 0,81 [0,74 - 0,89]
- < 3 mois : OR = 0,88 [0,81 - 0,96]
D Turck, janvier 2009
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AM et diabète de type 2
OMS, 2007
OR = 0,63 [0,45 - 0,89]AHRQ, 2007
OR = 0,61 |0,44 - 0,85]
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Makrides et al. Am J Clin Nutr 1994; 60: 189-94
Allaitement et développement cognitif
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Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis
Anderson et al. Am J Clin Nutr 1999; 70: 525-35
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54th World Health Assembly (18/05/2001).
Resolution WHA 54.2 on Infant and young child
nutrition
Le modèle de croissance : l’enfant allaité
« Allaitement maternel exclusif pendant les 6
premiers mois de la vie et
la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’age de
2 ans»
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يقول هللا تعالى .البقرةفي القرآن الكريم يأتي ذكر الرضاعت في سورة
:في كتابه الكريميرضعه أولدهه حوليه كامليه لمه أراد أن يتم الرضاعت والولدث
الرضاعت في القرآن الكريم
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Croissance des enfants allaités/biberon5304 nourrissons brésiliens suivis de la naissance à 1 an
Victora et al J Nutr 1998; 128: 1134-8
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Impact économique de l’allaitement*
1. Impact sur les dépenses de santé:
Considérant les 3 principales pathologies du Nourrisson (infections respiratoires, otites et diarrhées aigues):
- France (1997) :pour une élévation de 5% du taux d'allaitement, une économie de 2,7 millions d'euros par an - GB (2007): économie de 300 livres (par enfant) en cas d’allaitement- Quebec: économie en soins de santé de 5 millions de dollars si 60% des nourrissons étaient exclusivement allaités pendant 3 mois- USA (1999): surcout de 475 dollars par enfant non allaité- USA (2007): Réduction annuelle des dépenses de santé serait de 10,5 -13 milliards de dollars si 80-90% d’allaitement exclusif à 6 mois
D Turck, plan d’action: allaitement maternel, France (2010)
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Impact économique de l’allaitement*
2. Impact économique sur les Familles:Le non allaitement est également un facteur d’appauvrissement des familles, en particulier pour les familles les plus vulnérables sur le plan socio-économique, du fait des surcoûts inhérents à la fois à l’achat du lait artificiel: Le surcoût lié à l’alimentation au lait artificiel est estimé à 500 € pour un nourrisson pendant les 6 premiers mois.
3. Impact économique sur les employeurs: (etude US sur les effets indirects de l’AM poursuivi après la reprise du travail, 1995):- Les enfants allaités étaient 4 fois plus souvent indemnes de pathologies infectieuses (otites, infections respiratoires, diarrhées aigues)- 2/3 des absences maternelles survenaient chez des enfants non allaités- Les absences d’une durée d’une journée étaient significativement plus fréquentes chez
les enfants non allaités (26% vs 11%)- Moindre disponibilité de la mère pour son travail lorsqu’elle était préoccupée par la santé
de son enfant malade , même si celui-ci était confié à une nourrice ou à une crèche
D Turck, plan d’action: allaitement maternel, France (2010)
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Diminue incidence et gravité des infections=
Le pivot de la prévention de l’allergie alimentaire=
Prévention de l’Obésité
A condition qu’il soit exclusif et prolongé > 3mois
L’allaitement maternel est le meilleur choix
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Situation en Tunisie/Maghreb
Enquètes MICS 4 (2008-2012)
(Multiple Indicator Cluster Survey )
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Allaitement maternel au Maghreb(MICS 4)
Tunisie Algérie Maroc Mauritanie
Prévalence à J1 87%
Prévalence à H1 87,4%
50%
49,5%
52%
-
81%
44%
AM exclusif (<6mois) 6,2% 7% 31% 46%
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Initiation de l’AM en Europe
15 pays avec une prévalence 90%
5 pays avec une prévalence de 60 à 80%
Promotion of BF in Europe EU Project Contract – IRCCS/WHO –
December 2003
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Durée de l’allaitement en Europe
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Nor Por Au D E R-U Be It Fr
Durée de l'allaitement à 3 mois à 6 mois à 1 an
Promotion of Breastfeeding in Europe - EU Project Contract - IRCCS / WHO – December 2003
Durée de
l’Allaitement
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Allaitement maternel en Tunisie
Tunisie(2011)
France(2003)
Norvège
Prévalence globale à J1 87% 63% 98%
Allaitement exclusif(4-6mois)
Prévalence 6% 5% 80%
Durée médiane AM à 1 anAM à 2 ans
13,5 mois
49,2%
15%
2,5 mois
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Laits sur « le marché » tunisien
• >80 substituts du lait maternel
• Malgré l’amélioration de la qualité des laits infantiles , Aucun autre lait ne peut reproduirela composition nutritionnelle et l’apport en substances biologiques du lait de mère(enzymes actifs, hormones, facteurs de croissance,facteurs anti-bactériens, anti-viraux, anti-parasitaires)
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Composants Immunologiques du lait de mère
Anti-microbial compoundsImmunoglobulins : sIgA, SIgG, SIgMLactoferrin, lactoferricin B and H
LysozymeLactoperoxidaseNucleotide-hydrolyzing antibodies
-Casein and -lactalbumin
HaptocorrinMucinsLactadherinFree secretatory component
Oligosaccharides and prebioticsFatty acids
Maternal leukocytes and cytokinessCD14Complement and complement receptors-Defensin-1
Toll-like receptorsBifidus factor
Tolerance/priming compounds Cytokines : IL-10 and TGF
Anti-idiotypic antibodies
Immune development compoundsMacrophagesNeutrophilsLymphocytesCytokinesGrowth factorsHormonesMilk peptidesLong-chain polyunsaturated fatty acidsNucleotidesAdhesion molecules
Anti-inflammatory compoundscytokines : IL-10 and TGF TNF and IL-6 receptors
sCD14Adhesion moleculesLong-chain polyunsaturated fatty acidshormones and growth factorsOsteoprotegerinLactoferrinLong-chain polyunsaturated Hormones and growth factors fatty acids
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Diversification alimentaire (MICS 3)
Tunisie Algérie Maroc Mauritanie
Alimentation adéquate 25,2% 17,4% 22% 12%
Alimentation adéquate :• Allaitement maternel exclusif x 5mois • 6-8 mois: 2 compléments alimentaires• 9-12 mois: 3 compléments
Seuls 20% de nos enfants maghrébins ont une alimentation adéquate à 1 an
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Allaitement maternel en Tunisieétude préliminaire en PMI (Dr O. Rabah,2009)
• 93 nourrissons , âge moyen=5mois, (3-6m:56; >6m:37)
• AM initial :97%
• AM à 3mois:77%; AM exclusif:31%
• AM à 4mois:60%; AM exclusif:23%
• AM à 6mois:51%; AM exclusif:0
• Age moyen d’arret de l’AM: 2mois
• Causes d’arret: peu de lait:90%; reprise du travail:4%
• Introduction du lait de vache: 25%
• Age moyen d’intoduction du LV:6,1mois
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Les facteurs prédictifs de la poursuite de l’allaitement maternel jusqu'à 12 mois de vie du nourrisson dans
une Zone Urbaine du grand Tunis
Objectif : Estimer la prévalence de l’AM exclusif et de
l’ allaitement maternel total au cours de la première année de vie de l’enfant et les facteurs influençant sa durée
• Etude prospective: mars –septembre 2011• 300 couples mère-enfant• Education préalable personnel médical et para médical(Pédiatrie, Maternité, PMI)
• Suivi à J1, J15, 2mois, 4mois, 6mois, 9mois, 12mois
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Prévalence de l’AM en fonction de l’âge
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Prescripteurs
du LA15J 2 M 4 M 6 M 9 M 12 M
Pédiatre 14,3 26,2 28,8 17,8 28,1 26,1
Généraliste 6,3 9,8 13,6 6,7 3,1 8,7
Parents 76,2 60,7 53 73,3 68,8 65,2
Autre 3,2 3,3 4,5 2,2
Prescripteurs du LA
Fréquences des motifs évoqués par les femmes pour introduire le LA
(%)
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Facteurs associés à la poursuite de l’allaitement maternelexclusif à l’âge de 6 mois
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Facteurs associés à la poursuite de l’allaitement maternel à l’âge de 12 mois
Les taux d’AM exclusif et de l’allaitement total observés dans cette maternitésont supérieurs à ceux observés au niveau national à la naissance, à six mois età 12 mois. Le soutien social (conjoint, famille) ainsi que le niveau d’instructionde la mère sont les facteurs associés à une durée plus prolongée del’allaitement maternel. Notre étude a montré que l’éducation et l’accompagnementdes mères en postnatal par les professionnels de la santé ont permis deprolonger la durée de l’allaitement maternel. Pour une action plus efficace et plusgénéralisée, l’accompagnement des mères doit débuter en anténatal et se poursuivreaprès la naissance et doit faire parti d’un programme de promotion de l’allaitementmaternel à l’échelle nationale
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AM et Responsabilité Sociale
AM= Problème de santé publique
Décideurs
Facultés
Professionnels de santé
Industries
Médias
Citoyen
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Comment promouvoir l’AM ?
Problème de santé publique (= vaccination, tabagisme passif…)
Informer les mères et les conjoints: Avantages du LM: insister sur le coté naturel et source de plaisir
Aspects pratiques : redonner confiances dans les qualités d’une femme pour pouvoir allaiter
Discuter avec les sages femmes, les mères qui ont déjà allaitées
Les pratiques en maternité +++: établir des documents de recommandation
Formation des professionnels de santé
Reflexion sur allaitement et travail; problème de la durée des congés de maternité
Communication (Médias…)
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Conclusions
Allaitement maternel = le meilleur choix
Actions spécifiques de promotion +++
Respect des recommandations OMS, « adaptés »
Role actif des sociètés savantes et des associations, professionnels de santé:
Confiance de chaque mère dans sa capacité à allaiter son enfant
Conseiller et inciter les mères à faire le choix de l’allaitement maternel exclusif et prolongé
Célébrer la Semaine Mondiale de l’AM
Mesures gouvernementales favorables (prolonger le congé de maternité à 4mois plein salaire…)
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Conclusions
Le soutien de l’allaitement permet des économies au système de santé, aux employeurs et aux familles
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Challenge pour 2014/2015
Allaitement maternel exclusif pendant 04 mois révoluspour tous nos enfants
Plan d’action : allaitement maternel au Maghreb ?
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Breast is the Best