alimentação em doença cronica
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ANDRÉA DE QUEIROZ MARCULINO
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO À HEMODIÁLISE
Criciúma, 2004
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ANDRÉA DE QUEIROZ MARCULINO
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO À HEMODIÁLISE
Monografia apresentado à Diretoria de Pós-Graduação da Universidade do Extremo SulCatarinense – UNESC, para a obtenção do
título de especialista em Saúde Pública e AçãoComunitária.
Orientador: Dr. Luiz Taddeo Filho
Criciúma, 2004
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AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais Luiz e Delcy, pelo incentivo e por estarem sempre ao meu
lado nos momentos que precisei.
Agradeço a Clínica de Nefrologia do Hospital Regional de Araranguá/SC por ter
concedido o espaço para a realização do meu trabalho, juntamente com seus
funcionários e pacientes.
Agradeço ao professor e orientador Dr. Luiz Taddeo Filho por todo o seu apoio e
cooperação.
Agradeço a todos meus amigos e familiares que de alguma forma estiveram
envolvidos na confecção deste trabalho.
A quem, mesmo estando por vezes distantes, não esteve longe um só instante...
A Deus.
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“Seja paciente com tudo o que não está solucionado em seu
coraçãoE procure amar as próprias perguntas
Não procure as respostas que não poderá vivê-las
E o que importa é viver tudo
Viva as perguntas agora....
Talvez gradativamente e sem perceber
Chegue a viver algum dia distante as respostas”
Rainer Maria Rilke
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RESUMO
O objetivo deste trabalho foi realizar avaliação nutricional e estudar a ingestãoalimentar de pacientes com insuficiência renal crônica que realizam hemodiálise,visando identificar os indivíduos desnutridos ou em risco nutricional.O estado nutricional dos nove pacientes já estudado por meio de parâmetrosantropométricos, bioquímicos, registro do consumo alimentar e avaliação subjetivaglobal modificada (ASGm).Os parâmetros antropométricos utilizados foram o índice de massa corporal (IMC),prega cutânea do bíceps (PCT), circunferência do braço (CB) e circunferênciasmuscular do braço (CMB). Pela IMC a maioria dos pacientes estavam dentro dafaixa de normalidade (66,67%), mostrando que o peso corporal se encontraadequado de acordo com o IMC. Pela PCT, a maioria dos pacientes apresentaram
desnutrição leve 44,45%. Pela circunferência do braço, foi encontrado um percentualfoi encontrado para desnutrição leve, desnutrição moderada e excesso de peso;somente 11,11% foi classificado como desnutrição grave. Pela avaliação dacircunferência muscular do braço foi verificada uma prevalência a normalidade emrelação ao estado nutricional, em 66,67% dos pacientes.Os exames coletados foram uréia, cálcio, potássio, fósforo, creatinina e linfócitostotais; a maioria das médias dos parâmetros bioquímicos encontram-se dentro doesperado para pacientes renais crônicos, sendo que somente 22,22% dos pacientesapresentam linfócitos totais abaixo de 1.200mm3 .O consumo de energia mostrou-se adequado para a produção em estudo. Oconsumo de proteínas estava dentro do recomendado de 1,2g/kg/dia, apesar de ter sido reportado como baixo em pacientes hemodialisados.Pela avaliação subjetiva global modificada 77,78% dos pacientes apresentaramdesnutrição moderada. Pelos resultados obtidos nesta pesquisa pôde-se verificar que existe prevalência de desnutrição em nossos pacientes.Portanto, nota-se a necessidade de maiores cuidados nutricionais, para que estesindivíduos possam ter uma manutenção substancial do seu estado nutricional.
Palavras-chave: Antropometria, Consumo Alimentar, Hemodiálise, InsuficiênciaRenal Crônica, Avaliação Nutricional.
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SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS............................................................................................... 7
LISTA DE GRÁFICOS............................................................................................ 8
INTRODUÇÃO........................................................................................................ 9
1. JUSTIFICATIVA.................................................................................................. 11
2. OBJETIVOS........................................................................................................ 12
2.1. Objetivos Gerais.............................................................................................. 12
2.2. Objetivos Específicos....................................................................................... 12
3. REFERÊNCIAL TEÓRICO.................................................................................. 13
3.1. Insuficiência Renal Crônica............................................................................. 13
3.2. Hemodiálise..................................................................................................... 16
3.3. Fatores de Risco Nutricional............................................................................ 19
4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL.............................................................................. 23
4.1. Antropometria.................................................................................................. 24
4.2. Exames Bioquímicos....................................................................................... 25
4.3. Consumo Alimentar......................................................................................... 28
4.4. Avaliação Subjetiva Global modificada (ASGm).............................................. 29
5. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS................................................................ 33
6. METODOLOGIA................................................................................................. 44
7. RESULTADOS.................................................................................................... 57
8. DISCUÇÃO DE DADOS..................................................................................... 64
9. PROCEDIMENTOS SUGERIDOS PARA MELHORAR À ADERÊNCIA À
DIETA...................................................................................................................... 69
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CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................... 78
REFERÊNCIAS....................................................................................................... 81
ANEXOS................................................................................................................. 82
ANEXO I -Ficha...................................................................................................... 83
ANEXO II - Avaliação Subjetiva Global Modificada................................................ 84
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos................... 38Tabela 2 – Alimentos com elevada quantidade de fósforo..................................... 40
Tabela 3 – Recomendações dietéticas para pacientes renais crônicos em
programa de hemodiálise........................................................................................ 43
Tabela 4 – Classificação de peso corporal de acordo com o índice de massa
corporal – IMC......................................................................................................... 45
Tabela 5 – Classificação segundo a prega cutânea tricipital (mm)......................... 46
Tabela 6 – Valores simplificados de acordo com Jelliffe......................................... 47Tabela 7 – Interpretação das medidas de circunferências do braço....................... 47
Tabela 8 – Valores modificados para circunferência muscular do braço................ 48
Tabela 9 – Classificação do estado nutricional com base na circunferência
muscular do braço.................................................................................................. 48
Tabela 10 – Exames laboratoriais para a qualificação metabólica e nutricional do
paciente renal.......................................................................................................... 48
Tabela 11 – Recomendações nutricionais diárias na insuficiência renal crônica
em hemodiálise....................................................................................................... 50
Tabela 12 – Classificação do estado nutricional a partir da perda de peso............ 51
Tabela 13 – Classificação do estado nutricional a partir da ingestão alimentar..... 51
Tabela 14 – Classificação do estado nutricional a partir dos sintomas
gastrintestinais......................................................................................................... 51
Tabela 15 – Classificação do estado nutricional a partir da incapacidade
funcional.................................................................................................................. 52
Tabela 16 – Classificação do estado nutricional a partir da co-morbidade............. 52
Tabela 17 – Classificação do estado nutricional a partir da massa muscular......... 55
Tabela 18 – Classificação do estado nutricional a partir da perda de gordura
subcutânea.............................................................................................................. 56
Tabela 19 – Classificação do estado nutricional a partir da perda do edema......... 56
Tabela 20 – Parâmetros bioquímicos gerais........................................................... 61
Tabela 21 – Valores médios dos inquéritos alimentares......................................... 62
Tabela 22 – Quantidade de potássio existente nos alimentos e sua porção para
ingestão................................................................................................................... 71
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Dados demográficos (Sexo)................................................................. 57Gráfico 2 – Características Gerais (Diagnósticos)................................................. 57
Gráfico 3 – Índice de massa corporal (IMC)........................................................... 58
Gráfico 4 – Prega cutânea do tríceps ( PCT).......................................................... 59
Gráfico 5 – Circunferência braquial (CB)................................................................ 60
Gráfico 6 – Circunferência muscular do braço (CMB)............................................ 60
Gráfico 7 – Análise subjetiva global modificada (ASGm)....................................... 63
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INTRODUÇÃO
Todo indivíduo portador de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRC-T)
vive com restrições impostas tanto pela doença quanto pelo tratamento alopático de
que dispõe.
A perda da função excretora impede a eliminação dos produtos finais do
metabolismo normal, acarretando um quadro de intoxicação endógena crônica,
também chamada de Síndrome Urêmica, que priva a pessoa do seu bem-estar físico, mental e social.
A insuficiência renal crônica terminal é uma síndrome incompatível com a
vida, se medidas substitutivas não forem instauradas. As terapias de substituição
renal (TRS), excluindo o transplante renal, envolvem providências que privam o
doente de uma vida normal: sessões de hemodiálise, uso regular e freqüente de
muitos medicamentos, restrição de líquidos, dieta especial e proibições em relação
ao seu comportamento (estilo de vida) que fazem a doença parecer uma verdadeira
punição.
A diminuição da ingesta de certos alimentos que iriam aumentar o
acúmulo de escórias, confere uma sobrevida maior aos pacientes. Porém um grande
problema enfrentado pela equipe de saúde, especialmente os profissionais de
nutrição, é a aderência ao tratamento dietético, sobretudo no paciente bem dialisado
que tem seu apetite restabelecido e sofre a restrição de alimentos de seu agrado e
sabor.
Por outro lado o descontrole da patologia lhe causa diminuição da
ingestão (inapetência, náuseas) e absorção (vômitos, edema do trato digestivo,
incapacidade celular de aproveitar os nutrientes), acarretando graves quadros de
desnutrição.
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Este trabalho pretende demonstrar a importância da dietoterapia especial
na sobrevida de pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal, realizar
avaliação nutricional utilizando parâmetros objetivos e subjetivos e sugerir alguns
procedimentos nutricionais que melhorem a aderência à dieta.
A avaliação do estado nutricional dos pacientes com insuficiência renal
crônica proporcionará o desenvolvimento de estratégias dietéticas, por meio de um
acompanhamento nutricional contínuo, a fim de melhorar principalmente, a ingestão
alimentar deficiente e identificar as causas desta deficiência.
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1. JUSTIFICATIVA
Uma avaliação adequada do estado nutricional é fundamental antes que o
processo de desnutrição se inicie. A desnutrição é muito mais freqüente entre os
pacientes submetidos à hemodiálise do que se imagina, ocorrendo valores anormais
de parâmetros nutricionais mesmo com indivíduos considerados bem nutridos e as
causas incluem: ingestão alimentar deficiente, distúrbios hormonais e
gastrintestinais, restrição rigorosa na dieta, uso de medicamentos que interferem na
absorção de nutrientes, diálise insuficiente e presença de enfermidades
intercorrentes.
A literatura vem mostrando que melhorar o estado nutricional debilitado
dos pacientes em programas de hemodiálise é benéfico. Para tanto tentaremos
mostrar que o papel da intervenção nutricional é fundamental e apresenta vantagens
no tratamento de problemas nutricionais, na prevenção de complicações e na
promoção do bem estar.
Pretendemos também avaliar a adequadação da ingestão alimentar dos
pacientes que se encontram em hemodiálise pois a história alimentar pode revelar
hábitos e padrões alimentares, desenvolver estratégias dietéticas para beneficiar
pacientes com ingestão de nutrientes comprometido e identificar se a deficiência
está na qualidade ou na quantidade de nutrientes consumidos.
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2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Realizar avaliação nutricional do paciente submetido a hemodiálise,
através de parâmetros nutricionais objetivos e subjetivos.
2.2. Objetivos Específicos
- Realizar inquéritos alimentares demonstrando para os pacientes as medidas
caseiras para se obter dados precisos na avaliação da ingestão alimentar;
- Avaliar o estado nutricional através da avaliação subjetiva global;
- Avaliar o estado nutricional através da antropometria;
- Classificar os pacientes segundo seu estado nutricional;
- Demonstrar os benefícios da alimentação correta para portadores de
insuficiência renal crônica;
- Sugerir procedimentos que melhorem o paladar e o gosto da alimentação.
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3. REFERÊNCIAL TEÓRICO
3.1. Insuficiência Renal Crônica
“A insuficiência renal crônica (IRC) é uma síndrome clínica decorrente da
perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais”. (Cuppari,2002). Ao
quadro clínico que se desenvolve com a evolução da insuficiência renal chamamos
de síndrome urêmica ou uremia ( síndrome decorrente do excesso de uréia e outros
produtos nitrogenados no sangue). São várias as causas de IRC, sendo as mais
comuns a glomerulonefrite crônica, hipertensão arterial, diabetes mellitus,
pielonefrite e rins policísticos.
A insuficiência renal crônica é a incapacidade parcial ou completa dos rins
realizarem suas funções. Conforme Busato (2001), a IRC é o resultado final de
lesões renais irreversíveis e progressivas provocadas por doenças que tornam o rim
incapaz de realizar as suas funções. O ritmo de progressão depende da doença
original e de causas agravantes como hipertensão, infecção urinária, nefrite, gota e
diabetes mellitus. Muitas vezes a destruição renal progride pelo desconhecimento e
descuido dos portadores das doenças renais, pois geralmente os pacientes
procuram atendimento médico somente quando o quadro clínico se encontra na fase
mais avançada da doença.
O rim regula a homeostase corporal não somente por meio de sua função
excretora e reguladora, mas também pela capacidade de síntese e degradação de
vários hormônios.
Conforme Cuppari (2002), a capacidade de excreção e regulação da água
corporal, de minerais e de compostos orgânicos são as funções mais importantes do
rim. Sem a função excretora, os pacientes raramente sobrevivem mais que quatro a
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cinco semanas e com freqüência menos que dez dias, sobretudo na presença de
hipercatabolismo.
Por outro lado, se essa função é substituída empregando-se um
procedimento dialítico, os pacientes podem sobreviver por anos mesmo na ausência
das funções endócrinas e metabólicas.
Cada rim possui aproximadamente um milhão de néfrons, que não são
idênticos entre si. Dependendo da localização, os néfrons apresentam pequenas
variações, necessárias para a otimização de seu funcionamento. Além disso, o rim
possui uma reserva funcional importante, podendo manter a sua capacidade quando
até 75% de seu tecido se encontrar destruído. Busato (2001), refere que o rim perde
de 25% a 75% das suas capacidades funcionais, sem causar maiores danos ao
paciente, mas quando esta perda atinge mais de 75% começam a surgir sinais e
sintomas devido as alterações funcionais.
Algumas manifestações clínicas, quando apresentadas na insuficiência
renal crônica, vêm associadas a outras doenças que se desenvolvem
progressivamente com a diminuição da função renal. Nas fases iniciais essas
manifestações são mínimas ou ausentes, por isso o conhecimento é importante para
o diagnóstico.
As manifestações da doença podem ser inespecíficas como fadiga,
anorexia, emagrecimento, prurido, náuseas, insônia e específicas como anemia
severa, hipertensão, edema por todo o corpo (aumentando o peso), poliúria e
nictúria. Todas essas manifestações clínicas aparecem em graus diferentes
dependendo da gravidade do caso, duração e causa da insuficiência renal.
De acordo com Riella (1996), a IRC passa por quatro estágios que são:
1- Elevação da uréia plasmática, porém dentro da faixa de normalidade; valor
considerado normal de 10 a 45 ml/dl;
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2- A uréia eleva-se ainda mais (azotemia). O paciente apresente nictúria a qual
reflete o distúrbio na concentração urinária, e ocorre anemia. A função renal
está em torno de 25% da função normal;
3- Neste estágio temos azotemia intensa, anemia, acidose metabólica,
hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia. A função renal está abaixo de
20%;
4- O quarto estágio é a fase terminal, predominando os sintomas e sinais de
uremia (síndrome urêmica), indicando a necessidade de uma terapia
substitutiva na forma de diálise ou transplante.
Barros (1999), prefere dividir em três fases a perda da função renal.
“Embora esta definição não faça menção a quantidade da função renal perdida,
costuma-se usar os termos qualitativos imprecisos leve, moderada e grave ou
terminal, conforme o grau de diminuição da filtração glomerular”.
O objetivo do tratamento é conservar a função renal e conseqüentemente
manter a homeostasia pelo maior tempo possível.
Todos os fatores que contribuem para o problema e aqueles que são
reversíveis são identificados e tratados.
Conforme Riella & Martins (2001), considera-se insuficiência renal crônica
quando a depuração da creatinina encontra-se abaixo de 50ml/ minuto. Na faixa
entre 50 e 10 ml/ minuto, emprega-se o tratamento conservador. Insuficiência renal
crônica terminal é quando a depuração da creatinina é menor que 10 ml/ minuto.
Nesse ponto, é necessária a terapia de substituição da função renal para a
sobrevivência do paciente, seja por meio de hemodiálise, diálise peritonial ou
transplante renal. Pelo fato do nosso estudo estar centrado na hemodiálise,
estaremos enfocando principalmente sobre esta forma de tratamento.
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3.2. Hemodiálise
Paolucci (1977) descreve a hemodiálise como “um processo terapêutico
destinado a remover os catabolismos do organismo e a corrigir as alterações do seu
meio interno por intermédio da circulação do sangue em um aparelho especialmente
construído para este fim”.
Para Riella & Martins (2001) “hemodiálise é um processo na qual um rim
artificial (hemodialisador) é usado para depurar o sangue”.
Todo o indivíduo que perde sua função renal de forma crônica, terá a
indicação para o tratamento de hemodiálise. A função desta será de substituir o
papel dos rins, depurando o plasma sanguíneo através de um filtro conectado a um
rim artificial (máquina de hemodiálise).
Os pacientes ficam dependentes desta máquina para sobreviver, pois elas
realizam a função do rim danificado filtrando e eliminando as impurezas do sangue
como uréia, creatinina e excesso de líquidos.
Ao entrar no programa de hemodiálise, é preciso o acesso à circulação
sanguínea do paciente, por meio do qual o sangue é removido, sendo mandado para
o hemodialisador, depurado e, então retornando ao paciente. Para se obter o acesso
é necessário uma pequena cirurgia, que consiste na realização de uma anastomose
entre uma artéria e uma veia. Também chamada de Fístula A – V.
Tal procedimento implicará num grande aumento de fluxo sanguíneo, na
veia anastomosada, necessário para a eficiência do processo de trocar que fazem
parte da depuração artificial.
Para Riella & Martins (2001) “Durante a sessão de hemodiálise, duas
agulhas são inseridas na fístula, sendo uma para enviar o sangue para o
hemodialisador (ou filtro), e a outra para retorná-lo para o paciente”.
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Conforme os autores a depuração ocorre através de uma membrana
semipermeável, em forma de fibras que compõe o filtro capilar. Este filtro possui dois
compartimentos, sendo um para o sangue e outro para a solução de diálise, também
chamado de banho ou dialisato.
O excesso de líquido e de produtos finais do metabolismo pode passar por
meio dessa membrana semipermeável para dentro do dialisato. São utilizadas
membranas de diferentes espessuras e áreas de superfície, dependendo da
quantidade de líquido e metabólitos a ser removida.
As moléculas grandes, como a albumina e as células vermelhas do
sangue, não atravessam essa membrana semipermeável. As moléculas menores,
como a uréia, glicose, sódio e potássio atravessam. Para evitar a transferência de
substancias químicas indesejáveis (toxinas bacterianas e impurezas) para o sangue,
a água da rede pública, passa por um processo de purificação chamado osmose
reversa.
A diálise funciona nos princípios de osmose, difusão e ultrafiltração, sendo
a osmose o movimento de líquido (solvente) através de uma membrana
semipermeável, vindos de uma área de menor para outra de maior concentração. A
osmose livra o plasma do excesso de líquido.
A difusão é o movimento de partículas através de uma membrana
semipermeável, de uma solução de maior para uma área de menor concentração. A
difusão livra o plasma de substâncias como uréia, creatinina e acido úrico presente
em grandes concentrações no plasma.
A utilização é um mecanismo que ocorre quando as moléculas de água,
impulsionadas pela forma hidrostática ou osmótica são empurradas através de uma
membrana semipermeável. O programa da hemodiálise pode ser realizado de várias
maneiras. A mais comum é realizada em um setor hospitalar, unidade de diálise e
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supervisionado por uma equipe especializada. Em média cada sessão de
hemodiálise tem duração de 4 horas, três vezes por semana.
Conforme Barros (1999), a duração e a freqüência das sessões de
hemodiálise serão estabelecidas de acordo com a quantidade de diálise necessária
para que o paciente obtenha a maior depuração possível de solutos, para a
manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, para o controle da pressão
arterial e de um estado nutricional adequado com o mínimo de efeitos adversos e
inconvenientes.
A finalidade da hemodiálise é promover um equilíbrio orgânico mais
próximo daquele considerado normal, o que para Paolucci (1977) é prolongar a vida,
e não apenas adiar a morte.
A equipe de saúde deve ficar atenta para algumas complicações que
podem ocorrer nos pacientes tais como: sangramento, hipotensão, síndrome do
desiquilíbrio, febre, calafrios, náuseas, vômitos e hipertensão. Estas alterações que
foram citadas fazem parte de um processo de deterioração que faz parte da vida de
uma pessoa com insuficiência renal crônica.
Contudo o processo da doença renal pode ser amenizado, se o paciente
mantiver um comportamento que vise sua preservação, chamado de autocuidado.
Acredita-se que o paciente que realiza adequadamente seu autocuidado retarda os
efeitos causados pela hemodiálise, além de ter uma sobrevida maior.
O autocuidado do qual se fala é o uso correto da medicação, controle da
ingestão hídrica e de sódio, assiduidade nas sessões de hemodiálise, cuidados com
a físula arteriovenosa – FAV, como lavar bem o local, não dormir sobre o braço, não
realizar esforço excessivo com este membro e fazer uso de calor no local da físula
arteriovenosa entre uma sessão e outra.
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3.3. Fatores de Risco Nutricional
Pacientes com insuficiência renal crônica em programas de hemodiálise
sofrem com freqüência, de anormalidades nutricionais. Cuppari refere que 23% a
76% dos pacientes mantidos em hemodiálise e 18% a 50% dos pacientes em CAPD
apresentam algum sinal de desnutrição.
A desnutrição protéico-calórica segundo Riella (1996) é comum em
pacientes em hemodiálise (HD) crônica. Vários estudos realizados em animais de
laboratórios e humanos têm sugerido que a IRC é um estado catabólico, em que há
redução da gordura corporal e anormalidades no metabolismo protéico, gerando
perda progressiva de proteína muscular (massa magra).
A desnutrição, acompanhada de catabolismo protéico intenso, eleva amorbi-mortalidade desses pacientes. Portanto, a avaliação e a manutenção
do estado nutricional adequado pode reduzir o risco de infecções, evitar complicações metabólicas e a morte desses pacientes (RIELLA &MARTINS, 2001).
As razões para a desnutrição em pacientes em hemodiálise são
multifatoriais, incluindo distúrbios no metabolismo protéico-energético, alterações
hormonais, e ingestão alimentar deficiente, principalmente devido ao uso de
medicamentos, anorexia, náuseas e vômitos relacionados ao estado de toxicidade
urêmica. O aporte insuficiente de calorias e proteínas tem sido relatado como a
maior causa de desnutrição nos paciente em hemodiálise (Riella & Martins, 2001).
Vários estudos sugerem que a ingestão calórica dos pacientes está abaixo do
recomendado, média de 24 a 27 Kcal/Kg/dia (Riella, 1996) sendo mais comum e
grave do que a ingestão de proteínas.
Um fator crítico na oferta de calorias é que as grandes restrições de
acabam por comprometer o aporte calórico, pois muitos alimentos que são boas
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fontes energéticas, são também ricos em proteínas e potássio. Por isso, as
restrições não devem ser severas na dieta dos pacientes renais.
Outro motivo da ingestão alimentar deficiente são as disfunções
gastrintestinais presente como náuseas, vômitos, gastrite, diarréia, e obstipações,
que afetam a ingestão, digestão e absorção de nutrientes. Riella & Martins (2001),
referem que as disfunções gastrintestinais são mais comuns no início do tratamento
ou quando os pacientes vãos para a sessão de diálise com excesso de líquidos ou
quando abusam da alimentação algumas horas antes de iniciarem a hemodiálise.
Muitos pacientes apresentam baixa condição sócio-econômica,
interferindo assim na aquisição dos alimentos. Deficiências físicas e mentais podem
impedir a seleção, compra e preparo dos alimentos, prejudicando sua ingestão. Um
exemplo é a falta de próteses dentárias ou a dentição em más condições. A falta de
estímulo, depressão, a falta de sistema de apoio (família) e a ausência de uma
atividade produtiva, também levam esses pacientes a não se alimentarem
corretamente.
A anorexia parece ser um dos fatores mais significativos de desnutrição
dos pacientes em hemodiálise (Riella 1996). Ela pode ocorrer devido à toxicidade
urêmica, efeitos debilitantes da doença, restrição a alimentos com limitação da
escolha e palatabilidade, hospitalizações freqüentes, fatores psicossociais, onde a
hostilidade, a frustração, o sentimento de impotência e a falta de controle podem
conduzir a anorexia. Também restrições severas de sódio, potássio e líquidos,
tornam a dieta pouco atrativa e de difícil aderência, fazendo com que o paciente
tenha seu apetite diminuído. Riella & Martins (2001), em seus estudos demonstram
que as causas da desnutrição em hemodiálise são multifatoriais e que a anorexia,
náuseas e vômitos estão relacionados ao estado de toxicidade urêmica. Segundo os
autores o acúmulo de toxinas urêmicas pode ser induzido por uma diálise
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inadequada. No paciente subdialisado a anorexia, juntamente com a ingestão
reduzida de nutrientes, pode resultar em menor formação de uréia. Os níveis baixos
de uréia sérica podem dar a falsa impressão de que a diálise está adequada.
Portanto, não é fácil delinear a causa e o efeito com relação ao controle inadequado
da uremia e à desnutrição nesses pacientes.
De acordo com Riella (1996), a etiologia para os distúrbios de aminoácidos
na uremia, não está claramente entendida. A desnutrição parece ser o fator
contribuinte para estes distúrbios, ou a desnutrição ocorre devido ao metabolismo
alterado de aminoácidos não essenciais.
Pacientes em diálise têm necessidades protéicas elevadas e uma
utilização menor da proteína ingerida quando comparada com indivíduos normais.
Tem sido sugerido que fatores metabólicos aumentem o catabolismo protéico e
impedem a utilização da proteína. Assim sendo, o catabolismo protéico aumentado,
observado na insuficiência renal crônica em diálise, está atribuído à supressão da
síntese protéica e à perda de aminoácidos no dialisado.
Riella & Martins (2001) referem que as perdas de nutrientes durante o
procedimento hemodialítico podem ser um fator importante para a desnutrição
desses pacientes. Em cada sessão de hemodiálise são perdidos de 5 a 8 g de
aminoácidos.
Perdas de proteínas durante a hemodiálise são muito pequenas exceto
com o uso de dialisadores de alto fluxo. Os autores sugerem que a reutilização
desses dialisadores, após o reprocessamento com substâncias químicas poderia
resultar em aumento significativo das perdas protéicas devido ao aumento da
permeabilidade das membranas.
Quanto a remoção de glicose no procedimento de hemodiálise, um estudo,
realizado por Riella & Martins (2001), encontrou que são perdidos aproximadamente
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26 ou 30g, quando utilizado um dialisato, sem ou com adição (180g/dl) de glicose.
Esses estudos indicam que a adição de glicose não teve efeito poupador de
proteína.
Ocorrem pequenas perdas de vitaminas hidrossolúveis durante a
hemodiálise; alguns fatores são responsáveis por essas perdas, como a degradação
ou a produção diminuída pelos rins, as perdas através da diálise, a interferência
ocorrida de medicamentos na absorção, excreção e metabolismo das vitaminas; as
perdas também ocorrem devido a ingestão alimentar insuficiente causada pela
anorexia presente nestes pacientes e pela restrição de certos nutrientes na
alimentação; frutas e verduras são boas fontes de vitaminas, mas também são ricas
em potássio e fósforo; esses dois minerais devem estar restritos na dieta, portanto a
quantidade de vitaminas estará reduzida para satisfazer necessidades nutricionais
dos pacientes renais. De acordo com Riella & Martins (2001), as maiores perdas são
de vitaminas B1, B2, B6, ácido ascórbico e ácido fólico. Uma perda insignificante foi
encontrada de vitamina B12 pelo fato de estar primeiramente ligada à proteína no
plasma.
Doenças associadas aumentam a incidência de complicações nos
pacientes com insuficiência renal crônica, fazendo com que haja um aumento no
catabolismo e uma redução da ingestão alimentar. Condições co-mórbidas
específicas facilitam o desenvolvimento da desnutrição em hemodiálise, é o caso
dos pacientes diabéticos (Riella 1996). As enfermidades associadas tornam mais
complicadas as intervenções dietéticas em função de se realizar o tratamento de
várias patologias em conjunto.
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4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Conhecer e caracterizar adequadamente o estado nutricional de uma
população em diálise, é fundamental, tanto para a prevenção da desnutrição quanto
para intervir apropriadamente nos pacientes que já se apresentam desnutridos.
Segundo Cuppari (2002), não existe um único método de avaliação
nutricional que possa ser usado para avaliar a condição nutricional de pacientes
renais, vários parâmetros, cada um representando uma categoria específica, são
aplicados de maneira independente e, depois, comparados para avaliar o estado
nutricional.
Métodos objetivos e subjetivos podem ser empregados. Entre os objetivos
podemos obter medidas antropométricas, bioquímicas e de consumo alimentar ente
os subjetivos estão a história médica e o exame físico feitos através da avaliação
global subjetiva (ASG) do estado nutricional.
Segundo Riella & Martins (2001), os parâmetros de avaliação do estado
nutricional e as interpretações apropriadas permanecem um grande desafio em se
tratando de pacientes renais crônicos, devido ao fato de serem influenciados por
muitos fatores não-nutricionais.
Todas as medidas de avaliação podem ser afetadas pela doença ou pelotrauma. É difícil isolar o efeito da desnutrição da influência da doença sobreresultados clínicos e não existe uma definição clínica de desnutrição aceitauniversalmente. Também não existe um método sem uma limitaçãoimportante para a avaliação do estado nutricional. Vários estudos mostramque a utilização de um único parâmetro não é capaz de classificar opaciente de maneira fidedigna. Até que uma técnica precisa e completa deavaliação nutricional seja disponível, deve-se obter o maior númeropossível de dados objetivos e subjetivos que completem o perfil deavaliação, favoreçam a interpretação e identifiquem a alteração nutricional(WAITZBERG, 2000).
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4.1. Antropometria
Antropometria, método de investigação científica em nutrição que se ocupa
da medição das variações nas dimensões físicas e na composição globalhumano em diferentes idades e em distintos graus de nutrição (JELLIFFE,1968).
A antropometria fornece de maneira rápida e não-invasiva informações a
respeito dos compartimentos corporais, particularmente gordura e músculo. Para
Cuppari (2002), esse método em conjunto com os demais parâmetros de avaliação é
essencial para a classificação do estado nutricional do paciente, sendo que as
medidas devem ser realizadas após a sessão de hemodiálise quando o paciente
estiver o mais próximo do peso seco.
Segundo Barros (1999), a avaliação atropométrica pode ser feita através
de índices como: altura, peso, circunferência do braço (CB), prega cutânea do
tríceps (PCT), prega cutânea do bíceps (PCB), supra-ilíaca, entre outras. Esses
parâmetros sozinhos não fazem diagnóstico nutricional, mas são úteis
principalmente para manifestar o estado nutricional ao longo do tempo.
As medidas antropométricas servem para avaliar os graus de adiposidade
e de massa magra dos indivíduos. Elas utilizam as medidas das partes do corpo
para determinada adequação da ingestão de nutrientes e as mudanças na
composição corporal.
São medidas válidas e clinicamente úteis do estado nutricional calórico-
protéico de pacientes renais crônicos (Riella & Martins, 2001); só que a
antropometria não identifica alterações nutricionais em períodos curtos de tempo,
nem a deficiência específica de um nutriente. Também o estado de hidratação pode
influenciar significativamente a avaliação atropométrica.
A medida da prega cutânea conforme refere Waitzberg (2002), constitui o
meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corpórea de
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gordura. Apesar de suas limitações as medidas das pregas cutâneas podem ser
úteis para avaliar a longo prazo as reservas de tecido adiposo subcutâneo em
pacientes com doenças crônicas. A determinação de mudanças agudas na
composição corpórea não pode, porém, ser feita com confiança. Esta limitação do
método da manifestação das pregas cutâneas ocorre por causa da redistribuição
corpórea de fluidos, causando edemas, como os que ocorrem na insuficiência renal.
A medida das pregas cutâneas devem ser tomadas sempre no lado contrário do
acesso vascular.
Estimativas da composição do peso corpóreo são necessárias para
determinar e monitorar o estado nutricional. Segundo Waitzberg (2000), o peso
corpóreo é a soma de todos os componentes de cada nível de composição
corpórea. O peso é uma medida aproximada das reservas totais de energia do corpo
e mudanças no peso refletem mudanças no equilíbrio de energia e proteína.
Outro índice utilizado é o índice de massa corporal (IMC), calculado pela
razão entre o peso e o quadrado da estatura, este índice é utilizado para estimar o
nível de adiposidade em indivíduos de grupos.
4.2. Exames Bioquímicos
Os marcadores bioquímicos fornecem medidas objetivas das alterações
do estado nutricional, com a vantagem de possibilitar seguimento ao longo do tempo
e de intervenções nutricionais Waitzberg, (2000). Conforme o autor os exames
laboratoriais provêm em grande parte de dados objetivos sendo de grande valia na
identificação de alterações nutricionais. Porém, vários fatores podem interferir e
limitar a interpretação dos dados obtidos, como testes únicos e isolados, sem
considerar outros parâmetros de avaliação nutricional e também a idade, sexo,
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estado fisiológico, condições ambientais e fatores não nutricionais como drogas,
estresse e injúria.
Os métodos bioquímicos são mais sensíveis do que os antropométricos, eembora sejam muito importantes para auxiliar na identificação precoce dealterações nutricionais, eles não devem de modo algum, serem utilizadosisoladamente para estabelecer diagnóstico nutricional (CUPPARI, 2002).
De acordo com Barros (1999), os parâmetros laboratoriais que melhor se
correlacionam com o estado nutricional são albumina, transferrina e pré-albumina.
Quanto menor a meia-vida dessas substâncias, maior sua sensibilidade para
detectar anormalidades nutricionais.
A albumina sérica tem sido a mais utilizada entre os vários índices
nutricionais. Conforme Riella & Martins (2001), estudos demonstram que a albumina
sérica é um fator preditor independente e forte de mortalidade no pacientes em
hemodiálise. Quanto mais baixa sua concentração, maior o risco de morte. Alguns
autores observaram em estudo realizado com 12000 pacientes submetidos a
hemodiálise, que aqueles que apresentavam níveis de albumina sérica entre 3, 0 e
3,5 g/dl possuíam risco relativo de morte quatro vezes maior do que aqueles com 4,0
e 4,5 g/dl. Os que apresentavam concentrações séricas de albumina entre 2,5 e 3,0
g/dl, apresentavam riscos de morte doze vezes maior e aqueles com níveis menores
que 2,5 g/dl tiveram uma mortalidade quarenta vezes maior que aqueles com níveis
séricos normais.
Embora a albumina tenha uma alta especificidade, a sua sensibilidade no
diagnóstico da desnutrição é baixa, pois seus níveis podem ser influenciados por
outros problemas existentes como o estado de hidratação, pelas perdas externas e
pela redução da síntese. Suas concentrações podem reduzir rapidamente em
resposta ao estresse ou inflamação. Portanto, a albumina sérica não pode refletir o
estado nutricional de pacientes com enfermidades agudas.
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A transferrina sérica é uma proteína transportadora, sua função é ligar-seao ferro e transportá-lo para a medula óssea. A concentração detransferrina é afetada pela ingestão protéica, possuindo vida média de oitoa nove dias, e pode apresentar vantagens como um indicador mais precocedas reservas protéicas viscerais. Com a deficiência de ferro ocorre o
aumento dos níveis de transferrina, sendo necessário se conhecer osníveis de ferro para interpretar os níveis de transferrina. Na insuficiênciarenal crônica (IRC), a transferrina é utilizada para a avaliação das reservasde ferro. Em pacientes renais ocorre redução dos níveis de transferrina,devido as flutuações das reservas de ferro. Condições de infecção,inflamação e alterações hídricas também podem limitar o uso datransferrina como indicador nutricional (RIELLA & MARTINS, 2001).
Outro marcador é a uréia sérica que pode ser útil na monitoração da
ingestão protéica atual do paciente. Pacientes desnutridos freqüentemente
demonstram uma redução gradual dos níveis de uréia. Riella & Martins (2001),
referem que os níveis baixos pré-diálise estão correlacionados com o aumento da
mortalidade. É importante salientar que caso a ingestão protéica não seja
considerada frente a uma redução dos níveis de uréia, isso poderá determinar uma
redução da prescrição de diálise, o que pode resultar em agravamento do estado
nutricional devido à uremia.
A creatinina sérica é também considerada um marcador nutricional
importante, níveis abaixo do esperado (<10 mg/dl) refletem diminuição da massa
muscular e foram associados com maior taxa de mortalidade nos pacientes em
hemodiálise. Riella & Martins (2001). As vantagens do uso da uréia e da creatinina é
que elas são facilmente disponíveis e de baixo custo, além de refletirem a ingestão
alimentar recente da maioria dos pacientes.
Segundo Cuppari (2002), a contagem de linfócitos (CTL) mede de maneira
grosseira as reservas imunológicas, indicando as condições do mecanismo de
defesa celular do organismo. Pode ser calculada através do leucograma, utilizando-
se o percentual de linfócitos e a contagem total de linfócitos. Porém, a condição de
deficiência do sistema imunológico de pacientes com insuficiência renal crônica pode
comprometer a interpretação desse exame laboratorial como parâmetro nutricional.
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4.3. Consumo Alimentar
Vários métodos podem ser utilizados para avaliar o consumo alimentar
dos indivíduos. O Recordatório de 24 horas é um método que propõe ao indivíduo
recordar e descrever todos os alimentos e bebidas ingeridas no período prévio de 24
horas.
Para Waitzberg (2000), o indicador dietético é um valioso instrumento para
identificar pacientes com risco nutricional. Além de fornecer dados quanto à ingestão
calórico-protéica, de vitaminas e minerais do paciente, também permite ao
profissional avaliador identificar inadequações alimentares e o risco nutricional
decorrente deste achado.
Conforme Krause (1998) explica, o registro de 24h pede à pessoa que
relacione alimentos específicos consumidos nas últimas 24h para uso da pessoa ou
profissional que está avaliando as informações. Os problemas encontrados com este
método incluem a incapacidade de recordar precisamente os tipos e quantidades de
alimentos consumidos, ingestão atípica no dia que está sendo recordado ou uma
tendência de sobre-relatar baixas ingestões e sub-relatar altas ingestões.
No entanto a confiabilidade e a validade destes métodos de registro
dietético são preocupações importantes. A validade é o grau no qual o método
realmente avalia a ingestão usual. Todas as vezes que a atenção está dirigida para
a dieta de um indivíduo, a pessoa pode consciente ou inconscientemente alterar sua
ingestão para simplificar os registros ou impressionar se entrevistador,
conseqüentemente diminuindo a validade de informações.
Já para Riella & Martins (2001), o recordatório de 24 horas é um
instrumento interativo, através do qual o nutricionista auxilia o paciente a recordar a
ingestão qualitativa e quantitativa de alimentos. Para maior precisão, é indicado
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repetir o recordatório alimentar três ou quatro dias num período de duas semanas.
Uma vantagem do método recordatório é que o entrevistador não tem oportunidade
de modificar deliberadamente o seu padrão alimentar.
Conforme Krause (1998), as pessoas tendem a esquecer o que elas
consumiram realmente. A confiabilidade se aplica à consistência dos dados obtidos.
Para ter significado os dados de ingestão de dieta deveriam refletir os padrões
alimentares típicos do indivíduo.
Os lapsos de memória, conhecimento impreciso dos tamanhos de porções
e quantidades super ou subestimados de quantidades consumidas comprometem a
confiabilidade de qualquer método de ingestão de alimentos.
4.4. Avaliação Subjetiva Global Modificada (ASGm)
A avaliação subjetiva global modificada - ASGm é uma ferramenta através da qualo estado nutricional é classificado de uma maneira sistemática, com base na história
clínica e no exame físico. Embora tenha sido utilizado originalmente paraclassificar pacientes cirúrgicos, esse sistema de avaliação do estado nutricional, temse mostrado um instrumento confiável, útil e válido para os pacientes renais
(RIELLA & MARTINS, 2001).
A avaliação subjetiva global é um método barato, que pode ser aplicado
rapidamente e requer um período curto de treinamento. Ela depende essencialmente
de recursos humanos para a sua utilização.
A avaliação subjetiva global baseia-se na história clínica e no exame físico
do paciente. A história clínica consiste em abordar aspectos como a redução de
peso nos últimos seis meses, alteração na ingestão dietética, presença de sintomas
gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarréia e anorexia) e capacidade funcional
relacionada ao estado nutricional. O exame físico inclui aspectos como a perda de
gordura subcutânea (na região abaixo dos olhos, tríceps e bíceps), a perda muscular
(na região das têmporas, ombros, clavícula, escápula, costelas, músculos
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interósseos do dorso da mão, joelho, panturrilha e quadríceps), a presença de
edema resultante de desnutrição e oscite que serão definidos como normal, leve,
moderado ou severo.
De acordo com Riella & Martins (2001), na história clínica, uma das
questões é sobre a perda de peso, na qual o paciente é classificado baseado na
porcentagem de mudança de peso nos últimos seis meses. No caso de haver
acúmulo de líquido, isso não é considerado como mudança real de peso. Sobre a
ingestão alimentar, o paciente é classificado de acordo com a mudança na ingestão
alimentar, se existiu ou não, e qual a gravidade de duração da mudança. No caso de
relato da ingestão de dieta sólida convencional, e sem mudanças recentes na
quantidade ou qualidade das refeições, o paciente é classificado como 1 (normal).
No caso de dieta sólida abaixo do usual, a classificação é 2. Com dieta líquida
completa ou apresentando redução moderada na ingestão usual, o paciente é
classificado como 3. A classificação fica em 4 para o caso de dieta líquida
hipocalórica e 5 para jejum.
Em relação aos sintomas gastrintestinais, se o paciente apresentar
sintomas persistentes por mais de uma semana, é classificado em nenhum 1
(normal); náuseas é 2, vômito é 3, diarréia é 4 e anorexia 5. Nesta classificação
geralmente é incomum o paciente apresentar sintomas persistentes por tanto tempo,
geralmente pode ocorrer em início de tratamento.
Na incapacidade funcional é avaliado o grau de capacidade para realizar
atividades de rotina. Por exemplo, a dificuldade que um paciente tem em se levantar
de uma posição sentada. É definida como a perda de função devido à redução
significativa da massa muscular, podendo indicar a desnutrição grave ou moderada.
O paciente é classificado quando às mudanças nas atividades funcionais,
considerando que estas alterações tenham ocorrido nas duas últimas semanas. É
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importante avaliar este item, pois a insuficiência renal crônica, debilita a maioria dos
pacientes, eles sentem-se cansados na realização de atividades simples como
caminhar e realizar trabalhos domésticos.
Na questão sobre a co-morbidade, é determinado à presença de
enfermidades associadas à insuficiência renal que aumentam a mortalidade desses
pacientes, como: a diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e neoplasias dentre
outras. Neste item também são incorporados o tempo de diálise e a idade avançada.
No exame físico, o primeiro sinal físico examinado é a perda de massa
gordurosa subcutânea. São observadas quatro regiões: face (olhos e bochechas),
tríceps, bíceps e tórax. Juntamente é investigado olhos encovados ou pele flácida ao
redor dos olhos e bochechas. Em pacientes desnutridos pode ser detectada
depressão, ou às vezes, uma área escura abaixo dos olhos. Também são
examinadas as reservas de gordura do braço e é classificado subjetivamente o grau
de perda.
Na avaliação da perda muscular são examinadas quatro regiões, face
(têmporas) ombros, clavícula, costas (escápula e costelas). O músculo da região das
têmporas é visualizado fazendo com que o paciente vire a cabeça para o lado. Os
músculos dos ombros são observados quando o paciente posiciona os braços para
baixo, ao lado do corpo, e é possível pinçar o tecido muscular da junção do ombro.
No músculo da clavícula é observada a extensão da linha da clavícula. Quanto
menor a massa muscular, mais saliente é o osso. No músculo da escápula são
observados se haviam depressões ao redor da escápula. Nos músculos das costelas
inferiores são observadas as depressões entre as costelas, com o paciente
pressionando a mão contra um objeto sólido.
Após o término do exame físico e do preenchimento dos demais itens da
história do paciente é feita a classificação final, sendo a avaliação subjetiva global
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modificada um sistema numérico de classificação, os números dos resultados 1 a 5
serão somados para chegar a classificação.
As respostas são examinadas para se ter um percentual global do estado
nutricional do paciente. O paciente obeso entra na categoria de desnutrição
moderada ou grave, baseando-se numa história clínica e sinais de perda muscular.
O paciente com aparência normal é colocado na categoria de desnutrição leve ou
moderada a uma história clínica ruim.
A desnutrição leve/moderada é a mais ambígua de todas. Em geral quandoa classificação de desnutrição grave e gravíssima ou normal não éclaramente indicada o resultado será desnutrição leve/moderada (RIELLA& MARTINS, 2001).
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5. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
A importância da terapia nutricional no tratamento de pacientes com
insuficiência renal crônica é reconhecida, há várias décadas, Cuppari (2002).
Entretanto, só mais recentemente o papel do acompanhamento nutricional para
esses pacientes adquiriu uma conotação mais ampla. A intervenção dietética e o
tratamento dialítico podem controlar ou prevenir a maioria dos distúrbios metabólicos
e clínicos.
A terapia nutricional do paciente urêmico tem por objetivo reduzir aprodução de catabólicos nitrogenados tóxicos, retardar a velocidade deprogressão da lesão renal, assegurar o equilíbrio nutricional adequadodurante o período pré-dialítico e atuar em doenças associadas comohiperparatireoidismo secundário (WAITZBERG, 2000),
Alterações metabólicas, intolerância à glicose e dislipidemias também são
corrigidas através da intervenção dietética. Cuppari (2002) refere que os
procedimentos dialíticos determinam condições que exigem orientações dietéticas
específicas para manter ou melhorar a condição nutricional dos pacientes. Willians
(1997), em seus estudos relata que os princípios da nutrição terapêutica para casos
de insuficiência renal crônica incluem ajustes nutricionais, conforme a necessidade
de cada indivíduo.
Portanto, o tratamento precisa ser individualizado, ajustado conforme a
progressão da doença, o tipo de tratamento que está sendo usado e a reação do
paciente, pois não podemos esquecer que a aderência à dieta é um grande desafio
para o paciente e suas famílias e a medida que os nutrientes vão se tornando
restritos fica mais difícil a seleção de alimentos, fazendo com que o paciente limite a
ingestão de alimentos favoritos e passe a comer outros menos desejáveis. O
paciente renal requer um cuidado especial na elaboração da dieta, já que ele é
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suscetível a aumentar as reservas de certos nutrientes, podendo prejudicar a
recuperação de seu estado nutricional.
Estudos de balanços metabólicos demonstram que pacientes em diáliseestáveis, com atividade física leve e com ingestão protéica adequada emtorno de 1,2g/Kg dia alcançam balanço nitrogenado neutro quando ingeremcerca de 35cal/kg/dia. Para pacientes com mais de 60 anos uma ingestãode calorias de 30cal/Kg/dia parece ser suficiente (CUPPARI, 2002).
Riella & Martins (2001), recomendam um aporte calórico mais baixo para
aqueles que serão beneficiados com a perda de peso e por outro lado, fazem uma
recomendação calórica mais alta para pacientes com atividade física regular e
vigorosa.
Mannarino (1993), refere dificuldades em ofertar calorias aos pacientes
renais crônicos, pois muitos alimentos que são boas fontes energéticas o são
também de proteínas e potássio. Por isso, lipídios e carboidratos são os nutrientes a
serem ofertados em maior proporção, sendo que os carboidratos são mais eficientes
do que os lipídios no sentido de diminuir o catabolismo protéico, devendo constituir
cerca de 2/3 das fontes não protéicas. Os pacientes são estimulados a consumir
estes dois nutrientes, porque os produtos finais de seu metabolismo, não impõem
uma carga sobre a insuficiência renal progressiva. Algumas estratégias podem ser
realizadas para aumentar calorias, sem aumentar as quotas protéicas, como a
adição de molhos, creme de leite, maionese, manteiga, açúcar, doces de frutaspobres em potássio, geléia dessas frutas e preparação hipercalóricas como as
frituras. Mas antes de ofertar açúcar é importante verificar se o paciente apresenta
ou não resistência a insulina com intolerância à glicose.
O consumo de proteína tem sido reportado como baixo em pacientes
hemodialisados. Inúmeros estudos têm descrito uma média de 0,94 a 1,0g proteína
/Kg/ dia; entretanto, tem sido encontrada ingestão inferior a esses valores. De
acordo com Cuppari (2002), poucos trabalhos avaliaram diretamente a necessidade
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protéica de pacientes em hemodiálise e estimou-se que cerca de 1,2g proteína
/Kg/dia é necessário e adequado para promover balanço nitrogenado neutro ou
positivo na maioria dos pacientes clinicamente estáveis.
A qualidade da proteína também é importante, e recomenda-se 50 a 80%
de proteínas de alto valor biológico (AVB), para o fornecimento de todos os
aminoácidos essenciais nas quantidades adequadas. Riella (1996) refere que as
necessidades protéicas podem ser mais altas dependendo do nível de estresse e
necessidades metabólicas aumentadas.
Uma ingestão adequada de carboidratos e lipídios é importante para suprir
a necessidade calórica total e para evitar que as proteínas da dieta sejam utilizadas
para produção de energia. As recomendações de carboidratos, conforme Waitzberg
(2002) variam de 50 a 60% do valor calórico total (VCT) e como descrito por Riella &
Martins (2001), tanto a adição ou perda de glicose, não são significativas para mudar
as recomendações de carboidratos, pelo fato de a hemodiálise ocorrer somente três
vezes por semana.
Segundo Mannarino (1993), os lipídios são utilizados para completar o
aporte calórico e a recomendação é de cerca de 25 a 35% do valor calórico total. As
fontes lipídicas utilizadas devem ser preferencialmente as insaturadas (óleos
vegetais). Apesar dos lipídios serem importantes fontes energéticas, deve ser
observada a possível existência de dislipidemias (alteração do metabolismo lipídico)
que não são raras na insuficiência renal crônica.
Entretanto Riella & Martins (2001), em seus trabalhos demonstram que a
evidência do papel da dieta na melhora dos níveis lipidêmicos em hemodiálise ainda
não está clara; contudo deve ser observada a qualidade dos lipídios ofertados, ou
seja, deve haver uma maior porcentagem de mono e poliinsaturados, com redução
dos saturados. Na insuficiência renal crônica, o corpo retém sódio, água, potássio e
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fósforo, diminui a absorção de cálcio e desenvolve deficiências de algumas
vitaminas.
A recomendação de sódio varia conforme o paciente, se o mesmo
apresentar pressão alta, retenção hídrica com alteração no peso e inchaço no corpo
(edema). Normalmente a necessidade alimentar de sódio varia de 1 a 3 g/dia. Riella
& Martins (2001), em estudos demonstram que se o paciente tiver um ganho de
peso interdialítico acima do desejável, a necessidade da remoção do excesso de
sódio durante a hemodiálise pode causar redução rápida do volume sangüíneo e
provocar hipotensão, angina, arritmias e câimbras musculares.
Ocorre que alguns pacientes podem ter o consumo de sal de uma forma
mais liberal, é o caso daqueles com alguma função renal residual e sem sobrecarga
hídrica; episódios de hipotensão e pouco ou nenhum ganho de peso interdialítico
podem indicar que a ingestão de sal está muito baixa, por isso recomenda-se uma
dieta normal em sal, principalmente na última refeição, antes da sessão de
hemodiálise, 7 a 9 horas antes.
De maneira geral, os pacientes são orientados a utilizar pouco sal nopreparo dos alimentos, bem como não consumir alimentos processadoscomo embutidos, enlatados e condimentos industrializados. O sal dietéticoé composto de cloreto de potássio e não deve ser utilizado, pois podecausar hiperpotassemia (CUPPARI, 2002).
O sal pode ser substituído por alguns temperos e ervas naturais para
melhorar o paladar, dando mais sabor aos alimentos.
Para pacientes em hemodiálise a restrição de sódio é indicada não só
para o controle da pressão arterial, como também para o controle da ingestão de
líquidos e também do ganho de peso interdialítico (GPID) que não deve ultrapassar
de 3 a 5% do peso “seco”; isto significa dizer que tem sido recomendado um GPID
de 0,5 a 2,5 Kg por hemodiálise três vezes por semana ou 200 a 500 g/dia.
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A recomendação de líquidos diária fica em torno de 500 ml quecorresponde a 2 copos mais o volume de urina de 24 horas. Em caso declima quente, febre e diarréia recomenda-se aumentar a ingestão delíquidos para 750ml ou 3 copos por dia de água mais o volume urinário de24 horas. A água dos alimentos contribui com aproximadamente 500 a 800
ml de líquido por dia, e não está incluída nas recomendações hídricasdiárias. Frutas e hortaliças possuem uma média de 90% de água, enquantocarnes têm em torno de 50%; mas o que é considerado líquido e que deveser levado em conta, são os alimentos que são líquidos à temperaturaambiente como, por exemplo, água de coco, café, chá, gelatina, gelo, leite,refrigerante, sopa, sorvete e sucos (MARTINS, 1999).
Na insuficiência renal crônica, os rins reduzem a capacidade de excreção
do potássio. Na presença de volume urinário igual ou superior a 1.000 ml/dia,
geralmente não há necessidade de restrição de potássio na dieta. Entretanto,
aqueles pacientes com pouca ou nenhuma função renal, principalmente os anúricos
estão propensos a desenvolver hipercalemia que, pode provocar arritmias fatais.
Pacientes que tem volume urinário inferior a 1.000 ml/dia, a recomendação
diária de potássio segundo Riella & Martins (2001), deve ser individualizada e pode
variar de 1 a 3 g. A restrição do potássio da dieta exige uma atenção cuidadosa do
paciente sobre as fontes e quantidades de alimentos a serem diminuídos ou
evitados, além dos riscos e conseqüências da hipercalemia. Hortaliças, frutas,
leguminosas e oleaginosas apresentam elevado teor de potássio. Frutas secas,
sucos de frutas e a calda de compota de frutas também são ricas em potássio. O
potássio é o único mineral que quando um alimento fica de molho em água, sai (um
pouco) do alimento para a água.
De acordo com Martins (1999), este método é mais utilizado para batata,
batata-doce, aipim, beterraba, cenoura e abóbora, mas pode ser utilizado para
qualquer hortaliça e também para frutos. Os alimentos devem ser descascados,
cortados e enxaguados; são colocados em uma panela com água e deixados de
molho, por 2 horas e logo após são escorridos, enxaguados e escorridosnovamente; os alimentos são colocados na panela de novo para serem cozinhados;
depois de cozidos a água de cozimento é jogada fora; comeste método 60% do
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potássio é reduzido. Não é necessário que o paciente seja orientado a comer
somente alimentos cozidos.
Frutas e verduras com quantidades menores de potássio podem ser
consumidas com moderação. A necessidade de controlar o potássio nas refeições é
essencial para melhor bem estar e para evitar manifestações clínicas como coceira,
náuseas e vômitos.
Portanto a quantidade e a freqüência com que estes alimentos são
consumidos é que são importantes.
Tabela 1- Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos
Alimentos com pequena e média quantidade e potássio (<5,0 Eq/porção)
Frutas Hortaliças
1 laranja-lima média 5 folhas de alface1 banana-maçã média 2 piras (chá) de agrião
1 maçã média ½ pepino pequeno
1 caqui médio 1 pires (chá) de repolho
2 pires (chá) de jabuticaba 3 rabanetes médios
1fatia média de abacaxi 1 pimentão médio
10 morangos 1 tomate pequeno
1 fatia média de melancia ½ cenoura média½ manga média 1 pires (chá) de escarola crua
1 pêra média
1 pêssego médio
1 ameixa fresca média
½ copo de suco de limão
½ copo de suco de uva
Fonte: Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto / Coordenação Lílian Cuppari. – Barueri, SP:Manole, 2002.
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Alimentos com elevada quantidade de potássio (>5,1 mEq/porção)
Frutas Hortaliças e Leguminosas
1 banana-nanica ou prata média 1 pires (chá) de acelga crua
1 fatia média de melão 1 pires (chá) de couve crua
1 laranja média 3 colheres (sopa) de beterraba crua
1 kiwi médio 1pires (chá) de batata frita
½ abacate médio 2 colheres (sopa) de massa de tomate
1 mexerica média 1 concha pequena de feijão
½ copo de água de coco 1 concha pequena de lentilha
1fatia média de mamão
Pacientes renais crônicos apresentam uma diminuição na filtraçãoglomerular e na capacidade de eliminação do fósforo, podendo ocorrer hiperfosfatemia (fósforo sérico acima de 5,5 a 6,0 mg/dl). Portanto o fósforodeve ser restringido na dieta dos pacientes em hemodiálise; essadiminuição ocorre pelo fato de a hiperfosfatemia contribuir para ohiperparatireoidismo secundário e doença óssea metabólica, como aosteomalácia ou osteodistrofia e aumenta o produto cálcio x fósforo noplasma (MANMARINO, 1993),
A recomendação de fósforo na dieta é de 800 a l.200 mg /dia. A
suplementação da vitamina D, além de facilitara absorção intestinal de cálcio,
aumenta a entrada do fósforo do intestino para o sangue. Por outro lado, a excreção
é deficiente. A remoção do fósforo pela hemodiálise é mínima conforme Riella &
Martins (2001). Todos esses fatores contribuem para a hiperfosfatemia.
Para conservar os níveis normais de fósforo no sangue é necessário tomar quelantes de fósforo nas quantidades e horários indicados e evitar fontes
alimentares em fósforo; deve-se orientar o paciente a restringir ou evitar quantidades
de alimentos ricos em fósforo, através de listas de alimentos.
As doses de quelantes prescritos devem ser de acordo com a quantidade
de fósforo presente na refeição e para que o quelante possa agir, é necessário que
seja ingerido com alimentos ricos em fósforo. Os quelantes se ligam ao fósforo da
dieta a nível intestinal e são eliminados através das fezes.
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Alimentos que devem ser evitados: amêndoas, amendoim, aveia,
bacalhau, cacau em pó, castanha de caju, farinha de soja, feijão, gema de ovo,
gérmen de trigo, leite desidratado, chocolate, peixes, sardinhas em conserva, alguns
tipos de queijo, alimentos desidratados ou salgados em geral.
Tabela 2 - Alimentos com elevada quantidade de fósforo
Alimento Quantidade Medida Caseira Fósforo
Leite 200 1 copo médio 186
Queijo 30 1 fatia média 154
Iogurte 250 1 pote 237
Carne bovina/Frango 85 1 bife médio 150
Fígado de boi 85 1 bife médio 404
Peixe 85 1 filé médio 244
Sardinha 68 2 unidades 340
Ovo 50 1 unidade 90
Feijão 60 1 concha pequena 89
Soja 60 1 concha pequena 130
Amendoim 100 2 pacotes pequenos 506
Castanha de caju 100 2 pacotes pequenos 490
Pão francês 50 1 unidade 43
Bolacha tipo água e sal 42 6 unidades 38
Refrigerantes à base de cola 200 1 copo 34
Cerveja 200 1 copo 60
Fonte: Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto / Coordenação Lílian Cuppari. – Barueri, SP:
Manole, 2002.
Segundo Riella (1996), a recomendação de cálcio é de 1.000 a 1.200
mg/dia. Cálcio geralmente requer suplementação devido a absorção intestinal
diminuída e devido a restrição de produtos de laticínios como o leite e queijo,
também ricos em fósforo. O cálcio, não precisa ser limitado na dieta; entretanto na
insuficiência renal ocorre um desequilíbrio de cálcio e de fósforo, provocando
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doença óssea. Isto ocorre porque o rim é o produtor de um hormônio, a vitamina D,
que promove a absorção do cálcio no intestino. Sem a vitamina D, a taxa de cálcio
no sangue é sempre inferior ao normal, causando hipocalcemia. Havendo
hipocalcemia, o organismo tenta normalizar a taxa de cálcio através da retirada de
cálcio do osso, surgindo a osteodistrofia renal. Assim o osso desmineralizado
apresenta-se dolorido, fratura fácil e o andar pode ser difícil.
Com a queda do cálcio, o fósforo aumenta e produz coceiras por todo o
corpo, acompanhadas de lesões dermatológicas. O tratamento da hipocalcemia é
feito com uma ingestão abundante de cálcio, junto com a vitamina D, que, além de
melhorar o cálcio, também regulariza o fósforo. Cálcio e fósforo são encontrados em
muitos dos mesmos alimentos. Por esta razão, pacientes em hemodiálise deverão
tomar suplementos de cálcio na forma de comprimidos ou líquido para manter os
ossos saudáveis. O carbonato de cálcio costuma ser usado como suplemento e
deve ser tomado em horários distantes das refeições para que não ocorra
interferência na absorção do cálcio.
De acordo com Riella & Martins (2001), os níveis sanguíneos de várias
vitaminas hidrossolúveis estão diminuídas nos pacientes em diálise, principalmente
vitaminas do complexo B (B12, B6 e ácido fólico) e vitamina C. Porém, as perdas em
hemodiálise são comparadas àquelas que ocorrem normalmente através da urina e
podem facilmente ser respostas pela alimentação; entretanto, os níveis séricos
reduzidos ocorrem devido à ingestão alimentar deficiente, provocada principalmente
pela restrição dietética de fósforo, potássio e proteína, metabolismo alterado e uso
de medicamentos bem como, o próprio procedimento hemodialítico, que promove
perdas significativas (Waitzberg 2000), sendo na maior parte das vezes, portanto,
necessária a suplementação destas vitaminas. Vitaminas lipossolúveis não
requerem suplementação, exceto a vítima D, com indicação individualizada, de
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acordo com os níveis sanguíneos de cálcio e fósforo. A forma inativa da vitamina D
vem do fígado e é convertida em sua forma ativa (Calcitriol) nos rins.
Na insuficiência renal crônica o calcitriol não é produzido de forma
suficiente; ocorre então, que sem a quantidade certa de calcitriol. Cálcio e fósforo
perdem o equilíbrio, produzindo coceira, dor nas juntas e doença dos ossos. A
vitamina D tem um papel importante no metabolismo ósseo e na absorção intestinal
de cálcio. Os suplementos de vitamina D ativa são indicados para aumentar a
observação intestinal de cálcio, prevenir e tratar o hiperparatireoidismo e melhorar o
metabolismo ósseo.
Conforme Riella & Martins (2001, pág 43), a avaliação precisa das
necessidades das vitaminas é difícil na rotina. Os testes bioquímicos para avaliação
das reservas corporais não estão usualmente disponíveis, são onerosos e
imprecisos. Conseqüentemente, as recomendações do que e quanto suplementar ou
restringir ainda não estão bem estabelecidas, permanecendo controversas para a
maioria de lês. Tão importante quanto o risco de deficiência das vitaminas e minerais
é a compreensão dos riscos de sua suplementação inadequada ou excessiva, que
pode resultar em toxicidade. Esta pode exacerbar os distúrbios clínicos.
A anemia está presente na maioria dos pacientes renais crônicos. A causa
mais comum é a produção deficiente do hormônio eritropoetina (EPO), que tem
como função principal estimular a medula óssea a produzir sangue.
De acordo com Riella & Martins (2001), supõe-se que as toxinas urêmicas
também inibam a eritropoiese e reduzam o tempo de vida dos eritrócitos. Além disso,
a anemia pode ser agravada pela tendência ao sangramento que ocorre na anemia,
pelas perdas sanguíneas durante a diálise e através do trato gastrintestinal. A
infecção e a inflamação parecem também inibir a resposta à eritropoetina, sabe-se
que o tratamento com a EPO tende a diminuir as reservas corporais de ferro,
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necessitando suplemento do mesmo. Pequenas quantidades de sangue são
perdidas durante cada sessão de hemodiálise, diminuindo a quantidade de sangue e
ferro do organismo a avaliação de ferro sérico deve ser feita para verificar
deficiências. A dose recomendada de suplementos de ferro e de 250 a 500mg, três
vezes ao dia, meia hora após as refeições.
Tabela 3 - Recomendações dietéticas para pacientes renais crônicos em
programas de hemodiálise
Energia 35 Kcal/dia
Proteínas 1,0 a 1,2g/Kg/dia (> 50% AVB)
Carboidratos (% calorias) 55% a 60%
Lipídios 30% a 35%
Fibras 20 a 25g
Minerais - Sódio 1 a 1,5g/dia (individualizado)
Potássio 40 a 70m Eg/dia
Cálcio 1 a 1,5g/diaFósforo 8 a 17mg/Kg/dia
Ferro 10mg homens
15mg mulheres que não mestruam
18mg mulheres que mestruam
Zinco 15mg/dia
Líquidos 500 ml + volume urinário residual
Vitaminas (suplementação)
Tiamina 1,5 a 2mg/diaRiboflavina 1,8mg/dia
Niacina 20mg/dia
Ácido Pantotênico 5mg/dia
Piridoxina 10mg/dia
Vitamina B-12 3mg/dia
Ácido fólico 1mg/dia
Vitamina C 60mg/dia
Vitaminas A, E e K Não Suplementar
Vitamina D Individualizado
Fonte: Waitzberg (2000).
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6. METODOLOGIA
Foram estudados 9 pacientes em programa de hemodiálise, na clínica de
Nefrologia LTDA, da unidade do Hospital Regional de Araranguá-SC. Foram
incluídos no estudo pacientes maiores de 18 anos de idade, de ambos os sexos, em
programa de hemodiálise há 4 - 5 anos (média estabelecida a partir das datas
fornecidas) e que não apresentavam intercorrências clínicas.
A avaliação nutricional foi realizada por meio de métodos objetivos e
subjetivos, com o propósito de intervir adequadamente na recuperação e ou
manutenção do estado de saúde do paciente.
Na avaliação antropométrica foi utilizada a mensuração de peso e altura, o
cálculo do índice de massa corporal. (IMC-índice de Quetelet), a aferição da prega
cutânea do tríceps (PCT), circunferência do braço (CB) e circunferência muscular do
braço (CMB). A altura foi verificada utilizando-se o antropômetro, com o indivíduo em
pé, posição ereta, descalço com calcanhares juntos, costas retas e os braços soltos
ao longo do corpo.
A altura é freqüentemente utilizada no cálculo do peso ideal, das
necessidades energéticas e em alguns métodos de determinação da composição
corporal. A altura deve ser verificada periodicamente em pacientes renais crônicos,
pois decréscimos podem refletir doenças ósseas. Esta medição deve ser realizada
anualmente.
O peso foi tomado após a diálise, ou seja, depois da sessão de
hemodiálise quando o paciente se apresenta próximo de seu peso seco. O indivíduo
foi pesado com o mínimo de roupa possível; o peso foi mensurado em quilos com
uma variação mínima de 100g. A balança utilizada foi de marca filizola situada em
piso plano, sem desníveis e calibrado em zero; com o paciente posicionado em pé,
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no centro da base da balança. O peso seco é observado sem que o paciente
apresente edema periférico detectável, com pressão arterial normal e sem
apresentar hipotensão. A reavaliação periódica deste peso é importante,
principalmente quando o paciente é instruído a aumentar ou diminuir a ingestão
alimentar, ou quando o próprio paciente ou seu familiar relatar aumento ou
diminuição da ingestão calórica total. O cálculo do índice de massa corporal (ICM),
foi realizado através da seguinte fórmula: peso atual (kg) / estatura (m2).
As classificações adotadas foram baseadas na proposta da OMS.
Organização Mundial de Saúde (1966).
Tabela 4 – Classificação de peso corporal de acordo com o índice de massa
corporal - IMC
Estado
Nutricional
Adequado Desnutrição
Leve
Desnutrição
Moderado
Desnutrição
GraveCategoria 2 3 4 5
Parâmetros 24,1-30 22-24 19-21,9 <19
Fonte: Riella e Martins, 2001.
A prega cutânea triciptal (PCT) avalia a espessura do tecido adiposo
subcutâneo nos membros superiores. A avaliação foi realizada após a sessão de
hemodiálise utilizando adipômetro e fita métrica. Foi medido no braço não
dominante, exceto nos que aí possuíam FAV (Fístula artério – venosa).
Técnicas de medição da PCT
• Solicitar ao paciente dobrar o braço em ângulo de 90º, com a palma da mão
virada para cima;
• Usando uma fita métrica flexível, medir o ponto entre o acrômio e o olecrano,
fazendo uma marca com a caneta na superfície posterior (atrás) do braço;
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• Solicitar ao paciente que deixe o braço relaxado, solto ao lado do corpo;
• Posicionando-se por trás do paciente, pinçar firmemente a prega entre o dedo
indicador e polegar da mão esquerda, 1 cm acima do ponto médio,
paralelamente ao comprimento do braço;
• Assegurar-se de que somente a parte gordurosa do braço esteja sendo
pinçada. Em caso de dúvida solicitar ao paciente que contraia e relaxe os
músculos;
• Colocar o adipômetro pinçando a prega no ponto médio, e em profundidade
igual a ela;
• Manter a prega pinçada pelos dedos até que a medição seja completada;
• Aplicar as pinças do adipômetro em linha horizontal à prega;
• Medir cada prega três vezes, calculando a média dos valores obtidos;
• Comparar a média com medidas prévias, para detectar possíveis mudanças.
Os resultados obtidos serão analisados através do Programa
Computadorizado de Apoio a Nutrição da Escola Paulista de Medicina.
Para uma classificação do estado nutricional desses pacientes segundo a
prega cutânea tricipital (mm) será utilizada a classificação de Jelliffe, conforme
mostra na Tabela 5:
Tabela 5 - Classificação segundo a prega cutânea Tricipital (mm)
Classificação do Estado Nutricional Sexo Masculino Sexo Feminino
Eutrofia 12,5 – 10,0 16,5 – 13,2
Desnutrição Leve 10,0 – 8,8 13,2 – 11,6
Desnutrição Moderada 8,8 – 7,5 11,6 – 9,9
Desnutrição Severa < 7,5 < 9,9Fonte: Adaptado de Jelliffe DB. OMS 1966.
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A mensuração da circunferência do braço, efetuada após a diálise, (CB) foi
utilizada para estimar a massa muscular. Inicialmente foi escolhido o braço não-
dominante ou sem acesso vascular. No caso de acesso vascular em ambos os
braços foi escolhido o braço direito. O paciente manteve o braço solto ao lado do
corpo, sendo medido o ponto médio entre acrômio e olecrano, com uma fita métrica
ao redor do braço, na altura do ponto médio, evitando compressão de tecidos moles.
Posteriormente foi anotado o resultado e interpretado através das medidas de
circunferência, segundo Jelliffe (tabela 7).
Para circunferência do braço existem valores padrões que classificam o
paciente quanto ao grau de desnutrição ou obesidade.
Tabela 6- Valores simplificados de acordo com Jelliffe.
SEXO CMB CB (cm)
Masculino 25,3 29,3Feminino 23,2 28,5
Tabela 7- Interpretação das medidas de circunferência do braço
Obesidade Excesso
de peso
Adequado Desnutrição
Leve
Desnutrição
Moderada
Desnutrição
Grave
>120% 120-110% 110-90% 90-80% 80-70% <70%Fonte: Riella e Martins, 2001.
A circunferência muscular do braço CMB é determinada a partir da
circunferência do braço (CB) e prega cutânea do tríceps, pela seguinte fórmula:
CMB(cm)=CB(cm)-(0,314 x PCT)
Para a CMB existem valores padrões que classificam o paciente quanto aograu de desnutrição ou obesidade. (Tabela 9).
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Tabela 8 - Valores simplificados par a CMB, segundo Jellife
Sexo CMB (cm)
Masculino 25,3
Feminino 23,2
Tabela 9 - Classificação do estado nutricional com base na circunferência
muscular do braço (CMB)
Excesso de
Peso
Adequado Desnutrição
Leve
Desnutrição
Moderada
Desnutrição
Grave
>110% 110-90% 90-80% 80-70% <70%Fonte: Riella & Martins, 2001.
A avaliação bioquímica foi realizada através da dosagem de Uréia,
potássio, creatinina, cálcio, fósforo e linfócitos totais. Estes exames laboratoriais
foram usados na determinação do estado nutricional dos pacientes portadores de
insuficiência renal crônica. Todos estes exames são válidos para um diagnóstico,
mas apenas a albumina, transferrina e linfócitos totais é que não dão uma
classificação do estado nutricional do paciente. Os exames laboratoriais devem ser
coletados mensalmente para que se tenha um resultado de como está o estado
nutricional do paciente por este método de avaliação.
Tabela 10 - Exames laboratoriais para a qualificação metabólica e nutricionaldo paciente renal.
Exames Valores aceitáveis p/ paciente renal
Creatinina 7-12mgldl
Uréia 130-200mg / dl
Potássio 3,5-5.5 mgldl
Cálcio 9,0-11mgldl
Fósforo 4,5-6,0mgldl
Linfócitos totais 1.500 – 5.000mm3
Fonte: Adaptado de Martins, C, S.P.Terapia Nutricional Enteral e Parenteral Manual de Rotina Técnica, 2000.
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O registro alimentar de três dias foi a técnica empregada para avaliar a
ingestão média de calorias, proteínas, lipídios, carboidratos, cálcio, fósforo, potássio,
ferro e sódio.
Os três dias compreendiam um dia em que o paciente se submete a
hemodiálise e os outros dois dias sem o procedimento, incluindo um dia atípico
(sábado ou domingo).
Além disso, foi analisada a freqüência de consumo dos seguintes grupos
alimentares: carnes, laticínios e ovos, cereais, leguminosas, frutas e hortaliças.
Os pacientes foram entrevistados por nutricionista que anotou o consumo
alimentar durante os dias estipulados na ficha de inquérito alimentar (Anexo I).
Na entrevista foram questionados o tipo de alimentos consumidos, tipo de
preparações, as quantidades de alimentos em gramas e as preparações em
medidas caseiras.
O objetivo era ter uma noção aproximada da ingestão alimentar do
paciente em termos de qualidade e quantidade de alimentos.
Após a entrevista, os dados dos inquéritos alimentares foram transferidos
para o Programa Computadorizado de Apoio a Nutrição da Escola Paulista de
Medicina, onde foi realizada a análise dos macros e micronutrientes.
Os dados obtidos foram comparados com os valores da tabela de
Recomendações Nutricionais diárias na insuficiência renal crônica em hemodiálise
da National Research Council Recommended Dietary Allouwances Revised 1989.
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Tabela 11 - Recomendações nutricionais diárias na insuficiência renal crônica
em hemodiálise (HD)
Nutrientes QuantidadeCalorias 35-40 Kcal / kg / dia
Carboidratos 55% do VET
Proteínas 1,2 g / kg / dia (> 50% AVB)
Lipídios 30-40% do VET
Sódio 1-2g / dia
Cálcio 1-2g
Potássio 1-3gFósforo 0,8-1,2g
Ferro 15mg
Fonte: National Council Recommended Dietory Allowances, Revised 1989.
A Avaliação Subjetiva Global é um método que avalia as informações da
história médica e exame físico, os sintomas relacionados à desnutrição e o grau de
atividade física, formando um escore que permite classificar o estado nutricional do
paciente em categorias.
A Avaliação Nutricional Subjetiva Global, foi realizada pela entrevista entre
paciente e entrevistador nutricionista com o auxílio de uma ficha contendo cinco
questões sobre a história médica, social e nutricional e três questões sobre o exame
físico, onde foram avaliadas as reservas diminuídas de gordura, sinais de perda de
massa muscular e presença de edema/ascite nos pacientes.
Após o término do exame físico e do preenchimento de todos os itens da
história do paciente, os mesmos foram classificados através da soma dos resultados
de cada item que vai de 1 (normal) a 5 (desnutrição muito grave), (Anexo II).
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Tabela 12 - Classificação do estado nutricional a partir da perda de peso
Estado
Nutricional
Adequado Desnutrição
Leve
Desnutrição
Moderada
Desnutrição
Grave
Desnutrição
Gravíssima
Categoria 1 2 3 4 5
Parâmetros Nenhuma
perda de
peso
Perda <5%
Perda> 10%
nos últimos
seis meses,
porém com
ganho durante
o último mês.
Perda de 5 a
10%
Declínio de
peso rápido e >
10%, porém
com
recuperação
evidente.
Perda de 10 a
15% Declínio
de peso rápido
e >15% porém
com
recuperação
no último mês.
Perda >15%
Declínio grande.
Rápido e
contínuo
principalmente
no mês anterior e
sem sinais de
recuperação.
Tabela 13 - Classificação do estado nutricional a partir da ingestão alimentar
Estado
Nutricional
Adequado Desnutrição
Leve
Desnutrição
Moderada
Desnutrição
Grave
Desnutrição
Gravíssima
Categoria 1 2 3 4 5
Parâmetros Ingestão
alimentar
boa
Melhorando a
ingestão
Redução
moderada na
ingestão, sem
melhora
aparente.
Consumo de
dieta líquida.
Grande redução
severa na
ingestão e em
declínio
Consumo de
dieta líquida
hipocalórica
exclusiva
Redução muito
grande na
ingestão e em
declínio.
Jejum ou
ingestão pequena
de líquidos
hipocalóricos.
Tabela 14 - Classificação do estado nutricional a partir dos sintomasgastrintestinais.
Estado
Nutricional
Adequado Desnutrição
Leve
Desnutrição
Moderada
Desnutrição
Grave
Desnutrição
Gravíssima
Categoria 1 2 3 4 5
Parâmetros Sem sintomas Náuseas e
sintomas de
curto prazo (<2
semanas) ou
intermitentes.
Vômitos e
sintomas
moderados na
gravidade.
Diarréia ou
outros
sintomas
persistentes e
graves.
Anorexia grave
ou outros
sintomas
persistentes e
muito graves.
Fonte: Riello e Martins, 2001.
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Tabela 15 - Classificação do estado nutricional a partir da incapacidade
funcional
EstadoNutricional
Adequado DesnutriçãoLeve
DesnutriçãoModerada
DesnutriçãoGrave
DesnutriçãoGravíssima
Categoria 1 2 3 4 5Parâmetros Sem Limitação Dificuldades de
deambulação.Melhora nasatividadesfuncionais.
Dificuldadecom atividadesnormais devidoà fadiga efraqueza.
Grandedeterioraçãodas atividadesfuncionais.Realização deatividadesleves
Poucaatividade ouacamado/cadeira derodas.
Tabela 16 - Classificação do estado nutricional a partir da co-morbidade
Estado
Nutricional
Adequado Desnutrição
Leve
Desnutrição
Moderada
Desnutrição
Grave
Desnutrição
Gravíssima
Categoria 1 2 3 4 5
Parâmetros Tempo em diálise
menor que 1 ano,
sem a presença
de co-morbidade
aparente.
Tempo em
diálise entre 1
e 2 anos, ou
co-morbidade
leve.
Tempo de
diálise entre
2 e 4 anos ou
co-morbidade
grave.
Tempo de
diálise maior
que 4 anos
ou co-
morbidade
grave
Co-
morbidades
graves
múltiplas
Os cinco elementos importantes que devem ser avaliados são: perda de
peso nos últimos 6 meses, onde o peso habitual (PH) ou peso máximo do paciente,
há seis meses atrás e seu peso atual (PA), se houve alteração deve ser anotadotanto em quilos como em percentual em relação ao peso habitual. O resultado
negativo representa perda de peso, enquanto o resultado positivo representa ganho
de peso em relação ao peso habitual. A padronização do percentual de alteração de
peso para sua avaliação é: até 5%, perda de peso pequena; de 5% a 10%, perda de
peso potencialmente significativa e, acima de 10%, perda de peso definitivamente
significativa. No caso de perdas significativas, deve ser confirmada através de
informações sobre mudança na numeração das roupas ou percepção dos familiares.
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53
Deve ser questionada a maneira como esta perda ocorreu: se de forma contínua, no
período de seis meses, ou com períodos de recuperação. Já para Riella & Martins
(2001), se houver acúmulo ou perda de líquido, isso não deve ser considerado como
mudança real no peso corporal.
A ingestão alimentar em relação ao padrão inicial do paciente, este irá
definir se houver ou não alteração no seu padrão de ingestão alimentar, desde que
ocorrida de forma não intencional (dieta para emagrecimento). Em caso afirmativo,
será avaliada tanto a duração como o tipo de modificação. A modificação pode ser
com quantidades menores que a habitual da dieta sólida padrão, ou no tipo de dieta,
passando a ingerir dieta líquida completa, dieta líquida hipocalórica ou jejum. Para
melhores informações, pode-se solicitar exemplos destas refeições, verificando se
está havendo restrições de alguns alimentos, ou nítida modificação na quantidade
(Waitzberg, 2000).
Para Riella & Martins, (2001), “quanto mais grave a redução, ou quanto
mais longa a duração do declínio da ingestão, mais próximo da desnutrição grave o
paciente deve ser classificado”.
A presença de sintomas gastrintestinais como náusea, vômitos, diarréia e
anorexia persistindo por mais de duas semanas podem estar presentes em grande
parte dos pacientes hospitalizados.
Riella & Martins (2001), apontam que na avaliação da capacidade
funcional do paciente é definida como a perda de função devido à redução
significativa da massa muscular, podendo indicar desnutrição grave ou moderada.
Para Waitzberg (2000), é de extrema importância, pois avalia modificações
funcionais que possam ocorrer juntamente com as alterações antropométricas e
dietéticas, a presença ou não de alterações funcionais modifica o risco nutricional,
ou seja, a perda de peso sem modificação funcional representa um melhor
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prognóstico nutricional. O paciente irá definir se houve ou não modificação nas suas
atividades diárias. Em caso afirmativo, a alteração da capacidade funcional será
avaliada pelo tempo em que vem ocorrendo e pelo grau de diminuição da atividade
física. A alteração leve, com manutenção das atividades cotidianas, porém com
maior grau de cansaço ou dificuldade para exercê-las; moderada, quando ocorre
interrupção das atividades cotidianas, com movimentação apenas dentro de casa,
ficando sentado boa parte do dia, ou grave, com um grau extremo de inatividade,
onde o paciente permanece a maior parte do tempo acamado.
Outro item a ser verificado é a co-morbidade, onde se refere à presença deenfermidades associadas à insuficiência renal que aumentam amortalidade desses pacientes. Neste item são também incorporados otempo em diálise e a idade avançada. A presença de doenças associadas,o tempo em diálise e a idade avançada aumentam significativamente orisco nutricional (RIELLA & MARTINS, 2001).
O exame físico deve ser realizado utilizando-se da palpação e a inspeção
e este será direcionado para avaliar a perda de gordura, massa muscular e presença
de líquido no espaço extravascular. A perda de gordura subcutânea á avaliada pelo
tríceps, apalpação da prega cutânea da região do tríceps e bíceps pode fornecer
dados sobre a intensidade da perda de gordura subcutânea. Outro sinal é a
identificação da derme entre os dedos na palpação desta região. Segundo Riella &
Martins (2001), “em pacientes desnutridos pode ser detectada depressão, às vezes,
uma área escura abaixo dos olhos. Isso é freqüentemente chamado de olhos
fundos”.
A perda de massa muscular é mais bem avaliada através da palpação da
musculatura do deltóide e do quadríceps. A presença de líquido no espaço
extravascular á avaliada pela presença de edema na região do tornozelo e na região
sacral, naqueles pacientes que permanecem a maior parte do tempo sentados ou
acamados. A gravidade do edema será a profundidade da depressão após pressão
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55
digital da região sacral ou do tornozelo contra superfície óssea (Waitzberg, 2000).
Conforme Riella & Martins (2001), em diálise, a avaliação da presença e magnitude
do edema é essencial na determinação do estado nutricional do paciente. Vários
problemas comuns desses pacientes podem contribuir para o edema, como a
retenção hídrica ocasionada pela hiperhidratação ou ineficiência dialítica. A
presença de ascite também pode ser um sinal de desnutrição. É recomendado que a
ascite seja avaliada no paciente em hemodiálise, já que, na diálise peritonial, a
presença de líquido na cavidade abdominal dificulta essa identificação.
Para Waitzberg (2000), os resultados encontrados pela Avaliação
Subjetiva Global podem diferir daqueles encontrados por outros métodos objetivos.
O propósito da realização da avaliação nutricional não seria apenas o diagnóstico da
desnutrição, mas também uma maneira de identificar pacientes que apresentam
maior risco de sofrer complicações associadas ao estado nutricional durante sua
internação.
Tabela 17 - Classificação do estado nutricional a partir da perda da massa
muscular
EstadoNutricional
Adequado DesnutriçãoLeve
DesnutriçãoModerada
DesnutriçãoGrave
DesnutriçãoGravíssima
Categoria 1 2 3 4 5
Músculos emgeral
Sem evidência deperda Sinal de perdapequena Sinais de perda emalgumas regiões,porém não emoutras
Sinal de grandeperda em todas asregiões ou namaioria delas
Sinal de perdamuito grande emtodas as regiões ouna maioria delas
Têmporas
Músculo aparenteatravés da têmpora.Região reta e plana.
Depressão levepróximo àstêmporas.
Depressãomoderada próximoàs têmporas.
Depressão grandee profunda nastêmporas.
Depressão muitogrande e profundapróximas àstêmporas.
Ombros
Ombros redondos,especialmente na junção entre opescoço e o ombro.
Ombros redondos,mas com pequenaalteração na junçãoentre o pescoço eo ombro.
Embora os ombrosnão estejamquadrados, aprotuberância doacrômio pode estar
evidente.
Ombrosquadrados. A protuberância doacrômio é evidente.
Ombrosquadrados. Aprotuberância doacrômio é bastanteevidente.
Clavícula
Homens: a clavículaem geral não évisível. Mulheres: aclavícula pode ser visível
Difícil de distinguir Difícil de distinguir Clavículaproeminente
Clavícula bastanteproeminente
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Escápula
Escápula nãoproeminente. Nãoexistem depressõesao redor do osso
Escápula umpoucoproeminente.Pequenasdepressões ao
redor do osso
Os músculosparecemdefinhados. Podehaver depressõesem todas as
regiões ao redor doosso
Escápula visível.Perda evidente detecido nasdepressões acimada escápula
Escápula muitovisível. Grandeperda de tecidonas depressõesacima da escápula,
entre esta e aarticulação doombro e entre estae a espinha dorsal
Costelas
As costelas nãoaparecem.
As costelas podemestar aparentes,mas asdepressões não semostram muitopronunciadas
As costelas estãoaparentese as depressõesestão um poucopronunciadas
As costelas estãobem aparentes
As costelas estãomuito aparentes
Interósseos(mãos, entrededosindicador epolegar)
Mulher: músculonormalmente plano.Homem músculoproeminente.
Difícil de identificar A depressão épequena
Depressãoprofunda
Depressão muitoprofunda entre osdedos do polegar eindicador.
Quadríceps Aparência normal Difícil de identificar Pouca redução Reduçãosignificativa
Redução muitograve
Joelhos Aparência normalao redor dos joelhos
Perda pequena aoredor dos joelhos
Perda moderadaao redor dos joelhos
Ossos salientes no joelho.
Ossos muitosalientes no joelho
Panturrilha Aparência normal Difícil de detectar Difícil de detectar Reduçãoacentuada dessetecido
Redução muitogrande do músculo
Fonte: Riella & Martins, Nutrição e o Rim, 2001.
Tabela 18 - Classificação do estado nutricional a partir da perda de gordura
subcutânea
Estado
Nutricional
Adequado Desnutrição
Leve
Desnutrição
Moderada
Desnutrição
Grave
Desnutrição
Gravíssima
Categoria 1 2 3 4 5
Parâmetros
Nenhuma perda
de gordura
subcutânea
Pequena perda e
em aparente
recuperação
Sinais de perda em
algumas regiões,
mas não em outras
Grande perda de
gordura na
região
Perda muito
grande de
gordura
Fonte: Riella & Martins - Nutrição e o Rim, 2001.
Tabela 19 - Classificação do estado nutricional a partir da perda do edema
Estado
Nutricional
Adequado Desnutrição
Leve
Desnutrição
Moderada
Desnutrição
Grave
Desnutrição
Gravíssima
Categoria 1 2 3 4 5
Parâmetros
Nenhum
edema
aparente
Edema leve em
membros inferiores
Edema moderado em
membros inferiores e
outras regiões do corpo
Edema
grave
Edema muito
grave
Fonte: Riella & Martins - Nutrição e o Rim, 2001.
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7. RESULTADOS
Foram avaliados nove pacientes, sendo que quatro (44,44%) eram do
sexo feminino e cinco (55,56%) do sexo masculino, com idade variando de 28 a 62
anos e sendo a hipertensão arterial a principal etiologia da insuficiência renal
crônica. Os dados demográficos e as características clínicas dos nove pacientes são
encontrados nos gráficos 1 e 2.
Gráfico 1 – Dados demográficos (Sexo)
Sexo
Masculino 5
Feminino 4
Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.
Gráfico 2 – Características clínicas (Diagnósticos)
Diagnósticos
Glomerulonefrite 2
Hipertensão Arterial 6
Diabetes Mellitus 1
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Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.
Através da avaliação pelo índice de massa corporal, foram encontrados os
seguintes resultados: seis (66,67%) dos pacientes foram classificados em eutrofia
(normais), dois (22,22%) classificados em obesidade grau I e um (11,11%),
classificado em obesidade grau II, como nos mostra o gráfico 3.
Gráfico 3 – Índice Massa Corporal
IMC
Eutrofia 6
Obesidade Grau I 2
Obesidade Grau II 1
Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.
Em relação aos parâmetros antropométricos, os pacientes foram
avaliados através da mensuração da Prega Cutânea do Tríceps (PCT),
Circunferência do Braço (CB) e Circunferência Muscular do Braço (CMB).
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Pelos dados da prega cutânea do triceps, quatro (44,44%) dos pacientes
foram classificados como desnutrição leve, dois (22,22%), classificados como
Eutrofia, dois (22,22%) classificados como sobrepeso e um (11,11%) classificado
como desnutrição severa como mostra o gráfico 4.
Gráfico 4 – Prega Cutânea do Tríceps
PCT
Desnutrição Leve 4
Eutrofia 2
Excesso de Peso 2
Desnutrição Grave 1
Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.
Pela Circunferência Braquial, dois (22,22%) dos pacientes foram
classificados em Eutrofia, dois (22,22%) foram classificados em Desnutrição Leve,
dois (22,22%) foram classificados em Desnutrição Moderada, dois (22,22%)
classificados como Excesso de Peso e um (11,11%) classificado como Desnutrição
Grave, como mostra o gráfico 5.
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60
Gráfico 5 – Circunferência Braquial
CB
Eutrofia 2
Desnutrição Leve 2
Desnutrição Moderada 2
Excesso de Peso 2
Desnutrição Grave 1
Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.
Pela análise da Circunferência Muscular do Braço, seis (66,67%) dos
pacientes foram classificados como Eutrofia, dois (22,22%) classificados como
Excesso de Peso e um (11,11%) classificado como Desnutrição Grave, como mostra
o gráfico 6.
Gráfico 6 – Circunferência Muscular do Braço
CMB
Eutrofia 6
Excesso de Peso 2
Desnutrição Grave 1
Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.
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61
Como podemos observar na tabela 20, a maioria das médias dos
parâmetros bioquímicos gerais encontra-se dentro do esperado para pacientes em
hemodiálise crônica.
Tabela 20 – Parâmetros bioquímicos gerais
Exames (valor referência)
Creatinina 7 - 12 mg/dl
Uréia 130 - 200 mg/dl
Potássio 3,5 - 5,5 mg/dl
Cálcio 9,0 - 11 mg/dl
Fósforo 4,5 - 6 mg/dl
Linfócitos Totais 1500 - 5000mm³
Média de valores entre pacientes
Creatinina 8,9 mg/dl
Uréia 139,3 mg/dl
Potássio 4,8 mg/dl
Cálcio 10 mg/dl
Fósforo 4,5 mg/dl
Linfócitos Totais 1911 mm³
Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004
Pelo consumo de energia foi verificado uma média de 1969,16 calorias ao
dia equivalente a 91,82% do desejado (1900 - 2200 cal/dia), configurando, portanto,
uma adequada ingestão calórica. Em relação aos carboidratos os pacientes
obtiveram uma média de 258,38 g, correspondendo a 64, 59% do desejado (300 -
400 g). Os lipídios ficaram na média de 62,95 g, equivalente a 69,94% do desejado
(75 - 90g). A ingestão de proteínas, ultrapassou as necessidades diárias
recomendadas (50-60 g), ficando em 94,96 g atingindo um percentual de 158% do
desejado.
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62
Em relação aos micronutrientes o cálcio ultrapassou a recomendação
diária (800 mg), ficando em 1158,4 g atingindo um percentual de 144% do desejado.
O fósforo foi encontrado em valores acima do recomendado para pacientes em
hemodiálise, a quota recomendada (800mg), ficou em 1472,69 mg ao dia, atingindo
um percentual de 184,08% do desejado. O ferro ficou em 13,59 mg ao dia sendo
que o recomendado é a ingestão de 10 a 15 mg, atingindo um percentual de 90,6 %
do valor ideal. A ingestão de potássio, ficou em torno de 2863,62 mg ao dia, sendo
que o recomendado é de 2000 mg, atingindo um percentual de 143,18 % do
desejado. Sódio está 412% acima do desejado, podendo contribuir para a elevação
de níveis tensionais, o valor diário recomendado é de 500 mg.
A análise dos resultados através dos inquéritos alimentares de 24h,
encontra-se na tabela 21.
Tabela 21 – Valores médios dos inquéritos alimentares
Valores médios dos inquéritos alimentares
Nutriente Recomendado Consumo Adequado ( % )
Energia 1900 - 2200 cal/dia 1969,16 91,82
Carboidratos 300 - 400 g 258,38 64,59
Lipídios 75 - 90 g 62,95 69,94
Proteínas 50 - 60 g 94,96 158
Cálcio 800 mg 1158,49 144
Fósforo 800 mg 1472,69 184,08
Ferro 10 - 15 mg 13,59 90,6
Potássio 2000 mg 2863,62 143,18
Sódio 500 mg 2060 412
Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.
Pela análise subjetiva global modificada, foram obtidos os seguintes
resultados: dos nove pacientes estudados, sete (77,78%) apresentam desnutrição
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leve e dois (22,22%) foram classificados como desnutrição moderada. Os valores
estão apresentados no gráfico 7.
Gráfico 7 – Analise Subjetiva Global modificada
ASGm
Desnutrição leve 7
Desnutrição moderada 2
ASGm
77,78%
22,22%
Desnutrição leve
Desnutrição moderada
Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.
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64
8. DISCUSSÃO DE DADOS
Este trabalho teve como objetivo caracterizar o estado nutricional de
pacientes em programa de hemodiálise, na Clínica de Nefrologia Ltda, da unidade
do Hospital Regional de Araranguá - Santa Catarina.
Vários trabalhos na literatura demonstram uma ampla variação na
prevalência de desnutrição em pacientes hemodialisados. Na maioria desses relatos,
a prevalência varia de 10 a 70% (Cuppari, 2002).
Nossos resultados confirmam que existe prevalência de desnutrição em
nossos pacientes, de acordo com os parâmetros de avaliação nutricional utilizados.
Dos nove pacientes estudados, 44,45% apresentaram desnutrição leve identificada
por prega cutânea triciptal e/ou circunferência muscular do braço menor ou igual ao
percentil 5º do padrão de referência. Alguns autores consideram que medidas
antropométricas abaixo do percentil 5º indicam alto risco de presença de desnutrição
energético-protéica grave.
Em nossos pacientes, as médias de adequação do peso e índice de
massa corporal estavam dentro da faixa de normalidade, em 66,67% dos pacientes
a média do índice de massa corporal ficou em 23,7kg/m2 não diferindo da média
para indivíduos saudáveis. Segundo Riella & Martins (2001) os parâmetros de
normalidade estão correlacionados com longevidade (menor taxa de mortalidade).
A falta de repercussão da desnutrição sobre o peso corporal e o índice de
massa corporal poderia ser parcialmente explicada pelo estado de hidratação
desses pacientes que pode influenciar significativamente a avaliação
antropométrica.
Em nossos estudos, pela circunferência muscular do braço foi verificado
uma prevalência a normalidade em relação ao estado nutricional, ficando em
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65
66,67% e a adequação da circunferência muscular do braço em média esteve em 90
a 110%. Foi constatado um percentual não significativo em relação ao excesso de
peso e desnutrição grave. Neste estudo observamos que somente um paciente foi
avaliado como desnutrição grave, para as medidas de prega cutânea do tríceps,
circunferência braquial e circunferência muscular do braço, sendo que o mesmo
apresenta deformidade torácica, espondilopatia deformante (com cifose torácica
severa e lordose compensatória lombar), por esse motivo as medidas
antropométricas deram resultados variados.
A maioria das médias dos parâmetros bioquímicos gerais encontraram-se
dentro do esperado para pacientes renais crônicos. A contagem total de linfócitos
também pode ser utilizada como um indicador do estado nutricional e valores abaixo
de 1.200mm3 podem ser significativos na insuficiência renal crônica. Em nosso
estudo somente dois pacientes (22,22%) apresentaram contagem de linfócitos
abaixo de 1.200mm3. No presente estudo a contagem de linfócitos não se comportou
como um marcador de desnutrição. Riella & Martins (2001), descreveram que os
baixos níveis de uréia e creatinina tiveram correlação direta com a taxa de
mortalidade nos pacientes em hemodiálise. Neste estudo estes dois marcadores
nutricionais apresentaram valores considerados adequados para esta população.
Observamos que as concentrações de cálcio, fósforo e potássio também
encontraram-se em media dentro do esperado para pacientes em hemodiálise.
Além dos fatores catabólicos inerente a insuficiência renal crônica e aos
métodos dialíticos, a presença de desnutrição energético-proteíca em pacientes
dialisados está comumente associada ao baixo consumo alimentar, principalmente
de energia (Riella & Martins, 2001). A ingestão protéica está dentro do recomendado
para manutenção do balanço nitrogenado; o consumo de energia dos pacientes aqui
estudados esteve em média de 1969,16 calorias ao dia, sendo que a média era de
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1900 a 2.200 cal/dia, constatamos, portanto, que não houve mudanças significativas
em relação ao aporte energético diário dos pacientes, sendo encontrado 91,82% do
ideal para a população em estudo.
Nos pacientes estudados, os consumos médios protéicos avaliado pelo
registro alimentar foi de 94,96g. Isso sugere que o fato de estar em diálise não
alterou o hábito alimentar em relação a quantidade de proteínas ingeridas por essa
população. Carne, leite e derivados foram consumidos em pelo menos um dos três
dias avaliados pela maioria dos pacientes. O consumo de proteínas tem sido
reportados como baixo em pacientes hemodialisados (Cuppari 2002). Em nosso
estudo a ingestão protéica mostrou-se satisfatória atingindo um percentual superior
ao recomendado, 158%.
Neste estudo observamos que os lipídios e carboidratos ficaram abaixo do
percentual desejado em 69,94% e 64,59% respectivamente. A principal fonte de
carboidratos consumida pelos pacientes foi o arroz, macarrão e o pão em pequenas
quantidades de acordo com a analise dos inquéritos alimentares. Uma ingestão
equilibrada de carboidratos e lipídios é importante para suprir a necessidade calórica
total. Caso contrário, as proteínas serão utilizadas como fonte energética.
Verificou-se, em média, um adequado consumo de cálcio, com 77,78%dos
pacientes consumindo mais do que 800mg/dia. Somente dois pacientes, ou seja,
22,22% da população estudada apresentou ingestão de cálcio abaixo dos valores
recomendados. Conforme já comentado carne, leite e derivados são consumidos
pela maioria dos pacientes e estes alimentos além de serem boas fontes de
proteínas, também são ótimas fontes de cálcio e fósforo.
O consumo médio de fósforo esteve acima dos limites recomendados para
pacientes renais crônicos, atingindo um percentual de 184,08% do ideal. O fósforo é
um mineral abundante nos alimentos e a hemodiálise não é um método eficiente
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para remover a carga ingerida de fósforo alimentar (Riella & Martins 2001). O
controle do fósforo é importante para os pacientes portadores de insuficiência renal
crônica, portanto alimentos ricos em fósforos devem ser diminuídos da dieta. Os
pacientes fazem uso do carbonato de cálcio, para controlar os níveis de fósforo no
organismo.
Em nosso estudo observamos que o ferro esteve em média 96,6% do
ideal para esta população. Vale aqui ressaltar, que os pacientes recebem
suplemento de ferro para evitar anemia e a cada três meses são realizados exames
para controle do ferro sérico.
A ingestão de potássio esteve em média de 2863,62mg/dia, atingindo um
percentual de 143% do desejado. Os níveis séricos de potássio devem ser
monitorados rotineiramente para a avaliação da necessidade de restrição.
Nos pacientes estudados, o consumo de sódio avaliado pelo registro
alimentar foi de 2060mg/dia, valor este considerado alto para pacientes
hemodialisados. Inúmeros estudos têm descrito uma media de 500mg/dia de sódio.
O sódio retém a água do corpo, ocasionando edema nos pés, pernas e abdome,
podendo aumentar o peso do paciente e elevar a pressão arterial, por isso alimentos
ricos em sódio devem ser consumidos com moderação ou devem ser evitados. É
essencial estar continuamente revisando os pontos importantes sobre uma dieta
hipossódica com o pacientes, pois a aderência pode diminuir significativamente com
o tempo.
Na avaliação subjetiva global modificada, os pacientes que participaram
do estudo obtiveram os seguintes resultados: 77,78% apresentaram desnutrição
leve e 22,22% apresentaram desnutrição moderada. Entretanto, deve-se considerar
que a avaliação subjetiva global modificada apresenta limitações por ser um método
que possui uma grande dependência de critérios subjetivos para determinar o grau
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68
de categorias. Além do que é um método que não avalia o tipo de desnutrição
envolvida. Portanto, sugerimos que o seu uso para avaliação do estado nutricional
seja associado a outros métodos.
A avaliação subjetiva global baseia-se em um somatório de pontos dos
itens investigados e quanto maior a pontuação, maior o grau de desnutrição; alguns
pacientes pelo exame físico classificaram-se em estado nutricional adequado, mas
pelo item da co-morbidade que considera o tempo que o paciente realiza
hemodiálise e como a maioria dos pacientes estão a mais de quantro anos em
tratamento hemodialítico, ocorreu aumento da pontuação final, resultando em dados
não fidedignos.
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9. PROCEDIMENTOS SUGERIDOS PARA MELHORARA À ADERÊNCIA À DIETA
O sódio e o Sal
O sódio retém água do corpo, ocasionando inchaço (edema) nos pés,
pernas e abdômen podendo aumentar o peso do paciente e ainda piorar a pressão
arterial. Alimentos ricos em sódio, devem ser consumidos com moderação ou
evitados:
• Embutidos como presunto, bacon, mortadela, lingüiça, salsicha, salame,
queijos;
• Temperos prontos (Arisco), caldo de galinha, molho de tomate, maionese,
margarina com sal, o próprio sal, catchup, mostarda;
• Enlatados: ervilha, milho, azeitona;
• Peixes já prontos: sardinha, atum, bacalhau;
• Bolacha água e sal, salgadinhos (chips) e salgadinhos de lanchonete
(coxinha, pastel, esfirra).
*Troque o sal por:
• Suco de limão, vinagre ou vinho para realçar o tempero dos alimentos;
• Alho, alecrim, canela, cebolinha, hortelã, manjericão (alfavaca), manjerona,
orégano, pimentão, salsinha, sálvia.
* Sem sal, com gosto! Explore novos sabores
Como é necessário você tirar o sal de sua alimentação, você pode achar
que os alimentos ficam sem paladar.
Para obter sabor, aroma e aparência dos alimentos, algumas especiarias e
ervas podem ser usadas à vontade. Como por exemplo:
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• Arroz - Cominho, alho, cebola, salsinha, pimentão, açafrão, sálvia.
• Feijão - Manjericão, alho, cebola, salsinha, semente de papoula, pimentas,
alecrim, sálvia, folhas de louro.
• Sopas - Cebola, alho, manjerona, manjericão, folhas de louro, colorau,
orégano, páprica, salsinha, pimentas, estragão, tomilho.
• Molhos - Manjericão, louro, cominho, alho, cebola, orégano, páprica, colorau,
semente de papoula, salsinha, cebolinha, pimentas, alecrim, sálvia, tominho,
manjerona, cravo-da-índia.
• Carne bovina - Páprica, salsinha, cebolinha, alho, cebola, pimenta, alecrim,
tominho, sálvia, estragão, vinho, vinagre, suco de limão, cominho, manjericão,
manjerona, mostarda seca, noz moscada, orégano, louro.
• Aves - Folhas de louro, gengibre, manjerona, vinagre, suco de limão, páprica,
salsinha, cebolinha, alho, cebola, pimentas, alecrim, açafrão, sálvia, tominho;
• Peixes - Alecrim, açafrão, sálvia, gengibre, manjericão, louro, cravo-da-índia,
cominho, alho, manjerona, noz moscada, orégano, páprica, salsinha,
cebolinha, pimentas, vinagre, suco de limão, estragão.
• Porco - Cravo-da-índia, alho, suco de limão, vinagre, cebola, alecrim, sálvia,
tominho, maçã desidratada.
• Ovos - Manjericão, tominho, colorau, cebola, pimentão, páprica, salsinha,
cebolinha, pimentas.
• Hortaliças cozidas - Sálvia, tominho, estragão, louro, cravo-da-índia,
cominho, gengibre, alho, cebola, manjerona, noz moscada, orégano, páprica,
salsinha, cebolinha, pimentas, pimentão, colorau, alecrim.
•
Saladas - Manjericão, suco de limão, vinagre, alho, cebola, páprica, salsinha,cebolinha, pimentas, tominho, estragão, pimentão.
• Massas - Manjericão, alho, orégano, páprica.
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• Pães, tortas - Cravo-da-índia, gengibre, noz moscada, orégano, semente de
papoula, gergelim, extrato de amêndoas, extrato de baunilha, canela, aniz.
Potássio
O excesso de potássio traz complicações na atividade muscular como
fraqueza ou cãibras e para o coração que tem suas contratações enfraquecidas
pode até paralisar (parada cardíaca).
*Alimentos ricos em potássio:
- Banana, mamão, pêssego;
- Tomate, abóbora, beterraba, chuchu e rabanete quando consumidas cru;
- Carne, leite, batata, feijão, chocolate, caldo de galinha, lentilha, rapadura,
café solúvel, massa e molho de tomate e chimarrão.
Tabela 22 - Quantidade de potássio existente nos alimentos e sua porção para
ingestão
HORTALIÇAS
0 a 100mg de potássio
Pimentão 1 médio
Brócolis 2 colheres de sopa
Repolho cru 1 pires
101 a 200mg de potássio
Alface 1 xícara de chá
Cebola 2 pequenas
Cenoura cru 1 pequena
Couve-flor 3 colheres de sopa
Milho 2 colheres de sopa
Pepino 1 médio
Repolho cozido 2 colheres de sopa
201 a 350mg de potássio
Abóbora ½ xícara de cháBeterraba 5 colheres de sopa
Chuchu 1 médio
Tomate 1 médio
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FRUTAS
0 a 100mg de potássio
Limão 3 unidades
Lima 1 médiaMelancia 1 fatia fina
Suco de uva 1 copo médio
101 a 200mg de potássio
Abacaxi 1 rodela média
Abacate 2 colheres de sopa
Caqui 1 pequeno
Figo 1 médio
Goiabada 1 pequena
Laranja 1 média
Maçã 1 pequena
Manga 1 média
Morango 7 médios
Pêssego fresco 1 médio
Tangerina 1 pequena
Uva 15 a 17 unidades
201 a 350mg de potássio
Banana ½ unidade média
Mamão 1 fatia média
*As compotas de frutas são riquíssimas em potássio.
Dicas para reduzir o potássio dos alimentos
A batata doce, mandioca, beterraba, cenoura, abóbora e feijão deixados
de molho em água, sai (um pouco) de potássio do alimento para a água.
Instruções:
- Descasque os vegetais, corte em fatias finas e enxágüe-os;
- Coloque-os numa panela cheia de água e deixe de molho por 2 horas;
- Escorra, enxágüe e escorra novamente;
- Coloque água na panela de novo e deixe cozinhar;
- Depois de cozidos, escorra os vegetais e jogue a água fora.
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Líquidos
O acúmulo de líquidos causa ganho de peso entre as diálises, inchaço e
aumento da pressão sangüínea.
A sobrecarga pode levar à morte.
- A quantidade recomendada de líquidos é de 500 a 800 ml (2 a 30 copos);
- O ganho normal de peso entre as diálises é de 1,5 kg, mas se estiver
tomando líquido em excesso pode chagar a 2,5 kg;
- Todos os alimentos possuem água, as frutas e verduras possuem 90% de
água;
- O que é considerado líquido e que deverá levar em conta, são os alimentos à
temperatura ambiente;
- Água, água de coco, bebida alcoólica, café, chá, limão, chimarrão, gelatina,
gelo, leite, refrigerante, sopa, sorvete, suco.
Sugestões para controlar os líquidos e a sede:
- Beber somente quando estiver com sede, evitar alimentos salgados para ter
menos sede;
- Usar copos e xícaras pequenos para os líquidos;
- Respirar pelo nariz e menos pela boca;
- Preferir gelados para satisfazer a sede pois é melhor que morna ou quente;
- Colocar uma pedra de gelo na boca, vai matar a sede e o liquido vai ser
pequeno;
- Suco de limão pode ser colocado na forminha para congelar e então chupar
quando sentir sede;
- Quando sentir a boca seca colocar um pedaço de limão na boca para
estimular a saliva;
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- Tomar os remédios como a carbonato de cálcio na hora das refeições, junto
com os alimentos ou líquidos;
- Tentar manter-se ocupado para pensar um pouco menos no problema.
Fósforo
O excesso de fósforo acumula-se no sangue e poderá sentir coceira em
todo corpo. O fósforo puxa o cálcio dos ossos para si deixando seus ossos fracos,
podendo sentir dor e quebrá-los com facilidade.
*Alimentos ricos em fósforo:
Todos os alimentos contêm fósforo, eis alguns exemplos:
- leite, queijo, iogurte, requeijão, sorvete, pudim;
- fígado, peixes, ovos;
- feijão, lentilha, brócolis, grãos integrais;
- cerveja, alguns refrigerantes, chocolate, coco.
O fósforo é pouco retirado na diálise, então se precisa diminuir os
alimentos que são ricos neste nutriente.
Cálcio
- É importante manter um nível normal de cálcio no sangue;
- Cálcio e fósforo são encontrados em muitos dos mesmos alimentos;
- O suplemento de cálcio deve ser tomado “longe” das refeições.
Ferro
- A falta de ferro pode levar a anemia;
- O ferro é necessário para a formação do sangue;
- As melhores fontes de ferro são: as carnes e os ovos (gemas), peixes e aves
e alguns vegetais;
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Os suplementos de ferro tomados via oral devem ser tomados entre as
refeições, pois podem atrapalhar a entrada de ferro para o sangue. Também é
recomendado que não se tome com leite, pois ele atrapalhará a absorção do ferro.
Fibras
Com a diminuição de líquidos e a falta de exercício físico, os suplementos
de cálcio e ferro pode resultar em intestino preso.
Os alimentos ricos em fibras são também ricos em potássio e fósforo e
precisa-se limitar o uso.
Alguns alimentos e a quantidade que deve ser ingerido:
Alface 1 xícara
Cebola ½ xícara
Ervas cozidas ½ xícara
Cenoura crua ½ xícara
Milho 1 espiga ou ½ xícara
Pepino ½ xícara
Repolho cru ½ xícara
Abacaxi ½ xícara
Maçã com casca 1 pequena
Tangerina 1 pequena
Uvas frescas 15 médias
Pipoca 1 e ½ xícara
Arroz integral cozido ½ xícara
O exercício pode ajudar bastante no funcionamento do intestino.
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Proteínas
A função das proteínas é construir, reparar e manter todos os tecidos do
corpo. Pequenos fragmentos de proteína perdem-se durante a diálise e se ingerir
pouca proteína, menos que precisa pode levar a desnutrição, vai enfraquecer e
contrair infecções.
* Alimentos que contem grande quantidade de proteína:
- De origem animal: aves, peixes, carnes e clara de ovo são as de melhor
qualidade de proteína que deverá ser consumido;
- De origem vegetal: frutas, verduras, pães, arroz e massas, são de baixa
qualidade, pois não são bem aproveitados pelo organismo.
Redução de peso
A obesidade não é bom para quem está em hemodiálise, pois pode
agravar problemas como pressão alta e doença cardíaca.
Dicas para redução de peso:
- Aprender os alimentos ricos em gordura: manteiga, margarina, óleo, carnes
gordurosas, frituras, pele de frango, tentar diminuir estes alimentos;
- Diminuir açúcares e doces como: geléia, mel, refrigerantes que são ricos em
calorias. Usar adoçante artificial;
- Comer bem devagar e mastigar bem os alimentos. Corte a comida em
pedaços pequenos;
- Não pule refeições;
- Coma só em 1 lugar da casa;
- Comer em menos quantidade e mais vezes ao dia;
- Exercício pode ajudar a perder peso, controlar a pressão e reduzir doenças
do coração, além de fazer sentir-se bem.
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Cuidado para quem é Diabético:
Quem é diabético tem as mesmas recomendações que os outros
pacientes em hemodiálise.
Não devem incluir os seguintes alimentos:
- Açúcar (refinado ou mascavo), chocolate, balas, mel, melado, geléia, leite
condensado, refrigerantes comuns, bebidas alcoólicas;
- Incluir fibras para ajudar no controle dos diabetes.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nos resultados desta pesquisa que avalia o estado nutricional através da
historia dietética e clínica, do exame físico, das medições antropométricas e
laboratoriais pôde ser observado alguns casos de eutrofia, de excesso de peso e
algumas situações em que os pacientes apresentaram desnutrição em categorias
variadas. Encontramos diversos resultados de acordo com os parâmetros
nutricionais utilizados.
Diversos fatores conforme já comentados, podem ser responsáveis pela
desnutrição nesses pacientes, entre eles a anorexia com conseqüente redução de
consumo alimentar tem sido apontada como uma das principais causas (Riella
1996).
Além disso, outras condições como distúrbios gastrintestinais, acidose
metabólica, fatores associados ao procedimento dialítico, distúrbios hormonais,
doenças associadas ou intercorrentes (diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e
infecções) podem também contribuir na fisiopatogênese da desnutrição.
Por esse motivo uma avaliação adequada do estado nutricional é
fundamental antes que o processo de desnutrição se inicie. Entretanto, não se tem
estabelecido quais métodos seriam mais adequados para avaliar o estado nutricional
dos pacientes com doença renal crônica.
Os resultado mostraram que não existe um único método ‘padrão ouro’
de avaliação nutricional a ser utilizado. São indicados vários métodos, cada um
representando uma categoria específica, e que são usados de maneira conjunta e
depois comparados para poderem julgar o estado nutricional do paciente renal.
“Todos os métodos apresentam limitações, sendo a mais importante o fato de serem
influenciados por fatores independentes ao estado nutricional”. (Waitzberg, 2000).
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Sabemos que o sucesso da terapia dialítica é dependente de uma nutrição
adequada. Os requerimentos nutricionais de pacientes em hemodiálise são
especiais e necessitam de uma avaliação individualizada considerando a bioquímica
atual e os sintomas clínicos e físicos.
Importante destacar que este estudo desenvolvido na Clínica de
Nefrologia do Hospital Regional de Araranguá é pioneiro e por isso torna-se
fundamental conhecer a realidade nutricional destes pacientes.
A nutrição é importante e fundamental para a melhora do estado
nutricional na sobrevida em diálise. A educação nutricional tem o papel de ajudar
nas seleções alimentares mais adequadas. A intervenção, através da educação
nutricional, trata problemas nutricionais, previne complicações e promove o bem-
estar geral. (Riella & Martins, 2001). O que se pretende com a avaliação e a
educação nutricional é a aderência a um regime nutricional específico, que vá de
encontro com a condição física e clinica do paciente.
Havendo aderência ao regime alimentar, poderemos obter resultados mais
satisfatórios em relação a ingestão alimentar. O conhecimento sobre a dieta é
importante e o paciente deve entender que as limitações são impostas pela doença
renal e não por uma atitude arbitrária da equipe.
É necessário montar estratégias de aconselhamento nutricional com ações
educativas, com uma intervenção a longo prazo e continuidade do tratamento
dietético.
Portanto é necessário a implantação de um serviço de nutrição em clínica
de hemodiálise, sendo que o mesmo tem como objetivo estabelecer padrões para o
manejo nutricional dos pacientes renais; realizar uma avaliação constante da eficácia
do tratamento e comunicar as informações obtidas aos outros integrantes da equipe
de nefrologia.
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Cabe ao profissional Nutricionista escolher os métodos de aplicação dos
inquéritos alimentares, avaliar o estado nutricional de pacientes renais, identificar as
necessidades nutricionais, orientar o paciente, família e/ou outro relacionado, sobre
as recomendações nutricionais e desenvolver, implementar e avaliar planos de
cuidado nutricional.
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REFERÊNCIAS
AUGUSTO A. L. P.. et al. Terapia Nutricional. São Paulo: Livraria Atheneu, 1993.
BARROS, Elvino; MANFRO, Roberto C.; THOMÉ, Fernando S. ,... [etel]. Nefrologia:rotinas, diagnóstico e tratamento. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999.
BUSATO, Otto. http:/www.abcdasaude.com.br/artigo.php. Insuficiência renal ecrônica. 01 de novembro de 2001.
BRUNNER, Lílian Sholtis et al. Tratado de Enfermagem Médico – cirúrgica. 8ª ed.
V. 3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
COSTA, Roberto Fernandes. Avaliação física. Artcolor. 1996.
CUPARRI, Lílian. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. Barueri, SP: Manoel,2002.
LEVINE. Nefrologia: cuidados do paciente com doenças renais. São Paulo: Rocca,1989.
MAITO, Daniela. Exames laboratoriais e Antropometria como parâmetros naavaliação nutricional dos pacientes submetidos a hemodiálise na UnidadeRegional de Itajaí – SC. Resumo artigo. Universidade Federal do Paraná.
MARTINS, Cristina. Nutrição para pacientes em hemodiálise. 3. ed. UFPR, 1999.
PAOLUCCI, Alberto A. Et al. Nefrología. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1977.
PINHEIRO, Ana Beatriz; LACERDA, Elisa Maria de Aquino et al. Tabela paraavaliação de consumo alimentar em medidas caseiras. São Paulo: Atheneu,2002.
RIELLA, Carlos Miguel. Princípios de Nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos.3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
RIELLA, Carlos Miguel. MARTINS, Cristina. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2001.
WAITZBERG, Dan Linetzky. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica.3. ed. São Paulo: Atheneu, 2000.
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ANEXOS
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ANEXO I - Ficha
REFEIÇÃO PREPARAÇÃO MEDIDA CASEIRACafé da manhã
Lanche
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
Nome:..........................................................................................................................
Dia da semana: ..........................................................................................................
Data:...........................................................................................................................
Observações:.............................................................................................................
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ANEXO II - Avaliação Subjetiva Global Modificada
Nome: Data:
A. HISTÓRIA
1)Perda de peso (últimos 6 m): ________kg; peso usual:_______ kg;
peso atual:________.kg
Resultado:
Nenhuma > 5% 5-10% 10-15% < 15%
1 2 3 4 5
2) Mudança na ingestão alimentar
Resultado:
Nenhuma Dieta sólida
insuficiente
Dieta liquida
ou moderada
Dieta liquida
hipocalórica
Jejum
1 2 3 4 5
3) Sintomas gastrintestinais (presentes por mais de 2 semanas)Resultado:
4) Incapacidade funcional (relacionada ao estado nutricional)
Resultado:
Nenhuma(ou melhora)
Dificuldade dedeambulação
Dificuldade comatividades normais
Atividadeleve
Pouca atividade ouacamado /cadeira de rodas
1 2 3 4 5
5) Co-morbidade
Resultados:
Tempo análise <
1 co-morbidade
Tempo diálise 1-
2a.; ou co-morbidade
Tempo diálise 2-
4a
; ou co-morbidade
Tempo diálise>4a;
ou co-morbidadegrave
Co-morbidades
graves e múltiplas
1 2 3 4 5
Nenhum náuseas Vômitos/sintomas moderados diarréia Anorexia grave
1 2 3 4 5