alief al amin 012085590[1].doc

34
LBM 1 PENURUNAN KESADARAN STEP 1 1. Otorhoe : o Keluarnya cairan serebrospinal dari telinga. o Khususnya secret purulen 2. Rinorhoe : o Cairan serebrospinal yang keluar melalui hidung. 3. Amnesia retrograde : o Hilangnya memori sebelum terjadi trauma o Hilangnya ingatan terhadap peristiwa yang lalu. 4. GCS : o Skala Coma Glasgow : skala yang digunakan untuk mengikuti tingkat kesadaran dengan memperhatikan respon penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respon tersebut. 5. Battle’s sign : o Perubahan warna pada kulir didaerah mastoid tengkorak , pada garis arteri auricularis posterior. Ekimosis yang pertama kali terlihat di ujung processus mastoideus tampak pada fraktur basis cranii. 6. Echimosis : o Bercak perdarahan yang kecil lebih lebar dari pada petekie pada kulit atau selaput lendir membentuk bercak biru atau ungu yang rata bulat atau irregular. o Yang diakibatkan ektrapasasi. 7. Babinsky : o Kelainan hiperekstensi pada ibujari kaki. o Reflek dorsofleksi ibu jari kaki pada stimuli telapak kaki.

Transcript of alief al amin 012085590[1].doc

Page 1: alief al amin 012085590[1].doc

LBM 1 PENURUNAN KESADARAN

STEP 1 1. Otorhoe :

o Keluarnya cairan serebrospinal dari telinga.o Khususnya secret purulen

2. Rinorhoe :o Cairan serebrospinal yang keluar melalui hidung.

3. Amnesia retrograde :o Hilangnya memori sebelum terjadi traumao Hilangnya ingatan terhadap peristiwa yang lalu.

4. GCS :o Skala Coma Glasgow : skala yang digunakan untuk mengikuti

tingkat kesadaran dengan memperhatikan respon penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respon tersebut.

5. Battle’s sign :o Perubahan warna pada kulir didaerah mastoid tengkorak ,

pada garis arteri auricularis posterior. Ekimosis yang pertama kali terlihat di ujung processus mastoideus tampak pada fraktur basis cranii.

6. Echimosis :o Bercak perdarahan yang kecil lebih lebar dari pada petekie

pada kulit atau selaput lendir membentuk bercak biru atau ungu yang rata bulat atau irregular.

o Yang diakibatkan ektrapasasi.

7. Babinsky :o Kelainan hiperekstensi pada ibujari kaki.o Reflek dorsofleksi ibu jari kaki pada stimuli telapak kaki.o Hilang atauberkurangnya reflek tendo achiles.

8. Hemiparesis :o Kelemahan otot pada satu bagian tubuh saja yang

diakibatkan kelumpuhan UMN .

STEP 2Skenario

Page 2: alief al amin 012085590[1].doc

1. Mekanisme penurunan kesadaran2. Proses terjadinya blokade ? LI3. Tanggapan dan respon GCS :4. Mengapa bisa menyebabkan amnesia retrogard5. Mekanisme terjadinya otorhoe dan rinorhoe6. Mekanisme terjadinya focal neurologis7. Mekanisme terjadinya leteralisasi8. mengapa bisa terjadi babinsky + kontralateral9. mengapa dalam pemeriksaan foto kepala polos posisi AP/Lateral

dan CT-scan kepala10. Penanganan pada kasus tersebut

Trauma Kapitis1. Definisi2. Etiologi trauma3. Klasifikasi 4. akibat trauma kapitis5. Patofisiologi6. manifestasi klinis7. penegakan diagnosis8. Penatalaksanaan

STEP 3Skenario

1. Mekanisme penurunan kesadaran Terjadinya aselerasi yang dapat menimbulkan Terjadinya blokade yang mendadak saat terjadi trauma , antara aferen dan eferan sehingga menimbulkan otak tidak dapat menerima input aferan. Blokade ascendens reticulari yang mengatur kesadaran, sehingga terjadi penurunan kesadran.

2. Proses terjadinya blokade ? LI

3. Tanggapan dan respon GCS :o Membuka mata :o Respon verbal / berbicarao Respon motorik / gerakan

4. Mengapa bisa menyebabkan amnesia retrogard

5. Mekanisme terjadinya otorhoe dan rinorhoeSirkulasi Cerebrospinal ventrikel lateral ka dan ki ventrikel ke tiga dan ke 4 foramen-foramen ruang subarachnoid normalnya

Page 3: alief al amin 012085590[1].doc

Jika terjadi gangguan akan keluar melalui celah-celah lain di ruang subarachnoid terdapat juga celah yang terdekat adalah saluran hidung dan telinga

6. Mekanisme terjadinya focal neurologis7. Mekanisme terjadinya leteralisasi8. mengapa bisa terjadi babinsky + kontralateral9. mengapa dalam pemeriksaan foto kepala polos posisi

AP/Lateral dan CT-scan kepala?10. Penanganan pada kasus tersebut Tergantung kstabilan denyut nadi danpernafasan - Pemberian bantuan hidup dasar : ACLS / ATLS A airway periksa adanya gangguan pernafasan dan buka jalan nafasnya B Breathing periksa dan perbaiki fungsi nafasnyaC Circulation periksa dan perbaiki denyut nadinya dan hindari adanya hipotensi

Jika stabil lanjutkan dengan pemeriksaan :1. pemeriksaan kesadaran setiap 1 jam dan vital sign setiap 30

menit.2. Adanya paralisis3. adanya tanda optuler , adanya midiasis/ dilatasi pupil4. adanya konvulsi5. adanya peredarah/ cairan yang keluar melalui hidung dan

telinga

Trauma Kapitis1. Definisi

adanya trauma yang terjadi pada kepala yang mnyebabkan adanya gangguan neurologis. 2. Etiologi trauma

o Primer : terjadinya karena benturan yang langsung atau tidak langsung

o Sekunder :akibat dari trauma sarafnya

Sebagian besar terjadi karena :o Cidera otak tertutup seperti kekerasan atau kecelakaan

lalu lintaso Sisanya karena efek terapi

3. Klasifikasio Trauma terbukao Trauma tertutup :

Page 4: alief al amin 012085590[1].doc

trauma ringan : hilangnya kesadaran yang langsung dan singkat dan tidak ada perubahan neurologis, CSS : normal, kadang terjadi amnesia retrogard

trauma sedang : biasanya lebih lama, tetapi hanya beberapa jam saja, ada tanda-tanda abnormal neurologi, terjadi edema , kontusio cerebri.

trauma berat : pingsannya lama, adanya abnormal neurologi , terjadi kontusio cerebri dan laserasio cerebri

4. akibat trauma kapitis5. Patofisiologi6. manifestasi klinis7. penegakan diagnosis8. Penatalaksanaan

STEP 6

Page 5: alief al amin 012085590[1].doc

1. Mekanisme penurunan kesadaranTrauma kapitis yang menimbulkan pngsan sejenak ( Komosio )Derajat Kesadaran ditentukaan oleh integritas dari ”diffuse ascending reticular system”. Batang otak yang pada ujung rostal bersambung dengan otak dan ujung caudalnya bersambung dengan medulla spinalis , mudah terbentang dan teregang pada waktu kepala bergerak secara cepat dan sekaligus secara mendadak . Secara cepat danmendadak itu dinamakan akselerasi. Peregangan menurut poros batang otak ini bisa menimbulkan blokade itu berlangsung , otak tidak mendapatkan ”input ”aferen , yang berarti bahwa kesadaran menurun sampai derajat yang rendahh ( pingsan ) . Hilangnya blokade terhadap lintasan ascendens itu akan disusul dengan pulihnya kesadaran.( Neurologi klinis Dasar )

- hematoma epidural hematom yang membesar di daerah temporalis otak menyebabkan bagian medial lobus (unkus dan sebagian dari girus hipokampus) mengalami herniasi dibawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda2 neurologik (tekanan darah : rendah, nadi : bradikardi lambat&berisi, kulit: hangat&kering).

Page 6: alief al amin 012085590[1].doc

Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteri yang mengurus formasio retikularis di medula oblongata menyebabkan kehilangan kesadaran. Tekanan pada lintasan kortikospinalis berjalan naik pada daerah ini menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral (berlawanan dengan tempat hematoma).Patofisiologi Sylvia A. Price jil.2- hematoma subdural

akut subakutdengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring dengan

pembesaran hematoma penurunan kesadaran dan tidak memberikan respon terhadap rangsang bicara maupun nyeri.

KronikPatofisiologi Sylvia A. Price jil.2

2. Proses terjadinya blokade: Lesi konstusio bisa terjadi tanpa adanya impact yang berat . Yang terpenting dari terjadinya lesi kontusio ialah adanya akselerasi kepala . yang seketika itu juga menimbulkan blokade reversibel terhadap lintasan ascendens retikularis difus.

( Neurologi klinis Dasar )

3. Tanggapan dan respon GCS

Page 7: alief al amin 012085590[1].doc

4. Mengapa bisa menyebabkan amnesia retrogardAmnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang sudah lama berlalu. Penyebabnya masih belum dapat sepenuhnya dimengerti. Cedera pada otak bisa menyebabkan hilangnya ingatan akan peristiwa yang terjadi sesaat sebelum terjadinya kecelakaan (amnesi retrograd) atau peristiwa yang terjadi segera setelah terjadinya kecelakaan (amnesia pasca trauma). Amnesia hanya berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam (tergantung kepada beratnya cedera) dan akan menghilang dengan sendirinya. Pada cedera otak yang hebat, amnesi bisa bersifat menetap. Jenis ingatan yang bisa terkena amnesia: Ingatan segera : ingatan akan peristiwa yang terjadi

beberapa detik sebelumnya Ingatan menengah : ingatan akan peristiwa yang terjadi

beberapa detik sampai beberapa hari sebelumnya Ingatan jangka panjang : ingatan akan peristiwa di masa lalu

Page 8: alief al amin 012085590[1].doc

Mekanisme otak untuk menerima informasi dan mengingatnya kembali dari memori terutama terletak di dalam lobus occipitalis, lobus parietalis dan lobus temporalis

5. Mekanisme terjadinya otorhoe dan rinorhoeRinorhoe Karena duramter dan arachnoid terobek sedikit oleh fraktur os.kribiformis .Ortorhoe jika fraktur os petrostum merobek selaput otak LCS bisa merembes keluar melalui liang telinga( Neurologi klinis Dasar ) banyak energi yang diserap oleh lapisan pelindung yaitu rambut, kulit kepala, dan tengkorak, tetapi pada trauma hebat, penyerapan ini tidak cukup untuk melindungi otak. Sisa energi diteruskan ke otak dan menyebabkan kerusakan dan gangguan sepanjang jalan yang akan dilewati karena jaringan lunak adalah sasaran kekuatan itu. Jika kepala bergerak dan berhenti dengan mendadak dan kasar, seperti pada kecelakaan mobil, kerusakan tidak hanya disebabkan oleh cedera jaringan setempat pada jaringan saja tetapi juga pada akselerasi dan deselerasi. Kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dari dalam tengkorak yang keras bergerak, dengan demikian memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dengan benturan. Dan bila melewati daerah ini maka akan merobek dan mengoyak jaringan. Kerusakan diperhebat jika bila trauma juga menyebabkan rotasi tengkorak. Bagian otak yang paling besar kemungkinannya untuk cedera adalah anterior lobus temporal dan frontal, dan posterior lobus occipital, dan bagian tengah mesenfalon Patofisiologi. Sylvia. EGC

6. mengapa bisa terjadi babinsky + kontralateraltimbulnya lesi konstutio di daerah-daerah impact ” coup, contecoup, dan intermediet , menimbulkan gejala defisit neurologik yang berupa reflek babinsky yang positif dan kelumpuhan U.M.N

7. mengapa dalam pemeriksaan foto kepala polos posisi AP/Lateral dan CT-scan kepalaPeranan foto R6 tengkorak banyak diperdebatkan manfaatnya, meskipun beberapa rumah sakit melakukannya secara rutin. Selain indikasi medik, foto R6 tengkorak dapat dilakukan atas dasar indikasi legal/hukum. Foto Rô tengkorak biasa (AP dan Lateral) umumnya dilakukan pada keadaan : Defisit neurologik fokal

Page 9: alief al amin 012085590[1].doc

Liquorrhoe. Dugaan trauma tembus/fraktur impresi. Hematoma luas di daerah kepala. Pada keadaan tertentu diperlukan proyeksi khusus, seperti proyeksi tangensial pada dugaan fraktur impresi, proyeksi basis path dugaan fraktur basis dan proyeksi khusus lain pada dugaan fraktur tulang wajah. Perdarahan intrakranial dapat dideteksi melalui pemeriksaan arterografi karotis atau CT Sean kepala yang lebih disukai, karena prosedurnya lebih sederhana dan tidak invasif, dan hasilnya lebih akurat. Meskipun demikian pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan di setiap rumah sakit. Selain indikasi tersebut di atas, CT Sean kepala dapat dilakukan pada keadaan : perburukan kesadaran. dugaan fraktur basis cranii. kejang

8. Penanganan pada kasus tersebut

Pedoman resusitasi dan penilaian awalo Airway menilai jalan napaso Breathing menilai pernapasano Circulation Menilai sirkulasio Obati kejang mula2 diberikan diazepam10mg

intravena dan dapat diulangi 3kali bila masih kejango Menilai tingkat keparahan

Cedera kepala ringan a. skor GCS 15 b. tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya

konkusi)c. tidak ada intoksikasi alkohol atau obat

terlarangd. pasien dapat mengeluh nyeri kepalae. pasien dapa menderita abrasi, laserasi, atau

hematoma kulit kepalaf. tidak ada kriteria cedera sedang-berat

Page 10: alief al amin 012085590[1].doc

Cedera kepala sedanga. Skor GCS 9-14b. Konkusic. Amnesia pasca traumad. Muntahe. Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda

Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, rinorea LCS)

f. Kejang Cedera kepala berat

a. Skor GCS 3-8 (koma)b. Penurunan derajat kesadaran secara progresifc. Tanda neurologis fokald. Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur

depresi kranium.KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN JILID 2

Trauma Kapitis1. Definisi

Trauma kapitis adalah cidera pada kepala yang dapat menyebabkan kerusakan yang kompleks di kulit kepala, tulang tempurung kepala, selaput otak, dan jaringan otak itu sendiri.

www.tempointeraktif.com/medika/arsip/052001/sek-1.htm - 24k

2. Etiologi traumaa. Trauma primer terjadi karena benturan langsung atau

tidak langsung (akselerasi dan deakselerasi)b. Trauma sekunder terjadi akibat trauma saraf (melalui

akson) yg meluas, hipertensi intracranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipotensi sistemik.

3. Klasifikasi Cidera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cidera :

1. mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameter.o Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan

otomobil )o Kecepatan rendah ( terjtuh atau dipukul )

2. Keparahan Cidera :o Ringan skala GCS 14-15o Sedang skala GCS 9-13o Berat skala GCS 3-8

3. Morfologi o Fraktur tengkorak :

Page 11: alief al amin 012085590[1].doc

- Kranium : linear /stelatum ; depresi / non depresi ;terbuka atau tertutup

- Basis : dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal , dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII

o Lesi Intrakranial : - Fokal : epidural, subdural , intraserebral - Difus : konkusi ringan , konkusi klasik, cedera

aksonal difus.Cedera Capitis1. klasifikasi cedera kepala

i. Berdasarkan Patofisiologi

1. Komosio serebri: Pada keadaan ini tidak ada jaringan otak yang rusak tapi hanya kehilangan fungsi otak sesaat, berupa pingsan kurang dari 10 menit atau amnesia pasca trauma.

2. Kontusio serebri: Kerusakan jaringan otak dengan defisit neurologik yang timbul setara dengan kerusakan otak tersebut, minimal pingsan > 10 menit dan atau lesi neurologik yang jelas.

3. Laserasi serebri: Kerusakan otak yang luas dan jaringan otak robek yang umumnya disertai fraktur tengkorak terbuka.

ii. Lokasi lesi

1. Lesi difus: Kerusakan akibat proses trauma akselerasi/deselerasi yang merusak sebagian besar akson di susunan saraf pusat akibat regangan.

2. Lesi kerusakan vaskular otak, disebabkan oleh lesi sekunder iskemik terutama akibat hipoperfusi dan hipoksia yang dapat terjadi pada waktu selama perjalanan ke rumah sakit atau selama perawatan.

3. Lesi fokal:

Page 12: alief al amin 012085590[1].doc

a. Kontusio dan laserasi serebri: Disebut kontusio bila pia-subarachnoid masih utuh dan jika robek dianggap laserasi.

b. Hematoma intrakranial

i. Hematoma ekstradural (hematoma epidural)/EDH

ii. Hematoma subdural/SDH

iii. Hematoma intradural : Hematoma subarakhnoid/SAH

iv. Hematoma intraserebral/ICH

v. Hematoma intraserebelar

iii. Klinis

1. Cedera Kranioserebral Ringan : SKG 13-15, gambaran klinis pingsan tidak ada atau kurang dari 10 menit, defisit neurologik (-), skening otak normal.

2. Cedera Kranioserebral Sedang : SKG 9-12, gambaran klinis >10 menit s/d 6 jam, terdapat defisit neurologik, skening otak abnormal.

3. Cedera Kranioserebral Berat : SKG 3-8, gambaran klinis terdapat pingsan >6 jam dan defisit neurologik, skening otak abnormal.

Berdasarkan mekanisme: berdasarkan adanya penretrasi duameter:

a. Trauma tumpul: kecepatan tinggi( tabrakan otomobil), Kecepatan rendah (terjatuh,terpukul)

b. Trauma tembus: (luka tembus peluru dan cedera tembus yang lain)

4. Patofisiologi

Page 13: alief al amin 012085590[1].doc

Patofisiologi Kerusakan Jaringan Saraf Pada lokasi lesi, integritas membran mengalami kerusakan sehingga ion metal akan dilepaskan. Ion metal ini akan mengkatalisasi pembentukan radikal bebas oksigen yang merusak lapisan lemak pada jaringan saraf. Akibatnya, sebagian besar akson akan mati atau terganggu. Jika tidak dikendalikan, efek kumulatif kejadian itu akan berlanjut menjadi degenerasi sekunder dari mikrovaskular dan jaringan saraf. Pada saat kerusakan sekunder berlangsung, terjadi berbagai proses biokimiawi yang akan menyebabkan degenerasi mikrovaskular dan jaringan saraf lebih lanjut. Lamanya kejadian ini dapat berlangsung sampai 24 jam. Proses penting dalam kejadian ini adalah terjadinya peroksidasi lipid oleh radikal bebas oksigen. Peroksidasi lipid ini tidak hanya terjadi pada sel yang luka, tetapi juga akan merembet ke sel di dekatnya serta merusak komponen membran lain. Reaksi peroksidasi lipid ini akan mengakibatkan: - Gangguan pada kolesterol, protein, dan asam lemak

tak jenuh yang terdapat dalam saraf, mielin, dan membran mikrovaskular.

- Menurunkan aliran darah sehingga terjadi degenerasi sekunder akibat hipoksia pada jaringan

- Peradangan - Kematian sel dan hilangnya fungsi saraf permanen.

Dr. Budi Riyanto W. UPF Mental Organik, Rumah Sakit Jiwa Bogor, BogorCermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

Neurologi Klinis Dasar. Prof.DR.Mahar M. Dian Rakyat

Page 14: alief al amin 012085590[1].doc

Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional. J.G. Chusid. UGM Press.

5. manifestasi klinis

Tingkat GCS Gambaran Klinik CT - ScanMinimal

Ringan

Sedang

Berat

15

13-15

9-12

3-8

Tidak pingsan, tidak dijumpai devisit neurologyPingsan < 10 menit, tidak dijumpai devisit neurologistPingsan > 10 menit – 6 jam, dijumpai adanya devisit neurologistPingsan > 6 jam, dijumpai adanya devisit neurologist

Normal

Normal

Abnormal

Abnormal

6. penegakan diagnosisDIAGNOSIS A. Anamnesis Diagnosis cedera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan : riwayat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau perkelahian hampir selalu ditemukan. Pada orang tua dengan kecelakaan yang terjadi di rumah, misalnya jatuh dari tangga, jatuh di kamar mandi atau sehabis bangun tidur, harus dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh darah otak (stroke) karena keluarga kadang-kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya : jatuh kemudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu sebelum jatuh. Anamnesis yang lebih terperinci meliputi :

Page 15: alief al amin 012085590[1].doc

1. Sifat kecelakaan. 2. Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah

sakit. 3. Ada tidaknya benturan kepala langsung. 4. Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran

sampai saat diperiksa. Bila si pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peristiwanya sejak sebelum terjadinya kecelakaan, sampai saat tibadi rumah sakit untuk mengetahui kemungkinan adanya amnesia retrograd. Muntah dapat disebabkan oleh tingginya tekanan intrakranial. Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang/ turun kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung/disorientasi (kesadaran berubah).

B. Indikasi Perawatan Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit bila terdapat gejala atau tanda sebagai berikut :

1. Perubahan kesadaran saat diperiksa. 2. Fraktur tulang tengkorak. 3. Terdapat defisit neurologik. 4. Kesulitan menilai kesadaran pasien, misalnya pada anak-

anak, riwayat minum alkohol, pasien tidak kooperatif. 5. Adanya faktor sosial seperti :

i. Kurangnyapengawasan orang tua/keluarga bila dipulangkan.

ii. Kurangnya pendidikan orang tua/keluarga. iii. Sulitnya transportasi ke rumah sakit.

Pasien yang diperbolehkan pulang hanis dipesan agar segera kembali ke rumah sakit bila timbul gejala sebagai berikut :

a. Mengantuk, sulit dibangunkan. b. Disorientasi, kacau. c. Nyeri kepala yang hebat, muntah, demam.

Page 16: alief al amin 012085590[1].doc

d. Rasa lemah, kelumpuhan, penglihatan kabur. e. Kejang, pingsan. f. Keluar darah/cairan dari hidung, telinga

A. Pemeriksaan fisik Hal terpenting yang pertama kali dinilai ialah status fungsi vital dan status kesadaran pasien. Ini tiaras dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului anamnesis yang teliti. 1. Status fungsi vital Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang dinilai ialah :

a. Jalan nafas airway b. Pernafasan breathing c. Nadi clan tekanan darah cireulation

Jalan nafas harus segera dibersihkan dari benda asing, lendir atau darah, bila perlu segera dipasang pipa naso/orofaring; diikuti dengan pemberian oksigen. Manipulasi leher hams berhati-hati bila ada riwayat/dugaan trauma servikal (whiplash injury), jamb dengan kepala di bawah atau trauma tengkuk. Gangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa :

o Pernafasan Cheyne Stokes. o Pernafasan Biot/hiperventilasi. o Pernafasan ataksik. yang menggambarkan makin

memburuknya tingkat kesadaran. Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya

shock, terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya trauma thorax, trauma abdomen, fraktur ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai dengan melambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala awal peninggian tekanan intrakranial, yang biasanya dalam fase akut disebabkan oleh hematoma epidural. 2. Status kesadaran

Page 17: alief al amin 012085590[1].doc

Dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif, terutama pada kasus cedera kepala sudah mulai ditinggalkan karena subyektivitas pemeriksa; istilah apatik, somnolen, sopor, coma, sebaiknya dihindari atau disertai dengan penilaian kesadaran yang lebih obyektif, terutama dalam keadaan yang memerlukan penilaian/perbandingan secara ketat. Cara penilaian kesadaran yang luas digunakan ialah dengan Skala Koma Glasgow; cara ini sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik sehingga dapat digunakan balk oleh dokter maupun perawat. Melalui cara ini pula, perkembangan/perubahan kesadaran dari waktu ke waktu dapat diikuti secara akurat (Gambar 1). Skala Koma Glasgow Skala Koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian/pe-meriksaan atas tiga parameter, yaitu : a.Buka mata. b.Respon motorik terbaik. c.Respon verbal terbaik. 3. Status Neurologik Lain Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada kasus trauma kapitis terutama ditujukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda fokal yang dapat menunjukkan adanya kelainan fokal, dalam hal ini perdarahan intrakranial. Tanda fokal tersebut ialah :

o Anisokori. ( pupil membesar ) o Paresis/parahisis. o Reties patologik sesisi.

4. Hal-hal Lain Selain cedera kepala, hams diperhatikan adanya kemungkinan cedera di tempat lain; trauma thorax, trauma abdomen,fraktur iga atau tulang anggota gerak harus selalu dipikirkan dan dideteksi secepat mungkin. B. Pemeriksaan Tambahan

Page 18: alief al amin 012085590[1].doc

Peranan foto R6 tengkorak banyak diperdebatkan manfaatnya, meskipun beberapa rumah sakit melakukannya secara rutin. Selain indikasi medik, foto R6 tengkorak dapat dilakukan atas dasar indikasi legal/hukum. Foto Rô tengkorak biasa (AP dan Lateral) umumnya dilakukan pada keadaan :

o Defisit neurologik fokal. o Liquorrhoe. o Dugaan trauma tembus/fraktur impresi.

Hematoma luas di daerah kepala. Pada keadaan tertentu diperlukan proyeksi khusus, seperti proyeksi tangensial pada dugaan fraktur impresi, proyeksi basis path dugaan fraktur basis dan proyeksi khusus lain pada dugaan fraktur tulang wajah. Perdarahan intrakranial dapat dideteksi melalui pemeriksaan arterografi karotis atau CT Sean kepala yang lebih disukai, karena prosedurnya lebih sederhana dan tidak invasif, dan hasilnya lebih akurat. Meskipun demikian pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan di setiap rumah sakit. Selain indikasi tersebut di atas, CT Sean kepala dapat dilakukan pada keadaan :

o perburukan kesadaran. o dugaan fraktur basis cranii. o kejang

7. PenatalaksanaanPENGOBATAN 1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. Bila perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberian oksigen. Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : gunakan cairan NaC10,9% atau Dextrose in saline. 2. Mengurangi edema otak

Page 19: alief al amin 012085590[1].doc

Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak: a.Hiperventilasi. b.Cairan hiperosmoler. c.Kortikosteroid. d.Barbiturat. a.Hiperventilasi Bertujuan untuk menurunkan peO2darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu suplai oksigen yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat diperiksa, paO2 dipertahankan > 100 mmHg dan paCO2 di antara 2530 mmHg. b.Cairan hiperosmoleUmumnya digunakan cairan Manitol 1015% per infus untuk "menarik" air dari ruang intersel ke dalam ruang intravaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. Untuk memperoleh efek yang dikehendaki, manitol hams diberikan dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat, umumnya diberikan : 0,51 gram/kg BB dalam 1030 menit. Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindakan bedah. Pada kasus biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek rebound; mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang) setelah beberapa jam atau keesokan harinya. c.Kortikosteroid Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya sejak beberapa waktu yang lalu. Pendapat akhir-akhir ini cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang bermanfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya berdasarkan pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak.Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi : Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. Selain itu juga

Page 20: alief al amin 012085590[1].doc

Metilprednisolon pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg dan Triamsinolon dengan dosis 6 dd 10 mg. d.Barbiturat Digunakan untuk mem"bius" pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah, otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang. Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang ketat. e.Cara lain Pala 2448 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai 15002000 ml/24 jam agar tidak memperberat edema jaringan. Ada laporan yang menyatakan bahwa posisi tidur dengan kepala (dan leher) yang diangkat 30° akan menurunkan tekanan intrakranial.Posisi tidur yang dianjurkan, terutama pada pasien yang berbaring lama, ialah : kepala dan leher diangkat 30°.sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150°.telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90° dengan tungkai bawah.3. Obat-obat Nootropik Dewasa ini banyak obat yang dikatakan dapat membantu mengatasi kesulitan/gangguan metabolisme otak, termasuk pada keadaan koma. a. Piritinol Piritinol merupakan senyawa mirip piridoksin (vitamin B6) yang dikatakan mengaktivasi metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta fungsi membran sel. Pada fase akut diberikan dalam dosis 800-4000 mg/hari lewat infus. Tidak dianjurkan pemberian intravena karena sifatnya asam sehingga mengiritasi vena. b.Piracetam Piracetam merupakan senyawa mirip GABA - suatu neurotransmitter penting di otak. Diberikan dalam dosis 4-12 gram/hari intravena. c.Citicholine

Page 21: alief al amin 012085590[1].doc

Disebut sebagai koenzim pembentukan lecithin di otak.Lecithin sendiri diperlukan untuk sintesis membran sel dan neurotransmitter di dalam otak. Diberikan dalam dosis 10Q500 mg/hari intravena. 4. Hal-hal lain Perawatan luka dan pencegahan dekubitus harus mulai diperhatikan sejak dini; tidak jarang pasien trauma kepala juga menderita luka lecet/luka robek di bagian tubuh lainnya. Antibiotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma tembus kepala, fraktur tengkorak yang antara lain dapat menyebabkan liquorrhoe. Luka lecet dan jahitan kulit hanya memerlukan perawatan lokal.Hemostatik tidak digunakan secara rutin; pasien trauma kepala umumnya sehat dengan fungsi pembekuan normal. Perdarahan intrakranial tidak bisa diatasi hanya dengan hemostatik.Antikonvulsan diberikan bila pasien mengalami kejang, atau pada trauma tembus kepala dan fraktur impresi; preparat parenteral yang ada ialah fenitoin, dapat diberikan dengan dosis awa1250 mg intravena dalam waktu 10 menit diikuti dengan 250-500 mg fenitoin per infus selama 4 jam. Setelah itu diberikan 3 dd 100 mg/hari per oral atau intravena. Diazepam 10 mg iv diberikan bila terjadi kejang. Phenobarbital tidak dianjurkan karena efek sampingnya berupa penurunan kesadaran dan depresi pernapasan.

2. komplikasiEpilepsi Pasca Trauma Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa waktu setelah otak mengalami cedera karena benturan di kepala.

Kejang merupakan respon terhadap muatan listrik abnormal di dalam otak. Kejang terjadi padda sekitar 10% penderita yang mengalami cedera kepala hebat tanpa adanya luka tembus di kepala dan pada sekitar

Page 22: alief al amin 012085590[1].doc

40% penderita yang memiliki luka tembus di kepala. Kejang bisa saja baru terjadi beberapa tahun kemudian setelah terjadinya cedera.

Obat-obat anti-kejang (misalnya fenitoin, karbamazepin atau valproat) biasanya dapat mengatasi kejang pasca trauma. Obat-obat tersebut sering diberikan kepada seseorang yang mengalami cedera kepala yang serius, untuk mencegah terjadinya kejang. Pengobatan ini seringkali berlanjut selama beberapa tahun atau sampai waktu yang tak terhingga. Afasia Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena terjadinya cedera pada area bahasa di otak.

Penderita tidak mampu memahami atau mengekspresikan kata-kata. Bagian otak yang mengendalikan fungsi bahasa adalah lobus temporalis sebelah kiri dan bagian lobus frontalis di sebelahnya. Kerusakan pada bagian manapun dari area tersebut karena stroke, tumor, cedera kepala atau infeksi, akan mempengaruhi beberapa aspek dari fungsi bahasa.

Gangguan bahasa bisa berupa: - Aleksia, hilangnya kemampuan untuk memahami kata-kata yang

tertulis- Anomia, hilangnya kemampuan untuk mengingat atau

mengucapkan nama-nama benda. Beberapa penderita anomia tidak dapat mengingat kata-kata yang tepat, sedangkan penderita yang lainnya dapat mengingat kata-kata dalam fikirannya, tetapi tidak mampu mengucapkannya.

Page 23: alief al amin 012085590[1].doc

Disartria merupakan ketidakmampuan untuk mengartikulasikan kata-kata dengan tepat. Penyebabnya adalah kerusakan pada bagian otak yang mengendalikan otot-otot yang digunakan untuk menghasilkan suara atau mengatur gerakan dari alat-alat vokal.

Afasia Wernicke merupakan suatu keadaan yang terjadi setelah adanya kerusakan pada lobus temporalis. Penderita tampaknya lancar berbicara, tetapi kalimat yang keluar kacau (disebut juga gado-gado kata). Penderita menjawab pertanyaan dengan ragu-ragu tetapi masuk akal. Pertanyaan : Ini gambar apa? (anjing mengonggong) Jawaban : A-a-an-j-j-, eh bukan, a-a..aduh..b-b-bin, ya binatang, binatang..b-b..berisik Pada afasia Broca (afasi ekspresif), penderita memahami arti kata-kata dan mengetahui bagaimana mereka ingin memberikan jawaban, tetapi mengalami kesulitan dalam mengucapkan kata-kata. Kata-kata keluar dengan perlahan dan diucapkan sekuat tenaga, seringkali diselingi oleh ungkapan yang tidak memiliki arti. Penderita menjawab pertanyaan dengan lancar, tetapi tidak masuk akal. Pertanyaan : Bagaimana kabarmu hari ini? Jawaban : Kapan? Mudah sekali untuk melakukannya tapi semua tidak terjadi ketika matahari terbenam.

Page 24: alief al amin 012085590[1].doc

Apraksia

Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan.

Kelainan ini jarang terjadi dan biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus parietalis atau lobus frontalis. Ingatan akan serangkaian gerakan yang diperlukan untuk melakukan tugas yang rumit hilang; lengan atau tungkai tidak memiliki kelainan fisik yang bisa menjelaskan mengapa tugas tersebut tidak dapat dilakukan.

Pengobatan ditujukan kepada penyakit yang mendasarinya, yang telah menyebabkan kelainan fungsi otak.

Agnosia

Agnosia merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat melihat dan merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut.

Penderita tidak dapat mengenali wajah-wajah yang dulu dikenalnya

Page 25: alief al amin 012085590[1].doc

dengan baik atau benda-benda umum (misalnya sendok atau pensil), meskipun mereka dapat melihat dan menggambarkan benda-benda tersebut.

Penyebabnya adalah kelainan fungsi pada lobus parietalis dan temporalis, dimana ingatan akan benda-benda penting dan fungsinya disimpan. Agnosia seringkali terjadi segera setelah terjadinya cedera kepala atau stroke.

Tidak ada pengobatan khusus, beberapa penderita mengalami perbaikan secara spontan.

Amnesia

Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang sudah lama berlalu.

Penyebabnya masih belum dapat sepenuhnya dimengerti. Cedera pada otak bisa menyebabkan hilangnya ingatan akan peristiwa yang terjadi sesaat sebelum terjadinya kecelakaan (amnesi retrograd) atau peristiwa yang terjadi segera setelah terjadinya kecelakaan (amnesia pasca trauma). Amnesia hanya berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam (tergantung kepada beratnya cedera) dan akan menghilang dengan sendirinya. Pada cedera otak yang hebat, amnesi bisa bersifat menetap.

Jenis ingatan yang bisa terkena amnesia: - Ingatan segera : ingatan akan peristiwa yang terjadi beberapa detik

Page 26: alief al amin 012085590[1].doc

sebelumnya - Ingatan menengah : ingatan akan peristiwa yang terjadi beberapa detik sampai beberapa hari sebelumnya - Ingatan jangka panjang : ingatan akan peristiwa di masa lalu.

Mekanisme otak untuk menerima informasi dan mengingatnya kembali dari memori terutama terletak di dalam lobus oksipitalis, lobus parietalis dan lobus temporalis.

Amnesia menyeluruh sekejap merupakan serangan lupa akan waktu, tempat dan orang, yang terjadi secara mendadak dan berat. Serangan bisa hanya terjadi satu kali seumur hidup, atau bisa juga berulang. Serangan berlangsung selama 30 menit sampai 12 jam atau lebih. Arteri kecil di otak mungkin mengalami penyumbatan sementara sebagai akibat dari aterosklerosis. Pada penderita muda, sakit kepala migren (yang untuk sementara waktu menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak) bisa menyebabkan anemia menyeluruh sekejap. Peminum alkohol atau pemakai obat penenang dalam jumlah yang berlebihan (misalnya barbiturat dan benzodiazepin), juga bisa mengalami serangan ini. Penderita bisa mengalami kehilangan orientasi ruang dan waktu secara total serta ingatan akan peristiwa yang terjadi beberapa tahun sebelumnya. Setelah suatu serangan, kebingungan biasanya akan segera menghilang dan penderita sembuh total.

Alkoholik dan penderita kekurangan gizi lainnya bisa mengalami amnesia yang disebut sindroma Wernicke-Korsakoff. Sindroma ini terdiri dari kebingungan akut (sejenis ensefalopati) dan amnesia yang berlangsung lama.

Page 27: alief al amin 012085590[1].doc

Kedua hal tersebut terjadi karena kelainan fungsi otak akibat kekurang vitamin B1 (tiamin). Mengkonsumsi sejumlah besar alkohol tanpa memakan makanan yang mengandung tiamin menyebabkan berkurangnya pasokan vitamin ini ke otak. Penderita kekurangan gizi yang mengkonsumsi sejumlah besar cairan lainnya atau sejumlah besar cairan infus setelah pembedahan, juga bisa mengalami ensefalopati Wernicke. Penderita ensefalopai Wernicke akut mengalami kelainan mata (misalnya kelumpuhan pergerakan mata, penglihatan ganda atau nistagmus), tatapan matanya kosong, linglung dan mengantuk. Untuk mengatasi masalah ini biasanya diberikan infus tiamin. Jika tidak diobati bisa berakibat fatal.

Amnesia Korsakoff terjadi bersamaan dengan ensefalopati Wernicke. Jika serangan ensefalopati terjadi berulang dan berat atau jika terjadi gejala putus alkohol, maka amnesia Korsakoff bisa bersifat menetap. Hilangnya ingatan yang berat disertai dengan agitasi dan delirium. Penderita mampu mengadakan interaksi sosial dan mengadakan perbincangan yang masuk akal meskipun tidak mampu mengingat peristiwa yang terjadi beberapa hari, bulan atau tahun, bahkan beberapa menit sebelumnya.

Amnesia Korsakoff juga bisa terjadi setelah cedera kepala yang hebat, cardiac arrest atau ensefalitis akut. Pemberian tiamin kepada alkoholik kadang bisa memperbaiki ensefalopati Wernicke, tetapi tidak selalu dapat memperbaiki amnesi Korsakoff. Jika pemakaian alkohol dihentikan atau penyakit yang mendasarinya diobati, kadang kelainan ini menghilang dengan sendirinya.

9. prognosis

Page 28: alief al amin 012085590[1].doc

skor GCS pada waktu masuk RS memiliki nilai prognostik yang besar. Skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85%.Skor pasien 12 atau lebih kemungkinan meninggal hanya 5-10%

KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN JILID 2 Status vegetatif kronis merupakan keadaan tak sadarkan diri dalam waktu yang lama, yang disertai dengan siklus bangun dan tidur yang mendekati normal. Keadaan ini merupakan akibat yang paling serius dari cedera kepala yang non-fatal. Penyebabnya adalah kerusakan pada bagian atas dari otak (yang mengendalikan fungsi mental), sedangkan talamus dan batang otak (yang mengatur siklus tidur, suhu tubuh, pernafasan dan denyut jantung) tetap ututh. Jika status vegetatif terus berlangsung selama lebih dari beberapa bulan, maka kemungkinan untuk sadar kembali sangat kecil.

Sumber : Kapita Selekta Kedokteran, www. Medicastore.com