Algunas cuestiones actuales en Trastorno Bipolar Dr. Alvaro D’Ottone.
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Algunas cuestiones actuales Algunas cuestiones actuales en Trastorno Bipolaren Trastorno Bipolar
Dr. Alvaro D’OttoneDr. Alvaro D’Ottone
Áreas de investigación Áreas de investigación
Clínica y epidemiologíaClínica y epidemiología Correlatos biológicosCorrelatos biológicos GenéticaGenética Terapéuticas biológicasTerapéuticas biológicas Terapéuticas no biológicasTerapéuticas no biológicas
Estudios de gran porteEstudios de gran porte
STEP - BD STEP - BD BOLDERBOLDER STANLEY FOUNDATION NETWORKSTANLEY FOUNDATION NETWORK BARCELONA BIPOLAR DISORDERS BARCELONA BIPOLAR DISORDERS
PROGRAMPROGRAM EMBLEMEMBLEM
..
Home •Public
Research
•Who We Are •Publications and Presentations
Home | Public | Research Who We Are | Publications and Presentations
Web Systems by Web Systems by Epidemiology Data CenterEpidemiology Data Center, , University of PittsburghUniversity of Pittsburgh © 2008 All rights reserved © 2008 All rights reserved Worldwide Worldwide Comments/Suggestions?Comments/Suggestions?
STEP-BD has concluded its primary treatment studies and long term follow-up of persons with bipolar disorder, with a final enrollment of 4,361 participants across 19 clinical centers and associated Community Partners.
Programa sistemático de profundización en el Programa sistemático de profundización en el tratamiento del trastorno bipolartratamiento del trastorno bipolar
(STEP – BD) (STEP – BD)
Auspiciado por el Instituto Nacional de Salud Mental Auspiciado por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estado Unidosde los Estado Unidos
Analiza los resultados de tratamientos Analiza los resultados de tratamientos en plazos en plazos prolongadosprolongados (seguimientos por años) (seguimientos por años)
Es un “ensayo clínico práctico” Es un “ensayo clínico práctico” Pretende aunar el rigor metodológico de los estudios Pretende aunar el rigor metodológico de los estudios
en doble ciego con la realidad de las situaciones en doble ciego con la realidad de las situaciones clínicas clínicas
Ingresó 4361 pacientes, entre 1998 y 2005Ingresó 4361 pacientes, entre 1998 y 2005 Permite extraer mucha información clínica además de Permite extraer mucha información clínica además de
la terapéutica: suicidalidad, curso de la enfermedad, la terapéutica: suicidalidad, curso de la enfermedad, comorbilidades, repercusión sobre la calidad de vida comorbilidades, repercusión sobre la calidad de vida de pacientes y cuidadoresde pacientes y cuidadores
Se han publicado más de 60 artículos basados en los Se han publicado más de 60 artículos basados en los datos del STEP-BDdatos del STEP-BD
Centros principales del STEP-Centros principales del STEP-BDBD
Massachussets General Massachussets General Hospital – CoordinaciónHospital – Coordinación
University of Pittsburgh – University of Pittsburgh – Procesamiento de datosProcesamiento de datos
University of Colorado – University of Colorado – intervenciones Psicosocialesintervenciones Psicosociales
STEP – BD: Dos ramasSTEP – BD: Dos ramas Rama “Mejor Práctica”: Rama “Mejor Práctica”:
Pacientes:Pacientes:• Mayores de 15 añosMayores de 15 años• Diagnóstico: TB I, TB II, TB NOS, CiclotimiaDiagnóstico: TB I, TB II, TB NOS, Ciclotimia• No hay exclusión por comorbilidadesNo hay exclusión por comorbilidades• Dispuestos a permanecer en el estudio por 5 añosDispuestos a permanecer en el estudio por 5 años
Psiquiatra calificado para el programaPsiquiatra calificado para el programa Tratamiento con las drogas más aceptadasTratamiento con las drogas más aceptadas
Rama de Tratamiento Aleatorizado:Rama de Tratamiento Aleatorizado: Mayores de 18Mayores de 18 Reciben a permanencia uno o más estabilizadores Reciben a permanencia uno o más estabilizadores Pueden recibir medicación y/o psicoterapia adicional, en doble Pueden recibir medicación y/o psicoterapia adicional, en doble
ciegociego Pueden volver a la otra rama del estudioPueden volver a la otra rama del estudio
Opciones terapéuticas en el STEP - BDOpciones terapéuticas en el STEP - BD
Litio – Valproato – Litio – Valproato – Bupropion – Paroxetina – Bupropion – Paroxetina – Lamotrigina – Risperidona – InositolLamotrigina – Risperidona – Inositol
Terapia cognitivo-comportamentalTerapia cognitivo-comportamental Terapia enfocada a la familiaTerapia enfocada a la familia Terapia de los ritmos sociales e Terapia de los ritmos sociales e
interpersonalinterpersonal
ClínicaClínica Semiología: Renovación del diagnóstico diferencial conSemiología: Renovación del diagnóstico diferencial con
SaludSalud EsquizofreniaEsquizofrenia Abuso de drogasAbuso de drogas Trastornos de personalidad (Los temperamentos afectivos)Trastornos de personalidad (Los temperamentos afectivos) Trastorno Unipolar (Concepto de espectro)Trastorno Unipolar (Concepto de espectro) Trastorno AtencionalTrastorno Atencional
Revisión del concepto de “períodos libres”Revisión del concepto de “períodos libres” En cuanto a síntomas anímicosEn cuanto a síntomas anímicos En lo cognitivoEn lo cognitivo
Importancia de los episodios “mixtos” en sentido amplio:Importancia de los episodios “mixtos” en sentido amplio: Depresiones con síntomas maníacosDepresiones con síntomas maníacos Manías/hipomanías con síntomas depresivosManías/hipomanías con síntomas depresivos
Presentaciones no típicamente “anímicas”: psicosis, ansiedadPresentaciones no típicamente “anímicas”: psicosis, ansiedad
Comorbilidad psiquiátricaComorbilidad psiquiátrica
Comorbilidad médicaComorbilidad médica
Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales
Tristeza o alegría o enojo normalesTristeza o alegría o enojo normales Cambios de ánimo excesivamente Cambios de ánimo excesivamente
intensos dependientes de factores intensos dependientes de factores situacionales (Trastornos de personalidad)situacionales (Trastornos de personalidad)
Trastorno depresivo mayor unipolarTrastorno depresivo mayor unipolar Trastorno psicótico (esquizofrenia, Trastorno psicótico (esquizofrenia,
esquizoafectivo)esquizoafectivo) En los niños, otros trastornos disruptivosEn los niños, otros trastornos disruptivos
Oscilaciones conceptualesOscilaciones conceptuales
Kraepelin: Psicosis maníaco- depresiva Kraepelin: Psicosis maníaco- depresiva
Leonhard: Trastorno Unipolar vs. Trastorno BipolarLeonhard: Trastorno Unipolar vs. Trastorno Bipolar
Akiskal: Espectro Bipolar Akiskal: Espectro Bipolar
Ghaemi: Trastornos del Espectro BipolarGhaemi: Trastornos del Espectro Bipolar
F. Goodwin: Enfermedad maníaco-depresiva F. Goodwin: Enfermedad maníaco-depresiva (trastorno bipolar y depresión recurrente)(trastorno bipolar y depresión recurrente)
El espectro bipolar de Akiskal El espectro bipolar de Akiskal (1)(1)
Tipo Tipo ½: esquizobipolar½: esquizobipolar Tipo I: Manías (eufóricas, luego disfóricas o Tipo I: Manías (eufóricas, luego disfóricas o
mixtas, con o sin psicosis)mixtas, con o sin psicosis) Tipo II: Hipomanías . No disruptivas, escasas, Tipo II: Hipomanías . No disruptivas, escasas,
post-depresivaspost-depresivas Tipo II ½: Hipomanías disruptivas, reiteradas, Tipo II ½: Hipomanías disruptivas, reiteradas,
breves, en pacientes anímicamente lábilesbreves, en pacientes anímicamente lábiles
El espectro bipolar de Akiskal El espectro bipolar de Akiskal (2)(2)
Tipo III:Tipo III: Hipomanías desencadenadas por tratamiento Hipomanías desencadenadas por tratamiento antidepresivo (fármacos, ECT, luz, deprivación de antidepresivo (fármacos, ECT, luz, deprivación de sueño). A menudo se ven en distímicossueño). A menudo se ven en distímicos
Tipo III ½: Tipo III ½: Oscilaciones anímicas en el marco de abuso de Oscilaciones anímicas en el marco de abuso de sustancias – su carácter primario es difícil de demostrarsustancias – su carácter primario es difícil de demostrar
Tipo IV: Tipo IV: Depresión tardía, muy inhibida, en hipertímicos. Depresión tardía, muy inhibida, en hipertímicos. Respuesta fugaz a Ad, y luego depresión agitada e Respuesta fugaz a Ad, y luego depresión agitada e hipersexualidad hipersexualidad
El espectro bipolar de Akiskal El espectro bipolar de Akiskal (3)(3)
Tipo V: Depresiones altamente recurrentes, a Tipo V: Depresiones altamente recurrentes, a menudo mixtas. Sin hipomanías.menudo mixtas. Sin hipomanías.
Tipo VI: Depresiones agitadas con fuerte Tipo VI: Depresiones agitadas con fuerte compromiso cognitivo en ancianos hipertímicoscompromiso cognitivo en ancianos hipertímicos
Trastornos del espectro bipolar (Ghaemi)Trastornos del espectro bipolar (Ghaemi)
Criterios:Criterios: A) Historia de al menos un episodio depresivo A) Historia de al menos un episodio depresivo
mayormayor
B) Sin historia de manía o hipomanía espontáneasB) Sin historia de manía o hipomanía espontáneas
C) C) 1.- Trastorno Bipolar en un familiar de primer grado1.- Trastorno Bipolar en un familiar de primer grado 2.- Episodio maníaco o hipomaníaco como respuesta a 2.- Episodio maníaco o hipomaníaco como respuesta a
antidepresivosantidepresivos
Trastornos del espectro bipolar (Ghaemi)Trastornos del espectro bipolar (Ghaemi)
Criterios D Criterios D
1.- personalidad 1.- personalidad hipertímicahipertímica 2.- 2.- más de tresmás de tres episodios depresivos episodios depresivos 3.- episodios depresivos mayores 3.- episodios depresivos mayores brevebreves (menos de tres s (menos de tres
meses de duración)meses de duración) 4.- episodios depresivos mayores con 4.- episodios depresivos mayores con psicosipsicosiss 5.- síntomas depresivos 5.- síntomas depresivos atípicosatípicos
6.- comienzo antes de los 6.- comienzo antes de los 25 años25 años 7.- depresión 7.- depresión post-partopost-parto 8.- respuesta evanescente a los antidepresivos8.- respuesta evanescente a los antidepresivos 9.- 9.- falta de respuestafalta de respuesta a más de 2 tratamientos con a más de 2 tratamientos con
antidepresivoantidepresivo
Trastornos del espectro bipolar (Ghaemi)Trastornos del espectro bipolar (Ghaemi)
Para diagnosticar un Trastorno del Espectro Bipolar Para diagnosticar un Trastorno del Espectro Bipolar debe estar presentes los criterios A, B, y una de las debe estar presentes los criterios A, B, y una de las siguientes combinaciones:siguientes combinaciones:
Dos criterios C y uno DDos criterios C y uno D Un criterio C y uno DUn criterio C y uno D Ningún criterio C y seis DNingún criterio C y seis D
Otros factores que pueden predecir Otros factores que pueden predecir bipolaridadbipolaridad
1.1. Mayor impulsividadMayor impulsividad
2.2. Clínica de episodios mixtosClínica de episodios mixtos
3.3. Más abuso de sustanciasMás abuso de sustancias
Espectro bipolar en GoodwinEspectro bipolar en Goodwin
Titula la edición 2007 de su tratado:Titula la edición 2007 de su tratado:
Enfermedad Maníaco-Depresiva Enfermedad Maníaco-Depresiva
y depresión recurrentey depresión recurrente
¿Qué es lo bipolar?¿Qué es lo bipolar?
Posibilidad de tener manía, hipomanía o Posibilidad de tener manía, hipomanía o episodios mixtosepisodios mixtos
Episodios recurrentesEpisodios recurrentes
Respuesta a estabilizadoresRespuesta a estabilizadores
Inconvenientes en el uso de Inconvenientes en el uso de antidepresivosantidepresivos
Epidemiología del Trastorno BipolarEpidemiología del Trastorno Bipolar
LLos datos epidemiológicos han variado por:os datos epidemiológicos han variado por:
El ajuste del diagnóstico de Esquizofrenia vs. el de Trastorno El ajuste del diagnóstico de Esquizofrenia vs. el de Trastorno AnímicoAnímico
La descripción ( Dunner, 1976 ) del Trastorno Bipolar tipo IILa descripción ( Dunner, 1976 ) del Trastorno Bipolar tipo II
El uso de una definición ampliada del Tipo IIEl uso de una definición ampliada del Tipo II
La propuesta de un espectro abarcativo (Akiskal, 1977) que La propuesta de un espectro abarcativo (Akiskal, 1977) que incluye situaciones anteriormente diagnosticadas fuera del TB incluye situaciones anteriormente diagnosticadas fuera del TB ( unipolares, trastornos de la personalidad ) ( unipolares, trastornos de la personalidad )
Criterios epidemiológicos de Angst para Criterios epidemiológicos de Angst para hipomaníahipomanía
Estrictos Estrictos
Euforia, irritabilidad o Euforia, irritabilidad o hiperactividadhiperactividad
Duración Duración ≥ 1 día≥ 1 día
3 de lo 7 criterios DSM3 de lo 7 criterios DSM
Perjuicio a causa de la Perjuicio a causa de la hipomaníahipomanía
Prevalencia 5%Prevalencia 5%
AmpliosAmplios
IdemIdem
Puede ser sólo horasPuede ser sólo horas
2 de los 72 de los 7
No necesariamente No necesariamente perjudicialperjudicial
Prevalencia 9%Prevalencia 9%
Situación dos años después de la primer Situación dos años después de la primer hospitalizaciónhospitalización
Persistencia sintomática del Persistencia sintomática del Trastorno BipolarTrastorno Bipolar
Predictors of recurrence in Predictors of recurrence in bipolar disorderbipolar disorder
1500 pacientes con dos años en el STEP-1500 pacientes con dos años en el STEP-BDBD
Se define “Recuperación” como un Se define “Recuperación” como un período de 2 meses con sólo 1 ó 2 período de 2 meses con sólo 1 ó 2 síntomas síntomas
Recuperación y recurrenciaRecuperación y recurrencia
1500 pacientes con dos años en el STEP-BD1500 pacientes con dos años en el STEP-BD Se define “Recuperación” como un período de 2 Se define “Recuperación” como un período de 2
meses con sólo 1 ó 2 síntomas meses con sólo 1 ó 2 síntomas Sólo 58 % alcanzan la recuperaciónSólo 58 % alcanzan la recuperación De ellos, casi la mitad experimentaron recaídaDe ellos, casi la mitad experimentaron recaída 7 de cada 10 recaídas fueron de tipo depresivo7 de cada 10 recaídas fueron de tipo depresivo Dos predictores importantes de recaída:Dos predictores importantes de recaída:
Presencia de síntomas residuales Presencia de síntomas residuales Trastornos comórbidos (ansiedad, alimentarios, Trastornos comórbidos (ansiedad, alimentarios,
abuso de sustancias) (para recaídas depresivas)abuso de sustancias) (para recaídas depresivas)
Comorbilidades psiquiátricas del TBComorbilidades psiquiátricas del TB
STEP-BD (primeros 500 pacientes):STEP-BD (primeros 500 pacientes):
Más de la mitad en algún momento de su vida Más de la mitad en algún momento de su vida presentaron un Trastorno de Ansiedadpresentaron un Trastorno de Ansiedad
La frecuencia de TOC y de Trastornos del Control de La frecuencia de TOC y de Trastornos del Control de Impulsos son mayores en el TB que en la población Impulsos son mayores en el TB que en la población generalgeneral
Comorbilidades médicas del TBComorbilidades médicas del TB
Hipertensión, cardiopatía Hipertensión, cardiopatía
MigrañaMigraña
Asma, bronquitis crónicaAsma, bronquitis crónica
Diabetes mellitus, hipotiroidismoDiabetes mellitus, hipotiroidismo
Enfermedades autoinmunesEnfermedades autoinmunes
Comorbilidades médicas del TBComorbilidades médicas del TB Estudio de la base de datos del Integrated Health Care Estudio de la base de datos del Integrated Health Care
Information Services ( 17 millones de historias clínicas )Information Services ( 17 millones de historias clínicas )
Entre los 77000 pacientes con diagnóstico de BD, se Entre los 77000 pacientes con diagnóstico de BD, se seleccionaron 381 ( no-diabéticos, con dos controles de seleccionaron 381 ( no-diabéticos, con dos controles de hemoglobina glicosilada separados por 6 a 18 meses)hemoglobina glicosilada separados por 6 a 18 meses)
52 % superaban el margen normal en la primera medición; sin 52 % superaban el margen normal en la primera medición; sin diferencias entre no tratados y tratados, ni entre los diversos diferencias entre no tratados y tratados, ni entre los diversos tipos de fármacos usados tipos de fármacos usados
En la segunda medición, el valor promedio de HbA1c había En la segunda medición, el valor promedio de HbA1c había descendido en todos los grupos, excepto el tratado con descendido en todos los grupos, excepto el tratado con antipsicóticos (típicos y atípicos)antipsicóticos (típicos y atípicos)
Castilla-Puentes, 2007Castilla-Puentes, 2007
Comorbilidades médicas del TBComorbilidades médicas del TB
La frecuencia de Tiroiditis Autoinmune es mayor en TB La frecuencia de Tiroiditis Autoinmune es mayor en TB que en población generalque en población general
La “firma del monocito” es la presencia de un mismo La “firma del monocito” es la presencia de un mismo perfil de moléculas anómalas de mRNA en los perfil de moléculas anómalas de mRNA en los monocitos de: pacientes con TB, hijos sanos de monocitos de: pacientes con TB, hijos sanos de pacientes con TB, y pacientes con Tiroiditis Autoinmunepacientes con TB, y pacientes con Tiroiditis Autoinmune
Se plantea avanzar en endofenotipos comunes al TB y a Se plantea avanzar en endofenotipos comunes al TB y a algunas de sus enfermedades médicas asociadas algunas de sus enfermedades médicas asociadas
Bases genéticas del TBBases genéticas del TB
Tras décadas de esfuerzo de la genética tradicional, Tras décadas de esfuerzo de la genética tradicional, sólo se han aislado algunos “genes candidatos” de sólo se han aislado algunos “genes candidatos” de escasa significación individual (odds ratio 1,5)escasa significación individual (odds ratio 1,5)
Actualmente se trabaja en tener una amplia base de Actualmente se trabaja en tener una amplia base de datos de “whole genoma” (genoma completo) de datos de “whole genoma” (genoma completo) de bipolares para encontrar las combinaciones de bipolares para encontrar las combinaciones de alelos que puedan diferenciarlos alelos que puedan diferenciarlos
Neuroimagen en la clínica del TBNeuroimagen en la clínica del TB
Por ahora, la utilidad clínica de la neuroimagen queda limitada a los Por ahora, la utilidad clínica de la neuroimagen queda limitada a los trastornos afectivos de causa neurológicatrastornos afectivos de causa neurológica
Técnicas disponibles:Técnicas disponibles:
ESTATICAS: ESTATICAS: TACTAC RMRM
DINAMICASDINAMICAS
CIRCULACION REGIONAL: SPECT – RM funcionalCIRCULACION REGIONAL: SPECT – RM funcional METABOLISMO NEURONAL: PETMETABOLISMO NEURONAL: PET
Neuroimagen funcionalNeuroimagen funcional
Pruebas de respuesta a indicadores de estados Pruebas de respuesta a indicadores de estados emocionales, con correlato en la resonancia emocionales, con correlato en la resonancia magnética funcionalmagnética funcional
Los bipolares I muestran una actividad aumentada Los bipolares I muestran una actividad aumentada en la región límbica, ante la exposición de estímulos en la región límbica, ante la exposición de estímulos visuales emocionalmente positivos y negativosvisuales emocionalmente positivos y negativos
Este hallazgo se mantiene fuera de los períodos Este hallazgo se mantiene fuera de los períodos agudos, y es diferencial con la depresión unipolaragudos, y es diferencial con la depresión unipolar
Tratamientos Tratamientos
Enfasis en el uso de estabilizadoresEnfasis en el uso de estabilizadores Creciente prevención contra el uso liberal Creciente prevención contra el uso liberal
de los antidepresivosde los antidepresivos Novedades terapéuticas consolidadas en Novedades terapéuticas consolidadas en
los últimos años:los últimos años: LamotriginaLamotrigina QuetiapinaQuetiapina PsicoeducaciónPsicoeducación
Número promedio de medicamentos Número promedio de medicamentos
asociados (n=258, tiempo = 1 año)asociados (n=258, tiempo = 1 año)
Los estudios vs. la prácticaLos estudios vs. la práctica
Cumplimiento con la indicación de litioCumplimiento con la indicación de litio
Pobres resultados de la monoterapia Pobres resultados de la monoterapia para mantenimientopara mantenimiento
Datos del STEP-BD:Datos del STEP-BD: Dos años después de un episodio agudo, sólo el 30 % han Dos años después de un episodio agudo, sólo el 30 % han
permanecido estabilizadospermanecido estabilizados De los que recayeron, la relación depresión / euforia es de De los que recayeron, la relación depresión / euforia es de
2 a 12 a 1
Granham, Junio 2007:Granham, Junio 2007: La tasa de mantenimiento sin recaída en monoterapia es de La tasa de mantenimiento sin recaída en monoterapia es de
25-30 % para litio y olanzapina, e inferior para otros EH25-30 % para litio y olanzapina, e inferior para otros EH
Antipsicóticos atípicos en TBAntipsicóticos atípicos en TB
Revisión y metaanálisis de Derry (2007) de estudios Revisión y metaanálisis de Derry (2007) de estudios “RCT”“RCT”
5 estudios en fase depresiva – 2200 pac.5 estudios en fase depresiva – 2200 pac. 25 estudios en fase maníaca – o mixta – 6200 pacientes25 estudios en fase maníaca – o mixta – 6200 pacientes Superiores a placebo:Superiores a placebo: En fase depresiva: olanzapina y quetiapina En fase depresiva: olanzapina y quetiapina En fase maníaca o mixta: todos los AA ensayados (R, O, En fase maníaca o mixta: todos los AA ensayados (R, O,
Q, Z, A)Q, Z, A)
Olanzapina y Quetiapina en Depresión BipolarOlanzapina y Quetiapina en Depresión Bipolar Events/total patients Event rate (%)
Outcome Trials Treatment Placebo Treatment Placebo
Response
olanzapine 2–20 mg/day 1 137/351 108/355 39 30
quetiapine 300–600 mg/day 2 379/648 313/330 58 40
Symptomatic remission
olanzapine 2–20 mg/day 1 115/351 87/355 33 25
quetiapine 300–600 mg/day 2 640/648 96/330 52 29
Emergence of mania
olanzapine 2–20 mg/day 1 19/345 23/345 6 7
quetiapine 300–600 mg/day 2 23/697 18/347 5 3
Estabilización: datos sólidos al 2005Estabilización: datos sólidos al 2005 (Smith LA, Bip Dis, Junio 2005)(Smith LA, Bip Dis, Junio 2005)
Revisión de estudios RCT (a 2005, encuentran 14 Revisión de estudios RCT (a 2005, encuentran 14 estudios que enrolaron a 2526 pacientes)estudios que enrolaron a 2526 pacientes)
Litio, valproato, lamotrigina y olanzapina previenen Litio, valproato, lamotrigina y olanzapina previenen episodios de cualquier tipoepisodios de cualquier tipo
Litio y olanzapina previenen significativamente los Litio y olanzapina previenen significativamente los episodios maníacosepisodios maníacos
Lamotrigina y valproato previenen Lamotrigina y valproato previenen significativamente los episodios depresivossignificativamente los episodios depresivos
Estabilizadores y funciones cognitivasEstabilizadores y funciones cognitivas
Déficits cognitivos en los pacientes bipolares:Déficits cognitivos en los pacientes bipolares: MemoriaMemoria Rapidez psicomotoraRapidez psicomotora Rapidez de procesamientoRapidez de procesamiento Tiempo de reacciónTiempo de reacción Flexibilidad cognitivaFlexibilidad cognitiva AtenciónAtención
Gualtieri (2006) compara el grado de déficit según el estabilizador Gualtieri (2006) compara el grado de déficit según el estabilizador utilizado. De menor a mayor déficit:utilizado. De menor a mayor déficit:
LamotriginaLamotrigina OxcarbazepinaOxcarbazepina LitioLitio TopiramatoTopiramato ValproatoValproato CarbamazepinaCarbamazepina
Depresión en pacientes del STEP - BDDepresión en pacientes del STEP - BD
En fase depresiva, son iguales la eficacia de estabilizadores + En fase depresiva, son iguales la eficacia de estabilizadores + placebo que la de estabilizadores + antidepresivosplacebo que la de estabilizadores + antidepresivos
En un estudio pequeño, se estudió 66 pacientes del STEP En un estudio pequeño, se estudió 66 pacientes del STEP –BD –BD con depresión bipolar refractariacon depresión bipolar refractaria
En doble ciego se compara la adición de risperidona a bajas En doble ciego se compara la adición de risperidona a bajas dosis, lamotrigina dosis estándar, o inositoldosis, lamotrigina dosis estándar, o inositol
Ninguno muestra una gran potencia como aumentador de la Ninguno muestra una gran potencia como aumentador de la fórmula previa; es algo mejor el desempeño de la lamotriginafórmula previa; es algo mejor el desempeño de la lamotrigina
Lamotrigina en fase depresiva del TBLamotrigina en fase depresiva del TB
Estudio retrospectivo Estudio retrospectivo Sharma (Ontario) J Aff Dis Marzo Sharma (Ontario) J Aff Dis Marzo 20082008
31 pacientes bipolares II con depresión 31 pacientes bipolares II con depresión refractaria a dos estabilizadores o a un refractaria a dos estabilizadores o a un estabilizador asociado a un antidepresivoestabilizador asociado a un antidepresivo
Resultados 6 meses después de introducir Resultados 6 meses después de introducir lamotrigina (50 – 400 mg/día) como monoterapia lamotrigina (50 – 400 mg/día) como monoterapia o asociada a EH, AP o Sedantes: o asociada a EH, AP o Sedantes: ““Very much improvement” : 52 %Very much improvement” : 52 % ““Much improvement” : 31 %Much improvement” : 31 %
Lamotrigina en fase depresiva del TBLamotrigina en fase depresiva del TB
Revisión de 5 estudios doble-ciego contra Revisión de 5 estudios doble-ciego contra placebo en pacientes con TB I ó TB II placebo en pacientes con TB I ó TB II
Como monoterapia, lamotrigina no fue Como monoterapia, lamotrigina no fue mejor que placebo en la fase depresivamejor que placebo en la fase depresiva
( Calabrese Bip Dis marzo 2008)( Calabrese Bip Dis marzo 2008)
Lamotrigina Lamotrigina Método: resonancia magnética funcional durante Método: resonancia magnética funcional durante
exposición de figuras movilizadorasexposición de figuras movilizadoras Hallazgos: Hallazgos: Pacientes bipolares estabilizados, no Pacientes bipolares estabilizados, no
medicados, tienen mayor activación temporal y medicados, tienen mayor activación temporal y menor activación frontal que los controles menor activación frontal que los controles sanossanos
Tras 12 semanas en monoterapia con Tras 12 semanas en monoterapia con Lamotrigina, los pacientes pasan a tener un Lamotrigina, los pacientes pasan a tener un patrón de respuesta más próximo al de los patrón de respuesta más próximo al de los controlescontroles
Jogia, UK, Marzo 2008Jogia, UK, Marzo 2008
AgomelatinaAgomelatina Potente agonista de receptores de melatonina; Potente agonista de receptores de melatonina;
antagonista 5-HT 2Cantagonista 5-HT 2C Ha mostrado eficacia en depresión unipolarHa mostrado eficacia en depresión unipolar 21 pacientes bipolares I deprimidos, bajo litio o 21 pacientes bipolares I deprimidos, bajo litio o
valpromida, recibieron 25 mg de agomelatina en valpromida, recibieron 25 mg de agomelatina en la nochela noche
17 tuvieron buena o muy buena respuesta en 17 tuvieron buena o muy buena respuesta en las primeras 6 semanaslas primeras 6 semanas
16 la mantuvieron durante un año16 la mantuvieron durante un año Baja tasa de inversión del humorBaja tasa de inversión del humor Buena tolerancia somáticaBuena tolerancia somática
Pramipexole Pramipexole
Agonista dopaminérgico, utilizado como Agonista dopaminérgico, utilizado como antiparkinsonianoantiparkinsoniano
Disponible en nuestro medio Disponible en nuestro medio En pacientes con TB II bajo litio o valproato, tiene un 60 En pacientes con TB II bajo litio o valproato, tiene un 60
% de respuesta contra 9% del placebo. % de respuesta contra 9% del placebo. (Zarate 2004)(Zarate 2004) En pacientes bipolares bajo estabilizador, con depresión En pacientes bipolares bajo estabilizador, con depresión
refractaria a 2 antidepresivos, obtuvo un 67 % de refractaria a 2 antidepresivos, obtuvo un 67 % de respuestas contra 20 % del placebo, en un doble ciego a respuestas contra 20 % del placebo, en un doble ciego a 6 semanas. Los efectos adversos digestivos fueron 6 semanas. Los efectos adversos digestivos fueron persistentes pero sorteados con medicación común. persistentes pero sorteados con medicación común. Dosis media: 1,75 mg diarios Dosis media: 1,75 mg diarios (Goldberg, 2004)(Goldberg, 2004)
Antipsicóticos de depósitoAntipsicóticos de depósito
Se utilizan en pacientes con repetición de Se utilizan en pacientes con repetición de cuadros maníacos que no cumplen o no cuadros maníacos que no cumplen o no responden a estabilizadores y responden a estabilizadores y antipsicóticos vía oralantipsicóticos vía oral
Debería chequearse previamente la Debería chequearse previamente la tolerancia extrapiramidal por vía no-depottolerancia extrapiramidal por vía no-depot
Risperidona de depósito en TBRisperidona de depósito en TB
Malempati, 2008Malempati, 2008
8 TB I y 2 TB II8 TB I y 2 TB II
2 años previos: 2 años previos: 2 depresiones, 1 manía2 depresiones, 1 manía 1.6 internaciones1.6 internaciones 6 medicamentos6 medicamentos
2 años con Risperidona Depot: 25 ó 37.5 ó 50 mg quincenales:2 años con Risperidona Depot: 25 ó 37.5 ó 50 mg quincenales:0,5 manías, 0 depresiones0,5 manías, 0 depresiones0 internaciones0 internaciones3 medicamentos3 medicamentos7 pacientes sin síntomas extrapiramidales, 3 con SEP manejables7 pacientes sin síntomas extrapiramidales, 3 con SEP manejablesAumento de peso promedio: 2 kg ( 0 a 4 )Aumento de peso promedio: 2 kg ( 0 a 4 )
Las 7 tesis de Nassir GhaemiLas 7 tesis de Nassir Ghaemi
La psicofarmacología es nosografía – no olvidar las jerarquías La psicofarmacología es nosografía – no olvidar las jerarquías diagnósticas generales y dentro de los trastornos afectivosdiagnósticas generales y dentro de los trastornos afectivos
La resistencia al tratamiento generalmente es por error diagnóstico y La resistencia al tratamiento generalmente es por error diagnóstico y por no usar a correcto nivel, por más de dos ciclos naturales, los por no usar a correcto nivel, por más de dos ciclos naturales, los EHEH
El tratamiento de los episodios agudos es opcional, y la eficacia en El tratamiento de los episodios agudos es opcional, y la eficacia en ellos de los EH es una cuestión irrelevanteellos de los EH es una cuestión irrelevante
No confundir fase de continuación con fase de mantenimientoNo confundir fase de continuación con fase de mantenimiento
Los antidepresivos a portan poco en la Depresión Bipolar…y en la Los antidepresivos a portan poco en la Depresión Bipolar…y en la unipolarunipolar
Sólo no se usará litio si hay buenas razones para no usarlo. A Sólo no se usará litio si hay buenas razones para no usarlo. A litemia 0,8, y en dosis única diarialitemia 0,8, y en dosis única diaria
Las anfetaminas dañan el cerebro en desarrollo; los datos no Las anfetaminas dañan el cerebro en desarrollo; los datos no apoyan la existencia de ADHD en los adultos.apoyan la existencia de ADHD en los adultos.
Gracias por su atenciónGracias por su atención
..
SEVENTH INTERNATIONAL CONFERENCE SEVENTH INTERNATIONAL CONFERENCE ON BIPOLAR DISORDERON BIPOLAR DISORDER
June 7-9, 2007June 7-9, 2007
David L. Lawrence Convention CenterDavid L. Lawrence Convention CenterPittsburgh, Pennsylvania Pittsburgh, Pennsylvania
SEVENTH INTERNATIONAL CONFERENCE
ON BIPOLAR DISORDER
June 7-9, 2007
David L. Lawrence Convention CenterPittsburgh, Pennsylvania
Analogías entre Trastorno Bipolar y EsquizofreniaAnalogías entre Trastorno Bipolar y Esquizofrenia
CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA BBIPOLARIPOLAR ESQUIZOFESQUIZOF
Comienzo en la primera juventudComienzo en la primera juventud ++++ ++++
Igual incidencia en hombres y mujeresIgual incidencia en hombres y mujeres ++++ ++++
Prevalencia universal de 1 a 2 %Prevalencia universal de 1 a 2 % ++ ++
Riesgo suicidaRiesgo suicida ++++ ++
Curso episódicoCurso episódico ++++ ++
Delirios y alucinacionesDelirios y alucinaciones ++ ++++
Déficits cognitivosDéficits cognitivos ++ ++++
Riesgo de abuso de sustanciasRiesgo de abuso de sustancias ++ ++
Respuesta a antipsicóticosRespuesta a antipsicóticos ++ ++++
Alta incidencia de Depresión en familiaresAlta incidencia de Depresión en familiares ++ ++
Heredabilidad estimada de 80 %Heredabilidad estimada de 80 % ++ ++
Proposed diagnostic criteria for bipolar-spectrum disorderProposed diagnostic criteria for bipolar-spectrum disorder At least one major depressive episodeAt least one major depressive episode
No spontaneous DSM–IV hypomanic or manic episodesNo spontaneous DSM–IV hypomanic or manic episodes
Either of the following plus two from D, or both of the following plus one from D: Either of the following plus two from D, or both of the following plus one from D: first-degree relative with bipolar disorderfirst-degree relative with bipolar disorder
antidepressant-associated mania or hypomaniaantidepressant-associated mania or hypomania
If none from C, at least six of the following: If none from C, at least six of the following: hyperthymic personalityhyperthymic personality
more than three depressive episodesmore than three depressive episodes
brief major depressive episodes (of less than 3 months’ duration)brief major depressive episodes (of less than 3 months’ duration)
atypical depressive symptomsatypical depressive symptoms
psychotic major depressive episodespsychotic major depressive episodes
early age at onset (less than 25 years old)early age at onset (less than 25 years old)
post-partum depressionpost-partum depression
antidepressant wear-off (acute but not prophylactic response)antidepressant wear-off (acute but not prophylactic response)
lack of response to more than two antidepressant trialslack of response to more than two antidepressant trials
INDICADORES DE TB EN INDICADORES DE TB EN DEPRESIVOSDEPRESIVOS
COMIENZO PRECOZCOMIENZO PRECOZ ALTA FRECUENCIA DE EPISODIOSALTA FRECUENCIA DE EPISODIOS INDICADORES DE SEVERIDADINDICADORES DE SEVERIDAD ALTA COMORBILIDADALTA COMORBILIDAD POLIMEDICADOSPOLIMEDICADOS
Temas a tocarTemas a tocar
Deep brain stimulationDeep brain stimulation STEP-BD sachs gs NEJM 2007:356 (17) STEP-BD sachs gs NEJM 2007:356 (17)
1711-17221711-1722 STAR-DSTAR-D CBT Scott J BJP 2006:188; 488-489CBT Scott J BJP 2006:188; 488-489 Bcl-2Bcl-2 Riluzole gluR1 expression on surfaceRiluzole gluR1 expression on surface REDEFINING bd TOWARD DSM V Y REDEFINING bd TOWARD DSM V Y
DIFERENCIAS BIP VS UNI POR DIFERENCIAS BIP VS UNI POR NEUROIMAGING MARY L PHILLIPSNEUROIMAGING MARY L PHILLIPS
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The use of quetiapine for treatment-resistant bipolar disorder: a case seriesThe use of quetiapine for treatment-resistant bipolar disorder: a case series. Ann Clin . Ann Clin Psychiatry. Psychiatry. 19991999
Quetiapine alone and added to a mood stabilizer for serious mood disorders.Quetiapine alone and added to a mood stabilizer for serious mood disorders. [J Clin [J Clin Psychiatry. Psychiatry. 2001]2001]
Quetiapine in the treatment of rapid cycling bipolar disorder. Quetiapine in the treatment of rapid cycling bipolar disorder. Bipolar Disord. Bipolar Disord. 20022002
Adjunctive quetiapine in bipolar patients partially responsive to lithium or valproate.Adjunctive quetiapine in bipolar patients partially responsive to lithium or valproate. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003 2003
Quetiapine adjunctive and monotherapy for pediatric bipolar disorder: a Quetiapine adjunctive and monotherapy for pediatric bipolar disorder: a retrospective chart review. retrospective chart review. J Child Adolesc Psychopharmacol. J Child Adolesc Psychopharmacol. 20042004
A randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of A randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of quetiapine or lithium as monotherapy for mania in bipolar disorder. quetiapine or lithium as monotherapy for mania in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. 2005 Jan;2005 Jan;
Mood stabilization in the treatment of bipolar disorder: focus on quetiapineMood stabilization in the treatment of bipolar disorder: focus on quetiapine.. Hum Psychopharmacol. Hum Psychopharmacol. 2005 Jun;2005 Jun;
Quetiapine for the continuation treatment Quetiapine for the continuation treatment of bipolar depression: naturalistic of bipolar depression: naturalistic prospective case series from the Stanley prospective case series from the Stanley Bipolar Treatment Network.Int Clin Bipolar Treatment Network.Int Clin Psychopharmacol. Psychopharmacol. 20072007