Algorytmy postępowania w...1 Algorytmy postępowania w przypadku nieprzewidzianej i niespodziewanej...
Transcript of Algorytmy postępowania w...1 Algorytmy postępowania w przypadku nieprzewidzianej i niespodziewanej...
1
Algorytmy postępowania w
przypadku nieprzewidzianej
i niespodziewanej trudnej
intubacji według wytycznych
SPUDO PTAiIT.
Tomasz Gaszyński Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych
Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii
2
• SPUDO - Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg
Oddechowych PTAiIT
Gaszyński T, Głuszcz R, Dobielski P,
Jakubiak J. Wytyczne postępowania w
przypadku nieprzewidzianych
trudności z wykonaniem intubacji
dotchawiczej u dorosłych. Anestezjologia
Intensywna Terapia 2009; 41: 180-188
3
• Problemy z zaintubowaniem i właściwą
oksygenacją pacjenta stanowią najczęstszą
przyczynę zgonów anestezjologicznych.
Liczba przypadków może być znacznie
większa niż wynika to z oficjalnych danych.
• Postępowanie w nieprzewidzianej trudnej
intubacji musi zatem koncentrować się na
podtrzymywaniu oksygenacji i prewencji
uszkodzenia górnych dróg oddechowych.
4
Najczęstsze błędy w podejściu
do intubacji:
*Pośpiech, rutyna
*Brak przygotowanego sprzętu,
*Brak planu awaryjnego
*Bezmyślna wiara w swoje
umiejętności
5
Trudna intubacja dotchawicza
- wg standardów ESA
• Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu,
• Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, ale- nie powinny trwać dłużej niż około 30 sekund każda,
• Zmiana techniki na użycie innych metod np. prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia gdo itd.
• Wszystkie próby intubacji trwające w sumie dłużej niż 3 minuty
6
Trudna intubacja dotchawicza
- wg standardów ESA
• Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu,
• Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, ale- nie powinny trwać dłużej niż około 60 sekund każda,
• Zmiana techniki na użycie innych metod np. prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia gdo itd.
• Wszystkie próby intubacji trwające w sumie dłużej niż 3 minuty
RAPORTOWANIE !
Wpis w historii choroby,
poinformowanie pacjenta
7
Najważniejsze mieć plan działania:
• Plan A: pierwsze (rutynowe) podejście do
intubacji,
• Plan B: drugie podejście, jeżeli Plan A
zawiódł,
• Plan C: podtrzymanie wentylacji i
oksygenacji, odroczenie procedury,
wybudzenie pacjenta,
• Plan D: techniki ratunkowe w sytuacji „nie
mogę zaintubować, nie mogę wentylować”.
8
Postępowanie w przypadku
nieprzewidzianych trudności
intubacyjnych podczas standardowej
(rutynowej) próby intubacji
dotchawiczej
9
Nieudana intubacja
ILMA lub LMA
Nieprawidłowa
oksygenacja
Powrót do
oksygenacji i
wentylacji za
pomocą maski
twarzowej
Nieprawidłowa
oksygenacja
LMA
Wzrastająca
hypoksemia
Kaniula
do konikotomii
Chirurgiczna
konikotomia
( - ) ( + )
( - )
( + )
( + )
( - )
( - )
Plan A:
Rutynowa intubacja
dotchawicza
Laryngoskopia
bezpośrednia Intubacja dotchawicza
Plan B:
Druga próba intubacji
dotchawiczej
(po nieudanym Planie A)
Intubacja dotchawicza
przez ILMA i LMA
pod kontrolą
fiberoskopu
Plan C:
Podtrzymywanie
oksygenacji i wentylacji,
odroczenie zabiegu
chirurgicznego, wybudzenie
pacjenta
Odroczenie zabiegu
chirurgicznego,
wybudzenie pacjenta
Wybudzenie pacjenta
Plan D:
Techniki ratownicze w
sytuacji niemożności
intubacji, niemożności
wentylacji (CICV)
( + )
10
Plan A
• Pierwsza próba intubacji dotchawiczej
powinna zawsze być wykonana w
optymalnych warunkach po zapewnieniu
odpowiedniej myorelaksacji i odpowiedniej
pozycji głowy i szyi.
• Zaleca się stosowanie prowadnicy krótkiej
w każdym przypadku (rutynowym)
podejścia do intubacji dotchawiczej.
11
12
Po pierwsze – właściwa
preoksygenacja
• Przedłużenie Safe Apnea Period!
• Różne metody: 3 minuty oddechu 100%
tlenem, lub 4-8 głębokich oddechów,
• Maska twarzowa szczelnie przyłożona do
twarzy pacjenta,
• Można zastosować CPAP,
• Skuteczność – EtO2 > 0,9
13
Po drugie- właściwa sekwencja
działań
• Zakładając, że pacjent jest przygotowany w
każdym przypadku zamiaru podania środków
zwiotczających należy najpierw sprawdzić
możliwość wentylacji maską twarzową:
• Sekwencja podaży leków: anestetyk – próba
wentylacji maską twarzową – środek
zwiotczający,
• Obecnie odradza się stosowanie techniki primingu
i NIE STOSOWAĆ techniki timingu!!!
14
Nieudana intubacja
Laryngoskopia
bezpośrednia ProblemyWezwij
pomoc
Plan A:
Rutynowa intubacja dotchawicza
Laryngoskopia bezpośrednia –
sprawdź:
- właściwe ułożenie głowy pacjenta
- technikę laryngoskopii
- zewnętrzne manewry na krtani –
BURP
- otwarcie i ruchomość strun
głosowych (zwiotczenie)
Jeśli słabo uwidocznione:
Zastosować prowadnicę giętką lub
zaprzestać i/lub laryngoskopia
alternatywna: zmiana łopatki np.
McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq
Nie więcejniż 4 próby,
(1) podtrzymywaćoksygenacje przezmaskę twarzową i(2) anestezję
( + )Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację:
(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe
(2) kapnografia
(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp
„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”
Plan B
15
Nieudana intubacja
Laryngoskopia
bezpośrednia ProblemyWezwij
pomoc
Plan A:
Rutynowa intubacja dotchawicza
Laryngoskopia bezpośrednia –
sprawdź:
- właściwe ułożenie głowy pacjenta
- technikę laryngoskopii
- zewnętrzne manewry na krtani –
BURP
- otwarcie i ruchomość strun
głosowych (zwiotczenie)
Jeśli słabo uwidocznione:
Zastosować prowadnicę giętką lub
zaprzestać i/lub laryngoskopia
alternatywna: zmiana łopatki np.
McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq
Nie więcejniż 4 próby,
(1) podtrzymywaćoksygenacje przezmaskę twarzową i(2) anestezję
( + )Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację:
(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe
(2) kapnografia
(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp
„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”
Plan B
16
Nieudana intubacja
Laryngoskopia
bezpośrednia ProblemyWezwij
pomoc
Plan A:
Rutynowa intubacja dotchawicza
Laryngoskopia bezpośrednia –
sprawdź:
- właściwe ułożenie głowy pacjenta
- technikę laryngoskopii
- zewnętrzne manewry na krtani –
BURP
- otwarcie i ruchomość strun
głosowych (zwiotczenie)
Jeśli słabo uwidocznione:
Zastosować prowadnicę giętką lub
zaprzestać i/lub laryngoskopia
alternatywna: zmiana łopatki np.
McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq
Nie więcejniż 4 próby,
(1) podtrzymywaćoksygenacje przezmaskę twarzową i(2) anestezję
( + )Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację:
(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe
(2) kapnografia
(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp
„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”
Każda próba intubacji powinna trwać nie dłużej niż około
30 sekund, pomiędzy próbami należy oksygenować
pacjenta ,a przy przedłużających się próbach należy pamiętać
o pogłębieniu znieczulenia
Plan B
17 17
Wideolaryngoskopia poprawia warunki
intubacji dotchawiczej:
• Marrel J; Blanc C; Frascarolo P; Magnusson L; Videolaryngoscopy improves intubation condition in
morbidly obese patients. European journal of anaesthesiology 2007; 24(12):1045
Maassen R; Lee R; van Zundert A; Cooper R; The
videolaryngoscope is less traumatic than the classic
laryngoscope for a difficult airway in an obese patient.
Journal of anesthesia; 2009; 23(3): 445-8
Wpływa też na zmniejszenie powikłań
traumatyczno-urazowych po intubacji
18
Nieudana intubacja
Laryngoskopia
bezpośrednia ProblemyWezwij
pomoc
Plan A:
Rutynowa intubacja dotchawicza
Laryngoskopia bezpośrednia –
sprawdź:
- właściwe ułożenie głowy pacjenta
- technikę laryngoskopii
- zewnętrzne manewry na krtani –
BURP
- otwarcie i ruchomość strun
głosowych (zwiotczenie)
Jeśli słabo uwidocznione:
Zastosować prowadnicę giętką lub
zaprzestać i/lub laryngoskopia
alternatywna: zmiana łopatki np.
McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq
Nie więcejniż 4 próby,
(1) podtrzymywaćoksygenacje przezmaskę twarzową i(2) anestezję
( + )Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację:
(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe
(2) kapnografia
(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp
„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”
Plan B
Miejsce wideolaryngoskopii w nowoczesnej anestezjologii
19
Porównanie techniki wprowadzenia: - laryngoskopia pośrednia – videolaryngoskop
McGrath
- laryngoskopia bezpośrednia – laryngoskop
Macintosh
Zastosowanie
wideolaryngoskopu
powoduje użycie
znacznie mniejszej
siły do
uwidocznienia
wejścia do krtani
20
Zastosowanie wideolaryngoskopów
jest zalecane nie tylko w przypadku
spodziewanych i niespodziewanych
trudności intubacyjnych, ale
również planowo jako zapobieganie
powikłaniom traumatyczno-
urazowym
21
Plan B
• Gdy bezpośrednia laryngoskopia zawiodła,
• Alternatywne techniki umożliwiają
wentylację i natlenianie zarówno pomiędzy
próbami intubacji jak i w ich trakcie,
• Umieszczenie w jamie ustnej przyrządu,
który utrzymuje drożność dróg,
oddechowych równocześnie ułatwiając
intubację: ILMA- FastTrach, AirQ, Cobra
PLA.
22
Nieprawidłowa oksygenacja
( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0
przez ILMA lub LMA )
ILMA lub LMA
Nie więcej niż 2 próby
Oksygenacja i wentylacja
Plan B:
Druga próba intubacji dotchawiczej
(po nieudanym Planie A)
Potwierdzić: wentylację i oksygenację, znieczulenie,
stabilność kręgosłupa i zwiotczenie – następnie intubacja
dotchawicza z użyciem ILMA lub LMA pod kontrolą
fiberoskopu – 1 próba.
Jeśli LMA- próba intubacji przy użyciu prowadnicy
giętkiej.
Sprawdź położenie ET i kontroluj w trakcie zabiegu.
( + )
Plan C
Odroczenie zabiegu?
Kontynuacja na ILMA?
Nieudana intubacja przez ILMA:
23
FastTrach ILMA
24
ILMA - FastTrach
25
Plan C
• uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzić
do pełnej obturacji wskutek obrzęku krtani),
• utrzymywanie wentylacji i oksygenacji przy pomocy
przyrządowej manipulacji (np. LMA),
• Planowy zabieg powinien być odroczony i
przyrządowe utrzymywanie (np. LMA) drożności dróg
oddechowych powinno być utrzymywane aż do powrotu
pełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokady
mięśniowej i powrotu odruchów obronnych (tu się
przydaje sugammadeks).
26
Powrót do wentylacji i
oksygenacji maską twarzową:
Odwrócenie zwiotczenia,
2 osobowa technika wentylacji
maską twarzową
( droga ustna ±nosowa )
( + )
Plan C:
Podtrzymywanie oksygenacji i
wentylacji, odroczenie zabiegu
chirurgicznego, wybudzenie pacjenta
Odroczenie zabiegu chirurgicznego,
wybudzenie pacjenta
Plan D
Pogłębiająca się hipoksja
27
28
Plan D
• Techniki ratunkowe: konikotomia
i konikopunkcja,
• Jet ventilation.
29
30
Postępowanie w przypadku
nieprzewidzianych trudności
intubacyjnych podczas próby
intubacji dotchawiczej w trakcie RSI
(Rapid Sequence Induction)
31
Nieudana intubacja
Nieprawidłowa oksygenacja
( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0
przez maskę twarzową )
( + )
Laryngoskopia
bezpośrednia
Problemy Wezwij
pomoc
Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza
Pre – oksygenacja bierna 3 minuty, Manewr Sellicka : 10-20
N u przytomnego i 30-40 N u znieczulonego
Laryngoskopia bezpośrednia – sprawdź:
- ułożenie głowy pacjenta
- technikę wykonania laryngoskopii
- zewnętrzne manewry na krtani - BURP
- otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie)
Jeśli słabe uwidocznienie:
- redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą
- zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia
alternatywna
Nie więcej niż 3 próby,
podtrzymywać:
- oksygenacja maską
krtaniową
- opór skurczowy
- anestezje
Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację:
(1) wzrokowo – jeśli możliwe
(2) kapnografia
(3) czujnik przełykowy
„ Jeśli masz wątpliwość,
przeintubować” Plan C:
Podtrzymywanie
oksygenacji i wentylacji,
odroczenie zabiegu
chirurgicznego,
wybudzenie pacjenta
Podtrzymać
30N siłę
ucisku Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza
Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacja
techniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową )
Redukcja ciśnienia wentylacji.
( + )
Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić
pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować
znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal
LMA lub LMA Supreme (jeśli po
założeniu stan ulega poprawie )
32
WŁAŚCIWA TECHNIKA
UCISKANIA CHRZĄSTKI
PIERŚCIENIOWATEJ •Flucker CJ et al.:
•Strzykawka 50 ml jako niekosztowne narzędzie
służące do szkolenia. Eur. J. Anaesthesiol. 17:443-7. 2000.
Uciskanie dwoma lub trzema palcami
U dzieci – uciskanie małym palcem
38 ml = 20 N
30 ml = 40 N
33
Nieprawidłowa oksygenacja
i wentylacja
( + )
LMA
Zredukować ciśnienia wdechowe.
Oksygenacja i wentylacja.
Plan D:
Techniki ratownicze w sytuacji
niemożności intubacji, niemożności
wentylacji (CICV)
Odroczyć zabieg operacyjny i
wybudzić pacjenta (jeśli możliwe)
lub kontynuować znieczulenie z
użyciem LMA lub ProSeal LMA lub
LMA Supreme (jeśli po założeniu
stan ulega poprawie )
Nieprawidłowa oksygenacja
( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0
przez maskę twarzową )
34
Czy maski krtaniowe mają
zastosowanie w RSI ?
35
Nieudana intubacja
Nieprawidłowa oksygenacja
( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0
przez maskę twarzową )
( + )
Laryngoskopia
bezpośrednia
Problemy Wezwij
pomoc
Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza
Pre – oksygenacja bierna 3 minuty, Manewr Sellicka : 10-20
N u przytomnego i 30-40 N u znieczulonego
Laryngoskopia bezpośrednia – sprawdź:
- ułożenie głowy pacjenta
- technikę wykonania laryngoskopii
- zewnętrzne manewry na krtani - BURP
- otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie)
Jeśli słabe uwidocznienie:
- redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą
- zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia
alternatywna
Nie więcej niż 3 próby,
podtrzymywać:
- oksygenacja maską
krtaniową
- opór skurczowy
- anestezje
Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację:
(1) wzrokowo – jeśli możliwe
(2) kapnografia
(3) czujnik przełykowy
„ Jeśli masz wątpliwość,
przeintubować” Plan C:
Podtrzymywanie
oksygenacji i wentylacji,
odroczenie zabiegu
chirurgicznego,
wybudzenie pacjenta
Podtrzymać
30N siłę
ucisku Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza
Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacja
techniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową )
Redukcja ciśnienia wentylacji.
( + )
Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić
pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować
znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal
LMA lub LMA Supreme (jeśli po
założeniu stan ulega poprawie )
Maski krtaniowe z kanałem
dożołądkowym i większą szczelnością
mogą być stosowane zamiast intubacji
36
Nieprawidłowa oksygenacja
i wentylacja
( + )
LMA
Zredukować ciśnienia wdechowe.
Oksygenacja i wentylacja.
Plan D:
Techniki ratownicze w sytuacji
niemożności intubacji, niemożności
wentylacji (CICV)
Odroczyć zabieg operacyjny i
wybudzić pacjenta (jeśli możliwe)
lub kontynuować znieczulenie z
użyciem LMA lub ProSeal LMA lub
LMA Supreme (jeśli po założeniu
stan ulega poprawie )
Nieprawidłowa oksygenacja
( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0
przez maskę twarzową )
Mogą być też stosowane zamiast
konikotomii !
37
LMA Supreme i LMA ProSeal
38
LMA Supreme – rejestracja:
LMA Supreme może być stosowana w przypadkach:
• otyłości niewielkiego stopnia,
• choroby refluksowej,
• wentylacji wyższymi ciśnieniami dodatnimi,
• operacji brzusznych w tym laparoskopowych,
• dłuższych procedur,
• specjalnego ułożenia pacjenta do procedur (np. na boku),
• trudności intubacyjnych w tym również u pacjentów położniczych (cięcie cesarskie).
39
Zwiększone bezpieczeństwo pacjenta dzięki
skutecznemu dostępowi gastrycznemu > Bierny drenaż w przypadku niespodziewanej regurgitacji
> Aktywna kontrola zawartości treści przewodu pokarmowego
Nawet u pacjentów będących na czczo
możemy aspirować
treść z żołądka:
• U wielu pacjentów poddanych zabiegom
planowym
odnotowano4 ponad 100 ml zawartości
żołądkowej
stanowiącej potencjalne ryzyko w przypadku
jej aspiracji.
• Wydzielanie żołądkowe może utrzymywać się
podczas
znieczulenia.
• Kanał gastryczny zapewnia bierny pasaż
zawartości
żołądkowej oraz dostęp do płynnej i gazowej
zawartości
poprzez sondę.3 Zmniejsza to ryzyko
związane z
niespodziewaną regurgitacją.
• Kanał gastryczny zapobiega insuflacji
powietrza do żołądka
podczas wentylacji.3 Zmniejsza to
prawdopodobieństwo
regurgitacji.
• Drugie uszczelnienie (Second Seal™)
kontroluje położenie
koniuszka maski LMA Supreme™ na
górnym zwieraczu
przełyku w celu utrzymania drożności
dostępu gastrycznego.
PIŚMIENNICTWO:
3. Cook T.M, Gatward J.J, Handel J. et al. Evaluation of the LMA Supreme™ in 100 non-paralysed patients. Anaesthesia 2009; 64: 555-562. 4. Verghese C.,
Ramaswamy B. LMA Supreme™ – a new single-use LMA™ with gastric access: a report on its clinical efficacy. BJA 2008; 101 (3): 405-410.
40
Propozycja sprzętu do zestawu do
„trudnej intubacji”
• nadgłośniowe urządzenia do udrażniania
górnych dróg oddechowych do intubacji
przez ich światło np. LMA FastTrach,
• wideolaryngoskop lub laryngoskop
optyczny,
• prowadnica światłowodowa.
Anestezjologia i Ratownictwo 2008; 2: 261-264
41
Dziękuję za uwagę
SPUDO
www.anestezja.com