Algoritmo Farmacológico en Trastorno de pánico

1

UN ALGORITMO UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA FARMACOLOGICO EN LA

TERAPEUTICA DEL TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICODESORDEN DEL PANICO

Dr. Enrique GalliDr. Enrique GalliPresidente Electo del Colegio Presidente Electo del Colegio

Latinoamericano de Latinoamericano de NeuropsicofarmacologíaNeuropsicofarmacología

Junio - 2005Junio - 2005

2

ALGORITMO 1: ENFOQUES SOBRE LAS PREFERENCIAS DE TRATAMIENTOS EN EL

TRASTORNO DE PANICO

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

(TCC)(TCC)

MEDICACIONMEDICACION

SIN AGORAFOBIASIN AGORAFOBIA CON AGORAFOBIACON AGORAFOBIA

TERAPIA DE CONTROL DE PANICO TERAPIA DE CONTROL DE PANICO TERAPIA DE EXPOSICION A TERAPIA DE EXPOSICION A GRUPOS GRUPOS

12 SEMANAS DE TCC12 SEMANAS DE TCC

HAY RESPUESTAHAY RESPUESTANO HAY RESPUESTANO HAY RESPUESTA

3

ALGORITMO 1: ENFOQUES SOBRE LAS PREFERENCIAS DE TRATAMIENTOS EN EL

TRASTORNO DE PANICO

NUNCA HA SIDO TRATADONUNCA HA SIDO TRATADO

EVALUAR LA RESPUESTA EVALUAR LA RESPUESTA DEL PACIENTE A LA DEL PACIENTE A LA FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

SI NO ES COMPLICADO NI SI NO ES COMPLICADO NI URGENTE, SUGERIR ISRSURGENTE, SUGERIR ISRS INICIAR CON DOSIS BAJASINICIAR CON DOSIS BAJAS

TIENE UN SEGURO QUE TIENE UN SEGURO QUE CUBRE MEDICINASCUBRE MEDICINAS

NO TIENE SEGURO NO TIENE SEGURO QUE QUE

CUBRE MEDICINASCUBRE MEDICINAS

PLANTEAR LA OPCION PLANTEAR LA OPCION DE MEDICAMENTO DE MEDICAMENTO

GENERICOGENERICO

4

ALGORITMO 2: CONSIDERACIONES INICIALES PARA ESCOGER LA MEDICACION

ESCOGER LA MEDICACION PARA EL ESCOGER LA MEDICACION PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO DE PACIENTE CON TRASTORNO DE

PANICO SIN COMORBILIDADPANICO SIN COMORBILIDAD

OTRAS CONSIDERACIONES INICIALESOTRAS CONSIDERACIONES INICIALES

URGENCIA SEVERAURGENCIA SEVERA

ACTITUD NEGATIVA HACIA ACTITUD NEGATIVA HACIA TRANQUILIZANTESTRANQUILIZANTES

CONSIDERAR DE INMEDIATO CONSIDERAR DE INMEDIATO BENZODIAZEPINAS DE ALTA BENZODIAZEPINAS DE ALTA

POTENCIAPOTENCIA

ISRSISRS

++

5

ALGORITMO 2: CONSIDERACIONES INICIALES PARA ESCOGER LA MEDICACION

ESCOGER MEDICACION PARA EL ESCOGER MEDICACION PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO SIN PACIENTE CON TRASTORNO SIN

COMORBILIDADCOMORBILIDAD

PREOCUPACION POR EFECTOS PREOCUPACION POR EFECTOS COLATERALES SEXUALES, O COLATERALES SEXUALES, O

HIPOMANIAHIPOMANIA

PREOCUPACION CON ELPREOCUPACION CON EL

“ “SINDROME DE JITTERINESS”SINDROME DE JITTERINESS”

ABUSO DE SUSTANCIAS EN ABUSO DE SUSTANCIAS EN

EL PASADO O PRESENTEEL PASADO O PRESENTE

EVITAR LAS EVITAR LAS BENZODIAZEPINASBENZODIAZEPINAS

PREFERIR PREFERIR BENZODIAZEPINAS, SOBRE BENZODIAZEPINAS, SOBRE

TODO CLONAZEPANTODO CLONAZEPAN

CLONAZEPANCLONAZEPAN

6

ALGORITMO 3: ENFOQUE PARA LOS PACIENTES CON TRATAMIENTO PREVIO

NO HUBO NO HUBO

RESPUESTARESPUESTA

RESPUESTARESPUESTA

PARCIALPARCIAL

RESPUESTA CON RESPUESTA CON EFECTOS EFECTOS

COLATERALESCOLATERALES

RESPUESTA SIN RESPUESTA SIN EFECTOS EFECTOS

COLATERALESCOLATERALES

--HACER UNA REVISION HACER UNA REVISION CUIDADOSA DE CUIDADOSA DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

-PREOCUPARSE EN DAR UNA PREOCUPARSE EN DAR UNA DOSIS ADECUADADOSIS ADECUADA

-RECONSIDERAR RECONSIDERAR EXISTENCIA DE EXISTENCIA DE COMORBILIDAD COMORBILIDAD

EVALUAR LA SEVERIDAD, EVALUAR LA SEVERIDAD, IMPACTO PSICOLOGICO Y IMPACTO PSICOLOGICO Y EFECTO INCAPACITANTE EFECTO INCAPACITANTE DE LOS EFECTOS DE LOS EFECTOS COLATERALESCOLATERALES

REINICIAR CON LA MEJOR REINICIAR CON LA MEJOR MEDICACION QUE HA MEDICACION QUE HA USADO PREVIAMENTEUSADO PREVIAMENTE

7

ALGORITMO 4: TRASTORNODE PANICO Y TRASTORNO AFECTIVO COMORBIDO

HIPOMANIAHIPOMANIA HISTEROIDE - HISTEROIDE - FRONTERIZOFRONTERIZO

EVITAR ATC, IMAO, ISRS. EVITAR ATC, IMAO, ISRS. FAVORECER CLONAZEPAM FAVORECER CLONAZEPAM ASOCIADO A ANTICOVULIVANTES ASOCIADO A ANTICOVULIVANTES (VALPROATO)(VALPROATO)

EVITAR ATC Y BZ, CONSIDERAR EVITAR ATC Y BZ, CONSIDERAR ISRS, IMAO, RIMA, SOSPECHAR ISRS, IMAO, RIMA, SOSPECHAR BIPOLARIDADBIPOLARIDAD

UNIPOLARUNIPOLAR TDBTDB TAETAE DISTIMIADISTIMIA

REFERIR REFERIR LAMOTRIGINA LAMOTRIGINA

+ ISRS+ ISRS

LUMINOTERAPILUMINOTERAPIAA

ATCATC

ISRSISRS

CICLOS CICLOS RAPIDOSRAPIDOS

ISRSISRS

8

ALGORITMO 4: TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PANICO Y TRASTORNO AFECTIVO COMORBIDO

UNIPOLARUNIPOLAR

AGITADOAGITADO NO AGITADONO AGITADO

ATC, ISRS: PUEDE NECESITAR ATC, ISRS: PUEDE NECESITAR NEUROLEPTICOS ATIPICOS NEUROLEPTICOS ATIPICOS (RISPERIDONA, (RISPERIDONA, ZIPRASIDONA, OLANZAPINA, ZIPRASIDONA, OLANZAPINA, QUETIAPINAQUETIAPINA))

ES IMPERATIVO EL USO DE UN ES IMPERATIVO EL USO DE UN ANRIDEPRESIVO NO ANRIDEPRESIVO NO BUPROPION, DESIMIPRAMINA, BUPROPION, DESIMIPRAMINA, MAPROTILINAMAPROTILINA

9

ALGORITMO 5: TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PANICO CON TRASTORNO DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD ANSIEDAD

GENERALIZADAGENERALIZADA

FOBIA FOBIA

SOCIALSOCIAL

TRASTORNO TRASTORNO DE ESTRÉS DE ESTRÉS

POST POST TRAUMATICOTRAUMATICO

TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO OBSESIVO

COMPULSIVOCOMPULSIVO

FOBIA FOBIA

SIMPLESIMPLE

BZ DE ALTA BZ DE ALTA POTENCIA, ATC, POTENCIA, ATC,

RIMA, ISRS, RIMA, ISRS, VENLAFAXINA, VENLAFAXINA, MIRTAZAPINA, MIRTAZAPINA,

BUSPIRONABUSPIRONA

RIMARIMA

ISRS, IMAOISRS, IMAO

ISRSISRS

IMAOIMAO

ATCATC

ISRSISRS

CLOMIPRAMCLOMIPRAMINAINA

ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM CLONAZEPAN CLONAZEPAN

ISRSISRS

10

ALGORITMO 6: TRATAMIENTO DEL TRASTORNO PSICOTICO COMORBIDO

BZ DE ALTA BZ DE ALTA POTENCIA O ISRS POTENCIA O ISRS

+ ANTI –+ ANTI –PSICOTICOPSICOTICO

ESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIATRASTORNOTRASTORNO

ESQUIZO ESQUIZO AFECTIVOAFECTIVO

DEPRESION MAYOR DEPRESION MAYOR CON RASGOS CON RASGOS PSICOTICOSPSICOTICOS

BZ DE ALTA BZ DE ALTA POTENCIA + ISRS POTENCIA + ISRS ANTI PSICOTICO ANTI PSICOTICO

ATC MAS ATC MAS NEUROLEPTICO NEUROLEPTICO

ATIPICOATIPICO

11

ALGORITMO 7: OPCIONES SI RESULTA INEFICAZ LA MONOFARMACOTERAPIA

ISRS, ATCISRS, ATC

BZ ALTA BZ ALTA

POTENCIAPOTENCIA

ISRSISRS ATCATC

BZD ALTA BZD ALTA POTENCIA, ATCPOTENCIA, ATC

BZD ALTA BZD ALTA POTENCIA ISRSPOTENCIA ISRS

HAY RESPUESTAHAY RESPUESTA RESPUESTA PARCIAL RESPUESTA PARCIAL O AUSENTEO AUSENTE

MANTENER Y MANTENER Y CONTROLAR CONTROLAR

CUIDADOSAMENTECUIDADOSAMENTE

TERAPIA TRIPLE: ISRS + TERAPIA TRIPLE: ISRS + ATC + BZ DE ALTA ATC + BZ DE ALTA

POTENCIAPOTENCIA

++ ++

12

ALGORITMO 8: OPCIONES SI LA TERAPIA “TRIPLE” NO ES EFICAZ

RESPUESTA PARCIAL O AUSENTE LUEGO DE LA TERAPIA TRIPLERESPUESTA PARCIAL O AUSENTE LUEGO DE LA TERAPIA TRIPLE

DISMINUIR LAS MEDICACIONES Y SUSPENDERDISMINUIR LAS MEDICACIONES Y SUSPENDER

AGREGAR LA MEDICACION QUE ES EFICAZ PARA EL AGREGAR LA MEDICACION QUE ES EFICAZ PARA EL TRASTORNO COMORBIDO MAS IMPORTANTE, AUNQUE SEA TRASTORNO COMORBIDO MAS IMPORTANTE, AUNQUE SEA

SUBSINDROMICOSUBSINDROMICO

REALIZAR UN DIAGNOSTICO CUIDADOSO DE TODOS LOS REALIZAR UN DIAGNOSTICO CUIDADOSO DE TODOS LOS PARIENTES SANGUINEOS: PSICOPATOLOGIA Y RESPUESTA A PARIENTES SANGUINEOS: PSICOPATOLOGIA Y RESPUESTA A

LAS FARMACOTERAPIASLAS FARMACOTERAPIAS

13


OPCIONES A ESCOGER INTUITIVAMENTEOPCIONES A ESCOGER INTUITIVAMENTE

HISTORIA FAMILIAR BIPOLARHISTORIA FAMILIAR BIPOLAR

CICLOTIMIACICLOTIMIA

SINTOMAS TIPICOS DEL LOBULO SINTOMAS TIPICOS DEL LOBULO TEMPORAL: ALUCINACIONES TEMPORAL: ALUCINACIONES

OLFATORIAS, METAMORFOSIS ESPACIAL, OLFATORIAS, METAMORFOSIS ESPACIAL, ATAQUES DE RABIAATAQUES DE RABIA

LITIOLITIO

VALPROATO O VALPROATO O CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA

VALPROATO O VALPROATO O CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA

14


ANSIEDAD GENERALIZADA RESIDUALANSIEDAD GENERALIZADA RESIDUAL

PALPITACIONES CON PROLAPSO DE PALPITACIONES CON PROLAPSO DE VALVULA MITRALVALVULA MITRAL

SINTOMAS HIPERVENTILATORIOS SINTOMAS HIPERVENTILATORIOS MAREOS, PARESTESIA, DISOCIACIONMAREOS, PARESTESIA, DISOCIACION

COMORBILIDAD DEPRESIVA, DEPRESION COMORBILIDAD DEPRESIVA, DEPRESION NEUROTICANEUROTICA

BETA BETA BLOQUEADORESBLOQUEADORES

ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS DEL CALCIODEL CALCIO

IMAO IMAO REVERSIBLEREVERSIBLE

BUSPIRONA, BUSPIRONA, VENLAFAXINA, VENLAFAXINA, MIRTAZAPINAMIRTAZAPINA

15


MENOPAUSIA, POSTPARTO, SINDROME MENOPAUSIA, POSTPARTO, SINDROME DISFORICO PRE-MENSTRUALDISFORICO PRE-MENSTRUAL

SIGNOS Y SINTOMAS HIPOTIROIDEOS EN SIGNOS Y SINTOMAS HIPOTIROIDEOS EN PACIENTES EUTIROIDEOSPACIENTES EUTIROIDEOS

FIBROMIALGIA, SAH, COLON IRRITABLEFIBROMIALGIA, SAH, COLON IRRITABLE

HORMONAS HORMONAS TIROIDEASTIROIDEAS

CLONAZEPAN CLONAZEPAN CLOMIPRAMINA CLOMIPRAMINA

PAROXETINA PAROXETINA VENLAFAXINA VENLAFAXINA MIRTAZAPINAMIRTAZAPINA

REEMPLAZO REEMPLAZO HORMONALHORMONAL

16

ALGORITMO 9: OPCIONES PARA EL PACIENTE REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

AGREGAR UN SEGUNDO ISRS Y DISMINUIR, LUEGO RETIRAR AGREGAR UN SEGUNDO ISRS Y DISMINUIR, LUEGO RETIRAR PRIMER ISRSPRIMER ISRS

AGREGAR UNA SEGUNDA BENZODIAZEPINAAGREGAR UNA SEGUNDA BENZODIAZEPINA

RETIRAR TANTO EL ISRS COMO EL ANTIDEPRESIVO TRICICLICO E RETIRAR TANTO EL ISRS COMO EL ANTIDEPRESIVO TRICICLICO E INTENTAR UN IMAO INTENTAR UN IMAO

CAMBIAR EL ANTIDEPRESIVO A CLOMIPRAMINACAMBIAR EL ANTIDEPRESIVO A CLOMIPRAMINA

17

ALGORITMO 10: ESTRATEGIAS PARA SALVAR EL ENSAYO MEDICAMENTOSO

ANTIDOTOS PARA LOS EFECTOS ANTIDOTOS PARA LOS EFECTOS COLATERALESCOLATERALES

EFECTOS COLATERALES SEXUALESEFECTOS COLATERALES SEXUALES

DISFUNCION COGNOSCITIVADISFUNCION COGNOSCITIVA

ASTENIA O HIPERSOMNOLENCIAASTENIA O HIPERSOMNOLENCIA

YOHIMBINA, YOHIMBINA, CIPROHEPTADINA, CIPROHEPTADINA,

BUPROPIONBUPROPION

ANTIPSICOTICO ANTIPSICOTICO ATIPICOATIPICO

PSICOESTIMULANTES, PSICOESTIMULANTES, BUPROPIONBUPROPION

18


APATIA O INDEFERENCIAAPATIA O INDEFERENCIA

ESTREÑIMIENTOESTREÑIMIENTO

INSOMNIOINSOMNIO

PSICOESTIMULANTES , PSICOESTIMULANTES , ATC, (DESIPRAMINA) ATC, (DESIPRAMINA) (CLORIMIPRAMINA)(CLORIMIPRAMINA)

CAMBIO DE DIETA, CAMBIO DE DIETA, PRODUCTOS PARA PRODUCTOS PARA

ABLANDAR LAS HECES, ABLANDAR LAS HECES, LIQUIDOS ABUNDANTES, LIQUIDOS ABUNDANTES,

EJERCICIOSEJERCICIOS

BENZODIAZEPINA O BENZODIAZEPINA O TRAZODONATRAZODONA

19


AUMENTO DE PESOAUMENTO DE PESO

ORTOSTASISORTOSTASIS

RETENCION DE LIQUIDORETENCION DE LIQUIDO

DIETA Y EJERCICIOSDIETA Y EJERCICIOS

FLUOROCORTISONAFLUOROCORTISONA

DIURETICODIURETICO

20

UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO

Maestro Honorio DelgadoMaestro Honorio Delgado

21


Prof. Sigmund FreudProf. Sigmund Freud

22


Show here are the variety of therapeutic options for treating Show here are the variety of therapeutic options for treating panic disorder.panic disorder.

S. StahlS. Stahl

23


S. StahlS. Stahl

PANIC COMBOSPANIC COMBOS

24


S. StahlS. Stahl


25


S. StahlS. Stahl


26


COMENTARIOS FINALES:COMENTARIOS FINALES:

1. Los psicofármacos de primera línea en 1. Los psicofármacos de primera línea en el tratamiento del desorden de pánico son: el tratamiento del desorden de pánico son: - Los ISRS y las BZD de alta potencia. - Los ISRS y las BZD de alta potencia. Los primeros se aplican cuando el cuadro Los primeros se aplican cuando el cuadro no es agudo ni severo. Las segundas no es agudo ni severo. Las segundas cuando el cuadro es agudo. Una cuando el cuadro es agudo. Una asociación de ambas cuando el cuadro es asociación de ambas cuando el cuadro es severo.severo.

27



2. Los psicofármacos de segunda línea 2. Los psicofármacos de segunda línea son:son:

- Los Tricíclicos, la Clorimipramina, La - Los Tricíclicos, la Clorimipramina, La Venlafaxina y la Mirtazapina. Estos Venlafaxina y la Mirtazapina. Estos fármacos son más frecuentes usados si hay fármacos son más frecuentes usados si hay comorbilidad depresiva, obsesiva y fóbica.comorbilidad depresiva, obsesiva y fóbica.

28



3. Los psicofármacos de tercera línea son:3. Los psicofármacos de tercera línea son:

- Los IMAO y los RIMA. Ambos se usan - Los IMAO y los RIMA. Ambos se usan en el caso de desorden de pánico en el caso de desorden de pánico refractario. Son útiles en la comorbilidad refractario. Son útiles en la comorbilidad con distimia, fobias y somatizaciones.con distimia, fobias y somatizaciones.

29



4. Los psicofármacos de cuarta línea son:4. Los psicofármacos de cuarta línea son:

- Los Antipsicóticos Atípicos del 5HT2 y - Los Antipsicóticos Atípicos del 5HT2 y los ISRNS. los ISRNS.

30



5. La estructura algorítmica es un esquema 5. La estructura algorítmica es un esquema didáctico para el manejo del desorden de didáctico para el manejo del desorden de pánico, donde la multiplicidad de factores pánico, donde la multiplicidad de factores psicológicos, sociales, económicos y psicológicos, sociales, económicos y clínicos ofrecen una diversidad de clínicos ofrecen una diversidad de opciones terapéuticas buscando la opciones terapéuticas buscando la alternativa más coherente.alternativa más coherente.

31

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS

QUITOQUITO

Algoritmo Farmacológico en Trastorno de pánico

Documents

Transcript of Algoritmo Farmacológico en Trastorno de pánico