algoritmo derrame pleural
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Algoritmo Diagnóstico del Algoritmo Diagnóstico del
Derrame PleuralDerrame Pleural
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
SecciónSección Neumonología ClínicaNeumonología Clínica
Dr. Ernesto PrietoDr. Ernesto PrietoHospital AlemánHospital Alemán
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Derrame Pleural
Exudado Trasudado
LDH pl > del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3
LDH pl < del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3
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Derrame PleuralR. Light: N Engl J MedVol.346, No. 25
June 2002
>10 mm En Rx dl
o en Eco??
No Sí
Observación Tiene ICC??
No Sí
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Tiene ICC??No Sí
Derrame asimétrico?Dolor?? Fiebre??
Sí No
Diurésis yobservación
Si persiste > 3 días
Toracocentésis
Toracocentésis
Toracocentésis
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Toracocentésis
Trasudado Exudado
ICC
Sd. No.Cirrosis
Etc..
Rto diferencial
GlucosaCitologíaCultivos
Si es linfocítico
pedir marcadorespara TBC
Si no se establecela causa, pensar en
TEP
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Trasudado
Insuf. Cardíaca
Congestiva
Cirrosis
Hepáitica
Síndromenefrótico
Hipoproteinemia
marcada
Diálisis Peritonea
(Trasudado +Glucosa > 300)l
TEP
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Exudado: Criterios de Light
(2002) LDH pl/LDH s >0,6LDH pl/LDH s >0,6
LDH pl >LDH pl > L.S. LDH sL.S. LDH s Colesterol > 60 mg/dlColesterol > 60 mg/dl
Colesterol > 43 mg/dlColesterol > 43 mg/dl
Col pl / Col s > 0,3Col pl / Col s > 0,3 Prot pl/Prot s > 0,5Prot pl/Prot s > 0,5
Alb s Alb s alb pl 1,2 gr/dlalb pl 1,2 gr/dl
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Exudado: pedir:Exudado: pedir:
FísicoFísico--químico: LDH, proteínas, colesterol,químico: LDH, proteínas, colesterol,albúmina, glucosaalbúmina, glucosa
Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina,Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina,colesterol y glucosacolesterol y glucosa
pH: usar la máquina de medición de gases enpH: usar la máquina de medición de gases ensangre y no el pHímetrosangre y no el pHímetro
Recuento celular diferencialRecuento celular diferencial
CitologíaCitología
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Derrame PleuralDerrame Pleural
ParaneumónicoParaneumónicoT.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in PulmonaryT.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in PulmonaryMedicine 2001,7:193Medicine 2001,7:193--197197
M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547--1562 1562
G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318--13211321
O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleuralesO. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleuralesparaneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272 paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272--282 282
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T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion.T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193--197197
Derrame pleuralparaneumónico
< 10 mm ØPequeño amoderado
Severo (> ½ hemitórax)y/o
loculado
Toracocentesis toracostomíaTratamiento
médico
Drenajecompleto
Tratamientomédico
Drenajeincompleto
Considerar Tubo dedrenaje
Buen drenajeY resolución
clínica
Tratamientomédico
Mal drenaje
Fibrinolisis
Resuelve No resuelve
Drenaje
quirúr gico
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Rx en decúbito
> 1 cm < 1 cm
Controlar
en 72 hstoracocentesis
pH, Glucosa,
F-Q
+ Cuadro Clínico (tos,
expectoración,fiebre,
Leucocitosis)
Derrame no
complicado Derrame complicado
Tratamiento
médico
Nueva
toracocentesis
Cont. Tratamiento
médicoEmpiema
Tratamientoquirúr gico
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Guía OrientativaGuía Orientativa
Cuadro Clínico y radiológicoCuadro Clínico y radiológico
pH pH
FísicoFísico--químicoquímico
Directo y Cultivo para Gérmenes ComunesDirecto y Cultivo para Gérmenes Comunesy Anaerobiosy Anaerobios
CitologíaCitología
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Derrame Paraneumónico noDerrame Paraneumónico no
ComplicadoComplicado pH > 7,20 pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dlGlucosa > 60 mg/dl
Tinción de Gram ( Tinción de Gram (--) ) Cultivos ( Cultivos (--) )
LDH < 1000 UI/mlLDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/mlPMN entre 10.000 a 50.000/ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamañoDerrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño
en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleuralen Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural
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Derrame ParaneumónicoDerrame Paraneumónico
ComplicadoComplicado pH < 7,20 (indicapH < 7,20 (indica actividad bacteriana) actividad bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl (indicaGlucosa < 60 mg/dl (indica actividadactividadPMN) PMN)
LDH > 1000 UI/ml (indicaLDH > 1000 UI/ml (indica actividadactividadinflamatoria) inflamatoria)
PMN > 50.000/mlPMN > 50.000/ml
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Empiema PleuralEmpiema Pleural
pH < 7,20 pH < 7,20 7,10 7,10
Tinción de Gram (+) Tinción de Gram (+)
Presencia de pusPresencia de pus
LoculaciónLoculación
LDH > 1.000 UI/mlLDH > 1.000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dlGlucosa < 40 mg/dl
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Colocación de Drenaje QuirúrgicoColocación de Drenaje Quirúrgico
Pus u olor pútridoPus u olor pútrido
Tinción de Gram (+) Tinción de Gram (+) Cultivos (+) Cultivos (+)
pH < 7,20 pH < 7,20
Derrame pleural >Derrame pleural > ½ hemitórax ½ hemitórax Derrame loculado (por ecografía o TAC) Derrame loculado (por ecografía o TAC)
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Derrame Pleural asociado a lasDerrame Pleural asociado a las
Enfermedades del ColágenoEnfermedades del Colágeno
AR AR
L ESL ESSarcoidosisSarcoidosis
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Pleuresía ReumatoideaPleuresía Reumatoidea
5% (clínicamente significativo) 5% (clínicamente significativo)
Derrame pequeño a moderado, unilateralDerrame pequeño a moderado, unilateral Resuelve en 3Resuelve en 3--4 meses (a pesar de los4 meses (a pesar de los
corticoides) corticoides)
LDH LDH Glucosa < 40 mg %Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20 pH < 7,20
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Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico
Dolor torácico en el 45 % de los casosDolor torácico en el 45 % de los casos
Incidencia: 16 al 37 %Incidencia: 16 al 37 % Más frecuente en sexo femeninoMás frecuente en sexo femenino
Son pequeños y bilateralesSon pequeños y bilaterales
Resuelven rápidamente con corticoidesResuelven rápidamente con corticoides Dx: células LE, ANA pleural > 1,0 Dx: células LE, ANA pleural > 1,0
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SarcoidosisSarcoidosis
Incidencia de derrame pleural: 0 Incidencia de derrame pleural: 0 5 %5 %
Se da sobre todo en los estadíos II y IIISe da sobre todo en los estadíos II y III
Resuelven por lo general en 3 mesesResuelven por lo general en 3 meses
Dx: cuadro clínico y radiológicoDx: cuadro clínico y radiológico
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Derrame Pleural MalignoDerrame Pleural MalignoS.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care MedicineS.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine2001;22,6:6072001;22,6:607--615615
G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981--983983
H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409--14151415
R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971--19771977
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Causas más frecuentes:Causas más frecuentes:
Cáncer de Pulmón:Cáncer de Pulmón: 40%40%
Cáncer de Mama:Cáncer de Mama: 25%25%
Cáncer de Ovario:Cáncer de Ovario: 5 %5 %
Cáncer Gástrico:Cáncer Gástrico: 5 %5 %
Linfoma:Linfoma: 10 %10 %
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Punción Pleural Simple enPunción Pleural Simple en
Derrames NeoplásicosDerrames Neoplásicos Rendimiento diagnóstico:Rendimiento diagnóstico:70 %70 %
Sumando la PunciónSumando la PunciónBiopsia Pleural 80%,Biopsia Pleural 80%,
prefiriéndose VATSprefiriéndose VATS Sospecha de Linfoma:Sospecha de Linfoma:citometría de flujocitometría de flujo
Marcadores tumorales:Marcadores tumorales: --(sensibilidad 50%) (sensibilidad 50%)
pH < 7,3 y Glucosa < 60 pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronósticomg% son mal Pronóstico
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Derrame Pleuralprobablemente maligno
F-Q exudado
Predominio linfocitarioCitología (+)
F-Q exudado
Predominio linfocitarioCitología (-)
Descartar TBC
Búsqueda del T. PrimitivoTratamiento
Punción biopsia
pleural (-)Cultivo para TBC
VATS
VATS (-) VATS (+)
Derrame Pleural deOrígen Desconocido
Tratamiento
Punción biopsia
pleural (+)Tratamiento
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Amilasa Pleural Amilasa Pleural V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest
2002;121:470 2002;121:470--474474
Solicitarla ante sospecha deSolicitarla ante sospecha de::
Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis CrónicaPancreatitis Crónica
Perforación EsofágicaPerforación Esofágica
Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 Amilasa pl / Amilasa s > 1,0
Puede aumentar también en:Puede aumentar también en:neumonía agudaneumonía aguda
enfermedad malignaenfermedad malignaembarazo ectópico complicadoembarazo ectópico complicadohidronefrosishidronefrosiscirrosis hepáticacirrosis hepática
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Eosinofilia PleuralEosinofilia Pleural
Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) -- Hemotórax Hemotórax -- Neumotórax Neumotórax
Enfermedades parasitarias: paragonimiasisEnfermedades parasitarias: paragonimiasis
Derrames malignosDerrames malignos Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasmaInfecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantoínanitrofurantoína Derrame pleural por asbestosisDerrame pleural por asbestosis
Infarto pulmonarInfarto pulmonar Churg StraussChurg Strauss
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Derrames Pleurales HemáticosDerrames Pleurales Hemáticos
Cálculo: Hto pleural / Hto séricoCálculo: Hto pleural / Hto sérico
Hto pl/Hto s < 0,1Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechosono sospechoso
Hto pl/Hto s 0,1Hto pl/Hto s 0,1 -- 0,2%: CA, TEP, trauma0,2%: CA, TEP, trauma
Hto pl/Hto s > 0,5:Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotórax Hemotórax
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Recuento Celular DiferencialRecuento Celular Diferencial
Linfocitosis: 85 al 95 %Linfocitosis: 85 al 95 %-- TBCTBC-- LinfomaLinfoma-- SarcoidosisSarcoidosis-- Derrame ReumatoideoDerrame Reumatoideo-- Sd. de Uñas AmarillasSd. de Uñas Amarillas-- Quilotórax Quilotórax -- Carcinomatosis PleuralCarcinomatosis Pleural(50%) (50%)
Leucocitosis: procesos agudosLeucocitosis: procesos agudos-- Neumonía agudaNeumonía aguda-- TEPTEP
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Derrame por TuberculosisDerrame por Tuberculosis
Incidencia: 4 al 23 %Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeñosLinfocitosis: linfocitos pequeños Proteínas pleurales > 4 gr/dlProteínas pleurales > 4 gr/dl
Gucosa < 60 mg/dlGucosa < 60 mg/dl Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el totalCitología: > 5% de células mesoteliales sobre el total PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40
UI/mlUI/ml BAAR (+) y Cultivos (+): 40%BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
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Algorritmo Diagnóstico del Algorritmo Diagnóstico del
Derrame por TBCDerrame por TBCSospecha deDerrame TBC
Punción PleuralSimple (+) (40%)
Punción PleuralSimple (-) (60%)
TratamientoPunción Biopsia:
( Rédito al 70%)
(-) (+)
VATS (90 ± 100%) Tratamiento
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Quilotórax Quilotórax
Color lechosoColor lechoso
Triglicéridos > 110 mg/dlTriglicéridos > 110 mg/dl
TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
Gold Standard: presencia de QMGold Standard: presencia de QM
TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizarTGL > 50 pero < 110 mg/dl analizarlipoproteínaslipoproteínas
Colesterol > 250 mg/dl =Colesterol > 250 mg/dl =Pseudoquilotórax Pseudoquilotórax