Algoritma Stroke Gajah Mada

5/12/2018 Algoritma Stroke Gajah Mada

1/7

Berkala ilmu KedokterenVol. 28, No.4, Desember 1996

Algoritma stroke Gadjah MadaPenyusunan dan validasi untuk membedakan strokeperdarahan intraserebral dengan stroke iskemik akutatau stroke infark

Rusdi LamsudinBagian IImu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah MadalRSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

ABSTRACTRusdi Lamsudin - Glldjah Mlldll Stroke Algorithm - Development lind vaOdity fol distring~hing intracelflbralhemorrhagic stroke with ecut ischemic stroke 01infarction stroke.

. .A prospective study on 229 ecute stroke patients was conducted to develop a Gadjeh Mada Stroke Algorithm(GMSAI. This algorithm was proposed as a clinicel strategy for distinguishing Intracerebral haemonbage fromacute ischaemic or infarction stroke after onsst of stroke in 3 hospitals in Yogyakarta from 16th December1989 until 15th November 1991. The following investigations have been made: la) interobHI'Ver reRabillty forquestionnaire end clinical examination of stroke patients, Ib) interobseNer reliebility in the Interpretation ofCT -Scans of stroke patients, Icl validity of every clinical symptom ageinst CT -Scans to define Intracerebralhaemorrhagic stroke, end Id} yaUdlty of seyen multiple parallel tests egainst CT -Scans to define intracerebralhaemorrhi1gic stroke. The GMSA was deyeloped by one of seven multiparellel tests which hes the highestvalidity. A multivariate statistical analysis and yeUdate study showed that decreasing consclouanen,headache, end Babinski's reflex at the onset ere significantly releted to lntracerebralhaemorrhagic stroke. Thisstudy showed that the GMSA was relieble end valid for distinguishing intracerebral heemorrhagic stroke fromacute ischaemic or inferction stroke.Key words: Gadjah Mada stroke algorithm - diagnostic test - intracerebral haemorrhagic stroke

ABSTRAKRusdl Lamsudin - AlgoritmB Stroke GBdjah Mllda. Penyusunen dan VaJidll!Uuntuk mtH7lbedllklllJ stroll. perr!1I'I'lIhlln inITes8l'8brlll denglllJ stroke is}cemilr.skut IIfltu stroke infarlcSuatu penelitian prospektif dilakukan pede 229 penderlta stroke akut untuk membuet A lgoritma Strok. GadjahMede (ASGM) sebegei suatu strategi klinik untuk membedekan stroke perdarahen intraserebral dengen strokeiskemik akut etau stloke infartc deri 16 Desember 1989 sempai dengan 15 Noyember 1991. Termasuk daleminYestigesi tersebut adalah: Ie} reliabilitas penllalan pemerikllaan CTScen deri penderlta stroke, Icl vaRdltasuntuk setiap geJela klinis untuk menentukan stloke, perderehen intraserebral dengen CTScen. ASGM dltentukan dar! salah satu hasil veliditas tes multlparalel yang tIIrtinggl. Darl anelisis multiveriabel dan ull vaUdiuslmenunjukkan penurunan kesadaran. nyeri kepala, dan refleks Babinski pad a waktu saat serangan slgnlfikanberhubungan dengan stroke perdarahan Intraserebral. Panelitlanan Ini menunjukkan ASGM adalah rellabel danvalid untuk membedakan stroke pardarahan Intrasarebral dengan stroke iskemik akut stroke atau stloke Infark.

(B.f.Ked. Vol. 28, No. 4:181187, Desember 1996)

PENGANTAR menurunkan angka mortalitas stroke'. Banyakpenelitian membuktikan bahwa pasien yang sege-fa datang ke rumah sakit dengan diagnosis jenispatologik stroke yang segera ditegakkan dalamwaktu yang singkat, dengan pemberian tempiyang tepat dapat menyelamatkan penderita strokedan kematian dan cacat tubuh2-8.

Penegakan diagnosis, penentuan jenis patolo-gi stroke, dan pengobatan yang tepat berperanRusd i l.a rnsudin , Department of Neurology. Facul ty of Medicine ,Gadjah Mada Univers ity, Yogyakarta, Indones ia.

181


2/7

Manajemen stroke yang rasional harus berda-sarkan pengetahuan jenis patologi stroke. De-ngan dimulainya pemeriksaan CT-Scan kepalapaw. penderita stroke dengan mudah dan aman,dapat dibedakan jenis patologi stroke, yaitu antarastroke perdarahan intraserebral dengan strokeiskemik atau infark pada fase akut stroke denganeepat dan akurat9.

Di Indonesia hanya sebagian keeil saja rumahsakit yang mempunyai peralatan CT-Scan danterbatas pula pada kota-kota besar. Walaupunperalatan pemeriksaan Cl-Scan di rumah sakitsudah tersedia, baru pada 32,6% saja dari 1053penderita stroke di Yogyakarta dilakukan peme-riksaan dengan CT-Scan kepala karena keterba-tasan biaya dari penderita 10.

Keadaan tersebut di atas tentu akan sangatmerugikan penderita stroke karena diagnosis jenispatologisnya tidak ditegakkan dengan tepat danpengobatan dini tidak dapat dilakukan. Oleh kare-na itu, perlu tes diagnostik pengganti yang aku-rasinya mendekati akurasi pemeriksaan CT-Scankepala.

Tes diagnostik pengganti tersebut harus lebihmudah, lebih eepat dilakukan, dan Iebih murahdibandingkan dengan pemeriksaan CT-Scan ke-pala. Tentu saja dengan reliabilitas dan validitasyang tinggi,

Dengan ditemukan tes diagnostik penggantitersebut, diharapkan mortalitas, eaeat tubuh mau-pun mental akibat serangan stroke di Indonesiadapat dite- kan.

Kepastian penentuan jenis patologi strokeseeara lebih dini akan sangat penting artinya apa-bila akan diberikan obat-obat antikoagulansia,antiagregasi trombosit pada penderita stroke iske-mik akut. Obat-obat tersebut tidak boleh diberi-kan kepada penderita stroke perdarahan intra-serebral karena akan makin mempermudah terja-dinya perdarahan dan akan memperburuk kondisipenderita,

Tujuan pengobatan stroke iskemik akut adalahuntuk memperbaiki rnikrosirkulasi otak. Usahaperbaikan mikrosirkulasi otak adalah dengan me-ningkatkan tekanan perfusi jaringan otak iskemik.

Perbaikan perfusi jaringan otak iskemik sang atditentukan oleh jendela terapi (therapeuticWindow), yaitu satu periode waktu yang mengi-kuti serangan stroke. Pemberian terapi yang tepatpada waktu tersebut dapat meneegah kerusakan

182

Beriea/aIImu Kedokteran, Vol. 28, No.4

sel-sel otak dan memperbaiki penyembuhan4,1I.Jendela terapi umumnya tidak lebih dari 12 jamsetelah serangan stroke. Dengan kata Jain pengo-batan untuk perbaikan perfusi jaringan otak akanada manfaatnya apabila diberikan dalam waktu12jam setelah serangan. Oleh sebab itu diagnosisstroke iskemik akut harus pula ditegakkan sedinimungkin.

Penelitian epidemiologis stroke dalam skalabesar untuk membedakan stroke perdarahan intra-serebral dengan stroke iskemik akut atau strokeinfark dengan menggunakan CT-Scan kepala,akan membutuhkan biaya yang tidak sedikit.Untuk itu diperlukan alternatif lain untuk mem-bedakan kedua jenis patologis stroke tersebutdengan biaya yang murah, mudah, dan aman.

Pernah dibuat skor untuk membedakan strokeperdarahan intraserebral oleh Allen12 dan Poung-. , 1 3 kor i i bebann et a., namun s or r tu mempunya i e e-rapa kelemahan, Kelemahan pertama adalah terla-lu banyak gejala dan tanda klinis yang dipakai.Kelemahan kedua adalah untuk melakukan peng-hitungan skor-skor tidaklah mudah, memerlukankalkulator, dan mernbutuhkan waktu yang relatifagak: lama. Kelemahan yang ketiga adalah akura-sinya yang rendah setelah dilakukan validasi olehbeberapa peneliti 14-15.

Penelitian ini bertujuan. untuk mendapatkansuatu strategi klinik untuk membedakan strokeperdarahan intraserebral dengan stroke iskemikakut atau stroke infark dengan eepat, aman, rnu-rah, dan reliabel serta valid, yang dinamakanAlgoritma stroke Gadjah Mada,

BAHAN DAN CARARancangan pene1itian ini adalah observasio-

nal-prospektif (observational-prospective stu-dy)16. Teknik pengambilan sampel adalah denganeara berurutan (consecutive sampling). Jurnlahsampel penelitian ini adalah sebanyak 229penderita stroke, yang berasal dari RSVP Dr.Sardjito, RS PKU Muhamrnadiyah, dan RS Ba-barsari Yogyakarta. Penelitian berlangsung daritanggal 16 Desember 1989 sarnpai dengan 15November 1991.

Subyek yang termasuk dalarn kriteria peneliti-an ialah (1) stroke perdarahan intraserebral semuaurnur, laki-laki, dan perempuan, (2) stroke iske-


3/7

Lsmsudin 1996Atqoritme stroke Gadjah Mada

mik akut atau stroke infark semua umur, laki-laki,dan perempuan.

Subyek yang tidak tennasuk daJam kriteriapenelitian ialah (1) stroke perdarahan subarakh-noid dan (2) stroke sekunder yang disebabkanoleh karena trauma atau tumor otak, dan (3) gang-guan peredaran otak sepintas.

Variabe 1 yang diteliti meliputi (I) stroke(diagnosis klinis), (2) stroke perdarahan intra-serebral (diagnosis klinis), (3) stroke iskemikakut atau stroke infark (diagnosis klinis), (4)stroke perdarahan intraserebral (diagnosis CT-Scan kepalai, (5) stroke iskemik akut atau strokeinfark (diagnosis CT-Scan kepala), (6) hemi-defisit motorik, (7) penurunan kesadaran yangterdiri dan koma, stupor, dan somnolen, (8) kesa-daran normal, (9) nyeri kepala pada saat se-rangan dan setelah serangan, (IO) muntah padasaat serangan dan setelah serangan, (11) riwayathipertensi, (12) riwayat penyakit jantung, (13) ri-wayat penyakit kencing manis, (14) aktivitasfisik, (15) hipertensi waktu pemeriksaan pada saatserangan stroke, dan (16) refleks Babinski.

Analisis data penehtian ini terdiri dari 6tahapan.

Tahap pertama adalah menghitung reliabilitasinstrumen fonnulir A (kuesioner dan perneriksaanfisik) dan reliabilitas instrumen B (hasil bacaanCT-Scan kepala).

Reliabilitas kuesioner (anamnesis) dan peme-riksaan klinis penderita stroke dilakukan denganpenghitungan kesepakatan pengamatan (inter-observer agreement) dari 2 orang dokter spesialissaraf tentang keluhan nyeri kepala dan muntahsesaat sebelum, sewaktu dan sete1ah seranganstroke, penurunan kesadaran, riwayat hipertensi,riwayat penyakit jantung, riwayat kencing manis,aktivitas fisik sebelurn serangan stroke, hipertensiwaktu pemeriksaan dan diagnosis klinis jenispatologi stroke.

Reliabilitas pembacaan hasil CT-Scan kepaladilakukan dengan penghi tungan kesepakatanpengamatan dari 2 orang dokter spesialis radio-logi tentang pembacaan hasil pemeriksaan CT-Scan kepala penderita stroke.

Tahap kedua adalah menghitung sensitivitas,spesifisitas, akurasi, nilai duga positif, nilai duganegatif, rasio kecenderungan positif, dan rasiokecenderungan negatif dan masing-rnasing varia-bel yang dapat membedakan stroke perdarahan

intrasercbral dengan stroke iskemik akut ataustroke infark.

Tahap ketiga adalah menghitung kebermakna-an hubungan rnasing-masing variabel tersebut de-ngan stroke perdarahan intraserebral.

Tahap keempat adalah menghitung sensitivi-tas, spesifisitas, akurasi, nilai duga positif, nilaiduga negatif, rasio kecenderungan positif, danrasio kecenderungan negatif dari tes ganda-paralel yang dapat membedakan stroke perda-rahan intraserebral dengan stroke iskemik akutatau stroke infark. Tes ganda-paralel terdiri darivariabe1 yang signifikan ada hubungannya dcnganstroke perdarahan intraserebral waktu penyusun-an Algoritma stroke Gadjah Mada.

Tahap kelima adalah menghitung kebermak-naan hubungan rnasing-masing kelompok varia-bel yang ada dalam Algoritma stroke GadjahMada dengan stroke perdarahan intraserebral.

Tahap keenam adalah menghitung rasio ke-cenderungan positif untuk masing-masing kelom-pok variabel yang ada dalam Algoritma strokeGadjah Mada untuk menentukan valid atau tidak-nya Algoritma stroke Gadjah Mada tersebut.

HASIL DAN PEMBAHASANHasil analisis tahap pertama

Nilai Kappa yang dipakai sebagai patokanuntuk menentukan reliabilitas (kekuatan kesepa-katan) suatu tes diagnostik adalah an1ara 0,61sampai dengan I seperti yang dianjurkan olehLandis dan Koch 17 .

Reliabilitas kuesioner dan pemeriksaan klinispenderita stroke tinggi (nilai Kappa antara 0,89dengan I) dan bennakna secara statistik(p


4/7

Hasil analisis tahap keduaHasil penghitungan sensitivitas, spesifisitas,

akurasi, dan rasio keeenderungan positif masing-masing variabel terhadap C'I-Scan kepala untukmenentukan stroke perdarahan intraserebraladalah bervariasi (TABEL 1).TABEL t-Dis tr ib u si n il ai s en si ti vit as , s pe si fis it as , a ku -rasi, d an rasio k ecen deru ng an p ositif m en uru t v ariab el p e-nentu stroke pe rda rahan intr a se rebral .

Variabei Sensi- spesi- akurasi rasio ke-tivitas fisitas (%) cende-(%J C % ) runganpositif

P en ur un an k es ad ar an 70 96 87 17,4N ye ri k ep ala 66.3 97,3 86,5 24,7Muntah 45 97,3 79 16,8Aktrvitas tisik 21,3 98 71,2 10,5Riwayat hipertensi 95 16,1 4],7 1,1R iw a ja t p en ya ki ljantung 2,5 91,9 60,7 0,6R iw ay at k en cin g rn an is 8,7 85,9 60,7 0,6H ipertensi waktup em er i k sa an 72,5 51 58,5 1,5R ef le ks B ab in sk i 72,5 75,2 74,2 2,9

Hasil analisis tahap ketigaDari analisis regresi logistik (multivariabel),

terlihat hubungan yang bermakna antara strokeperdarahan intraserebral dengan penurunan kesa-daran, nyeri kepala, hipertensi waktu pemeriksaandan refleks Babinski positif (TABEL 2).T A BEL 2. - K ebennaknaan hubungan antara penurunankesadaran, nyeri kepala, h ipertensi w aktu diperiksa danreflek s B ab in ski deng an stroke p er da ra ha n in tr as er eb ri(analisis multivariabel).

Variabel 8 S.E. Exp (8) p-valuePenurunankesadaran 3.7585 0,6504 42,8839 0,000001Nyeri kepala 4,2182 0,7240 67,9112 0,000001R ef le ks B ab in sk i 1,5386 0,5508 4,6579 o mH ipe nen si w ak tupemeriksaan 1,1863 0,5874 3,2750 0,058'"koefisien regresiS.c. =standard error dari BExp (B) ~ tingknt signifikansi

Hasil analisis tahap keempatDan 3 tes ganda-paralel yang dilakukan, tes

ganda-paralel yang berisi variabel penurunan ke-sadaran, nyeri kepala dan refleks Babinski mem-punyai sensitivitas (95%), spesifisitas (71,8%),akurasi (79,9%), nilai duga positif (64,4%), nilaiduga negatif (97,3%), dan rasio kecenderungan

184

Berkala IImu Kedokteren, Vol. 28, No, 4

positif (3,36) tertinggi terhadap pemeriksaanCT-Scan kepala, dibandingkan dengan tesganda-paralel lainnya, ~

Penurunan kesadaran diperoleh dari serentetanpenyelidikan anatomi dan fisiologi substansiaretikularis yan9 mengandung lintasan asendensaspesifik difus 9, Lintasan asendens aspesifikdifus ini menyampaikan impuls asendens kesemua sel di seluruh korteks serebri. Lintasan initersusun dari sel-sel keeil dengan juluran-juluranyang pendek-pendek yang merupakan unsur se-lular dari substansia retikularis sepanjang medulaspinalis dan batang otak. Mereka menyusunlintasan asendens multisinaptik yang berakhir dinuklei intralaminares talami. Substansia reti-kularis dan nuklei intralaminares talami adalahbagian dari reticular activating system (RAS).Melalui lintasan asendens aspesifik difus ini,seluruh kortek serebri kedua sisi menerima im-puls aferen spesifik. Penurunan kesadaran akanterjadi jika kortek serebri kedua sisi tidak lagimenerima impuls aferen aspesifik. Semua gang-guan yang dapat menimbulkan penurunan kesa-daran dapat tercakup dalam gangguan di substan-sia retikularis bagian batang otak yang palingrostral dan gangguan difus pada kedua he-misferium.

Keberadaan hematoma pada stroke perdarahanintraserebri akan menyebabkan proses desak ru-ang (kompresi) dan destruksi pada substansia reti-kularis dari diensefalon (nuklei intralaminares)yang akan menyebabkan terjadinya penurunankesadaran yang ccpat sekali.

Keberadaan hematoma pada stroke perda-rahan akan mengakibatkan terjadinya distensi,distorsi, deformasi dan peregangan dari strukturpeka nyeri (vain-sensitive structures) di susunan

f iO.21 M Ch22 b O Isara pusat " enurut usen, apa 1 a ter-jadi kerusakan saraf pusat, walaupun tidak adarangsangan pada reseptor nyeri akan menye-babkan nyeri kepala, Biasanya nyeri tersebutterjadi spontan, eksplosif, hebat, difus dan sering-kali terus-menerus dirasakan. Hal ini mungkinterjadi karena pada kerusakan saraf terjadi depo-larisasi mendadak sehingga timbul aliran impulssaraf yang kuat dan lama serta difus terutama bilabanyak daerah saraf yang rusak.

Retleks Babinski adalah suatu respons pato-logik yang merupakan suatu tanda yang menciri-kan suatu lesi di traktus piramidalis. Mekanisme

. .


5/7

l.emsudin 1996 Algodtm8 Stroke Gad;8hMad8

releks Babinski masih belum jelasl9. Hematomayang terjadi akibat stroke perdarahan merupakanlesi di traktus piramidalis. Refleks Babinski yangpositif merupakan pertanda kuat adanya perda-rahan di otak (stroke perdarahan intrase-rebr09, 12 ,13 .

Berdasarkan hasil tes ganda-paralel tersebutmaka variabel penurunan kesadaran, nyeri kepala,dan refleks Babinski dipakai untuk menyusunAlgoritma stroke Gadjah Mada untuk membe-dakan stroke perdarahan intraserebral denganstroke iskemik akut atau stroke infark.

Algoritma ialah instruksi-instruksi selangkahdemi seJangkah untuk menyelesaikan suatu masa-lah. Algoritrna klinik banyak digunakan untukmenentukan keputusan menegakkan diagnosis,pengobatan, dan prognosis (membuat keputusanklinik)23. Dengan algoritma, proses menegakkandiagnosis' dinyatakan dengan suatu serial kepu-tusan "ya" atau "tidak".

Jika seorang penderita mempunyai gejala atautanda (temuan), gejala atau tanda itu akan ditem-patkan pada suatu kelompok (kelompok pertama).Jika gejala tersebut tidak ada, penderita akanditempatkan pada kelompok kedua. Setiap kelom-pok yang dihasilkan dari titik keputusan "ya" atau"tidak", akan diurutkan lagi pada pertanyaan "ya"atau "tidak" terhadap temuan lainnya.TABEL 2. - Ke1ompok variabel untuk rnembandingkanstroke perdarahan intraserebral dengan stroke iskemik akutatau stroke infark,Kelompok Gcjala dan tandavariabel

penurunan nyeri Reflekskesadaran kepala Babinski

1 + + +2 + +3 + +4 +5 + +6 +7 +8

" ; _ I !

Tujuan proses algoritma ini ialah untuk me-nempatkan setiap penderita dalam suatu kelom-pok yang mempunyai proporsi penyakit tinggiatau rendah. Khususnya, temuan-temuan yangdigunakan pada titik keputusan "ya" atau "tidak"ialah temuan-temuan yang membedakan antarapenderita dengan suatu penyakit dengan penderita

tanpa penyakit pada titik tersebut dalam suatuproses menegakkan diagnosis.

Dari hasil Tes ganda-paralel yang berisi varia-bel penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan re-leks Babinski, dapat diuraikan 8 kelompok varia-bel untuk membandingkan stroke perdarahanintraserebral dengan stroke iskemik akut ataustroke infark (hasil pemeriksaan CT-Scan kepala)(TABEL 2).Basil analisis tabap kelima

Dari TABEL 3, dapat dihitung kebennaknaanhubungan antara masing-masing kelompok varia-bel dengan jenis patologi stroke. Terlihat adanyahubungan bermakna antara kelompok variabel I,variabe1 2, variabel 3, variabel 4, variabel 5, danvariabel 6 dengan stroke perdarahan intraserebral.Terlihat pula hubungan bennakna antara kelorn-pok variabel 7 dan variabel 8 dengan strokeiskemik atau infark (X2 Mantel Haenszel =1 4 9 ,2 ; p < O ,O O O O O I).TABEL 3. - Distribusi kelompok variabel 1, variabel 2,variabel 3, variabel 4, variabel 5, variabel 6, variabel 7 danvariabel 8 menurut jenis patologi stroke (hasil pemeriksaanC'I-Scan kepala) dan rasio kecenderungan positif pada 229subyek penelitian.

Jenis patologis stroke (basil rasio kecende-pcmeriksaan CT-Scan kepala) rungan positifKelompok stroke stroke iskemikvariabel perdarahan akut atau

intraserebri (N) infark (N)1 14 I 26,062 20 2 18,623 12. I 22,354 10 2 9,315 10 0 006 9 1 16,767 I 19 0,128 4 123 0,06

Jumlah 8 0 149

( x ? Mantel Haenszel = 149,2; P


6/7

derungan positif. Angka Rasio kecenderunganpositif yang dipakai untuk rnenentukan validitassuatu tes diagnostik adalah sarna atau lebih dari1024

Pada penelitian ini (lihat TABEL 3) terbuktirasio kecenderunan positif kelornpok variabel 1s.d. kelompok variabel6 adalah lebih dari 10. De-ngan demikian, validitas penurunan kesadaran,nyeri kepala, dan refleks Babinski adalah tinggi,sehingga dapat diandalkan,

Algoritrna stroke Gajah Mada disusun atasdasar basil perhitungan rasio kecenderunganrnasing-masing kelornpok variabel (GAMBARI).

ketiganylalaU2 dari klqanya -ilia 1. 1

I ta,__k .......1 IP ri . . . . , ~nrIIeb Ba l ins ki . -

Ita

peIII1IIIII k...... "nyeri b!I* .,..nrIIeb BaIIiI*i . -

J t idakI J B I I I U I I I I . . . . . , ' .nyeri u.-"d a nre8!b BIIiIIsti I--

I ta'__~.nyeri . . .. d a nre8!b B II IiI di . r--

ya-- Jftt(!~i n ll a sa . . .. .

GAMBAR 1. - Algoritma stroke Gadjah Mada (terpakai)

KESIMPULANPenurunan kesadaran, nyeri kepala, dan re-

fleks Babinski adalah variabel-variabel yang telahdiuji reliabilitas dan validitasnya: secara statistikdapat dipakai untuk menyusun Algoritma strokeGadjah Mada sebagai suatu strategi klinik untuk

186

Berkala IImu Kedokteran, Vol. 28, No. 4

rnernbedakan stroke perdarahan intraserebraldengan stroke iskernik akut atau stroke infark.

Untuk rnembuktikan bahwa Algoritma strolceGadjah Mada dapat dipakai untuk membedakanstroke perdarahan intraserebral dengan strolceiskemik akut atau stroke infark, perlu dilBkllkanuji validitas Algoritma stroke Gadjah Mads padapopulasi stroke lain.KEPUSTAKAANI. Hachinski V, Norris lW. The acUle strule.. P b i 1 a - -

delphia: FA Davis Company, 1985.2. Hsu CY, Norris lW, Hogan EL, B l o o m p. DinsdIIe lIB.

Ya1sU FM, et al , Pentoxifylline in IDIte I IOD-bemor--rbagic stroke. A randomized, place1KH:oabollc:d douhIe-blind trial, S~ ] 988; 19: 7] 6 -22.

3. Collins RC, Dobkin 8H, Choi DW. ScIecIne wJnera...bility of the brain: New insight into ~ ofstroke. An n Intern Med 1988;110: 992-1000.

4. Ficscho C, Agentino C, Lenzi GL CIioic.I iosbu-menta l evaluation of patients with ncmo 'M : sInIkcwithin first six hours, J Neurol Sci ]989;91:311-22..

5. Koller M, Haenny P, Hess K. Weniga- D. z..aa- P.Adjust hypervolemic hemodilution in lEUR isdanicstroke. Stroke 1990-,2]: 1429-34.

6. Hacke W, Hennerici M. Gelmers 10. L.....- G.Cerebra l i schaemia. Berlin: Springer-Verla&. 1991.7. Strand T. EvaluatiOll of long term 0 I0 1k :: lo lD t _ sd'dyafter hemodilutiOll therapy in acute _hanie sIrob:.Stroke ]992;23:657-62.

8. Mohr JP. Orgogozo JM , Hemerici M. WIihIgIaJ NG.GeImers JH, Martinez-Vila E, ec aL ~ofgaJnimodipine trials in acute ischemic sInItc. . PrqJrioIcerebrovascular diseases. Basel: Karga- AG. 19M.

9. Sandercock PAG, Allen CMC, Conaoa RW. U isooMJG. Wartow CP. Clinical diagnos is of ~baemonbage using Guy's hospital 5IaIK. BMJ 19I5;291:1675-n.

10. Addinar I,Musfiroh S, Wibowo S, R ProfiIpenggunaan CT-Scan kepala penderiIa Srumah Sakit rabun ] 991 di YogabrIa_ nit--sentasik.an palla KONAS II IDASI. Ala' & IIJaIi1993.

II. Ginsberg MD, PulsineUi WA. The Rhanie p .....Injury thresholds an d the therapeutic window fiJr - = - -stroke (editoria1). Ann Neuro] 1994;36:55l-S4..12. Allen CMC. Clinical diagnosis of die - = - - sInIhsyndrome. Quartely I Med 1983;208:SJS-21.

13. Poungvarin N, Viriyaveyakul A, KOIIIDIIri a... Siragstroke score an d validation study lit dsq;hsupratentorial intracerebra1 haernonbage fiam iuEadion.BM J 1991;302:1565-67.

14. Weir CJ, Murray GD, Adams FG, M.... KW. I..a5 D..Poor accurncy of stroke scoring systems fi Jr di fI i :I . . .clinical diagnosis of intracranial hlaamlage _i nf an : ti on . Lancet 1994;344: 999-1002.

15. Hawkins GC. Bonita R, Broad JB,. AlIda.. HItrnadequacy of clinical scor ing systa. lit tMlQCIIIiIk


7/7

Lamsudin 1996 Algoritma Stroke Gadjah Mada

stroke subtypes in population-based studies. Stroke1995;26: 1338-42.

16. Hulley SB, Cumming SR. Designing clinical research.An epidemiologic approach. Baltimore; Williams &Wilkins, 1988.

17. Landis JR, Koch GG. The measurement of observeragreement for categorical data. Biometrics 1977;33:159-74.

18. Shinar D, Gross CR, Hier DB, Caplan LR, Mohr JP,Price TR, et al , Interobserver reliability in the interpre-tation of computed tomographic scans of stroke patients.Arch NeuroI1987;44:149-55.

19. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar, cerakanketiga. Jakarta; PT Dian Rakyat, 1978.

20. Dalessio DJ. Mechanisms of headache. In: Friedman, P,editor. Symposium on headache and related painsyndromes. Med Clin North Am 1978;3:429-42.

21. Lance JW. Mechanism and management of headache,3rd ed. London; Butterworths, 1978.

22. Chuseri ACh. Anatomi dan fisiologi nyeri. Dipre-sentasikan dalam simposium nyeri FK UGM, Yogya-karta, 28 November 1987.

23. Sox HC, Blatt MA, Higgins MC, Morton K. Medicaldecision making. 1st ed, London: Butterworths, 1988.

24. Jaeschkc R, Guyatt GH, Sacktett DL. Users' guides tothe medical literature, III. How to use an article about adiagnostic test, B. What are the results and will they helpme in caring for my patients? JAMA 1994; 9:703-707.

187

Algoritma Stroke Gajah Mada

Documents

Transcript of Algoritma Stroke Gajah Mada