ALGORITM de DIAGNOSTIC in MONOARTRITA ACUTA · 2014. 3. 12. · Tendinita, entezita Pseudodactilita...
Transcript of ALGORITM de DIAGNOSTIC in MONOARTRITA ACUTA · 2014. 3. 12. · Tendinita, entezita Pseudodactilita...
-
ALGORITM de DIAGNOSTIC in
MONOARTRITA ACUTA
Dr. Simon Siao-pin
Clinica de Reumatologie
UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca
-
istoric & examen obiectivØ cauze extra/ periarticulare
traumatism/durereosoasa focala
radiografieconventionala
artroza, condrocalcinoza HLG, VSH/CRP, acid uric
fractura
inflamatie/revarsatØ revarsat/simptome
severe
artrocentezaecografie (aspiratie)
CT sau RM (diagnostic)
ortopedie
ALGORITM DIAGNOSTIC
-
ARTICULAR vs PERIARTICULAR
ARTICULAR PERIARTICULAR
Structura anatomica Sinovie, cartilaj, capsula, os subcondral Tendon, bursa, ligament, muschi
Durere Difuza/profunda Focala/punctiforma
Durere la mobilizare Activa si pasiva
In toate planurileActiva
In cateva planuri
Tumefiere Comuna Rara
-
BURSITA PREPATELARA
Inflamatie post-traumatica a bursei prepatelare
Tumefiere marcata a genunchiului (fata anterioara)
Durere surprinzator de putin intensa
Mobilitate articulara pastrata (± discomfort la flexia maximala)
Diagnostic:
1. Ecografie
2. Punctie/evacuare coloratie Gram/culturi (pentru excluderea
infectiei !)
-
ARTROCENTEZA
Scop diagnostic (etiologia monoartritei acute)
Scop terapeutic
Ameliorarea durerii (decompresiune articulara)
Drenajul colectiilor septice
Injectii intraarticulare
± control/ghidaj ecografic
-
ARTROCENTEZA - CONTRAINDICATII (RELATIVE)
Celulita la locul de punctie (in acest caz pacientul este internat, tratat cu AB i.v., chiar daca LS nu este
sugestiv pentru artrita septica !)
Leziuni tegumentare/eczema la locul de punctie
Bacteriemia - in cazul in care sursa bacteriemiei se banuieste a fi articulara (artrita septica) artrocenteza nu
este contraindicata !
Osteomielita adiacenta
Coagulopatii (necontrolate)
Proteza articulara (de preferat ca artrocenteza sa fie efectuata de catre ortoped !)
Tratament anticoagulant - discutabil !
-
ARTROCENTEZA - COMPLICATII
Artrocenteza “alba”
Plasare incorecta a acului de punctie
Revarsat in cantitate mica
Obstructie “mecanica” a acului de punctie (cartilaj, sinoviala)
Hemartroza
Majoritatea sunt autolimitate (nu necesita decat observatie)
La pacientii cu coagulopatii: corectie a coagulopatiei (in colaborare cu specialistul hematolog !)
Riscul inocularii bacteriene intr-o articulatie sterila < 1 : 10.000
-
ARTROCENTEZA - TEHNICA
Plasarea acului de punctie la 1 cm deasupra si la 1 cm lateral de
de marginea superolaterala a patelei
Acul este inclinat/plasat pe sub patela, la un unghi de 45 grade
-
ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL
Aspect L/μL PMN Glucoza, mg/dL Proteine, g/dL
Normal clar < 150 < 0.25 = nivel seric 1.3 - 1.8
Noninflamator clar < 3000 < 0.25 = nivel seric 2.0 - 3.5
Inflamator tulbure > 3000 < 0.75 < 25 > 4.0
Purulent tulbure > 50.000 > 0.9 < 25 > 4.0
Hemoragic sanghinolent > 2000 ~ 0.3 = nivel seric . . .
Artrita septica: LDH ≥ 250 U/L
-
ARTROCENTEZA - control ECOGRAFIC
Permite identificarea prezentei revarsatului articular
Confirmarea plasarii corecte a acului in cavitatea
articulara
Vizualizarea “real-time” a evacuarii revarsatului articular
Utila indeosebi in cazul articulatiilor mai mici (ex. art. tibio-
talara)
-
MONOARTRITA - CAUZE
COMUNE
Artrita septica non-gonococica
Artrita gonococica
(Poliartrita reumatoida)
Guta
Pseudoguta
Artroza
RARE
Artrita paucisimptomatica
Boala Lyme
Sarcoidoza
Artrita reactiva
Metastazele intraarticulare
Sarcomul sinovial
Sindromul RS3PE
-
Istoric (anamneza) Examen clinic
Prima/primele examinariparaclinice
Alte examinari
-
1.1. ARTRITA SEPTICA (non-GONOCOCICA)
ISTORIC
Debut acut, durere severa, febra, stare generala
alterata
Pacienti la risc:
a. Abuz droguri i.v.,
b. Bacteriemie recenta
c. Imunodepresati (HIV, chimioterapie,
imunosupresive)
d. Siclemie sau alte hemoglobinopatii
e. Proteze articulare
EXAMEN OBIECTIV
Durere, tumefiere, caldura si roseata
-
ARTRITA SEPTICA non-GONOCOCICA
PRIMA EXAMINARE
Artrocenteza:
Coloratie Gram, culturi (Staphylococcus aureus,
Streptococcus, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli/varstnici, Pseudomonas
aeruginosa/imunocompromisi, mycobacterii,
fungi)
Examen citologic (L > 50.000/75.000/100.000/mm3,
> 75% PMN)
(± cristale MSU, CPPD)
ALTE EXAMINARI
Hemoculturi (pozitive in 50% din cazuri)
Artrocenteza eco-ghidata
Artrocenteza CT-ghidata
-
1.2. ARTRITA GONOCOCICA
ISTORIC
Febra, frison, stare generala alterata
Indeosebi articulatii ale membrelor inferioare
(genunchi, glezne)
Uretrita
EXAMEN OBIECTIV
Mono-oligo artrita, tenosinovita (gatul mainii, glezne, degete)
Leziuni tegumentare pustulo/veziculare-necrotico-hemoragice
-
ARTRITA GONOCOCICA
PRIMA EXAMINARE
Artrocenteza: coloratie Gram si culturi pentru
Neisseria gonorrhoeae (pe mediu Thayer-Martin)
Hemoculturi pentru Neisseria gonorrhoeae (pe
mediu Thayer-Martin) - pozitive in 50% din cazuri
Secretie uretrala - coloratie Gram = diplococi
Gram negativi
Culturi pentru Neisseria gonorrhoeae din leziunile
tegumentare, uretrale, vaginale si rectale
ALTE EXAMINARI
-
SUSPICIUNE CLINICAARTRITA SEPTICA
artrocenteza/LShemoculturi
L, VSH, CRP
teste hepato-renale
culturi +
nr. leucocite
coloratie Gram
culturi
PCT
cristale
RMscintigrafie/CTradiografie
biopsie sinoviala
-
1.3. POLIARTRITA REUMATOIDA
ISTORIC
Durere, tumefiere si redoare matinala de cel putin30-60 minute
EXAMEN OBIECTIV
Tumefiere si durere MCF si IFP
Poliartrita simetrica articulatii mici si mari
Noduli reumatoizi
-
POLIARTRITA REUMATOIDA
PRIMA EXAMINARE
FR seric - sensibilitate 26%, specificitate 60%
Ac anti-CCP serici - sensibilitate si specificitate
superioare FR
VSH ↑ (in cazurile netratate)
CRP ↑ (in cazurile netratate)
Radiografie de maini/picioare - eroziuni marginale
ALTE EXAMINARI
Ecografie maini: proliferare sinoviala, revarsat
articular, eroziuni osoase, semnal power Doppler ↑
in sinovita activa
RM maini: edem osos, amplificare sinoviala,
eroziuni osoase
-
POLIARTRITA REUMATOIDA
-
1.4. GUTA
ISTORIC
Barbat cu varsta intre 30 si 50 ani, obez,
hipertensiv, ± consum exagerat de alcool
EXAMEN OBIECTIV
Articulatia afectata - rosie, calda, tumefiata siextreme de dureroasa (+ hiperestezie cutanata)
-
GUTA
PRIMA EXAMINARE
Examinare microscopica in lumina polarizata a LS: cristale de MSU - aciculare, cu birefringentanegativa, intra- si extracelulare
Cristalele de MSU se pot evidentia si din materialulaspirat din tofi
Radiografie maini/picioare: eroziuni caracteristice(“overhanging edges”)
ALTE EXAMINARI
Ecografie
1. Proliferare sinoviala, revarsat articular, eroziuni,
↑ semnalului power Doppler sinovial
2. Semnul “dublului contur” -
depozitarea/”inghetarea”cronica a cristalelor
de urat la suprafata cartilajului articular
3. Tofi intra- si extra-articulari (in tendoane,
ligamente si tesuturi moi - aspect de “snow
storm” sau “wet sugar clumps”)
-
GUTA
-
Q1
Care este tratamentul medicamentos in cazul hiperuricemiei asimptomatice ?
AINS
Colchicina
Allopurinol (milurit)
Nu tratam hiperuricemia asimptomatica
Tratam patologia asociata (DZ, HTA, obezitate, dislipidemie etc.)
-
A1
Nu tratam hiperuricemia asimptomatica
Tratam patologia asociata (+ efect uricozuric: fenofibrat, losartan)
-
Q2
Care dintre urmatoarele reprezinta modalitati terapeutice in caz de artrita acuta gutoasa ?
AINS
Colchicina
Allopurinol (milurit)
Corticosteroizi pe cale generala
Corticoizi in administrare locala
-
A2
Excludem artrita septica
AINS & repaus articular
CI AINS:
Corticosteroizi (oral sauintraarticular) sau colchicina
Tratament combinat
Reconsideram diagnosticului
-
Q3
Care este obiectivul terapeutic al terapiei hipouricemiante ?
Urat seric < 9 mg/dL
Urat seric < 8 mg/dL
Urat seric < 6 mg/dL
Urat seric < 5 mg/dL
-
A3
La cel putin 2 saptamani dupaatacul acut:
Allopurinol 100 mg/zi (eGFR ≥ 30)
+ Profilaxie: AINS doza mica ± IPP sau colchicina (primele 3-6 luni)
Allopurinol 50 mg/zi (eGFR < 30)
+ Profilaxie idem
Crestere progresiva/lenta a dozeide allopurinol = “treat to target”
-
1.5. PSEUDOGUTA
ISTORIC
Debut acut mono- sau oligoarticular
± precedat de traumatisme, chirurgie, IMA etc.
EXAMEN OBIECTIV
Cel mai adesea - genunchi
Deasemenea - gatul mainii, art. MCF, umeri, coate
-
PSEUDOGUTA
PRIMA EXAMINARE
Artrocenteza/LS:
a. L 15-30.000/mm3, PMN 90%
b. Microscopie in lumina polarizata - cristale CPPD
(birefringenta pozitiva slaba, intracelulare/PMN-
fagocitate)
c. Prezenta cristalelor de CPPD nu exclude infectia
Radiografie (genunchi, gatul mainii si simfiza pubiana) -
condrocalcinoza (calcifierea cartilajului hialin si a
fibrocartilajului)
ALTE EXAMINARI
Ecografie
a. Proliferare sinoviala, revarsat articular, ↑ semnalului power
Doppler sinovial, eroziuni osoase
b. Caracteristic: “semnului pseudo-dublului contur” -
depozitarea cronica a cristalelor de CPPD in substanta
cartilajului hialin
c. (“spoturile” hiperecogene de la nivelul fibrocartilajului
si/sau depozitele hiperecogene mobile intraarticulare - au
aceeasi semnificatie)
-
PSEUDOGUTA
-
SUSPICIUNE CLINICA: GUTA vs PSEUDOGUTA
LS: cristale, coloratie Gram, culturi
cristale MSU +culturi negative
cristale CPPD +culturi negative
cristale negativculturi negative
hiperuricemie I sausecundara
Hiperproductie sauexcretie ↓
Ø condrocalcinoza
secundara: a. Ca 2+ sericb. PO4
-
c. Mg 2+
d. Fe seric, feritina, TIBCe. PTH
f. fosfataza alcalina
diagnostic alternativ
-
1.6. ARTROZA
ISTORIC
Durere articulara non-inflamatorie
Varsta > 50 ani
Obezitate
Redoare matinala < 15-30 minute
EXAMEN OBIECTIV
Durere: mana, sold si/sau genunchi
Tumefiere “osoasa”
Limitare a mobilitatii articulare
Deformari articulare
-
ARTROZA
PRIMA EXAMINARE
CRP normal, VSH normal
Radiografic
a. Osteofite
b. Ingustare asimetrica de spatiu articular
c. Scleroza subcondrala/chiste
d. Deformari articulare/anchiloza
ALTE EXAMINARI
-
ARTROZA (EXAMEN OBIECTIV si RADIOLOGIC)
-
TRA
TAM
EN
TUL
GO
NA
RTR
OZEI
-
2.1. ARTRITA PAUCISIMPTOMATICA (infectii torpide)
ISTORIC
Infectie cronica
Durere articulara
EXAMEN OBIECTIV
Tumefiere articulara
Durere
(monoartropatie cel mai adesea)
-
ARTRITA PAUCISIMPTOMATICA (infectii torpide)
PRIMA EXAMINARE
Artrocenteza (LS)
a. Bacilli acido-alcoolorezistenti, elemente
fungice
b. Coloratie Ziehl-Neelsen pentru decelarea bK
c. Culturile pentru bK pe medii conventionale
Lowenstein-Jensen necesita 6-8 saptamani
pentru pozitivare
Hemoculturi (identificare germen)
ALTE EXAMINARI
Biopsie sinoviala (identificare germen)
-
2.2. BOALA LYME
ISTORIC
Durere si tumefiere intermitenta a genunchiului
Antecedente:
a. Muscatura capusa
b. Rash
EXAMEN OBIECTIV
Rash “bull’s-eye”, cu estompare
centrala
Afectare monoarticulara
1. Genunchi
2. Umar
3. Glezna
4. Cot
5. ATM
6. Gatul mainii
-
BOALA LYME
PRIMA EXAMINARE
Screening ELISA:
1. IgM > 1/200
2. IgG > 1/200
ALTE EXAMINARI
Testare Western blot pentru Borrelia burgdorferi
= pozitiv conform criteriilor CDC (Centers for
Disease Control and Prevention)
-
2.3. SARCOIDOZA
ISTORIC
Durere la nivelul genunchilor sau gleznelor
EXAMEN OBIECTIV
Tendinita, entezita
Pseudodactilita (deget in “carnat”)
Eritem nodos
-
SARCOIDOZA
PRIMA EXAMINARE
Nivel seric ACE (angiotensin convertaza) ↑
Radiografie toracica:
a. Adenopatie hilara bilaterala
b. Adenopatie paratraheala dreapta
c. Opacitati reticulare pulmonare
ALTE EXAMINARI
PET scan: evidentierea leziunilor sarcoidotice
oculte
Biopsie sinoviala: evidentierea granuloamelor
sarcoidotice tipice
-
2.4. ARTRITA REACTIVA
ISTORIC
Interval de “latenta” intre episodul infectios si
debutul artritei
Disurie/dureri pelviene
EXAMEN OBIECTIV
mono-oligo artrita, asimetrica, indeosebi la nivelul
membrelor inferioare
Dactilita
Conjunctivita, uveita anterioara
Keratoderma blennorrhagica
Balanita circinata
-
ARTRITA REACTIVA
PRIMA EXAMINARE
Screening urinar pentru Chlamydia (rapid, non-
invaziv si specific)
Coproculturi (negative deobicei in momentul in
care apare artrita)
Serologie pentru: Yersinia, Salmonella,
Campylobacter si Chlamydia (Ac)
ALTE EXAMINARI
Testare HLA-B27 (prevalenta la pacientii cu AR <
50%)
-
2.5. METASTAZE INTRA-ARTICULARE
ISTORIC
Durere articulara > 6 saptamani
Istoric de cancer sau prima manifesatre a unui
cancer
EXAMEN OBIECTIV
Tumefiere articulara
In mod tipic - afectare monoarticulara
-
METASTAZE INTRA-ARTICULARE
PRIMA EXAMINARE
Examen citologic al LS: pozitiv
ALTE EXAMINARI
Biopsie sinoviala - aspect histopatologic al tumorii
primare
-
2.6. SARCOM SINOVIAL
ISTORIC
Varsta intre 30 si 40 ani
Durere articulara
EXAMEN OBIECTIV
Tumefiere articulara (indeosebi la nivelul
membrelor inferioare)
-
SARCOM SINOVIAL
PRIMA EXAMINARE
Artrocenteza: examen citologic LS +
ALTE EXAMINARI
biopsie sinoviala: sarcom sinovial
-
2.7. SINDROMUL RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting OEdema)
ISTORIC
Poli-monoartrita cu debut acut
Barbati, ≥ 50 ani
EXAMEN OBIECTIV
sinovita
edem important al dorsului mainii si/sau piciorului
-
SINDROM RS3PE
Prima examinare
VSH ↑
CRP ↑
FR seric negativ
ALTE EXAMINARI
Rdiografie (maini/picioare): absenta eroziunilor
-
istoric & examen obiectivØ cauze extra/ periarticulare
traumatism/durereosoasa focala
radiografieconventionala
artroza, condrocalcinoza HLG, VSH/CRP, acid uric
fractura
inflamatie/revarsatØ revarsat/simptome
severe
artrocentezaecografie (aspiratie)
CT sau RM (diagnostic)
ortopedie
ALGORITM DIAGNOSTIC
-
HEMARTROZA NONTRAUMATICA: CAUZE
Frecvente
Hemofilia
Sinovita vilonodulara pigmentara
Hemangiomul
Siclemia
Rare
Artropatie Charcot
Terapie anticoagulanta
Bolile mieloproliferative cu trombocitoza
Trombocitopenia
Tumorile sinoviale
Scorbut
Ruptura de anevrism
Fistula AV
-
HEMOFILIA
Deficit sever de FVIII sau FIX:
> 90% din episoadele de sangerare - articulare
80% - hematroza: glezna, genunchi, coate
Artropatia hemofilica sangerare recurenta in articulatia “tinta” (≥ 4 episoade de
sangerare/in 6 luni):
a. Hipertrofie sinoviala
b. Leziuni ale cartilajului
c. Pierderea spatiului articular
d. Modificari osoase
e. + atrofie musculara, anchiloza, osteoporoza, chiste osoase
-
ARTROPATIA HEMOFILICA: MECANISME PATOGENETICE(PROTOTIP)
Hemartroza izolata: rezorbtie a sangelui in 3-4 saptamani
Hemartroza recurenta:
1. ↑ Fe (hemosiderina) hipertrofie sinoviala + proliferare a celulelor
inflamatorii distructie tisulara enzimatic-/citokinic-indusa
2. Neovascularizatie sinoviala expansiune sinoviala “entrapment” al
vilozitatilor sinoviale hipertrofice si friabile sangerare intraarticulara / cerc
vicios: sangerare sinovita sangerare
3. Cartilaj articular - ↓ proteoglicanilor + ↑enzimelor proteolitice macrofage
(sub)sinoviale
4. Os subcondral - ↑ activitatii osteoclastelor chiste/osteoporoza
-
HEMOFILIE: HEMARTROZA ACUTA – TABLOU CLINIC
± prodrom: furnicaturi
Tumefiere articulara rapida
Durere si reducere a mobilitatii
Articulatia in flexie
Tesuturile suprajacente: calde si extreme de dureroase la atingere si miscare
Ortostatism/mers: imposibile (glezna, genunchi, sold)
-
HEMOFILIE - ASPECTE RADIOLOGICE
-
HEMOFILIE - ASPECTE RM
-
HEMARTROZA NON-TRAUMATICA
PVNS
RM
metastaze sinoviale
RM biopsie sinoviala
hemangiom sinovial
examen citologic LS biopsie sinoviala
± angiografie/embolizare