Alessandro Catucci Responsabile Day Hospital dei DCA UO Psichiatria - Policlinico di Bari Aspetti...

Alessandro CatucciResponsabile Day Hospital dei DCAUO Psichiatria - Policlinico di Bari

Aspetti psicologici dell’obesità

Bari 27 novembre 2009

Obesità come problema psicologico

Ipotesi del passato di scuola psicanaliticao altre correnti psicologiche:l’individuo obeso come una persona nevroticafissata alla fase orale( Alexander, 1934; Bychowsky, 1950)


La maggior parte delle revisionei della letteratura, effettuate su popolazioni nord americane: “Non esistono differenze significative tra soggetti obesi e non obesi nel funzionamento psicologico”(O’Neil e Jarrel, 1992; Striegel-Moore e Rodin, 1986; Wadden e Stunkard, 1985)


Le problematiche psicologiche osservate nei soggetti obesi, come ad es. la bassa autostima

o l’immagine corporea negativa non sarebbero tanto la causa dell’obesità, ma piuttosto la conseguenza

di un ambiente sociale avverso, che esercita una profonda discriminazione nei confronti di chi ha un corpo

di dimensioni superiori alla media ( Stunkard e Wadden, 1992)

L’obesità può favorire lo sviluppo di disturbi psichiatrici?

Benché non siano state evidenziate correlazioni specifiche( obesità come fattore di rischio per lo sviluppo

della depressione), i risultati di una ricerca mostrano un’associazione significativa

tra queste due condizioni e mette in discussione la cosiddetta jolly fat hypothesis

( l’obesità riduce il rischio di depressione) elaborata da Crisp e McGuiness ne 1976.

( Roberts et al., 2000)

L’obesità può favorire lo sviluppo di disturbi psichiatrici?

L’obesità personale e familiare sono fattori di rischio specifici

per lo sviluppo di bulimia nervosa e di disturbo da alimentazione incontrollata

( Fairburn et al., 1998; 1999)

Psicopatologia ed obesitàPsicopatologia ed obesità

Psicopatologia ed obesitàPsicopatologia ed obesità

•I pazienti obesi che cercano un trattamento per l’obesità I pazienti obesi che cercano un trattamento per l’obesità riportano una maggior riportano una maggior prevalenza di disturbi emotiviprevalenza di disturbi emotivi rispetto alle persone obese e alle personerispetto alle persone obese e alle persone non obese di controllo( Faith e Allison, 1996)non obese di controllo( Faith e Allison, 1996)

•Le persone che richiedono un trattamentoLe persone che richiedono un trattamento per la loro condizione, rispetto a quelle obeseper la loro condizione, rispetto a quelle obese che non lo richiedono, presentano con maggioreche non lo richiedono, presentano con maggiore frequenza sintomi di frequenza sintomi di disturbo borderline di personalità,disturbo borderline di personalità, abbuffate e depressioneabbuffate e depressione ( Fitzgibbon et al, 1993; Prather e Williamson, 1988).( Fitzgibbon et al, 1993; Prather e Williamson, 1988).

•Numerosi fattori influenzano la risposta emozionale,Numerosi fattori influenzano la risposta emozionale, tra cui tra cui l’insorgenza di obesità nell’infanzial’insorgenza di obesità nell’infanzia, rispetto, rispetto all’età adulta ( i soggetti con un’insorgenzaall’età adulta ( i soggetti con un’insorgenza in età infantile sembrano più vulnerabili)in età infantile sembrano più vulnerabili) ( NHI, 1998)( NHI, 1998)


Esiste un sottogruppo di persone obese affette da disturbo da alimentazione incontrollata

con problemi psicologici associati all’obesità non necessariamente

conseguenti a un ambiente sociale avverso

Obesità conseguenza di esperienze avverse?

In soggetti con disturbo da alimentazione incontrollata si ha una prevalenza maggiore di:

•Abuso sessuale riferito( Felitti, 1993)•Tendenze ossessivo –compulsive( Hart, 1991 )

•Depressione( Prather e Williamson, 1988• Abbandono nell’infanzia( Lissau e Sorensen, 1994)

Criteri di ricerca per il Criteri di ricerca per il Disturbo da Disturbo da

Alimentazione Alimentazione IncontrollataIncontrollata

Criterio ACriterio A Episodi ricorrenti di alimentazione Episodi ricorrenti di alimentazione

incontrollataincontrollata. Un episodio di alimentazione . Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi:entrambi i seguenti elementi:

1)1) mangiare, mangiare, in un periodo definito di in un periodo definito di tempotempo (per es., entro un periodo di 2 ore), un (per es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze similisimile di tempo e in circostanze simili

2)2) sensazione di perdita del controllosensazione di perdita del controllo nel nel mangiare durante l’episodio (per es., la mangiare durante l’episodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta a controllare che cosa e quanto si sta mangiando).mangiando).

Criteri B e CCriteri B e CB.B. Gli episodi di alimentazione incontrollata Gli episodi di alimentazione incontrollata

sono associati con tre (o più) dei seguenti sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi: sintomi:

1)1) mangiare molto più rapidamente del mangiare molto più rapidamente del normalenormale

2)2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pienipieni

3)3) mangiare grandi quantitativi di cibo anche mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamatise non ci si sente fisicamente affamati

4)4) mangiare da soli a causa dell’imbarazzo mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiandoper quanto si sta mangiando

5)5) sentirsi disgustato verso sé stesso, sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate.depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate.

C.C.È presente marcato disagio a riguardo del È presente marcato disagio a riguardo del

mangiare incontrollato.mangiare incontrollato.

Criterio DCriterio D Il comportamento alimentare incontrollato si Il comportamento alimentare incontrollato si

manifesta, mediamente, manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesialla settimana in un periodo di 6 mesi. .

NotaNota Il metodo per determinare la frequenza Il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per la Bulimia è diverso da quello usato per la Bulimia Nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare Nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo preferibile per individuare una se il metodo preferibile per individuare una frequenza-soglia sia quello di contare il frequenza-soglia sia quello di contare il numero di giorni in cui si verificano le numero di giorni in cui si verificano le abbuffate, oppure quello di contare il numero abbuffate, oppure quello di contare il numero di episodi di alimentazione incontrollata.di episodi di alimentazione incontrollata.

Criterio ECriterio E

L’alimentazione incontrollata L’alimentazione incontrollata nonnon risulta associata con l’utilizzazione risulta associata con l’utilizzazione sistematica di sistematica di comportamenti comportamenti compensatori inappropriaticompensatori inappropriati (per es., (per es., uso di purganti, digiuno, eccessivo uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.Nervosa o di Bulimia Nervosa.

Binge Eating DisorderBinge Eating DisorderGli individui affetti da BED non presentano mai Gli individui affetti da BED non presentano mai un peso normale. un peso normale.

Il BED è presente nell'1-4% dei soggetti obesi.Il BED è presente nell'1-4% dei soggetti obesi.

Tra i pazienti obesi che richiedono un Tra i pazienti obesi che richiedono un trattamento specialistico per la obesitàtrattamento specialistico per la obesità, il BED è , il BED è presente nel 20-30% degli obesi negli USA e nel presente nel 20-30% degli obesi negli USA e nel 12% in Italia. 12% in Italia.

La probabilità di soffrire di BED sembra La probabilità di soffrire di BED sembra aumentare con l'aumentare del grado di obesità aumentare con l'aumentare del grado di obesità dell'individuodell'individuo

Binge Binge EatingEatingDisordDisorderer

Solitamente è seguito un Solitamente è seguito un regime dietetico regime dietetico regolare “ai pasti”regolare “ai pasti” o un’alimentazione o un’alimentazione ipocalorica. Ma è ipocalorica. Ma è negli intervalli tra i pastinegli intervalli tra i pasti che si che si manifesta l’assunzione di cibo reiterata: le manifesta l’assunzione di cibo reiterata: le abbuffate “incontrollabili”. abbuffate “incontrollabili”.

In molte pazienti si ripetono In molte pazienti si ripetono quotidianamentequotidianamente e e vengono protratte per un paio d’ore e più, la vengono protratte per un paio d’ore e più, la quantità di cibo ingerito è in genere quantità di cibo ingerito è in genere sottostimata. Solitamente il senso di pienezza sottostimata. Solitamente il senso di pienezza frena ulteriore assunzione di cibo.frena ulteriore assunzione di cibo.

Dapprima Dapprima le abbuffate iniziano in maniera le abbuffate iniziano in maniera saltuariasaltuaria e se il problema si aggrava aumentano e se il problema si aggrava aumentano di frequenza. Questo determina un apporto di frequenza. Questo determina un apporto calorico continuativo e non controllabile con calorico continuativo e non controllabile con ripercussioni sul piano metabolico e con ripercussioni sul piano metabolico e con rafforzamenti fisiologici del disturbo; ne rafforzamenti fisiologici del disturbo; ne consegue un aumento ponderale a volte consegue un aumento ponderale a volte consistente (dai 20 ai 30 kg in sei mesi), consistente (dai 20 ai 30 kg in sei mesi), alterazioni gastroenteriche e vari problemi alterazioni gastroenteriche e vari problemi connessi alla patologia dell’obesità.connessi alla patologia dell’obesità.

Ipotesi di tipo organico giunge da studi condotti negli Stati Uniti

e sostiene che la fame nervosa sia come una tossicodipendenza.

Un gruppo di ricercatori del Brookhaven National Laboratory di New York

ha dimostrato che i circuiti nervosi da cui nasce il desiderio di mangiare oltre misura,

sono gli stessi che innescano anche la spinta ad abusare di sostanze stupefacenti.

E’ stato scoperto che l’ippocampo, fortemente legato ai ricordi emotivi,

che nei tossicodipendenti stimola il desiderio rievocando ricordi legati a precedenti esperienze con la droga,

è interessato quasi allo stesso modo nella comparsa del desiderio di cibo( Tidone, 2000)

Secondo la teoria della

“gratificazione a cascata”, il

sistema mesolimbocortical

e, costituito da neuroni

dopaminergici i cui corpi sono

localizzati nell’area ventrale del

tegmento e che proiettano i propri assoni nel nucleo accumbens, nel

sistema dell’amigdala e nella corteccia prefrontale, è il

substrato neuronale più direttamente

coinvolto nelle sensazioni piacevoli.

AreaTegmentaleventrale

Nucleoaccumbens

Talamo

Cortecciaprefrontale

Amigdala/Ippocampo

Tale sistema, detto “ a ricompensa”,( reward sistem), viene attivato fisiologicamente da stimoli “ piacevoli”( come il cibo, il sonno, l’attività sessuale, la riuscita di una prestazione intellettuale,il successo atletico, l’ascolto di una sinfonia). Lo stesso sistema è stimolato anche da comportamenti ad alta carica emotiva( es: il gioco d’azzardo) o dall’assunzione di sostanze psicoattive

SISTEMA DOPAMINERGICO MESOCORTICO-LIMBICO

ANIMALI ALCOOL PREFERENTI

Livelli più bassi di DA

Compensano tale deficit con > assunzione di alcool

< numero di recettori D1 e D2

Farmaci dopaminomimetici e antagonisti

Alterano il consumo volontario di alcool

DIPENDENZA

La dipendenza psicologica è caratterizzata dal “craving” ( desiderio, incontrollabile con la sola volontà, di assumere cibo o sostanze)

IL CRAVING

Bramosia irrefrenabile per una sostanza ( “drug seeking behaviour” )

Un intenso stato motivazionale in cui il soggetto dipendente ricerca solamente l’assunzione di droga, con esclusione di tutte le altre attività.

Stimoli Ambientali

Droga

Apprendimento Associativo

Integrazione Stimolo Piacevole

StimoloIncentivato

AttribuzioneValore Incentivante

StimoloPiacevole

“Desiderio”

“Craving”

- Attrazione- Ricerca

Assunzione

Piaceresoggettivo

Influenzasu Sferaemotiva

“Piacere”

L’ORGANIZZAZIONE TIPO DAP

A causa di uno stile familiare di attaccamento ambiguo e indefinito il bambino può raggiungere

una percezione di sé solo attraverso un rapporto invischiante con una figura di attaccamento

•INVISCHIAMENTO FAMILIARE•EVITAMENTO DEL CONFLITTO

•IPERPROTETTIVITA’•RIGIDITA’

Strutturarsi di modelli specifici di controllo decentralizzato: la figura principale di attaccamento diventa elemento di decodifica dei propri stati interni con la eccezione delle sensazioni corporee

di base( fame, sete, motricità) discriminabili per la loro componente biologica

ADOLESCENZA: emergere del pensiero astratto logico-formale con revisione radicale del modo di percepire le figure di attaccamento

( relativizzazione dell’immagine di un genitore percepita fino ad allora come assoluta)

TRE PATTERN DI TTACCAMENTO( AINSWORTH)

ATTACCAMENTO SICURO

ATTACCAMENTO ANSIOSO E RESISTENTE O AMBIVALENTE

ATTACCAMENTO ANSIOSO EVITANTE

SISTEMA DI ATTACCAMENTO

La minaccia di perdere una figura di attaccamento importanteE minacce frequenti di perdite

Possono predisporre allo sviluppo di disturbi emotivi,

compresi i disturbi dell’alimentazione nell’infanzia,

nell’adolescenza e nell’età adultaBOWLBY: “Una persona è più felice, efficace e competente

se è fiduciosa di avere una persona disponibile ad aiutarla nei momenti di difficoltà”

Comportamentogenitoriale

di accudimento incerto e confuso

Comunicazione vaga,

non esplicitata, indiretta,

frammentaria, elusiva, imprecisa,

contraddittoria

Relazione coniugale genitoriale

insoddisfacente, senza amore,

con mutuo disprezzo

Scarsità di contatti fisici

e assenza di manifestazioni

affettive

Mancanza di reale contatto

comunicativo genitori-figli,

possibili costruzioni antitetiche

degli stessi eventi

RELAZIONE GENITORIALE Tendenza

a presentarsi come

genitori completamente

dediti alla cura dei figli

Tendenza a presentare

il partner in luce critica

e negativa, ma contempo-raneamente

a mascherare l’insoddisfazione

e non manifestare opinioni

ed emozioni definite.

Comportamenti intrusivi

e mancanti di sintonia

Ridefinizione delle emozioni

in coerenza con i pattern

familiari formali ai quali è richiesto,

implicitamente o meno,

di adeguarsi.

Esteriormente, socialmente

e formalmente presentazione di una coppia stabile e felice

Tendenza a definire

costantente-mente

i bisogni primari( fame-sazietà, caldo-freddo,

ecc..) e non primari

del figlio e le sue emozioni,

indipenden-temente

dai segnali che invia e dai suoi

reali bisogni

Attenzionealle apparenze

sociali.

Caratteristiche figura materna

Figura genitoriale

dominantecontrollante in generale

ed in particolare il comportamento

alimentare.

Attribuisce grande valore

all’aspetto fisico.

Caratteristichefigura paterna

Usualmente percepitocome figura forte,

significativa e di riferimento

nell’infanzia, diviene,

nell’adolescenza, fonte di delusione per:

Caratteristichefigura materna

Frequentemente assume atteggiamenti

adolescenziali ponendosi

in competizione con la figlia

Caratteristichefigura paterna

fonte di delusione per:

•Rifiuto di contatti fisici con la figlia,

per paure sessuali.

•Trasformazione dell’immagine( riconoscimento sua debolezza)

•Alleanza con la figura materna

•Abbandono della famiglia•Ecc..

Incapacità di riconoscere

i segnali di fame-sazietà.

Tendenza ad interpretare i segnali

emozionali( ansia, insoddisfazione, noia ecc..) come indizi di

fame.

Immagine del sé corporeo come

obeso.

Percezione irrealistica dei cambiamenti

di peso, tendenza

a percepirsi sempre in eccesso

ponderale( manovra

dello specchio).

Difficoltà a costruire se stessi

ed il mondo.Senso

personale di incapacità

nel decodificare

i propri stati interni, sensazioni ed

emozioni.

Difficoltà a costruire i comportamenti

ed i sentimenti altrui( costruzioni vaghe e

fantastiche)

Difficoltà a comprendere il perché delle cose, le relazioni causa-

effetto.

CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI

LAMENTELE INIZIALI

ALESSITIMICI NEVROTICI

Descrizione senza fine di sintomi fisici, a volte non connessi ad una sottostante malattia medica

Minore enfasi sulle lamentele fisiche; elaborazioni descritte di difficoltà psicologiche( sintomi e/o problemi interpersonali)


ALTRE LAMENTELE


Tensione, irritabilità, frustrazione, dolore, noia,vuoto, irrequietezza, agitazione, nervosismo.

Angoscia descritta con fantasia e pensieri più che con sensazioni fisiche;depressione descritta con sentimentidi indegnità, colpa, insonnia, ecc.


CONTENUTO DEL PENSIERO

LINGUAGGIO

PIANTO


Sorprendente assenza di fantasie e descrizione elaborata di particolari ambientali banali( pensée opératoire)

Netta difficoltà a trovare le parole appropriateper descrivere i sentimenti

Raro; a volte copioso ma privo di connessione con un sentimento appropriato, come tristezza o rabbia

Ricca vita fantastica; marcata capacità di descrivere verbalmente i sentimenti

Parole appropriate per descrivere i sentimenti

Appropriato a uno specifico sentimento


ATTIVITA’ ONIRICA

AFFETTIVITA’

ATTIVITA’


Rara

Inappropriata

Tendenza ad agire in modo impulsivo; l’azione sembra essere una modalità prevalente di vita.

Frequente

Appropriata

L’azione è appropriataalla situazione


RELAZIONI INTERPERSONALI

STRUTTURA DI PERSONALITA’

POSTURA


Generalmente scarse con tendenza verso una marcata dipendenza o preferenza per la solitudine o l’evitamento delle persone

Narcisistica, chiusa, passivo-aggressiva o passivo-dipendente,psicopatica.

Rigida

Conflitti specifici con persone, ma generalmente buone relazioni interpersonali

Flessibile

Flessibile


CONTROTRANSFERT

RELAZIONE CON IL CONTESTO SOCIALE, EDUCATIVO, ECONOMICO O CULTURALE


L’intervistatore o il terapeuta è generalmente annoiatodal paziente, che è terribilmente “monotono”.

Nessuna

Comunicazione facile con il paziente che è sentito “interessante”.

Considerevole

grazie

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