Alcances y limitaciones del método etnográfico aplicado al ...
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Alcances, limitaciones y retos de los servicios de salud y de los esquemas pensionarios
Eduardo González Pier30 de junio de 2011
Puebla, Puebla
Foro Internacional de Análisis y Propuestas de Reforma a la Seguridad Social en México
2
Contenido
1. Contexto
2. Retos• Seguro de Enfermedades y Maternidad• Régimen de Jubilaciones y Pensiones
3. Perspectiva• Prevención• Eficiencia administrativa• Medidas de corto y mediano plazo• Medidas de largo plazo
1. Contexto: cobertura de la población
POBLACIÓN POR CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO, DICIEMBRE DE 2010
1/ La población a diciembre de 2010 se estimó a partir de la población a la fecha del Censo de Población y Vivienda 2010 y considerando la mitad de la tasa decrecimiento promedio anual de la población de 1.4 por ciento. La suma de derechohabientes/afiliados puede ser mayor al total de la población mexicana(113’122,894 personas) por una duplicidad en la condición de aseguramiento, por ejemplo, personas que están adscritas/afiliadas al mismo tiempo al ProgramaIMSS-Oportunidades y al Seguro Popular.2/ La estadística de población derechohabiente adscrita a Unidad de Medicina Familiar (UMF) del IMSS es determinada, tanto para las cifras de asegurados ypensionados como la de sus familiares, con base en registros administrativos del Sistema de Acceso a Derechohabientes (AcceDer).
Fuentes: Estimaciones propias con base en: IMSS, Informe Mensual de Población Derechohabiente y AcceDer, diciembre 2010; Instituto de Seguridad y ServiciosSociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Anuario Estadístico 2010; Sistema de Protección Social en Salud, Informe de Resultados 2010; PetróleosMexicanos (PEMEX); Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA); Secretaría de Marina (SEMAR), e Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), Censo dePoblación y Vivienda 2010.
Institución
Número de
derechohabientes/
afiliados
Porcentaje
de la población1/
IMSS 55,705,875 49.24
Población adscrita a UMF2/ 45,206,780 39.96
IMSS-Oportunidades 10,499,095 9.28
ISSSTE 11,993,354 10.6
Seguro Popular 43,518,719 38.47
PEMEX, SEDENA, SEMAR 1,091,321 0.96
Instituciones privadas 2,006,687 1.77
Otras instituciones públicas 900,884 0.8
Fuente: IMSS
Incorporación y recaudación
RECAUDACIÓN
Seguro de riesgos de trabajo
Seguro de enfermedades y maternidad
Seguro de invalidez y vida
Seguro de guarderías y Prestaciones Sociales
ASEGURADORA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Relevancia para el país
▪ El instituto liquida ocho veces más primas médicas que todas las aseguradoras privadas en su conjunto.
▪ El IMSS cubre a 10 veces más asegurados que el total de las aseguradoras privadas en su conjunto.
Servicios médicos
Guarderías
Centros vac. y deportivos
Teatros y centros de capacitación
▪ La recaudación de cuotas del IMSS equivale a casi el 1.5% del PIB.
▪ Segundo mayor recaudador de impuestos después del SAT.
▪ Infraestructura médica y de seguridad social más grande del país: alrededor 360 mil empleados en más 5 mil unidades médicas urbanas y rurales, así como centros de desarrollo social.
▪ Alrededor del 52% de las consultas médicas en el país son realizadas a través del sistema IMSS.
Fuente: IMSS, SS, EstadicAMIS, Reporte de Gestión Noviembre 2008, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión 2008-2009, Banxico, Anuario Estadístico de los Estados Unidos Mexicanos Edición 2008
1. Contexto: líneas de servicio IMSS
* Valuación actuarial al 31 de diciembre de 2010. Periodo de cálculo: 2010-2050. [CHECAR FUENTE]Fuente: IMSS
5
2. Retos: vulnerabilidad financiera
• El IMSS enfrenta desde hace varios años problemas estructurales que afectan sudesempeño y viabilidad financiera en el mediano y largo plazos. Destacan eldesfinanciamiento del Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM) y el Régimen deJubilaciones y Pensiones (RJP).
• Estos problemas son de origen amplio y naturaleza diversa, por lo que las posiblessoluciones rebasan al propio IMSS.
Vulnerabilidad Financiera IMSS
Régimen de Jubilaciones y Pensiones (RJP)
El pasivo laboral del IMSS absorbe recursos que pudieran ser utilizados para financiar la operación del Instituto.
Pasivo laboral:
9.5% del PIB (1.3 billones de pesos)*
Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM)
El cambio epidemiológico, una mayor esperanza de vida y el costo de la tecnología médica, han generado un
desfinanciamiento del SEM.
Déficit acumulado:
17.5% del PIB (2.5 billones de pesos)*
6
2.1 Retos del SEM: déficit y superávit de seguros
VALOR PRESENTE ESTIMADO DEL SUPERÁVIT/DÉFICIT DE LOS SEGUROS: VALOR ACUMULADO EN EL PERIODO 2011-2050 Y SU RELACIÓN CON EL PIB
(MILLONES DE PESOS DE 2011)
Fuente: DF, IMSS.
Superávit/
déficit
acumulado
% PIB
2011
Superávit/
déficit
acumulado
% PIB
2011
Seguro de Enfermedades y Maternidad -2,645,995 18.7 -2,477,494 17.5
Asegurados -718,651 5 -641,064 4.5
Pensionados -1,927,344 14 -1,836,431 13
Seguro de Guarderías y Prestaciones Sociales -68,877 1 -31,038 0.2
Seguro de Salud para la Familia -194,271 1 -172,782 1.2
Seguros superavitarios:
Seguro de Riesgos de Trabajo 377,875 2.7 231,325 1.6
Seguro de Invalidez y Vida 784,310 6 554,321 3.9
Total -1,746,958 12 -1,895,668 13.4
Fuente: DF, IMSS.
Seguros deficitarios:
Año de estimación
Informe 2009-2010 Informe 2010-2011
Fuente: IMSS
7
2.1 Retos del SEM: crecimiento de la población
• Dinámica poblacional y crecimiento del mercadolaboral han generado mayor número dederechohabientes usuarios de los serviciosmédicos del IMSS. Al cierre de la presenteAdministración, se estima que se atenderá a 5millones de derechohabientes más respecto a2006.
• Este incremento se ha acentuado en la poblaciónmayor de 60 años, cuyo costo promedio deatención es de $29,844 al año, siete veces el costopromedio del resto de los grupos de edad.
• El costo asociado a adultos mayores (+60 años),está vinculado a la presencia de enfermedadescrónico-degenerativas, cuyo costo de atención escada vez mayor.
CRECIMIENTO DE LA POBLACIÓN POR GRUPO DE EDAD ADSCRITA A MÉDICO FAMILIAR
-0.3%
11.2%
4.3%
46.4%
53.0%
0 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 y +
Grupo de edad
Fuente: IMSS
8
2.1 Retos del SEM: aumento en la demanda de servicios
NÚMERO DE EGRESOS HOSPITALARIOS POR GRUPO DE EDAD, 1986-2010
(índice, referencia base 1986)
NÚMERO DE CONSULTAS EXTERNAS DE MEDICINA FAMILIAR POR GRUPO DE EDAD, 1986-2010
(índice, referencia base 1986)
0
5
10
15
20
25
30
35
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
0 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 y más
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
0 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 y más
Fuente: IMSS Fuente: IMSS
9
2.1 Retos del SEM: transición demográfica
DEFUNCIONES POR GRUPO DE EDAD, 1976-2010
(Porcentajes)
Fuente: IMSS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
19
76
19
77
19
78
19
79
19
80
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
0 a 4 años 5 a 14 años 15 a 64 años 65 y más
10
2.1 Retos del SEM: transición epidemiológica
DEFUNCIONES POR CAUSAS SELECCIONADAS, 1976-2010
(porcentajes)
05101520 0 5 10 15 20
Cáncer cervicouterino
Cardiopatía isquémica
Cáncer de mama
Insuficiencia renal
Enfermedades hipertensivas
Enfermedad cerebrovascular
Diabetes mellitus
Tuberculosis pulmonar
Enfermedad infecciosa intestestinal
Afecciones periodo perinatal
Neumonías
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no transmisibles
1976 2010
Fuente: IMSS
11
2.1 Retos del SEM: transición epidemiológica
DEFUNCIONES POR TIPO DE ENFERMEDAD, 1998-2009(porcentajes)
55 5845 43 45
39 43 40
24 2417 19
42 3951 53 50
5553 57
67 65 76 76
3 3 4 4 5 6 4 39 11
7 5
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Enfermedades transmisibles Enfermedades no transmisibles Lesiones
Fuente: IMSS
• Aunado al reto de la creciente demanda por servicios y la dinámica económica delpaís, se encuentra el incremento en el costo de la nómina asociada al RJP, el cual seincrementará en 120% entre 2006 y 2011, pasando de 19,838 a 43,521 millones depesos.
• Si bien se han realizado esfuerzos importantes para contener este crecimiento –talescomo los cambios al contrato colectivo en 2008– persiste un importante pasivolaboral, que asciende a 9.5% del PIB de 2010.
Fuente: IMSS
NÓMINA DEL RÉGIMEN DE JUBILACIONES Y PENSIONES 2006 – 2013
(millones de pesos)
JUBILADOS Y PENSIONADOS DEL IMSS
Fuente: IMSS
2.2 Retos del RJP: costo de la nómina1
48
,59
3
16
1,1
95
17
3,9
34
19
0,4
83
20
5,1
77
21
6,1
66
22
7,7
81
23
9,4
7910,697
14,61813,964
17,222
15,691
11,756 12,088 12,210
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Total de jubilados y pensionados
Nuevos jubilados y pensionados
19,838
24,561
28,743
33,150
38,692
43,521
48,270
53,258
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
1,757
8,806
19,905
16,699
27,654
26,597
6,339
3,199
7,0295,802
11,497
21,821
14,256
18,466
10,195
2,634
5,7396,723
1,903
255
3,105
6,702
3,513
4,923
2,102
8,306
623
1,999
5,434
14,778
1,094
993
14,562
14,115
10,000
5,000
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
13
2.2 Retos del RJP: incremento de plazas
INCREMENTO NETO EN EL NÚMERO DE PLAZAS OCUPADAS, 1977-2010
RJP no fondeado
RJPfondeado
Capitalización individual
14
2.2 Retos del RJP: flujo de gasto
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
2011 2021 2031 2041 2051 2061 2071 2081 2091
En el 2023 el pasivo alcanzará su valor máximo, ascendiendo a 1,570 mil millones de pesos de 2010.
PASIVO LABORAL DE LOS TRABAJADORES ACTIVOS QUE INGRESARON A TRABAJAR EN EL IMSS ANTES DEL 12 DE AGOSTO DE 2004 Y
DE LOS JUBILADOS Y PENSIONADOS ACTUALES
(millones de pesos de 2010)
FLUJO DE GASTO ANUAL DEL RÉGIMEN DE JUBILACIONES Y PENSIONES, TOTAL Y A
CARGO DEL IMSS-PATRÓN(pesos de 2010)
0
25,000
50,000
75,000
100,000
125,000
150,000
2011 2018 2025 2032 2039 2046 2053 2060 2067 2074 2081 2088
Flujo de gasto del RJP a cargo del IMSS patrón
Flujo de gasto del RJP total
• El reto es mejorar la atención médica con eficiencia administrativa, gastar mejor con menos recursos; lograr permear la estrategia de la prevención; y, establecer
reformas de corto y largo plazo.
ESTRATEGIAEficiencia
Administrativa/ Médica
Prevención
Reformas de Largo Plazo
Reformas de Corto/Mediano
Plazo
3. Perspectiva: estrategia institucional
15
Las principales estrategias del Instituto en materia de atención preventiva en salud son:PREVENIMSS, DIABETIMSS y acciones para abatir la mortalidad materna.
Ahorros
Evaluación nutricional
Cruzadas nacionales
Convenios con empresas e
instituciones educativas
PREVENIMSS
3.1 Perspectiva: prevención
PREVENIMSS• El PREVENIMSS ha sido una estrategia
prioritaria desde 2001, que enfrenta losretos demográficos y epidemiológicos de lapoblación derechohabiente.
• En los últimos tres años, se han generadoahorros por más de 5,000 mdp.
• En 2010 se alcanzó a más de 21.2 millonesde personas atendidas bajo este esquema.
• Cruzadas “Vamos por un millón de Kilos” y“Vamos por más kilos”
– Participaron 2,550,595 personas, pérdidade peso total de 2,298,111 Kgs.
• El IMSS ha firmado convenios decolaboración con empresas e institucionesacadémicas.
16
En materia de eficiencia administrativa, el IMSS ha promovido las siguientes iniciativas y/o acciones de mejora, entre las que se destaca:
• Abatimiento en diferimiento de cirugías programadas
• Programa de consulta familiar en el 6º y 7º día
• Abasto de medicamentos
• Estrategias de compras y contratación de servicios
• Licitaciones en bienes terapéuticos y de inversión
• Seguridad de inmuebles
• Transparencia en contratación y operación de guarderías
3.2 Perspectiva: eficiencia administrativa
17
• En el corto plazo se pueden establecer una serie de medidas que aportarían algunosaños adicionales de suficiencia financiera para el Instituto.
3.3 Perspectiva: medidas de corto plazo
ESTIMACIÓN DEL IMPACTO FINANCIERO DE LAS POLÍTICAS CONSIDERADAS PARA DAR MAYOR VIABILIDAD FINANCIERA AL IMSS
(millones de pesos de 2011)
1. Rebalanceo de la prima entre el SIV y la
cobertura de GMP del SEM0 0 0 1,881,650 13.3 1,881,650 13.3
2. Ajuste de las cuotas de afiliación para
el financiamiento del SSFAM5,103 168,309 1.2 1,881,650 13.3 1,713,341 12.1
3. Aportación del Gobierno Federal de
una cuota que permita equilibrar los
ingresos y gastos del Seguro de Salud
para Estudiantes
5,978 117,312 0.83 1,881,650 13.3 1,764,338 12.5
4. Aportación estatal de una cuota fija
diaria por pensionado para GMP,
equivalente a 13.9 del SMGDF de julio
de 1997, actualizada trimestralmente
con el INPC
12,507 503,161 3.6 1,881,650 13.3 1,378,489 9.7
5. Aportación del Gobierno Federal de
50% del costo estimado para seis
padecimientos de alto impacto
financiero para el IMSS
33,362 1,410,904 10 1,881,650 13.3 470,745 3.3
% PIB
2011
Con la
medida% PIB 2011
Flujo anual
promedio
derivado de la
medida 2012-
2016
2012-2050
Descripción de la política
Beneficios
de la
medida, en
valor
Beneficios de
la medida, en
valor
presente
Valor presente del déficit global
Sin la
medida
18
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
19
50
19
52
19
54
19
56
19
58
19
60
19
62
19
64
19
66
19
68
19
70
19
72
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
20
06
20
08
Tasa
de
fec
un
did
ad (
niñ
os
po
r m
uje
r)
Esp
eran
za d
e vi
da
(añ
os)
Esperanza de vida Tasa de fecundidad (niños por mujer)
• En los últimos 60 años la esperanza de vida aumentó 57% mientras las tasade fecundidad disminuyó 67%.
Esperanza de vida y tasa de fecundidad, México, 1950-2009
3.4 Perspectiva: medidas de largo plazo
19
Creación Secretaría de Salubridad y
Asistencia (hoy
Secretaría de Salud) e IMSS
1943 1979 1984 1985 2001 2004 2008
Creación IMSS-Coplamar (hoy
IMSS-Oportunidades)
Promulgación Ley General de
Salud
Inicio descentraliza-
ción de los servicios de
salud para no asegurados
Reforma Ley del Seguro
Social –Constitución de reservas
Creación SPSS –Seguro Popular
Individualización de la aportación
federal del Seguro Popular
2003 20071983
Incorporación a la Constitución del derecho a la protección
de la salud
1960
Reforma Ley del Seguro Social - RJP
Reforma Ley del ISSSTE
HITOS DEL SISTEMA DE SALUD MEXICANO
Creación del ISSSTE
19971996
Creación PROGRESA-
Componente de salud (hoy
Oportunidades)
Reforma Ley del Seguro Social –
Cuentas individuales
para pensiones y
financiamiento del SEM
?
...
20
3.4 Perspectiva: medidas de largo plazo
• A nivel de sistemas, el IMSS es el que mayor número de servicios médicos brinda.
21
PRODUCCIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS POR PRINCIPALES INSTITUCIONES 2009*
Fuente: Elaborado por la Coordinación de Planeación de la DF con información: 1/IMSS, 2/ISSSTE, Informe Financiero y Actuarial 2010 y Boletín de Información Estadística de Servicios Médicos, 2009 . 3/CNPSS Informe de Resultados al Segundo Semestre de 2009, CNPSS y para estimar las consultas de medicina familiar y los auxiliares de diagnóstico y tratamiento se utilizó el Boletín de Información Estadística 2008 de la Secretaría de Salud. *Para el IMSS se cuenta con información 2010, sin embargo se utilizaron las cifras 2009 para comparar entre sistemas. Lo anterior, debido a que el ISSSTE y Seguro Popular no habían reportado información 2010 al momento de elaborar el cuadro. Como referencia el número de derechohabientes al cierre de 2010 es de 52,310,086.
Concepto
IMSS1/ ISSSTE2/ Seguro Popular3/ Total
Monto Participación
(%)Monto
Participación
(%)Monto
Participación
(%)Monto
Población derechohabiente 49,134,310 53.5 11,589,483 12.6 31,132,949 33.9 91,856,742
Gasto en servicios médicos (mdp) 140,936 53.2 35,594 13.4 88,217 33.3 264,747
Gasto por población usuaria (pesos) 2,868 3,071 2,834 8,773
3.4 Perspectiva: interinstitucional
4 DEFINICIONES NECESARIAS DE POLÍTICA PÚBLICA
22
1. Garantía individual vs. derecho laboral
2. Seguro de salud vs. seguridad social
3. Salud pública vs. atención médica
4. Financiamiento vs. provisión
3.4 Perspectiva: largo plazo – universalidad efectiva