ALBERTO YASSUO YOSHIARA

EFEITOS DA HIDROCINESIOTERAPIA NUM RELATO DE CASO

ORTOPEDICO

Monografia 3presentada como requisito a

obtencflo do grau de Especialista em

Fisioterapia. Curso de Especializacao em

Fisioterapia aplicada a Traumato-Ortopedia

Desportiva, Setor de Ci~ncias da Saude da

Universidade TUluti do Parana

Orientactor: Professor Jefferson Rosa

Cardoso, MSc

ZOOI

AGRADECIMENTO

A Senhora M.A.G. que voluntariamente perrnitiu a realizac;ao deste projeto.

Ao sempre amigo e professor, Mestre Jefferson Rosa Cardoso. Principal

fomentador da minha formayao academica e que compartilha parte de meu

ideal.

SUMARIO

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUCAO .

1. EMBASAMENTO TEORICO

1.1 Mec1mica de Huidos ..

1.2 Temperatura, efeitos fisiol6gicos e terapeuticos ....

2. OBJETIVOS

21 Objetivo Geral .

. 01

. 03

. 07

. 10

2.2 Objetivos Especificos .

3. JUSTIFICATIVA. ..

4. METODOLOGIA

. 10

. 11

4.1 Historico do Quadro Clfnico . . 13

4.2 Procedimentos . . 14

4.3 Teste de Confiabilidade . . 15

4.4 Protocolo . . 17

5. RESULTADOS. . 18

6. DISCUssAo E CONCLUsAo . 20

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ...

ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO

ANEXO 2: EXEMPLO DE UMA SEssAo DE HIDROCINESIOTERAPIA

. 22

YOSHIARA, Alberto Yassuo. Efeilos da Hidrocinesioterapia num Relato deCaso Ortopedico. 2001: Monografia (Especializa<;iio em FisiolerapiaAplicada a Traumato-Ortopedia Oesportiva) - Universidade Tuiuti do Parana- Curiliba.

RESUMO

o objetivo principal deste trabalho foi descrever os efeitos dahidrocinesioterapia nurn casa de uma paciente com 58 anos com diagnosticode hernia de disco lambar e hist6ria tardia de meniscectomia de joelho direito.Uma avaliary80 fisioterapeutica foi realizada e a metodologia escolhida foi arealiz8yao de urn teste antes e depois do tratamento. Urn programa deexerdcios aquaticos (oi estabelecido para 0 quadro. No total, a pacienterecebeu 20 sessoes, duas vezes par semana. Nas medidas ap6s 0 tratamento,a paciente demonstrou melhora na dor lombar e na dor no joelho (VAS),melhora na amplitude de movimento de joelho (goniometria), redu<;iio doedema (perimetria) e nenhuma mudan~a na mobilidade lombar. Percebeu-seque a hidrocinesioterapia aplicada a urn casa de hernia de disco 10mbar emeniscectomia leve urn efeito positiv~, embora estudos clinicos futuros sejamrecomendados para explorar mais profundamente estes efeitos em taispatologias pela hidrocinesioterapia.

YOSHIARA, Alberto Yassuo. Aquatic Physical Therapy Effects Applied to theOrthopedic Single Case. 2001: Monograph (Especializa9ao em FisioterapiaAplicada a Traumato-Ortopedia Desportiva) - Universidade Tuiuti do Parana- Curitiba.

ABSTRACT

The purpose of this study was to describe an aquatic physical therapy approachtoward a 58 year-old, female that sustained a lumbar disc herniation and pasthistory of right knee meniscectomy. An orthopedic physical therapy evaluationwas performed including two measures (pretest - posttest). An aquatic exerciseprogram was set up for her complaints. In the total, the patient received 20session, twice a week. In the posttest phase, the patient demonstratedimprovement in the low back pain and knee pain (VAS), in the knee jOintmobility (goniometry), reduction of knee edema (girth measurement) and nochanges in the lumbar mobility (Schober test). It was realized that the aquaticphysical therapy applied to lumbar disc herniation and meniscectomy had apositive effect, although future clinical studies are recommended to exploremore these effects of such pathologies by aquatic physical therapy.

INTRODUCAO

No complexo mundo da reabilitac;:ao existe urn crescimento

notavel em todas as vertentes, motivado pelo desenvolvimento de uma cultura

8vida par qualidade de vida. Paciente, agora cliente, e a fisioterapeuta buscam

interven,oes mais abjetivas, beneficase eficientes para atingir a abjetiva final, au

seja a aquisic;:ao de saude.

Segundo a Resoluc;:ao Coffito-B01: "Fisioterapia e uma ciencia

aplicada, cujo 0 objeto de estudos e 0 movimento humano em todas as suas

formas de expressao e potencialidades, quer nas suas alterac;oes patologicas,

quer nas suas repercuss6es psiquicas e organicas, com objetivos de preservar,

manter, desenvolver ou restaurar a integridade de 6rgao, sistema ou fung8o"

Sendo assim, a Fisioterapeuta atua em todas as situ8c;:6es ande

haja necessidade de prevenir disfungoes ou recuperar fungoes do corpo,

avaliando, prescrevendo e executando as tecnicas fisioterapeuticas, como por

exemplo: Cinesioterapia, tratamento pelos movimentos; Eletroterapia, tratamento

atraves de aparelhos eletricos; Mecanoterapia, tratamento com aparelhos

mecanicos; Massoterapia, tratamento pela massagem; Hidroterapia, tratamento

pela agua; Termoterapia, tratamento com aplicag80 de calor; Crioterapia,

tratamento atraves do gelo; entre outros 2

Na busca da qualidade de vida e na aquisi,8a de saude, e

interessante notar 0 uso da agua e suas propriedades para fins terapeuticos por

muitas culturas e civilizagoes3 A agua e um dos elementos encontrados na

natureza em abundancia e des de a formagflo gestacional temos uma direta

relar;ao com a mesma. A agua nos remete a urn estado de conforto, relaxamento

e bern estar emocional. Portanto, a utilizar;ao do meio aquatico como recurso

terapeutico e de fundamental importancia na reintegrayao das pessoas portadoras

de disfunr;6es ortopedicas e reumaticas tanto na vida cotidiana quanto na vida

esportiva.

o termo hidroterapia descreve por seu significado amplo (do

gregG:hydor = agua, therapea = cura ) toda a atividade terapeutica realizada com

o auxilio do meio aquatico4 Porem, nao se chegou a um consenso quanto a

definiyao mais apropriada do conjunto de tecnicas utilizadas na agua. Isto se deve,

em parte, pela enorme variedade de denominayoes dadas em diferentes lugares,

como por exemplo: Terapia Aquatica nos Estados Unidos, Hidroterapia na Europa

e Hidroterapia, Hidrocinesioterapia, Piscina terapeutica e Fisioterapia aquatica no

Brasil. Neste trabalho adotaremos a palavra Hidrocinesioterapia com a finalidade

de padronizar a intervenr;ao pro posta (cinesioterapia realizada em uma piscina

coberta e aquecida).

o profissional fisioterapeuta utiliza-se das propriedades e dos

beneficios do meio liquido para aplicayao de tecnicas que envolvem respostas

terapeuticas e fisiol6gicas especificas aos objetivos tragados.

Atraves do advento da Hidrocinesioterapia e de todas as

tecnicas desenvolvidas atualmente (Metodo Halliwick, Metodo dos Aneis de Bad-

Ragaz, Metodo Watsu, entre outros) observa-se tambem 0 aumento de

profissionais envolvidos, de servir;os oferecidos, opr;6es aplicaveis nao somente

ao portador de patologias, mas tambem aqueles que buscam a prevenyao, lazer e

maior consciencia corporal.

1. EMBASAMENTO TEORICO

1.1 Mecitnica de Fluidos

A agua e 0 elemento essencial para a vida terrestre, sendo

enconlrada em abundimcia e em diversas formas lisicas. gelo, liquido e vapor. No

corpo humano S9 faz presente com aproximados 70 % da massa. Como Qutras

formas de materia, a agua compreende certas propriedades fisicas como massa,

peso, densidade, gravidade especifica ou densidade relativ8, flUtU8yElO, pres sao

hidrostatica, viscosidade e metacentro5.

FlutU8.y80 e a forC;8 para cima que a fluido exerce sabre urn

objeto de menor densidade. Arquimedes afirmou que urn corpo parcialmente au

integral mente imerso em urn fluido em repouso experimenta urn impulso para cima

igual ao peso do fluido deslocado. A Flutua,iio suporta urn corpo e opera em

oposic;ao a gravidade. Compreende entre Qutras, duas leis fundamentais

Principia de Arquimedes e Pressao hidrostatica (lei de Pascal). 3,'

A gravidade especifica da agua e 1, Urn objeto com a gravidade

especifica menor que 1 ira flutuar; urn objeto com gravidade especffica maior que

urn ira afundar. Mulheres apresentam uma media de gravidade especffica de 0.75,

e homens uma media de 0.85 ou mais. Quanto maior a massa muscular, mais alta

e a sua gravidade especifica.

A Flutuar;8.o costuma auxiliar no movimento em direr;ao a

superficie da agua bern como resistir aos movimentos para baixo. Quando se

exercitam brayos e pernas, 0 maior auxilio da flutuar;8.0 ocorre quando 0 membro

se aproxima da horizontal. Quando se trabalha contra a forya de flutuay8o, a

resistencia diminui assim que 0 membra aproxima-se da pOSiC;80vertical. 0 efeito

da flutuayao pode ser potencializado com 0 uso de flutuadores e que se torna

ainda mais efetivo quanto maior 0 brayo de alavanca.

Utilizando-se da flutuaC;Bo, a descarga de peso pode ser variada

assim como eliminada. Permanecer sob a agua na profundidade do pesco,o reduz

o peso corporal total para aproximadamente 10 %. Com a agua no torax, ha

reduc;ao do peso corporal para 25 % a 30 % e se a agua estiver na altura da

cintura pelvica, reduz-se para 50% 0 peso corporal. FlutuaC;Bo permite ao

terapeuta reduzir 0 efeito da gravidade e aumentar 0 peso do participante

progress ivamente. Ao mesma tempo, a eliminaC;Bo total do peso permite maior

amplitude de movimento secundario a dirninuiC;Bo ou ausencia de dor e facilita 0

estimulo da musculatura lesada 6.

o fator de flutuaC;Bo e a propriedade de diminuir 0 efeito

gravitacional tornam passiveis muitas aspectos do movimento terapeutico que nBO

eram possiveis em terra. Quanto mais horizontal estiver um corpo na agua, maior

flutuaC;Bo ira apresentar. Quanta rnais vertical urn corpo estiver posicionado na

agua, menor a flutuac;Bo. Urn exemplo disto e urn navio oceanico.

Horizontalmente, urn navio flutua na agua; mas se for virado, ele pode afundar 5.

A FlutuaC;Bo e a propriedade de diminuir a influencia gravitacional

podem reduzir significativamente a pressBo sabre a parte rna is baixa da coluna. 0

efeito da flutua,ao, em parte causada pela presen,a de ar nos pulm6es e

influencia da gravidade nos museu los das pernas, produz tarnbem uma trac;ao na

coluna. A quantidade de tra,ao depende da densidade relativa do corpo. Se uma

densidade relativa/gravidade especifica de um corpo e menor que da agua, ele ira

flutuar e resultara em uma pequena ou nenhuma trac;ao espinhal. Pesos

colocados em volta dos tornozelos ou quadril pod em ser usados para produzir um

efeito de trayao. Isto permite a muitos participantes que relatam dor quando

sentam ou ficam em pe a assumir as mesmas posic;oes com pouca ou nenhuma

dor sob a agua 7

Pressao hidrostatica esta relacionada com as moleculas de um

Ifquido que exercem uma forc;a sobre cada parte da area de superffcie de um

corpo imerso. Esta forl'a por unidade de area e a pressao do liquido. A lei de

Pascal afirma que a pressao do ifquido e exercida igualmente sobre todas as

areas da superficie de um corpo imerso em repouso, a uma dada profundidade.A

pressao aumenta com a densidade do liquido e com sua profundidade. Quanto

maior a profundidade de imersao, maior e a pressao hidrostatica naquela parte

corporal 3.4.5

A pressao hidrostatica tambem auxilia na estabilizayao de

articulayoes instaveis, bem como na diminuiyao de edema e aumento da

circulac;ao em grupos musculares profundos.8

Viscosidade e 0 grau de dificuldade que uma molecula de um

Jfquido demonstra flu indo pr6xima de outra. E tambem pode ser referida como

uma "atrayao" entre as moleculas de um flufdo. Quanta mais viscoso 0 fluido,

maior e a resistencia oferecida ao movimento. Agua fria e mais viscosa que agua

aquecida e a agua salina e mais viscosa que a agua potavel 5.

A resistencia da agua a passagem de um objeto atraves dela

depende tambem do grau de hidrodinamica que 0 abjela passui, de sua

velocidade, e (em menor extenseo) da viscosidade. Para 0 movimento aquatico

terapeutico, a resistencia da agua devida a viscosidade e menos significante que 0

grau de hidrodinamica de urn objet05.

o movimento de urn objeto na agua cria uma mudanc;:ade

presseo em sua frente e em suas costas. A presseo aumenta na frente do objeto

em rnovirnento na agua e as diferen~as na pressao na frente e atras do objeto que

se move atraves da agua seo proporcionais a velocidade e hidrodinamica do

objeto. Quanto menor a hidrodinamica de urn objeto, maior e a presseo na frente

dele e menor e a presseo atras dele.

A turbulencia e 0 resultado da passagem de um objeto atraves

da agua. Quando ocorre atras de urn objeto rnovido atraves da agua e chamada

esteira. Na esteira, a turbulencia e a viscosidade criam movimentos circulares

chamados redernoinhos que causam urn efeito negativo de empurrar para tras no

objeto. Movimentos mais rapidos aumentam este efeito. Por exemplo, como um

grupo de pessoas em urn circulo movendo-se no sentido horario, seu movimento

estabelece um fluxo no sentido horario na agua, que vai ajuda-los. Uma mudanc;:a

subita de diret;eo para 0 sentido anti-horario ira aumentar levernente a resistencia

como se eles trabalhassem agora contra 0 fluxo horario3,4.5 .

o cornportarnento de urn liquido e controlado pela natureza e

velocidade do fluxo, podendo este ser laminar ou turbulento. 0 fluxo laminar

ocorre quando, em uma velocidade constante dentro de uma corrente de liquido, a

velocidade de movimento de qualquer ponto fixe permanece constante: as

camadas mais internas movendo-se mais rapidamente e as mais externas quase

estacionarias 8.

o fluxo turbulento ocorre quando existe urn movimento irregula

do Ifquido, variando em qualquer ponto fix~, ocasionando movimentos rotat6rios

denominados redemoinhos.

o corpo quando colocado imerso na agua, apresenta um ponto

determinante para a rotag03o e/ou equilibrio de um objeto, denominado metacentro.

Todo objeto possui urn centro de gravidade fixo e urn centro de flutua9ao variavel

conforme a volume de agua deslocado. Ao imaginar-se uma linha paralela vertical

passando pelo centro de gravidade e outra pelo centro de flutua9ao, podemos

observar a estabilidade do objeto imerso, com 0 alinhamento de fon;:as, ou a

rota9ao do objeto ate a equilibria, dado pelo desalinhamento destas for9as.

Assim, aparece outro ponto imaginario que e 0 eixo de rota903o

dado pelo encontro do centro de gravidade com a centro de flutuayao do corpo. Se

o metacentro estiver acima do centro de gravidade, 0 corpo retornara a posiyao

inicial. Se a metacentro estiver abaixo do centro de gravidade, 0 corpo girara. 0

volume de agua deslocada leva 0 centro de flutuag80 a mover-se, 0 que move 0

metacentro. Quando 0 metacentro coincide com 0 centro de gravidade, 0 corpo

esta apenas equilibrado e 0 menor movimento causa rotag808.9

1.2 Temperatura, Efeitos Fisiol6gicos e Terapeuticos

Os efeitos fisiologicos e terapeuticos sao dependentes da

temperatura da agua. As temperaturas da hidrocinesioterapia variam entre 29"

a 35' C., dependendo da regiao, da capacidade do aquecedor e da tolerancia do

paciente. As temperaturas entre 32" a 34" C sao as mais comumente encontradas.

Para maioria dos individuos, a temperatura da agua acima de

34' C e maior que a da temperatura da pele, ocorrendo 0 ganho de calor pelas

partes imersas do corpo. Este calor, quando combinado com aquele produzido

como resultado do trabalho muscular durante 0 movimento, causa um aumento da

temperatura corporal e acelera 0 processo de fadiga.

Com a temperatura da pele aumentada, os vasos sangOfneos

mais pr6ximos dilatam-se, causando um aumento do suprimento de sangue para

periferia corporal. Assim 0 sangue continua a correr atraves destes vasos

superficiais, conduzindo 0 calor proveniente da agua aquecida. 0 sangue

aquecido circula para as estruturas profundamente localizadas, como por exemplo

os musculos. Isto causa um aumento da temperatura muscular e um reflexo de

dilatagao dos vasos sangOfneos11

Uma imersao inicial em agua aquecida causa um breve aumento

na pressao sangOfnea. Isto e secundario a constrigao reflexa temporaria dos

vasos sangOfneos perifericos. Quando um vaso sangOfneo periferico se dilata, a

pressao sangOinea cai 5,11

Os efeitos fisiol6gicos do exercfcio na agua sao semelhantes aos

do exercfcio em terra. 0 suprimento sangOfneo aos musculos em funcionamento e

aumentado, calor e dissipado com cada alteragao qufmica ocorrendo durante a

contragao, e a temperatura muscular se eleva. Ha metabolismo aumentado nos

musculos, resultando em maior demanda de oxigEmio e produgao aumentada de

di6xido de carbono12

Os efeitos terapeuticos do exercfcio na agua sao: 0 aifvio da dor

e do espasmo muscular, relaxamento, manutengao ou aumento da amplitude de

movimento, reeduca<;ao, desenvolvimento e fortalecimento muscular e melhora

das atividades funcionais da marcha. Vale a pen a ressaltar tambem a melhora do

aspecto psicossocial do paciente pelas atividades recreacionais, proporcionando-

lhes confian<;a para alcan<;ar a independencia funcional.

Espasmos e dor estao normalmente presentes em uma

variedade de graus consequentes de lesao, cirurgia ou debilidades. Os espasmos

restring em a circula<;ao local e um aumento da atividade nociceptora soma-se a

restri<;ao espasm6dica impedindo as atividades de amplitude de movimento e

alongamento. 0 calor terapeutico da agua facilita a ameniza<;ao destes

problemass

Com uma imersao continua, 0 calor da agua diminui a

sensibilidade sensorio-nervosa. 0 aumento da passagem sangufnea atraves dos

museu los promovem seu aquecimento e diminuem seu tonus. Isto geralmente

contribui para relaxamento da dar muscular proveniente de espasmo au

espasticidade, ambos superficial e profundos. Combinado com a flutua<;ao e a

diminui<;ao da influencia gravitacional, 0 calor da agua permite ao participante a

realiza<;ao de alongamentos e atividades que nao eram possiveis em terra8 .

10

2. OBJETIVOS

2.1 Objelivo Geral

Descrever a evoJu98o de urn tratamento de hidrocinesioterapia em um casa

traumato-ortopedico.

2.2 Objelivos Especificos

Analisar os efeitos e beneficios da hidrocinesioterapia em relagao

aos sinais clfnicos de: daf, edema, flexibilidade e amplitude de mDvimento em urn

paciente com lombocialtagia e pos-operatorio de meniscectomia.

Discutir a eficacia da intervenc;ao fisioterapeutica individual, atraves

da hidrocinesioterapia no case relata do;

Proper para a comunidade cientffica, atraves dos resultados obtidos,

novas ac;6es de tratamento para cases simi lares;

II

3. JUSTIFICATIVA

E de fundamental importancia, neste novo milenio, que a

Fisioterapia des ponte em novas areas de atua~ao, oferecendo a toda popula<;ao

urn novo meio de estimular sua qualidade de vida. Em nossa pn3tica diaria,

deparamo-nos com urna enorme dificuldade em sistematizar e evoluir

cientificamente as protocolos pro pastas devido naD 56 as dificuldades de S8

conseguir condi<;oes ideais financeiras e tecnol6gicas, mas tambem devido aos

problemas sociais que afligem nosso pais fon;:ando-nos, talv8Z, a sermos mais

criativos e menes crfticos.

Estes aspectos tern tornado a hidrocinesioterapia fundamental e

popular como forma de tratamento fisioterapeutico aplicada a varias condi<;oes

patol6gicas e nao patol6gicas. Isto inclui problemas associados a col una e ao

joelho, principalmente pelo estresse que estas articulagoes sofrem no dia-a-dia.

A lombalgia e uma das condigoes benign as mais caras nos

Estados Unidos atualmente 13 No Brasil, estudos mostram que sua prevalencia ealta e que 60% a 80% das pessoas tiveram au terao algum dia dar lombar14

o menisco, quando lesado, torna-se responsavel par uma

disfungao articular em grande parte da populagao. Pode ocorrer par trauma direto

e/ou associado a rotagao, de um forma isolada au associada a outras estruturas,

como par exemplo a lesao do ligamenta cruzado anterior15

Um dos primeiros estudos publicados sabre a efetividade da

hidrocinesiolerapia para lombalgia (oi relatado par Langridge & Phillip em 1988 16,

que desenvolveu um programa de auto-ajuda contendo exercfcios para coluna

12

lambar. Os resultados apontaram que 0 metoda fo; efetivo para a reduc;:ao da dor

lombar e tambem houve a melhora da qualidade de vida nos partieipantes. Smit &

Harrison em 199117, investigaram a efetividade da hidrocinesioterapia para 0

tratamento da espondilose lombar para um grupo de 20 paeientes. Os relatos

finais demonstraram que houveram efeitos beneficos quanta a melhora da

mobilidade e dos niveis de dor.

Estudos sabre a efetividade da hidrocinesioterapia nas les6es

meniscais nao fcram encontradas na literatura. Porem, Gray em 199918,

descreveu a anatomia vascular, a capacidade de cura, a inerv8ry8o neural e a

func;ao sensorial do menisco humane e afirmou que dentro de urn programa de

fisioterapia propos to, as profiss;onais precis am estar atentos aD potencial de cura

inato que 0 menisco apresenta alem dos outros t6picos citados anteriormente.

Tovin et al em 199419 relataram um dos poueos trabalhos sobre a

efetividade da hidrocinesioterapia nas les6es do joelho, porem especificamente

com a reconstrugao do [igamento cruzado anterior. Os autores apontaram que

embora os exercicios aquaticos possam nao ser tao efetivos quanto aos

exercicios em 50[0 para aquisj~ao de performance muscular maxima, 0 trabalho

aquatico pode minimizar 0 edema e melhorar a funcionalidade.

Oesta forma, propomos investigar os efeitos da

hidrocinesioterapia aplicada a um caso eHnico que apresenta duas patologias

associadas (Iombociatalgia e meniscectomia), tratados de forma sistematica e

pratica, tornando-s8 aplicavel em nosso eotidiano.

4. METODOLOGIA

Pesquisas envolvendo relato de casas englobam multiplas

medidas flsicas de urn individuo em diferentes mementos: antes, durante e apes 0

usa de alguma interveny8o. 0 objetivo de estudos como este e determinar S8 a

interven,80 praposta modificara a comportamento/quadro ctinico do paciente20 A

metodologia escolhida para ests relato de casa envolveu avaliar;oes pre e p6s

tratamento.

4.1 Hisl6rico do quadro clinico

Sujeito M.A. G., sexo feminin~, 58 anos, professora de hist6ria

aposentada atualmente trabalhando com turismo, foi avaliada inicialmente no dia

05 de Julho de 2000 com indica,80 para fisioterapia aquatica, devido ao

diagnostico medico de hernia discal com pinc;amento a esquerda naa operat6rio,

mais urn quadro de lombalgia a direita e meniscectomia a direita realizada em 05

de junho de 2000 (apos acidente automobilistico com trauma direto em membra

inferior direito e hist6rico anterior de dor na regiao ).

Apresentava ao exame f[sico quadro de dor em regiao lombar

direita, hipoestesia em regiao de panturrilha esquerda e Lasegue positiv~.

Apresenta ainda ebesidade e hipertensae arterial controlada. Marcha claudicante

com use de bengala. Laude na ressonancia magnetica foi de: pinc;amento em L4-

L5-S 1 a esquerda.

14

4.2 Procedimentos

o sujeito em questao foi escolhido par naG ter historico anterior

de tratamento fisioterapeutico ou de hidrocinesioterapia. 0 mesmo assinou urn

termo de consentimento e esclarecimento (Anexo 1) que explicava as objetivos e

os passos do estudo, sendo possfvel a qualquer momento a desistencia da

paciente.

Inicialmente a paciente foi submetida a uma avaliaC;8o fl5ica

objetivando as seguintes aspectos: SenS8c;8.0 subjetiva da dar, amplitude de

movimento em flexo-extensao de joelho, perimetria de membros inferiores e

flexibilidade de coluna lombar. A paciente foi avaliada antes e depois do programa

proposto.

Para a avalia980 da sensa980 subjetiva da dor foi utilizada a

escala analogo visual (VAS)21," Para cada area dolorosa identificada, 0 padente esolicitado a marcar em uma reta de 10 em de comprimento, a intensidade da dar

sentida no momento. 0 tim esquerdo da linha representa "sem dor", eo fim direito

da linha representa ~a pior dor que voce imaginal'. Apos a marca do paciente, e

medido com uma regua quantos centimetros representou sua dor no momenta.

Esta escala e um metoda valido e facilmente aplicavel na quantifica980 da dar

percebida.

A goniometria foi realizada ativamente na articula980 dos joelhos

em flexo-extensao, tornando-se par pararnetro a interlinha articular como eixo do

goniometro, a barra fix a em regiao lateral da coxa e a barra movel na face lateral

da perna. Miller em 198522 descreveu uma alta confiabilidade de medidas intra-

15

avaliador e entre-avaliadores de amplitude de joelho e cotovelo e ainda descreveu

que a posic;ao do teste pode ser 0 maior fator que levaria a urna variaC;8o no teste.

Durante a perimetria (realizada com urna fita metrica) dos

membras inferiores, tomou-se por refereneia 0 bordo superior da patela em 5, 10,

15 e 20 em aeima e 18 em abaixo. Domholdt em 1993 (23), determinou os niveis de

reprodutibilidade da perimetria 5, 10, 15 e 20 em distal ao tubereulo tibial.

Para a realiz8C;8o do teste de Schober modificado, que consiste

em identificar a articulaC;8o lombo-sacra, marCOU-S8 10 em aeirna e 5 em abaixo.

o paciente permaneceu em pe e realizou flexao anterior de troncD, observando a

deslizamento da fita metric8. 0 valor normal esperado seria aeirna de 5 em.

Lubrano & Helliwell em 199924 , descreveram tais procedimentos com pacientes

com espondilite anquilosante e apontaram urn alto grau de confiabilidad8.

4.3 Teste de Confiabilidade

Medidas que envolvem alguma forma de observaC;8o au que

envolvem interpretaC;80 parcial de urna avaliar;:80 sao geralmente averiguadas par

sua objetividade, comparando-se as resultados par dais avaliadores. Esta medida

de consistencia e chamada de concorctancia entre-avaliadores20.

As avaliac;oes para testar a concordancia entre-avaliadores fcram

realizadas tres vezes no inicio do tratamento. 0 primeiro avaliador foi a autor do

presente trabalho e 0 segundo avaliador foi urn fisioterapeuta experiente,

independente e cega (pais nao estava ciente das interven90es utilizadas). Foram

utilizadas as medidas: VAS (eoluna), VAS Uoelho), Amplitude de movimento de

10

joelhos (flexao e extensao), Perimetria de coxa e perna (5,10,15,20 e 18 em) e

Schober. Os resultados sao demonstrados na tabela 1 e todos eles apresentaram

p estatisticamente nao significante, portanto, as observadores concordaram entre

si.

Variavel - Obs.1 x Obs.2 Z P Resultado Z P Resultado

VAS Coluna 0,53 0,59 ns

VAS Joelho 1,60 0,11 ns

Direito Esquerdo

Flexao Joelho 1,60 0,11 ns 1,34 0,18 ns

Extensao Joelho 0,45 0,65 ns 1,00 0,32 ns

Perimetria (5 em) 0,45 0,65 ns 0,45 0,65 ns

Perimetria (10 em) 1,07 0,29 ns 1,07 0,29 ns

Perimetria (15 em) 1,00 0,32 ns 1,60 0,11 ns

Perimetria (20 em) 1,60 0,11 ns 1,60 0,11 ns

Perimetria (18 em) 0,53 0,59 ns 1,60 0,11 ns

Schober 0,54 0,65 ns "ns = nao-significante

Tabela 1 - Comparayao par meio do teste de Wilcoxon, das mensurag6esrealizadas par dais observadores independentes, em urn unico indivlduD, para asvariaveis: VAS, flexao do joelho, extensao do joelho, perimetria: 5 em, 10 em, 15em, 20em, 18 em e Schober adotando-se 0 nivel de signifieaneia de 5% deprobabilidade (p ~ 0,05)

17

4.4 Protocolo

A paciente submeteu-se a 2 sess6es par semana, num total de

20 sessoes. Cada sessao de tratamento durou 30 minutos e era composta par 5

partes incluindo a adapta980 ao meio aquatico: 1. Aquecimento (caminhadas), 2.

Exercicios de alongamentos passivQs, ativa-assistidos e de percepc;ao postural da

musculatura de regiao lambar e membros inferiores; 3. Exercfcios de

fortalecimento, para tonific8gao muscular, 4. Exercfcios proprioceptivos e 5.

Relaxamento. Urn exemplo de sessao esta no anexo 2.

18

5. RESULTADOS

Os resultados das medidas de sensac;ao subjetiva da dar,

amplitude de movimento em flexo-extensao de joelho, perimetria de membros

inferiores e flexibilidade de eoluna lombar sao demonstrados nas tabelas 2, 3, 4 e

5.

Medidas Inicio Tratamento Final Tratamento Diferenc;a %

VAS Coluna Bem 7 em 23%

VAS Joelho Dir. 5 em 1,2em 76%

Tabela 2 - Resullado da eseala analogo-visual (VAS) em eoluna e em joelhodireito no inicio e no final do tratamento em centimetr~s. A diferenC;8 emporcentagem refere-s9 a quanta a paciente melhorou/piorou seu quadro de dor doinfcio do tratamento em relac;ao ao final.

Medidas Inicio Tratamento Final Tratamento Diferem;a %

Oir. Esq. Oir. Esq. Dir. Esq.

Flexao Joelho 105·. 115·. 130·. 132·. 87% 89%

Extensao Joelho 10·. a·. a·. a·. 90% --

Tabela 3 - Resultado da amplitude de movimento de joelho no inieio e no final dotratamento em graus, realizada em decubito ventral (Flexao) e decubito dorsal(Extensao). A diferen9a em poreentagem refere-se 0 quanto a paeientemelhorou/piorou seu quadro de amplitude do inicio do tratamento em relac;ao aofinal.

.9

Medidas Inicio Tratamento Final Tratamento % Melhora

Dir. Esq. Oir. Esq. Dir. Esq.

Perimetria - 5 em 47,5 em 46 em 46 em 45 em 4% 4%

Perimetria - 10 em 51,5 em 50 em 50 em 48 em 4% 5%

Perimetria - 15 em 54 em 53em 54 em 52 em -- 4%

Perimetria - 20 em 59 em 58 em 57 em 55em 5% 6%

Perimetria - 18 em 39 em 39,5 em 39,5 em 39 em -- --

Tabela 4 - Resultado da perimetria do membra inferior no infcio e no final dotratamento em centimetres, realizada em decubito dorsal. A diferenC;8 emporcentagem refers-s8 0 quanta a paciente melhorou/piorou seu quadro de edemano inicio do tratamento em relayao ao final.

Schober 5em 5em

Medidas Inicia Tratamento Final Tratamento

Tabela 5 - Resultado da teste de Schober da eoluna 10mbar no inieio e no final dotratamento em centlmetros, realizada em pe. A diferenC;8 em porcentagem refere-S8 0 quanta a paciente melhorou/piorou seu quadro de mobilidade no inreio dotratamento em relac;ao ao final.

20

6. DISCUssAo E CONCLUsAo

A paciente estudada apresentava urn quadro inicial de

lombociatalgia a esquerda e meniscectomia tardiamente operada, com quadro de

dar cr6nica sem nunca tsr realizado tratamento fisioterapeutico par langa data. A

hidrocinesioterapia foi sugerida como urn tratamento coadjuvante aD tratamento de

solo, para que a cirurgia fosse evitada.

Muitos pacientes, em nossa pratica diaria, relatam melhora das

condi90es e dos sintomas com a utilizag8.o da hidrocinesioterapia, porem naG

temas 0 habito de sistematizar as avalia90es e os resultados.

A escala analogo-visual (VAS), foi utilizada no inicio e no final

do programa de tratamento para que houvesse um aeompanhamento da melhora

e/au da piora da dar mesma entre 0 intervalo das sess6es. Na escala da coluna

obtivemos uma melhora disereta, apenas 23% (1 em) de diferen9a com a quadro

inicial. Houve ainda a permanemcia deste sintoma ap6s vigesima sessao.

Podemos questionar S8 ista S8 deve aD fata do pouco numero' de sess6es

realizadas em nosso protocolo, da obesidade da paciente ou do acometimento de

ambos as membros, com sobrecarga no membra inferior esquerdo.

Na medida de dar do joelho direito obtivemos uma melhora

signifieativa de 76% (3,8 em) quanta ao quadro de dar inieialmente relatado. Esta

melhora pode ser atribufda a diminuic;ao do quadro de edema, a mObilizac;ao

facilitada pelos princfpios terapeuticos da agua, aD treino de marcha e melhora na

propriocepc;ao. A paciente adquiriu confianc;a para andar sem a bengala.

A melhora da amplitude de movimento entre 87% e 90% obtid

atraves do protocolo, se deve em grande parte pela melhora da organiza~ao do

tecido conjuntivo atraves do alongamento e da temperatura da agua, bem como

pelo bern estar referido pela padente na realizagc30 das atividades com eliminac;ao

da gravidade.

A diminuig80 nos resultados da perimetria vern corroborar com a

diminui980 do quadro de edema principalmente pela estimula9ao do retorno

venoso atraves da press80 hidrostatica.

A manuten~ao medida do teste de Schober em 5 cm era

esperada como normal, devido este teste ser para averigua980 da mobilidade

lombar em pacientes portadores de espondilite anquilosante.

A descri980 do caso em questao, com urn pouco tempo de

tratamento, nos mostra a necessidade de delinearmos melhor futures estudos

nesta area. A utilizagao de um n maior de pacientes atraves de ensaios clfnicos

randomizados para quantificar os efeitos da hidrocinesioterapia nas patologias

ortopedicas seria vista com bons olhos, principalmente para chegarmos a urn nivel

de evidemcia cientifica desejada por toda comunidade fisioterapeutica.

22

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t.j·JE.xO 'J

Os r::sullJ.da5 obtidos ::c:n :::ISr:,::;posr::!s ~':jio a~r::st:madostanto ao p:rrnClpamc

quamc pa.:n .J corr.l!mdade c!":IHifiC<l. C :10 casC' des.a Uitl!r..a. s~:'!1prl!serao resgL:ar:::b.dos os

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R:sidcmc 8atrro: t ~A/ 1.L ..:;C:dade~<. i I:-=A-Estacio 1/ f, -C:p: f' 6 0 I C '7 (;rOnl! J 1. Lj 5' ~-

Ei'~U de aCQr::!o com ,,5 csciarec:!!1.l!nlOS ;:!.Clma e ~ur:ro pamcipar C:::5S3

p<!squisa.

Londrina. ~de--.flLde 1000

ANEXO 2

Exemplo de uma sessao de Hidrocinesioterapia

1. Aquecimento: Caminhada entre 5 e 10 minutos. Para frente, para as

lados e de costas. Mantendo 0 nivel da agua no torax e a contra<;8oabdominal.

2. Alongamentos: Todos as exercicios devem ser realizados com 3

repeti90es com 20 segundos de manutenyao.

Passivos: Paciente em decubito dorsal, mantido com 5uporte de

flutuadores em regioes cervical, lambar e membros inferiores. Realizado 0

alongamento da regiao posterior do membra inferior unilateral mente. Realizado

alongamento de adutores, rotadores.internos de coxa e quadriceps.

3. Exercfcios ativQs livres e/au resistidos: utilizando-se da facilitary8o/

resistencia imposta pel a agua.

4. Mobiliza90es articulares: Regiao coxofemoral e joelho no limite da dor;

mobiliz8r;c30 patetar e turbulencia na re9i80 de joelho; realizado dissociary8o de

cinturas em plano s8gital; simula<;3o de bicicleta com sustenta<;3o pelo

fisioterapeuta.

5. Relaxamento: deslizamento aquatico em S, Pompage e massoterapia