Alberto fenández jaén diagnóstico y tratamiento tdah
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1
El TDAH: diagnóstico y
tratamiento.
Dr. Alberto Fernández-Jaén
Especialista en Neurología Infantil.
Jefe de la Sección de Neurología Infantil.
Profesor Asociado. Universidad Europea de Madrid.
Hospital Universitario Quirón de Madrid.
Director Médico. Centro CADE
Miembro del Comité Científico de la FEAADAH
3
• Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas.
• Sección de Neurología Infantil. Hospital Universitario
Quirón, Madrid. Centro CADE.
• Dra. Ana Laura Fernández Perrone.
• Sección de Neurología Infantil. Hospital Universitario
Quirón, Madrid.
• Dra. Sonia López-Arribas.
• Psiquatría. H. Gomez Ulla. Centro CADE
Dra. Beatriz Calleja Pérez.
Pediatría. C. S. Doctor Cirajas.
• Dra. Sara López-Martín.
• Neuropsicología. Universidad Autónoma de Madrid.
• Dr. Jacobo Albert.
• Neuropsicología. Universidad Complutense de Madrid.
• Dra. Juan Cruz Cigudosa.
• Presidente de la Asociación Española de Genética
Humana.
• Departamento de Genómica y Medicina. NimGenetics.
• Dra. Javier Suela.
• Departamento de Genómica y Medicina. NimGenetics.
• Dra. Mar Jiménez de la Peña
• Neurorradióloga. Hospital U. Quirón Madrid.
• Dra. Diana Quiñones
• Neurorradióloga. Sanatorio Nuestra Señora del Rosario.
4
Introducción a los TND
… aspectos básicos
5
Tr. del Neurodesarrollo Alteración o retraso en el desarrollo del SNC
Manifestación a través de la disfunción cerebral
Repercusión en el funcionamiento personal, social, académico u ocupacional
Características:
Origen en el SNC
Carácter evolutivo-madurativo
Manifestación en la etapa infantil (no exclusivo)
Limites y limitaciones:
Las mismas manifestaciones pueden aparecer en cualquier individuo normal.
Los límites entre el trastorno y la normalidad son muy imprecisos.
No existen marcadores biológicos.
Alta tasa de comorbilidad
No existen unos límites definidos entre unos y otros trastornos.
John L. Bradshaw. Developmental Disorders of the Frontostriatal System
6
Tr. del Neurodesarrollo: DSM-5
Discapacidad Intelectual
Trastornos de la comunicación
Trastornos del espectro autista
Trastorno de déficit de atención/hiperactividad
Trastorno específico del aprendizaje
Trastornos motores
Otros trastornos del neurodesarrollo
7
8
ExperienciaRumores
9
10
Fe, creencia, existencia, evidencia, ciencia…
¿Existe el TDAH?
11
- Matemático
- Sobrepeso
- Alto
- Inteligente
- Lector
- Hipercolest
- Hiperglucemia
- Atento
- Elev. social…
- Discalcúlico
- Anorexico
- Talla baja
- Disc. Intelect.
- Dislexico
- Bajo colest
- Hipoglucemia
- Inatento
- Autismo…
PERVERSIÓN:
ESCUELAS, SOCIEDAD EXIGENTE, FARMAINDUSTRIA, ECONOMÍA…
¿Existe el TDAH?
12
¿Existe el TDAH?
PERVERSIÓN: TRANSMISIÓN DE INFORMACIÓN
13
Del % a la clínica
14
¿Existe el TDAH?
Trastorno=disfunción, Trastorno≠enfermedad
Perversión: disfunción relacionada con:
competencia cognitiva
estilo de aprendizaje
estilo educativo
factores ambientales
factores motivacionales
tolerancia ambiental
profesionalización adultos
entorno (rural)
15
¿Soluciones? Apoyos pedagógicos
Intervención
“especial”
Tratamientos
médicos?
Alternativas?
16
Introducción al TDAH
… aspectos básicos
17
El TDA/H es un trastorno del neurodesarrollo
Base catecolaminérgica
Base neurobiológica/genética
Diagnóstico requiere:
Caracterización clínica
Marcada repercusión
Académica
Social
Repercusión a lo largo del día, todos los días
Introducción
18
Heredabilidad de los TND
Discapacidad Intelectual 0,6-0,81
Trastornos de la comunicación 0,45-0,7
Trastornos del espectro autista 0,5-0,77
Trastorno de déficit de
atención/hiperactividad
0,88
Trastorno específico del aprendizaje 0,59-0,67
Trastornos motores 0,73-0,9
Otros trastornos del neurodesarrollo ¿?
Hallmayer J et al, 2011; Astrom RL et al, 2007; Larsson H et al, 2013
19
Estudios en gemelos sobre los
TND
Prevalencia PrevalenciaMonoz/Dizigot
Correlación genética
TEA
- TDAH 51.1 44.4 vs 15.4 0.87
- T. D. Coord 30.3 11.1 vs 11.5 0.71
- T. Tics 44.7 22.9 vs 9.6 0.60
- T. Aprendizaje 34.5 19.4 vs 9.6 0.71
He
rman
o
Lichtenstein P, et al. Am J Psychiatry 2010
20
Conexión neuronal
Seaside Therapeutics; Berninghausen O et al, J Neurohem 2007
21
Volumen cerebral
Edad (años)
900
1000
1100
5 7 9 11 13 15 17 19 21
ml
Varones controlVarones con TDAHMujeres controlMujeres con TDAH
Controles > TDAH P< 0,003
Castellanos X, et al. JAMA 2002
22
Volumen cerebral
Shaw P, et al, 2009
Control TDAH
23
Fdez-Jaen A, et al, 2014
24
Marcada comorbilidad
Población de riesgo
Infradesarrollo de capacidades
Escolares-laborales
Sociales
Conductas inapropiadas
Consumo de sustancias tóxicas
El tiempo juega en contra.
Introducción
25
Prevalencia DSM
7,4% (Barbaresi,
2002)
9,9% (Hudziak,
1998)
6,8% (Graetz,
2001)
3,8% (Kroes, 2001)
5,8% (Rohde,
1999)
CUIDADO CON EL INATENTO/INATENTA
26
Introducción
TDA/H
TDA/H
Mem. trabajo, flexibil cog, Planificación, inh respuestas
Dislexia, depresión, TND, Tourette…
Patología familiar, Stress, autoculpa…
27
Comorbilidad
28
Comorbilidad. Adore
(n=1478)
46
31
46
67
1 8
33
56
2 0
10
20
30
40
50
60
70
80
Adore Study Group. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2006.
29
Dificultades de aprendizaje
Dificultades
Lectura
Escritura
Propias
•Omisiones
•Sustituciones
•Baja compren.
•Falta detalle
•Dificultades texto
•Disortografía
•Disgrafía
TA asociado
•Mecánica
•Compr. Global
•Velocidad
•Disortografía
Dif. Cálculo
•Errores
•Velocidad
•Restas
•Discalculia
Dif. Coordinación
•Torpeza
•“Soft signs”•Tr. coordinacion
•DAMP
Sans, 2006; Shaywitz 1992; Faraone, 1998; Zentall, 1994;
Ackerman, 1986; Benedetto, 1999; Hellgren, 1993
30
Diagnóstico
31
Diagnósticos CIE-10 (THC)
Alteración de la
actividad y atenciónD.Atención
Hiper-
actividadImpulsividad+ +
+Trastorno de conducta
hipercinéticoTrastorno de la conducta
Diagnósticos DSM-IV-TR/DSM-V (TDAH)
TDAH: presentación combinadaD.Atención Hiperactividad/impulsividad+
TDAH: presentación con predominiode déficit de atención
D. Atención
TDAH: presentación con predominio hiperactivo/ impulsivoHiperactividad/impulsividad
CLASIFICACIÓN DE TDAH/ THC
Excluyendo además la comorbilidad…
32
Recomendaciones para un
BUEN diagnóstico
Sintomatología compatible:
Atención y/o hiperactividad/impulsivdad
Funcionamiento ejecutivo
Presencia de síntomas en al menos dos entornos
Utilidad cuestionable de los cuestionarios
Síntomas antes de los 7-12 años (DSM-IV-TR vs DSM-V)
Disfunción evidente y marcada ¡¡¡¡
Valoración de trastornos asociados
Cuidado con los trastornos del aprendizaje ¡¡¡¡
Descartar otros trastornos que puedan simular un TDAH
33
Atención… casi todos
suspensos
34
Distraído y suspenso
35
… no todo lo que parece TDAH,
es TDAH…
… ni toda la problemática escolar proviene del TDAH…
36
Evaluación neuropsicológica muy recomendable
Competencia cognitiva
Discrepancia Atención vs CI (Hale 2001; Barkley 2006)
Evaluación ejecutiva
Evaluación aprendizaje
Exploración física-neurológica completa
El TDAH puede aparecer en trastornos genéticos o médicos identificables
Exámenes complementarios (genética, RNM, EEG…)
según:
Exploración física-neurológica
Antecedentes personales y familiares
Recomendaciones para un
BUEN diagnóstico
39
Tratamiento
Generalidades
40
n = 579
n.s.
*
Tto.
Combinado Farm.
Controlado
ConductualHabitual
Introducción: MTA
Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179
41Tratamientos sin base científica y que
NO deben utilizarse en niños con TDAH
Tratamiento Descripción-notas
Dieta
Eliminación de alergenos
Dieta Feingold -elimina aditivos
Suplementos vitamínico-minerales -ortomoleculares (pelo, sangre)
Ejercicios físicos
Generales
Contra la lateralidad cruzada
Dyslexia-dyspraxia-attention method - Ejercicios similares Tai-chi
Herbolario
Tecnológico
Biofeedback con EEG
Terapia de sonido - Tomanis, Samonas, Joudry
Meditación trascendental
Quiropráctico
Psicoanálisis
Optometría
Modificado de Soutullo C, 2007.
42
Algoritmos y alternativas
APLICABLE A CUALQUIER MEDIDA
TERAPÉUTICA:- FARMACOLÓGICA O NO FARMACOLÓGICA
- BÚSQUEDA DEL EFECTO DESEADO
- TOLERANCIA (NATURAL=INOCUO)
- ESPECIFICIDAD
- CIENTÍFICAMENTE CONTRASTADO
- CONTUNDENTE
- CONSTANTE-ESTABLE EN EL TIEMPO
43
44
Algoritmos y alternativas
APLICABLE A CUALQUIER MEDIDA
TERAPÉUTICA:- EL QUE UNA MEDIDA TERAPÉUTICA NO SEA ÚTIL
PARA LA MEJORA SINTOMÁTICA DEL TDAH, NO
SIGNIFICA QUE NO SEA ÚTIL…
45
Tratamiento psicoeducativo
y pedagógico
Generalidades
46
Medidas recomendables
• Terapias cognitivo-conductuales: hasta qué edad??
• Para mejorar síntomas cardinales y comorbilidad
• Refuerzos extraescolares
Paciente
• Profesionalización familiar: estilos educativos
• Cuidado con los extremos
• Respiros a las madres
• Concilio con la escuela
Familia
• Profesionalización personal docente
• Intervención en el aula: legalización movimiento, fragmentación de tareas, evitar sobreexigencia, llamadas en público, feedback escolar
• Adaptaciones metodológicas (ACNS), curriculares, apoyos
• Concilio con la familia
Escuela
• Profesionalización: prejuicios
Profesionales
• Información/Formación
Instituciones
47
Tratamiento farmacológico
Generalidades
48
Propósitos
Mejora sintomática: comportamientos
“perturbadores”
Mejora relacional: familia, profesores y niños
Mejora curricular: calidad de trabajo
académico y eficiencia para terminarlas,
aumento de cantidad de trabajo (“cundir”)
Aumento de la independencia: tareas
cotidianas
Mejora de autoestima
Aumento de seguridad: “menor siniestralidad”
Modificado de Rappley MD, 2005
49
Mecanismo acción
50
Mecanismo de acción
Rubia K et al. Biol Psych 2013
51
Mecanismo de acción
Marquand AF et al. Neuroimage 2012
52
Volumen Cerebral y Tratamiento
Castellanos et al. JAMA. 2002 Oct;288(14):1740 1740-8
*p=0.001 by 2-way analysis of variance (group
[medicated vs. unmedicated vs. control] by sex
1000
1020
1040
1060
1080
1100
1120
Control (139) TDAH no tratado (49) TDAH tratado (103)
53
Rango medio de crecimiento de espesor cortical durante 4 años
(medido a mm/año)
Shaw P, et al 2009
Espesor cortical y Tratamiento
54
Hallazgos diferenciales
3.30
3.35
3.40
3.45
3.50
3.55
3.60
3.65
3.70
3.75
Frontal-D Frontal-I
Control TDAH-Tto Naive
N= 28 27 34
Edad= 11,3 11,5 11,4
55
Diferencias Naive vs Tratados
56
Efecto bioquímico
Mayor estimulación
Modificación del pruning
neuronal
¿Sintomático?
57
Mecanismo
psicoestimulantes
Activación, fenómenos vasculares y finalmente tróficos
Efecto directo del tratamiento farmacológico
Efecto directo o indirecto sobre factores neurotróficos
0
50
100
150
200
250
300
BDNF (pg/dl) CPRS index
Pre-tto
Post-tto
*
*
28 pacientes
Tratamiento con Mph
durante 6 semanas
Amiri A et al 2013
58
Eficacia del tratamiento
Síntomas cardinales, dificultades aprendizaje…
59
Tratamientos Estimulantes
Metilfenidato
Liberación inmediata (Rubifen, Medicebran)
Liberación modificada (Medikinet 50/50, Equasym 30/70)
Liberación osmótica (Concerta, Mph-O-Sandoz)
D-Mph
Parches transdérmicos de Mph
Anfetaminas
Dextroanfetamina
Mezcla de sales
Lisdexanfetamina (profármaco)
No estimulantes
Atomoxetina
Agonistas alfa-2-adrenérgicos
Clonidina (liberación inmediata –Catapresan- y prolongada)
Guanfancia de liberación prolongada
60
Metilfenidato
Aspectos Generales
61
Metilfenidato
Eficacia contrastadaSíntomas nuclearesOposicionismo/agresividadCalidad de vida, rendimiento, siniestralidad…
Formulaciones prolongadasEfecto sostenidoMayor cobertura en el díaEvita tomas escolares: estigmatizaciónMayor adherenciaMás formulaciones: mejor individualización
del tratamiento
62
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Eficacia del Metilfenidato
Hiperactividad Inatención Estabilidad Emocional
A favor del
Mph
A favor del
Placebo
Schachter HM, 2001. 62 trials; 2897 patients
63
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Eficacia del Metilfenidato
Agresividad Oposicionismo T. Conducta
A favor del
Mph
A favor del
Placebo
Schachter HM, 2001. 62 trials; 2897 patients
64
Mejora en matemáticas
0
10
20
30
40
50
60
Attempted Correct Accuracy
(x20)
Eficiency
(X20)
Placebo
Mph
Modificado de Douglas V, 1986
65
Mejora en lectura
84
85
86
87
88
89
90
91
Correct (%)
Placebo
Mph
Elia J, 1993
66
Mejora en escritura
60
70
80
90
100
110
120
Destreza manual Calidad escritura Velocidad
escritura
Sin Mph
Mph
Modificado de Flapper B, 2006
67
Mph: sistemas de liberación
Diferencias, eficacia a lo largo del día…
68
Tratamiento Farmacológico Específico:
METILFENIDATONombre Metilfenidato de liberación
inmediata
Metilfenidato de liberación
prolongada
Metilfenidato de liberación
osmótica
Nombre comercial Rubifén®
Medicebran®
Medikinet® (50/50)
Equasym®(30/70)
Concerta®
Mph-O-Sandoz®
Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas
Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg
Obligatorio tragar No No Si
Algunas ventajas Ajustes muy flexibles.
Probabilidad de falta de
apetito durante el almuerzo
o insomnio menor que con
las otros dos formas de
administración.
Ajustes flexibles. Menos
problemas de insomnio de
conciliación que Mph-Osm
Puede evitar tomas
escolares.
Evita toma escolar.
Mayor estabilidad del efecto
Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y
tres veces al día. Existen
problemas de cumplimiento
y estigmatización
Duración menor que la de
Mph-Osm® No
cubre la tarde. Posible
interferencia por la
alimentación
Más falta de apetito en el
almuerzo. Más probabilidad
de insomnio de conciliación
Modo de libración Absorción oral con una
concentración plasmática
máxima a la hora después de
la administración. Inicio de
acción a los 20 minutos.
Microesferas. 30-50%
absorción inmediata.
50-70% recubiertas de una
sustancia antiácida =
liberación prolongada Acción
inmediata es mayor que la
de Mph-Osm.
22% de metilfenidato en
forma de cubierta (liberación
inmediata). 78% sistema de
liberación controlada vía
bomba osmótica.
69
Tratamiento Farmacológico Específico:
METILFENIDATONombre Metilfenidato de liberación
inmediata
Metilfenidato de liberación
prolongada
Metilfenidato de liberación
osmótica
Nombre comercial Rubifén®
Medicebran®
Medikinet® (50/50)
Equasym®(30/70)
Concerta®
Mph-O-Sandoz®
Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas
Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg
Obligatorio tragar No No Si
Algunas ventajas Ajustes muy flexibles.
Probabilidad de falta de
apetito durante el almuerzo
o insomnio menor que con
las otros dos formas de
administración.
Ajustes flexibles. Menos
problemas de insomnio de
conciliación que Mph-Osm
Puede evitar tomas
escolares.
Evita toma escolar.
Mayor estabilidad del efecto
Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y
tres veces al día. Existen
problemas de cumplimiento
y estigmatización
Duración menor que la de
Mph-Osm® No
cubre la tarde. Posible
interferencia por la
alimentación
Más falta de apetito en el
almuerzo. Más probabilidad
de insomnio de conciliación
Modo de libración Absorción oral con una
concentración plasmática
máxima a la hora después de
la administración. Inicio de
acción a los 20 minutos.
Microesferas. 30-50%
absorción inmediata.
50-70% recubiertas de una
sustancia antiácida =
liberación prolongada Acción
inmediata es mayor que la
de Mph-Osm.
22% de metilfenidato en
forma de cubierta (liberación
inmediata). 78% sistema de
liberación controlada vía
bomba osmótica.
70
Tratamiento Farmacológico Específico:
METILFENIDATONombre Metilfenidato de liberación
inmediata
Metilfenidato de liberación
prolongada
Metilfenidato de liberación
osmótica
Nombre comercial Rubifén®
Medicebran®
Medikinet® (50/50)
Equasym®(30/70)
Concerta®
Mph-O-Sandoz®
Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas
Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg
Obligatorio tragar No No Si
Algunas ventajas Ajustes muy flexibles.
Probabilidad de falta de
apetito durante el almuerzo
o insomnio menor que con
las otros dos formas de
administración.
Ajustes flexibles. Menos
problemas de insomnio de
conciliación que Mph-Osm
Puede evitar tomas
escolares.
Evita toma escolar.
Mayor estabilidad del efecto
Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y
tres veces al día. Existen
problemas de cumplimiento
y estigmatización
Duración menor que la de
Mph-Osm® No
cubre la tarde. Posible
interferencia por la
alimentación
Más falta de apetito en el
almuerzo. Más probabilidad
de insomnio de conciliación
Modo de libración Absorción oral con una
concentración plasmática
máxima a la hora después de
la administración. Inicio de
acción a los 20 minutos.
Microesferas. 30-50%
absorción inmediata.
50-70% recubiertas de una
sustancia antiácida =
liberación prolongada Acción
inmediata es mayor que la
de Mph-Osm.
22% de metilfenidato en
forma de cubierta (liberación
inmediata). 78% sistema de
liberación controlada vía
bomba osmótica.
71
Tratamiento Farmacológico Específico:
METILFENIDATONombre Metilfenidato de liberación
inmediata
Metilfenidato de liberación
prolongada
Metilfenidato de liberación
osmótica
Nombre comercial Rubifén®
Medicebran®
Medikinet® (50/50)
Equasym®(30/70)
Concerta®
Mph-O-Sandoz®
Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas
Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg
Obligatorio tragar No No Si
Algunas ventajas Ajustes muy flexibles.
Probabilidad de falta de
apetito durante el almuerzo
o insomnio menor que con
las otros dos formas de
administración.
Ajustes flexibles. Menos
problemas de insomnio de
conciliación que Mph-Osm
Puede evitar tomas
escolares.
Evita toma escolar.
Mayor estabilidad del efecto
Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y
tres veces al día. Existen
problemas de cumplimiento
y estigmatización
Duración menor que la de
Mph-Osm® No
cubre la tarde. Posible
interferencia por la
alimentación
Más falta de apetito en el
almuerzo. Más probabilidad
de insomnio de conciliación
Modo de libración Absorción oral con una
concentración plasmática
máxima a la hora después de
la administración. Inicio de
acción a los 20 minutos.
Microesferas. 30-50%
absorción inmediata.
50-70% recubiertas de una
sustancia antiácida =
liberación prolongada Acción
inmediata es mayor que la
de Mph-Osm.
22% de metilfenidato en
forma de cubierta (liberación
inmediata). 78% sistema de
liberación controlada vía
bomba osmótica.
72
Curvas Mph
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
0.0 0.3 0.5 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 5.5 6.0 8.0 9.0 9.5 10.0 12.0 14.0 17.0 30.0
Mph-Osm Mph-30/70 Mph-50/50 Mph-IR
Wigal et al. J Appl Res 2003Modi et al. J Clin Pharmacol 2000;
Modi et al. J Clin Pharmacol 2000; Modi et al. Biopharm Drug Dispos 2000;
73
Mejora clínica vs cognitiva
La mayoría de los pacientes que mejoran “clínicamente” lo hacen
también “cognitivamente” PERO:
15/94 casos que no mejoraron “clínicamente” con Mph:
5 casos (33,3%) mejoraron ambas variables
¿Pueden existir otras variables (comorbilidad, motivación….) que
enmascaren una verdadera mejora?
¿Debemos retirar el tratamiento, ajustarlo, cambiarlo?
Fernández-Jaén A et al. Adv Ther 2009
74
Predictores a la respuesta al
Mph
Clínica, cognición, educación…
75
Indicadores positivos (niños)
TDAH de predominio inatento
Ausencia de comorbilidad con TND, ansiedad o
depresión
Ausencia de TDAH en la madre
Farmacogenético
Baja CA para el CI
Diagnóstico temprano (menor edad)
Torpeza ¿?
Fernández-Jaén A et al. Adv Ther 2009
Chazan R et al, J Clin Psychopharmacol 2011; Barkley RA, J Abn Child Psychol 1976; Froehlich TA et al, J Am
Acad Child Adol Psychiatry 2011; Hermens DF et al, Expert Rev Neurotherapeutics 2006; Taylor E et al,
Psychol Med 1987; Fernández-Jaén A et al. Adv Ther 2009
76
0 1 2 3 4 5
Lambert 1998
Biederman 1999
Huss 1999
Paternite 1999
Molina 1999
Efecto sobre consumo de
drogas
Efecto Protector
78
Tics en el TDAH
No
Psicoestimulantes
%
años
Porcentaje acumulativo de desaparición de los
tics en relación al uso de Mph (Gadow KD, 2002)
79
Talla y Metilfenidato
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 3 6 9 12 15 18 21
Talla
Me
dia
(Z s
co
re)
Wilens T y cols, 2005
80
Estimulantes y Riesgo
cardiovascular
Tratamiento seguro
Discreta elevación de la FC y TA
Precisa monitorización
Cuidado si AF o AP
Westover AN et al. 2012
81
Dosis y ajustes: Mph
0.6
0.7
0.8
0.9
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Inicio 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses
Wilens T y cols, 2005
82
Atomoxetina
Aspectos Generales
83
Atomoxetina
Dosificación 1/día: 1-1,2mg/kg/día a la noche
Formulaciones: 10/18/25/40/60/80/100mg
Buena tolerancia
vómitos, somnolencia, insomnio, disforia
• Efecto demorado (8-12 semanas)
• Toma única desayuno o cena (menor eficacia)
• Menor tamaño de efecto
84
Atomoxetina• Ventajas:–Efecto todo el día–Monodosis–Nulo efecto rebote–Comorbilidades–No insomnio–Útil también en 40% de refractarios al Mph
• Inconvenientes:–Sueño; dispepsia; apetito–Ajustes de dosis–Precio e inspección–Tragar comprimido–Efecto retardado: “acumulativo”–Menor experiencia
85
ATX (n) Placebo (n) Standardised mean differences (SMD; 95% CI)
Test for overall effect
Z score P value
ADHD-RS-IV total score
1013 602 -0.638 (-0.761, -0.516) 10.19 0.00*
ADHD-RS Att
1013 602 -0.558 (-0,658, -0457) 10.87 0.00*
ADHD-RSH/I
1’13 602 -0.548 (-0.727, -0.369) 5.99 0.00*
CTRS-R:S ADHD index
451 287 -0.342 (-0.634, -0.050) 2.30 0.00*
CPRS-R:SADHD index
887 708 -0.616 (-0.847, -0384) 5.22 0.00*
CGI-S 727 438 -0.638 (-0.829, -0.448) 6.58 0.00*
CHQ psychosocial
576 287 0.467 (0.249, 0.685) 10.19 0.00*
Eficacia de Atx
Cheng J, 2007. 9 trials; 1150 patients
86
Dosis y ajustes: Atx
-5.8
-9.9
-13.6 -13.5-15
-10
-5
0
Placebo ATX 0,5mg/kg ATX 1,2mg/kg ATX 1,8mg/kg
AD
HD
RS C
am
bio
me
dio
ba
sal-
fin
al
Michelson 2001
87
Atomoxetina
0.27
0.48
0.55
0.72
0.82
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Montoya A et al 2009
Tamaño efecto
Semanas
88
Talla y Atomoxetina
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
0 6 12 18 24 30 36
Talla
me
dia
(p
erc
en
til)
* ***
Kratochvil CJ y cols, 2004
89
Lisdexanfetamina
Aspectos Generales
90
Lisdexanfetamina Profármaco: l-lisina+d-anfetamina (++DA y prolongado que
isómero L)
Lisis en hematíe: inactivo hasta entonces.
Toma única
Disoluble: fácil administración
No interferencias pH
Duración de efecto 13-14 horas
Efectos adversos similares al Mph
91
Mejora clínica y rendimiento
Wigal SB et al, 2010
92
Indicación LDX España
Respuesta inadecuada al tratamiento:
Persistencia sintomática
Persistencia disfunción
Inestabilidad efecto: tomas múltiples
Pobre adherencia/cumplimiento
Respuesta inadecuada a dosis “normales”
Tratamiento para el TDAH “inadecuado” en 2/3 de los
pacientes adecuadamente diagnosticados
(Gustavsson et al, 2011)
93
Efectos adversos
Mph y LDX Atomoxetina
Falta de apetito
Insomnio
Cefalea
Falta de apetito
Dolor abdominal, nauseas…
Somnolencia
Cefalea
OBLIGA RETIRADA SÓLO EN 3-4%
94
Eficacia:
tasa de respuesta y remisión
Tamaño de efecto o NNT
Duración de acción
Necesidad de efecto rápido
Seguridad
Preferencias de paciente, padres y profesional
Edad del niño
Facilidad para tragar
Comorbilidad
Respuesta y tolerancia a tratamientos previos
Antecedentes familiares de respuesta terapéutica
Recursos económicos
SELECCIÓN DEL FÁRMACO
95
Situación a largo plazo
Shaw M, et al. 2012. BMC Medicine.
Análisis 351 estudios.
96
Situación a largo plazo Shaw M, et al. 2012. BMC Medicine.
Análisis 351 estudios.
• Comorbilidad- Aprendizaje
- Desarrollo
- Conductual
• Disfunción
ejecutiva• Disfunción
familiar
• Adherencia
terapéutica
97
Conclusiones
•Es un trastorno (no enfermedad) del neurodesarrollo
•Origen biológico/genético
•Prevalencia 5%: cuidado con las niñas/os inatentos
Aspectos básicos
•Cardinales
•Asociados: disfunción ejecutiva, estilos educativos
•Comórbidos
Sintomatología
•Síntomas característicos
•Presentes tempranamente
•Clara disfunción ¡¡¡
Diagnóstico complejo: clínico
98
Conclusiones
•Registros ecológicos
•Perfil neuropsicológicos
•Exploración neurológica necesaria
•Pruebas médicas según caso: cuidado con la genética
Diagnóstico complejo: evaluación
•Apoyo psicoeducativo y pedagógico
•Terapias cognitivas
•Individualización
Tratamiento no médico
•Siempre que exista una repercusión marcada: define el TDAH
•Numerosos tratamientos: selección según paciente
•Vigilancia de eficacia (metas??) y tolerancia
•Seguimiento estrecho ¡¡¡
Tratamiento médico
99
Preocupación BANALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DEL PROPIO TDAH
Diagnosticar niños con síntomas: sobrediagnóstico
Diagnosticar niños sin disfunción: sobrediagnóstico
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS COMÓRBIDOS
Diagnósticos incompletos: malos diagnósticos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTROS TND
Errores diagnósticos: sobrediagnósticos de unos,
infradiagnósticos de otros
BANALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
DOSIFICACIÓN
Dosis infraterapeuticas
Dosis sobreterapéuticas
REHABILITACIÓN TRASTORNOS COMÓRBIDOS
Lenguaje, lectura, ansiedad…
100
Diagnóstico y tratamiento requieren experiencia, pericia, paciencia y
tiempo.