Alberto del Genio I Divisione di Chirurgia Generale e Gastroenterologica Seconda Università di...
-
Upload
jolanda-manzoni -
Category
Documents
-
view
219 -
download
1
Transcript of Alberto del Genio I Divisione di Chirurgia Generale e Gastroenterologica Seconda Università di...
Alberto del GenioI Divisione di Chirurgia
Generale e Gastroenterologica
Seconda Università di Napoli
Terapia Chirurgica mininvasiva del cancro
dell’esofago
TAPPE STORICHE18751875
18711871
18771877
19131913
Mackenzie e Symonds “Protesizzazione” dell’esofagoMackenzie e Symonds “Protesizzazione” dell’esofago
Billroth Resezione cervicale con anastomosi nel caneBillroth Resezione cervicale con anastomosi nel cane
Czerny Resezione cervicale con anastomosi nell’uomoCzerny Resezione cervicale con anastomosi nell’uomo
Torek Esofagectomia per via Torek Esofagectomia per via toracicatoracica
Carcinoma esofageo
TAPPE STORICHE
19621962
19781978
19841984
Lewis Esofagectomia per via Lewis Esofagectomia per via toracica + ricostruzione con lo toracica + ricostruzione con lo stomacostomaco
Orringer “Blunt dissection” transiataleOrringer “Blunt dissection” transiatale
Leichman Chemio-radioterapia preoperatoriaLeichman Chemio-radioterapia preoperatoria
Carcinoma esofageo
Modalità terapeutiche
• Chirurgia
• Chemioterapia
• Radioterapia
• Radiochemioterapia
Sopravvivenza 5aa 10-20%
Millikan KW, Arch Surg 1999 Boyle MJ, Am Surg 1999 Hulscher JB, N Engl J Med 2002Pierre AF, Surg Oncol Clin N Am 2002Mariette C, Gastroenterol Clin Biol 2002Nakamura T, Am J Surg 2004Stephens MR,Dis Esophagus 2006Sasaki T, Am J Clin Oncol 2007Van Westreenen Hl, Br J Surg 2007Langer R, Am J Clin Pathol 2007
Carcinoma esofageo
OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA
• EXERESI COMPLETA (R0)EXERESI COMPLETA (R0)
• RISOLUZIONE DELLA DISFAGIARISOLUZIONE DELLA DISFAGIA
• MIGLIORAMENTO QUALITA’ DI VITAMIGLIORAMENTO QUALITA’ DI VITA
• OSPEDALIZZAZIONE RIDOTTAOSPEDALIZZAZIONE RIDOTTA
Carcinoma esofageo
OPZIONI TERAPEUTICHE
ESOFAGECTOMIA TRANSIATALE
LAPAROTOMICALAPAROSCOPICA
ESOFAGECTOMIA TRANSTORACICA
TORACOTOMICATORACOTOMICA-LAPAROSCOPICATORACOSCOPICA-LAPAROSCOPICA
Carcinoma esofageo
Suntharalingham M Cancer J 2001
•N- 35 mesi
•N+ 15 mesi
N- 100(1) 80.2(2) 88(3) 91.6(4) 46(5) 68.2(6)
N+ 41(1) 24.5(2) 33(3) 35.5(4) 21(5) 24.8(6)
Waterman TA, Ann Thorac Surg 2004 (1)Lerut T, Ann Surg 2004 (2)Altorki N, Ann Surg 2002 (3)Hagen JA, Ann Surg 2001 (4)Hsu CP, Eur J Cardiothorac Surg 2001 (5)Ando N, Ann Surg 2000 (6)
Sopravvivenza a 5 anni (%) in funzione dello stadio N
Sopravvivenza media in funzione dello stadio N
Carcinoma esofageo
Sopravvivenza N0 vs N+
Lerut T. J Surg Oncol 2005
Carcinoma esofageo
EN BLOC RESECTION (n=324)
0 12 24 36 48 600
20
40
60
80
100 R0; T is,1,2 N0 : 72%
R0;T3,4N0 : 52%
R1,R2 : 0%
R0;N1 < 5 : 43%
R0;N1 = > 5 : 11%
months
surv
ival
(%)
Lerut T. J Surg Oncol 2005
Carcinoma esofageo
… MA QUANTI SONO I PZ N+ CON
MENO DI 5 LINFONODI POSITIVI?
Alberto del GenioAlberto del Genio
10%
Sopravvivenza in pz N+ sottoposti ad esofagectomia three-fields
Lerut T. J Surg Oncol 2005
Carcinoma esofageo
Fujita H, World J Surg 2003
3 Fields 49% 35%
Totale 48% 44%
Estesa 38% 19%
Standard 45% 28%
Estensione della linfadenectomiaSopravvivenza a lungo termine
5 anni 10 anni
p: NS
Carcinoma esofageo
• Tassi di sopravvivenza a 5 anni sovrapponibili tra i due approcci (20%)• Maggiori morbilità e mortalità per l’approccio transtoracico
Carcinoma esofageoEsofagectomia transiatale vs transtoracica
Trials randomizzatiMillikan KW, Arch Surg 1999 Boyle MJ, Am Surg 1999 Hulscher JB, N Engl J Med 2002Pierre AF, Surg Oncol Clin N Am 2002Avital S, Am J Surg 2005Collins G, Surg Endosc 2006 Bresadola V, Surg Lapar Endosc 2006Godiris PG, World J Surg 2006Tinoco R, Surg Endosc 2007
Trial non randomizzatoOrringer M, J Thorac Cardiovasc Surg 1993
3 h 6.5 h
Esofagectomia transiatale vs transtoracicaCarcinoma esofageo
Hulscher JB, N Engl J Med 2002
RECIDIVA AL F.U. 4.7 ANNI58% TRANSIATALE57% TRANSTORACICA
SOPRAVVIVENZA MEDIA GLOBALE:1.8 anni TRANSIATALE 2.0 anni TRANSTORACICA
P= N.S.
Esofagectomia transiatale vs transtoracicaCarcinoma esofageo
Hulscher JB, N Engl J Med 2002
>56%
Carcinoma esofageoValutazione dei costi
Hulscher JB, N Engl J Med 2002
• Minore tempo operatorio• Minori perdite ematiche• Minore degenza postoperatoria• Morbilità sovrapponibile
Esofagectomia miniinvasiva vs open
Nguyen NT, Arch Surg 2000Bernabe KQ, Surg Endosc 2005Godris PG, Ann Chir 2006Smithers BM, Ann Surg 2007
Carcinoma esofageo
Capacità vitale (30%)
Volume ventilatorio massimo (27.5%)
Esofagectomia toracotomica
Chen HY, Chin J Thorac Cardiovasc Surg 1993Jiuan H, Eur J Cardiothorac Surg 2005
Carcinoma esofageo
Carcinoma esofageoEsofagectomia miniinvasiva vs open
Braghetto I, Surg Endosc 2006
Intervento N pz Morbilità Mortalità Sopravvivenza
(F.U. 3 anni)
Esofagectomia toracotomica 60 61.6% 11% 30%
Esofagectomia toracolaparoscopica
47 38.2% 6.4% 45.4%
Autore N pz Durata intervento
Complicanze respiratorie
Linfonodi
asportati
Degenza media
Conversione Mortalitá Perdite
ematiche
Cuschieri ’94 34 ? 8.8% ? 12 (9-30) 2.9% - ?
Gossot ’95 24 135 min 20.8% ? 13 (7-45) 20.8% 4.2% 200
Collard ’95 11 270 min 18.2% 21-51 ? 27.3% 9.1% 200
Peracchia ’96 18 114 min 11.1% 12 9 (6-18) - 5.5% 210
Law ’97 22 240 min 18.1% 7 (2-13) 10 (7-22) 18.2% 4.5% 450
Smithers ’01 160 299 27% 11 (0-24) 12 (7-26) 6.9% 8.1% 165
Osugi ’03 90 227 min 13.3% 33.9 ? 10.0% - 284
Yamamoto ’05 112 ? 6.3% 28 (5-79) 28 0.9% 0.8% 112
Esofagectomia toracoscopica-Risultati
Autore N pz
Durata
intervento
Complicanze
respiratorie
Linfonodi
asportati
Degenza
media
Conversione Mortalitá Perdite
ematiche
De Paula ’95 12 ? - ? ? 8.3% - ?
Swanstrom ’97 6 390 min 50.0% 6 (3-12) 6.4 - - 290
Luketich ’00* 71 450 min ? 16 (10-51) 7 5.6% - ?
Bonavina ’02 6 240 min - 13 (8-17) 9.5 33.3% - ?
Luketich ’03* 222 ? 10.8% ? 7 7.2% 1.4% ?
Van den Broeck ’04**
25 300±52 min 8.0% 7±4.9 16 25% - 600±216
Lin ’04*** 10 330 min - ? 11.2 - - ?
Del Genio ’04 22 160 min 9.1% 8 (2-11) 12.1 - 13.6% 400
Avital ’05 22 380 min 9.1% 14.3 (10-19) 8 4.5 % 4.5% 220
Palanivelu ’06* 130 220 2.3% 18 8 - 1.5% 180
*Laparoscopia+toracoscopia**Laparoscopia hand-assisted*** Laparoscopia hand-assisted + toracoscopia (T1)
Esofagectomia laparoscopica-Risultati
Cancro esofageo
Pazienti (Nov 1998-Sett 2007)
Numero 34*
Maschi 21
Femmine 13
M/F 1.6
Età media 62.6
Range 35-72
31 pz T3-T4 RCT neoadiuvante
2 pz T1N0
1 pz localizzazione all’esofago cervicale
Esofagectomia Laparoscopica
Monitor Endoscopio
Esofagectomia LaparoscopicaEsofagectomia Laparoscopica
Preparazione dell’esofago fino alla biforcazione tracheale
Esofagectomia LaparoscopicaEsofagectomia Laparoscopica
Preparazione dello stomaco
Esofagectomia LaparoscopicaEsofagectomia Laparoscopica
Esofagectomia LaparoscopicaEsofagectomia Laparoscopica
Trasposizione dello stomaco e anastomosi esofagogastrica
Esofagectomia LaparoscopicaEsofagectomia Laparoscopica
Trasposizione dello stomaco e anastomosi esofagogastrica
Cancro esofageo
Mortalità operatoria 0 %
Durata media intervento 180 min (120-260)
Perdite ematiche 400 mL (250-750)
Lesioni pleuriche 5 (14.7%)
Conversioni 2 (5.9%)*
Degenza media 11.9 (9-23)
Esofagectomia laparoscopica Risultati perioperatori
*1 pz per lesione splenica (splenectomia) (incisione sottocostale sinistra) 1 pz per completamento della preparazione dell’esofago (incisione sottocostale destra)
Resezione R0 100%
pCR 7 pz 20.6%
Esofagectomia LaparoscopicaRisultati
Cancro esofageo
Esofagectomia Laparoscopica
Morbilità e mortalità
In tre pazienti (8.8%) una fistola anastomotica cervicale è stata trattata in maniera conservativa.
Un paziente (2.9%) è deceduto a 15 giorni dall’intervento per improvviso infarto del miocardioDue pazienti (5.9%) sono deceduti a 12 e 14 giorni dall’intervento per severe complicanze respiratorie (1 embolia polmonare, 1 polmonite)
Mortalità totale 8.8%
Cancro esofageo
Esofagectomia Laparoscopica
Risultati a lungo termine
SopravvivenzaFollow-up medio 50.3 mesi
41.9% (13/31 pz)
Tecnica personale Vantaggi
Trasposizione dello stomaco intero
Solo una piccola incisione al collo e cinque minime all’addome.
Anastomosi meccanica cervicale latero-laterale
Esofagectomia LaparoscopicaEsofagectomia Laparoscopica
Del Genio A, Surg Endosc 2004
Whole stomach transposition without gastric drainage procedure: a good surgical option to restore digestive continuity after esophagectomy
Maffettone V, Del Genio A. Int Surg 2006
Tempo di svuotamento gastrico del bolo solido e liquido nel range di normalitá ad eccezione di un solo paziente
35 pts controllati 12 mesi dopo esofagectomia totale e ricostruzione con stomaco intero
Carcinoma esofageo
L’invasione linfonodale è un fattore prognostico
determinante
La linfadenectomia standard o estesa non sembrano
migliorare i tassi di sopravvivenza a lungo termine
CONCLUSIONI
L’approccio transiatale ha una più bassa morbilità e
mortalità e i risultati a lungo termine sono
paragonabili all’approccio transtoracico
CONCLUSIONI
L’approccio laparoscopico potrebbe essere considerato il
gold standard nel trattamento della malattia allo stadio
iniziale e per la palliazione delle neoplasie localmente
avanzate
CONCLUSIONI