AKUTER THORAXSCHMERZ - ordensklinikum.at · Minuten (länger bei NSTE-ACS, Dauerschmerz bei STEMI)...
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AKUTER THORAXSCHMERZ
Diagnostik und Therapie des akuten Koronarsyndroms
Peter Siostrzonek
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz
THORAXSCHMERZ
AKUT GEFÄHRLICH NICHT AKUT GEFÄHRLICH
Herzinfarkt (ACS)
Pulmonalembolie
Aortendissektion
Stabile Angina pektoris
Perikarditis, Myokarditis
Pleuritis
Rheumatischer Schmerz
Ösophagitis
ISCHÄMIE-BEDINGTER BRUSTSCHMERZ
Schmerzcharakter
Druck, Brennen, Enge-, Schweregefühl
gelegentlich auch nur Discomfort
nicht scharf, stechend
Lokalisation
Retrosternal, mit/ohne Ausstrahlung in Hals, Kiefer, li Arm,
Rücken, Epigastrium
nicht punktförmig
Dauer
Minuten (länger bei NSTE-ACS, Dauerschmerz bei STEMI)
nie Sekunden, nie viele Stunden
Provokation
Belastung, körperlich oder emotional
nicht lageabhängig, atemabhängig
Erleichterung
Ruhe, Nitro wirkt innert weniger Minuten (nicht bei STEMI)
KHK: AKUT VERSUS CHRONISCH
Stabile Plaque
Stabile Angina pectoris
CCS I
AP bei extremer Belastung CCS II
AP bei starker Belastung CCS III
AP bei leichter Belastung
Instabile Plaque
Akutes koronares Syndrom
STEMI
Ruhe-AP anhaltend >20min
ST-Hebung, Troponin pos
NSTEMI
Ruhe-AP nicht anhaltend
keine ST-Hebung, Troponin pos
INSTABILE ANGINA
Ruhe-AP=CCS IV, Creszendo-AP, De-Novo-AP
keine ST-Hebung, Troponin neg
AKUTES KORONARSYNDROM Wichtige Diagnoseschritte
Symptomatik
STEMI: Dauerschmerz,
NSTE-ACS: Schmerzen >10-20min
Crescendo-Angina: mindestens CCS III: Instabile Angina
De-Novo Angina: mindestens CCS III: Instabile Angina
EKG
STEMI: ST-Hebungen ≥1mm in 2 Ableitungen (V1-V3: ≥ 2mm)
EKG-Veränderungen persistierend
NSTE-ACS: ST-Senkungen ≥0.5mm, T-Inversion >2mm, pass. ST-Hebungen
oder unauffällig
EKG-Veränderungen dynamisch
Kardiale Marker
TnI/TnT (ev. auch CK, CK-MB): erhöht bei STEMI, NSTEMI
TnI/TnT: negativ bei Instabiler Angina
Brustschmerz
Anamnese Kontraindikationen
Prähospitales EKG (Telemetrie) Initialbehandlung
Katheter oder
Lyse?
Zeit ist Herzmuskel !
Akuter VWI, Katheterzentrum in 90min erreichbar
45a , männlich, gesund, Schmerzen seit 1 h
STEMI: INITIALE MASSNAHMEN
Notarzt (144) rufen (nicht zuwarten)!
Patient nicht alleine lassen (Wiederbelebung…)!
EKG-Monitoring, iv. Zugang
O2-Insufflation (bei Atemnot)
Schmerzbekämpfung mit Morphin 5-10mg iv.
Thrombo-ASS 200-300mg po. oder 150mg iv.
Plavix oder Efient oder Brilique
Heparin (60U/kg), Lovenox 50mg iv oder Lovenox sc (bei Lyse)
Thrombolyse?
Transport in ein Katheterzentrum organisieren
Kann selbst durchgeführt werden Vom Notarzt durchzuführen
OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI
144
< 90min < 30min
< 120min
Katheterzentrum
Katheter nach 3-24h
Notarzt
Diagnose
Lyse
PPCI
Leitstelle
Bei Schmerzdauer <1h, großer Infarkt, junger Pat.
5 Katheterschwestern, 1 RTA
5 Katheter-Ärzte
4 Ärzte im Bereitschaftsdienst
Unser Katheterteam:
Das Ärzteteam der Kardiol. Abt. am KH BHS Linz
Durchgehender Herzkatheter-Bereitschaftsdienst (24h / 7Tage)
LAD-Verschluss Nach PCI (Stent)
AKUTER VORDERWANDINFARKT
PRIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION
Rekanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung,
Ballondilatation und Stentimplantation.
Akuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie
THROMBUSASPIRATION BEI SUBAKUTEM
VORDERWANDINFARKT
8mm langer Thrombus OCT: Frischer Thrombus in LAD
THROMBOLYSE
Tenecteplase (Metalyse 1000E/ml): 100 E/kg
Prähospitale Lyse zu bevorzugen
Nur bei eindeutiger Symptomatik und eindeutigen ST-Hebungen
Wenn keine Kontraindikationen gegen Lyse vorliegen
Bei kurzer Schmerzdauer, wenn Patient jung und Infarkt groß
Nach präklinischer Lyse sofort ins PCI Zentrum (Gefahr:
Lyseversagen, Reocclusion).
Geplante Koronarangiographie frühestens 3h post Lyse.
KONTRAINDIKATIONEN ZUR FIBRINOLYSE
• Absolute Kontraindikationen
• Intracerebrale Blutung (anamnestisch)
• Ischämischer Insult (in den letzten 6 Mo)
• Rezentes Polytrauma, große OP (in den letzten 3 Mo)
• GI-Blutung (in den letzten 4 Wochen)
• Nicht komprimierbare Punktion
• Relative Kontraindikationen
• TIA (in den letzten 6 Mo)
• Orale Antikoagulation
• Schwangerschaft
• Endokarditis
• Protrahierte Reanimation
PLÄTTCHENHEMMER BEI STEMI
• ASS 200-300mg po, 150mg iv (immer, so früh wie möglich)
• Prasugrel (Efient) oder Ticagrelor (Brilique) bevorzugen
• Loading Dose: 60mg Efient, 180mg Brilique, 600mg Plavix
• Bei Pat. >75a, <60kg, st. p. Insult, Blutungsneigung, OAK,
und bei Lyse: Clopidogrel (Plavix)
• Soforttherapie (Preloading) in der Rettung? (eher Ja)
• Bivalirudin (Angiox), Abciximab (Reopro): im Katheterlabor
NSTEMI / INSTABILE AP (=NSTE-ACS)
76a Patientin, Creszendo AP, TnI 0.3ng/ml, Krea 1.4
LCA RCA
NSTE-ACS: KORONARE 3-GEFÄSSERKRANKUNG
NSTE-ACS: Pat. häufig alt, weiblich, multimorbid, DM etc.
NSTE-ACS: INITIALE MASSNAHMEN
Notarzt (144) rufen (nicht zuwarten)!
Patient nicht alleine lassen (Wiederbelebung…)!
EKG-Monitoring, iv. Zugang
O2-Insufflation (bei Atemnot)
Im Bedarf Morphin 5-10mg iv. (selten notwendig)
Hemmung der Blutplättchen mit Thrombo-ASS 200-300 po.
Nitroglycerin (Nitro Spray, Kapsel, Perlinganit iv.)
Beta-Blocker (bei fehlender KI)
Transport in ein KH mit Anbindung an ein Katheterzentrum organisieren
Gerinnungshemmung mit Arixtra/Lovenox im KH
Hemmung der Blutplättchen mit Plavix/Efient/Brilique im KH
Kann selbst durchgeführt werden Vom Notarzt durchzuführen
TIMING HERZKATHETER BEI NSTE-ACS
Perakut wie bei STEMI:
bei hämod. Instabilität
bei Arrhythmien
bei refraktärer Angina
bei posteriorem Infarkt
Dringlich <24h (GRACE >140)
bei hohem Risiko
(Tn+, EKG+, DM, NI)
Dringlich <72h (GRACE <140)
bei intermed. Risiko
Elektiv vor Entlassung
bei niedrigem Risiko und pos.
Stress-Test
Kein Herzkatheter
Alternative Diagnose
Niedriges Risiko
GERINNUNGSTHERAPIE BEI NSTE-ACS
• ASS 200-300mg po, 150mg iv (bei wahrscheinlicher Diagnose)
• Zweiter Plättchenhemmer: Nach Diagnosesicherung im KH.
Keine Soforttherapie (Preloading) in der Rettung!
• Prasugrel (Efient) oder Ticagrelor (Brilique) bevorzugen.
• Clopidogrel (Plavix) bei Pat. >75a, <60kg, st. p. Insult,
Blutungsneigung, OAK
• Fondaparinux (2.5mg 1xtgl) oder Enoxaparin 2x 1mg/Kg
Akutes Koronarsyndrom
EKG
ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen
STEMI Instabile Angina / NSTEMI
• ASS 250 – 300mg p.o., 150mg iv.
• Prasugrel 60mg p.o.
(>75a, <60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.)
• UFH 60IU/kg i.v. (max. 5000I.E.)
• Analgesie mit Morphin s.c. oder i.v.
• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)
• Betablocker (Bei HF >90/Min)
Sofortiger Therapiebeginn auch prähospital
• ASS 250– 300mg p.o, 150mg iv..
• Ticagrelor 180mg p.o. 1
• Fondaparinux 2,5mg s.c.1
• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)
• Betablocker (Bei HF >90/Min) 1Therapiebeginn intrahospital
Verständigung durch diensthabenden Internisten:
• Katheterarzt
• Katheter – DGKS
• ICU - DGKS
Echokardiographie,
wenn dadurch keine Verzögerung
Akut PCI
ICU, IMCU oder CCU
EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn
• Normalstation
• Optimierung med. Therapie
• Optimierung Risikoprofil
• Rehaantrag
Risikoeinschätzung
• EKG, TnT, GRACE Risk Score
Low Risk High / intermediate Risk
Elektive Ischämiediagnostik
• Diensthabenden Internisten informieren
• Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder ICU
• EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn
• Echokardiographie
CA innerhalb von 24 – (48)h
• Normalstation
• Optimierung med. Therapie
• Optimierung Risikoprofil
• Rehaantrag
Sofortige PCI bei
persistierenden Beschwerden,
hämodyn. Instabilit.
oder Arrhythmien
Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek, Interne II, Kardiologie, BHS Linz
Tel.: 0732/7677/7202, [email protected] 4/2015
ICU, IMCU oder CCU
EKG Monitoring für 48h
ab Schmerzbeginn
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Vortragsunterlagen und weitere Infos:
http://www.bhslinz.at
/ Für Ärzte / Zuweiserportal
NSTE-ACS: Antiplatelet Therapy
Substanz:
ASA
Ticagrelor*
Clopidogrel
Vor Ort
Notarzt
200-300mg
Intrahospital nach
Diagnosesicherung
180mg
75-600mg**
Katheterlabor
(+Abciximab)
*Ticagrelor (BriliqueR) ist gegenüber Clopidogrel zu bevorzugen
**bei hohem Blutungsrisiko, st. p. hämorrhagischem Insult
NSTE-ACS: Antikoagulation
Substanz:
UFH
Fondaparinux
Bivalirudin
Vor Ort
Notarzt
60U/kg *
KH-Aufnahme
2.5mg sc.
Katheterlabor
+40U/kg,(ev.+Abciximab:)*
+60U/kg UFH
Bolus 0.75mg/kg+Inf.**
* Bei Pat. mit Akutangio wie bei STEMI ** gute Alternative wenn ohne Vortherapie.
SCORE
Low <108
Intermediate 109-140
High >140
www.outcomes.org/grace
IN-HOSPITAL DEATH
Low <1%
Intermediate 1-3%
High >3%
KH BHS LINZ 2007-2012
ACS: 3850 Patienten (100%) 642Pat./a
STEMI: 913 Patienten (23.7%) 152Pat./a
NSTEMI: 1621 Patienten (42.1%) 270Pat./a
INST. ANGINA: 1258 Patienten (32.7%) 210Pat./a
ÜBERLEBENSKURVEN BEI
STEMI UND NON-STEMI
Nach 4 Jahren 2fache Mortalität bei NSTEMI
ST-HEBUNGS-INFARKT (STEMI)
• 75% aller STEMI entstehen aus nicht stenosierenden Plaques (oft jüngere Pat. ohne Vorbeschwerden).
• Inflammation und hämodynamischer Stress fördern die Plaqueruptur.
• Häufigeres Auftreten in den Morgenstunden.
• Nekrose beginnt nach 15-30min Okklusionsdauer (Kollateralfluss?).
MORTALITÄT BEI
ST-HEBUNGSINFARKT
Unbehandelter Infarkt: 30-50%
(davon 50% in den ersten 2h, meist prähospital)
Spitals-Mortalität des Herzinfarkts:
1960 bei 30%
1970s Nach Einführung der CCUs 20 %
1980s Aspirin + Lyse (50/1000 lifes saved) 10-15 %
1990s Katheterintervention (20/1000 lifes saved) 5-7%
(In Registern höher)
DIAGNOSE STEMI
• Thoraxschmerz >10-20min, Nitro-resistent
• Vegetative Symptome
• ST-Segment Hebungen >0.1mV in mindestens 2 Ableitungen oder LSB (nicht vorbekannt)
• 2D-Echo zum Ausschluss wertvoll
• Kardiale Marker initial nicht hilfreich
THROMBOLYSE
• Vorteile:
– Rasche Verfügbarkeit
– Einfache Handhabung
• Nachteile:
– Wirksamkeit nur in 60% aller Infarkte
– Kontraindikationen
– Blutungskomplikationen
– Problem (Stenose) nicht behoben
Lyse nur bei großen, frischen Infarkten und bei jungen Patienten!!
THROMBOLYSE ODER PPCI? 23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten
E. Keeley et al., Lancet 2003;361:13-20
DEATH
7 vs 9%
MI RECURR
ISCHEMIA
STROKE HÄM
STROKE
MAJOR
BLEED
DEATH
-SHOCK
5 vs 7%
-27%
4-6 weeks
MATERIALIEN FÜR DIE INFARKTBEHANDLUNG
MITTELS HERZKATHETER
Ballon Stent
Absaugkatheter Auffangfilter
ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI
79
47
2
26
6
1513
7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PT Rettung ST Rettung Helik Selbst
BHS Linz
Österreich
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI
10098
57
44
21
9
2 1
42
72
64
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH
BHS Linz
Österreich
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
Lyse: N=1
THERAPIEVERFAHREN BEI PPCI (STEMI)
KH BHS LINZ
158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
43
66
14
53
30
55
0
10
20
30
40
50
60
70
GP-Inh. MV-PCI THA
Österreich BHS% der Infarkte
Anwendung von Therapieverfahren
GP-Inh.: GPIIbIIIa Inhibitoren
MV-PCI: Multivessel PCI
THA: Thrombusaspiration
BEHANDLUNGSZEITEN BEI PPCI (STEMI)
KH BHS LINZ
79
60
105 105
51 52
0
20
40
60
80
100
120
Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon
Österreich BHS
158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
Minuten
Zeit bis Diagnose und Behandlung
FMC: First medical Contact,
EKG-Diagnose
ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)
KH BHS LINZ
5
2,5*
0
2
4
6
8
10
Spitalssterblichkeit
Österreich BHS
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
158 Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung
46% VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre
* SPITALSSTERBLICHKEIT BHS LINZ:
•Ohne prähospitale Komplikation: 1.3% (2.2%)*
•Mit prähospitalem Schock: 25% (33%)*
•Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33% (23%)*
*Referenzwert Österreich
Differentialdiagnose Thoraxschmerz
Differentialdiagnose Thoraxschmerz
Plötzlicher heftiger Thoraxschmerz
Herzinfarkt
Perikardtamponade
Pleuraerguss
Blutungsschock
Aorteninsuffizienz
Schlaganfall
Abdominalsymptomatik
Extremitätenischämie
Differentialdiagnose Thoraxschmerz
Aortendissektion
EKG-ABLAUF bei ACS
Akut
Intermediär
Chronisch
Intermediär
Intermediär
INFARKTLOKALISATION IM EKG
RV-Infarkt: Ableitung
V4R
Ischämielokalisation
• Ableitung II,III,aVF Hinterwand, diaphr., inferior
• Spiegelbild V1-V3 Hinterwand, posterior
• II, III, aVF, V5-V8 Hinterwand, posterolateral
• V1-V6 Vorderwand, gross
• V1-V3 Vorderwand, anteroseptal
• V3,V4 Vorderwand, apikal
• I, AvL, V5, V6 Vorderwand, lateral
• V3r,V4r Rechtsventrikulär
K.K., 57a, männlich. Thoraxschmerz seit 4:00
19.11. 6:00, Katheterzentrum in 30min erreichbar, RR 140/70, stabil
K.K., 57a, männlich. Thoraxschmerz seit 4:00 Aufnahme-EKG 6:00
RV-Ableitungen Lat. Ableitungen
STEMI-Medikamente
Akuttherapie
Vendal 10mg iv
Aspisol 250mg iv
Efient 60mg po (Brilique 180mg po)
Heparin 4000E iv (Lovenox 50mg iv)
Pantoloc 40mg iv
Ad Herzkatheter (Vorankündigung)
K.K., Akuter RCA Verschluss
K.K., 57a, männlich. St. p. Akut-PCI RCA,
3. Postinfarkttag
22.11. 10:00
Subakuter HWI, 2-3 Tage alt, RSB, Brustschmerzen
STEMI- Akuttherapie
Nitroglycerin (Versuch)
Novalgin
Echo (Perikarditis?)
T-ASS 200mg po
Arixtra 2.5mg sc.
Herzkatheter (nicht perakut)
Je nach ErgebnisEfient 60mg po
(Brilique 180mg po)
F.F., 65a männl. deutscher Staatsbürger bricht beim
Spaziergang auf der Landstrasse zusammen, 5min Laien-
Reanim., 2x Defibrillation durch Notarzt
Notarzt EKG 22.3.05 19:20
F.F., 65a männl., Raucher, CPR auf der
Landstrasse beim Spaziergang
Aufnahme ICU 22.3.05 20:00 TnI 0.08 ng/ml, CK 411U/l
• LAD-Verschluss • Nach Stent
F.F., 65a männl., Raucher, St. p. CPR
F.F., 65a männl., Raucher, erfolgreiche
Rekanalisation des LAD-Verschlusses
Kontrolle nach PCI 22.3.05 22:01
45a, akuter Thoraxschmerz
ST-SENKUNGEN
A: deszend.
term. neg. T
LVH
C: horizont.
Senkung
Ischämie
B: muldenfg.
Digitalis
D: aszend.
Stress
E: tief aszend.
Ischämie
T-NEGATIVITÄT
A: abgeflacht
unspez.
Stress
D,E: symm. neg
steil abfallend neg.
Ischämie
B,C: term. neg. T
unspez.
LVH, Block
L.G., 66a, männlich. Aufnahme wegen
Creszendo-AP. Zuletzt AP-Beschwerden heute
morgen, dzt beschwerdefrei 13.3. 18:00, RR 130/70
L.G., 66a, männlich. Ruhe-EKG vor Ergometrie
14.3. 12:30
L.G., 66a, männlich. Ergometrie. Angina bei 125
Watt
„spurious improvement“
NSTEMI- Akuttherapie
Nitroglycerin (Perlinganit)?
ß-Blocker?
Echokardiogramm
T-ASS 200mg po
Brilique 180mg po
Arixtra 2.5mg sc.
Herzkatheter (unter 24-72h)
L.G., 66a, männlich. LAD-Stenose.
Vor Stent Nach Cypher Stent
E.S., 56a, Aphasie seit 2a, KH Aufnahme mit
Brustschmerzen, dann VF
18.4.05, nach kurzer CPR, RR 110/70
• LCA • RCA
E.S., 56a, Aphasie seit 2a,
KH- Aufnahme mit Angina, dann VF
E.S., 56a, nach Stabilisierung
19.4.05, TnI 70.7ng/ml Tod am 20.4.vor geplanter CABG
E.V., 38a männl., Raucher, LKW-Fahrer, Thoraxschmerz gestern 19:00 (beim Joggen)
28.3.05 5:00 CK: 1647 U/l, MB 127 U/l
E.V., 38a männl., Raucher, LKW-Fahrer,
Übernahme zur Koronarangiographie
28.3.05 15:00
• LAD-stenosis • Post stent
E.V., 38a männl., Koronarangiographie
E.V., 38a männl., LAD-Stenose nach
Stentversorgung
29.3.05 8:00 Kontrolle
M.G., 53a, männl., Raucher,
Creszendo-Angina
Aufnahme 23.3.05 4:18 TnI 0.3ng/ml
• LCA • RCA
M.G., 53a männl., Raucher,
3-VD, st. p. CX-Stent
M.G., 53a männl., Raucher,
3-VD, st. p. CX-Stent
Kontrolle 25.3.05 16:00
STEMI: PLÄTTCHENHEMMUNG
Substanz
ASA (T-ASS, AspisolR)
Clopidogrel (PlavixR)
Prasugrel (EfientR)
Ticagrelor (BriliqueR)
Abciximab (ReoproR)
Notarzt/Akutambulanz
250-300mg po/iv.
75-600mg** po
60mg* po
180mg* po
Katheterlabor
0.25mg/kg Bolus+12h-Inf.
•* bei geplanter PPCI: Prasugrel oder Ticagrelor bevorzugen
•** Bei st. p. Insult, >75a, <60kg, Lyse, konservativ: Clopidogrel 75-600mg
STEMI: ANTIKOAGULATION BEI PPCI
Substanz
Heparin
Enoxaparin (LovenoxR)
Bivalirudin (AngioxR)
Notarzt/Akutambulanz
60U/kg (max. 5000E)
0.5mg/kg iv.
Katheterlabor
+Abciximab oder
+40U/kg=100U/kg UFH
0.75mg/kg+Inf.*
Initiale Risikoeinschätzung…
• Alter
• Killip Klasse (Herzinsuffizienz)
• Herzfrequenz
• Systolischer Blutdruck
• Lokalisation Vorderwand
• ST-Segment Score