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Akute Cholecystitis

Ulrich Schittek

Klinik fr Allgemein- Viszeral- & Gefchirurgie, Universittsklinikum Magdeburg

Madgeburg, 31.08.2015

Die akute Cholecystitis ist mit mehr als 64.000

stationr behandelten Fllen eines der hufigsten

Krankheitsbilder

Meist Verursacht durch die Kombination

Zystikusverschlustein und Lysolecithin

Verdickung und Hypermie der Gallenblasenwand

70% der Patienten haben eine frhere Episode mit

Gallenbeschwerden in der Anamnese

die hufigste Diagnose eines akuten Abdomens

bei Patienten > 50a

Einleitung:

Todd Buck

Gallenblase:

liegt unterhalb dem rechten

Leberlappen (lateral unter dem Lobus

quadratus, entspricht vorderem Anteil

Segment IV)

Nachbarschaft zur rechten Kolonflexur,

Pars descendens duodeni, Pfortader

Anatomie:

Gallenwege:

Parallel zu den Pfortadersten

vereinigt sich Ductus hepaticus dx. et

si. zum Ductus hepaticus communis

Ab der Einmndung des Ductus

cysticus nennt er sich Ductus choledochus

Physiologie der Galle:

1. Zusammensetzung aus Gallensuren, Lecithin, Cholesterin, Bilirubin, Elektrolyten

2. Emulgation der Fette im Duodenum

3. Mizellenbildung

4. Ausscheidung von Bilirubin

5. Enterohepatischer Gallensurekreislauf

Definition Bildung solider Konkremente in der Gallenblase symptomatische unkomplizierte Cholecystolithiasis: hufigste Form

des Gallensteinleidens komplizierte Cholezystolithiasis: alle Krankheitsbilder als Folge eines

eingeklemmten Konkrements akute Cholecystitis: hufigste Form der komplizierten Cholecysthiasis

Steinarten

Cholesterinsteine und gemischte Steine 80 % Bilirubin- bzw. Pigmentsteine 20 % Verkalkte Steine 20 %

Gallengangssteine bei 15 % (meist Pigmentsteine)

Cholecystolithiasis:

Risikofaktoren fr die Steinbildung Erbliche Faktoren (Gallensteinfamilien) Geschlecht (w:m=3:1), Graviditt, strogeneinnahme Hheres Lebensalter Cholesterinreiche ballaststoffarme Dit, parenterale Kost Adipositas Gallensureverlustsyndrom Medikamente (z. B. Clofibrate)

weiblich, bergewichtig, fruchtbar, vierzig Jahre alt, hellhutig bzw. blond Es wird auch von den fnf F gesprochen: female, fat, fertile, forty, fair Im Angloamerikanischen kommt noch ein sechstes F fr family (familire Hufung) dazu.

tiologie der Cholecystolithiasis:

1. die mechanische Entzndung, sie entsteht durch erhhten intraluminalen Druck in der Gallenblase, die dann zu einer berdehnung und Ischmie der Gallenblasenmukosa und -wand fhrt. Hufigste Ursache hier ist der Verschluss des Ductus cysticus;

2. die chemische Entzndung, sie basiert im Wesentlichen auf einer Freisetzung von Lysolecithin;

3. die bakterielle Entzndung, die durch eine Besiedlung der Gallenblasenfls- sigkeit, im Weiteren dann mit einer Durchwanderung der Gallenblasen wand durch E. coli, Enterokokkus, Klebsiella oder Enterobacter, hervor gerufen wird.

Pathogenese der akuten Cholecystitis:

Akute Cholecystitis: Klinik

Intensiver epigastrischer Schmerz, ev. rechter OB

mit Ausstrahlung in den Rcken ev. re Schulter

belkeit und Erbrechen

lokaler Peritonismus

begleitende oder vorausgehende Koliken

Mehr als 3 Stunden anhaltend, reduzierter AZ

Murphy-Zeichen

Charcot-Trias: Fieber, Ikterus, Schmerzen rechter OB

Cave Betagte, Diabetiker

Labor: - Leukozytose, CRP-Erhhung

- 25-50% mit leichtem Bilirubin - 20% mit Serumamylase

- Transaminasen, alk. Phos., Amylase, GT

Akute Cholecystitis: Diagnostik

Sonographie Verdickung der Wand 3-4mm Dreischichtung, Flssigkeitssaum Sensitivitt 88% Spezifizitt 80%

Computertomographie

Sensitivitt und Spezifizitt wie Sonographie

Wegen Strahlung nicht primre Methode

Akute Cholecystitis: Diagnostik

ERCP

bei Verdachtsmomenten fr bilire Obstruktion bzw. Chonangio-, Choledocholithiasis

Akute Cholecystitis: Diagnostik

Tokio Guidelines leicht oder milde Cholecystitis (I):

keine Organdysfunktion Geschehen bleibt auf die Gallenblase beschrnkt

moderate Cholecystitis (II): keine Organdysfunktion ausgeprgte Entzndung der Gallenblase, ggf. Gangrn, Empyem oder Abszess

schwere Cholecystitis (III): begleitende Organdysfunktion bis hin zum Multiorganversagen (MOV)

Akute Cholecystitis: Einteilung

Ulcus duodeni/ventriculi akute Pankreatitis Neoplasie oder entzndliche Prozesse im Bereich der rechten Kolonflexur Colon irritabile Nierensteinkolik Appendizitis (insbesondere mit retrozkaler Lage) rechtsseitige Pneumonie Myokardinfarkt Pyelonephritis rechts

Akute Cholecystitis: Differenzialdiagnose

Konservative Therapie: wenn klinisch und sonografisch keine Perforation oder

Gallenblasenempyem vorliegt wenn die Klinik bereits lnger als 3 Tage besteht wenn schwere Begleiterkrankungen gegen eine frhzeitige Operation

sprechen

Akute Cholecystitis: Therapie

Therapiemanahmen: stationre Behandlung Nahrungskarenz bis zur Beschwerdefreiheit i.v. Antibiotikagabe

Operative Therapie: Sofortoperation: bei V.a. Perforation, bei lokaler/fortschreitender Peritonitis Frhoperation: innerhalb 72 Stunden nach Beginn der Symptomatik Intervalloperation: ca. 6 Wochen nach Abschluss der konservativen

Therapie

Akute Cholecystitis: Therapie

offene Cholecystektomie: bei akuten Entzndung schneller als laparoskopisch alle Komplikationen werden sicher beherrscht anterogrades Vorgehen wegen unbersichtlicher Verhltnisse im

entzndeten Lig. hepatoduodenale vorzuziehen

laparoskopische Cholecystektomie: oft technisch mglich, zeitaufwendiger, indiziert bei frischen Befunden weniger Wundkomplikationen, weniger Schmerzen, krzere AU, vorteilhaft

auch bei starker Adipositas

Frh versus Sptoperation in einigen Lndern (US, UK, Japan) wird nach wie vor meist nicht im akuten

Stadium operiert:

Akute Cholecystitis: ACDC-Studie

organisatorische Grnde Prferenz des Arztes beim 1. Patientenkontakt Spezialisierung

Acute Cholecystitis Early versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial (ACDC Study) Gutt C. et al., Ann Surg 2013

Akute Cholecystitis: ACDC-Studie

35 Zentren (Deutschland, Slovenien); Chirurgen + Gastroenterol. 4Jahre (bisNov.2010), n=618

Erwachsene mit Zeichen/Symptomen akuter Cholezystitis 1) Abdominalschmerz im rechten oberen Quadranten 2) Murphyzeichen positiv 3) Leukozytose 4) Rektaltemperatur > 38C

Sonographisch Cholezystolithiasis u/o Cholezystitiszeichen

Laparoskopische Cholezystektomie innert 24h mglich

Akute Cholecystitis: ACDC-Studie Ausschlusskriterien: ASA IV und V

septische Schock Perforation oder Abszess keine zeitgerechte Laparoskopie mglich Schwangeschaft, Stillen Kontraindikation gegen Moxifloxacin

Randomisierung in Gruppe ILC: lap. Cholezystektomie innert 24 Stunden

(Krankenhauseinweisung) Krankenhausentlassung ab 2.POD Gruppe DLC: Moxifloxacin iv und po bis fieberfrei und Entzndungswerte

normalisiert Krankenhausentlassung ab Tag 4 lap. CCE Tag 7 - 45

Resultate

ILC (n=304) DLC (n=314)

Morbiditt 11,8% 34,4%

Konversionsrate 9,9% 11,9%

Hospitalisationstage 5,4 d 10,0 d

Kosten (overall) 2919 Euro 4262 Euro

Akute Cholecystitis: ACDC-Studie

Akute Cholecystitis: Fazit

Die akute Cholezystitis ist die hufigste Komplikation der Cholelithiasis. Die Therapie der Wahl ist die Cholezystektomie, wenn immer mglich laparoskopisch Die Operation soll so frh wie mglich nach Krankenhausaufnahme durchgefhrt werden, unabhngig vom Intervall seit Symptombeginn Bei Patienten mit stark erhhtem Operationsrisiko kann eine primre Verbesserung der Komorbiditten erwogen werden mit verzgerter Operation Bei prohibitiv hohem Operationsrisiko bietet sich die perkutane Cholezystostomie an.

Vielen Dank!

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