AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Dr Nehéz László

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Fejlődés:

Anatomiai variációk

• ektópiás pancreas• Bárhol a gasztrointesztinalis traktusban

• 2% a boncolási anyagban

• Gyakorta tünetmentes

• Álatában submucosában, antrumban

• Ritkán pancreatitis, pancreas tumor alakulhat ki

• pancreas annulare

• pancreas divisum

• junctionalis eltérésekof (choledochus-Wirsung)

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Congenitalis cysta:

• A valódi ciszta ritka

• Női dominancia

• Tünet nélküli rezisztencia

• Epigasztrialis fájdalom, sárgaság, környezeti

kompressio

• Típusosan unilocularis cysta a testben vagy farokban

• Mikroszkopos mérettől 5 cm-ig

• Kommunikáció a vezetékkel ritka

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Alapfogalmak

• Alapvetően nem sebészi betegség

• A kórlefolyás, súlyosság tekintetében különböző

klinikai formák

• A korai prognózishoz kevés lehetőség

• Bizonytalan kezelési stratégia az Evidence Based

guideline-ok, ajánlások ellenére

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Definició:• Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut

gyulladásos folyamataként definiálható, a környező szövetek

és a távoli szervek változó mértékű érintettségével.

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Mediátorok:• Szabad gyökök

• Bradykinin

• Pro-inflammatory cytokinek (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-A,

PAF)

• Complement

• Antioxidánsok

• Anti-inflammatory cytokinek (eg:IL-2, IL-10, IL-1,

receptor antagonist)

• Egyebek?

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Etiológia:

• Alcohol-indukált akut pancreatitis

• Biliáris akut pancreatitis

• Congenitális anomáliákhoz társult acut

pancreatitis

• Metabolic, infectious, drug related AP

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Etiológia

epekő alcohol egyéb

France 24.6 38.5 36.9

Germany 34.9 37.9 27.2

Greece 71.6 6.0 22.4

Hungary 24.0 60.7 15.3

Italy 60.3 13.2 26.5

All 37.1 41.0 21.9

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Diagnózis

• CT

• US

• MRI

• Angiographia

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Kezelés

• Fájdalomcsillapítás

• Folyadék resuscitáció

• Nasogastrikus szonda

• Gyógyszerek

• Táplálás

• Szervi elégtelenség kezelése

• Necrózis befertőződés preventioja

• Endoscopos sphincterotomia

• Tervezett cholecystectomia

• Pancreas nekrózis kezelése

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Prognózis

Eltelt idő Infekció ráta

1. hét 23.8 %

3. hét 71.4 %

MORTALITÁS

Infekció nélkül: 5.9 %

Infekció esetén: 60.9 %

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Prognózis

1. Scoring rendszerek: Ranson, Balthasar, Glasgow,

APACHE II

2. SIRS releváns tesztek: granulocyte elastase, TNF-α,

IL-6, IL-8, CRP

3. Az enzymaktiválódás tesztjei: trypsinogen, trypsinogen

activation peptide (TAP), trypsin-alpha1-protease

inhibitor, carboxypeptidase B activation peptide

(CAPAP)

4. Leakage tesztek

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Prognózis

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Sebészi kezelés

Pseudocysták

Pancreas fistula – külső

• Gyakori necrosis esetén

• Többségük spontán záródik

• Endoscopia

• Sebészet

Pancreas fistula – belső

• Ritka

• Sebészi megoldás gyakorta szükséges

• Fertőzött pancreas nekrózis management

• Gastrointestinális fistulák necrectomia után, legtöbbször

konzervatívan kezelhetőek

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis:

Etiológia:• Alkohol

• Öröklött

• Autoimmune

• Metabolicus (hypercalcemia, hyperlipidemia)

• Idiopathiás

• Panecreas fejlődési rendellenességsi, anatomiai abnormalitások-sal

• Cystic fibrosis

• Hemochromatosis

• Régóta fennálló inzulin dependens diabetes mellitus esetén

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis:

Fájdalom

•Localis komplikációk•Pseudocysták 25 - 70%

•Cholestasis 10 - 50%

•Segmentális portális hypertenzio

•Lépvéna thrombosis

•Duodenum stenosis

•Colon stenosis

•Véráramlás változások

•Intraductalis - intraparenchymalis

hypertenzió

•Gyulladásos ideg érintettség

•neuro-immuno pathologiai folyamat

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis: Exocrin elégtelenség

• Normal secréció: 2 l/nap

• 10x több enzim mint szükséges

• Zsíremésztés zavara jelentkezik először

• Steatorrhea

• Súlyvesztés

• Baktérium flóra változás

• Zsíroldékony vitaminok felszívódási zavara

(A, D, E, K)

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis: Képalkotó vizsgálatok

CT• Sensitivitás 56 - 95 %

• Specificitás 85 - 100 %

EUS

ERCP

MR

MRCP

US

A diagnózis felállítása mindig

morphologiai eltéréseken alapul.

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis:

Miért operálunk – Műtéti indikációk:

• Fájdalom -> 80-90%• Komplikációk -> 60-70%

• Compresszio syndroma• Pseudocysták• Septicus complikációk• Fistula• Ascites• Malabsorpció

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis:

Műtéti típusok:

Decompressziók• transduodenalis „double plasty”• distalis decompresszió

• DuVal, Puestow- Gillesby, Partington-Rochelle

Cysta drainage• külső• belső• excisio, resectio

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Konkluzió:

• Fájdalom a leggyakoribb tünet

• Számos nem sebészi eljárás épül be a

kezelésbe

• Takarékos resectiok előnyben

• Exocrin elégtelenség esetén enzympótlásra

van szükség