AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ KORUNMA VE TEDAVİ
description
Transcript of AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ KORUNMA VE TEDAVİ
AKUT BÖBREK AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİYETMEZLİĞİ
KORUNMA VE TEDAVİKORUNMA VE TEDAVİ
Dr. Aykut SİFİLDr. Aykut SİFİL
Dokuz Eylül ÜniversitesiDokuz Eylül Üniversitesi
“Beynim ikinci gözde organımdır”
Woody Allen
ADQI workgroup. Acute renal failure-definition, Crit Care 2004; 8: p204–12.
ABYABY
PRERENALPRERENAL RENALRENAL POSTRENALPOSTRENAL
ATNATN AİNAİNAKUT
VASKÜLERSENDROM
AKUTVASKÜLERSENDROM
TÜBÜLER TIKANMA
TÜBÜLER TIKANMA
AGNAGN
ABY EPİDEMİYOLOJİSİ
Hastane
Hastane dışı
ABY EPİDEMİYOLOJİSİ
0
10
20
30
40
50
60
70
Prerenal Renal Postrenal
Hastane dışı
Hastane
Kaufman J, AJKD 1991; 17:191-8
PrerenalPrerenal - - ATNATN
Prerenal Prerenal yüksekyüksek UosmUosm
yüksekyüksek U/P creatU/P creat
düşükdüşük U Na (< 10 U Na (< 10 mmol/l)mmol/l)
düşükdüşük FE Na (< 1%)FE Na (< 1%)
düşükdüşük FE ure < 35%FE ure < 35%
FE Na: U/P Na/ U/P creatFE Na: U/P Na/ U/P creat
ATNATNUosm/Posm =1Uosm/Posm =1
düşükU/P creatdüşükU/P creat
U Na > 30 mmol/lU Na > 30 mmol/l
yüksekyüksek FE Na (> 3 FE Na (> 3 %)%)
yüksekyüksek FE ure > FE ure > 35%35%
PrerenalPrerenal - - ATNATN
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fe Na %
0
10
20
30
40
50
60
70
Fe urea%
Prerenal ABY Prerenal ABY ve diuretik ATN
Carvounis et al, Kidney Int 2002, 62:2223-2229.
ABY-ÖLÜMABY-ÖLÜM
Basit ABY
Yoğun Bakım ABY
0
10
20
30
40
50
60
70
Star R, KI 1998;54:1817-31
ABY-ÖLÜMABY-ÖLÜM
ABY (-) ABY (+)
0
10
20
30
40
50
60
70
Chertow GM Am J Med 1998;104:343-8
SSepsis epsis veve A ABY de ölüm oranlarıBY de ölüm oranları
91
9
69
3138
62
0
20
40
60
80
100
Sepsis yok/ABY yok Sepsis var/ABY yok sepsis ve ABY
Yaşayan Ölen
%
Yegenaga et al Am J Kidney Dis 2004, 43:817-824.
ATN-EVRELERİATN-EVRELERİ
Zaman
GF
R
Prerenal
Başla
ngıç
Uzama
Devam Geri dönüş
ATN-EVRELERİATN-EVRELERİ
Zaman
GF
R
Prerenal
Başla
ngıç
Uzama
Devam Geri dönüş
İLK YAPILACAKLAR İLK YAPILACAKLAR (I)(I)
PPrerenal and postrenal rerenal and postrenal nedenleri araştır nedenleri araştır ve düzeltve düzelt
İlaçları gözden geçir, nefrotoksik olanları İlaçları gözden geçir, nefrotoksik olanları keskes
Kalp debisi ve böbrek kan akımını Kalp debisi ve böbrek kan akımını artıracak yaklaşımları seçartıracak yaklaşımları seç
İdrar çıkışı ve devamını sağlaİdrar çıkışı ve devamını sağla Günlük kilo ve aldığı-çıkardığı takibini yapGünlük kilo ve aldığı-çıkardığı takibini yap
İLK YAPILACAKLAR İLK YAPILACAKLAR (II)(II)
Akut komplikasyonları tedavi etAkut komplikasyonları tedavi et (h(hiiperkalemi, hperkalemi, hiiponatremi, aponatremi, assidoidozz hhiiperperffososffatemi , atemi , akciğer ödemiakciğer ödemi))
Erken beslenme desteğiErken beslenme desteği Enfeksiyonu tedavi etEnfeksiyonu tedavi et Üremik komplikasyonlar Üremik komplikasyonlar
başlamadan diyalizi başlatbaşlamadan diyalizi başlat İlaç dozlarını ayarlaİlaç dozlarını ayarla
NEFROTOKSİK İLAÇLARNEFROTOKSİK İLAÇLAR
AminoglikozitlerAminoglikozitler ACE inhibitörleri/AT II antagonistleriACE inhibitörleri/AT II antagonistleri NSAİİNSAİİ Radyokontrast ilaçlarRadyokontrast ilaçlar
NSAİİNSAİİ
Sağlıklı bireylerde etkileri çok azSağlıklı bireylerde etkileri çok az %1-5 hastada böbrek etkilenimi%1-5 hastada böbrek etkilenimi Özel durumlarda böbrek işlevlerine etkiÖzel durumlarda böbrek işlevlerine etki
SirozSiroz İdrar söktürücü kullanımıİdrar söktürücü kullanımı Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği Sodyum kısıtlamasıSodyum kısıtlaması DehidratasyonDehidratasyon
Etkili damar içi sıvı azalması
DİYALİZ DIŞI TEDAVİ YAKLAŞIMLARIDİYALİZ DIŞI TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Sıvı tedavisiSıvı tedavisi::kristakristalloid; lloid; kkolloidolloid
VaVazzopressopressöörrlerler::NorepineNorepineffrine, dopamin, dobutaminrine, dopamin, dobutamin
DiDiüüretiretiklerkler::Mannitol;Mannitol; loop diloop diüüretiretiklerikleri
Renal vaRenal vazzodilatodilatatörleratörlerNatriuretiNatriuretikk peptid peptidlerler;; Ca antagonistCa antagonistlerileri
SerbestSerbest radi radikkal al temizleyicileritemizleyicileri:: AcetylcysteinAcetylcystein Büyüme FaktörleriBüyüme Faktörleri::
IGF-1IGF-1 Sıkı şeker kontrolüSıkı şeker kontrolü::
GluGlukkoozz, insulin, insulin
RADYOKONTRAST RADYOKONTRAST NEFROPATİSİ (KN)NEFROPATİSİ (KN)
RADYOKONTRAST NEFROPATİSİRADYOKONTRAST NEFROPATİSİ
Böbrek yetmezliğiBöbrek yetmezliği Diabetes mellitusDiabetes mellitus VolVolüüm m eksikliğieksikliği Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği Yüksek ozmolaliteli RK kullanımıYüksek ozmolaliteli RK kullanımı RK madde dozuRK madde dozu
30 –
25 –
20 –
15 –
10 –
5 -
0 -RF (-)DM (-)
RF (-)DM (+)
RF (+)DM (-)
RF (+)DM (+)
Non-iyonik (Iohexol) (“low osmolar”)
İyonik (Diatrizoate) (“high osmolar”)
Sık
lık (
%)
Kontrast Nefropati & Kontrast tipiKontrast Nefropati & Kontrast tipi
Risk Faktörleri
TotalP<0.002
0/188 0/171 1/1531/162
6/148
11/148
12/102
30/111
19/591
30/592
Rudnick et al (KI 1995;47:254Rudnick et al (KI 1995;47:254-261-261
OSMOLALİTEYE GÖRE KONTRAST OSMOLALİTEYE GÖRE KONTRAST AJANLARIN SINIFLANDIRILMASIAJANLARIN SINIFLANDIRILMASI
OsmolaliteOsmolalite İyonik/ İyonik/ noniyoniknoniyonik
““Yüksek osmolal”Yüksek osmolal”Sodium-meglumineSodium-meglumine 2160 2160 İyonikİyonik Diatriozate Diatriozate 1940 1940 İyonikİyonik
““Düşük osmolal”Düşük osmolal”
IohexolIohexol 844 844 NoniyonikNoniyonikIopamidolIopamidol 796 796 NoniyonikNoniyonikIopromideIopromide 774 774 NoniyonikNoniyonikIoversolIoversol 702 702 NoniyonikNoniyonikIoxaglateIoxaglate 699 699 İyonikİyonik
““Iso-osmolal”Iso-osmolal”IodixanolIodixanol 290 290 NoniyonikNoniyonik
Brinker J , Rev Cardiovasc Med; 2003; 4:S19-S27Brinker J , Rev Cardiovasc Med; 2003; 4:S19-S27
Aspelin et al, N Engl J Med 2003; 248:491-499.
iso-osmolardimeric
Düşük osmolarmonomeric
Tedavi &Korunma
Etkili olduğu klinik olarak kanıtlanmış yaklaşımlar
•Hidrasyon•N-Asetilsistein
Tartışmalı
•Fenoldopam•Teofilin (Aminofilin)
Klinik kanıtın az olduğuyaklaşımlar
•Kalsiyum kanal blokerleri•Diüretikler•Dopamin•Atriyal natriüretik peptid•Endotelin antagonistleri•ACE inhibitörleri•Prostaglandin E1
KN-KORUNMAKN-KORUNMA
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
KN Ölüm Vasküler
0,9%saline
0,45%saline
P <0,04
P=0,35
P=0,99
Mueller et al Arch Int Med 2002;162:329-336
SIVI ALIMI- KN KORUMASIVI ALIMI- KN KORUMA
NaCl 0.9% IV Ağızdan bol sıvı Ağızdan bol sıvıNaCl 0.9% IV
Trivedi et al Nephron Clin Pract 2003, 93:C29-C34.
Kontrast nefropati profilaksisiKontrast nefropati profilaksisi(hidrasyon, hidrasyon+mannitol, (hidrasyon, hidrasyon+mannitol,
hidrasyon+furosemid)hidrasyon+furosemid)
50 –
40 –
30 –
20 –
10 –
0 -
Kon
tras
t ne
frop
ati s
ıklığ
ı (%
)
11 148
28
38
17
4042
36
Total
Diyabetik
Non-Diyabetik
P<0.16 P<0.02
Saline Saline+Mannitol Saline+Furosemid
Solomon R et al, N Engl J Med,1994;331:1416-1420
HidrasyonHidrasyon(% NaCl vs NaHCO3)(% NaCl vs NaHCO3)
20 –
15 –
10 –
5 –
0 -
Sık
lık, %
% 1.7
% 13.6
NaHCO3 (n=60)
% 0.9 NaCl (n=59)
Merten GJ, et al. JAMA, 2004;291:2328-34
Kontrast nefropati profilaksisiKontrast nefropati profilaksisi(Hidrasyon vs Asetilsistein)(Hidrasyon vs Asetilsistein)
25 –
20 –
15 –
10 –
5 –
0 -
Kon
tras
t ne
frop
ati s
ıklığ
ı (%
)
2.4 2.6
% 21 KN
2.5
% 2.0 KN
2.1
1/2 Normal Saline Asetilsistein
Tepel et al, N Engl J Med,2000;342:180-184
Bazal Cr
48 saat Cr
% KN
Kontrast nefropati profilaksisiKontrast nefropati profilaksisi(Asetilsistein+hidrasyon vs Hidrasyon)(Asetilsistein+hidrasyon vs Hidrasyon)
ÇalışmaÇalışma Risk ratio, RRRisk ratio, RR
(%95 Cl)(%95 Cl)
TepelTepel 0.11 (0.02-0.86)0.11 (0.02-0.86)
AllaqabandAllaqaband 1.19 (0.45-3.12)1.19 (0.45-3.12)
BriguariBriguari 0.59 (0.23-1.57)0.59 (0.23-1.57)
Diaz-SandovalDiaz-Sandoval 0.18 (0.04-0.72)0.18 (0.04-0.72)
DurhamDurham 1.20 (0.55-2.63)1.20 (0.55-2.63)
ShyuShyu 0.14 (0.03-0.57)0.14 (0.03-0.57)
KayKay 0.32 (0.11-0.96)0.32 (0.11-0.96)
Toplam (%95 Cl) Toplam (%95 Cl)
0.01 0.1 1.0 10
RRBirck R et al, Lancet, 2003;362:598-603
Oral teofilin+iv hidrasyon vs iv Oral teofilin+iv hidrasyon vs iv
hidrasyonhidrasyon
Bazal S-kreatinin >1.5 mg/dlBazal S-kreatinin >1.5 mg/dl
80 hasta, düşük osmolal kontrast80 hasta, düşük osmolal kontrast
KN sıklığı;KN sıklığı;
Teofilin grubunda; % 5.7Teofilin grubunda; % 5.7
Tek başına hidrasyon; % 3.4Tek başına hidrasyon; % 3.4
TeofilinTeofilin(Erley et al, NDT, 1999)(Erley et al, NDT, 1999)
KN-HEMOFİLTRASYON
Marenzi et al N Engl J Med 349:1339-1340,2003
DİÜRETİK TEDAVİDİÜRETİK TEDAVİ
Na-K-2Cl
Korteks
Medulla
Loopdiüretikleri
LOOP DİÜRETİKLERİLOOP DİÜRETİKLERİ
0
10
20
30
40
50
60
İdrar akımı Böbrek işlevi Diyaliz 21. g Ölüm
Tora
Furo
Placebo
Shilliday et al. Nephrol Dial Transplant 11,1684,1996.
%
OR (95% CI) Variable Unadjusted Covariate
adjusted Covariate and
propensity score adjusted
In-hospital mortality
1.37 (0.97-1.92) 1.65 (1.05- 2.58) 1.68 (1.06-2.64)
Nonrecovery of renal function
1.53 (1.08-2.15) 1.70 (1.14-2.53) 1.79 (1.19-2.68)
Death or nonrecovery
1.48 (1.02-2.12) 1.74 (1.12-2.68) 1.77 (1.14-2.76)
DİÜRETİK TEDAVİ
Mehta et al JAMA 288: 2547-2553, 2002
DİÜRETİK TEDAVİ
Uchimo et al Crit Care Med 2004, 32 (8):1669-1677.
Number of patients 1743 626 1117
DOPAMİNDOPAMİN
YAKLAŞIM-TEDAVİYAKLAŞIM-TEDAVİ
DopaminDopamin Kuramsal olarak etkileyiciKuramsal olarak etkileyici YARARSIZYARARSIZ POTANSİYEL OLARAK ZARARLIPOTANSİYEL OLARAK ZARARLI
Kellum JA, Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001; 29: 1526–31.
ABY’de Dopamin kullanımı :meta-analiz
A:excluding studies using contrastB: Studies limited to heart diseaseC: excluded statistical outliers
Kellum and Decker Crit Care Med 29:1526-1531,2001
ABY-KORUNMAABY-KORUNMA
Hastanede ölüm riski yüksekHastanede ölüm riski yüksek Nefrotoksik ajanları kullanırken Nefrotoksik ajanları kullanırken
dikkatdikkat Risk gruplarını belirleRisk gruplarını belirle Koruyucu önlemlerKoruyucu önlemler