Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik...
Transcript of Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik...
![Page 1: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/1.jpg)
Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler:
Kli ikt K ll H ?Klinikte Kullanmaya Hazır mıyız?
Prof. Dr. Galip GÜZProf. Dr. Galip GÜZProf. Dr. Galip GÜZProf. Dr. Galip GÜZGazi Üniversitesi Tıp FakültesiGazi Üniversitesi Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalıİç Hastalıkları Anabilim Dalıçç
NefrolojiNefroloji Bilim DalıBilim DalıANKARAANKARA
![Page 2: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/2.jpg)
Akut Böbrek Hasarı (ABH)
H d h l d %5 ğ
Akut Böbrek Hasarı (ABH)
• Hastanede yatan hastalarda %5, yoğun bakım hastalarında %30‐50 sıklıktadır
• Sıklığı giderek artmaktadır ‐ küreselSıklığı giderek artmaktadır küresel • YBÜ’nde ABH gelişimi ve diyaliz
gerekliliği mortalite için bağımsız risk faktörü
• Yoğun bakım ünitesinde diyaliz gereksinimi olan hastalarda ölüm oranıgereksinimi olan hastalarda ölüm oranı %50‐80
• YBÜ’nde diyaliz gereksinimi sonrasıYBÜ nde diyaliz gereksinimi sonrası taburcu olanlarda 3 yıl içerisinde SDBY gelişimi %25
2
![Page 3: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/3.jpg)
Akış;Akış;
• Akut böbrek hasarı (ABH)
• ABH Tanı kriterleriABH Tanı kriterleri
Bi b li t l• Biyobelirteçler
• Yorumlar
3
![Page 4: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/4.jpg)
Akut Diyaliz Kalite Girişimi (Acute Dialysis Quality
Initiative ADQI ABH tanı ve sınıflandırması içinInitiative, ADQI ABH tanı ve sınıflandırması için,
Bazal değere göre serum kreatinin düzeyi artışı
Bazal değere göre GFH azalması
İd ikt d l bi k ü li ti diİdrar miktarına dayalı bir konsensüs geliştirdi
R – renal riskR – renal riskI – injuryF – failureL – loss of kidney functionE – end stage renal disease
![Page 5: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/5.jpg)
RIFLE Kriterleri (7 gün içerisinde)RIFLE Kriterleri (7 gün içerisinde)Sınıf GFH kriterleri İdrar çıkış kriterleri Sensitifç ş
R – Risk Kreatinin artışı X 1.5 ya daGFR azalması >%25
<0.5 ml/kg/sa X 6 sa
I – Injury Kreatinin artışı X 2 ya daGFR azalması >%50
<0.5 ml/kg/sa X 12 sa
F – Failure Kreatinin artışı X 3 ya daGFR azalması >%75 ya da
kreatinin artışı >4 mg/dl
<0.3 ml/kg/sa X 24 sa(oligüri)
ya da anüri X 12 sakreatinin artışı >4 mg/dl (akut artış >0.5 mg)
ya da anüri X 12 sa
L – Loss Kalıcı böbrek fonksiyon kaybı ( 4 h f )(>4 hafta)
E – ESRD Son dönem böbrek hastalığı (>3 ay) Spesifik
![Page 6: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/6.jpg)
6
![Page 7: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/7.jpg)
Acute Kidney Injury Network (AKIN) ‘R-Risk’
evresinde de mortalitede belirgin artış saptandığı içinevresinde de mortalitede belirgin artış saptandığı için
bazı düzeltmeler yaparak ABH tanı ve
sınıflandırmasını değiştirdi
Serum kreatinin artışı daha da aşağı çekildiSerum kreatinin artışı daha da aşağı çekildi
GFH kriteri kaldırıldı
Olay gelişme süresi 48 saate indirildi
ABH 3 evreye ayrıldıABH 3 evreye ayrıldı
İdrar miktarı değiştirilmedi
![Page 8: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/8.jpg)
AKIN Kriterleri (48 saat içerisinde)
Evre Serum kreatinin kriterleri İdrar çıkış kriterleri
1 Kreatinin artışı X 1.5-2 ya da >0.3 mg/dl (48 saat içerisinde)
<0.5 ml/kg/sa X 6 sa
2 Kreatinin artışı X 2-3 <0.5 ml/kg/sa X 12 sa
3 Kreatinin artışı X 3 ya da>4mg/dl (akut artış >0.5 mg/dl) ya da
RRT
<0.3 ml/kg/sa X 24 saya da anüri X 12 sa
![Page 9: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/10.jpg)
ABH için KDIGO Rehberi (Mart 2012)ABH için KDIGO Rehberi (Mart 2012)
RIFLE ve AKIN kriterlerinin geçerliliği temel alınarak
klinik uygulamalar, araştırmalar ve halk sağlığı için tek
bir basit tanımlama ile ABH tanısı koymak amacıyla
geliştirilmiştir
B l k ti i dü i id k iktBazal serum kreatinin düzeyi ve idrar çıkış miktarı
kullanılmaktadır
AKIN kriterlerine benzer olarak ABH 3 ayrı evreye
ayrılmıştırayrılmıştır
![Page 11: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/11.jpg)
KDIGO Rehberine göre ABH EvreleriKDIGO Rehberine göre ABH Evreleri
Evre Serum kreatinin düzeyi İdrar miktarı
1 Bazal değerden 1.5-1.9 kat ya da ≥0.3 mg/dl artış
6-12 saattir <0.5 ml/kg/saat
2 Bazal değerden 2.0-2.9 kat artış ≥12 saattir <0.5 ml/kg/saat
3 B l d ğ d 3 k t t d ≥24 tti <0 3 l/k / t3 Bazal değerden 3 kat artış ya daSerum kreatinin >4.0 mg/dl ya daRRT başlanması ya da<18 yaş hastalarda eGFR’de <35
≥24 saattir <0.3 ml/kg/saat ya da≥12 saattir anüri
<18 yaş hastalarda eGFR de <35 ml/dk/1.73 m2 azalma
![Page 12: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/13.jpg)
ABH için ERBP Rehberi (Ekim 2012)ABH için ERBP Rehberi (Ekim 2012)
Mart 2012 de yayınlanan KDIGO ABH kriterlerine karşı ERBP nin
pozisyonunu ifade etmek için yayınlanmıştırpozisyonunu ifade etmek için yayınlanmıştır
Genel olarak kabul edilmekle birlikte bazı noktalara karşı
çıkılmaktadır
Literatür dayanaklarında eksiklik olduğu belirtilmektedir
KDIGO kriterlerine benzer olarak, bazal serum kreatinin düzeyi
ve idrar çıkış miktarı kullanılmaktadırve idrar çıkış miktarı kullanılmaktadır
ABH 3 ayrı evreye ayrılmıştır
![Page 14: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/14.jpg)
ERBP Rehberine göre ABH EvreleriERBP Rehberine göre ABH Evreleri
Evre Serum kreatinin düzeyi İdrar miktarı
1 Bazal değerden 1.5-1.9 kat ya da >0.3 mg/dl artış
6 saatlik blok boyunca <0.5 ml/kg/saat
2 Bazal değerden 2.0-2.9 kat artış İki 6 saatlik blok boyunca <0.5 ml/kg/saat
3 B l d ğ d 3 k t t d 24 tt d h ü3 Bazal değerden 3 kat artış ya da Serum kreatinin >4.0 mg/dl ya da RRT başlanması
24 saatten daha uzun süre boyunca <0.3 ml/kg/saat ya da≥12 saattir anüri≥12 saattir anüri
![Page 15: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/15.jpg)
ABH tanısı; tüm kısıtlamalara ve yeni gelişmelere rağmengelişmelere rağmen,
Artmış serum kreatinin seviyesi
İdrar miktarında azalma temelinde yapılmaktadır
![Page 16: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/16.jpg)
En önemli kısıtlama, GFH’daki reel
azalmadan sonra olan gecikmiş serum
kreatinin yükselmesidirkreatinin yükselmesidir
ABH tanısında gecikme (özellikle
yoğun bakım hastaları ile yaşlı
hastalarda)hastalarda)
Tedavinin ve koruyucu önlemlerin
alınmasında gecikme
![Page 17: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/17.jpg)
Conceptual model for development and clinical course of acute kidney injury.
Himmelfarb J et al. CJASN 2008;3:962-967
©2008 by American Society of Nephrology
![Page 18: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/18.jpg)
ABH Erken Tanı BiyobelirteçlerABH Erken Tanı Biyobelirteçler
• Böbrek hasarı sonrası böbrekten kana veBöbrek hasarı sonrası böbrekten kana ve
idrara salınan çeşitli biyobelirteçler, henüz
serum kreatinin artışı olmadan, ABH’nı
daha erken dönemde tanımlayabilir
18
![Page 19: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/19.jpg)
Biyobelirteçler: AMI vs AKI
Period Acute Myocardial Infarction Acute Kidney Injury
Biyobelirteçler: AMI vs AKI
Period Acute Myocardial Infarction Acute Kidney Injury
1960s LDH
1970s CPK, myoglobin
1980s CK-MB
1990s Troponin T2000s Troponin I2000s Troponin I
Multiple Therapies50% ↓ Mortality
![Page 20: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/20.jpg)
Biomarkers: AMI versus AKI
Period Acute Myocardial Infarction Acute Kidney Injury
Biomarkers: AMI versus AKI
Period Acute Myocardial Infarction Acute Kidney Injury1960s LDH Serum creatinine
1970s CPK, myoglobin Serum creatinine
1980s CK-MB Serum creatinine
1990s Troponin T Serum creatinine
2000s Troponin I Serum creatinine2000s Troponin I Serum creatinine
Multiple Therapies50% ↓ Mortality
Supportive CareHigh Mortality
Need early biomarkers of AKI for improved understanding, early treatment and better outcomes
![Page 21: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/21.jpg)
ABH için Kavramsal Modeller
KomplikasyonlarSerum kreatinin ve idrar miktarı ile
ç
ve idrar miktarı ile belirlenir
GFH
NormalBöbrek
ArtmışABH Böbrek
Hasarı GFH BöbrekYetmezliği Ölüm
Fonksiyonu Riski Hasarı Yetmezliği
Hasar
Erken Tanı Potansiyel ABH nedenleriBiomarkırlarıSerum (NGAL, Cys C); idrar (NGAL IL 18
ABH evreleri
Ara evre
l (NGAL, IL‐18,KIM‐1, GST,L‐FAPB)
Sonuçlar
![Page 22: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/22.jpg)
İskemi/Reperfüzyon
Nekroz Apopitoz
Reperfüzyon
Toksisite
Normal epitelyum Hasarlaşma Hücre ölümü
GFRABH erken tanısı için
potansiyel biomarkırlar
NAG NGALRBP FABPCys C NHE 3
ABH tanısı için gecikmiş biomarkırlar
KIM‐1 Fetüin AIL‐18 ClusterinMikroglobülinler OPN
Serum kreatininSerum üre
22
![Page 23: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/23.jpg)
Akut Böbrek Kronik Böbrek Hastalığı
Serum Kreatinin 1926 Serum Kreatinin 1926
Kreatinin klirensi 1933Biyobelirteçlerin Biyobelirteçlerinİ
Cockcroft Gault formülü 1976
Serum Cyctatin C 1985
BiyobelirteçlerinKeşfedilmeleri İnsan Çalışmalarında
Kullanılması
KIM 1 1961 İd KIM 1 2002 Serum Cyctatin C 1985
MDRD formülü 1999
KIM-1 1961
Cystatin C 1968
İdrar KIM-1 2002
Serum Cystatin C 1985
IL-18 1985
NGAL 1993
İdrar IL-18 2004
İdrar NGAL 2005
23
![Page 24: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/24.jpg)
Biyobelirteçlerin ABH’nda Rolü
N i i l l
Biyobelirteçlerin ABH nda Rolü
• Non‐invasive olmalı• İdrar ve kan gibi basit örneklerde kolayca saptanmalı• ABH’nı öngördürmeli ve erken tanı koydurmalı
– (serum kreatinin artışından önce)• Hasarın primer yerini göstermeli
– (proksimal tubul, distal tubul, interstisiyum, vaskuler)• ABH süresi (Prerenal, ABH, KBY) ve ciddiyeti hakkındabilgi vermeli
l ji i i li• ABH etyolojisini göstermeli– (iskemik, septik, toksik, kombine…)
Devarajan, Semin Nephrol 27:637‐651, 2007Devarajan, Contrib Nephrol 160:1‐16 , 2008
![Page 25: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/25.jpg)
Biybelirteçlerin ABH’nda Rolü
Diğ böb k h t l kl t
Biybelirteçlerin ABH nda Rolü
• Diğer böbrek hastalıklarının ayırıcı tanısınısağlamalı– (İYE, glomerulonefrit, interstisiyel nefrit)
• ABH’nın sonucu hakkında fikir vermeli– (RRT ihtiyacı, hastanede kalış süresi, mortalite)
• Yapılan işlemler ve tedavilerin cevabını izlemeyi• Yapılan işlemler ve tedavilerin cevabını izlemeyimümkün kılmalıİ• İlaç çalışmalarına hız kazandırmalı
• Diğer biyolojik değişkenlerden etkilenmemeliğ y j ğ ş• Pahalı olmamalı Devarajan, Semin Nephrol 27:637‐651, 2007
Devarajan, Contrib Nephrol 160:1‐16 , 2008
![Page 26: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/26.jpg)
26
![Page 27: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/27.jpg)
Flowchart of the retrieval and selection process of papers included in the final review.
Vanmassenhove J et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2013;28:254-273
© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: [email protected]
![Page 28: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/28.jpg)
Acronym/abbreviation Legend Main source
AP Al li h h t Liver, bone, intestine, placenta, brush borderAP Alcaline phosphatase , , , p ,proximal convoluted tubules
α1MG Alpha 1 microglobulin Liver. Reabsorption by renal proximal tubular cells
α1acidGP Alpha 1 acid glycoprotein Liver. Reabsorption by renal proximal tubular cellsα1acidGP Alpha 1 acid glycoprotein Liver. Reabsorption by renal proximal tubular cells
Β2MG Beta 2 microglobulin All nucleated cells. Reabsorption by renal proximal tubular cells
C i C C i C All nucleated cells. Reabsorption by renal proximalCystatin C Cystatin C All nucleated cells. Reabsorption by renal proximal tubular cells
FENA Fractional excretion of sodiumAll cells except myocytes Mainly liver and kidney
GGTP Gamma glutamyl transpeptidaseAll cells except myocytes. Mainly liver and kidney (brush border proximal convoluted tubules and loop of Henle)
GST Al h l t thi S t f Expressed in almost all tissues. Kidney: proximal αGST Alpha glutathione S transferase p y ptubular cells (cytoplasmatic)
πGST Pi glutathione S transferase Expressed in almost all tissues. Kidney: distal tubular cells (cytoplasmatic)
HGF Hepatocyte Growth Factor Mesenchymal cells
IL‐6 Interleukin 6 T lymphocytes, macrophages, endothelial cells, monocytes
28IL‐8 Interleukin 8 Monocytes, macrophages, epithelial cells,
endothelial cells
IL‐10 Interleukin 10 Monocytes, lymphocytes, macrophages
![Page 29: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/29.jpg)
Acronym/abbreviation Legend Main source
IL 18 Interleukin 18 Monocytes, dendritic cells, macrophages and IL‐18 Interleukin 18 epithelial cellsKIM‐1 Kidney injury molecule 1 Kidney: proximal tubular cells
LFABP Liver‐type fatty acid‐bindingH t t kid i l t b l llLFABP yp y g
proteinHepatocytes, kidney: proximal tubular cells
NGAL Neutrophil gelatinase‐associatedlipocalin
Leucocytes, loop of Henle and collecting ductslipocalin
NAG N‐Acetyl beta glucosaminidase Several tissues (liver, brain, spleen etc.). Kidney: proximal tubular cells (lysosomal)
PAI‐1 Plasminogen activator inhibitor 1 EndotheliumPAI 1 Plasminogen activator inhibitor 1PCX Podocalyxin Podocytes
RBP Retinol‐binding protein Liver. Reabsorption by renal proximal tubula cells
Soluble tumour necrosis factor M t ll d ti ( t t i t ti dsTNFR‐I Soluble tumour necrosis factorreceptor I
Most cells and tissues (cytotoxic, apoptotic and proinflammatory effects)
sTNFR‐II Soluble tumour necrosis factor Most cells and tissues (proliferative and anti‐i ff )sTNFR II receptor II apoptotic effects)
TNFα Tumour necrosis factor alpha Macrophages, lymfoïd cells, renal parenchymalcells
11k TXB 11 k t Th b B Pl t l t
29
11k‐TXB2 11‐keto‐Thromboxane B2 Platelets
vWF Von Willebrand factor Endothelium, megakaryocytes, subendothelialconnective tissue
![Page 30: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/30.jpg)
NGAL:NGAL:
• NGAL (neutrophil gelatinase-associated li li ) öt fill l k i l t b ll ilipocalin) nötrofiller ve renal proksimal tubulleride içeren çeşitli epitel hücrelerce eksprese edilen küçük bir proteindiredilen küçük bir proteindir.
• İlk olarak infeksiyon ve adenokarsinomlardagösterilmesine rağmen artık akut böbrekgösterilmesine rağmen artık akut böbrek hasarında erken dönemde (ilk 2 saatte) idrarda ve kanda dramatik artış göstermesiyle dikkatlerive kanda dramatik artış göstermesiyle dikkatleri üzerine çekti.
30
![Page 31: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/31.jpg)
NGAL:NGAL:
• Sağ altta protein NGAL’indemir-enterochelinkompleksi.kompleksi.
• Arka planda gelişmekte olan rat böbrek dokusu-nefrogenik prekursorlernefrogenik prekursorler(dallar) ve ureteriktomurcuklar (yapraklar).
Tü t ki NGAL k E• Tüpteki NGAL-kırmızı- E. coli’den elde edilmiş.
• X-ray kristalografik analizX ray kristalografik analiz ile NGAL’in üç boyutlu yapısı gösterilebilir.
31
![Page 32: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/32.jpg)
32
![Page 33: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/33.jpg)
NGAL:NGAL:
• Lancet. 2005 Apr 2‐8;365(9466):1231‐8.• Mishra J ve ark.Mishra J ve ark.• “Neutrophil gelatinase‐associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery”biomarker for acute renal injury after cardiac surgery.
• 71 Çocuk Hasta, Kalp cerrahisi• İdrar ve kan örneğinde western blots ve ELISA ile NGAL tayini
• SONUÇ: Kalp cerrahisi sonrası NGAL, ABH için; “specific, and highly predictive early biomarkers” p , g y p y
33
![Page 34: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/34.jpg)
34
![Page 35: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/35.jpg)
AJKD Sistematik Review ve MetanalizAJKD ‐ Sistematik Review ve Metanaliz
• 8 farklı ülkeden 19 klinik çalışma, • 2538 hasta sayısı (çocuk ve erişkin)• Ağırlıklı olarak KPB cerrahisi geçirmiş hastalarğ g ç ş• İndeks testler olarak serum/plazma ve idrar NGAL düzeyleri hasardan 6 saat önce ya da ABH tanısındandüzeyleri hasardan 6 saat önce ya da ABH tanısından 24‐48 önce ölçülmüş
• Sonuçta idrar ve serum NGAL seviyeleri ABH nın• Sonuçta, idrar ve serum NGAL seviyeleri ABH nınerken tanısında kullanışlı bulunmuştur
35
![Page 36: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/36.jpg)
36
![Page 37: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/37.jpg)
The AUC-ROCs for AKI development within 24 h as predicted by uNGAL at enrollment (black line), a clinical prediction model (gray line), and a combined model (hashed line).
Siew E D et al. JASN 2009;20:1823-1832
©2009 by American Society of Nephrology
![Page 38: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/38.jpg)
38
![Page 39: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/39.jpg)
39
![Page 40: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/40.jpg)
Cruz et al 2009 Intensive Care Medicine
Plasma NGAL is a useful early marker for AKI in a heterogeneous adult ICU population, in which the timing of renal insult is largely unknown. It allows the diagnosis of AKI up to 48 h prior to a clinical diagnosis basedIt allows the diagnosis of AKI up to 48 h prior to a clinical diagnosis basedon AKI consensus definitions. Additionally, it predicts need for RRT and correlates with AKI severity. Early identification of high risk patients may
40
correlates with AKI severity. Early identification of high risk patients mayallow potentially beneficial therapies to be initiated early in the diseaseprocess before irreversible injury occurs.
![Page 41: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/41.jpg)
41
![Page 42: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/42.jpg)
KPB Cerrahisi sonrası ABH Gelişen Hastalardaki İdrar Biyobelirteçlerin Düzeyleri
42
![Page 43: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/43.jpg)
IL 18IL-18
• Yakın gelecekte iskemik ABY’in erken teşhisinde kullanılması beklenen belirteçlerden birisidirkullanılması beklenen belirteçlerden birisidir.
• Caspase-1-aracılı üretilen bir proinflamatuarsitokindir.
• Bir vaka kontrollu çalışmada ABY, ARDS’nin ilk 6 gününde serum kreatininde en az %50 artış
l l k t lolması olarak tanımlanmış. • 52 hasta ve 86 kontrol grubundan ARDS’nin
0 1 ve 3 gününde toplam 400 idrar örneği0.,1. ve 3. gününde toplam 400 idrar örneği alınmış
43
J Clin Invest. 2002 Ekim;110(8):1083-91.
Chirag R. Parikh ve ark. J Am Soc Nephrol 16:3046-3052,2005
![Page 44: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/44.jpg)
* ABY’e girişin ilk 24 ve 48 saat öncesinde kontrol grubuyla karşılaştırıldığında idrar IL-18 düzeylerinde anlamlı fark elde edilmiş.
* İdrar IL-18 düzeyinin >100 pg/ml olması 24 saat içindeki ABY ihtimalini 6.5 kat daha iyi gösteriyor
44
gösteriyor.
*Chirag R. Parikh ve ark. J Am Soc Nephrol 16:3046-3052,2005
![Page 45: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/45.jpg)
Cyctatin CCyctatin C
– Çekirdekli hücreler tarafında üretilen bir proteindir
– Glomerüllerden serbest olarak filtre edilir
– GFH’nın fonksiyonel bir markırıdırGFH nın fonksiyonel bir markırıdır
– Erken böbrek hasarını nispeten daha geç gösterir
– Serum kreatinine bir alternatif olarak düşünülmüştür
İlk l ü it i i l d l l d– İlk sonuçlar ümit verici olsa da son çalışmalarda
kreatinine bir üstünlüğü saptanamamıştır
45
![Page 46: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/46.jpg)
46
![Page 47: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/47.jpg)
47
![Page 48: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/48.jpg)
CELL CYCLE ARREST BIOMARKERSCELL CYCLE ARREST BIOMARKERS
• Urine insulin‐like growth factor‐bindingUrine insulin like growth factor binding protein 7 (IGFBP7)
• Tissue inhibitor of metalloproteinases‐2 (TIMP 2)(TIMP‐2)
48Kashani et al. Critical Care 2013 17:R25
![Page 49: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/49.jpg)
Proposed mechanistic involvement of the novel biomarkers in AKI:initial tubular cells sustain injury by various insults.
Kashani et al. Critical Care 2013 17:R2549
![Page 50: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/50.jpg)
Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury
50
![Page 51: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/51.jpg)
Area under the receiver‐operating characteristics curve (AUC) for novel urinary biomarkers and existing biomarkers of acute kidney injury for the primary Sapphire study endpoint (KDIGO stage 2 or 3 within 12 hours of sample collection)
Kashani et al. Critical Care 2013 17:R2551
![Page 52: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/52.jpg)
Key messages from Kashani studyKey messages from Kashani study
i i i bi b li l l id• ABH için yeni biyobelirteçler olan idrar IGFBP7ve TIMP‐2’nin, 12 saatlik idrar örneğinde daha önceki biyobelirteçlere göre evre 2 ve 3 ABH’gelişimini göstermekte daha üstün olduğunu
• Kalıcı böbrek hasarı, diyaliz ve ölüm gibi önemli , y gson noktaları önceden gösterdiğini
• G1 cell‐cycle arrest belirteçleri olan IGFBP7 ve• G1 cell‐cycle arrest belirteçleri olan IGFBP7 ve TIMP‐2 ‘nin, ABH’ında anahtar rolü olabileceğini iddia etmişlerdirolabileceğini iddia etmişlerdir.
Kashani et al. Critical Care 2013 17:R2552
![Page 53: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/53.jpg)
h KIMh-KIMH man kidne inj r molec le 1 h KIM• Human kidney injury molecule-1 : h-KIM
• Human kidney injury molecule-1 (hKIM-1) normal
böbrek dokusunda saptanamayan ancak iskemikböbrek dokusunda saptanamayan, ancak iskemik
veya toksik zedelenmelerden sonra insan ve
kemirgen deneklerin böbreklerindeki proksimal
tubul epiteliyal hücrelerde fazla miktarda ekspresetubul epiteliyal hücrelerde fazla miktarda eksprese
olan bir tip 1 transmembran proteinidir
53
![Page 54: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/54.jpg)
L FABPL‐FABP
• Liver‐type fatty acid binding protein
• Proksimal tubul hücrelerinden salgılanırProksimal tubul hücrelerinden salgılanır
E d j ti k id f k i d• Endojen antioksidan fonksiyonu vardır
54
![Page 55: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/55.jpg)
55
![Page 56: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/56.jpg)
Characteristic Developed AKIAdults (n=1219) Children (n=311)
Yes (n=60) No (n=1159) Yes (n=53) No (n=258)
Age at the time of surgery (yr) 74 (64, 77) 73 (66, 78) 0.7 (0.4, 3.7)a 2.9 (0.5, 5.6)
Male sex 39 (65) 787 (68) 27 (51) 144 (56)White race 55 (92) 1086 (94) 42 (79) 212 (82)Diabetes 29 (48) 482 (42) — —Hypertension 53 (88) 908 (78) — —Congestive heart failure 25 (42)a 289 (25) — —Status of the procedure a
Elective 40 (67) 924 (80) 46 (87) 237 (92)Urgent or emergentb 20 (33) 235 (20) 7 (13) 21 (8)Cardiac catheterization in the last 72 h 6 (10) 117 (10) — —Cardiac catheterization in the last 72 h 6 (10) 117 (10) — —
Preoperative renal functionSerum creatinine (mg/dl)c 1.1 (0.9, 1.4)a 1.0 (0.9, 1.2) — —eGFR (ml/min per 1.73 m2), mean (SD) 63 (23) 67 (19) 97 (28)a 89 (25)eGFR (percentile) mean (SD)d 69 (32)a 49 (33)eGFR (percentile), mean (SD)d — — 69 (32)a 49 (33)
Operative characteristicsIncidence — —First cardiovascular surgery 51 (85) 1013 (87) — —
Reoperative cardiovascular surgery 9 (15) 146 (13)Reoperative cardiovascular surgery 9 (15) 146 (13) — —
Surgery a — —CABG 20 (33) 565 (49) — —Valve 16 (27) 339 (29) — —CABG and valve 24 (40) 255 (22) — —CABG and valve 24 (40) 255 (22)
CPB usee 49 (82)a 1012 (87) 52 (98) 255 (99)Perfusion timef 151 (114, 249)a 105 (81, 139) 132 (95, 203)a 88 (64, 122)
Cross‐clamp time (min) 114 (74, 159)a 71 (52, 100) 65 (15, 108)a 38 (0, 62)
56
Cardioplegia 55 (92) 1022 (88) — —Vasopressor usage 16 (27)a 126 (11) 2 (4) 3 (1)Postoperative IABP 8 (14)a 49 (4) — —RACHS‐1 scoreg a
1 — — 0 (0) 18 (7)
![Page 57: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/57.jpg)
Biomarker distribution over time.
Parikh C R et al. CJASN doi:10.2215/CJN.10971012
©2013 by American Society of Nephrology
![Page 58: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/58.jpg)
Biomarker Combination Day 1 Day 20–6 h 6–12 h
Biomarker combinations in adults
0–6 h 6–12 h
Individual biomarkersUrine KIM‐1 (ng/ml) 0.71 (0.04) 0.64 0.56 (0.03)( g/ ) ( )
(0.04)( )
Urine L‐FABP (ng/ml) 0.61 (0.04) 0.66 (0 04)
0.67 (0.04)(0.04)
Urine IL‐18 (pg/ml) (7) 0.74 (0.04) 0.75 (0.03)
0.71 (0.04)(0.03)
Urine NGAL (ng/ml) (7) 0.67 (0.04) 0.70 (0.04)
0.72 (0.04)
Plasma NGAL (ng/ml) (7) 0.70 (0.04) NA 0.73 (0.04)Best combinations across time pointsTwo‐way combinationsTwo‐way combinationsUrine KIM‐1 day 1 (6–12 h) and plasma NGAL day 2 0.76
(0.04)
58
Three‐way combinationsUrine KIM‐1 day 1 6–12 h, urine IL‐18 day 2, and
plasma NGAL day 20.78 (0.04)
![Page 59: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/59.jpg)
Biomarker Combination Day 1 Day 20 6 h 6 12 h
Biomarker combinations in children
0–6 h 6–12 hIndividual biomarkersUrine KIM‐1 (ng/ml) 0.64 (0.04) 0.64 (0.04) 0.63 (0.05)
Urine L‐FABP (ng/ml) 0.70 (0.04) 0.71 (0.04) 0.66 (0.05)
Urine IL‐18 (pg/ml) (8) 0.72 (0.04) 0.76 (0.04) 0.60 (0.05)
Urine NGAL (ng/ml) (8) 0.71 (0.04) 0.69 (0.04) 0.59 (0.05)( g/ ) ( ) ( ) ( ) ( )
Plasma NGAL (ng/ml) (8) 0.56 (0.05) NA 0.57 (0.05)
Best combinations across time points
Two‐way combinationsyUrine IL‐18 day 1 (0–6 h) and urine L‐
FABP day 20.78 (0.04)
3 bi i
59
3‐way combinationsUrine IL‐18 day 1 (0–6 h), urine NGAL
day 1 (0–6 h), and urine L‐FABP day 20.78 (0.04)
![Page 60: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/60.jpg)
60
![Page 61: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/61.jpg)
Novel biomarkers of AKI: the challenges of progress‘Amid the noise and the haste’Amid the noise and the haste
Bagshaw et al. NDT (2013) 28: 235–238Bi b li l ABH’ ö llikl bi l ji i i• Biyobelirteçler, ABH’nın özellikle patobiyolojisininaydınlatılmasına katkı sağlamaktadırB h t k kt i tikl i k bid d l ABH’• Başarısı, hasta karakteristikleri, ko‐morbid durumlar, ABH’nıbaşlatan olay, ölçüm zamanı ve tanı için belirlenen eşik değerine göre değişmektedirdeğerine göre değişmektedir
• Biyobelirteçler veya biyobelirteçler paneli ABH’nıtanımlamakta kesin bir şekilde yardımcı olacak gibitanımlamakta kesin bir şekilde yardımcı olacak gibi durmaktadır
• Şu an için klinik pratiğimizde kullanımı rutin olarak yer Ş ç p ğ yalmamakla birlikte, yakın bir gelecekte klinik uygulamalarımızın bir parçası olacak gibi gözükmektedir
61
![Page 62: Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: Kli iktKlinikte KllK … · 2014-01-08 · 6 saatlik blok boyunca](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041902/5e610c0c2ea18b1e715c6c8d/html5/thumbnails/62.jpg)
ÜTEŞEKKÜRLER…62