DAHA ÖNCE GEÇİRİLMİŞ UTERİN CERRAHİSİ OLAN VE PLASENTA AKREATASI OLAN KADINLARDA DOPPLER ULTRASON

VE MRI’IN DİAGNOSTİK GÜCÜ

• Plasenta akreata trofoblastik villusların desiduanın normal sınırlarını aşması durumunda görülmektedir.

• Obstetrik kanamanın ana sebeplerinden olup maternal (%6-7) ve fetal (%9-19) mortalite ile ilişkilidir.

• Daha önceden sezaryen geçirmiş olmak ve plasenta previa iki önemli risk faktörüdür.

• Diğer risk faktörlerinden minör sebepler olarak; ileri anne yaşı, uterin anomaliler, daha önceden geçirilmiş uterin operasyon, D/C ve myomektomi sayılabilir.

• Çoğu vakada plasenta yapışma anomalilerinin teşhisi doğum sırasında plasentanın total ayrışması sağlanamadığında kanama eşliğinde konulur.

• Yüksek riskli hastalarda prenatal teşhis olası obstetrik acil hazırlığı ya da uterin arter embolizasyonuna izin verecek şekilde müdahalelere hazırlık için vakit kazandırır ve prognozu iyileştirebilir.

• Bu da kan transfüzyonu için azalmış ihtiyaç ve DIC insidansında azalma gibi daha az maternal morbidite ile ilişkilidir.

• Plasenta previa akreata teşhisi gri-skala sonografi ile konulabilmektedir.

• Günümüzde renkli doppler ultrason kullanılmaktadır.

• Bu bize plasenta previa akreata tanısı için yardımcı olan plasenta ve uterin doku arasındaki «hipervasküler, dilate kan damarlarının» bulunduğu alanları vurgulamaktadır.

• Renkli doppler ultrason plasental implantasyonu irdelemek için primer yöntem olarak kalsa da son yıllarda MRI kullanımına olan ilgi artmıştır.

• Plasenta akreata için MRI büyük ihtimalle hiçbir zaman tarama testi olarak kullanılmayacaktır.

• Teorik olarak, MRI kullanımı ultrason ile belirlenmiş plasenta akreatanın konfirmasyonu için faydalı olacaktır.

• Bazı klinisyenler MRI kullanımının posterior plasentada ya da ultrason bulgularının net olmadığı durumlarda endike olduğunu savunmaktadırlar.

• Diğer bir görüş ise MRI kullanımı anormal plasentasyon alanlarını, invazyonun derecesini çok daha net gösterdiğinden, cerrahi manuplasyonları değiştirebileceği için rutin olarak kullanılmalıdır düşüncesini savunmaktadır.

• Bu çalışmanın amacı renkli doppler ultrason ile MRI’ın teşhisteki duyarlılığı ve daha önce uterin cerrahi geçirmiş olan kadınlarda plasenta akreata tanısı koymadaki tutarlılıklarını test etmek ve karşılaştırmaktır.

Materyal-Method

• Bu çalışmada daha önceden geçirilmiş uterin cerrahisi olan plasenta akreata şüphesi olan 28 gebe kadın yer almıştır.

• Veriler 2009 Şubat ve 2011 Kasım ayları arasında toplanmıştır.

• Hastaların yaşları 23 ila 42 yaşları arasında olup hepsinin gebelik haftaları 30’dan küçüktür.

• Çalışmaya dahil edilme kriterlerine sahip olan hastalar obstetrik gri skala ultrason ile değerlendirildikten sonra renkli doppler sonografi ve MRI ile değerlendirilmişlerdir.

• Bu çalışmaya dahil edilebilmek için gerekli kriterler;

• 1. Anormal plasental pozisyon (ACR’ye göre, plasenta previa totalis eğer plasenta servikal os’u tamamen örtüyorsa, marginalis ise plasental doku internal servikal os’a yakın fakat üzerini örtmüyorsa, aşağı yerleşimli ise plasentanın en alt ucu internal servikal os’tan 3cm uzakta yerleşimli ise)

ACR: American Collage of Radiology

• 2. Gri skala transabdominal ultrasonda plasenta akreatadan şüphelinecek şu bulgular mecvut ise (plasental lakün varlığı, retroplasental sonolusent alan kaybı ve hiperekoik seroza-mesane arayüzünün incelmesi yahut bozulması)

• Renkli doppler sonografi için 28 hastanın 21’inde (%75) 7.5 MHz LOGIQ 5 cihazının endovajinal probu kullanılırken geriye kalan 7 hastada (%25) 3.5-5 MHz GE LOGIQ 5 transabdominal probu kullanılmıştır.

• Hastalar değerlendirmeden önce mesane- seroza arayüzünü daha iyi değerlendirebilmek için idrara sıkıştırılmıştır.

• Transvajinal renkli doppler eğerlendirilmesi için hasta yatar pozisyonda, dizler fleksiyonda ve kalçanın hafif elevasyonu için bir adet yastık yerleştirilmiştir.

MRI tekniği• MRI Gyroscan Intera Philips 1.0

Tesla kullanılarak gerçekleştirilmiştir.

• Hastalar diyaframdan symfisis pubise yahut gerekli ise daha aşağı seviyelere kadar taranmıştır.

Görüntülerin analizi

Renkli doppler ultrasonda plasenta akreata için pozitif teşhis kriterleri ;• Türbülan kan akım paterni ile

plasental lakün varlığı,• Myometrial kan akımında bir boşluk

olması ve seroza- mesane arayüzünün hipervasküler olması

• Periferal subplasental alanlarda dilate damarların varlığı

Color Doppler US image shows

«hypervascular uterine serosa and bladder wall interface» (long arrow), as well as

«placental lacunae» (arrow head).

MRI görüntülerini plasenta akreata açısından pozitif kabul etmek için • Plasental heterojen sinyallerin varlığı, • T2 sekanslarında koyu intraplasental

bandların varlığı,• Myometrial duvarda yer yer fokal

düzensizlikler, • Uterin duvarın bombeleşmesi, • Plasental doku tarafından pelvik

yapıların invazyonunun direk izlenmesi ve

• Mesanenin çadırlaşması.

Sagittal T2WI showed

multiple dark

placental bands

(long arrows) and

heterogeneous

placental signal

(short arrow)

Coronal T2WI showed multiple «darkplacental bands» (long arrow), «heterogeneous placental signal» (short arrow), interrupted serosal bladder interface and «uterine wall bulging»(arrow head).

Color Doppler (A) and MRI (B), false-positive sonographic and true-negative MRI findings for diagnosis of placenta accreta(both modalities are discordant). (A) Color Doppler US image shows «hypervascular uterine serosa and bladder wall interface» (arrow). (B)Sagittal T2WI shows normal myometrium wall, homogenous placenta and intact serosal bladder interface.

• Color Doppler (A) and MRI (B and C), both were positive for diagnosis of placenta accreta.

• (A) Color Doppler US image shows gap in the myometrial blood, as

well as hypervascular uterine serosal bladder interface (arrow).

• (B) Sagittal and (C) Coronal

images show thinning of the myometrium

(arrow head), thin serosal bladder interface (short arrow),

dark placental band (long arrows) and

heterogeneous placental signal (black arrow).

• Color Doppler (A) and MRI (B and C), both were positive for diagnosis of placenta accreta.

• (A) Color Doppler US image shows

hypervascular uterine serosal bladder wall interface (arrow).

• (B) Coronal image shows heterogeneous placental signal (arrow head), and uterine wall bulging (long arrow).

• (C) Sagittal T2WI image shows heterogeneous placental signal (arrow head) and thin serosal bladder interface (long arrow).

• Color Doppler (A) and MRI (B), both were positive for diagnosis of PA.• (A) Transvaginal US image shows small placental lacunae and

hypervascular uterine serosal bladder wall interface (arrow). • (B) Sagittal T2WI. shows thinning of the myometrium, thin serosal

bladder interface as well as uterine wall bulging (arrow).

• Tüm hastalara elektif Sezaryen yapılmıştır

• Plasenta akreata tanısı, sezaryen sırasında konulmuş olup patolojik tanı ile desteklenmiştir.

• Veriler tüm hastalar için renkli doppler, MRI bulguları, operasyon notları ve patoloji raporları değerlendirmeye alınmıştır.

• İstatistiksel analizler SPSS version 9 kullanılarak yapılmıştır.

Sonuçlar

• Hastaların yaşları 23 ile 40 yaşları arasında değişim göstermekte ve teşhis sırasındaki ortalama yaşları 33.2 dir.

• Hastaların tümünün daha önceden geçirilmiş bir uterin cerrahi öyküleri mevcut.

• 28 hastanın 23’ü (%82) daha önceden C/S geçirmişken (5 tanesinin 3 tane, 11’inin 2 ve 7 hastanın geçirilmiş 1 adet C/S’si mevcut) 3 hastanın D/C hikayesi mevcut ve 2 hasta da myomektomi geçirmişler.

• Anormal plasental yerleşim tüm hastalarda tespit edilmiştir.

• Aşağı yerleşimli plasenta 21 hastada (%75), previa marjinalis 5 hastada (%17.8) ve previa totalis 2 hastada tespit edilmiştir.

• Antepartum dönemde bu hastalardan 13’ü kanama öyküsüne sahiptir.

• 28 hastanın 15’inde(%53) renkli dopplerde plasental lakünde türbülan kan akımı izlenmiş olup en yaygın bulgudur.

• 10 hstada mesane-seroza arayüzünde hipervaskülarite izlenmiş (%35), 4 hastada da periferal subplasental alanda belirgin dilate damarlar izlenmiş olup en nadir görülen bulgudur (%14).

• 10 hastada en az iki renkli doppler kriteri tespit edilmiştir (%35).

Color Doppler US image shows

«hypervascular uterine serosa and bladder wall interface» (long arrow), as well as

«placental lacunae» (arrow head).

• T2 ağırlıklı görüntülerde en yaygın izlenen bulgu koyu intraplasental bandlar olmuştur ve 28 hastanın 14’ünde (%50) tespit edilmiştir.

• Daha sonra en sık karşılaşılan bulgu plasenta içerisinde heterojen sinyal varlığıdır 10/28 (%35).

• Yine 10 hastada en az iki MRI bulgusu saptanmıştır.

• Doppler bulgularına göre 15 hasta (%53) plasenta akreata için pozitif kabul edilmiş, 13 tanesi(%46) negatif olarak kabul edilmiştir.

• MRI bulgularına göre 14 hasta (%50) plasenta akreata için pozitif kabul edilirken 14 hasta (%50) negatif olarak kabul edilmiştir.

• Hastaların operasyon notları ve patoloji raporları değerlendirilmiş ve 28 hastanın 11’inde (%39.2) plasenta akreata tanısı konulmuştur.

• Renkli doppler 10 hastada doğru teşhis koydururken (%66), 5 yanlış pozitif ve bir yanlış negatif bulgusu vardır.

• MRI 10 hastada doğru teşhis koydururken (%71) dört yanlış pozitif ve bir yanlış negatif bulgusu vardır.

• En son operasyon notları ve patoloji raporlarına göre renkli doppler USG plasenta akreatayı öngörmede %90 sensitiviteye, %70 spesifisiteye, %67 pozitif prediktif ve %92 negatif prediktif değere sahiptir.

• Hata payı %21’dir.

• MRI ise %90 sensitivite, %77 spesifisite, %71 pozitif prediktif değer ve %92 negatif prediktif değere sahiptir.

• Hata payı %17’dir. • Renkli doppler ve MRI plasenta

akreatayı öngörmede benzer sensitiviteye sahipken MRI renkli dopplerden bir miktar daha fazla spesifik olduğu bulunmuştur.

Tartışma

• Plasenta akreata plasentanın koryonik villuslara direk yapışması ya da myometriuma invaze olması şeklindeki anormal plasentasyonu kapsamaktadır.

• Erken teşhis perinatal prognozu olası obstetrik acil durumların hazırlığını yapmayı sağlayarak iyileştirebilir.

• Plasenta akreata tanısında renkli doppler ultrasonun kullanımı plasenta previa akreata nın tanısında önerilmektedir çünkü hipervaskülarite, plasenta ve uterin dokularda dilate kan damarlarını güzel bir şekilde göstermektedir.

• Son yıllarda plasenta akreata tanısında MR kullanımına olan ilgi de artmıştır.

• Bu çalışmada göre daha önceden geçirilmiş uterin cerrahisi olan ve anormal plasental pozisyon tespit edilmiş olan gebe kadınlar ele alınmıştır.

• Plasenta akreatanın sonografik olarak antenatal teşhis için Yang, Hong, Comstock, Elsayes, Sumigama ve arkadaşları hastaların klinik sonuçları ayrıca hastayı operasyona hazırlamak için faydalı olabilecek konvansiyonel gri skala ultrason kullanımı ile bazı kriterler rapor etmişlerdir.

• Bu çalışmada renkli doppler USG ve MRI kullanarak analizlerini desteklemek ve hasta seçiminde gri skala abdominal USG kullanımına karar vermişlerdir.

• Plasenta akreatanın sonografik olarak antenatal teşhis için Yang, Hong, Comstock, Elsayes, Sumigama ve arkadaşları hastaların klinik sonuçları ayrıca hastayı operasyona hazırlamak için faydalı olabilecek konvansiyonel gri skala ultrason kullanımı ile bazı kriterler rapor etmişlerdir.

• Bu çalışmada renkli doppler USG ve MRI kullanarak analizlerini desteklemek ve hasta seçiminde gri skala abdominal USG kullanımına karar vermişlerdir.

• Çalışmanın bulgularına göre Renkli doppler USG plasenta akreata teşhisinde %90 sensitivite, %78 doğruluk, %70 spesifisite, %67 pozitif prediktif değer, %92 negatif prediktif değere sahipti.

• Bu çalışmaya benzer olarak Bonnie ve arkadaşlarının bir çalışmasında %93 sensitivite ve %71 spesifisite rapor edilmiştir.

• Levine ve arkadaşları renkli doppler görüntülemenin %86 sensitivite ve %92 spesifisiteye sahip olduğunu göstermişlerdir.

• Warshak ve arkadaşları Ultrasonun %77 sensitivite ve %96 spesifiteye sahip olduğunu rapor etmişlerdir.

• Bu çalışmada 5 false-pozitif ve 1 false-negatif vaka mevcuttu.

• Düşük false-negatif sonuçları tüm plasentaların anterior yerleşimli olması ile ilişkili olabilir.

• Diğer taraftan yüksek false-pozitivite de 16 hastanın birden fazla daha önce geçirilmiş C/S olup mesane varisleri ve neovaskülarizasyonu sonucu damarlanma artışının anormal mesane- uterin seroza yüzey hipervaskülarizasyonu olarak değerlendirilmesi bunun da plasenta akreata lehine yorumlanması nedeniyle olmuştur.

• False negatif olgulardan bir tanesi obez ve makat prezentasyonda bir gebelikti, bu hastada renkli doppler incelemede teşhisteki yanlışlık fetal bölümlerin gölgelemesine bağlı olabilmiştir.

• Bu çalışmada MRI plasenta akreata teşhisinde %90 sensitivite, %82 doğruluk, %77 spesifisite, %71 pozitif prediktif değer ve %92 negatif prediktif değere sahiptir.

• Bu da Lim ve arkadaşlarının yaptığı çalışma sonuçları ile örtüşmektedir Bonnie ve arkadaşları MRI’ın %80 sensitivite ve %65 spesifisiteye sahip olduğunu rapor etmişlerdir.

• Lax ve Teo ve arkadaşları plasenta akreata açısından MRI ile değerlendirildiğinde plasentada heterojen sinyal intensitesinin varlığı ve T2 sekanslarında intraplasental koyu bandların varlığı gibi bulguları öne sürmüşlerdir.

• Bu bulgular bu çalışmada da kabul görmüş bulgulardır.

• Bu çalışmada 10 hasta plaenta akreata açısından iki ya da daha fazla renkli doppler ve iki ya da daha fazla MRI kriterine sahipti ve hepsi de sonundaki cerrahi ve patolojik değerlendirmelerde plasenta akreataya sahip oldukları gösterilmiştir.

• Bu çalışmaya benzer olarak Lerner ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada renkli transvajinal USG plasenta akreatanın alt uterin segment ve plasenta aralığını yakın alan inceleme olanağı sağlayacağından antenatal teşhisinin doğruluğunu artıracağını rapor etmişlerdir.

• Shih ve arkadaşları iki ya da daha fazla renkli doppler kriterinin plasenta akreata tanısı koymada daha güvenilir ve doğru teşhis olanağı sağlayacağını rapor etmişlerdir.

• Bu çalışmada Renkli doppler ve MRI ‘ın plasenta akreata teşhisindeki sensitivite ve doğruluğunu kıyaslamayı amaçlamışladır ve her iki seçeneğin de benzer sensitiviteye fakat MRI’ın renkli doppler USG’den bir miktar daha doğru sonuç verdiğini bulmuşlardır.

• Lam ve arkadaşlarının çalışmasındaki sonuçlarla bu çalışmadaki sonuçlar örtüşmektedir.

• Lam ve arkadaşları da MRI görüntülemenin teşhisteki güvenirliğinde artmaya yol açmadığını ve bir seçeneğin diğerine daha üstün olduğunu söyleyemeyeceklerini belirtmişlerdir.

• Bu çalışmanın avantajı hem MRI hem de renkli doppler USG aynı grup hastalara uygulanmış olup sensitivite ve doğruluk açısından direk kıyaslama şansı tanımıştır.

• Anormal plasental pozisyona sahip hastaların daha önceden geçirilmiş uterin cerrahilerinin olması nedeniyle plasenta akreata açısından teşhis adına yüksek riskli hastalarla çalışılmış olması çalışmanın kısıtlayıcı faktörlerindendir.

Sonuç• Renkli doppler ve MRI bulguları plasenta

akreata risk faktörlerine sahip hastalar için antenatal plasenta akreata teşhisi yahut ekartasyonu açısından kullanışlı seçeneklerdir.

• Renkli doppler USG ve MRI plasenta akreatanın prenatal teşhisinde hemen hemen aynı sensitiviteye sahiptirler. Plasenta akreata teşhisinde MRI güven seviyesini artırmamaktadır.

Teşekkür ederim…Ast. Dr. Sümeyra Okur