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AJANA / SURMIV Le malade en voyage Service Universitaire Régional des Maladies Infectieuses et du...
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AJANA / SURMIV
Le malade en voyage
Service Universitaire Régional des Maladies Infectieuses et du Voyageur
Centre de Vaccination International
du Pr Yasdanpanah
AJANA / SURMIV
Les motivations du voyage
• Variables :
– Age : – Moyens / objectifs
• Sans mode d’emploi
• Tourisme guidé , itinérant…
• Missions
• Résidanat
• A 20 ans = rêves comme bagages, • retraités = aspiration à la paix et
au repos• les autres= plaisir ou travail
• Années 60 • Années 80• Maintenant : moyens / possibilités
• Découverte de la nature• Rencontres et culture• Soleil, détente, repos
• Professionnelles• Echanges • Formations• Humanitaires
• Professionnels • Choix
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Les Français voyageurs
• > 20% des français voyagent et 2-3% s’expatrient – 2006 : 11millions de voyageurs / 120 pays Europe puis AFN et ...ASubS– Soit 22 M de séjours dont 7M dans des PED
• Débutants, un peu expérimentés ou confirmés • Décision du voyage :
– Prévision – Inopinée : 15 % offre sur le net (2004) – couple, groupe ou seul – Chez un membre de la famille :
• résident temporaire ou famille d’origine ( immigration)
– Adoption
• Budgets hors frais départ- retour– Hébergement, repas , transports et imprévus, Assurances
Jeannel inVs France BEH 207/25-26 Enquête Suivi des touristes :SDT
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• > 85 % de la population part en voyage d'agrément – Le troisième âge :
– la principale catégorie de voyageurs-vacanciers, du moins celle passant par des prestataires. (temps libre -ressources suffisantes)
– 40 % de la clientèle des agences.
– Puis les cadres et professions libérales:– Courts séjours répétés – 35 % des acheteurs de prestations touristiques.
– Puis les professions intermédiaires
– Commerçants– Employés– Ouvriers – en augmentation
Les Français voyageurs : Qui sont-ils ?
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Vieillissement de la population >= 65 en 2025
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Les Français, ou et comment voyagent-ils ?
• Le Français voyageur– D’abord en France – Un quart à 30% hors
frontières – Sur l'année, en moyenne le
français part 2,3 fois dont 1,7 fois en France
– La femme voyage de plus en plus pour le loisir
• Budget et dépenses :– formule et le pays visité
• Voyages en France : – Le tout compris << choix
des prestations
• Voyages à l'étranger– En augmentation / 35 heures – Fractionnés : hiver ,été, ponts– Baisse de la durée moyenne du
séjour de 8 J – Europe- AFN ….
• Le voyageur est dores et déjà – Avisé, connaisseur du marché
et des tarifs et de plus en plus exigeant sur le contenu et l'information
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Les risques des voyages les connaître pour les prévenir
Evaluables depuis 2000 par les données INSEE , des mutuelles assistance à l’étranger , des
ambassades - consulats et des services de prise en charge des voyageurs
Travail de InVS
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Les risques du voyage changent !
• Destinations des voyageurs : – Pays du nord : Europe …. USA – AFN , Egypte , les tropiques
• Risques non infectieux +++
• Risque infectieux tropical :• non prédominant or consultation pré – voyage:
– Vaccinations - prévention antipaludique - diarrhée
Hill : J. Travel. Med 1996; 3:46-51. Sanford J.Travel .Med 11(5):313-327, 2004
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Les risques du voyage changent !
• Risques :– Santé et sécurité personnelle
• Seniors voyageurs : +++– CV , Pace maker, prothèses, autres pathologies sous jacentes– Transport aérien :
» Risque CV avec décès : - ischémie , arythmie et embolie
- équipement – formation ( USA)
• AVP, traumatismes /activités sportives • Noyade …• Environnement +++
Sanford . J.Travel .Med 11(5):313-327, 2004
Stephen . J Travel Med 11(4):243-250, 2004
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Risques du voyage
• Transports +++• Séjour / environnement :
– Climats: montagne, air, mer , terre , désert, froid
– Agressions, enlèvements
– Comportements : alcoolisation / exposition aux IST
– Vécu et changement des habitudes
Risque infectieux < 1/4 des rapatriements médicauxRecommandations / niveaux de preuves et d’évidence
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Diarrhée du voyageur • 20-50% des voyageurs • Cause :
– ETEC +++ , – Campylobacter, Salmonella , Shigella et Rotavirus
• Durée de la diarrhée :– < une semaine le plus souvent – > 2 semaines : 3 -10%– > un mois : 0,8 – 3%
• Diarrhée persistante – Parasitaire le plus souvent – ETEC– Post infectieuse :
» Colon irritable » Révélation d’une MICI
Connor , Infect.Med. 2003; 20:242-244Steffen Travel Med. 2005; 12 (2): 102-107. Travel Med. 2005; 12 Travel Med. 2005; 12
(2): 102-107.(2): 102-107.
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Diarrhée du voyage: Prévention • Vaccination : avenir proche • Hygiène alimentaire et hydrique +++• Anti-diarrhéiques
– CI si dysenterie
• Antibiotiques systémiques !!• Avenir:
– Antibiotiques non systémiques: • Rifamycin non absorbée: Rifaximin
– Probiotiques : Lactobacillus – Vaccination polyvalente orale !
Connor, Infect.Med. 2004; 21: 18-19
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Risques du transport • Accidents
• Rares : catastrophes / avion , train, navire, • AVP fréquents : voiture, bus, vélo , piétons
– Rural, urbain..
• Mal des transports – Air , mer , terre
• Syndrome d’immobilisation : TVP – Air, terre et…. sans transports!
• Maladies infectieuses – Hydriques : consommation aliment contaminant – Respiratoires+++ Avion
• Epidémies : Suscite de l’intérêt
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Maladies infectieuses et avion
• Maladies susceptibles de diffusion:– Tuberculose – Rougeole– Varicelle – 2 Oreillons – Rhume– SRAS– Grippe – Variole ….
– 22 MMWR. 2006 55(14) :4016402 MMWR. 2006 55(14) :4016402
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Better safe than sorry
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Les risques des transports
Pathologies selon le moyen de transportLes accidents : route , loisirs
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Le voyage en avion 1-
• La peur - Phobie - de prendre l’avion – Soutien psychologique et stages +++
• L’otite barotraumatique– Mauvais équilibre de pression lors de la descente – Favorisée par infection des VAS – Sensation d’oreille bouchée, otalgie, perforation du tympan – Prévention :
• traitement de toute infection des VAS avant le vol – Traitement :
• Contraction pharynx: baillement, déglutition , mastication • Valsalva : Expiration brusque nez pincé et bouche fermée• ATB + Anti-inflammatoires
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Le voyage en avion 2-
• CI exceptionnelle – Infection des VAS chez personnel naviguant– Infection des VAS non traitée du voyageur – Hypoxie cardiorespiratoire – Pathologie digestive instable – Pathologie psychiatrique
• sauf accompagnement ‘’
– Intervention récente • délai à l’appréciation du chirurgien
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Le mal de l’air • Peu répandu :
• 0,4 -1% • Souvent femme
– Cycle menstruel
– Grossesse
• Malaise général , pâleur, sueurs froides, nausées, vomissements, céphalées
• Au décollage et à la descente avant d’atterrir
• Recommandations• Place près du centre de gravité de l’avion
• Repas léger non arrosé
• Pas de tabac
• Anti-nautiques: 1/2-1H avt décollage
• Antihistaminique – anti-cholinergique
Dramamine (diménhydrinate )Nautamine (diphénhydramine ):-Adulte et enfant de plus de 12 ans :
- 1 à 1 cp ½, 30mn avant le départ. Si troubles persistent, renouveler la prise avec intervalle > 6H , < 6cps /J
-Enfant de 6 -12 ans :-1 cp, < 4 cps/J
-Enfant de 2 - 6 ans :- ½ cp écrasé, < 2 cps /J .
-CI : Glaucome et allergie
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Le mal de mer Activités nautiques
– Simple malaise , pesanteur épigastrique - choc
• sentiment de panique, pâleur, envie de vomir, des palpitations, des maux de ventre.
• Favorisé : faim , fatigue , froid, angoisse….
– Embarquer bien habillé, reposé , estomac calé
– Durée < 48H
– Le mal de terre :– Impossibilité de marcher droit
une fois sur le quai!
– Risques de la terre (moustiques, rats…)
Mal de mer s’atténue avec l’habitude = Amarinage
Le soleil et la mer: brûlures, insolation ,
hydrocution
Nautamine*
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Mal aigu des montagnes : MAM
• Signes d'une adaptation incomplète à l'altitude. • A 3500 m, parfois plus bas, même un bon entraînement
physique ne protège pas du MAM !:– Céphalées, insomnie ou réveils fréquents, anorexie, nausées ,
vomissements, fatigue, vertiges, oligurie, œdèmes localisés (visage, extrémités) surtout le matin au réveil
• Traitement : – Repos à la même altitude, poursuite possible de l’ascension si les
symptômes disparaissent,– Descente si persistance aggravation,
• acide acétylsalycilique ou paracétamol • acétazolamide (Diamox®) : 125mg à 250 mg 2 fois par jour • CI des somnifères (dépression respiratoire).
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Mal aigu des montagnes : MAM
• Complications – œdème pulmonaire
– œdème cérébral
• Prévention : – ascension progressive
• 300 à 500 m de dénivelé entre 2 nuits consécutives
• à 3500 m : pas d’activité violente / acclimatation ;
– hydratation correcte
– Si arrivée brutale > 3000 m:• acétazolamide (Diamox ®) 125 à 250 mg 2 fois /j de la veille à 3 jours après
l’exposition. (stimule la réponse ventilatoire à l’hypoxie. – CI : allergie.
- Nifédipine : Adalate® - 10mg sub-lingual ou 20mg LP per os- Dexamét : Soludécadron®) - 4 à 8 mg IV ou IM.- Descente,- Caisson hyperbare /déclive.
AJANA / SURMIV
• Tout symptôme survenant en altitude est un MAM, jusqu’à preuve du contraire.
• Ne jamais laisser un malade seul, l’aggravation étant parfois très rapide.
• CI au trecking – Maladie cardiaque non stabilisée, IRC , – Maladies du sang.– Maladies psychiatriques graves
Marble, 6256m
Cathedral ofTower
MAM
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• Stase veineuse = thrombose • Sd d’immobilisation prolongée
• Tout type de transport ( plus souvent avion ) • Position assise prolongée (>5 H)
– inconfortable dans espace restreint. – Ralentissement circulatoire :thrombose-embolie (fact. favorisants – Mais non confirmé par les études cas- témoins ( 186 / 602)
• Jambes lourdes oedèmes …• Pendant le vol – 15 jours après • Risque :
– faible 0,01 /million de passagers , majoré si > 5000 km = 4,8/ M• Prévention :
– Se placer confortablement : habits et chaussures non serrés– Se lever, marcher ou mouvements flexion pieds et orteils – Boire de l’eau ( 1l/4H de vol ) , pas d’alcool ni de tabac – Si facteurs de risques : contention , veinotoniques,aspirine,héparine
Le syndrome de la classe économique = Jet Leg
Lancet 2000, NEJM 2001
AJANA / SURMIV
Le décalage horaire : Jet Lag
• Sd de désynchronisation du rythme circadien jour-nuit :– Lenteur et difficultés d’adaptation de l’organisme du fait de la
multiplication des vols " trans-méridiens " à des vitesses de plus en plus rapide ( > 4 fuseaux horaires )
– Aggravation :• pour les vols vers l´est et avec l'âge • le stress,manque de sommeil et déshydratation
• La mélatonine sécrétée par la glande pinéale:– intervient dans la régulation physiologique de ce rythme .
• Les symptômes– fatigue, troubles du sommeil manque de concentration. troubles de
l'humeur, anorexie, inconfort digestif – baisse des facultés cognitives et des performances motrices,– gravité et temps de récupération variable
Recommandations catégorie C, classe III
AJANA / SURMIV
Le décalage horaire:prévention • Avant le départ
• Informations et incitation à se reposer, bien dormir
• Pendant le vol • Hydratation : de l'eau ,( peu ou pas d’alcool ou de café ), repas
légers • Somnifères inducteurs - à action brève pour le vol ou au cours
des toutes premières nuits !! ( avis médical )
• À l'arrivée • Séjour < 48 H : essai maintien horaires du domicile • Séjour > 48 - 72 H = sommeil, repas et activités aux heures
locales Cette adaptation peut commencer pendant le vol ou si possible même avant le départ = pré- synchronisation
• Ne pas planifier: réunion d'affaires ou compétitions sportives moins de 48 H après l'arrivée, si possible
• Si possible passer du temps à l'extérieur : lumière
Mélatonine, non homologuée , pas d’études !!
AJANA / SURMIV
Le décalage horaire : Jet Lag
Les protéines éveillent et les glucides endorment Fromages , œufs le matin et pattes le soir
AJANA / SURMIV
La femme en voyage• Conséquences gynécologiques :
– Dysménorrhée / Antispasmodique ou pilule – Contraception et décalage horaire :
• Prise /24H , délai de 2 H pas plus • 2 montres ou si voyage assez long avancer le prise d’1H/J • Eviter saignement : 2 tablettes en suivant sans respecter l’arrêt des
7 j puis arrêt 7j avant la 3ème tablette
– Pilule du lendemain dans les 72H : • 2 Stederil* suis de 2 autres 12H après ( antiémétique systématique) • Tetragynon* ( Bte de 4 cps ), Trinordiol * ou Adépal* (4 cps : 2fois)
– Inflammations vulvaires périnéales
• Infections urinaires
Con
trac
eptio
n m
écan
ique
+++
+
AJANA / SURMIV
Grossesse et voyage • CI avion : 7ème - 8 ème mois• Vaccinations : VVA non sauf impératif • Anti - moustique : IR 3535• Désinfectant de l’eau : non iodés • Exposition au :
– Mal des transports , Jet Lag , Jet Leg , coup de chaleur
– Infection urinaire – pyélonéphrite
– Paludisme • Grave chez la maman
• TMF ( mort in utéro , AP, petit poids à la naissance
• Savoir orienter vers destination à moindre risque
• Antipaludiques : Chloroquine , proguanil , Quinine voir Lariam
AJANA / SURMIV
Le diabétique voyageur -1• Départ = accord du médecin traitant • Diabète équilibré , complications contrôlées • Le diabétique : une vie de « Prévoyance »
– Hypoglycémie –hyperglycémie – maux des pieds
• Voyages « sécurisés » / ressources méd./adresse• Assurance –assistance / diabète • Vaccinations : selon indication • Antipaludiques : Chloroquine, Quinine • Anti- moustiques • Boire suffisamment , hygiène – diététique• Plaies superficielles
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Le diabétique voyageur - 2• Médicaments – matériels d’auto- injection –
glucomètre – Réserve suffisante >> durée du séjour – bagage à main (ordonnances: DCI…)– Conservation et T° ( insuline …)
• Avoir sur soi sa carte de diabétique + N° Tel médecins consulat – ambassade et société d’assistance
• Efforts physiques• Décalage horaire > 3H : adapter insuline (avis sp)
– Vers l’ouest = journée prolongée : I /4 dose d’insuline ( Insuline ord ) + collation, intercalée antre 2 habituelles – Vers l’Est = journée raccourcie : supprimer une dose
habituelle remplacée par ¾ de la dose (Insuline ord ) + collationJa
mai
s de
méd
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sans
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art
AJANA / SURMIV
Le senior malade voyageur • > 65 ans , co-pathologies • Vaccination : FJ réserves > 65 ans • Insuffisant rénal :
– Antipaludiques / posologies adaptées ( ICAR )• Insuffisant hépatique :
– Médications adaptées , vaccins réfléchis • Cardiovasculaire : IM récent , Angor instable et
troubles du rythme, AVC récent – CI avion et séjour en altitude si ICC ou IRC – CI antipaludiques : Hallofantrine, mefloquine ( si Beta - ,
digoxine , anticalcique ..) et Quinine , – Interactions médicamenteuses/:
• AVK ( cytochrome P450 )
AJANA / SURMIV
Troubles psychiatriques et Voyage
• Motif fréquent de R. sanitaire
• Surtout long voyage ou résidanat – Connus : décompensation – Révélateurs
• CI : Mefloquine
• Prudence : Alcool + autre médication
AJANA / SURMIV
• VIH , antiTNF , greffes • Pas de spécificité si le patient est en rémission
ou stable sous traitement• Grande prudence cependant :
• Risque des vaccinations – Contre indications des VVA si traitement IS en cours ( dont
corticothérapie >20mg / jour pendant plus de 2 mois )
• Risques de décompensation organique et psychique • Expositions aux maladies des voyages
– Epidémiques – Transmises par 1 vecteur – Transmises par l’eau
L’immunodéprimé voyageur -1
AJANA / SURMIV
Les règles de bon sens -2
• Consultation pour le voyage :– Si possible pas dans l’urgence
• sauf cas particuliers
– Dossier suivi biologique et clinique – Traitement en cours stable et bien toléré– Budget et énergie physique et morale nécessaires:
• Papiers en règle en cours de validité ‘’passeport – Visas’’
• Transport, logement , nourriture
• Assurances-rapatriement
• Imprévus
AJANA / SURMIV
Quel pays de destination ?
• Certains exigent le test VIH ou refoulent les patients porteurs de traitement anti VIH
• Moment du voyage dans l’année– Risques médicaux saisonniers et prophylaxies
• vaccins ou médicaments selon la saison
• Durée du séjour bien précise:– Quantité de médicaments suffisante et même plus
AJANA / SURMIV
ID et vaccinations
• Offrir une protection vaccinale avant l’ID +++
• Efficacité vaccinale :– En général diminuée – Liée aux défenses immunitaires
• CD4 > 200 . Tous les vaccins sont possibles mais ne retenir que les plus utiles au risque d’exposition.
• si CD4 < 200– Danger de réactivation d’un vaccin vivant atténué
comme le BCG ou la fièvre jaune
AJANA / SURMIV
Vaccins de l’adulte ID voyageur
VaccinsFièvre jaune
Hépatite A
Typhoïde
Méningo A+C
dTP
Hépatite B
Caractéristiques Une injection si CD4 >200
Deux injections M0-M6
Une injection puis / 3 ans
Une injection puis tous les 3 ans
Une injections tous les 10 ans
3 injections : M0- M1- M6, rappels AntiHBs<30
Rappels si perte des anticorps = Test
sanguin
AJANA / SURMIV
Vaccins de l’enfant ID voyageur
VaccinsFièvre jaune
Hépatite A
Typhoïde
Méningo A+C
DTCP
ROR
Hépatite B
varicelle
Caractéristiques > 6 mois . Une injection Si CD4 > 15 %
> 1 an , J0 - M6 puis tous les 10 ans
> 2 ans , une injection puis tous les 3 ans
> 18 mois , une injection / 3 ans
3 injections et rappels …
Si CD4 > 15 %
J0- J30- M6
Si maladie sous jacente stable
AJANA / SURMIV
Les bagages
• Habits imprégnés adaptés au climat
• Effets de toilette ,
• Anti-moustiques –moustiquaires
• Trousse de médicaments – Le nécessaire sans le superflu et sans oublier les
préservatifs – Ordonnance des médicaments en cours et +– Jamais dans la valise – Bagage à main à garder avec soi
AJANA / SURMIV
Aucun vaccin ne protège à vie !
AJANA / SURMIV
Aucune infection ne protègerait l’individu
infecté à vie !
AJANA / SURMIV
Quels vaccins ?
• Touriste : Inde – hôtels ….mais excursions , rencontres
• Sénior - copathologies > 60 ans : Guyane – Pas de sortie le soir…– Séjour urbain , tourisme sans risque
• Migrants : Afrique – Retour dans la famille – Séjour urbain et rural
dTPca , VHA , Thyphoïde +ou- Rage , EJ ….
dTPca , VHA , Thyphoïde , …. FJ!
FJ , dTPca +ou -VHA , , méningite, thyphoïde, ….
AJANA / SURMIV
Vaccins selon le risque :
Maladie incidence/ 100 000 H mortalité %
Hépatite A
Typhoïde : - général
- Inde, Egypte
Hépatite B
Polio
Choléra
300 0,3
3 0,03 33 0,3
80 1,6
0,1 0,02
0,3 0,006
AJANA / SURMIV
AJANA / SURMIV
AJANA / SURMIV
Fièvre jaune
AJANA / SURMIV
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Source : CDC
AJANA / SURMIV
Hépatite A chez les sujets agés
• Epidémie à Dallas 12/02 - 10/03/2002:– Une seule source de contamination:restaurant de quartier
• Formes graves augmentent avec l’age : – % Hospitalisation augmente si co-morbidités
– Durée d’évolution plus longue
– Complications :• Pancréatite , cholestase prolongée , cholecystite
• Mortalité – 25-35 ans : 0,03- 0,06 %
– > 55 ans : 3 - 6%
– > 75 ans : 15%
South Med. J . 2002 ; 95(8) : 826-833
AJANA / SURMIV
Hépatite A : rationnel de vacciner
• Si banale chez l’enfant , sérieuse et plus souvent fatale chez les plus âgés
• Vaccin bien toléré et efficace :– 2 doses M0 –M6 = 100% d’efficacité confirmé chez des
vaccinés de 40-62 ans .
• Recommandations 2007 – Voyageurs : adultes non immunisés et enfants > un an – Jeunes dans collectivités … – Patients VHC+, VHB+ , hépatopathie chronique . – Homosexuels …– Toute personne à risque d’exposition
Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 2007
AJANA / SURMIV
Le senior voyageur
• Mise a jour de • dTP = Revaxis *
• Vaccination : • Hépatite A
• Autre selon exposition :
Avec ou sans F. typhoïde ?
F. Jaune , F. Typhoïde , Rage…
Grippe !
Hépatite B ? A priori non
AJANA / SURMIV
Quels rappels? pour qui ? pourquoi ?
Tétanos ,
Polio,
Diphtérie,
Coqueluche
Grippe
d’Ac et exposition accrue avec l’âge
Immunité de groupe
Protection du risque
Protection du risque
Protection du risque
Rappel >10 ans, Sujet >70ans
Et si plaie chronique
Rappel >10 ans , ‘’Voyageur en zone de haute prévalence
Voyageur .Personnel de santé
Adulte exposé :dTPca
Annuelle > 65ans. Personnel naviguant, de santé, de
l’industrie du voyage (guides)
Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 2007
AJANA / SURMIV
Quels rappels? pour qui ? pourquoi ?
Varicelle
Pneumo-23*
Prévenar *
Meningocoque
Sérologie négative : personnel au contact de la petite enfance et de
santé ( ID, Gynécologie –obstétrique . Infectiologie.Néo-nat.)
ID, Infections antérieures Splénectomisés, aspléniques,
G6PD , insuffisants rénaux et respiratoires, cirrhotiques
A partir de 2 mois
Personne exposée
Risque d’exposition
Sévérité , mortalité et
morbidité de l’infection
Idem
Idem
Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007 : BEH: 28/29 2007
AJANA / SURMIV
Quels rappels? pour qui ? pourquoi ?
Hépatite B
Hépatite A
Typhoïde
BCG
Ac anti-HBs <10 mUI /ml . Personnel de santé, pompiers , tout exposé au
contact des malades ou des porteurs d’Ag HBs
Voyageur et personnel de santé
Voyageur . Personnel de laboratoire
Populations précaires personnel de Santé …
Exposition
Sévérité , mortalité avec
l’âge
Exposition
Exposition
Primo- vaccinations et rappels : Calendrier vaccinal 2007: BEH: 2007
AJANA / SURMIV
Indication de l’IDR
EmbaucheEnquête étiologique Enquête autour d’un cas
Sujets exposés
Evaluation risque de réactivation :BK Avant traitement IS / Quantiferon
<5 mm 5-10 mm 10 - 15 mm >15 mm
Pas de BCG BCG < 10 ans Infection +++
ou > 10 -15 ans ou infection Avis spécialisé
contrôle IDR à 3 mois si contexte
AJANA / SURMIV
• 2004 : BCG 2 fois supprimé• 30 09/2005 :
– Incidence en baisse depuis 1998 mais, – Incidence de 69,8 / 10 5 / hausse de 6% chez :
• Sujets souvent jeunes nés à l’étranger, vivant en Ile de France
– Augmentation du BK résistant :• Doublement entre 2001 – 2003 ( 0,9 à 1,4%)
– Dépistage +++• IDR > 10 mm ou > 5 - 7mm si ID • Thorax : 2ans après avoir quitté le pays de forte endémie• Dépistage à l’embauche de tout migrant en France depuis < 10 ans
La tuberculose : DO toujours présente en France !!
AJANA / SURMIV
• BCG :efficacité incertaine chez les adultes justement source de la transmission
• Effets indésirables du vaccin :– BCG multipuncture
• Commercialisation arrêtée en 2006
– Souche vaccinale en ID stricte • BCGite rare sauf ID
• Effets locorégionaux : – Abcès nourrisson : 0,6 - 1,2 cas/1000 (AFSSAPS )
• Exemple de la Suède : arrêt du BCG
CTV et CSHPF 09/03/ 2007: BCG
AJANA / SURMIV
BCG : un vieux vaccin pas tout à fait enterré !!
• CTV et CSHPF 09/ 03/2007 :– Suppression de l’obligation du BCG chez
l’enfant et l’adolescent des articles L3112-1 et R3112-1 A et B du code de la santé publique
– Pérennisation du programme la lutte / le BK +++– Conservation de Fortes Recommandations :
• Vaccination des Enfants à risque élevé de tuberculose
AJANA / SURMIV
BCG : un vieux vaccin pas tout à fait enterré !!
• CTV et CSHPF 09/ 03/2007 :– Enfants de 0-15 ans à risque élevé de BK :
Vaccination BCG au plus tôt et après IDR si age > 3 mois • Né dans un pays de forte endémie • Dont au moins un des parents est originaire de l’un de ces pays• Amené à séjourner au moins un mois dans pays endémique • Ayant des ATCD familiaux de BK • Résidant en Ile de France ou en Guyanne • En situation jugée par le médecin à risque d’exposition• SI les parents demandent la vaccination ( sauf CI )
– Vaccination sur prescription médicale par: • Médecin, sage femme ou IDE
AJANA / SURMIV
Prévention antipaludique
• Moustiquaires imprégnées :– permethrine à 4 % – Fenêtres, individuelle
• Répulsifs – Peau – Habits
• Antipaludiques
AJANA / SURMIV
Age Molécule Concentration Marque Laboratoire Contre-indication
Adulte DEET 50% Repel insect adulte ®Insect écran adulte®
CattierOsler
Femme enceinte Enfant < 12 ans
Icaridine ( KBR 3023)
Insect ecran tropiques® Osler
Enfant > 30 mois
Citriodiol 40% Mosiguard® KatadynBayerMerk
Antécédent de convulsion
IR 3535 20 à 35% Cinq sur cinq tropic®Moustifluid zone infestée®
A partir de 2 mois
DEET +HED 20% + 15% Mousticologne peau sensible®
Femme enceinte
IR 3535 35%20%
Cinq sur cinq tropic®Moustifluid zone infestée®
Bayer
AJANA / SURMIV
AJANA / SURMIV
Moustiquaires
AJANA / SURMIV
En pratique, • Sites actualisés non payants
• OMS • CDC• Ministère des affaires étrangères …
• Sites payant – EDISAN +++– IPL– Flash épidémies
• CDROM
A adapter au cas par cas lors d’une consultation de voyages
AJANA / SURMIV
Prise en charge du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum
Recommandations 10/2007
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Paludisme d’importation en France • 5000 cas de Pf /an
– 80% Contractés en Afrique intertropicale– Retard du diagnostic – Retard de traitement
• 20 décès / an
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Comment prévenir le paludisme d’importation ? -1-
• >90 des cas de paludisme d’importation concernent des voyageurs n’ayant pas ou ayant mal observé les 2 mesures de prévention essentielles :
– Protection contre les piqûres de moustiques – Chimio - prophylaxie
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• Qui doit conseiller ?– Tout médecin :
• Ordonnance médicale obligatoire
– CVI
– Pharmacien ( rôle important )
– Voyagiste : sensibilisation au risque
Comment prévenir le paludisme d’importation ?-2-
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• Quels sont les obstacles à la prévention ?– Méconnaissance de sa nécessité
• Sensibilisation en particulier des migrants par les associations , voyagistes voir dans les aéroports
• Ordonnance médicale obligatoire– Hétérogénéité de l’information !
• Se référer aux recommandations InVS - HCSP : BEH– Formation médicale
• Informatisation et accès aux recommandations – Obstacles socioéconomiques
• Remboursement de la Cs et de la prévention • En attendant adapter l’ordonnance
Comment prévenir le paludisme d’importation ? -3-
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• Les habits imprégnés– Amples couvrants le maximum de la peau
• Les répulsifs cutanés – SFP groupe tropical:
• < 6 mois abstention des répulsifs • 6-30 mois : DEET < 30%, Citridiol 20-30%• > 12 mois IR3535 à 20 %
– AFSSAPS : BEH 24, Juin 2007• DEET < 30 % dès l’âge de 2 mois ( CDC)
• La moustiquaire imprégnée pour dormir ?– A tout age :
• Laver le jeune enfant pour éliminer le répulsif appliqué
Comment prévenir le paludisme d’importation ? - 4 -
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• Est – elle toujours nécessaire ?• Recommandations pour les zones à risque et les
séjours à risque .• Femme enceinte :
– Savarine*– Malarone* ou Lariam* envisageable – CI doxycycline
• Traitement de réserve – Situations particulières– Malarone*, Riamet* – Coatem*
Chimio - prophylaxie du paludisme d’importation -5 -
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Modalités de traitement du paludisme non compliqué 1-
• Définition – Un épisode aigu sans signes de gravité:
• Sauf formes viscérales subaiguës • Si co- morbidités , enfant, femme enceinte , sujet
âgé ou splénectomisé sans signes de gravité = Formes non compliquées
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Comment évaluer l’urgence ?
• Qui hospitaliser ?– Si au moins un des critères pronostiques du tableau
• Evaluation pour transfert en réanimation ou en unité de surveillance continue ou autre
– Parasitémie > 4% chez l’adulte non immun peut justifier l’hospitalisation!! ( pas de données ) . Réanimation si parasitémie > 15 %
– Tout enfant ayant un des critères de gravité OMS 2000 = Réanimation
• Prostration , convulsions , hypoglycémie …
• L’hyperparasitémie isolée chez l’enfant ne relève pas de la réanimation
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Modalités de traitement du paludisme non compliqué 2 -
• 1ère ligne :– atovaquone – proguanil ou arthemeter – luméfantrine
• 2ème ligne : – méfloquine ou quinine
• Chloroquine / Caraïbes • H0 et H24 = 10mg/kg 5mg /kg à H48 • ( 25mg /kg dose totale en 3 jours )
• Si vomissements : – Quinine IV 8 mg /kg /8H puis oral curatif – Quinine IV + clindamycine IV : 10mg /kg /8H /3 J = Cure
courte
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Modalités de traitement du paludisme non compliqué
• 1- Critères de prise en charge ambulatoire: – a - de l’adulte par un généraliste ou un PH :
• Diagnostic parasitologique fiable• Absence d’un traitement antérieur en échec • Pas de signe bio- clinique de gravité ni de trouble digestif • Parasitémie <2% , Hb > 10g, créat <150µmol/l• Pas de facteur de risque et pas de grossesse • Patient entouré et garantie d’une bonne observance / compréhension
du traitement • Garantie de délivrance immédiate du traitement • Résidence à proximité d’un hôpital• Cs de suivi à H72 , J7 et J 28 ( à défaut appel téléphonique )• Si situations économique difficile : traiter à l’hôpital avec
surveillance d’au moins 2 H après la première prise et fournir la toltalité du traitement avec les explications et Cs à J3
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Modalités de traitement du paludisme non compliqué
• 1- Critères de prise en charge ambulatoire – b- De L’enfant par un généraliste ou un PH :
• Particulièrement chez le tout petit – Fréquence des troubles digestifs ++
– Hospitalisation recommandée durant tout le traitement
• Si grand enfant prise ne charge hospitalière initiale de courte durée et poursuite du traitement à domicile si entourage familial fiable …
– Cs à H72 et J28
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Modalités de traitement du paludisme non compliqué
• 2- Critères de prise en charge de la femme enceinte :– Surveillance obstétricale nécessaire
– Quinine : innocuité
– Atovaquone – proguanil non CI ( alternative )
– Méfloquine si CI ou résistance à la quinine
– Halofantrine CI
– Arthemeter – luméfantrine : CI au 1er trimestre
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Modalités de traitement du paludisme non compliqué
• 3- Critères de prise en charge du voyageur venant d’Amazonie (dont la Guyane) ou des zones frontalières Thaïlande, Myanmar, Laos, Cambodge– Niveau de R élevé à la mefloquine et halofantrine
– Alternatives : • Atovaquone – Proguanil ou Arthemeter – Luméfantrine ou
• Quinine + Doxycycline 200mg /j /7J ou
• Quinine + Clindamycine 10mg/Kg/8H / 7j
• Arthemeter IM possible ( ATU ) !
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Modalités de traitement du paludisme non compliqué
• 4 - Faut il poursuivre une chimio- prophylaxie après le traitement ?
• 5 - Modalités de surveillance – Clinique et Biologique
• J3 : parasitémie < 25% de l’initiale
• J7 : parasitémie négative
• J28 : recommandé
NON
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• 6 - Schémas thérapeutiques de l’enfant• 1ere ligne
– Méfloquine précédé d’un antiémétique de type dompéridone
– Atovaquone – proguanil
– Arthéméter - luméfantrine
• Seconde ligne :– Quinine orale : observance +++
– Halofantrine - suspension commode • Mais cardio- toxicité et risque de rechute après une cure
• 1ère et si 2ème cure retenues : – Equipe expérimentée hôpital
• Si rechute après première cure : choix d’un autre
Modalités de traitement du paludisme non compliqué
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• 7- Impact de la détection de la résistance et du dosage des anti- malariques:– Résultats non immédiats ( quinine exclue ) – Envoi au CNRCP ( tube B ) – Intérêt épidémiologique +++
• Echecs / adaptation de la prévention
Modalités de traitement du paludisme non compliqué
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Contrôler ou éradiquer une maladie infectieuse ?
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Trousse de pharmacie • thermomètre incassable,• crème solaire, • désinfectant cutané,• collyre (conditionnement monodose),
• pansements stériles et sutures adhésives,• bande de contention,• épingles de sûreté,
• produit pour désinfection de l'eau de boisson,• préservatifs,
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Trousse de pharmacie • pour l'enfant
– comprimés pour stériliser les biberons (stérilisation à froid),
– sachets de réhydratation type OMS, ( SR0)
– un médicament contre la douleur et la fièvre,
– présentation pédiatrique des médicaments