•Invasiveelektro- physiologische Diagnostik · anhaltende Tachykardie und ungeklärter...

– Herz- und Kreislaufforschung e.V.German Cardiac Society

• Invasive elektro-physiologischeDiagnostik

• Katheterablation

Mehr Infos unter: www.dgk.org

7691 RZ_4:Layout 1 19.12.2007 13:18 Uhr Seite 1

3

Teil I: Invasive elektrophysiologische Diagnostik

von

S. Willems, L. Eckardt, E. Hoffmann, H. Klemm, H. Pitschner, C. Reith-mann, J. Tebbenjohanns, B. Zrenner

Teil II: Katheterablation

von

Karl-Heinz Kuck, Sabine Ernst, Uwe Dorwarth, Ellen Hoffmann, HeinzPitschner, Jürgen Tebbenjohanns, Hans Kottkamp

bearbeitet im Auftrag der

Kommission für Klinische KardiologieM. Böhm, M. Borggrefe, J. Brachmann, H.-R. Figulla, G. Hasenfuß,H. M. Hoffmeister, A. Osterspey, K. Rybak, U. Sechtem, S. Silber

herausgegeben vom

Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie– Herz- und Kreislaufforschung e.V.

Pocket-Leitlinien:• Invasive elektrophysiologische Diagnostik• Katheterablation

Anschriften der korrespondierenden Autoren:

Invasive elektrophysiologische Diagnostik

Prof. Dr. Stephan WillemsUniversitäres Herzzentrum Hamburg GmbHKlinik u. Poliklinik für Kardiologie/Angiologie

Martinistr. 5220246 HamburgGermanyFax: (+49) 40 42803-8918Phone: (+49) 40 42803-4120Email: [email protected]

Katheterablation

Prof. Dr. med. Karl-Heinz KuckAK St. GeorgII. Med. Abteilung (Kardiologie)

Lohmühlenstr. 520099 HamburgGermanyFax: (+49) 40 181885 – 4444Phone: (+49) 40 181885 – 2305Email: [email protected]


4

Präambel

Diese Leitlinien sind eine Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft fürKardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK), die den gegenwärtigenErkenntnisstand wiedergibt und Ärzten und ihren Patienten die Entschei-dungsfindung erleichtern soll. Die Leitlinien ersetzen nicht die ärztlicheEvaluation des individuellen Patienten und die Anpassung der Diagnostikund Therapie an dessen spezifische Situation.

Die Erstellung dieser Leitlinien ist durch eine systematische Aufarbeitungund Zusammenstellung der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenzgekennzeichnet. Das vorgeschlagene Vorgehen ergibt sich aus der wissen-schaftlichen Evidenz, wobei randomisierte, kontrollierte Studien bevorzugtwerden. Der Zusammenhang zwischen der jeweiligen Empfehlung und demzugehörigen Evidenzgrad ist gekennzeichnet.

Empfehlungsgrade

I Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapie-form oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oderheilsam ist

II Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinungenüber den Nutzen/Effektivität einer Therapieform oder einerdiagnostischen Maßnahme

IIa Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. dieEffektivität einer Maßnahme

IIb Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist weniger gut durchEvidenzen/Meinungen belegt

III Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapie-form oder eine diagnostische Maßnahme nicht effektiv, nichtmöglich oder nicht heilsam und im Einzelfall schädlich ist

Evidenzgrade

A Daten aus mehreren ausreichend großen, randomisierten Studienoder Meta-Analysen

B Daten aus einer randomisierten Studie oder mehreren großennicht randomisierten Studien

C Konsensus-Meinung von Experten basierend auf Studien undklinischer Erfahrung


5

Inhalt

Bradyarrhythmien 6

Supraventrikuläre Tachykardien 8

Ventrikuläre Tachykardien 9

Risikostratifizierung bei Postinfarkt-Patienten 11

Angeborene Ionenkanalerkrankungen 12

EPU bei Patienten mit Synkopen unklarer Genese 14

Teil I: Invasive elektrophysiologische Diagnostik 6

Einleitung 16

Allgemeine Hinweise 16

Katheterablation supraventrikulärer Tachykardien 17

Katheterablation von Vorhofflimmern 19

Komplikationen bei der primären Katheterablation von Vorhofflimmern 20

Idiopathische ventrikuläre Tachykardien 20

Ausflusstrakt-VT 20

Idiopathische Verapamil-sensitive linksventrikuläre Tachykardie (ILVT) 20

Ventrikuläre Tachykardien bei struktureller Herzerkrankung 21

Voruntersuchungen 21

Prognostische Bedeutung der VT-Ablation 23

Literatur 24

Teil II: Katheterablation 16


6

Teil I: Invasive elektrophysiologische Diagnostik

Bradyarrhythmien

Empfeh-lungsgrad

Indikation beisymptomatischen Patienten

Evidenz-grad

Sinusknoten-erkrankung

Vermutete, aber nichtbewiesene Kausalität

Ausschluss andererArrhythmien

Ursächlichkeit bekannt

IIb B

IIb B

III B

AV-Knoten-erkrankung

His-Purkinje-Block als Ursachevermutet, jedoch nicht nach-gewiesen

AV-Block II° oder III°, nachSchrittmacherimplantationsymptomatisch und andereArrhythmie als Ursachevermutet

IIb B

IIb B

Intraventri-kuläre Leitungs-störung

Ausschluss der Auslösbarkeiteiner Kammertachykardie

Intraventrikuläre Erregungs-leitungsstörungen inklusivebifaszikulärem Block

IIb B

III B

Bradykardie-Tachykardie-Syndrom

Paroxysmales Vorhofflimmernoder fokale atriale Tachykar-die in Kombination mit einerSinusknotenerkrankung ohneabsolute Schrittmacherindi-kation

IIb B


7

Die Indikation zur elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) ergibt sichbei Patienten mit bradykarden Rhythmusstörungen nur selten. Im Einzel-fall, z. B. bei Patienten nach Synkope oder gleichzeitigem Verdacht auftachykarde Rhythmusstörungen, kann eine EPU sinnvoll sein, um dieGenese, das Ausmaß bzw. die Lokalisation einer Überleitungsstörung imAV-Knoten zu ermitteln. Im Gegensatz zu den früheren Leitlinien gibt esvor dem Hintergrund der modernen Schrittmachertechnologien heute keineIndikation zur EPU bei Patienten mit dokumentierter Reizbildungsstörungbzw. Erregungsleitungsstörung. Beim Bradykardie-Tachykardie-Syndrombesteht aus rein diagnostischen Erwägungen keine Indikation zur EPU.Als Therapiefolge kann es nach erfolgreicher Ablation der atrialen Tachy-arrhythmien zur Normalisierung der Sinusknotendysfunktion kommenund somit im Einzelfall eine Schrittmacherimplantation vermieden wer-den.

Kommentar


8

Supraventrikuläre Tachykardien

Empfeh-lungsgradIndikation

Evidenz-grad

Supraventri-kuläre Tachy-kardien (SVT)

Mechanismen einer dokumen-tierten symptomatischen SVTmit Ziel der Ablation

Mechanismen atrialer Makro-reentrytachykardien (z. B. Vor-hofflattern), Verdacht aufatypische Form oder in Verbin-dung mit Ablation

Rezidivierendes, symptomati-sches, anfallsartiges Herzrasenmit vermuteter SVT ohneEKG-Dokumentation

Dokumentierte SVT und/oderalleiniges dokumentiertesVorhofflimmern ohne Ziel derAblation

I B

I B

III C

IIa C

Grundsätzlich ist aufgrund der hohen Effektivität und weiten Verbreitungder Katheterablation eine EPU bei dokumentierter supraventrikulärerTachyarrhythmie nur in Kombination mit der Möglichkeit einer Ablationindiziert. Derzeit wird der positive prädiktive Wert einer EPU zur Risiko-stratifizierung des plötzlichen Herztodes bei Patienten mit asymptoma-tischer Präexzitation als zu niedrig eingeschätzt, um diese Indikation zurechtfertigen. Eine primärprophylaktische Katheterablation kann jedochunter Berücksichtigung der individuellen Risikokonstellation (Alter, Beruf,Sport etc.) indiziert sein.

Kommentar


9

Ventrikuläre Tachykardien


Evidenz-grad

IdiopathischeventrikuläreArrhythmien

Regelmäßige symptomatischeanhaltende Tachykardie undungeklärter Mechanismus

Überlebter plötzlicherHerztod ohne Hinweis aufstrukturelle Herzerkrankung

Dokumentierte symptoma-tische idiopathische Kammer-tachykardie mit dem Ziel derKatheterablation

I C

IIa C

I B

VentrikuläreArrhythmien beidilativer Kardio-myopathie

Dokumentierte regelmäßigeTachykardie, zur Klärung desMechanismus(z. B. Bundle Branch Reentry)

Nichtanhaltende VTs

Asymptomatische Patienten

Überlebter plötzlicher Herztod

I C

III C

III C

III C

VentrikuläreArrhythmien beihypertropherKardiomyopathie

Synkope oder positiveFamilienanamnese

Nicht anhaltende VTim Langzeit-EKG


Überlebter plötzlicher Herztod

IIb C

IIb C

III C

III C


10


Evidenz-grad

VentrikuläreArrhythmien beiarrhythmogenerrechtsventriku-lärer Erkrankung

Ziel der Katheterablation


Überlebterplötzlicher Herztod

IIb B

IIb C

III C

Die Mehrzahl der idiopathischen ventrikulären Tachykardien aus demrechtsventrikulären Ausflusstrakt oder seltener aus dem linksposteriorenFaszikel zeigen charakteristische 12-Kanal-EKGs, so dass nur bei ungenü-gender Dokumentation oder bei klinischer Symptomatik, z. B. Synkope,eine rein diagnostische EPU sinnvoll ist.

Bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie ist der Nutzen der program-mierten Ventrikelstimulation (PVS) aufgrund der geringen Rate an indu-zierbaren Arrhythmien und eines geringen negativen prädiktiven Werteslimitiert. Eine Abschätzung des Risikos für einen plötzlichen Herztod istaufgrund der geringen Sensitivität und der multifaktoriellen Pathomecha-nismen mittels PVS nicht möglich. Im Falle anhaltender monomorpherKammertachykardien findet sich bei etwa 20-40% der Patienten als Sonder-form eine sogenannte Bundle-Branch-Reentrytachykardie. An diese sollteinsbesondere bei Patienten mit einer Verlängerung des HV-Intervalls auf-grund der hohen Effektivität einer Katheterablation gedacht werden.

Die Studienlage zum Nutzen der PVS bei Patienten mit hypertropherKardiomyopathie, nativ oder nach transkoronarer Ablation einer Septum-hypertrophie, ist nicht eindeutig. Eine prognostische Aussage hinsicht-lich des spontanen Auftretens von Arrhythmien ist lediglich in Verbin-dung mit weiteren nicht-invasiven Variablen (Familienanamnese, Synko-pe, nicht-anhaltende VT) möglich.

Kommentar


11

Die strukturellen Veränderungen einer arrhythmogenen rechtsventrikulärenDysplasie führen dazu, dass Kammertachykardien unterschiedlicher Mor-phologien mit hoher Inzidenz auslösbar sind. Eindeutige, prädiktive Markerzur nicht-invasiven oder invasiven Risikostratifizierung konnten bisher ingrößeren Studien nicht identifiziert werden. Die Induzierbarkeit im Rah-men einer PVS alleine ist für die Vorhersage zukünftiger Rhythmusereig-nisse und die Prognose der Patienten von untergeordneter Bedeutung.

Risikostratifizierung bei Postinfarkt-Patienten


Evidenz-grad

VentrikuläreArrhythmienischämischerGenese

Dokumentierte anhaltende,regelmäßige Tachykardie,zur Klärung des Mechanismusund ggf. Katheterablation

Nichtanhaltende VT beimoderat eingeschränkterLV-Funktion (EF 30-40%)

Überlebter Herztod beiKammerflimmernEF < 30%EF > 40% (asymptomatische,nichtanhaltende VT)Bei akuter Ischämie und VToder Kammerflimmern in derfrühen Infarktphase (< 48 h)

Medikamenten-Testungnach anhaltender VT/VF

I B

IIb B

III

III B


12

Angeborene Ionenkanalerkrankungen


Evidenz-grad

LQTS Alle Patienten mit LQTS III C

SQTS V.a. SQTS IIb C

Brugada-Syndrom

Asymptomatisch mitTyp 1-Brugada-EKG

Asymptomatisch mitTyp 2- oder 3-EKG, welchesdurch Antiarrhythmika inTyp 1-EKG überführt wird

Symptomatisch mitTyp 1-Brugada-EKG

Typ 2- oder 3-EKG, durchAntiarrhythmika nichtin Typ 1-EKG überführbar

IIb C

IIb C

IIb C

IIb C

Bei Dokumentation einer Tachykardie mit breitem QRS-Komplex beiPatienten mit koronarer Herzkrankheit ist eine VT wahrscheinlich. EineEPU kann bei uneindeutigem EKG zur Differentialdiagnose einer SVT mitbestehendem funktionellem Schenkelblock indiziert sein.

Nach überlebtem Herzstillstand aufgrund von Kammerflimmern oder VTgibt es heute für eine EPU wegen der oft negativen Befunde der program-mierten Ventrikelstimulation (PVS) keine Indikation. Hier besteht viel-mehr unabhängig von einer PVS die Indikation zur ICD-Implantation. DiePVS hat heute nur im Einzelfall und im Grenzbereich der Entscheidungs-findung bei Patienten mit moderat eingeschränkter Kammerfunktion (EFvon 30-40%) eine mögliche Indikation und ist in diesem Zusammenhangals ein zusätzlicher Parameter zur Identifizierung von Risikopatientenanzusehen.

Kommentar


13

Angeborene Ionenkanalerkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko fürventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Herztod assoziiert. Beim ange-borenen oder erworbenen (hauptsächlich QT-verlängernde Medikamente)langen QT-Syndrom (LQTS) können potentiell lebensbedrohliche, poly-morphe Kammerarrhythmien vom Torsade de Pointes-Typ auftreten. Eineelektrophysiologische Untersuchung besitzt im Hinblick auf Diagnoseund Therapie nur eine sehr begrenzte Bedeutung und ist derzeit nichtindiziert.

Das kurze QT-Syndrom (SQTS) wurde erst vor kurzem als ein Risikofaktorfür das Auftreten eines plötzlichen Herztodes erkannt. Dabei besteht einehohe familiäre Inzidenz von Palpitationen, Vorhofflimmern, Synkopenund plötzlichem Herztod bei sehr kurzen atrialen und ventrikulären Refrak-tärzeiten. Demzufolge kann möglicherweise eine EPU bei Verdacht auf einSQTS zur Diagnosesicherung durch Bestimmung der Refraktärzeiten sowiezur Risikostratifizierung mittels programmierter Stimulation beitragen.

Das Brugada-Syndrom ist durch bogenförmige ST-Hebungen in V1-V3 undbegleitender T-Negativierung (Typ 1-EKG) in Verbindung mit Synkopenoder plötzlichem Herztod aufgrund ventrikulärer Tachykardien charakteri-siert und vermutlich für 10-20% der Fälle von „idiopathischem Kammer-flimmern“ verantwortlich. Sattelförmige ST-Streckenhebungen oder einealleinige Erhöhung des J-Punkts (sog. Typ 2- und Typ 3-EKG) sind unspe-zifisch und erfordern keine weitere Diagnostik, sofern sie nicht durch i.v.-Gabe eines Klasse I-Antiarrhythmikums in ein Typ 1-EKG überführt wer-den können.

Kommentar


14

EPU bei Patienten mit Synkopen unklarer Genese


Evidenz-grad

Nach Synkope

Pathologisches 12-Kanal-EKGoder Langzeit-EKG/Event-recording

Symptomatische Tachy-arrhythmien

Organische Herzerkrankung

Evaluierung des Arrhythmie-mechanismus bei anzuneh-mender oder dokumentiertertachykarder Herzrhythmus-störung

Ausschluss einer induzierba-ren Tachyarrhythmie beiberufsbedingten Erfordernissen(z. B. Piloten, Busfahrer)

Arzneimittel verursachte undreversible EKG-Veränderungennach Absetzen

Ausgeschlossene strukturelleHerzerkrankung und fehlenderHinweis für rhythmogeneGenese

I C

I C

I B

IIa B

IIb C

III C

III


15

Die EPU kann einen Beitrag zur Klärung der Ursache bei hochgradigemVerdacht auf primär durch Arrhythmien erzeugte Synkopen, insbesonderebei zugrundeliegender Herzerkrankung, leisten. Weitere Prädiktoren füreine hohe Sensitivität und Spezifität des Ergebnisses der EPU sind:

im 12-Kanal-EKG dokumentierter Linksschenkelblock, bifaszikuläreroder AV-Block II° Typ Mobitz I

dokumentierte oder anamnestisch tachykarde Herzrhythmusstörungen

dokumentierte Sinusbradykardie < 50 Schläge/min

Lebensalter > 45 Jahre

Ausschluss orthostatischer oder neurokardiogener Dysfunktion

Für herzgesunde Patienten ohne Hinweis auf rhythmogene Synkope sowiefür Patienten unter dem Einfluss von reversiblen, medikamentös beding-ten EKG-Veränderungen gibt es keine Indikation zur EPU. Kritisch zubeurteilen ist sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität der Ergeb-nisse der EPU bezüglich bradykarder Herzrhythmusstörungen als Ursachevon Synkopen.

Die Effektivität des Einsatzes der EPU ist im Wesentlichen abhängig vonder korrekten Auswahl und Vordiagnostik der Patienten unter Berück-sichtigung der o. g. Prädiktoren insbesondere einer strukturellen Herz-erkrankung. Vor dem Einsatz eines implantierbaren Ereignis-Rekorderssollte in der Regel zum Ausschluss induzierbarer Arrhythmien eine EPUerfolgen. Bei Patienten mit guter linksventrikulärer Funktion ist in derRegel eine Fortsetzung der Dokumentationsversuche sinnvoll. Umgekehrtsollten Patienten mit koronarer Herzerkrankung frühzeitig einer EPUunterzogen werden.

Kommentar


16

Die Empfehlungen zur Durchführung der Katheterablation [7] umfassenetablierte Indikationen wie die Ablation regelmäßiger supraventrikulärerTachykardien bis hin zu neuen, noch nicht etablierten Indikationen wiedem Vorhofflimmern, allerersten Erfahrungen der Ablation von Kammer-flimmern sowie den Einsatz spezieller Ablationstechniken wie die epikar-diale Ablation. Die Voraussetzung jeder Katheterablation besteht in dersorgfältigen Durchführung einer elektrophysiologischen Untersuchung,zu der es eine eigene Leitlinie [12] gibt.

Die vorliegenden Leitlinien beziehen sich auf den Einsatz der Standard-Hochfrequenzstrom-(HF)-Ablation. Sofern alternative Katheter- oder Ener-giesysteme zum Einsatz kommen können, wird im jeweiligen Kapitel dar-auf hingewiesen (Tabelle Seite 17). Für die Untersuchung komplexerArrhythmien sollte ein Mappingsystem verfügbar sein, um durch eine drei-dimensionale anatomische Rekonstruktion die Lokalisation und Ablationdes Substrates zu ermöglichen und die Strahlendosis zu verringern.

Zur Prävention thrombembolischer Ereignisse bei der Katheterablationim linken Herzen sollte eine Antikoagulation durch die intravenöseBolusgabe unfraktionierten Heparins (ca. 60 IE/kg Körpergewicht) erfol-gen. Bei längeren linksseitigen Prozeduren sollte eine ACT (activatedclotting time) von ≥250 s aufrechterhalten werden. Bei Interventionenmit besonders hohem thrombembolischen Risiko kann eine ACT von> 300 s indiziert sein.

Teil II: Katheterablation

Einleitung

Allgemeine Hinweise


17

Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex können auf das Vorhofmyokardbeschränkt sein (inadäquate Sinustachykardie, Sinusknoten-Reentry-tachykardien, ektope atriale Tachykardien, atriale Makroreentrytachykar-dien einschließlich Vorhofflattern, ektope junktionale Tachykardien, AV-Knoten-Reentrytachykardien) oder auf einer akzessorischen Leitungsbahn(AL) beruhen (sog. Vorhof-assoziierte Tachykardie). Eine Vorhoftachykardiekann auch mit einem breiten QRS-Komplex einhergehen (bei Aberration)oder entsteht infolge der Impulsleitung über eine AL. (Tabelle Seite 18)[1, 3-6, 10]

Katheterablation supraventrikulärer Tachykardien

Übersicht Energieformen

Frequenzbereich/Wellenlänge

klinischeErfahrung

Applikationszeit 60 s (30-120) 300 s240 s 12-52 s

350-750 kHz

+++

+

++ ++ +

+

(+) (+)

+

2-20 MHz- 488-2100nm

Gewebekontakterforderlich

Läsionsgröße ++++++++ +

- +

HochfrequenzstromElektrode

Standard gekühlt 8 mm

Kryo

fokussiert allgemein

Ultraschall Laser


18

Empfehlungen zurKatheterablation supraventrikulärer Tachykardien

Empfeh-lungsgradAblationstechnikTachykardie Evidenz-

grad

InadäquateSinustachykardie

Sinusknoten-Reentrytachykardie

AV-Knoten-Reentry-tachykardie (slow-fast, slow-slow,fast-slow)

Fokale junktionaleTachykardie

AV-Reentrytachy-kardie

WPW-Syndrom

AsymptomatischePräexzitation

Fokale atrialeTachykardien

Vorhofflattern

Atriale Makro-Reentrytachykardie

Sinusknoten-Modifikation

Sinusknoten-Modifikation

Modulation/Ablationder langsamenAV-Knoten-Leitung

Modulation/Ablationder schnellenAV-Knoten-Leitung

Ablation des Fokus

Ablation der AL

Ablation der AL

Ablation der AL

Ablation des Fokus

Bidirektionale Isthmus-blockade

Anlage einer linearenLäsion im Bereichdes kritischen Isthmus(ggf. 3D-Mapping)

IIb

IIb

I

III

IIa

I

I

IIa

I

I

I

B

B

B

A

C

B

B

B

B

B

B


19

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Rhythmusstörung mit einer Prä-valenz von 0,4-0,8% in der Normalbevölkerung. Vorhofflimmern geht miteiner erhöhten Morbidität und Mortalität einher. Grundsätzlich ist beimedikamentös-therapierefraktärem VHF die palliative Katheterablation desAV-Knotens von der direkten, sog. primären Katheterablation zu unter-scheiden. Heutzutage beziehen die meisten Ablationsverfahren die Pul-monalvenen als wesentlichen Bestandteil mit ein. Die Isolation der Pul-monalvenen kann der Endpunkt der Ablation sein. (Tabelle unten) [2]

Katheterablation von Vorhofflimmern

Empfehlungen zur Katheterablation von Vorhofflimmern*

Empfeh-lungsgradAblationstechnik Evidenz-

grad

Palliative AV-Knoten-Ablationbei älteren Patienten

Palliative AV-Modulation/Ablation

Primäre VHF-Ablationrechtsatriale lineare Läsionen

Primäre VHF-AblationPV-Ablation ohne Nachweisder elektrischen Isolation

Primäre VHF-AblationPV-Ablation mit Nachweis der elektrischenIsolationSegmentale IsolationZirkumferentielle Isolation

Primäre VHF-AblationPV-Ablation plus lineare Läsionen

Primäre VHF-Ablationlinksatriale lineare Läsionen

Primäre VHF-AblationFragmentation-Mapping und -Ablation

IIa

IIb

III**

IIb

IIaIIa

IIa

IIa

IIa

A

B

B

A

BB

B

B

B

** Zur Differenzialtherapie des Vorhofflimmerns siehe die entsprechenden Leitlinien** Bis auf Patienten mit rechtsatrialen Triggern VHF = Vorhofflimmern, PV = Pulmonalvenen


20

Komplikationen bei der primären Katheterablationvon Vorhofflimmern

Zur Reduktion des Thrombembolierisikos muss mittels transösophagealerEchokardiographie der Ausschluss von intrakardialen Thromben erfolgen.Eine intravenöse Heparinisierung inklusive halbstündiger ACT-Kontrollen(Ziel: > 250 s) sollte erfolgen. Pulmonalvenenstenosen oder in seltenenFällen PV-Verschlüsse nach Hochfrequenzstromablation treten entwederakut oder verzögert auf. Patienten sind oligo- bis asymptomatisch, mitSymptomen wie z. B. Belastungsdyspnoe und rezidivierender Bronchopneu-monie. Selten treten lebensbedrohliche Krankheitsbilder, wie z. B. massiveHämoptysen auf. Eine lebensbedrohliche Komplikation der Hochfrequenz-strom-Abgabe im Bereich der Hinterwand des linken Vorhofs ist die Fistel-bildung zwischen dem Ösophagus und dem linken Vorhof.

Ausflusstrakt-VT

Der Entstehungsort kann endokardial im rechtsventrikulären Ausfluss-trakt (RVOT, septal oder freie Wand), endokardial im linksventrikulärenAusflusstrakt (LVOT) oder epikardial im Pulmonalarterien-(PA)-Haupt-stamm, oberhalb der Aortenklappe im Aortenbulbus (rechts-, links-, akoro-narer Sinus) bzw. hauptstammnah liegen. Vor einer Ablation im Aorten-bulbus oder einer epikardialen Ablation muss generell eine Koronarangio-graphie erfolgen. [9]

Ventrikuläre Tachykardien (VT) werden als „idiopathisch“ bezeichnet,sofern eine strukturelle Herzerkrankung ausgeschlossen wurde. (TabelleSeite 21) [8-9]

Idiopathische ventrikuläre TachykardienIdiopathische ventrikuläre Tachykardien

Idiopathische Verapamil-sensitive linksventrikuläreTachykardien (ILVT)

Verapamil-sensitive idiopathische VT mit Rechtsschenkelblock basierenauf einem Reentry unter Beteiligung des Purkinje-Systems. [8]


21

Empfehlungen zur Katheterablationvon idiopathischen ventrikulären Tachykardien

EmpfehlungsgradArrhythmie Evidenzgrad

RVOT

LVOT (endo- & epikardial)

ILVT

Ausflusstrakt-VT

I

IIa

I

B

B

B

RVOT = Right Ventricular Outflow Tract, LVOT = Left Ventricular Outflow Tract,ILVT = Idiopathic Left Ventricular Tachycardia

Die häufigste zugrundeliegende strukturelle Herzerkrankung, bei der an-haltende Kammertachykardien (VTs) auftreten, ist die chronische Infarkt-phase. Weitere typische strukturelle Herzerkrankungen, die mit VTs ein-hergehen, sind die dilatative Kardiomyopathie (DCM), die arrhythmogenerechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) und seltener auch die hyper-trophe Kardiomyopathie (HCM). (Tabelle Seite 22) [11]

Ventrikuläre Tachykardien bei struktureller Herzerkrankung

Voruntersuchungen

Der Katheterablation sollte eine genaue kardiologische Voruntersuchungunter Einbeziehung der Echokardiographie zum Ausschluss von Thrombensowie in der Regel auch eine aktuelle Koronarangiographie und Lävo-kardiographie, ggf. auch Dextrokardiographie, vorangehen. Bei epikardi-aler Ablation nach perkutan transthorakalem Zugang sollte während desMappings eine Koronarangiographie durchgeführt werden, um Stromappli-kationen in unmittelbarer Nähe der großen epikardialen Koronarien zuvermeiden.


22

Empfehlungen zur Katheterablation vonventrikulären Tachykardien bei struktureller Herzerkrankung

Empfeh-lungsgradAblationstechnikArrhythmie Evidenz-

grad

Incessant VT, unabhängigvon der Grunderkrankung

Häufig rezidivierende VTmit häufigen ICD-Schocks(nach ICD-Implantation)unabhängig von derGrunderkrankung

Langsame VT mit Diskrimi-nierungsproblemen für denICD und häufigen inadä-quaten Schocks oderUnterdetektion unabhängigvon der Grunderkrankung

Stabile VT in derPostinfarktphase bei KHK

Stabile VT bei DCM

Stabile VT bei ARVC

Stabile VT bei HCM undanderen Formen der struk-turellen Herzerkrankung

Stabile VT bei angeborenenHerzfehlern mit/ohneKorrekturoperation

„Bundle-Branch-Reentry“Tachykardien

Fokale/lineare Ablation








Ablation des rechtenSchenkels/von Anteilendes linken Schenkels

I

I

I

IIa

IIb

IIb

IIb

IIb

I

B

B

B

B

B

B

C

B

B

VT = Ventrikuläre Tachykardie, ICD = Implantierbarer Cardioverter Defibrillator,KHK = Koronare HerzKrankheit, DCM = Dilatative CardioMyopathie, HCM = Hypertrophe

CardioMyopathie, ARVC = Arrhythmogene RechtsVentrikuläre Cardiomyopathie


23

Prognostische Bedeutung der VT-Ablation

Prospektive randomisierte Studien zum Vergleich Katheterablation versusICD oder Amiodaron bei VTs und zugrundeliegender struktureller Herzer-krankung liegen nicht vor. Eine Indikation zur Katheterablation ist

1. bei Patienten mit häufig rezidivierenden VTs und/oder häufigenICD-Schocks und/oder

2. bei Patienten mit langsamen VTs unterhalb der ICD-Detektions-grenze und/oder

3. bei Patienten mit Diskriminierungsproblemen zwischen VT undsupraventrikulären Tachykardien gerechtfertigt.

Die Katheterablation tachykarder Rhythmusstörungen hat sich seit ihrenAnfängen vor 20 Jahren für die meisten Tachykardien zum etablierten,kurativen Therapiekonzept entwickelt. Weitere technische Optimie-rungen, insbesondere die Integration von 3D-bildgebenden Verfahrenmit modernen Mappingverfahren, sowie die Entwicklung alternativerAblationsenergien lassen für die Zukunft weitere Verbesserungen ins-besondere bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen und/oderVorhofflimmern erwarten.

Zusammenfassung


24

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Notizen


©2007 Deutsche Gesellschaft für Kardiologie– Herz- und Kreislaufforschung e.V.

German Cardiac Society

Diese Pocket-Leitlinie darf in keiner Form, auch nicht auszugsweise,ohne ausdrückliche Erlaubnis der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie

vervielfältigt oder übersetzt werden.

Dieser Kurzfassung liegen die „Leitlinien invasive elektrophysiologischeDiagnostik“, veröffentlicht in der Zeitschrift Clin Res Cardiol 96: 634-651(2007), und die „Leitlinien zur Katheterablation“, veröffentlicht in der

Zeitschrift Clin Res Cardiol 96: 833-849 (2007), zugrunde.

Herausgeber ist der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie,bearbeitet wurden die Leitlinien im Auftrag der Kommission für Klinische Kar-diologie. Die Langfassung der Leitlinien findet sich auch im Internet unter

www.dgk.org

Die Leitlinien geben den derzeit aktuellen wissenschaftlichen Forschungsstand wieder und wurden zusam-mengestellt unter sorgfältiger Berücksichtigung evidenzbasierter Kriterien. Von Ärzten wird erwartet, dasssie diese Leitlinien in vollem Maße in ihre klinische Beurteilung mit einbeziehen. Die persönliche ärztli-che Verantwortung und Entscheidung wird dadurch jedoch nicht außer Kraft gesetzt.


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•Invasiveelektro- physiologische Diagnostik · anhaltende Tachykardie und ungeklärter...

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