Aim vap2 apresent caso
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Opções de Diagnóstico e Tratamento de um paciente jovem com trauma craniano
VAP2
© Academy for Infection Management 2003 (All Rights Reserved)
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História• Menino de 16 anos de idade que foi atropelado por
um carro enquanto andava de bicicleta
• Apresenta-se com uma fratura cervical, trauma
craniano fechado (concussão cerebral) e contusão
pulmonar
• Paciente está entubado e tem infiltrados pulmonares
persistentes (contusão vs infecção)
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Progressão clínica e resultados laboratoriais
• Apesar do uso profilático de cefazolina IV (cefalosporina de primeira geração), no terceiro dia de internação hospitalar o menino desenvolve febre de 38.6°C, com aumento da necessidade de oxigênio e aparecimento de secreção purulenta endotraqueal (ET).
• Gram da secreção do tubo ET mostra: – Elevada contagem leucocitária– Cocos Gram-positivos– Cocobacilos Gram-negativos
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Progressão clínica e resultados laboratoriais
• A febre do paciente persistiu até o sétimo dia de
internação hospitalar e desenvolveu novos infiltrados
pulmonares
• A pressão sanguínea permaneceu estável
• A contagem de leucócitos periféricos mostrou
contagem de 18.200 com 50% de
polimorfonucleares maduros e 30% de bastonetes
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*Nosocomial organisms in the patient’s hospital
Diagnóstico• Pneumonia hospitalar se desenvolve durante o
tratamento com cefazolina• Os possíveis agentes etiológicos incluem:
– Bacilos Gram-negativos• Klebsiella spp. (extended-spectrum β-lactamase [ESBL] positive)*• Enterobacter spp. (AmpC β-lactamase positive)*• Serratia spp. (AmpC β-lactamase positive)*• Pseudomonas aeruginosa*• Acinetobacter baumanii• Stenotrophomonas maltophilia*
– Cocos Gram-positivos• methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
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Opções de tratamento
• Quais são as opções de tratamento para este caso?
• A profilaxia com cefazolina estava adequada?
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Terapêutica antibiótica empírica
• Combinação de meropenem and vancomicina
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Evolução clínica
• Culturas bacterianas identificaram MRSA
• A terapêutica foi concluída com sucesso,
utilizando somente vancomicina
– meropenem foi interrompido quando o resultado
das culturas se tornou disponível
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Pontos chave de aprendizado
• É importante selecionar adequadamente os antibióticos
• Administrar antibióticos na dose e tempo adequados é imprescindível.
• Culturas devem ser colhidas para confirmar o diagnóstico microbiológico – patógenos hospitalares não encontrados previamente podem causar infecções
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E Se ...• O resultado do Gram realizado na secreção colhida
por broncoscopia identificasse cocos Gram-positivos e leucócitos?
• Culturas resultassem Escherichia coli produtora de betalactamase de espectro ampliado (ESBL)?– Quais opções de tratamento neste caso?
• Início da pneumonia fosse no décimo dia de hospitalização ao invés de ter sido no terceiro dia (com um grupo diferente de patógenos hospitalares)?
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Opções de tratamento
• Antibióticos eficientes contra bactérias Gram-negativas incluem:– carbapenems�β-lactam–inibidor β-lactamase– Cefalosporinas de terceira e quarta gerações– fluoroquinolonas– aminoglicosideos
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Opções de tratamento
• Antibióticos eficientes contra bactérias Gram-positivas incluem:– vancomicina– teicoplanina– linezolida
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Considerações econômicas • O risco de resistência justifica o uso de esquemas antibióticos
de amplo espectro para evitar falha de tratamento e custos associados
• A cobertura inicial contra cepas resistentes e a confirmação microbiológica são importantes por permitirem estreitamento do esquema quando as culturas estiverem disponíveis– Estreitamento do esquema reduz exposição desnecessária a
antibióticos e reduz custo
• A consideração de ‘ausência de cobertura’ de um esquema inicial pode ajudar na determinação dos patógenos prováveis quando a infecção se desenvolve
• Reconhecimento do risco de MRSA é essencial– Tratamento retardado de MRSA está associado com maior
mortalidade e maiores custos
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Considerações farmacodinâmicas• O tempo acima da concentração inibitória mínima (T>MIC) é o parâmetro
farmacodinâmico associado a evolução com os carbapenemicos
• Ao contrário de outros β-lactamicos, MICs para os carbapenêmicos
permanece relativamente inalterado na presença de agentes produtores
de ESBL
– Existe um efeito inóculo pouco expressivo
– Em virtude de sua potencia in vitro especial, uma alteração de MIC de 0.03
para 0.125 µg/mL não resulta em perfil farmacodinâmico inadequado
• Então, doses convencionais de carbapenem mantém perfil
farmacodinâmico adequado e leva a boa evolução clínica