AGO e.V. · Frumovitz 2007 35 2,0 k.A. 3 k.A. 1 12 Ghezzi 2007 50 6,0 7 3 19 0 7 Nezhat 2008 30 3,8...

© AGO e.V. in der DGGG e.V.

sowie

in der DKG e.V.


sowie

in der DKG e.V.

S2k-Leitlinie

zur Diagnostik und Therapie des

Zervixkarzinoms

Publiziert Februar 2008 von der

Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie e.V.

in der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG)

und in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie

und Geburtshilfe e.V. (DGGG)

S2k-Leitlinie

Zervixkarzinom

Version 2

01.02.08


sowie

in der DKG e.V.

Grundlagen der Therapie

1. In den Frühstadien und insbesondere bei prämenopausalen

Patientinnen wird die Operation empfohlen.

2. Operation und simultane Radiochemotherapie führen in den FIGO-

Stadien Ib und II zu prinzipiell gleichwertigen Langzeitergebnissen bei

unterschiedlichem Rezidivmuster und Nebenwirkungsprofil der

Therapien.

3. Im FIGO-Stadium III besteht die Indikation zur simultanen

Radiochemotherapie.

4. Die Therapiewahl im FIGO-Stadium IV sollte individuell erfolgen.

Ergänzung:

Wenn möglich immer nur eine Therapiemodalität!


sowie

in der DKG e.V.

Therapie der CIN-Läsionen

1. Bei histologisch gesichertem CIN 1 sollte lediglich eine regelmäßige

Verlaufskontrolle erfolgen.

2. Bei histologisch durch PE gesichertem CIN 2 und CIN 3 in der

Schwangerschaft soll lediglich eine Verlaufskontrolle erfolgen.

3. Bei über 12 Monaten persistierender CIN 2 und CIN 3 außerhalb der

Schwangerschaft ist eine Operation indiziert.

S2k-Leitlinie Zervixkarzinom Version 2 01.02.08


sowie

in der DKG e.V.

Operationstechniken:

Konisation

1. Die Konisation sollte mit der Elektroschlinge oder als Laserkonisation

erfolgen. Diese Techniken sind der Messerkonisation bezüglich der

Nebenwirkungen überlegen.

2. Konisation in der Schwangerschaft sollte nur bei zytologischem oder

kolposkopischem Verdacht auf ein invasives Karzinom durchgeführt

werden.

3. Die Sturmdorffnaht ist obsolet.



sowie

in der DKG e.V.

Operative Therapie beim primären

Zervixkarzinom

FIGO IA1: Konisation, einfache Hysterektomie

(Fertilitätserhalt)

FIGO IA1 L1, IA2, IB1:

Piver II + pel. LNE

(bei Tumoren <2 cm ggf. Fertilitätserhalt)

FIGO IIA1:

PIVER II + para. + pel. LNE

(ggf. Abbruch der OP bei paraaortal LK+)

FIGO IB2, IIA2, IIB:

PIVER III + para. + pel. LNE


Frauenklinik

Operation der Patientin mit

Zervixkarzinom

Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO

Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF)

1898 Definition der Radikaloperation

der Patientin mit Zervixkarzinom:

Jede Methode, mittels welcher man den

Krebs dauernd zu beseitigen mag.

Dies umfasst die Entfernung des ganzen

Uterus mit beiden Adnexen und des

oberen Teiles der Scheide unter Mitnahme

beider Parametrien und Entfernung aller

erreichbaren und tastbaren Drüsen.


sowie

in der DKG e.V.


Abdominale Radikaloperation I

Das Prinzip der abdominalen Radikaloperation besteht aus folgenden

Schritten:

1. Eröffnung der Bauchhöhle und systematische Inspektion.

2. Belassen der Ovarien möglich bei praemenopausalen Frauen.

3. Öffnung der paravesikalen Grube, ggf. Schnellschnittuntersuchung

bei Verdacht auf Befall. Bei ausgeprägtem Tumorbefall Abbruch der

Operation oder Blasenteilresektion oder Exenteration.



sowie

in der DKG e.V.


Abdominale Radikaloperation II

4. Inzision des Douglasperitoneums und Öffnen der pararektalen

Grube, Entfernen des Binde-Fettgewebes mit Lymphbahnen und

–knoten medial der Vasa iliaca communis, externa und interna,

Ausräumen der Fossa obturatoria.

5. Mobilisieren des Rektums und Absetzen der Ligamenta

sakrouterina.

6. Komplette Präparation des Ureters aus den Parametrien.

7. Mobilisierung des Ureters aus dem Blasenpfeiler.

8. Absetzen von Parakolpium und Vagina in Abhängigkeit von der

Größe des Primärbefalls der Vagina.



sowie

in der DKG e.V.

Operative Therapie beim primären

Zervixkarzinom

FIGO IA1: Konisation, einfache Hysterektomie

(ggf. Fertilitätserhalt)

FIGO IA1 L1, IA2, IB1:

Piver II + pel. LNE

(bei Tumoren <2 cm ggf. Fertilitätserhalt)

FIGO IIA1:

PIVER II + para. + pel. LNE


FIGO IB2, IIA2, IIB:

PIVER III + para. + pel. LNE


Wertheim 1912

Offene ARH

VRH

Schauta 1901

Okabayashi 1921

+ vesikouterine und

vesikovaginale Ligamente

Meigs 1944

+ Präparation Harnleiter

+ systematische pelv LNE

Fertilitätserhalt Nervensparend Kompartimentresektion Supraradikal

ART VRT

Geschlossen

Minimal

invasiv

Offen TMMR erweitert

lateral

erweitert

LEER

suprarenal

Piver 1974

+ „Tailoring“

Geschlossene

Minimal-invasiv

H plus LK

Robotic

surgery

LRH

LAVRH

Operatives

Staging

Offen/

Geschlossen/

extraperiton.

Sentinel-LK

Totale LK

Konisation/

Zervixamputation

Sentinel-LK

Totale LK

(pelvin/paraaortal)

TECHNIKEN

PRINZIPIEN

2012: Operationsoptionen

Trachelektomie – onkologisch sicher?

Rezidivrate: 2-4%

Mortalität: 3-6%

5-Jahres-Überleben: 95%

Speiser D, Köhler C, Schneider A, Mangler M: Radical vaginal trachelectomy: a fertility preserving procedure in early cervical cancer in young women. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(17): 289–95. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0289

Wertheim 1912

Offene ARH

VRH

Schauta 1901

Okabayashi 1921

+ vesikouterine und


Meigs 1944




ART VRT

Geschlossen

Minimal

invasiv


lateral

erweitert

LEER

suprarenal

Piver 1974

+ „Tailoring“

Geschlossene

Minimal-invasiv

H plus LK

Robotic

surgery

LRH

LAVRH

Operatives

Staging

Offen/

Geschlossen/

extraperiton.

Sentinel-LK

Totale LK

Konisation/

Zervixamputation

Sentinel-LK

Totale LK

(pelvin/paraaortal)

TECHNIKEN

PRINZIPIEN


Frauenklinik

Nerve-Sparing

Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF)

Kobayashi: Modifizierte Okabayashi’s RH 1961 zur Verbesserung der postoperativen Blasenfunktion durch Erhalt der Nn. Splanchnici und Dissoziation des vaskulären Anteils (mit der tiefen

uterinen Vene) vom neuralen Anteil der lateralen Parazervix Kobayashi T. Abdominal radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for cancer of the cervix. Tokyo: Nanzando;1961. p. 178—87.

Fujivara 1983 Bedeutung der Blasenfasern des N. hypogastricus inf.

Yabuki Y, Asamoto A, Hoshiba T, Nishimoto H, Kitamura S. Dissection of the cardinal ligament in radical hysterectomy for cervical cancer with emphasis on the lateral ligament. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 7–14.

Höckel 1998 Liposuktion-assistierter Nervenerhalt - mit Einschränkung – möglich

Höckel M, Konerding MA, Heussel CP. Liposuction-assisted nervesparing extended radical hysterectomy: oncologic rationale, surgical anatomy, and feasibility study. AmJ Obstet Gynecol 1998; 178: 971–976

Possover/Schneider 2000 Laparoskopische Sicht erlaubt die bessere Identifikation und Separation der Nn. Splanchnici

Possover M, Stober S, Plaul K, Schneider A. Identification and preservation of the motoric innervation of the bladder in radical hysterectomy type III. Gynecol Oncol 2000; 79: 154–157

Ito 2004 Ito E, Saito T. Nerve-preserving techniques for radical hysterectomy. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 1137–1140

Fujji 2007 Blasenfasern des N. hypogastricus inf. im ventralen Anteil der Parazervix, kaudal und dorsal des Ureters im Lig. vesicouterinum

Fujii S, Takakura K, Matsumura N, et al. Anatomic identifi cation and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashi radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007; 107: 4–13.

Trimbos 2008 modifizierte Leiden-OP (SWIFT) Schutz der autonomen Nerven ohne Präparation des vesikouterines Ligament+ Andere Schnittführung im Bereich des Nervus hypogastricus

+neuraler Anteil der lateralen Parazervix Trimbos JB, van den Tillaart HM, Maas CP, et al. The swift operation: a modification of the Leiden nerve-sparing radical hysterectomy. Gynecol Surg 2008; 5: 193–98.

Frauenklinik

Nerve-Sparing


Rob L, Halaska M, Robova H. Nerve-sparing and individually tailored surgery for

cervical cancer. Lancet Oncol 2010; 11: 292–301

Frauenklinik

Wertheim 1912

Offene ARH

VRH

Schauta 1901

Okabayashi 1921

+ vesikouterine und


Meigs 1944




ART VRT

Geschlossen

Minimal

invasiv


lateral

erweitert

LEER

suprarenal

Piver 1974

+ „Tailoring“

Geschlossene

Minimal-invasiv

H plus LK

Robotic

surgery

LRH

LAVRH

Operatives

Staging

Offen/

Geschlossen/

extraperiton.

Sentinel-LK

Totale LK

Konisation/

Zervixamputation

Sentinel-LK

Totale LK

(pelvin/paraaortal)

TECHNIKEN

PRINZIPIEN


Frauenklinik

TMMR


Michael Höckel, Lars-Christian Horn, Helga Fritsch. Association between the

mesenchymal compartment of uterovaginal organogenesis and local tumour

spread in stage IB–IIB cervical carcinoma: a prospective study.

Lancet Oncol 2005; published online

Frauenklinik

Wertheim 1912

Offene ARH

VRH

Schauta 1901

Okabayashi 1921

+ vesikouterine und


Meigs 1944




ART VRT

Geschlossen

Minimal

invasiv


lateral

erweitert

LEER

suprarenal

Piver 1974

+ „Tailoring“

Geschlossene

Minimal-invasiv

H plus LK

Robotic

surgery

LRH

LAVRH

Operatives

Staging

Offen/

Geschlossen/

extraperiton.

Sentinel-LK

Totale LK

Konisation/

Zervixamputation

Sentinel-LK

Totale LK

(pelvin/paraaortal)

TECHNIKEN

PRINZIPIEN


Frauenklinik

TLRH: Intraoperatives Outcome (n=1162) Autor

Pat. (n)

OP- Zeit

(min)

Blut-verlust

(ml)

Trans-fusionen

(n)

Lymph- knoten

(n)

Kon- version

(n)

Intraop. Komplikationen

(n)

Kim 1998 18 363 619 5 22 0 0

Spirtos 2002 78 205 250 1 34 5 6

Abu-Rustum 2003 19 371 200 1 26 2 2

Pomel 2003 50 258 200 1 13 0 2

Gil-Moreno 27 285 400 2 19 1 0

Lee 2007 bipolar 38 229 500 13 21 0 0

Lee 2007 pulsed bipolar 38 172 350 10 16 0 1

Frumovitz 2007 35 344 319 4 14 2 4

Ghezzi 2007 50 250 185 0 21 0 4

Nezhat 2008 30 318 200 k.A. 31 0 2

Pellegrino 2009 101 305 200 3 26 0 2

Estape 2009 17 132 209 0 19 0 2

Yen 2009 117 255 300 k.A. 22 2 9

Sobiczewski 2009 22 195 k.A. k.A. 10 0 2

Chong 2009 1st half 50 325 370 17 16 0 7

Chong 2009 2nd half 50 225 333 6 27 0 2

Malzoni 2009 77 186 57 0 23 0 k.A.

Kruijdenberg 2010 11 354 161 0 26 0 1

Obermair 2003 55 210 200 9 25 3 4

Magrina 2008 31 220 200 0 26 0 1

Puntambekar 2007 248 88 165 0 20 0 15

Kruijdenberg (2011), Gynecol Onc 120(3):334-9

Frauenklinik

TLRH: Postoperatives Outcome (n=1162) Autor

Pat. (n)

Stationär (Tage)

Positive LK (n)

Positive Ränder

(n)

Adjuvante Therapie

(n)

Rezidive (n)

Postop. Komplikationen

(n)

Kim 1998 18 12,0 2 0 6 k.A. 12

Spirtos 2002 78 2,9 7 3 7 8 7

Abu-Rustum 2003 19 4,5 1 0 k.A. 0 1

Pomel 2003 50 7,5 4 0 4 3 13

Gil-Moreno 27 5,0 3 0 4 0 7

Lee 2007 bipolar 38 7,0 1 k.A. k.A. 0 5

Lee 2007 pulsed bipolar 38 6,5 3 k.A. k.A. 1 0

Frumovitz 2007 35 2,0 k.A. 3 k.A. 1 12

Ghezzi 2007 50 6,0 7 3 19 0 7

Nezhat 2008 30 3,8 3 1 k.A. 0 6

Pellegrino 2009 101 4,0 13 6 24 11 30

Estape 2009 17 2,3 k.A. 3 8 0 4

Yen 2009 117 12,0 34 k.A. 34 k.A. ´45

Sobiczewski 2009 22 4,0 0 0 9 3 0

Chong 2009 1st half 50 10,9 7 0 7 5 12

Chong 2009 2nd half 50 7,3 4 0 7 5 2

Malzoni 2009 77 4,0 9 0 9 5 1

Kruijdenberg 2010 11 6,1 0 0 0 0 7

Obermair 2003 55 5,0 k.A. k.A. k.A. 3 25

Magrina 2008 31 2,4 k.A. k.A. k.A. 0 5

Puntambekar 2007 248 3,0 119 k.A. 165 7 17


Frauenklinik

Schwere intraoperative Komplikationen

Gefäßverletzungen 13

Ureterverletzungen 6

Blasenverletzungen 26

Darmverletzungen 3

Nervenverletzungen 2

Gesamt 50


Frauenklinik

Schwere postoperative Komplikationen

Vaginaldehiszenz 3

Vaginalabszeß 6

Trokarhernie 1

Lungenembolie/Thrombose 9

Ileus 9

Ureterstenose 5

Fisteln (Ureter, Blase) 17

Gesamt 50

Reoperationen 21


Vergleich TLRH und ARH: Daten in der Literaturübersicht

Lee (2011), Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 156(1): 83-6

Überleben nicht ausreichend evaluiert – leider!

Frauenklinik

Vergleichbarkeit der Techniken und Prinzipien?


Frauenklinik

Vergleichbarkeit durch eine international

gültige Klassifikation möglich?


PIVER-Rutlege-Smith 1974 Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer.

Obstet Gynecol 1974; 44: 265–272

EORTC/GCG 2008 Mota F, Vergote I, Trimbos JB, Amant F, Siddiquis N, Del Rio A, Verheijen R, Zola P. Classification of radical hysterectomy adopted by

the Gynecological Cancer Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer.

Int J Gynecol Cancer 2008, 18, 1136–1138

Querleu/Morrow 2008 Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy

Lancet Oncol 2008; 9: 297–303

Leiden-TNM 2009 Trimbos JB. TNM-like classification of radical hysterectomy.

Gynecologic Oncology 113 (2009) 397–398

Frauenklinik

Konzept: abgestufte operative Radikalität


Piver MS, Rutledge F et al. Obstet Gynecol 1974; 44: 265-272

Typ I: Totale extrafasziale Hysterektomie

mit Scheidenmanschette

Typ II: Modifiziert-radikale Hysterektomie mit

Resektion vom Parametrium und para-

zervikalem Gewebe medial des Ureters

( Wertheim/Schauta-OP)

Typ III: Resektion des Parametriums bis zur Beckenwand,

lange Scheidenmanschette, totale Dissektion des Ureters

( Latzko-Meigs-Mackenrodt-OP)

Typ IV: zusätzlich längere Scheidenmanschette und Resektion

der A. ves. sup.

Typ V: zusätzlich partielle Resektion des distalen Ureters

oder der Blase

Frauenklinik

Konzept: abgestufte operative Radikalität



Piver MS, Rutledge F et al. Obstet Gynecol 1974; 44: 265-272

Typ I: FIGO IA1

Typ II: FIGO IA2-IB1

Typ III: FIGO IB2-IIB

Typ IV: individuell

Typ V: ?

FIGO Ia1:

Tiefe < 3 mm, Ausdehnung < 7 mm

FIGO Ia2:

Tiefe >3-5 mm, Ausdehnung - 7 mm FIGO Ib1:

Tiefe > 5 mm, Ausdehnung < 4 cm

FIGO Ib2:

Tiefe > 5 mm, Ausdehnung > 4 cm

Mikroskopisch

FIGO II: a: Infiltration der prox. Scheide

b: Infiltration der Parametrien

Makroskopisch

Frauenklinik

Notwendigkeit und Versuche

neuer Klassifikationen? - Standard



• Radikale Hysterektomie wird unterschiedlich durchgeführt

• Kritiken der Klassifikationen und Modifikationen der Techniken des

vergangenen Jahrhunderts

Probleme:

• Maßgeschneiderte individualisierte Operation

• Konzeption neuer Studien

• Einführung neuer Techniken und Instrumentarien

• Einführung neuer Prinzipien

• Vergleichbarkeit der Daten

AGO e.V. · Frumovitz 2007 35 2,0 k.A. 3 k.A. 1 12 Ghezzi 2007 50 6,0 7 3 19 0 7 Nezhat 2008 30 3,8...

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