Aggiornamenti dal BMJ: Ipertensione nel Paziente Diabetico

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Aggiornamenti dal BMJ: Ipertensione nel Paziente Diabetico

INDICE

- ABSTRACT ITALIANO

- BMJ CLINICAL EVIDENCE: DIABETES, TREATING HYPERTENSION

- BMJ OPEN: PREDIABETES, ELEVATED IRON AND ALL-CAUSES MORTALITY: A COHORT STUDY

- BIBLIOGRAFIA

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ABSTRACT ITALIANO

Aggiornamenti dal BMJ: Ipertensione nel Paziente Diabetico

TRATTAMENTO DELLIPERTENSIONE NEL PAZIENTE DIABETICO

Lipertensione una patologia molto diffusa nella popolazione generale, ma aumenta ulteriormente nei pazienti con diabetici. Infatti, nella popolazione diabetica degli Stati Uniti, la sua prevalenza aggiustata per et, arriva al 59 % dei pazienti ed da 1.5 a 3 volte pi comune nei pazienti con diabete di tipo 2 rispetto alla popolazione generale.

Lipertensione riconosce uneziologia multifattoriale, con una patogenesi cos complessa da non essere interamente conosciuta. I fattori di rischio maggiori sono gli stessi nella popolazione con e senza diabete: let rimane il fattore predominante. La famigliarit per ipertensione raddoppia il rischio di esserne affetti, mentre lappartenenza alla razza afro americana rappresenta un aumento del rischio stimato tra il 7 e il 10% rispetto alla popolazione bianca non ispanica degli Stati Uniti. Per quanto riguarda il peso corporeo, per ogni incremento di una unit di indice di massa corporea vi un incremento di rischio dell1-1.5%. Per di pi, nel paziente diabetico, linsulino-resistenza associata allo sviluppo di ipertensione.

Lipertensione nel diabete classicamente definita come una pressione sistolica maggiore o uguale a 140 mmHg o una pressione diastolica maggiore o uguale a 90 mmHg. Viene divisa in 3 stadi:

Pre ipertensione: Pressione sistolica compresatra 120 e 139 mmHg o pressione diastolicacompresa tra 80 e 89 mmHg

Ipertensione di stadio 1: pressione sistolicacompresa tra 140 e 159 o pressione diastolicacompresa tra 90 e 99 mmHg

Ipertensione di stadio 2: pressione sistolicauguale o superiore a 160 mmHg o ipertensionediastolica uguale o superiore a 100 mmHg

Circa il 5% della popolazione diabetica che non riceve un trattamento anti-ipertensivo va incontro ad eventi cardiovascolari maggiori, come linfarto del miocardio, lo scompenso cardiaco e lo stroke, e a complicanze micro vascolari, quali lalbuminuria, linsufficienza renale, fino allinsufficienza renale terminale e la retinopatia.

Questa sessione dedicata alla gestione del paziente diabetico con ipertensione e, visto limpatto di tale patologia sulla popolazione diabetica, appare utile lutilizzo dei criteri statistici rigorosi della Clinical Evidence nonch laggiornamento continuo in essa contenuto per dare uno strumento clinico decisionale di facile lettura.

Lanalisi contenuta nella Clinical Evidence riguarda prevalentemente studi su pazienti con diabete mellito di tipo 2, ed analizza gli effetti dellutilizzo di diversi target di pressione arteriosa allo scopo di ridurre la mortalit e gli eventi cardiovascolari in pazienti con diabete mellito ed ipertensione arteriosa.

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ABSTRACT ABSTRACT ITALIANO

Gli studi analizzati hanno riguardato pazienti diabetici con ipertensione di grado 1 e 2 senza diagnosi precedente di cardiopatia cronica, nefropatia o retinopatia e lefficacia per i diversi target pressori stata valutata in base a mortalit per cause cardiovascolari, incidenza di eventi cardiovascolari non fatali, nefropatia, retinopatia, qualit della vita e eventi avversi, inclusa ipoglicemia, iperglicemia, confusione, cadute, peggioramento delle funzioni cognitive come la comparsa di confusione, ridotta concentrazione e perdita di memoria.

I pazienti con diabete ed ipertensione dovrebbero essere trattati con target di pressione arteriosa stringenti (target PA sistolica 120-130 mmHg) oppure traggono maggior beneficio da target con valori pi elevati (140-150 mmHg)?

Per quanto riguarda la mortalit per eventi cardiovascolari, lanalisi in merito alla scelta del target di pressione diastolica mostra che: - un target di pressione diastolica

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ABSTRACT ITALIANO

mantenimento di una circonferenza addominaleinferiore a 102 cm per i maschi e 88 cm per ledonne

raggiungimento di un BMI di 25 aumento dellattivit fisica, con al meno 30 di

attivit fisica ad intensit moderata, eserciziofisico dinamico 5-7 giorni a settimana

limitare il consumo di alcolici

Sul versante farmacologico, in prima battuta per lo stadio 1, in assenza di danni dorgano, si potr scegliere un ACE inibitore in monoterapia, oppure un sartanico, iniziando dai dosaggi pi bassi, oppure un calcio antagonista, ricordando che questi sono anche vasodilatatori periferici.

Per quanto riguarda il betabloccanti, da ricordare limportanza della riduzione della dose prima dellinterruzione della terapia in caso di necessit di sospensione per ridurre il rischio di angina. I betabloccanti saranno anche da utilizzare con cautela nei pazienti con BPCO ed asma.

In caso di presenza di ipertensione di stadio 2, o di insuccesso della monoterapia si potranno utilizzare le combinazioni, in prima battuta ACE inibitori e diuretici tiazidici, oppure in associazione con calcio antagonisti o betabloccanti.

La scelta andr poi adattata al singolo paziente sulla base della tollerabilit, della presenza di danno dorgano, di sindrome metabolica, di fibrillazione atriale, oltre che, naturalmente, in caso di gravidanza.

Prediabete, livelli elevati di ferro e mortalit.

Vi un gruppo di pazienti che non incontra i criteri di diagnosi del diabete, pur avendo valori di glicemia al di sopra dei valori normali. Questa condizione, chiamata prediabete, espone ad un rischio pi elevato rispetto alla popolazione generale di sviluppare non solo il diabete, ma anche le complicazioni ad esso associate.

Molti dei soggetti con prediabete non sanno di esserne affetti, pur rappresentando, in paesi come il Regno Unito o gli Stati Uniti, fino al 30% della popolazione adulta.

Gli studi fino ad ora pubblicati non sono concordi nellindividuare nel prediabete una condizione che espone ad un maggiore rischio di mortalit. Tuttavia vi sono tre differenti metanalisi che hanno mostrato lesistenza di una correlazione tra valori elevati di ferritina e saturazione della transferrina (TS) con lo sviluppo del diabete, oltre ad essere stati associati ad un elevato rischio di mortalit nella popolazione generale. Nella popolazione diabetica, la presenza di elevati livelli di ferritina e TS associata ad una mortalit elevata.

Un recente studio ha esplorato la possibilit dellesistenza di una correlazione tra la condizione di prediabete, livelli elevati di ferritina e TS, e aumentata mortalit. Si tratta di uno studio di coorte realizzato sui soggetti inclusi nella National Health and Nutritional Exhamination Survey (NHANES III)II) dal 1988 al 1994, i cui dati ortalit sonodisponibili fino al 31/12/2006.

Nei 12 anni di osservazione, il 38.8% dei pazienti con prediabete sono morti, contro il 23% dei soggetti di controllo con livelli di emoglobina glicosilata normali, tuttavia lanalisi aggiustata per et, sesso obesit, diagnosi di infarto ed altri fattori riconosciuti come significativi, ha rivelato come il rischio di mortalit legato al prediabete sia di per s molto basso (HR 1.04).

Mentre nei modelli di analisi in cui la condizione di prediabete era combinata con bassi livelli di ferro, la mortalit era simile a quella del solo prediabete, nei gruppi con TS e ferritina elevata la mortalit era pi elevata.

Il rischio era pi elevato nei pazienti in cui TS e ferritina erano elevate contemporaneamente.

Lassociazione non sorprendente: alti livelli di saturazione della transferrina sono correlati con un maggiore danno ossidativo, che danneggia le proteine e il DNA; inoltre, il ferro libero, perch non legato alle transferrina, entra maggiormente nelle cellule pancreatiche, cardiache e dellipofisi.

Questo studio suggerisce che nei pazienti con prediabete potrebbe essere utile unulteriore stratificazione per individuare il gruppo maggiormente a rischio e porre in atto misure per ridurlo.

BIBLIOGRAFIA

ABSTRACT ITALIANO E CURALTELA

Federica Pavan, Responsabile Scientifico ECM e Curatore ECM

Patrizia Zucchi, Curatrice ECM

BIBLIOGRAFIA

Clinical Evidence - Diabetes: treating hypertension

Sandeep Vijan, Professor of Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor MI

BMJ Open - Prediabetes, elevated iron and all-cause mortality: a cohort study

Arch G Mainous III, Department of Health Services Research, Management and Policy, University

of Florida, Gainesville, Florida, USA

Rebecca J Tanner, Department of Community Health and Family Medicine, University of Florida,

Gainesville, Florida, USA

Thomas D Coates, Department of Pediatrics and Pathology, University of Southern California,

Keck School of Medicine, Los Angeles, California, USA

Richard Baker, Department of Health Sciences, University of Leicester, Leicester, UK

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