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AGEO NAPOLI 2017AGEO NAPOLI 2017
Carcinoma dell’endometrio:come e quando intervenire
Mario Chizzolini Mario Chizzolini –– Ospedale dellOspedale dell ’’Angelo Angelo Venezia MestreVenezia Mestre
Primario Prof. T. MagginoPrimario Prof. T. Maggino
• Metastasi agli annessi
• Diffusione intraperitoneale• Citologia peritoneale positiva
• Metastasi linfonodale pelviche
• Metastasi linfonodali para-aortiche
• Tipo istologico
• Grado di differenziazione• Profondità dell’infiltrazione miometriale
• Estensione all’istmo e alla cervice
• Invasione spazi vascolari•Presenza di ipoplasia endometriale associata
• Stato recettoriale
• Ploidia
Fattori prognostici extrauterini
Fattori prognosticiintrauterini
FATTORI PROGNOSTICIFATTORI PROGNOSTICI
Classificazione ANATOMOClassificazione ANATOMO --PATOLOGICAPATOLOGICA
• Adenocarcinoma Endometrioide con varianti:
A: differenziazione squamosa
A 1: adenocarcinoma con metaplasia squamosa
A 2: Carcinoma Adenosquamoso
B: Secretivo
C: Ciliato
• Adenocarcinoma Mucinoso• Adenocarcinoma Sieroso Papillifero• Adenocarcinoma a Cellule Chiare• Carcinoma Squamoso• Adenocarcinoma Mucoepidermoide• Carcinome di tipo Misto• Carcinoma Indifferenziato• Carcino-Sarcoma (MMMT)
� Courettage frazionato, VABRA, Isteroscopia e altre tecniche di prelievo endometriale (raccomandata valutazione ed eventuale campionamento endocervicale)
La biopsia DEVE fornire ISTOTIPO e GRADING
� Ecografia Pelvica Transvaginale
� Dosaggio CA 125� Isteroscopia di Stadiazione (non obbligatoria)
PROCEDURE DIAGNOSTICHE PREPROCEDURE DIAGNOSTICHE PRE--OPERATORIEOPERATORIE
� RX del torace
� RMN (con mdc)Oppure TAC addome completo, superiore ed inferiore
� su specifici quesiti clinici:� CISTOSCOPIA� RETTOSCOPIA
� COLONSCOPIA
� UROGRAFIA
STADIAZIONE CLINICA della MALATTIASTADIAZIONE CLINICA della MALATTIA
� ETA’
� Indice di massa corporea, BMI� Comorbilità
� Controindicazioni alla chirurgia
� AGGRESSIVITA’ BIOLOGICA DELLA MALATTIA (Istotipo, infiltrazione miometriale, invasione spazi linfovascolari, Grading, CA 125)
� Scelta della paziente
FATTORI CONDIZIONANTI FATTORI CONDIZIONANTI la PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICAla PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA
BIOPSIA POSITIVA perBIOPSIA POSITIVA perCARCINOMA ENDOMETRIALECARCINOMA ENDOMETRIALE
STADIAZIONE CLINICO- RADIOLOGICAVALUTAZIONE OPERABILITA’
STADIO CLINICO I-II A
OPZIONE TERAPEUTICHECHIRURGICHE
STAGING CHIRURGICOITA tipo I-II + AB
STAGING CHIRURGICO LPS LH tipo I-II + AB
per via vaginale laparoassistita o totalm. LPS oggi anche roboticmente assistits in pazienti obese
LINFOADENECTOMIA PELVICA LINFOADENECTOMIA PELVICA nel CARCINOMA ENDOMETRIALEnel CARCINOMA ENDOMETRIALE
Opzioni terapeutiche
MAI TALVOLTA SEMPRE
Valutare fattori sfavorevoliGrading, Istotipo
Infiltrazione miometriale
G3: SEMPREInfiltrazione miometriale
> 50 %
RT adiuvanteCasi sfavorevoli
RT post-Op Solo casi N+
RT post-OpCasi a rischio
MAMA
ECCESSIVO impiegoRT post-Op
ERRORE nel G e M pre-Op vs post-Op
Recidive localicasi N –
STAGING CHIRURGICO LPT o LPSSTAGING CHIRURGICO LPT o LPSSTADIO ISTADIO I--II AII A
ESPLORAZIONE ADDOMINO-PELVICACITOLOGIA PERITONEALE
ESPLORAZIONE LNF
LNF PELVICA: opzioni
No in basso rischio G3, qualsiasi inf. miometrilae
G1- G2 Istotipi speciali
Valutazione infiltrazionemiometriale
Eco TV(operatore esp) o RMN Esame MACRO estemporaneo Esame MICRO al congelatore
Infiltrazione< 50%
Infiltrazione> 50%
LinfoadenectomiaOggi anche linfonodo sentinella
� Valutazione canale cervicale� Valutazione esocervicale� Grado istologico� Istotipo� Valutazione pre/ intraOp infiltrazione miometriale
CARCINOMA ENDOMETRIALECARCINOMA ENDOMETRIALEQUALE ISTERECTOMIA?QUALE ISTERECTOMIA?
RADICALE tipo 1 vs tipo 2
� Preparazione spazi retroperitoneali� Linfoadenectomia preliminare (sedi)� Identificazione e spostamento ureteri� Legatura Arteria Uterina
INDICATORI di QUALITA’
ILIADE 1 ILIADE 1 tempo operatoriotempo operatorio
140’115’LNF no
180’173’LNF si
PIVER 2PIVER 1
Dipartimento di Oncologia- Istituto Mario Negri- Milano
ILIADE 1 ILIADE 1 Complicanze intraoperatorieComplicanze intraoperatorie
3/1522/151LNF no
1/903/91LNF si
PIVER 2PIVER 1
Dipartimento di Oncologia- Istituto Mario Negri- Milano
STADIO CLINICO II BSTADIO CLINICO II B(infiltrazione cervicale macro)
LPT : ITA RADICALE tipo II-IIISTAGING CHIRURGICO
Linfoadenectomia PELVICA + selettiva LOMBOAORTICA
STADIO CLINICO III ASTADIO CLINICO III A(infiltrazione sierosa e/o annessi)
stadiazione come perK OVAIO
Linfoad. PELVICA eselettiva LOMBOAORTICA
CT
STADIO CLINICO > III BSTADIO CLINICO > III B
ISTOTIPi SPECIALI
STADIO CLINICO III CSTADIO CLINICO III C
Invio a centro Oncologicodi riferimento
Per terapie complesse
CHIR. RADICALE
CT-RT
CT adiuvante
CT palliativa
In assenza di fattori Prognostici negativi NON
Modifica terapia
G3: CT
M: RT
CARCINOMA ENDOMETRIALECARCINOMA ENDOMETRIALEALGORITMO di TRATTAMENTOALGORITMO di TRATTAMENTO
STADIO CLINICO I
BSOH, no stadiazione chirurgica (LNF sconosciuti)( Gd, infiltrazione/profondità stimata, tipi cellula ri)
“Basso rischio” ~ 75%“ALTO rischio” ~ 25 %
OSSERVAZIONEOSSERVAZIONE EBRT pelvi EBRT pelvi (ma 13% ha LNF P(ma 13% ha LNF P --A + )A + )
Paziente che possono beneficiare di un trattamento RADIO Paziente che possono beneficiare di un trattamento RADIO terapico adiuvanteterapico adiuvante
(le condizioni sottoelencate sono necessarie e suff icienti)(le condizioni sottoelencate sono necessarie e suff icienti)
N - NxN – NxN +N – NxN +N +Linfonodi
IndiffIndiffIndiffIndiffindiffIndiffIstologia
12Indiff2Indiff2Infiltraz.Miom.
3indiffIndiffindiffIndiff2 - 3Grading
IndiffindiffindiffassasspresPatologia Concomit.
< 75 aa75 aa< 75 aa≥ 75 aa≥ 75 aa≥ 75 aaEtà
Legenda: Pres. Presente; Ass. assente; Indiff. Indi fferente; N+ presenza di metastasi linfonodali; N- linfonodi non metastatici; Nx dato n on disponibile
SIOG 1998SIOG 1998
Paziente che possono beneficiare di un trattamento Paziente che possono beneficiare di un trattamento CHEMIO terapico adiuvanteCHEMIO terapico adiuvante
(le condizioni sottoelencate sono necessarie e suff icienti)(le condizioni sottoelencate sono necessarie e suff icienti)
N - NxN – NxN +N – NxN +N +Linfonodi
specspecspecspecspecspecIstologia
12IndiffindiffIndiff2Infiltraz.Miom.
3indiffIndiffindiffIndiff2 - 3Grading
IndiffindiffindiffassasspresPatologia Concomit.
< 75 aa< 75 aa< 75 aa≥ 75 aa≥ 75 aa≥ 75 aaEtà
Legenda: Pres. Presente; Ass. assente; Indiff. Indi fferente; N+ presenza di metastasi linfonodali; N- linfonodi non metastatici; Nx dato non disponibil e; Speciali istotipi diversi dall’endometrioide
SIOG 1998
Pazienti che possono essere indirizzate a protocolli d i followPazienti che possono essere indirizzate a protocolli d i follow --upupdopo intervento per adenocarcinoma pT1 dopo intervento per adenocarcinoma pT1 –– pT2ApT2A
� Intervento Chirurgico ADEGUATO – Stadiazione ADEGUATA –Linfoadenectomia formale e linfonodi NEGATIVI:
QUALSIASI GRADING ED INFILTRAZIONE MIOMETRIALE
� LINFONODI NON ESAMINATI O CAMPIONAMENTO INSUFFICIENTE
GRADO 1- 2: INFILTRAZIONE MIOMETRIALE SSENTEGRADO 1- 2: INFILTRAZIONE MIOMETRIALE < 50%
Pazienti che possono essere indirizzate ad un Pazienti che possono essere indirizzate ad un trattamento adiuvante radioterapico trattamento adiuvante radioterapico
per adenocarcinoma pT1 per adenocarcinoma pT1 –– pT2ApT2A
� LINFONODI POSITIVI
� LINFONODI NON NOTI – INFILTRAZIONE STROMALE > 50%
� LINFONODI NON NOTI – GRADO 3
� INVASIONE SPAZI LINFOVASCOLARI – GRADO 3
FOLLOW UP CARCINOMA ENDOMETRIALEFOLLOW UP CARCINOMA ENDOMETRIALE
annualeannuale12 mesi12 mesi12 mesi12 mesiPap Pap -- testtest
annualeannuale6 mesi6 mesi4 mesi4 mesiVisita gin Visita gin
vaginovagino --rettalerettale
III ANNO eIII ANNO e
OLTREOLTREII ANNOII ANNOI ANNOI ANNOBASSO RISCHIOBASSO RISCHIO
Annuale interv. Annuale interv. ECOECO
2424°° mesemese1212°° mesemeseTAC/RMNTAC/RMN
Annuale interv. Annuale interv. TAC/RMNTAC/RMN
1818°° mesemese66°° mesemeseEco Eco Addome/PleviAddome/Plevi
Non necessariaNon necessaria12 mesi12 mesi12 mesi12 mesiRx torace Rx torace (se (se istotipi speciali)istotipi speciali)
AnnualeAnnuale12 mesi12 mesi6 mesi6 mesiCA 125 CA 125 (se valori (se valori prepre --op >40 UI)op >40 UI)
III ANNO eIII ANNO e
OLTREOLTREII ANNOII ANNOI ANNOI ANNOALTO RISCHIOALTO RISCHIO
ConclusioniConclusioni
1. Indicazione chirurgica di default nel I e II stadio2. Linfoadenectomia NO nei basso rischio3. Attenta valutazione del grading e della infiltrazione
miometriale4. Sforzo chirurgico non oltre PIVER II5. Si osserva minor incidenza per k endometrio rispetto
al passato ma aumento istotipi speciali6. Considerare sempre in multidisciplinare elettivo per
“quella” paziente che deve prevedere anche eventuale trattamento ipertensione, obesità, diabete..Anche questo fa parte della cura e ne aumenta la sopravvivenza