AGENZIA NAZIONALE PER LA SICUREZZA DEL Interim 2.pdf · PDF fileELT: Emergency Locator...

Click here to load reader

  • date post

    16-Jun-2018
  • Category

    Documents

  • view

    212
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of AGENZIA NAZIONALE PER LA SICUREZZA DEL Interim 2.pdf · PDF fileELT: Emergency Locator...

  • AGENZIA NAZIONALEPER LA SICUREZZA DEL VOLO

    (istituita con decreto legislativo 25 febbraio 1999, n. 66)

    Via A. Benigni, 53 - 00156 Roma - Italiatel. +39 0682078219-0682078200, fax +39 068273672

    SECONDA RELAZIONE INTERMEDIA DINCHIESTA(deliberata dal Collegio nella riunione del 9 luglio 2002)

    INCIDENTE OCCORSO AGLI AEROMOBILIBOEING MD-87 MARCHE SE-DMAE CESSNA 525A MARCHE D-IEVX

    Aeroporto di Milano Linate8 ottobre 2001

  • INDICE

    INDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IOBIETTIVO DELLINCHIESTA TECNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IIIPREMESSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IVGLOSSARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VCAPITOLO I - INFORMAZIONI SUI FATTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. GENERALIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1. STORIA DEL VOLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2. LESIONI RIPORTATE DALLE PERSONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.3. DANNI RIPORTATI DAGLI AEROMOBILI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.4. DINAMICA DELLA COLLISIONE TRA GLI AEROMOBILI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.4.1. Evidenze del Boeing MD-87. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.4.2. Parametri significativi dal DFDR del Boeing MD-87 dopo la collisione.. . . . . . . . . . . . 61.4.3. Estratto di suoni registrati dal CVR del Boeing MD-87. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.4.4. Analisi preliminare dello scenario al momento della collisione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.4.5. Primo punto di contatto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.4.6. Secondo punto di contatto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.4.7. Terzo punto di contatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.5. ANALISI DOPO LA COLLISIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.5.1. Cessna 525A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.5.2. Traiettoria di volo del velivolo Boeing MD-87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.5.3. Impatto finale con il fabbricato smistamento bagagli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.6. ALTRI DANNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.7. INFORMAZIONI RELATIVE AL PERSONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.7.1. Piloti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.7.2. Orario di servizio dei piloti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.7.3. Controllori di volo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.7.4. Orario di servizio dei controllori di volo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.8. INFORMAZIONI SUGLI AEROMOBILI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.8.1. Boeing MD-87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.8.2. Cessna 525A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.9. INFORMAZIONI METEOROLOGICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.10. ASSISTENZA ALLA NAVIGAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.11. COMUNICAZIONI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.12. INFORMAZIONI SULLAEROPORTO E SULLA CARTOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . 151.12.1. Informazioni sullaeroporto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.12.2. Informazioni sulla cartografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.13. REGISTRATORI DI VOLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.13.1. DFDR Boeing MD-87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.13.2. QAR Boeing MD-87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.13.3. CVR Boeing MD-87 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.13.4. Cessna 525A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.14. ESAME DEL RELITTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.14.1. Boeing MD-87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.14.2. Cessna 525A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    ANSV I

  • 1.15. INFORMAZIONI DI NATURA MEDICA E PATOLOGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.15.1. Boeing MD-87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.15.2. Cessna 525A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.16. INCENDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.17. ASPETTI DOVUTI ALLA SOPRAVVIVENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.18. PROVE E RICERCHE EFFETTUATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.19. INFORMAZIONI OPERATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.20. INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19CAPITOLO II ANALISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212. ANALISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.1. GENERALIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.2. FATTORE UMANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.2.1. Analisi esperienze dei piloti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.2.2. Orario di servizio dei piloti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.2.3. Analisi esperienze dei controllori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.2.4. Orario di servizio dei controllori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.2.5. Analisi comunicazioni - glossario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.2.6. Informazioni preventive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.2.7. Analisi delle comunicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.2.8. Fattore umano dei piloti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.2.9. Fattore umano del personale ATC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.2.10. Fattore umano del personale dopo limpatto.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.3. FATTORI TECNICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.3.1. Documentazione aeromobili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.3.2. Apparati radio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.4. FATTORI AMBIENTALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.4.1. La situazione meteorologica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.4.2. La situazione aeroportuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422.4.3. La situazione cartografica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.4.4. Il radar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452.4.5. La torre di controllo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462.4.6. Analisi dei termini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492.4.7. Conferma di ricezione - read-back . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502.4.8. Episodio del 7.10.2001, ore 13.56, i