Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin … · 2013. 5. 3. · Agentschap Inspectie...
Transcript of Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin … · 2013. 5. 3. · Agentschap Inspectie...
Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: [email protected]
Vlaams Agentschap Zorg en GezondheidAfdeling Toezicht VolksgezondheidKoning Albert II-laan 35, bus 331030 BrusselTel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16E-mail: [email protected]
Auditverslag AZ Monica
Deurne- Antwerpen
April 2010
Opdrachtnr. : 2010/005/IT/AZ en 2010/003/AZ
1
2
Inhoud
Inhoud....................................................................................................................................................2
1 Inleiding...............................................................................................................................................3
2 Situering van de instelling ..................................................................................................................8
3 Leiderschap........................................................................................................................................10
4 Beleid en strategie..............................................................................................................................15
5 Middelen.............................................................................................................................................22
6 Medewerkers ......................................................................................................................................25
7 Processen............................................................................................................................................33
8 Resultaten...........................................................................................................................................52
9 Zorg voor moeder en kind
................................................................................................................................................................54
10 Zorg voor psychiatrische patiënten
................................................................................................................................................................61
11 Zorg voor chirurgische patiënten....................................................................................................64
12 Zorg voor kritieke patiënten............................................................................................................72
13 Zorg voor geriatrische patiënten.....................................................................................................85
14 Zorg bij het levenseinde...................................................................................................................95
15 Milieu en hygiëne ............................................................................................................................99
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
3
1 Inleiding
In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de
resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten.
Tenslotte worden de medisch milieukundige aspecten besproken.
Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 30/4/2010.
Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de
bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren.
Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die
doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland
op dinsdag 30/08/2010, om 14 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel), in het
lokaal 00.02.
1.1 Toepassingsgebieden
1. Kwaliteit van zorg
• toetsing van de federale erkenningsnormen;
• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.
• Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het
ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink:
2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan
door het Toezicht Volksgezondheid.
1.2 Definities
In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:
Algemene vaststellingen (AV)
Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige
achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen.
Sterke punten (SP)
Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.
Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.
Aanbevelingen (Aanb)
De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de
auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
4
Non-conformiteiten (NC)
Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen.
Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan
dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het
agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.
Tekortkomingen (TK)
Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de
auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid
bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden
gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze
kwalificatie wijzigen.
Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de
vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen
tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn
aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit.
Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.
1.3 Auditproces
Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van
zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld.
Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid,
verpleegkundig beleid, ethisch beleid, klachtenmanagement en patiëntenrechten, risicomanagement,
centrum voor chronische nierinsufficiëntie, dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie, materniteit –
N* – melkkeuken, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt,
zorgprogramma voor oncologie, palliatieve functie, Sp-revalidatie, gespecialiseerde spoedgevallen en
MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery.
Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele
voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures,
interne reglementen en het kwaliteithandboek.
Op 13/04/2010 vond aan de hand van deze zelfevaluaties een risicoanalyse plaats door het auditteam
van het IVA Inspectie (“pre-audit”).
De audit vond plaats op volgende data:
16/04/2010 Audit
22/04/2010 Audit
27/04/2010 Opmaak verslag
30/04/2010 Presentatie verslag
Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase
bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde
documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
5
de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, …
Er werden 60 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken
met 9 directieleden, 1 staflid, 12 artsen waarvan 6 medische diensthoofden, 37 verpleegkundigen
waarvan 19 hoofdverpleegkundigen, 1 apotheker, 2 paramedici, 3 logistiek medewerkers, 1
vrijwilliger, 2 laboranten en 2 preventie-adviseurs. (samen 70 gesprekspartners).
Volgende C- en D-verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht:
o 2B, 4B, 2D, 1D en 4A op campus Deurne
o 2OB, 1OB en 1 NB op campus Antwerpen
De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten,
op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op
steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens).
In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden
leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis
in kaart gebracht.
Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor
moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten komt achtereenvolgens
aan bod. Heel specifiek wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na
een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten
beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze
doelgroep.
1.4 Samenstelling van het auditteam
Michaëla Daelemans Hoofdauditor IVA Inspectie WVG
Koenraad Fierens Auditor IVA Inspectie WVG
Veerle Meeus Auditor IVA Inspectie WVG
Nele Van Cauteren Auditor IVA Inspectie WVG
Tania Vandommele Auditor IVA Inspectie WVG
Tom Wylin Auditor IVA Inspectie WVG
Inge Maes Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid
Patricia Schapmans Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
6
1.5 Auditplan
Vrijdag 16/04/10, campus Deurne
Michaëla
Daelemans
Koenraad
Fierens
Tom Wylin Tania
Vandommele
Veerle Meeus Nele Van
Cauteren
9
-9u30
Kennismaking: toelichting bij het auditproces (hoofdauditor),
Zelfevaluatie / verbetertrajecten van de kwaliteit van zorg (directie)
9u30
-11u3
0
Zorg voor
psychiatrisch
e patiënten
(verpleegafde
ling)
Zorg voor
kritieke
patiënten
(spoed)
Zorg voor
chirurgische
patiënten
(OK)
Zorg voor
geriatrische
patiënten
Kraamzorg
(M)
Medicatiebelei
d
11u30
-
12u30
Zorg bij het
levenseinde
(verpleegafde
ling)
Zorg voor
kritieke
patiënten
(IZ)
Zorg voor
chirurgische
patiënten
(dagZH,
verpleegafd
eling)
Verpleegafdeli
ng
Zorg voor
kinderen
(E, N*)
Sterilisatie
12u30
-
13u30
Zorg bij het
levenseinde
(Palliatieve
functie)
Personeelsbele
id
Verpleegafdeli
ng
13u30
-
14u30
Middagmaal
14u30
-15u
Overleg auditoren
Donderdag 22/04/10, campus Antwerpen
Michaëla
Daelemans
Koenraad
Fierens
Tom Wylin Veerle Meeus Nele Van
Cauteren
9 -11u Verpleegafde
ling
Zorg voor
kritieke
patiënten
(spoed)
Zorg voor
chirurgische
patiënten
(OK)
Zorg voor kinderen
(dagziekenhuis)
Kwaliteitsbeleid
&
patiëntveiligheid
11-
12u
Algemeen
beleid
Zorg voor
kritieke
patiënten
(IZ)
Zorg voor
chirurgische
patiënten
(dagziekenhuis,
verpleegafdeling)
VTO Sterilisatie
12-
13u
Medisch
beleid
Verpleegafdeling Medicatiedistribut
ie
(verpleegafdeling)
13 –
14u
Middagmaal
14u
-15u
Overleg auditoren
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
7
TOVO
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
Verantwoordelijken Datum en uur Auditor
Team ziekenhuishygiëne 16/04/2010 van 11:00-
13:00
Inge Maes
Rondgang grootkeuken 16/04/2010 van 10:00-
11:00
Inge Maes
Rondgang op verpleegafdelingen 16/04/2010 vanaf 14:00 Inge Maes
Milieuvergunningen – Verbouwingen –
Afvalbeleid - Drinkwaterdistributie
16/04/2010 van 10:00 –
11:30
Patricia Schapmans
Bioveiligheid in het klinisch laboratorium 16/04/2010 van 11:30 –
13:00
Patricia Schapmans
8
2 Situering van de instelling
Naam
Adres
Gemeente
Telefoon
Fax
Website
Erkenningsnummer
AZ Monica
Florent Pauwelslei 1
2100 Deurne
03 320 50 00
03 320 56 00
www.azmonica.be
682
Inrichtende macht
Vzw Monica, Florent Pauwelslei 1, 2100 Deurne
Voorzitter van de Raad van Bestuur
Dhr. Luc Van Pelt
Directiecomité
Algemeen directeur Rosette Van Overvelt
Afgevaardigd bestuurder Julien Van Camp
Hoofdgeneesheer Dokter Jean - Paul Sion
Campusdirecteur Antwerpen Dirk Van de Vyver
Campusdirecteur Deurne Ann Slaets
Financieel directeur Fons Van Camp
Administratief directeur Jean-Pierre van de Sande
Verpleegkundig directeur Yves Giebens
Technisch directeur Antwerpen Jan Magnus
Technisch directeur Deurne Jo Claes
Directeur kwaliteitsbeleid en
Revalidatie Greet Peeters
Geschiedenis
Het huidige ziekenhuis AZ Monica ontstond in twee fases. In 1998 was er een fusie tussen OLV
Middelares Deurne en de Eeuwfeestkliniek in Antwerpen tot één juridische vzw, de vzw Monica. AZ
Monica telt twee campussen, campus Deurne (CD) en campus Antwerpen (CA). In 2004 kwam de
overname van de APRA kliniek en werden alle activiteiten van APRA geïntegreerd op de campus
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
9
Antwerpen van AZ Monica.
Het AZ Monica is erkend voor 477 bedden, onder volgende kenletters en verdeeld over de volgende
campussen:
Campus C D G M Kinderen Sp loco Totaal
CD 93 79 24 25 19 240
CA 73 53 30 81 237
De campus in Antwerpen is meer georiënteerd naar geplande zorg, de campus in Deurne is meer
georiënteerd op acute zorg.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
10
3 Leiderschap
• Er is de laatste jaren een gebrek aan een coherente visie en leiderschap. Bevoegdheden en
verantwoordelijkheden zijn onvoldoende duidelijk afgelijnd en op elkaar afgestemd.
Informatiedoorstroming wordt niet efficiënt georganiseerd. Er is een gebrek aan samenwerking
binnen en tussen de verschillende disciplines, tussen de verschillende departementen, tussen beide
campussen en tussen de verschillende beleidsniveaus. Er is een gebrek aan formele afspraken en
gemaakte afspraken worden onvoldoende nageleefd en opgevolgd. Sinds het vorig auditverslag
werd hierdoor geen vooruitgang geboekt op het vlak van hedendaags ziekenhuismanagement, wat
zich uit in een gebrek aan garanties op een kwaliteitsvolle zorg voor de patiënten. (TK)
3.1 Organisatiestructuur
• Er is een omvangrijke directie waarin alle vroegere directieleden van de ziekenhuizen voor de fusie
bleven zetelen. Hiervoor werd bewust gekozen om de fusiebeweging niet te bruuskeren. (AV)
• Op 1/1/2010 werd een nieuwe hoofdgeneesheer aangesteld, voor 0.8 VTE. Voorheen was de
hoofdgeneesheer slechts deeltijds aangesteld. Naast de hoofdgeneesheer was er in het verleden een
adjunct-hoofdgeneesheer, de twee hoofdgeneesheren van de ziekenhuizen van voor de fusie. In de
praktijk was er een hoofdgeneesheer per campus.
De hoofdgeneesheer neemt deel aan alle vergaderingen van de Raad van Bestuur, het
directiecomité, het medisch zorgcomité en de medische raad. (AV)
• Op 1/1/2010 werd een directeur kwaliteit en revalidatie aangesteld. (AV)
• Het hoofd van het verpleegkundig departement is volgens het organogram ook paramedisch
directeur. Recent is er een taakherverdeling doorgevoerd waarbij de directeur revalidatie nu instaat
voor de aansturing van de ergotherapeuten en kinesisten op campus Antwerpen. (AV)
• Ruim 12 jaar na de fusie is de integratie van de ziekenhuiswerking over de campussen heen nog
niet volbracht. (TK)
o Het organogram is nog sterk gericht op een campusorganisatie. Zo zijn er twee
campusdirecteurs en een technisch directeur per campus.
o De zorgcoördinatoren werken campusgebonden. Enkel voor spoed, IZ en oncologie is er
een campusoverschrijdende werking en aansturing door een zorgcoördinator.
o De beperkt bestaande overlegmomenten binnen clusters zijn momenteel campusgebonden.
Vanaf mei 2010 wil men voor alle clusters een maandelijks clusteroverleg opstarten waarbij
de hoofdverpleegkundigen en de zorgcoördinator aanwezig zal zijn.
o Volgens de visie van het verpleegkundig departement wordt het verpleegkundig beleid
geconcretiseerd in een autonome werking op beide campussen. Voorbeelden hiervan zijn de
inzetbaarheid en aansturing van paramedici die verschilt op beide campussen, de inzet van
interims die verschilt per campus en enkel op de campus Antwerpen wordt met
aandachtsverpleegkundigen gewerkt.
o In het verpleegkundig jaarverslag spreekt men van ‘mutatie naar een zusterfirma’ wanneer
medewerkers transfereren naar de andere campus (men gebruikt deze term wegens het
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
11
afzonderlijke aansluitingsnummer bij het sociaal secretariaat). Op de werkvloer gebruikt
men in die gevallen zelfs de uitdrukking “overgekocht door een ander ziekenhuis”.
o Er is geen overleg georganiseerd tussen hoofdverpleegkundigen van verpleegafdelingen
met zelfde patiëntenpopulaties over de twee campussen heen.
o Logistieke processen zijn verschillend georganiseerd per campus.
o De werking van de CSA is niet uniform over de campussen heen.
o Er is geen samenwerking tussen de spoeddiensten van beide campussen.
o De organisatie van de zorg voor patiënten binnen één dienst of zorgprogramma verschilt
per campus. Voorbeelden hiervan zijn het gebruik van verschillende
screeningsinstrumenten bij geriatrische patiënten, de verschillende aanwezigheid van
paramedici op de patiëntenbespreking van G, al of niet doorverwijzing naar het geriatrisch
dagziekenhuis, …
o Op de werkvloer en bij sommige directieleden leeft de idee van één ziekenhuis nog niet,
maar spreekt men (artsen en verpleegkundigen) nog in termen van ‘de anderen’.
• De medische activiteiten in AZ Monica zijn onvoldoende gestructureerd. (NC)
o Er is onvoldoende structuur en taakafbakening binnen het medisch departement. De
wettelijk vereiste medische diensthoofden zijn aangesteld. Daarnaast zijn er voor een aantal
disciplines coördinatoren of afdelingshoofden aangesteld (voor oftalmologie, orthopedie,
MKA, geriatrie, gastro-enterologie, cardiologie en neurologie). Niet voor alle disciplines
zijn er aanspreekpersonen aangeduid. Medische diensthoofden nemen hun wettelijke taken
onvoldoende op (instaan voor medische organisatie van de dienst, medisch dossier,
opname- en ontslagregeling kwaliteitszorg,…). (NC)
o Er is onvoldoende gestructureerd overleg binnen het medisch departement. De voorbije
jaren werden door de hoofdgeneesheer geen diensthoofdenvergaderingen georganiseerd.
(NC) In maart 2010 werd door de nieuwe hoofdgeneesheer een eerste overlegvergadering
belegd met de medische diensthoofden en afdelingshoofden. (AV)
o Er zijn geen algemene afspraken vastgelegd binnen het medisch departement inzake
opnamebeleid IZ, zaalrondes, multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, opmaak van
procedures en staande orders, ontslagbeleid, dossiervorming, … (TK)
o De medische activiteit is onvoldoende geïntegreerd in de ziekenhuiswerking en er is
onvoldoende afstemming tussen de verschillende departementen van het ziekenhuis. (TK)
o Er is onvoldoende afstemming tussen het medisch departement en het verpleegkundig
departement. (TK) Er zijn bv. geen medisch verantwoordelijken aangesteld per
verpleegafdeling of per cluster. Op afdelingsniveau zijn er, buiten de 2 actieve colleges,
geen overlegmomenten waar artsen en verpleegkundigen samen het beleid uitstippelen.
Op papier zijn de medische diensthoofden verantwoordelijk voor de medische organisatie
op afdelingsniveau, maar in praktijk nemen zij die taak niet op. Voor
hoofdverpleegkundigen van een verpleegafdeling met verschillende patiëntendoelgroepen
betekent dit dat zij met verschillende artsen dienen te overleggen om praktische afspraken
te maken. Dit gebeurt enkel ad hoc, op vraag van de hoofdverpleegkundigen.
o Er is geen medische toekomstvisie voor het ziekenhuis ontwikkeld. Er is geen medisch
jaarverslag voor het ziekenhuis, noch zijn er medische jaarverslagen en/of beleidsplannen
op dienstniveau. Een medisch investeringsbeleid op ziekenhuisniveau wordt niet gevoerd,
de artsen staan zelf in voor de aankoop van medisch materiaal. Afspraken rond termijnvisie
en gezamenlijke investeringen komen hierbij niet aan bod. (TK)
o Er is onvoldoende betrokkenheid van de artsen bij het strategisch beleid en de
toekomstvisie van het ziekenhuis. (TK) Wil men een hogere betrokkenheid en
medeverantwoordelijkheid van het artsenkorps bekomen voor de organisatie en beleid van
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
12
de zorgverlening, dan dient de participatie van de artsen aan het inhoudelijke management
van het ziekenhuis te worden geïntensifieerd.
o Er is geen gestructureerde vorm van kwaliteitsbewaking, noch aandacht voor
patiëntveiligheid binnen het medisch departement. (TK)
• De verpleegkundig directeur wordt bijgestaan door zeven middenkaders, samen 4,5 VTE, exclusief
ziekenhuishygiënist (1 VTE) en begeleider herintreders (0.5 VTE). Vier hiervan staan in lijnfunctie
(zorgcoördinators). Drie middenkaderleden nemen een staffunctie op en dragen de
eindverantwoordelijkheid voor een aantal opdrachten (adviserende functie, ziekenhuishygiëne,
begeleiding herintreders, MVG, pastorale dienst, …). Hiervoor werken ze samen met de
zorgcoördinatoren voor de implementatie en opvolging op de werkvloer. (AV)
• Binnen het verpleegkundig departement wordt gesproken van vier clusters, met elk een
zorgcoördinator. De aansturing van de diensten gebeurt per patiëntengroep (C-D-M-E-SP-I-U-
OK). Het is niet duidelijk hoe de clusters samengesteld zijn. De indeling in clusters komt niet tot
uiting in het organogram. (TK)
Wekelijks is er overleg tussen de verpleegkundig directeur en de zorgcoördinatoren. (AV)
Hoofdverpleegkundigenvergaderingen gaan zesmaandelijks door. Dit laat onvoldoende
informatiedoorstroming toe. (TK) Vanaf april 2010 worden ze opnieuw driemaandelijks gepland,
maar we bevelen aan om ook deze frequentie te evalueren en op te drijven indien nodig.
• De verpleegkundige ziekenhuishygiëniste (1VTE) volgt sinds 2009 een opleiding
ziekenhuishygiëne. Ze is 2 dagen op campus Deurne aanwezig, 2 dagen op campus Antwerpen en
wisselt woensdagen af tussen de campussen. Daarnaast is er een arts ziekenhuishygiëne die op de
campus Deurne verblijft.
Op campus Antwerpen is de microbioloog eveneens aanspreekpunt voor ziekenhuishygiëne als de
verpleegkundige ziekenhuishygiëniste afwezig is. (AV)
• De ziekenhuishygiënisten nemen deel aan het Regionaal Platform ziekenhuishygiëne Antwerpen,
waar ook werd meegewerkt aan de werkgroep operatiekwartier en de werkgroep internet.
Daarnaast nam het team ziekenhuishygiëne deel aan de stuurgroep BCP (influenza), de
coördinatiecel influenza, het medisch farmaceutisch comité en het overleg met de
zorgcoördinatoren. (AV)
• Communicatie van de directie naar de werkvloer en vice versa gebeurt via verschillende kanalen:
E-mail, dienstnota’s, dagelijks afdelingsbezoek, ad hoc overleg en gestructureerd overleg. Nieuwe
procedures worden verspreid naar de werkvloer via e-mail en intranet.
Vanaf 2010 worden er door het algemeen beleid informatiesessies georganiseerd voor de
basismedewerkers analoog aan de sessies voor kaderleden en artsen. Dit is tot nu toe eenmaal
georganiseerd om de strategie van het ziekenhuis toe te lichten en cijfers terug te koppelen. Alle
medewerkers werden uitgenodigd. De opkomst was zeer matig (20 %). We bevelen aan om na te
gaan hoe medewerkers zich meer betrokken kunnen voelen bij het beleid. (Aanb)
3.2 Beleids- en adviesorganen
• Naast het tweewekelijks directiecomité zijn er nog verschillende andere managementorganen in
AZ Monica. Zo zijn er twee maal per maand vergaderingen van het medisch zorgcomité, zijn er
maandelijks een vergadering van de rationalisatiecommissie en het bouwoverleg Monica, en is er
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
13
tweewekelijks campusoverleg op elke campus. Twee maal per jaar is er overleg van de directie
met de voltallige medische staf en de kaderleden. Maandelijks is er een POC. (AV)
• Men is recent gestart met de oprichting van colleges waarbij leden van de directie (algemeen
directeur, voorzitter van de medische raad en verpleegkundig directeur) maandelijks beleidsmatig
overleg hebben met de verantwoordelijken van de cluster (artsen, coördinator zorgprogramma,
zorgcoördinator). Van de drie colleges zijn er twee actief: geriatrie en revalidatie. (SP)
• Het team ziekenhuishygiëne (ZHH) bestaat uit één verpleegkundig ziekenhuishygiëniste en één
arts ziekenhuishygiëne. Van de formele overlegmomenten tussen de twee ziekenhuishygiënisten
worden verslagen gemaakt. (AV)
• Het comité ziekenhuishygiëne komt 4x per jaar samen onder voorzitterschap van de geneesheer
ziekenhuishygiënist. (AV)
Het voorbije jaar waren steeds dezelfde personen afwezig. We raden aan de samenstelling van het
CZH grondig te herbekijken en de mensen die systematisch afwezig zijn te vervangen. (Aanb)
• Er zijn een aantal permanente werkgroepen ziekenhuishygiëne : de werkgroep HACCP kwam 3x
samen in 2009, de werkgroep sterilisatie kwam 4x samen in 2009, de werkgroep katheterzorg
kwam 3x samen in 2009. (AV)
• Er is een antibiotherapiebeleidsgroep (ABTBG) die bestaat uit apothekers en artsen. De artsen zijn
zo verkozen dat ze verschillende disciplines vertegenwoordigen. Ook de microbioloog en de
geneesheer ziekenhuishygiënist maken deel uit van de ABTBG. In 2009 kwam de ABTBG 3x
samen. (AV)
• De medische raad is onvoldoende actief op het vlak van kwaliteitsbevordering en medische
kwaliteitsevaluatie. Uit de vergaderverslagen blijken het merendeel van de agendapunten te
bestaan uit financiële aspecten. (TK) Begin 2010 werd een nieuwe medische raad verkozen. (AV)
• Het ethisch comité is te weinig actief: er werden in 2009 slechts drie vergaderingen georganiseerd,
de laatste jaren werden bijna uitsluitend adviezen geformuleerd omtrent studies en kwamen geen
algemeen ethische vraagstukken aan bod tijdens de vergaderingen. Het ethisch comité
organiseerde geen vorming binnen het ziekenhuis en er worden van op de werkvloer nagenoeg
geen vragen gesteld aan het ethisch comité.
Het ethisch comité maakt geen jaarverslag op waarin de werking en activiteiten worden
geëvalueerd en toegelicht. Er worden enkel registratiegegevens overgemaakt via de beveiligde
website van het Raadgevend Comité voor de Bio-ethiek. (TK)
We adviseren om het ethische comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een
scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Men dient verder te
onderzoeken of alle beroepsgroepen (bv. verpleegkundigen, paramedici) zich in voldoende mate
betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. (Aanb)
Uitwerking van vorming over algemeen ethische onderwerpen is ook een taak die door het
ethische comité nog dient opgenomen te worden. (TK)
3.3 Formele afspraken
• Bevoegdheden en taakafspraken zijn niet vastgelegd voor de verschillende management- en
overlegorganen. Ook voor de verschillende directiefuncties zijn geen functieomschrijvingen
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
14
opgemaakt. Men dient de taken, bevoegdheden en (eind)verantwoordelijkheden duidelijk uit te
schrijven zodat er geen overlapping of lacunes zijn. (TK)
• Er werden nieuwe versies opgemaakt van het medisch reglement en de financiële regeling. De
nieuwe voorstellen “ medisch reglement en de financiële regeling” zijn nog niet goedgekeurd.
Ondertussen gelden nog de oude teksten. (AV)
• Er is een gebrek aan reglementen op dienstniveau. (TK) Sommige aspecten zijn in losse en
onvolledige documenten beschreven, zonder onderlinge samenhang en formele goedkeuring.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
15
4 Beleid en strategie
4.1 Beleidscyclus
• De missie en visie van AZ Monica werden opgesteld door de directie en het beheer. Deze werden
in 2008 geactualiseerd. Hieraan werden strategische doelstellingen gekoppeld. Het ziekenhuis heeft
een beleidsplan 2010. Dit bestaat ook voor het verpleegkundig departement en summier voor het
medisch departement. Op basis van het algemeen verpleegkundig beleidsplan worden er
verpleegkundige afdelingsbeleidsplannen opgemaakt. (AV)
De strategische doelstellingen bleven eerder breed en vaag en werden niet vertaald naar
operationele doelstellingen. Er is bovendien geen duidelijke link tussen de strategische
doelstellingen van het ziekenhuis en het beleidsplan 2010. Verder is er geen onderlinge integratie
en afstemming van de doelstellingen van de verschillende departementen, noch met de missie en
visie of de strategische doelstellingen van het ziekenhuis. (TK)
In 2009 werd er een SWOT uitgevoerd van het verpleegkundig departement. (AV)
Een zelfevaluatie, SWOT of externe evaluatie van het ziekenhuis werd niet uitgevoerd in het kader
van de ontwikkeling van beleid en strategie. (Aanb)
• Het ziekenhuis heeft een algemeen jaarverslag.
Sinds 2009 is er een globaal verpleegkundig jaarverslag op basis van gegevens van het algemeen
verpleegkundig beleid en de afdelingsgegevens. Deze werden door de afdelingen voor de eerste
maal beperkt aangeleverd via een gestandaardiseerd sjabloon en door de zorgcoördinatoren en de
verpleegkundig directeur verwerkt in het globale jaarverslag. Globale doelstellingen in het kader
van ‘samenwerking tussen de verpleegkundige departementen UZA-AZ Monica’ situeren zich op
gebied van personeelsbeleid. Prestatie indicatoren (vb. samenstelling teams, personeelsverloop,
overuren, uitzendarbeid, vorming, verbruik van steriel materiaal, scoreprofiel
afdelingen,valincidenten… ) van de verpleegafdelingen werden geïntegreerd in het jaarverslag
2009. (AV)
Een medisch jaarverslag werd nog nooit opgemaakt. (NC)
• Het CZH besprak en keurde in 2009 volgende verslagen goed: algemeen strategisch plan 2008-
2013, het jaarlijks beleidsplan 2009, het jaarlijks activiteitenverslag 2008, het jaarlijks
werkingsverslag 2008 en de budgetten en kostenramingen. (AV)
• De jaarverslagen, waaronder het verpleegkundig jaarverslag, bevatten nagenoeg geen
activiteitencijfers of parameters die een beeld geven van de kwaliteit van zorg. De beperkte
cijfergegevens die voorhanden zijn (bv. vallen en decubitus), blijken geen betrouwbare gegevens te
zijn wegens het onvoldoende nauwkeurig registreren. We bevelen aan om jaarverslagen en
beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch-verpleegkundig-
paramedisch-…) en dit te onderbouwen met betrouwbaar cijfermateriaal. (Aanb) Het periodiek
opvolgen en terugkoppelen van vooraf vastgelegde indicatoren (met grenswaarden/ afkapwaarden)
is hiervoor noodzakelijk. Men heeft hiertoe, in samenwerking met het UZA, een aanzet genomen
in 2010 door het ontwikkelen van indicatoren (KPI) die per kwartaal zullen opgevolgd worden.
(AV)
o Aantal valincidenten;
o Nosocomiale decubitusprevalentie;
o Frequentie van urineweginfecties;
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
16
o Handhygiëne compliance frequentie;
o Frequentie niet identificeerbare patiënten;
o RN vacancy rate (aantal vacatures voor verpleegkundigen);
o RN external turnover (externe turnover van verpleegkundigen);
o Vorming;
o Absenteïsme;
o Kwalificatieratio;
o ADT-index (gestandaardiseerde meting van het volume van de patiëntenstroom in en
uit de verpleegeenheid);
o Nursing hours per patient day (de verhouding van het totaal aantal werkuren geleverd in
de zorg tijdens een dag van 24uren tot het aantal patiëntenuren dat werd gerealiseerd
tijdens deze 24 uren);
o Overtijdratio;
o Uitzendarbeidratio;
o Roosterperformance (de verhouding tussen het aantal nog op te nemen uren op het
einde van de periode tot het aantal gepresteerde uren in de periode);
o Ratio directe zorgvraag/zorgaanbod (de verhouding tussen het aantal uren directe zorg
gerealiseerd in de verpleegeenheid en het aantal uren beschikbaar voor directe zorg);
o Materiaalkostratio;
o Ratio actueel kader/gebudgetteerd kader;
o Patiëntentevredenheid algemeen met een afgeleide naar verpleegkundige zorg.
• We bevelen aan om één model of “taal” te hanteren voor de opmaak van beleidsplannen en
jaarverslagen. Zo worden in het verpleegkundig jaarverslag KPI of kritische performantie-
indicatoren vermeld, terwijl dit in geen enkel ander document wordt gebruikt. (Aanb)
• De APRA kliniek gaat heel gestructureerd om met kwaliteitsgegevens. (SP) Het is door deze
gestructureerde aanpak en de grondige SWOT analyses dat deze gegevens ook effectief
aangewend worden in positionering en strategische en operationele oriëntatie. Er wordt gewerkt
met een balanced score card, met kritische succesfactoren en prestatie indicatoren. Elk zorgtraject
werkt met SWOTS, heeft een flow-chart, werkt met een cijfergedeelte en met doelstellingen. Het
is belangrijk dat de gestructureerde aanpak, de grote kennis en ervaring omtrent
kwaliteitsverbeterend werken in deze setting wordt overgedragen binnen het gehele AZ Monica.
De reeds uitgewerkte zorgtrajecten en hun effectieve opvolgingen kunnen hierbij als stimulerende
voorbeelden dienst doen. APRA revalidatie kan als voorbeeld gesteld worden van een lerende
organisatie binnen AZ Monica.
4.2 Kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid (lerende omgeving)
Situering
• Recent werd een directeur kwaliteit en revalidatie aangesteld binnen AZ Monica. Voordien werd
de functie van kwaliteitscoördinator uitgeoefend samen met de ombudsfunctie. Dit was vooral zo
in de uitvoering van het eerste kwaliteitsdecreet. Hierna stond kwaliteit als gestructureerd thema,
veel minder op de voorgrond. De functie kwaliteitscoördinator verwaterde en het kwaliteitsdenken
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
17
was summier aanwezig. Recent wordt de noodzaak tot een gecoördineerde aanpak van kwaliteit
en verbeterprojecten terug ingezien.
• Een kwaliteitshandboek werd naar aanleiding van de visitatie opgemaakt en was beschikbaar de
tweede auditdag.
De Apra revalidatie heeft naar aanleiding van de visitatie een volledig kwaliteitshandboek
opgesteld.
• AZ Monica is mee ingestapt in het FOD-project rond patiëntveiligheid en heeft verschillende
veiligheidscultuurmetingen (2005 en 2007) uitgevoerd. AZ Monica wil tegen 2012 een volwaardig
veiligheidsmanagementsysteem ontwikkeld hebben.
Beleid en strategie
• Het proces van continue verbetering (het belangrijkste kenmerk van een lerende omgeving) is
onvoldoende aanwezig in de ziekenhuisorganisatie. De voorbije jaren werd geen gestructureerde
aandacht gegeven aan het kwaliteitsbeleid. Er worden onvoldoende gegevens verzameld voor
kwaliteitsevaluatie en de beschikbare gegevens zijn ofwel niet betrouwbaar, of worden niet
gebruikt. De opmerkingen uit het vorig auditverslag werden onvoldoende opgevolgd en
aangewend voor verbeterprojecten. Het vorig auditverslag werd 5 jaar geleden niet aan alle
betrokkenen in het ziekenhuis verspreid. Patiëntveiligheid krijgt onvoldoende aandacht in AZ
Monica. Er is onvoldoende betrokkenheid bij het kwaliteitsdenken doorheen het ziekenhuis.
Indien men een cultuurwijziging wil bekomen en het kwaliteitsdenken binnen het ziekenhuis wil
bevorderen zal het nodig zijn om de betrokkenheid van directie en alle medewerkers, inclusief
artsen, te verhogen. (TK)
Dit kan ondermeer door:
o een duidelijke communicatie vanuit de gehele directie te voeren evenals de
gedragenheid vanuit deze gehele directie zichtbaar te maken. Iedereen moet
doordrongen worden van de noodzaak en van de meerwaarde van verbetering en het
leveren van kwalitatieve zorg. Het welslagen zal mede afhankelijk zijn van het
onderling afstemmen van de verschillende actoren in lijn met het beleid van het
ziekenhuis.
o een herkenbaar communicatiekanaal rond kwaliteit en verbeterprojecten op te zetten
naar alle personeelsleden. Hierbij dient men vooral een positieve communicatie voor
ogen te houden, waarbij vooral de voordelen van verbeteringen en veranderingen
aan bod kunnen komen.
o missie, visie en het kwaliteitshandboek naar alle ziekenhuismedewerkers te
communiceren.
o de medewerking en betrokkenheid van alle medewerkers, zowel verpleegkundigen
als artsen en paramedici, te stimuleren en te verhogen. Momenteel is dit
onvoldoende aanwezig binnen het ziekenhuis.
o alle medewerkers (ook artsen en directie) op te leiden en vorming te geven in
kwaliteitsmanagement, verbetermanagement en procesmanagement.
o Opstart van campusoverschrijdende projecten.
o de resultaten (onvoldoende cultuur van blame free beleid, onvoldoende
ondersteuning van het personeel door de directie) van de uitgevoerde
cultuurmetingen in kader van het FOD-project op directieniveau te bespreken,
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
18
lessen te trekken en oplossingen te zoeken voor de gestelde problemen.
• Gezien er veel complexe zorgvragen zijn werd in 2009 de stuurgroep ‘medisch zorgcomité’
opgericht. Begin 2010 werd een directeur kwaliteit aangesteld. Lerend uit het verleden waar
allerlei initiatieven strandden bij gebrek aan slagkracht en beslissingsbevoegdheid, wordt
geopteerd voor een duidelijk mandaat van de directeur kwaliteit, welke tevens hoog genoeg
geplaatst werd in de hiërarchie. Later dit jaar wil men het patiëntenveiligheidssysteem overdragen
aan de directeur kwaliteit.
Kwaliteit zal in de toekomst verder vorm krijgen in het medische zorgcomité. Dit comité bepaalt
de strategische doelstellingen met betrekking tot kwaliteitszorg en patiëntveiligheid en zorgt voor
supervisie. Periodiek brengt het comité verslag uit op het directiecomité over de resultaten van het
gevoerde beleid en het voorgenomen beleid. Het comité bestaat uit 4 directieleden. 2010 zal in het
teken staan van het ontwikkelen van projectgroepen (dienstoverschrijdend) en kwaliteitscirkels
(zorgunits). (AV)
• Momenteel zijn de gegevens over kwaliteit en patiëntveiligheidsmanagement nog te veel
versnipperd. Het is belangrijk dat op korte termijn verantwoordelijken aangeduid worden met een
duidelijke functieomschrijving. Het is belangrijk dat men voor de toekomst in een systeem
voorziet dat dergelijke versnippering tegengaat. Het is een noodzakelijke voorwaarde om een
onderbouwd kwaliteitsbeleid te voeren. (TK)
• Het melden van incidenten bestaat in AZ Monica reeds geruime tijd (eerst op papier, sinds 2008
elektronisch). Bij de start van het elektronisch melden werd dit project toegelicht op een aantal
dienstvergaderingen en via een dienstnota. Het aantal meldingen van incidenten is echter heel laag
( = 42) en dient verhoogd te worden. (TK)
• In 2008 werd een kern incidentenmeldingen georganiseerd, dit om een continue registratie,
catalogisering en opvolging mogelijk te maken. De kern bestaat uit 2 personen, de
hoofdgeneesheer en de ombudspersoon, en komt wekelijks samen. (AV)
• Er wordt een feedbackrapport opgemaakt omtrent de incidentenmeldingen per jaar, met een
cijferrapportering en een meer verhalend gedeelte. Dit rapport werd onvoldoende ziekenhuisbreed
verspreid, ook niet alle directieleden waren hiervan op de hoogte. Het rapport bespreekt de
codering, de oorzaak, het gevolg na klassering. Er wordt onvoldoende gebruik gemaakt van de
meldingen voor analyse en verbeteracties. (TK)
• Er is recent gestart met rondetafelgesprekken met ziekenhuizen uit de buurt om de knelpunten rond
incidentenmelding te bespreken en benchmark toe te passen. (SP)
Processen
• Er zijn geen verbeterprojecten opgestart binnen de 4 verplichte domeinen in de regelgeving. (NC)
Deze verbeterprojecten dienen tot stand te komen volgens dezelfde methode als hierboven
beschreven, namelijk gegevens verzamelen, analyseren, prioriteren, selecteren en SMART uit te
voeren. De 4 verplichte domeinen zijn de klinische performantie, de operationele performantie, de
evaluatie door de gebruikers en de evaluatie door de medewerkers.
• Er is geen klinische sterkte –zwakte analyse gebeurd van de klinische performantie. (NC) Het is
belangrijk dat er minimaal een sterkte-zwakte analyse gebeurd op basis van de MKG-gegevens.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
19
Het is belangrijk deze analyse verder uit te breiden met ruime klinische gegevens en
cijfermateriaal, zodat een zo volledig en objectief mogelijk beeld verkregen wordt van de gehele
klinische performantie van het ziekenhuis, met inbegrip van alle disciplines. Het is op basis van
deze analyse dat er een prioritering dient te gebeuren van de knel- en verbeterpunten. Minimaal
één verbetertraject dient volgens het SMART –principe uitgewerkt te worden (specifiek,
meetbaar, aanvaardbaar, realistisch, tijdsgebonden).
• Het huidige kwaliteitshandboek van het AZ Monica, beschrijft vooral een verhaal dat nog moet
opgestart worden. De uitgeschreven strategische doelstellingen (2010 – 2012) geven hierbij een
goed beeld van het groot aantal taken en opdrachten dat de instelling nog voor de boeg heeft. De
meeste van deze doelstellingen, moesten reeds een uitwerking gekregen hebben gedurende de
periode 2005 – 2010 (voorziene cyclus van 5 jaar in het kwaliteitsdecreet). Dit betekent dat heel
wat van deze doelstellingen niet binnen de voorziene termijn zullen kunnen worden afgerond.
(NC) We raden aan om opstartende verbeterprojecten volgens een strikte timing en projectplan
vorm te geven en uit te voeren, zodat de voortgang optimaal bewaakt kan worden
(projectmanagement). (Aanb)
• Niettegenstaande er geen verbeterprojecten werden geselecteerd en opgestart zoals de regelgeving
het voorschrijft, werden er in het ziekenhuis (weliswaar beperkt en vaak geïsoleerd) een aantal
kwaliteitsverbeterende initiatieven en projecten uitgevoerd in de voorbije jaren o.a. klinische
farmacie, optimaliseren van registratie en opvolging valincidenten, uitwerken van verschillende
(±10) zorgtrajecten binnen revalidatie. Verder werden metingen inzake decubitus, handhygiëne,
… uitgevoerd doorheen de verschillende jaren.
Eén van de acties die genomen wordt om de handhygiëne te verbeteren is deelname aan de
campagne : “Save lives: clean your hands” (WHO). Dit ziekenhuisbreed project omvat naast
sensibilisering ook meer controles op de werkvloer en de daaraan gekoppelde feedback. Een ander
voorbeeld is de medewerking van oftalmologie aan een Europees project Eurequo, waarbij men
wil komen tot de ontwikkeling van Europese kwaliteitsrichtlijnen in de oogchirurgie. (AV)
Het AZ Monica heeft geen zicht op alle bestaande kwaliteitsprojecten binnen het ziekenhuis. (TK)
Een inventarisatie van alle bestaande projecten dringt zich op. Het is belangrijk dat een
kwaliteitscoördinator het overzicht behoud zodat deze als facilitator kan optreden bij de verdere
uitwerking van projecten (o.a. projectmatig werken, geen dubbel werk, uitwisseling methodieken,
…).
• Patiënten krijgen bij opname een enquêteformulier dat peilt naar tevredenheid. Deze formulieren
worden verzameld in een brievenbus op de afdeling en gestuurd naar de ombudsdienst. De
gegevens van de peiling worden aan sommige verpleegafdelingen teruggekoppeld. De
teruggekoppelde gegevens zijn vaag en niet bruikbaar als basis voor verbeteracties. Men heeft
reeds plannen voor de toekomst om via intranet deze gegevens terug te koppelen. We bevelen aan
de terugkoppeling op maat te presenteren, zodat deze gegevens ook daadwerkelijk aangewend
worden op de werkvloer. (AV)
• Er is recent een procedure voor de ontwikkeling en beheersing van procedures opgemaakt. Deze is
niet opgenomen in het kwaliteitshandboek. (TK) De bestaande procedures dienen vertaald te
worden naar analogie met deze nieuwe procedure. Er dienen dus proceseigenaars aangeduid te
worden voor de vertaling en verdere procesbeheersing en – bewaking. Er dient een nieuwe
boomstructuur en een stroomdiagram te worden opgezet die het raadplegen van procedures moet
vereenvoudigen.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
20
• De instelling beschikt niet over een procedure voor de bekendmaking en verspreiding van het
evaluatierapport van kwaliteit. (NC) N.a.v. de audit zal door het agentschap inspectie een
evaluatierapport opgemaakt worden van de kwaliteit binnen de instelling. Dit rapport dient
gecommuniceerd te worden aan alle belanghebbenden.
Resultaten
• Patiëntveiligheid is onvoldoende gegarandeerd: (NC)
o Er wordt niet voor alle patiënten een patiëntenidentificatiesysteem gebruikt.
o Er is onvoldoende kwaliteitsgarantie voor de sterilisatieprocessen.
o Er zijn grote veiligheidsrisico’s bij het fixatiebeleid.
o Er zijn meerdere risico’s vastgesteld binnen het medicatiedistributieproces.
o Patiëntengegevens zijn niet steeds beschikbaar (versnippering en onvolledigheid van het
patiëntendossier, archivering van dossiers).
o Er is onvoldoende afstemming van het zorgbeleid tussen de verschillende zorgverleners.
o Er zijn verschillende risico’s in de infrastructuur opgemerkt.
o Er is geen beleid in het OK voor preventie van wrong site surgery.
o Er is onvoldoende monitoring van de kwaliteit van zorg.
o Er is onvoldoende vorming i.v.m. patiëntveiligheid.
o Gekende risicovolle situaties worden genegeerd en in stand gehouden (bv. operaties bij
high-risk patiënten gaan door bij onbeschikbaarheid van IZ-bedden).
• Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de voorbije jaren. De
beoogde toename van de globale handhygiënecompliance is bijna gehaald (19,8%) maar de
resultaten bevinden zich ver onder het nationaal gemiddelde. Alle beroepsgroepen scoren veel
lager dan het nationaal gemiddelde. Er werden door het team ziekenhuishygiëne een aantal
verbeterpunten opgesteld om de handhygiëne te verbeteren bij de verschillende beroepsgroepen.
(AV)
• Feedback over controles handhygiëne, registraties van nosocomiale infecties, procedure MRSA,
loopt via de hoofdverpleegkundigen. Omdat tijdens de rondgang bleek dat geen van de bevraagde
verpleegkundigen op de hoogte was van enige feedback, is het nodig om deze werkwijze te
evalueren en bij te sturen. (TK)
• Binnen het ziekenhuis worden MRSA, Clostridium difficile, en de multiresistente
Enterobacteriaceae geregistreerd. De surveillance van MRSA is een retrospectieve
laboratoriumgerichte surveillance. Zowel de incidentie als het resistentiecijfer wordt semesterieel
geregistreerd. Voor Clostridium difficile wordt naast de registratie ook genotypering gedaan. Voor
de multiresistente enterobacteriaceae worden Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae en
Escheria coli opgevolgd. Het gaat om retrospectieve laboratoriumgerichte surveillance. (AV)
• Aan de surveillance van de nosocomiale infecties worden door het team ziekenhuishygiëne
verbeteracties gekoppeld. De resultaten van de metingen en de opvolgacties worden onder andere
teruggekoppeld in het comité ziekenhuishygiëne en naar de hoofdverpleegkundigen. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
21
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
22
5 Middelen
5.1 Infrastructuur
• Het brandweerverslag en -attest van de burgemeester van Antwerpen voor AZ Monica dateert van
5/11/2009. (AV)
• De voorbije jaren werden tal van verbouwingen gerealiseerd. Een nieuw ZSP zal worden opgesteld
voor renovatie van de oude delen van het ziekenhuis. (AV)
Tijdens de audit waren meerdere verbouwingen aan de gang. Hierbij werd vastgesteld dat er
onvoldoende maatregelen genomen werden inzake ziekenhuishygiëne. Er is onvoldoende overleg
met alle betrokkenen en verantwoordelijken bij verbouwingswerken. (TK)
Van de verbouwingen waarvan het team ziekenhuishygiëne op de hoogte is, wordt de opvolging
verzorgd. Er wordt gecheckt op stofoverlast, er worden stofschermen geplaatst indien nodig, en er
worden Aspergillusstalen genomen. De resultaten van de controles worden gerapporteerd aan de
afdelingsverantwoordelijken, de bevoegde zorgcoördinatoren, de technisch directeuren, de
verpleegkundig directeur, de hoofdgeneesheer en het CZH. (AV)
• Op campus Deurne zijn een aantal verpleegafdelingen volledig nieuw (bv. 2D). Deze afdelingen
zijn erg geslaagd qua concept, de afdelingen hebben een grote open verpleegpost, een
vergaderzaal/gespreksruimte, een grote dagzaal, een zithoek in de gang met een aansluitend terras
en een eigen bureel voor de hoofdverpleegkundige. Alle patiëntenkamers hebben er een badkamer
met toilet en drempelloze douche. (SP)
Een aantal afdelingen op campus Deurne zijn sterk verouderd en voldoen niet meer aan de
hedendaagse vereisten inzake comfort, hygiëne en privacy. Op 4B beschikt de meerderheid van de
kamers niet over een toilet (5 van de 14 kamers hebben een toilet), enkel over een wastafel. In de
gang bevinden zich twee toiletten en een douche voor mobiele patiënten. Voor minder mobiele
patiënten gebruikt men WC-stoelen. De vuile berging is er te klein. Hierin bevindt zich ook het
toilet voor de personeelsleden, de wastafel is er gelegen naast de bedpannenwasser. In de propere
berging, waarin materiaal wordt opgeslagen zoals een aerosoltoestel, infuuspompen en een
aspiratietoestel, wordt in één van de hoeken ook vuil materiaal opgeslagen, zoals WC-stoelen. De
gebruikte WC-stoelen worden in de propere berging afgewassen. (TK)
Op meerdere afdelingen werd opgemerkt dat de vloerbedekking op verschillende plaatsen stuk
was en dat er een vermenging is van opslag van vuil, proper en steriel materiaal. Hierdoor kunnen
de wettelijke hygiënische normen niet gegarandeerd worden. (NC)
Verder beschikt men op de meeste afdelingen niet over een vergaderzaal en een gespreksruimte,
de hoofdverpleegkundige deelt er haar bureel met andere ziekenhuismedewerkers. (Aanb)
• Er is onvoldoende aandacht voor de veiligheid van de infrastructuur voor patiënten op de
verpleegafdelingen. Technische lokalen zijn niet afgesloten, de ramen van verpleegafdelingen zijn
niet beveiligd, poetsproducten worden niet achter slot bewaard, de kinderafdeling heeft geen
enkele toegangscontrole, het oproepsysteem in de badkamers van patiëntenkamers is niet steeds
bereikbaar voor een patiënt die zich aan de wastafel bevindt, … (TK)
• Het systeem van toezicht op onderhoud en ijking van medisch materiaal is niet sluitend en er is
onvoldoende centraal zicht op de kwaliteitsgaranties van het materiaal. Er is geen systematische
controle van materiaal. Materiaal wordt door de technische dienst hersteld bij mankementen.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
23
Sommige hoofdverpleegkundigen nemen persoonlijk het initiatief om een jaarlijks onderhoud aan
te vragen via de zorgcoördinatoren, op andere verpleegafdelingen gebeurt dit niet en doen
verpleegkundigen wat eigen controles. Materiaal wordt niet voorzien van een datum van controle,
er is ook geen overzichtslijst beschikbaar van welk materiaal wanneer werd gecontroleerd. (TK)
• Het reanimatiemateriaal dat zich op de verpleegafdelingen bevindt is niet verzegeld, noch voorzien
van een controledatum. Op deze manier beschikt men niet over een sluitend systeem van controle
op de volledigheid van de reanimatiesets. (TK)
• Eén van de taken van het team ziekenhuishygiëne is het opvolgen van hygiëne-aspecten bij
ziekenhuisactiviteiten op OK en verloskwartier. Daarbij is het belangrijk dat het team over de
nodige relevante documenten beschikt. We raden aan dat het team ziekenhuishygiëne de nodige
documenten krijgt van de respectievelijke verantwoordelijken. Vb. Onderhoudsschema’s van
roosters en filters. (Aanb)
• Om handhygiëne nog beter te implementeren op de werkvloer raden we aan om alle spoelruimten
en afdelingskeukens te voorzien van de nodige alcoholdispensers, zeep, wegwerphanddoeken en
reminders. (Aanb)
• Op verpleegafdeling 2B wordt een verzorgingskar met proper linnen en steriele materialen in de
vuile berging opgesteld. Men geeft eerst aan dat dit wegens plaatsgebrek is, maar bij controle van
de reine berging blijkt het te eerder gaan om een “comfort voor de verpleegkundigen die dan niet
zover moeten lopen”. (TK) Men dient erover te waken dat vuil en proper en steriel materiaal apart
gestockeerd worden.
5.2 ICT
• Datamanagement wordt binnen het ziekenhuis als een zwakte omschreven. Men beschikt
onvoldoende over centraal gegenereerde registratiegegevens. Diensten moeten zelf manueel cijfers
verwerken om hun jaarverslag op te maken (bv. PST). Hoofdverpleegkundigen krijgen geen
cijfermateriaal inzake kwaliteitsparameters op maat teruggekoppeld. Er worden geen
cijfergegevens verzameld voor beoordeling van de medische kwaliteit. Op beleidsniveau hanteert
men geen performantie-indicatoren voor bijsturing van de organisatie. (TK)
5.3 Patiëntendossier
• Reeds enige jaren is AZ Monica, samen met een 9-tal andere ziekenhuizen, bezig met de
ontwikkeling van een elektronisch patiëntendossier binnen ORBIS. In 2010 lopen een aantal
pilootprojecten voor de ontwikkeling van een elektronisch verpleegdossier. De ontwikkeling van
het ziekenhuisbreed elektronisch medisch dossier is nog niet aangevat. Op spoed gebruikt men een
eigen ontwikkeld elektronisch medisch dossier. Ook de oftalmologen hanteren een eigen
elektronisch dossier. Op de geriatrische afdeling CA gebruikt men een multidisciplinair (medisch
en paramedisch) elektronisch dossier.
Het medisch dossier is grotendeels een papieren dossier. Beperkte informatie (laboresultaten en
RX-protocols) is elektronisch beschikbaar via een resultatenviewer e-codis. (AV)
Er is een uniform papieren verpleegdossier, met aangepaste versies voor kraamzorg, pediatrie en
intensieve zorgen. (SP) Het systematisch verpleegkundig handelen is hierin verwerkt (vb.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
24
mogelijkheid tot zorgplanning en aftekenen van uitgevoerde zorgen), gekoppeld aan de MVG
items. (AV)
• Het patiëntendossier is versnipperd. (TK)
o Elke arts heeft zijn eigen medisch dossier.
o Het verpleegkundig dossier is versnipperd. Zo hanteert men, naast het individuele dossier,
een aparte map voor medicatieschema’s en voor verslagen van multidisciplinaire
patiëntenbesprekingen.
o Kinesitherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten en sociaal verpleegkundigen noteren in
een eigen dossier. Kinesitherapeuten hebben bv. een eigen dossier dat niet op de
verpleegafdeling wordt bewaard. De communicatie van de kinesitherapeuten met de
verpleegafdeling verloopt enkel mondeling, via de hoofdverpleegkundige, er wordt door de
kine niets genoteerd in het verpleegdossier.
o De psycholoog en de palliatief verpleegkundige maken een elektronisch verslag op van hun
gesprekken, deze worden per mail naar de hoofdverpleegkundige gestuurd en afgedrukt
voor het verpleegdossier. Regelmatig gaan deze verslagen (losse bladen) verloren.
• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK)
o Anamneses zijn niet steeds volledig ingevuld. Gegevens over thuismedicatie, allergieën,
voorgeschiedenis ontbreken vaak.
o Verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn niet opgenomen in het
individuele dossier van de patiënt.
o Medische dossiers op geriatrie bevatten geen uitgeschreven behandelplan of
behandeldoelstellingen. Bij één dossier was er geen klinisch onderzoek genoteerd bij
opname.
o Medicatie-opdrachten van artsen aan verpleegkundigen worden soms enkel mondeling
gegeven, zonder schriftelijke nota’s in het patiëntendossier.
o Fixatiemaatregelen worden onvoldoende genoteerd (indicatie, techniek, duur, …)
o Toegediende medicatie wordt niet steeds genoteerd.
o Consulterende specialisten noteren niet steeds in het spoeddossier.
o Het dossier van de kinesitherapeuten is zeer beperkt (bv. 2 lijntjes voor een patiënt die 2
weken opgenomen is) en geeft geen evolutie van de therapie bij de patiënt weer.
• Het medisch dossier is niet steeds op de afdeling waar de patiënt zich bevindt. De medische
dossiers van de psychiatrische patiënten van 4B worden niet op de afdeling bewaard. (NC)
• Er is geen centraal medisch archief, elke discipline of arts bewaart zijn eigen dossiers in een bureel
op campusniveau. Patiëntengegevens zijn zo niet steeds beschikbaar voor de zorgverleners die bij
de zorg betrokken zijn. Op deze manier kan men niet garanderen dat een arts op elk moment over
de nodige medische gegevens kan beschikken (bv. bij onverwachte verwikkelingen tijdens een
wachtdienst). (TK)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
25
6 Medewerkers
6.1 Personeelsbeleid
• Drie van de zeven middenkaderleden zijn gebrevetteerde verpleegkundigen en beschikken niet
over een diploma “gegradueerde verpleegkunde” of “bachelor in de verpleegkunde”. (NC) Eén
van hen heeft bovendien geen bijkomende kaderopleiding of een bijkomende universitaire
opleiding van master in de verpleegkunde of vroedkunde, master in het management en beleid van
gezondheidszorg of master in de gezondheidsvoorlichting en -bevordering genoten. (NC)
• Op campus Antwerpen zijn alle paramedici in loondienst.
Op campus Deurne zijn de ergotherapeuten en de diëtisten in loondienst. Kinesisten en
logopedisten zijn er op zelfstandige basis tewerkgesteld. (AV)
De inzetbaarheid van paramedici wordt als een knelpunt ervaren op de werkvloer. (TK) Op
sommige afdelingen is de deelname aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen minimaal.
Rapportering in eigen dossier en transparantie naar andere zorgverleners is te beperkt. Bovendien
heeft men voor de paramedici geen zicht op gevolgde vorming en worden er geen
functioneringsgesprekken georganiseerd.
Om de continuïteit en de kwaliteit van zorg te bewaken, dient men erover te waken dat er in
overleg met de betrokken medewerkers afspraken gemaakt worden inzake beschikbaarheid,
inzetbaarheid, rapportering, aankoop en gebruik materiaal, deelname aan overleg, permanente
vorming ….. Deze afspraken worden best formeel vastgelegd (vb. contract met ziekenhuis of
inwendig reglement ). Het opvolgen van de wederzijdse afspraken dient nauwgezet bewaakt te
worden.
• Er zijn 5 psychologen verbonden aan het ziekenhuis (samen 3.2 VTE).
Zij hebben een duidelijke taakverdeling (vb. opvolgen oncologische en palliatieve patiënten,
pijnteam …).
Zij worden aangestuurd door het hoofd van het verpleegkundig departement en overleggen
maandelijks met de verpleegkundig directeur. (AV)
We bevelen aan om ook voor deze groep functieomschrijvingen, gekoppeld aan
competitieprofielen uit te schrijven. Deze kunnen dan als basis dienen voor
functioneringsgesprekken. (Aanb)
• De taak van hoofdverpleegkundige evolueert naar een managementopdracht. Hiervoor werden een
aantal initiatieven genomen. (AV)
o Nieuwe hoofdverpleegkundigen dienen in het bezit te zijn van een kaderopleiding en
ondergaan een management assessment bij een extern bureau. (SP)
o Tweemaal per jaar wordt er een verplichte opleiding voorzien betreffende
managementvaardigheden.
o Men exploreert het idee van een intervisiegroep voor hoofdverpleegkundigen. Eind april
2010 is een eerste intervisie gepland.
o Voor een beperkt aantal indicatoren (vooral personeelsgebonden) is er een terugkoppeling
naar de betrokken hoofdverpleegkundigen.
• Nagenoeg alle afdelingen werken met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. (AV) Deze
werken geen enkele periode in dagverband. Op sommige afdelingen resulteert dit in een autonome
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
26
werking van de nachtverpleegkundige die niet uniform is met de werking van de dagploeg. (TK)
Vaste nachten nemen wel deel aan de teamvergaderingen en bijscholingen. Het verdient
aanbeveling om voor verpleegkundigen in vast nachtdienstverband jaarlijks een gestructureerd
programma voor één of meerdere periode(s) in dagverband op te stellen (bv. samenlopen,
deelname aan multidisciplinair overleg, vorming), dat hen toelaat om bij te blijven inzake
afspraken en technieken op dienstniveau en door de betrokken personeelsleden als een effectieve
meerwaarde kan worden gezien. (Aanb) Momenteel staat men geen exclusieve nachtshiften meer
toe bij nieuwe aanwervingen. (AV)
• In het kader van aanwervingsbeleid zijn er beperkte initiatieven. (AV)
o Er zijn contacten met de scholen uit de regio. We bevelen aan om na te gaan hoe deze
samenwerking kan uitgebreid worden (feedback resultaten bevraging studenten, joint
commissions ziekenhuis – scholen, …) (Aanb)
o Men knoopt gesprekken aan met derdejaarsstudenten in het kader van een toekomstige
tewerkstelling. Gezien de beperkte meerwaarde zal het toekennen van vijf jaar anciënniteit
aan schoolverlaters, in de toekomst verlaten worden. We bevelen aan om de 3de jaars
studenten mee in te schakelen in een evaluatiesysteem (analoog aan de op te starten
functioneringsgesprekken voor vaste medewerkers) om zicht te krijgen op het profiel van
potentiële toekomstige werknemers. (Aanb)
o Men publiceert in Carejobs en op de eigen website en de website van de VDAB.
o Men voert momenteel een beleid inzake naambekendheid en neemt deel aan tal van
activiteiten (opendeurdagen, jobbeurzen, nacht van de verpleging …)
• Gezien de schaarste aan verpleegkundigen in de regio is een goed uitgewerkt retentiebeleid erg
belangrijk. Er is onvoldoende aandacht voor de zorg voor zorgenden. Het beleid kan verder
uitgewerkt worden met aandacht voor de specifieke knelpunten. (TK)
o Er ging in 2007 een medewerkertevredenheidsenquête, een interne bevraging (Delta project
) en een veiligheidscultuurmeting door. De resultaten hiervan zijn niet gekend bij de
verpleegkundige directie. Verbeteracties werden niet opgestart.
o Er ging begin 2008 een bedrijfscultuurmeting door. De knelpunten die naar voren kwamen
hadden voornamelijk betrekking op de informatiedoorstroming en het vertrouwen in de
directie. Deze items werden opgenomen in het beleidsplan 2010-2011.
o Laatstejaars studenten worden bevraagd naar de beleving van hun stages. Deze resultaten
worden vanuit de scholen niet teruggekoppeld naar de verpleegkundige directie. Er
gebeuren geen bijsturingen op basis van deze gegevens. (Aanb)
o Er is, naast de aanwezigheid van de wettelijk verplichte vertrouwenspersonen, geen actief
en uitgewerkt aanbod van “opvang na incidenten of traumatische gebeurtenissen” voor
medewerkers. Er worden geen systematische intervisies georganiseerd voor subgroepen.
(Aanb)
o Er is, uitgezonderd voor het middenkader, geen enkele functie functieomschrijving
uitgeschreven. In het beleidsplan van 2010 is het uitwerken van competentieprofielen en
functieomschrijvingen een doelstelling.
o We bevelen aan om deze voor alle functies op te stellen, wat de basis kan vormen voor een
functionering- en evaluatiebeleid. (werkpunt beleidsplan 2011) (Aanb)
o Men wil evolueren naar een competentiegericht management, maar er is geen
functionering- en evaluatiebeleid, wat een voorwaarde vormt om over te gaan naar het
gewenste beleid. Momenteel zijn er enkel voor nieuwe medewerkers
functioneringsgesprekken voorzien. Voor vaste medewerkers kan dit ad hoc. In 2009
werden er maar op een beperkt aantal diensten functioneringsgesprekken gevoerd.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
27
We bevelen aan om voor alle medewerkers (artsen, psychologen, paramedici,
verpleegkundigen, zorgkundigen, logistieke medewerkers …) gesprekken te voorzien. We
bevelen eveneens aan om de verantwoordelijken die zullen instaan voor het voeren van de
functioneringsgesprekken hiervoor op te leiden. (Aanb)
o Men werkt in CA traditioneel met “aandachtsverpleegkundigen”
(referentieverpleegkundigen) op de afdelingen voor o.a. MVG, rugklachtenpreventie,
wondzorg, pijn, diabetes …. In CD is dat zeer beperkt en recent geïntroduceerd. (AV)
Buiten de vacature voor een pijnverpleegkundige, zijn er verder geen initiatieven om te
werken met expertverpleegkundigen die ingebed worden in een multidisciplinaire werking.
We bevelen aan om na te gaan in welke mate de mogelijkheid van een horizontale carrière
voor verpleegkundigen (met aandacht voor erkenning, vrijstelling van andere
dienstactiviteiten, voorrang voor vormingen, premies …) kan gerealiseerd worden in het
kader van een competentiegericht management. (Aanb)
o Er is geen uitgeschreven beleid bij reorganisaties van afdelingen. In de mate van het
mogelijke wordt er “rekening gehouden met de wensen”, maar er is geen traject voor
begeleiding waarbij er aandacht is voor inspraak van medewerkers, bevraging van wensen
en verwachtingen op basis van concrete voorstellen (ipv engagementsverklaringen uit het
verleden), motivatieonderzoek, aangepaste vorming en bijscholing, …. (Aanb)
o Er is niet steeds een afdelingsspecifiek inscholingstraject voor nieuwe medewerkers.
o Het cultuurverschil tussen de twee campi is na 10 jaar fusie nog duidelijk aanwezig, zowel
op beleidsniveau (men spreekt van “zusterfirma’s) als op de werkvloer (men spreekt van
“wij” en “zij”) en draagt niet bij tot een goede werksfeer.
o Exitgesprekken (100 van de 100 ontslagen in 2009) worden gevoerd door de
zorgcoördinator, eventueel in aanwezigheid van de verpleegkundig directeur. Op deze
manier probeert men ad hoc oplossingen te vinden voor probleemsituaties die aanleiding
geven tot het vertrek van medewerkers om het ontslag te vermijden, maar is er minder een
tendens om aan de hand van een globale analyse sterktes en zwaktes van de organisatie in
kaart te brengen. (Aanb)
o Men beschikt over een procedure disfunctioneren. (SP)
o Er werden vormingen georganiseerd omtrent omgaan met agressie, stress en
rugklachtenpreventie. (SP)
• Er zijn binnen het verpleegkundig departement 629 medewerkers, waarvan 16% zorgkundigen en
84% verpleegkundigen. (AV)
• In het ziekenhuis werkt ongeveer 55 % van het verzorgend en verplegend personeel deeltijds.
Bovenop dit aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille
van hun leeftijd (35 % van de medewerkers). (AV)
Het verdient aanbeveling om blijvend een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de
verhouding deeltijds werk / voltijds werk en een leeftijdsbewust beleid te voeren. Het is de
verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de
continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft. (Aanb)
• In het ziekenhuis werken 55 personen in privé dienstverband van de artsen (operatiekwartier,
consultaties, gynaecologisch centrum, oogkliniek, MKA centrum, cardiologie, endocrinologie …).
Men heeft enkel zicht op de namen van de personen. De verpleegkundig directeur is niet
hiërarchisch verantwoordelijk en heeft geen zicht op diploma’s. De directeur verpleging is
bijgevolg niet op de hoogte of alle personen die verpleegkundige handelingen stellen binnen het
ziekenhuis, ook in het bezit zijn van een verpleegkundig diploma. (NC)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
28
Men heeft geen zicht op vormingsbehoefte, permanente vorming of functioneringsgesprekken. Er
zijn geen afspraken vastgelegd in een reglement inwendige orde zodat er een uniforme werking
kan gegarandeerd worden. (TK)
Aangezien alle verpleegkundige activiteiten die in de instelling gesteld worden, onder de
eindverantwoordelijkheid van de directeur verpleging vallen en hij de verpleegkundige activiteit
dient te integreren in het geheel van het ziekenhuis, dient deze minimaal zicht te hebben op deze
personeelsleden. Ook deze verpleegkundigen dienen bij voorkeur deel uit te maken van een
verpleegkundige team onder toezicht en controle van een hoofdverpleegkundige.
• Er zijn, uit het verleden en na de fusies, binnen het ziekenhuis nog verschillende
personeelsstatuten, maar dit is een uitdovend scenario. Men heeft er voor gekozen om nieuwe
aanwervingen volgens een overkoepelend personeelstatuut te laten gebeuren. (AV)
• De loonadministratie en de uurroosterplanning gebeurt volgens een uniform systeem. (AV) Dit
elektronisch planningssysteem laat toe dat bestaffingsgegevens (bv. de reële bestaffing t.o.v. het
doelkader en de gepresteerde overuren) nauwgezet kunnen opgevolgd worden. (SP)
6.2 Artsen
• Er zijn 184 ziekenhuisartsen verbonden aan AZ Monica en 10 ASO ‘s.
• Er is geen inscholingsbeleid voor nieuwe artsen en ASO ‘s. (TK)
• Er is geen vormingsbeleid binnen het medisch departement en er worden in AZ Monica geen
specifieke vormingen voor de artsen georganiseerd. Men heeft geen duidelijk zicht op de
bijscholingen die artsen volgen. Op de meeste diensten is de cultuur voor “wetenschappelijke
kransen” of “medical auditing” afwezig. (TK) Het lijkt zinvol dat de hoofdgeneesheer of de
medische diensthoofden een zicht verwerven op de permanente vorming van de artsen. Zo kan
objectiever gestimuleerd en bijgestuurd worden waar nodig. (Aanb)
• Artsen worden uitgenodigd op de opleidingen i.v.m. ziekenhuishygiëne maar komen zelden. Er
wordt getracht de nodige info met extra dienstnota’s toch aan de artsen te bezorgen. Volgens
verschillende bevraagde verpleegkundigen is handhygiëne bij het artsenkorps in de praktijk niet
goed, wat ook blijkt uit de resultaten van de campagne handhygiëne. We raden aan om ook in het
project “Save lives: clean your hands” extra aandacht te besteden aan het artsenkorps. (Aanb)
• We bevelen aan om voor alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management,
kwaliteit, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. We bevelen aan om een aantal
artsen te stimuleren om de opleiding ziekenhuismanagement te volgen. (Aanb)
• Er is binnen het medisch departement geen systeem van functionerings- en evaluatiegesprekken.
We bevelen aan evaluatie en/of functioneringsgesprekken binnen het medisch departement op te
starten. Hierin kunnen items als vorming, algemene werking, communicatie, wetenschappelijke
activiteiten, medische outcome… aan bod komen. (Aanb)
6.3 Vrijwilligers
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
29
• Er zijn 101 vrijwilligers actief in het ziekenhuis. Voor de werving werkt men samen met Present en
het Rode Kruis. Zij worden hoofdzakelijk ingezet voor het centraal patiëntenvervoer, de
begeleiding van patiënten bij ambulante pre operatieve onderzoeken en de onthaalfunctie. De
hoofdtaken staan uitgeschreven en gespecificeerd op het intranet, onder de rubriek
“verpleegkundige procedures”. (AV)
6.4 Vorming, training en opleiding (VTO)
• Begeleiding van nieuwe medewerkers verloopt onvoldoende gestructureerd op de verschillende
niveaus. (TK)
o Er worden inscholingsdagen (2/jaar) voor nieuwe medewerkers (algemeen) en voor nieuwe
verpleegkundigen en zorgkundigen (specifiek) georganiseerd en er is een algemene
onthaalmap ontwikkeld. (AV)
o Tijdens de opleiding voor nieuwe personeelsleden komt ook ziekenhuishygiëne aan bod, met
extra aandacht voor handhygiëne. (AV)
o Naar aanleiding van de evaluaties van de inscholingsdagen wordt de inscholingsdag van
nieuwe verpleegkundigen en zorgkundigen herwerkt. Men stapt af van een opeenvolging van
presentaties en men wil een rondleiding voorzien. (AV)
o Op afdelingsniveau verloopt de inscholing minder gestructureerd en is sterk afhankelijk van de
desbetreffende afdeling. Men beschikt op een aantal afdelingen over
inscholingshandleidingen, maar deze hebben niet steeds een tijdspad en worden niet steeds
gebruikt als continu werkinstrument. Op sommige afdelingen is het inscholingsdocument niet
meer up to date. Er wordt gewerkt met peters en meters.
o Nieuwkomers krijgen na 1, 3 en 6 maanden een evaluatiegesprek. (AV)
o De functie voor begeleiding van (her)intreders wordt waargenomen door een middenkaderlid
met een staffunctie dat 0,75 VTE in dienst is. (NC) Naast de begeleiding van (her)intreders
en verantwoordelijke voor het vormingsbeleid is zij tevens vertrouwenspersoon,
verantwoordelijke van de pastorale dienst en MVG coördinator. De begeleiding van de
(her)intreders (vorming, training en opleiding) is een functie waarvoor een minimum van 1
VTE dient voorzien te zijn.
Men dient deze functie te herevalueren en toe te wijzen aan één of meerdere personen.
In de functieomschrijving ‘verantwoordelijke permanente vorming’ wordt niets vermeld i.v.m.
begeleiding van nieuwe medewerkers. Men dient dit op te nemen in een functieomschrijving.
Deze functieomschrijving zou kunnen zorgen dat alle nieuwe personeelsleden éénzelfde
inscholing of opvang krijgen in het ziekenhuis, bij voorkeur met aandacht voor
dienstspecifieke aspecten.
• Het beleid rond permanente vorming is nog onvoldoende uitgewerkt. (TK)
o Sinds 2010 werd op het intranet een vormingskalender uitgewerkt voor algemene interne
vormingen. Hierdoor kunnen hoofdverpleegkundigen de vorming gemakkelijker
aanvragen, beter inplannen en opvolgen. (SP)
o Voor externe bijscholingen wordt door de geïnteresseerde medewerker een
aanvraagformulier ingevuld. Dit wordt respectievelijk goedgekeurd door de
hoofdverpleegkundige, zorgcoördinator, verpleegkundig directeur en bij hoge bedragen
eventueel door het directiecomité. Bijscholingen met een bedrag tot 100 € worden
aanvankelijk betaald door de medewerker zelf en worden na overmaken van het
aanwezigheidsattest terugbetaald
o Men heeft geen vormingsbudget vastgelegd per persoon of afdeling. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
30
o In 2004 werden de vormingsbehoeften van de verschillende afdelingen op campus
Antwerpen bevraagd en geïnventariseerd. (AV)
o Zelfstandige personeelsleden worden uitgenodigd voor de algemene interne
vormingsmomenten. (AV)
o Sommige personeelsleden volgen veel vorming, andere geen of zeer weinig. Ook tussen
de afdelingen zijn er grote verschillen. Zo werd er in 2009 met het oog op het behalen
van het BFHI-label door de medewerkers van de materniteit veel vorming gevolgd.
o Er zijn geen richtlijnen betreffende personeelsleden die geen of onvoldoende vorming
volgen. Er is een streefdoel in verband met een minimum aantal uren vorming per jaar,
nl. 8 uur voor verpleegkundigen en zorgkundigen. Dit streefdoel is een interne regel
maar werd niet formeel vastgelegd en is bij navraag op de werkvloer niet gekend.
o Er werd een beleidsplan met beleidsvisie permanente vorming uitgewerkt. Hoewel in de
functieomschrijving ‘permanente vorming’ beschreven staat dat er naast het overzicht
van de gevolgde opleidingen een jaarverslag moet worden opgesteld, is er dit niet.
o Het gevolgde aantal uren bijscholingen worden centraal opgevolgd. (AV) Daarentegen
moet het gevolgde aantal uren bijscholing in het kader van BBT door de
verpleegkundigen zelf bij gehouden worden.
o Op de campus Antwerpen wordt minstens 1/jaar een dienstgebonden vormingsactiviteit
georganiseerd waarbij het onderwerp door de afdeling gekozen wordt. Deze vorming
kan gegeven worden door een arts, de ziekenhuishygiëniste, een externe spreker,… .
(SP) Er wordt niet altijd een aanwezigheidlijst opgesteld en men heeft geen overzicht
van de dienstgebonden vormingsmomenten.
o Men geeft aan om in de toekomst met het Universitair Ziekenhuis Antwerpen te willen
samenwerken om een vormingsprogramma op te stellen. De eerste contacten werden
hiervoor gelegd. (AV)
o Er worden veel mogelijkheden geboden tot het volgen van de brugopleiding. (SP)
o Artsen zijn te weinig betrokken bij het organiseren van interne vormingen op
dienstniveau.
o Er worden meermaals per jaar opleidingen i.v.m. ziekenhuishygiëne georganiseerd voor
alle beroepsgroepen die patiëntencontact hebben, inclusief de vrijwilligers. (SP)
6.5 Bestaffing
• Er is een normatief personeelstekort op volgende afdelingen: (NC)
o Geriatrie CA: een personeelstekort van 2.37 VTE in totaal, waarvan een tekort van 1.17
VTE ergo, logo of psycholoog.
o 2OB CA: een verpleegkundig personeeltekort van 1.75 VTE.
o Mobiele equipe: een tekort van 5.18 VTE
o IZ CA: 3.15 VTE
o Spoed eerste opvang: 0.3 VTE
• Er is een kwalitatief personeelstekort op volgende afdelingen: (NC)
o Geriatrie CA: 2.5 VTE verpleegkundigen met BBT
o Mobiele equipe: 3.46 VTE verpleegkundigen
o IZ CA: 0.95 VTE verpleegkundigen met BBT
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
31
• De verpleegkundige permanentie wordt niet steeds op alle afdelingen verzekerd. (NC)
o Voor risicovol patiëntentransport (bv. van en naar het operatiekwartier) opteert men ervoor
om dit te laten gebeuren door een verpleegkundige. (SP)
Door de krappe bestaffing op afdelingen en vooral in het kader van de verhouding
zorgkundigen / verpleegkundigen, zorgt dit er wel voor dat de verpleegkundige
permanentie op de afdeling tijdens dit transport niet steeds kan gegarandeerd worden. (NC)
o De nachtelijke permanentie op IZ CA wordt verzekerd door twee verpleegkundigen, terwijl
dit er voor 9 bedden 3 moeten zijn.
o Patiënten die vrijdagavond zijn opgenomen voor slaaponderzoek,verblijven op een short
stay afdeling waar geen personeel aanwezig is. Zij worden via telemetrie en
camerabewaking gevolgd van op afstand door personeel van IZ CA.
o Er is geen bestendig toezicht op de baby’s opgenomen op N*.
• Op heel wat afdelingen wordt er, naast de bestaande normatieve personeelstekorten, een relatief
personeelstekort vastgesteld en door de werknemers grote werkdruk ervaren.
Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal inzetten van het beschikbare personeel en het
bewaken van de werkdruk. (TK)
o Men werkt zeer veel met interimkrachten en jobstudenten (31.273 uren, wat
overeenkomt met 20 VTE in 2009). Men stelt dat dit in het verleden “de cultuur” was
en onvoldoende bewaakt werd vanuit het beleid (men overschreed hierdoor op beide
campi het vooropgestelde personeelsbudget). Interims worden ingezet om structurele
tekorten door verloop tijdelijk op te vangen of bij ziekte en zwangerschappen. Men
dient erover te waken dat dit verder afgebouwd wordt aangezien dit enerzijds belastend
is voor de vaste werknemers (interims moeten telkens ingewerkt worden of worden
slechts beperkt ingezet); anderzijds vormt dit een risico naar de continuïteit van zorg en
patiëntveiligheid.
o Om budgettaire reden gaat men in 2010 geen jobstudenten aanwerven. (AV)
o Heel wat afdelingen kampen met een groot aantal overuren. In totaal bedraagt dit op
instellingsniveau 21.028 uren, wat overeenkomt met 13.36 VTE. Er is geen beleid
uitgewerkt rond het afbouwen van overuren.
o Per afdeling wordt er een minimale bestaffing vastgelegd, waarbij er rekening gehouden
wordt met het opleidingsniveau om de verpleegkundige permanentie te kunnen
waarborgen. (AV) Het bepalen van de minimale bestaffing gebeurt op basis van de
gemiddelde zorgzwaarte en wordt er gebruik gemaakt van de “San Joachim “
registratie. Niettegenstaande er maandelijkse cijfers beschikbaar zijn van de reële
bestaffing versus de vooropgestelde bestaffing, wordt dit maar jaarlijks geëvalueerd. In
de toekomst plant men om dit per kwartaal op te volgen. We bevelen aan om de
hoofdverpleegkundigen hierin te betrekken. (Aanb)
o Normatief dient men op basis van het aantal erkende bedden, te beschikken over een
mobiele equipe van 13.27 VTE, waarvan 9.29 VTE verpleegkundigen. De recent
opgestarte equipe (begin 2010) in het ziekenhuis bestaat uit 8.09 VTE, waarvan 5.83
VTE verpleegkundigen. Er is een normatief tekort van 5.18 VTE mobiele equipe en een
kwalitatief tekort van 3.46 VTE aan verpleegkundigen binnen het equipe. Daarenboven
staan een aantal personeelsleden van de equipe op meer permanente basis ingeschakeld
op de afdelingen om normatieve tekorten op te vangen (bv. op geriatrie en eerste
opvang spoed op campus Antwerpen). (NC) Dit maakt dat de dagdagelijkse
inzetbaarheid (vb. bij ziekte) te beperkt is. (TK)
o Men heeft onvoldoende aandacht voor de taakuitzuivering van taken uitgevoerd door
verpleegkundigen. (TK) Zo wordt koffie en thee voor het ontbijt op de afdeling
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
32
gemaakt door de nachtverpleegkundigen. Verpleegkundigen staan in voor het afwassen
van bedden en nachttafeltjes na ontslag van patiënten op verpleegafdelingen. Het
afwassen van bedpannen door verpleegkundigen van IZ.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
33
7 Processen
7.1 Organisatie van zorg
• Men opteert voor het zorgmodel “aangepast systematisch verpleegkundig handelen”. In praktijk
werkt men op de meeste afdelingen met kantverpleging waarbij één verpleegkundige
verantwoordelijk is voor de patiënten van één kant en samen met zorgkundigen instaat voor de
zorg.
Patiëntentoewijzing is niet doorgedreven. (Aanb) Zaalrondes gaan niet door met de
verantwoordelijke verpleegkundige, maar meestal met de hoofdverpleegkundigen.
Verpleegkundigen zijn niet steeds aanwezig op de multidisciplinaire bespreking van de patiënten
waar ze verantwoordelijk voor zijn.
Bij patiëntentoewijzing wordt geen maximaal aantal patiënten gehanteerd per verpleegkundige
(patiëntenratio per verpleegkundige). Dit houdt een risico in naar patiëntveiligheid. (TK)
• Er zijn geen afspraken binnen het medisch departement omtrent de organisatie van zaalrondes op de
verpleegafdelingen. (TK) Sommige disciplines of associaties hebben zeer goede onderlinge
afspraken omtrent zaalrondes en men doet bv. om beurt zaalronde voor elkaars patiënten of één arts
coördineert de dagdagelijkse zorgen (er werden voorbeelden vernoemd bij neurologie, gastro-
enterologie, pneumologie). Zo is één van de neurologen op campus Deurne aangeduid voor de
dagelijkse zaalrondes bij de neurologische patiënten. Deze gebeuren op een vast uur, samen met de
hoofdverpleegkundige. Eén maal per week doen de verschillende neurologen een gezamenlijke
zaalronde van de patiënten. (SP)
Met sommige disciplines zijn er geen afspraken over zaalrondes. Het tijdstip van de zaalronde is
dan individueel verschillend van arts tot arts. Op sommige momenten komen artsen tezelfdertijd
toeren en kan de hoofdverpleegkundige niet iedereen begeleiden. Artsen doen dan alleen de
zaalronde en noteren opdrachten in het verpleegdossier. Sommige artsen doen regelmatig
zaalrondes ’s avonds laat (bv. om 20u).
Met sommige disciplines zijn er door de verpleegkundigen afspraken gemaakt over zaalrondes,
maar deze worden door sommige artsen niet gerespecteerd.
Sommige artsen komen niet steeds naar de verpleegafdeling om hun patiënten te bezoeken maar
vragen de patiënten om naar de polikliniek te komen. (TK)
Sommige artsen komen niet dagelijks op bezoek bij hun patiënten. Zo komt de psychiater op
campus Deurne doorgaans om de twee dagen op zaalronde, enkel op specifieke vraag van de
hoofdverpleegkundige komt hij dagelijks bij sommige patiënten. (NC)
• Er wordt niet voor alle patiënten geïntegreerde zorg geleverd. De multidisciplinaire samenwerking
is voor sommige patiëntengroepen onvoldoende. (TK)
o Met enkele artsen (oncologen en gastro-enterologen) wordt op de afdeling 2D wekelijks een
multidisciplinaire patiëntenbespreking (MDO) georganiseerd. Hierbij zijn naast deze artsen,
de hoofdverpleegkundige, de sociale dienst, de psychologe en de palliatief verpleegkundige
aanwezig. Alle oncologische patiënten krijgen op deze afdeling een aanbod van psycho-
oncologisch support, de meerderheid van de patiënten gaat hier ook op in. (SP) Nog niet alle
oncologische patiënten worden op afdeling 2D multidisciplinair besproken, met sommige
artsen moet het MDO nog opgestart worden.
o Op afdeling 1OB houden enkele orthopedisten wekelijks een MDO over hun patiënten (SP),
de andere orthopedisten doen dit niet.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
34
o Voor psychiatrische patiënten wordt op afdeling 4B niet systematisch een psycholoog
ingeschakeld, dit gebeurt enkel op specifieke vraag van de patiënt. Multidisciplinaire
patiëntenbesprekingen gebeuren niet voor deze patiënten.
o De neurologische patiënten op afdeling 4B worden wekelijks door alle neurologen
gezamenlijk besproken, hierbij is de hoofdverpleegkundige betrokken. (SP) De
kinesitherapeut is niet betrokken bij deze patiëntenbespreking. Er is ook geen schriftelijke
communicatie van de kinesitherapeut naar de afdeling, dit gebeurt enkel mondeling via de
hoofdverpleegkundige.
De neurologische patiënten op afdeling 2OB worden niet multidisciplinair besproken.
Er wordt geen psycholoog ingeschakeld bij de zorg voor de neurologische patiënten.
o Op de afdeling cardiologie 2B en de afdelingen voor intensieve zorgen worden patiënten
niet multidisciplinair besproken.
o Het patiëntendossier is niet multidisciplinair uitgewerkt.
o Slechts voor een aantal diensten bestaan er beleidsmatige multidisciplinaire
overlegmomenten (artsen, verpleegkundigen, paramedici). Dit is het geval voor Geriatrie,
Sp diensten, zorgprogramma oncologie, OK en IZ.
o Psychologen (bv. aan zorgprogramma geriatrie) en kinesitherapeuten (2OB) zijn niet steeds
toegewezen aan de afdelingen, waardoor integratie in het zorgteam niet optimaal verloopt.
o Diëtisten zijn niet steeds geïntegreerd in het team waardoor de inzet verschillend is per
campus (bv. al of niet deelname aan patiëntenbespreking op de afdelingen geriatrie).
• De interne wacht onder leiding van een supervisor is niet sluitend vastgelegd binnen de instelling.
(NC) Overdag tijdens de week wordt deze taak opgenomen door de aanwezige directieleden.
Tijdens de avonduren en het weekend is er geen supervisor aangeduid. Er is enkel een oproepbare
directiewacht. ’s Nacht maakt de spoedverpleegkundige per campus een nachtverslag op en
fungeert deze informeel als supervisor. Taken zijn niet uitgeschreven in een functieomschrijving.
(TK)
• Er wordt geen systematiek gehanteerd in het baden van patiënten. Patiënten krijgen op sommige
afdelingen enkel een bedbad en worden niet gebaad in de badkamers, zelfs bij langdurige opnames.
Baden gebeurt bij ernstige hygiëneproblemen en op vraag van de patiënt. Badkamers worden op
sommige afdelingen niet gebruikt en fungeren als bergplaats. (TK)
• Er wordt niet gewerkt met referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne. Een
referentieverpleegkundige is een gemotiveerde contactpersoon op het niveau van een
verpleegeenheid die correcte informatie zal doorgeven aan zijn/haar collega’s, een correcte
evaluatie van de noden zal realiseren met rapportage aan het team ziekenhuishygiëne, en de
collega’s zal motiveren. De referentieverpleegkundige wordt hierin gesteund door de
hoofdverpleegkundigen en het team ziekenhuishygiëne. Zo wordt de referentieverpleegkundige
bijgeschoold door het team en wordt er regelmatig overlegd met het team. Omdat dit toch een
meerwaarde kan betekenen om de continuïteit van ziekenhuishygiëne tussen de 2 campussen te
bewaren, raden we aan om een netwerk van referentieverpleegkundigen uit te bouwen. (Aanb)
7.2 Procedurebeheer
• Sommige disciplines hebben procedures opgemaakt voor een deel van hun patiënten (bv.
neurologie wel op campus Deurne maar niet op campus Antwerpen). Andere disciplines hebben
geen enkele procedure ter beschikking voor verpleegkundigen (bv. psychiatrie). Procedures
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
35
verschillen binnen eenzelfde specialisme per campus of per arts.
Er is geen overeenstemming tussen de artsen onderling over wat de behandelwijze is bij een
bepaalde pathologie. Er zijn bv. verschillen wat betreft opvang van cardiologische en gastro
enterologische patiënten wat betreft de procedure coronarografie, voorbereiding en nazorg
onderzoeken … Zo hanteren de drie gastro-enterologen op de afdeling 2B elk een verschillend
schema voor insulinetoediening (schema actrapid).
Er is geen ziekenhuisbreed pijnbeleid uitgewerkt. Verder is er geen suïcidepreventiebeleid op
ziekenhuisniveau. (TK)
Er zijn campusoverschrijdende procedures opgemaakt voor IZ. (SP)
In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale
voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt
worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk
risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de
diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van patiëntgebonden
redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken.
• De goedgekeurde procedures inzake ziekenhuishygiëne staan op het intranet. Ze zijn zeer moeilijk
te vinden omdat de zoekfunctie niet optimaal werkt. Tijdens de rondleiding op de werkvloer bleek
dat alle verpleegkundigen de zoekfunctie gebruiken om via een kernwoord procedures op te
vragen. Ze krijgen dan geen relevante resultaten op het scherm. Vb. Als er MRSA in de
zoekfunctie wordt ingetypt, worden alle documenten waar het woord MRSA in voorkomt, op het
scherm weergegeven. (TK)
• De procedures ziekenhuishygiëne worden consequent opgevolgd door het team ziekenhuishygiëne.
Het team werkt met een excell-document dat als procedurebeheersysteem werkt. (SP)
• De lay-out van de procedures inzake ziekenhuishygiëne is niet eenduidig. Sommige procedures
zijn voorzien van een hoofding, versiedatum, revisiedatum, beheerder, ... en andere procedures
helemaal niet. Ook al worden de procedures door het team ziekenhuishygiëne intern opgevolgd,
raden we aan deze lay-out voor alle procedures gelijk te maken om een consequente opvolging te
kunnen garanderen en de duidelijkheid naar de werkvloer te bevorderen. (Aanb)
• Om werknemers aan te zetten geen procedures ziekenhuishygiëne uit te printen maar steeds de
meest up to date versie via intranet op te zoeken, wordt onderaan de procedure vermeld “een
uitgeprinte procedure is maximaal 1 maand geldig”. (SP)
• Het is belangrijk om de procedures ziekenhuishygiëne, die gelden voor gans AZ Monica, in beide
campussen op dezelfde manier te implementeren en op te volgen. Dit is pas mogelijk als op beide
campussen dezelfde middelen ter beschikking gesteld worden zodat de procedures op een
eenvormige manier kunnen opgevolgd worden op de werkvloer. (TK) Daarnaast is het belangrijk
dat artsen en leidinggevenden maar ook verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers op beide
campussen gesensibiliseerd worden om de goedgekeurde procedures op te volgen. (Aanb)
7.3 Vrijheidsbeperkende maatregelen
• Er bestaan binnen het ziekenhuis verschillende documenten inzake fixatie van patiënten: (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
36
o Een “richtlijn Monica fixatie in bed” (toepassingsgebied: geagiteerde niet –
psychiatrische patiënten)
o Een “procedure ivm fixatie” (toepassingsgebied patiënten op geriatrische afdelingen)
die uitgewerkt is in een flowchart.
o Een actieplan i.v.m. fixatiebeleid dat melding maakt van bestaande situaties versus
verdere acties die men wil ondernemen. De geplande meting van fixatie in februari
2010 is niet doorgegaan.
• Er is geen fixatie-arm beleid in AZ Monica. De visie op een fixatiearm beleid is onvoldoende
uitgewerkt in de bestaande procedures. (TK)
Volgende knelpunten dienen aangepakt te worden:
o Er is geen fixatiebeleid uitgewerkt op ziekenhuisniveau. De procedures dekken niet alle
doelgroepen. Enkel de geriatrische afdelingen beschikken over een procedure.
Daarnaast is er een erg beperkte procedure voor fixatie in bed. Ook voor fixatie van
psychiatrische patiënten is er geen protocol aangezien deze geëxcludeerd worden bij de
algemeen geldende procedure en er geen aparte procedure voorzien wordt.
o Niet alle medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen, verpleegkundigen,
paramedici, zorgkundigen ..) kregen hierover bijscholing.
o Artsen zijn onvoldoende betrokken bij het fixatiebeleid van AZ Monica. De
betrokkenheid en verantwoordelijkheid van de arts inzake de beslissing om over te gaan
tot fixatie is in de procedure “fixatie in bed” opgenomen als een verantwoordelijkheid
enkel bij een fixatie die langer dan 24 uur duurt, in tegenstelling tot de andere
procedure. Fixatie moet gezien worden als een onderdeel van de behandeling met
bijgevolg een medische verantwoordelijkheid op het moment van beslissing tot instellen
van de maatregel. Verpleegkundigen blijven eveneens verantwoordelijk voor de
correcte uitvoering van de maatregel (B handeling). Bij voorkeur wordt de maatregel
multidisciplinair besproken, voorafgaand aan het fixeren van de patiënt.
o Niet alle gebruikte fixatiemateriaal is beschreven in de procedure. Enkel de materialen
van Segufix en Brefix (zweedse gordel), voorradig in het ziekenhuis, mogen volgens de
procedure gebruikt worden, tenzij een medisch voorschrift anders bepaalt.
Trappelzakken, voorzettafels, bedsponden … worden er niet in beschreven. Uit
verslaggeving blijkt dat steeklakens nog gebruikt worden als fixatiemiddel.
o Niet alle fixatiemiddelen wordt door de medewerkers beschouwd als fixatie (bv.
voorzettafel, bedsponden …). Uit gesprekken op de werkvloer blijkt dat ook chemische
fixatie niet als dwangmaatregel beschouwd wordt.
Uit verslaggeving blijkt dat men vanuit het beleid deze cultuur in stand houdt. “ de
twee trappelzakken die in gebruik zijn kunnen gebruikt worden voor patiënten met
smeergedrag en/of patiënten die hun katheters neigen uit te trekken. De trappelzak
wordt niet gebruikt om patiënten te fixeren”.
o Er is niet voor alle gebruikte materiaal een handleiding met juiste
gebruiksvoorschriften, aandachtspunten, risico’s …) voorhanden.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
37
o Er is niet op alle verpleegafdelingen voldoende aangepast materiaal. Op de
verpleegafdelingen 2OB en 4B waar neurologische patiënten worden opgenomen,
beschikt men niet over geriatrische zetels en over voorzettafels.
o Op de beide verpleegafdelingen waar neurologische patiënten worden opgenomen is
geen mogelijkheid van toegangscontrole. Er zijn geen afspraken omtrent het
opnamebeleid van patiënten met dementie, verwardheid en wegloopgedrag. AZ Monica
beschikt nochtans recent over een geriatrische verpleegafdeling met wegloopdetectie.
o Men wil in de toekomst per dienst genummerde fixatiesets maken. We bevelen aan om
verantwoordelijken aan te stellen die het materiaal beheren (controle intact zijn,
reiniging, registratie fixaties ..). (Aanb)
o Er is onvoldoende aandacht voor het opsporen van onderliggende oorzaken van
situaties die aanleiding zijn voor fixatie (vb agitatie, onrust , agressie … ) Alternatieven
voor fixatie zijn onvoldoende uitgewerkt in de procedures. Men stelt enkel dat “ Er
slechts mag worden overgegaan tot fixatie als alle andere maatregelen onvoldoende
resultaat hebben of indien ze niet uitvoerbaar zijn daar de patiënt de instructies, uitleg
niet kan begrijpen.”. Er wordt geen concrete invulling gegeven van wat onderliggende
oorzaken kunnen zijn of wat alternatieven kunnen inhouden.
o De indicatie voor fixatie is in de procedure beperkt tot gevaar voor zichzelf of voor
anderen, maar wordt zeer breed geïnterpreteerd. Zo worden agitatie, desoriëntatie met
wegloopgedrag, verhoogde val kans en ongecontroleerd gedrag van de patiënt als
voorbeelden gegeven. ”
Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet
automatisch doet dalen en dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten met
fixatie. Verder moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen tegen de
nadelen (gezondheidsrisico’s) van immobilisatie. Om deze redenen is valrisico geen
valabele indicatie voor fixatie, maar dient men zich te focussen op preventie bij
valproblematiek (bv screening valrisico, mobilisatie met ondersteuning, krachttraining,
evenwichtsoefeningen, gebruik van hulpmiddelen, …).
Fixeren om een behandeling mogelijk te maken, wordt best verder gespecificeerd naar
(levens)noodzakelijke behandeling. Door in vraag te stellen of de behandeling strikt
noodzakelijk is en of er een alternatieve manier is, wordt het zoeken naar alternatieven
gestimuleerd.
o Door het gebruik van de tabel die opgenomen is in de procedure, beoogt men een
zekere mate van objectiveren van de noodzaak (“Alvorens over te gaan tot fixatie moet
de toestand van de patiënt voldoen aan minimum 1 voorwaarde uit ELKE categorie” ).
In praktijk wordt de tabel niet steeds gebruikt.
o Indien de familie vraagt om de patiënt te fixeren, is dit meestal een doorslaggevend
criterium om ook daadwerkelijk over te gaan tot fixatie.
o Er is onvoldoende aandacht voor het gebruik van het minst ingrijpende middel,
aangepast aan de ernst van de situatie en met aandacht voor veiligheid.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
38
o In de “procedure i.v.m. fixatie” geeft men aan dat een driepuntsfixatie enkel nodig is bij
agressieve of onrustige patiënten. Dit impliceert dat een éénpuntsfixatie in andere
gevallen wel zou toegelaten zijn. Het gebruik van een lendengordel zonder bijkomende
fixatiepunten houdt een reëel risico in op verhanging. (TK) Hierdoor is er meer kans op
bevrijden en met onrusthekkens in hoogstand vergroot het valrisico.
o Er zijn geen richtlijnen uitgewerkt i.v.m. verhoogd toezicht voor gefixeerde patiënten
op niet-G afdelingen.
o Er is onvoldoende aandacht voor de evaluatie van de maatregel. In de procedure “fixatie
in bed” staat enkel dat “ De fixatie binnen de 24 uur dient te worden gestopt of
bevestigd worden door een medisch voorschrift “. Verdere evaluatie nadien is niet
uitgewerkt. Men dient duidelijk op te nemen wie hierbij betrokken moet zijn en welke
frequentie men hierbij hanteert (elke shift, dagelijks).
• Er is geen verhoogd toezicht bij gefixeerde patiënten. (TK) De definiëring van ‘verhoogd
toezicht bij een gefixeerde patiënt’ is niet gekend en wordt in praktijk dan ook niet uniform
toegepast. Er is geen standaardformulier opgemaakt, waar verpleegkundigen zich op kunnen
baseren om de registraties van dit verhoogde toezicht, de controle- tijdstippen en de
verschillende parameters bij te houden. Er is wel een formulier dat op de patiënten kamer
bewaard wordt waarop verpleegkundigen om de 2 uur paraferen.
• Niet alle dwangmaatregelen worden geregistreerd in het patiëntendossier. (NC) Op afdelingen
worden voorzettafels en bedhekkens niet steeds aangegeven als fixatie. Er werd op afdeling
2OB opgemerkt dat de nachtelijke fixatie met een lendengordel bij een patiënt niet genoteerd
was in het verpleegdossier, er kon niet gereconstrueerd worden of dit gebeurde met 1-punts, 3-
punts- of 5-puntsfixatie.
• Bij controle van patiëntendossiers op de verschillende verpleegafdelingen bleek de praktijk
bleek niet steeds in overeenstemming met de procedure(s). (TK)
o Op de afdeling 4B werd een patiënt opgemerkt (reden van opname: CVA) die reeds 2
weken gefixeerd werd met de Zweedse gordel in bed, waarvan 9 dagen dag en nacht
(overdag driepuntsfixatie en ’s nachts ’s nachts vijfpuntsfixatie) in combinatie met
bedhekkens. (AV) Het bed stond niet in laagstand. (TK) De reden voor fixatie was niet
expliciet genoteerd in het dossier. (TK) Uit gesprek en op basis van andere observaties
ging het vermoedelijk om het uittrekken van een infuus en later wegens verwardheid en
wegloopgedrag. De beslissing werd genomen door de verpleegkundige zonder overleg
in team. (TK) De handtekening van de arts was aanwezig in het dossier. Er kon niet
achterhaald worden of de maatregel besproken was met de familie. (TK) Er waren geen
alternatieven voorgesteld, noch gezocht naar de onderliggende oorzaken van de
verwardheid. (TK), waardoor de indicatie bleef bestaan. Tijdens de periode van fixeren
was de patiënt erin geslaagd om zich te bevrijden uit de driepuntsfixatie, wat vragen
oproept bij de juiste toepassing en een risico vormt bij de combinatie van
onrusthekkens. Uit gesprek bleek dat de patiënt in staat was om op te zitten, maar bij
gebrek aan aangepast materiaal om te fixeren in de zetel (voorzettafel, geriatrische
stoel, lendegordel met dwarse gordel …) werd dit niet toegepast. Hierdoor werd er bij
deze patiënt een onnodige immobilisatie toegepast die lijnrecht staat tegenover het
verlenen van kwalitatieve zorg. (NC)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
39
o Op de afdeling 3D was een patiënt gedurende een aantal dagen gefixeerd wegens
onrust. Er was niet gezocht naar onderliggende oorzaken (bv. obstipatie).
o Op 3D werd een patiënt gefixeerd wegens duizeligheid en valrisico. Er was geen
multifactoriële evaluatie van het valrisico gebeurd. Er was geen individueel
preventieplan opgesteld. Kine was opgestart, maar niet verder gespecificeerd dan “kine
aan bed”. Het dossier van de kinesist bleek bij nazicht geen enkele notitie te bevatten
over de status of de evolutie van de patiënt.
o Er wordt regelmatig gefixeerd op spoed te CD. Medicamenteuze sedatie wordt niet
beschouwd als fixatie. Fixeren is steeds een beslissing van een arts. Men hanteert eigen,
ongeschreven, procedures die op ad hoc basis worden gekozen. Bij agressie fixeert men
op vijf punten. Een bejaarde met wegloopgedrag kan een driepuntsfixatie krijgen.
Eénpuntsfixatie wordt nooit toegepast. Bedsponden worden steeds omhoog gezet. Er
zijn geen afspraken rond verhoogd toezicht. Fixatie wordt niet systematisch
geregistreerd. Er werd een dossier van een gefixeerde patiënt ingekeken. Hierbij werd
vastgesteld dat dit onvolledig was ingevuld. Zo ontbraken het tijdstip van fixatie, de
observaties, de patiëntidentificatie, medicatietoediening van Etumine®IM.
o Er wordt regelmatig gefixeerd op IZ te CD en te CA. Precieze cijfers werden niet
bekomen door gebrek aan efficiënte registratie. Gehanteerde indicaties zijn o.a.:
valrisico, autoextubatie, risico op uittrekken sondes of katheters, postoperatieve
verwardheid. Een ziekenhuisbrede procedure wordt niet toegepast. Materiaal ligt op
dienst in plastic bakken op open rekken (CD). Er is geen gebruiksaanwijzing bij. Men
past verschillende technieken toe, volgens een ad hoc inschatting van de situatie: 5-
punt-, 4-punt-, 2-puntfixatie, enkel een lendegordel (bv. in een zetel). In bed worden bij
fixatie steeds de bedsponden omhoog gezet. Er wordt geen fixatiedocument gebruikt en
er is geen verhoogd toezicht.
o Er werd tijdens de rondgang vastgesteld dat men frequent gebruik maakt van
voorzettafeltjes en bedsponden. Bij nazicht (b. op D3 CD, 4OB CA) bleek dat er soms
bij het gebruik van voorzettafel of bedsponden niets over terug te vinden was in het
dossier, er geen registratieformulier was ingevuld en er geen verhoogd toezicht was.
o Bedsponden in twee delen laten toe dat deze kunnen omhoog gebracht worden zonder
de patiënt daadwerkelijk te fixeren (patiënt kan nog uit bed) waardoor kan tegemoet
gekomen worden aan de vraag van patiënten omwille van het veiligheidsgevoel. Op D3
CD en 4OB CA worden bij alle onrustige patiënten de bedsponden systematisch
omhoog geplaatst. Daarenboven worden er plankjes tussen geplaatst zodat de patiënten
niet meer uit bed kunnen. Dit geeft een verhoogd risico op vallen, met ernstige letsels
tot gevolg.
o Het verhoogde toezicht in het dossier bestaat enkel uit een paraaf om de twee uur. Er
kon geen enkele keer achterhaald worden welke items geobserveerd werden.
• Er gebeurt in het ziekenhuis geen registratie van fixatiemaatregelen met het oog op analyse en
verbetermogelijkheden. (TK)
• We bevelen aan om te onderzoeken welke initiatieven een fixatiearm beleid kunnen
ondersteunen: (Aanb)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
40
o Het uitbreiden en spreiden van het therapie-aanbod in het kader van revalidatie om
continue toezicht mogelijk te maken.
o Het multidisciplinair screenen op specifieke problemen bij bejaarde patiënten in het
kader van opsporen en aanpakken van onderliggende oorzaken. Dit komt best tot uiting
in een individueel behandelplan.
o Een valpreventieprotocol (beperkte screening van valrisico, aandacht voor schoeisel,
aanbod kine en ergotherapie, thuisbezoeken, …) om de indicatie valrisico tot een
minimum te herleiden.
o Ruime bezoekuren om familie de mogelijkheid te geven om veel aanwezig te zijn.
o De aanschaf en het correcte gebruik van materiaal dat een fixatiearm beleid ondersteunt
(bladderscan, bedsponden in twee delen, elektronische bedden met zeer lage stand,
elektronische armbandjes voor patiënten met wegloopgedrag, …).
o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen (gesloten afdeling
voor een duidelijk bepaalde doelgroep met uitgeschreven indicaties,
doorloopmogelijkheden, duidelijke aanduiding van de lokalen, belichting, …)
o Jaarlijkse vorming van alle medewerkers over fixatie, onderliggende oorzaken en
alternatieven (bv. aan de hand van casussen).
7.4 Medicatiedistributie
Situering
• AZ Monica beschikt over 2 apotheken, één op de campus Antwerpen en één op de campus
Deurne. Tijdens de audit werd de apotheek op de campus Deurne bezocht.
• Er is een gezamenlijke wachtdienst voor beide apotheken (een zestal apothekers verdelen de
wachtdienst volgens een beurtrolsysteem).
• Er wordt met andere ziekenhuizen samengewerkt voor de gezamenlijke aankoop van
geneesmiddelen (o.a. met GZA, KLINA, Hof ter Schelde).
• De centrale spoedkast werd afgebouwd, omdat de meeste geneesmiddelen op andere diensten te
verkrijgen zijn.
• De medicatiedistributie als thema maakte deel uit van de auditgesprekken doorheen het gehele
ziekenhuis en werd op alle afdelingen en diensten bekeken.
Beleid en strategie
• De hoofdapotheker situeert zich volgens het organogram op directieniveau. De hoofdapotheker is
geen lid van het directiecomité, wel van het medisch zorgcomité (vooral kwaliteit) en de
rationalisatiecommissie (vooral financieel). Vanaf 1/9/2010 wordt gepland om de hoofdapotheker
deel te laten uitmaken van het directiecomité. (AV)
• De ziekenhuisapotheker verleent zijn medewerking aan de medische raad, de verpleegkundige raad
en aan de ethische commissie voor de onderwerpen betreffende de farmaceutische activiteit. De
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
41
ziekenhuisapotheker neemt op actieve wijze deel aan de activiteiten van het comité voor
ziekenhuishygiëne, het medisch-farmaceutisch comité en het comité voor medisch materiaal. (AV)
• Sinds 2003 is er een antibioticumbeleidsgroep opgericht. Onder voorzitterschap van de
hoofdgeneesheer komt deze werkgroep een viertal maal per jaar samen. Er is veel aandacht voor
het opvolgen van correct antibioticagebruik, verantwoorde duur van het antibioticagebruik, alsook
de implementatie van clinical pharmacy. (SP)
• We bevelen aan om de contacten en overlegmomenten met de verpleegkundigen te
heropwaarderen. Waar vroeger de apotheker gevraagd werd op de teamoverlegmomenten, gebeurt
dit momenteel minder. Ook de inhoudelijke leermomenten komen in deze overlegmomenten
minder voor. Het interactieve leermoment waarbij vaak naar aanleiding van een vorming, duiding
mogelijk was langs beide zijden, is meer en meer aan het verwateren. We bevelen aan dergelijke
directe communicatie tussen apotheek en verpleegkundigen te bewaken, zodat het begrip voor
elkaars regels en werking kan bewerkstelligd worden. (Aanb)
Middelen
• De beschikbare oppervlakte (234m² beschikbaar) voor de apotheek te Deurne en te Antwerpen
(251m² beschikbaar) is onvoldoende i.f.v. het aantal bedden (normatief 572 m² vereist). (NC)
Indien men ook rekening houdt met het aantal taken, medewerkers binnen de apotheek en met de
infrastructurele opdeling van de ruimte, is de apotheek te Deurne krap bemeten en verouderd, wat
de optimale organisatie van een professionele apotheek bemoeilijkt. (TK)
o er is geen rechtstreeks toezicht op de picking- en distributieruimte vanuit de
apothekersruimte.
o alle ruimtes staan overvol en elke hoek wordt benut als opslag voor materiaal. (Aanb)
o de bureauruimte voor de apothekers is heel krap bemeten.
o de LAF-kast voor het bereiden van steriele bereidingen bevindt zich in een opslagruimte
vol kartonnen dozen.
o de hoek voor magistrale bereidingen bevindt zich naast open bureauruimtes en staat in het
verlengde van de keukenhoek en koffiehoek.
o de cytostaticabereiding gebeurt in een apart lokaal (naast de apotheek) en beschikt niet over
een sas. Bovendien is er geen controle op de binnenkomende lucht.
• Er is een therapeutisch formularium dat aangepast is aan de resistentieprofielen van het
ziekenhuis. (AV) Het formularium is nog niet via intranet beschikbaar voor de artsen. (Aanb)
• Het ziekenhuis beschikt niet over een formularium medisch materiaal. Ook niet alle medische
materialen worden via de apotheek besteld (bv. ooglenzen). Dit bemoeilijkt het overzicht voor de
apotheek en een eenvormige ziekenhuisbrede beleidsvoering op materialenvlak. (TK)
Medewerkers
• Er is sinds 1 maart 2010 een nieuwe hoofdapotheker voor beide apotheken. Verder werkt men met
titularissen op elke campi. Men werkt met subspecialisaties voor verschillende taken (CSA, …).
(AV) Men beschikt over een klinisch apotheker .(SP) Er zijn geen functieomschrijvingen voor de
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
42
verschillende functies binnen apotheek. (TK)
Processen
• Medicatie voor patiënten op verpleegafdelingen wordt voornamelijk uit de afdelingsvoorraden
geput. Aflevering door de apotheek gebeurt dan op basis van naschriften (60% van de medicatie).
Individuele distributie is enkel het geval voor de niet-courante medicatie die zich niet in de
afdelingsvoorraad bevinden. Het werken met naschriften is in dit ziekenhuis de regel. (TK) Deze
‘voorschriften’ worden pas bezorgd aan de apotheker na toediening van de medicatie door de
verpleegkundigen. Hierdoor is geen controle voor toediening mogelijk door de apotheek.
• Sommige medicatievoorschriften worden ook gebruikt als medicatieschema waardoor deze pas
op het einde van de week naar de apotheek worden doorgestuurd. Deze
medicatieschema’s/voorschriften worden meestal slechts enkel aan het begin van de week
gevalideerd door de arts, waarbij wijzigingen, stops en nieuwe medicatie niet extra worden
gevalideerd. Cardiologen tekenen de medicatieschema’s enkel af bij ontslag. De apotheek mag
enkel medicatie afleveren op basis van een correct geschreven en geautoriseerd voorschrift. (NC)
• De algemene afspraak rond het afleveren van medicatie op basis van niet geautoriseerde
voorschriften is om deze ‘voorgeschreven’ medicatie voor één dag mee te geven. (NC) De
ongetekende voorschriften maken ongeveer 5% van de individueel voorgeschreven medicatie. Het
is belangrijk dat men als ziekenhuis de juiste algemene principes vooropstelt en nastreeft. De
huidige afspraak druist in tegen de wetgeving en houdt risico’s in voor de patiëntveiligheid. Het is
belangrijk om in algemene regels en principes de juiste werkwijze te stimuleren, in plaats van een
niet conforme werkwijze toe te laten. Deze werkwijze dient dringend herzien te worden. Men
dient hierbij ziekenhuisbreed een strikter beleid te voeren.
• De apothekers hebben momenteel geen volledig overzicht op het medicatieschema van de
patiënten, wat risico’s kan inhouden bij combinatie van bepaalde medicatie. (TK) Een
elektronisch patiëntendossier zou dit knelpunt in de toekomst kunnen wegwerken. (Aanb)
• Sommige voorraden aan medicatie op de afdelingen zijn heel groot (o.a. beide OK’s….). Indien
men soortgelijke diensten over de campussen heen vergelijkt naar medicatie voorraad ziet men
duidelijke verschillen en/of stijgingen zonder aanwijsbare redenen. We bevelen aan volgens
eenzelfde beleid en filosofie de voorraden kritisch te herbekijken en te uniformiseren waar het
mogelijk en aangewezen is. (Aanb)
• De voorraad van narcotische analgetica op de afdelingen wordt bijgehouden door middel van
stockkaarten. Deze worden niet altijd consequent bijgehouden, bovendien kan men niet steeds
achterhalen voor welke patiënt er medicatie uit de stock werd genomen, wat een controle
bemoeilijkt en het systeem minder sluitend maakt. Nagenoeg op alle bezochte afdelingen klopte
de voorraad aan narcotische analgetica niet met de stockkaart (afdelingen 1D 1NB, B2,
materniteit, 5B, …..). (NC)
• Men beschikt over een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift met ingebouwde controles.
(SP) Men beschikt over een chemotherapiewerkgroep en oncologiestuurgroepen. De
chemotherapiewerkgroep heeft anderhalf jaar stilgelegen en is recentelijk terug opgestart. De
noodzaak om knelpunten te bespreken en oplossingen uit te werken drong zich op. Zo moet een
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
43
beslissing genomen worden voor het probleem dat er verschillende schema’s circuleren voor
eenzelfde therapie. Het is niet duidelijk waarom deze werkgroep heeft stilgelegen, ook is het niet
duidelijk waarom in de oncologiestuurgroepen recent ook een deelname van apothekers is vereist ,
waar dit vroeger niet het geval was. Het is belangrijk dat de continuïteit van dergelijke werk- en
stuurgroepen bewaakt wordt evenals de deelname van alle betrokken partijen. (TK)
• Voor de geriatrische diensten en de Sp-diensten wordt medicatie afgeleverd voor meer dan 5
toedieningsdagen. De regelgeving stelt dat medicatie binnen een ziekenhuis voor maximum 5
dagen mag afgeleverd worden. (NC)
• Sinds 1/1/2010 wordt de temperatuur geregistreerd van koelkasten op verpleegafdelingen waarin
medicatie wordt bewaard. De procedure voor de controle van de temperatuur van de koelkasten
waarin medicatie bewaard wordt, is niet sluitend. Tijdens de rondgang werd vastgesteld dat een
dagelijkse registratie niet overal gebeurt. Op N* en materniteit gebeurt geen
temperatuursregistratie. Er is niet overal een sluitende controle van de temperatuur van de
koelkasten waar medicatie bewaard wordt. Op 2B werd in februari de temperatuur slechts 8 dagen
genoteerd; in maart werd er geen enkele waarde genoteerd en in april slechts gedurende 4 dagen.
De richtlijnen i.v.m. afwijkende waarden zijn niet overal gekend. (TK)
• We bevelen aan de registratie van omgevingstemperatuur in de apotheek te Deurne te registreren
en indien nodig acties te ondernemen om de temperatuur onder controle te houden. (Aanb)
• Er zijn geen duidelijke afspraken i.v.m. controle van vervaldata op afdelingsniveau. In de
procedure i.v.m. controle van vervaldata voorziet men vanuit apotheek een viertal keer per jaar in
listings, waarbij aan de afdelingen gevraagd wordt deze medicatie te controleren. Deze procedure
is niet helemaal sluitend. Bij controle van de voorraad medicatie op OK ABC werd vervallen
Glucagon® teruggevonden. (TK)
• Men beschikt over een werkgroep clinical pharmacy en een klinisch apotheker. Klinische farmacie
wordt binnen het ziekenhuis heel ruim omschreven. De klinisch apotheker gaat langs op de
afdelingen en doet aan de hand van een dossieranalyse een voorstel, een advies ( = consultbladen).
Naderhand wordt steeds feedback gevraagd. Op elke afdeling wordt vanuit de brede scope ook
specifieke accenten gelegd naargelang de problematieken op de verschillende afdelingen. Deze
accenten worden jaarlijks geanalyseerd en indien nodig gewijzigd (bv. op G AB-beleid, …). (SP)
• Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit vastgesteld: (TK)
o Medicatie wordt vooraf klaargezet voor 24uur door de nachtverpleegkundige (bv. 2B en
4B). Op de klaargezette medicatie(potjes) staat geen naam van de patiënt genoteerd,
enkel een kamernummer en -kant (deur of raam)
o De verdelingselementen in de kasten waar de individuele voorraad op naam van de
patiënten bewaard wordt, waren stuk op 2B, waardoor medicatie verschuift en in het
vakje van de verkeerde patiënt terechtkomt.
o Er werden losse en gehalveerde pillen teruggevonden in de klaargezette medicatie
waardoor deze niet meer identificeerbaar zijn.
o Niet alle toegediende medicatie wordt afgeleverd door de ziekenhuisapotheek. (NC)
Thuismedicatie die door de patiënten wordt meegebracht, wordt verder gebruikt.
o Verknipte blisters werden teruggevonden in de afdelingsvoorraad, waardoor controle
van vervaldata niet meer mogelijk is. (bv. Cedocard® op 2B).
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
44
o Op sommige afdelingen wordt narcotische medicatie in een kast bewaard waarbij
iedereen de code kent om deze te openen, elders is de sleutel voor iedereen bereikbaar.
Dit systeem is niet sluitend want achteraf kan niet meer nagegaan worden wie welke
medicatie heeft weggenomen.
o Er is geen sluitende stockcontrole voor de verdovende medicatie. De voorraad
narcotische analgetica op verschillende afdelingen klopte niet bij stockcontrole. Op
sommige narcotische medicatie is er geen stockcontrole (bv morfine op 2B en G CA).
o Resten van parenteraal toegediende medicatie worden bewaard voor later. Bij de
verdovende medicatie op 2B werd een spuitje met ½ ampul Dolantine® teruggevonden.
o Er is niet overal een sluitende controle van de temperatuur van de koelkasten waar
medicatie bewaard wordt.
o Medicatieschema’s zijn niet steeds getekend door de arts. Op 2B was geen enkel van de
10 gecontroleerde schema’s geautoriseerd door de arts. Bij nazicht van twee dossiers
van kinderen opgenomen op 5B voor een heelkundige ingreep bleek in het
medicatiekaft het medicatieschema en in het verpleegdossier de medicatie niet
afgetekend te zijn door een arts.
o De reden waarom medicatie niet gegeven wordt, wordt niet weergegeven in het dossier
en kon niet achterhaald worden.
o De wijze van toediening is niet steeds genoteerd op het medicatieschema.
o Tijdens de audit werd opgemerkt dat een (volle en open) medicatiekar onbeheerd
achtergelaten werd op de gang waardoor de medicatie in de kar toegankelijk was voor
onbevoegden.
o Er werden flesjes HAC® opgemerkt die twee weken na het verstrijken van de
houdbaarheidsdatum nog gebruikt werden.
o Een voorschrift van de medicatie Sufenta® dat twee weken eerder was opgemaakt door
een nachtverpleegkundige zat nog bij de medicatie om afgetekend te worden door een
arts. (NC)
o Bij ‘zo nodig’ medicatie staat niet steeds een maximum tijdsinterval vermeld.
o In het dossier was medicatie dat gegeven was door een vroedvrouw niet afgetekend. Dit
was wel afgetekend op het overzichtsblad.
o De medicatie op de kinderafdeling 5B wordt bij elke shift klaargezet door de
verantwoordelijke verpleegkundige in de medicatiekar. (SP)
o Er worden KCl ampullen bewaard in de medicatievoorraad van de kinderafdeling.
o De spoedkoffer met medicatie wordt maandelijks nagekeken maar wordt niet verzegeld.
Resultaten
• Er werd een jaarverslag opgemaakt voor 2008 met een analyse van het geneesmiddelenverbruik
per geneesmiddelenklasse. Er is geen analyse gebeurd per dienst en per arts. (NC)
Het antibioticaverbruik wordt geanalyseerd op ziekenhuisniveau, en voor enkele grote afdelingen
zoals bv. OK (AV) Het antibioticaverbruik wordt niet geanalyseerd op niveau van voorschrijvers.
(NC)
• De antiobiotica-gevoeligheden tussen de 2 campussen zijn nog niet te vergelijken omwille van een
verschil in microbiologie-pakketten. We raden aan deze pakketten op elkaar af te stemmen.
(Aanb)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
45
• Men dient ook binnen de apotheek incidenten te registreren, te analyseren en verbeteracties op te
starten. (TK)
7.5 Sterilisatie- en desinfectieprocessen
Situering
• Momenteel beschikt AZ Monica over 2 centrale sterilisatie afdelingen (één op beide campi).
Tijdens de audit werden beide CSA’s bezocht.
• De CSA op campus Deurne bevindt zich momenteel in een verbouwings- en renovatieperiode. De
CSA-ruimte zal na de verbouwingsperiode een ruimere oppervlakte bestrijken en een scheiding
hebben in de 3 ruimtes: onrein, rein en steriel.
Beleid en strategie
• Er is vanuit de apotheek een verantwoordelijke apotheker aangeduid voor de opvolging van de
sterilisatieactiviteiten in het ziekenhuis en de vertegenwoordiging en ondersteuning van de beide
centrale sterilisatie afdelingen. De hoofdapotheker is de eindverantwoordelijke van alle
sterilisatieactiviteiten (en desinfectie activiteiten) binnen het ziekenhuis. Niettegenstaande beide
CSA-verantwoordelijken aangeven een goede verstandhouding te hebben met de apotheek,
verloopt deze opvolging en ondersteuning vanuit apotheek niet optimaal:
o Het belang van het afleveren van kwalitatief hoogstaande sterilisatieproducten wordt
momenteel onvoldoende nagestreefd vanuit de apotheek.
o De nieuwe hoofdapotheker en de verantwoordelijke apotheker voor de sterilisatie
hebben de CSA nog niet bezocht en hebben geen kennis van de werftoestand
betreffende het renovatieproject en de werkomstandigheden van de CSA te Deurne. Er
was tot op het moment van de audit ook nog geen rechtstreeks contact of kennismaking
tussen de hoofdapotheker en de verantwoordelijke apotheker sterilisatie en de hoofden
van de CSA geweest.
o Het ontbreekt aan visie en strategie voor de uitbouw van de CSA-werking. Het
nastreven van een kwaliteitsvolle sterilisatie van producten vormt de basis voor de
uitbouw van visie en strategische doelstellingen. Allereerst dient men een duidelijk
uniform beleid en principes uit te werken op beide CSA-afdelingen pas dan kan men
overschakelen naar het uitwerken van uniforme procedures.
o Er is geen systematisch en structureel overleg tussen CSA en apotheek, waarbij visie,
doelstellingen en knelpunten met betrekking tot sterilisatie en werking van de CSA aan
bod kunnen komen.
o De nieuwe verantwoordelijke apotheker heeft nog geen kennis gemaakt met het
personeel van de centrale sterilisatie afdelingen en heeft ook nog geen bezoek gebracht
aan de centrale sterilisatie ruimtes.
o Er is onvoldoende zicht op alle sterilisatie- en desinfectieactiviteiten binnen het gehele
ziekenhuis.
o Er is onvoldoende deelname (en initiatief ) vanuit apotheek tot overleg met
verschillende betrokken partijen (OK, Ziekenhuishygiëne, …)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
46
• Het is niet duidelijk onder welke hiërarchische lijnverantwoordelijken de CSA ’s vallen. (TK)
Zowel de hoofdapotheker en/of de verantwoordelijke apotheker voor sterilisatie, als de OK-
hoofdverpleegkundigen en de 2 zorgcoördinatoren staan allen hiërarchisch boven de CSA-
verantwoordelijken. Dergelijke gedeelde functies geven aanleiding tot onduidelijkheid. Vaak
weet men niet tot wie men zich moet wenden om bepaalde knelpunten aan te kaarten. Het is
niet duidelijk wie de belangen van de CSA verdedigt. Er is onvoldoende ondersteuning van het
CSA-personeel naar directie en ziekenhuispersoneel.
Dergelijke constructies liggen mee aan de basis van het verdeelde beleid. Het is belangrijk de
CSA te voorzien in duidelijke aansturing met mandaat, zodat werk gemaakt kan worden van
een uniform beleid. Bovenstaande functies dienen kritisch herbekeken te worden naar
aansturing en beslissingsbevoegd naar de sterilisatieactiviteiten toe. Zo is bv. hersterilisatie van
drilpinnen al 2 jaar een discussiepunt en zijn er verschillende werkwijzen op beide campussen,
de voorbereiding van de renovatie van de CSA-afdeling in Antwerpen is op een totaal
verschillende manier gebeurd dan in Deurne, er is een verschillende behandeling van
leenmateriaal,…
• Het verbouwings- en renovatieproject van de CSA te Deurne is sinds het voorjaar van 2009
lopende. Het einde wordt geschat eind juni 2010. De sterilisatieactiviteiten blijven doorgaan
zonder doeltreffende voorzorgsmaatregelen tijdens de verbouwingen (uitbreken betonvloer,
gieten nieuwe vloer, afbreken muren en installatie nieuwe gipswanden, loodgieterij en
elektriciteitswerken, …) Zowel de aanvang van de werken als de eigenlijke werken werden
niet planmatig doordacht, voorbereid en uitgewerkt. Volgende knelpunten werden hierbij
vastgesteld: (TK)
o Het algemene basisprincipe “nastreven van een kwaliteitsvolle sterilisatie van
producten “ stond niet steeds voorop tijdens het verbouwingsproces en werd meermaals
overtreden tijdens de verbouwingswerken.
o Er was geen gezamenlijk overleg van alle belangrijke betrokken partijen (technische
dienst, CSA, apotheek, ziekenhuishygiëne) om het project vooraf te bespreken en uit te
werken. Dergelijk overleg werd ook niet geïnstalleerd tijdens de afwikkeling van het
project, ook niet wanneer de CSA-verantwoordelijke verscheidene malen op grote
risico’s naar steriliteit wees.
o Er werd geen oplijsting gemaakt van mogelijke en te verwachten risico’s en knelpunten
in de werking en de continuïteit van de aanlevering van steriele producten. Hierbij
aansluitend werd geen oplijsting gemaakt van mogelijke oplossingen en noodscenario’s.
o Er is geen duidelijk kanaal geïnstalleerd waarlangs problemen en knelpunten gemeld,
besproken en opgelost kunnen worden. Meerdere malen werd door de CSA-
verantwoordelijke pogingen ondernomen om de ernst van de risico’s voor de sterilisatie
tijdens de verbouwingswerken aan te kaarten. De zorgcoördinator, en de
verpleegkundig ziekenhuishygiënist werden gebrieft, de apotheek niet. Men slaagt er
niet in deze meldingen tot op een voldoende hoog niveau te brengen, waar er met daad-
en slagkracht beslissingen genomen en knopen doorgehakt kunnen worden. Het is
belangrijk duidelijkheid te scheppen in wie de verantwoordelijken zijn voor de CSA
(functieomschrijvingen) zodat risico’s sneller opgepikt en opgelost kunnen worden.
o De afspraken met de werklui en de respectievelijke werkplanningen laat te wensen
over. Er is niet voldoende voortgang van de werken, waardoor de ‘moeilijke en
risicovolle’ periode te lang blijft aanslepen. Het is belangrijk concrete timing voorop te
stellen per activiteit en deze ook aan te houden. Momenteel worden veel te vaak werken
gepland die niet op de voorziene momenten worden uitgevoerd of half afgewerkt
worden achtergelaten om pas op latere momenten te worden voltooid.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
47
• Sinds 2009 werd een werkgroep tussen beide CSA’s opgericht om beide werkingen meer op elkaar
af te stemmen en de procedures te uniformiseren. Men heeft hierbij al heel wat werk gerealiseerd,
maar dit project moet nog verder gecontinueerd worden. Zo moet de geplande SLA (service level
agreement) tussen CSA en OK nog overlegd en opgemaakt worden en dienen nog bestaande
verschillen in het beleid, de werking en de procedures verder bekeken worden. (AV)
• We bevelen aan de overkoepelende werkgroep CSA structureel en systematisch te laten doorgaan,
hierbij kunnen belangrijke ziekenhuisbrede thema’s/procedures verder uitgewerkt worden
(frequentie, deelnemers, agenda, verslag,doelstellingen …). De nodige expertise van
ziekenhuishygiëne kan ingeroepen worden zodat ook het totale overzicht op de high level
desinfectie en sterilisatie duidelijk wordt en de samenwerking formeel geregeld wordt, evenals de
kritische controles en opvolging. (Aanb)
• Zowel op de campus Deurne als op de campus Antwerpen heeft de CSA inspraak in de planning
van OK. Op de campus Deurne wordt de planning zo een tweemaal per maand aangepast op vraag
van de CSA, op de campus Antwerpen bijna dagelijks. (SP)
Middelen
• Er is momenteel geen strikte scheiding tussen de vuile, reine en steriele zone voor beide CSA’s.
De CSA te Deurne wordt momenteel verbouwd om deze scheiding door te kunnen voeren. De
CSA te Antwerpen is heel klein, verouderd en afgewerkt in niet steeds goed te onderhouden
materialen. (NC) De CSA te Antwerpen is opgedeeld in 3 locaties (de bezochte CSA op
verdieping -1/ op de 6de verdieping een locatie met 2 wasmachines en kleine autoclaaf op OK/ op
ABC 01 een volwaardige CSA ). Alle 3 deze locaties te Antwerpen worden bediend door CSA-
personeel.
• De ruimte aan de dienstliften, wordt gebruikt voor het opbergen van steriel leenmateriaal. Deze
ruimte wordt eveneens gebruikt voor het transport van zowel steriel als vuil materiaal, evenals
door de personeelsleden welke gebruik willen maken van het rooklokaal in het ziekenhuis. De
opslag van het steriel leenmateriaal gebeurt niet in optimale omstandigheden en dient herbekeken
te worden. (TK)
• Niettegenstaande de planning rekening houdt met de opmerkingen van de CSA, zijn er geregeld in
beide CSA’s problemen met de normale afhandeling van de sterilisatieprocessen. Dit is op beide
campussen te wijten aan tekorten aan instrumentensets voor bepaalde disciplines (voor campus
Deurne : gynaecologie en orthopedie voor campus Antwerpen : urologie, vaatchirurgie en
orthopedie). (TK)
• Beide CSA’s beschikken niet over een elektronisch traceersysteem tot op niveau van de set en/of
tot op niveau van de patiënt. Het elektronische systeem is een aantal jaren geleden gecrasht.
Momenteel behelpt men zich met het manueel uitschrijven van etiketten en het bijhouden van een
logboek. Dit systeem is onvolledig en kan enkel de instrumentenmanden traceren. Een
traceersysteem tot op niveau van de patiënt biedt een belangrijke meerwaarde in het kader van de
patiëntveiligheid en dient sluitend te worden toegepast. (TK)
• In het OK van campus Antwerpen is men bezig met de herinrichting van een vroegere
consultatieruimte tot bergruimte. In deze onafgewerkte zone wordt intussen al materiaal
gestockeerd en wordt er materiaal gesteriliseerd (één GE 224c VAC en één NOVA-toestel). In een
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
48
aanpalende bergruimte werd nog een autoclaaf aangetroffen (GE 224c VAC). De deuren tussen al
deze ruimtes stonden open, in het deurgat van de ruimte in ombouw staat het opvangrecipiënt voor
het lekkende water. Gezien de ruimte onafgewerkt is (ruwe muren, onvolledige vloerbedekking,
ontbrekende plafonds…), de aanwezigheid van een waterlek en de afwezigheid van enige
afscherming met het operatiekwartier, bestaat er een risico op contaminatie van het
operatiekwartier door schimmels en kan medisch materiaal niet op een onberispelijke wijze
gesteriliseerd worden. (NC)
Medewerkers
• Er zijn geen functieomschrijvingen opgemaakt voor de CSA-verantwoordelijken en het CSA-
personeel. (TK) Het overgrote deel van de personeelsleden hebben een opleiding tot
sterilisatiedeskundige gevolgd. (SP)
• Momenteel kan binnen de voorziene tijd van de schoonmaakploeg geen grondige schoonmaak
uitgevoerd worden. (TK)
• Er is geen wachtdienst voor de CSA’s uitgewerkt. Op de campus Deurne staat het OK-personeel
mee in voor de sterilisatie van dringende sets. Concreet betekent dit dat het OK-personeel instaat
voor de reiniging van de gebruikte set(s). Meestal wordt de reiniging ’s morgens door het CSA-
personeel opnieuw gedaan vooraleer het de volledige sterilisatiecyclus ondergaat. Het is slechts in
zeldzame gevallen dat het OK-personeel instaat voor zowel de reiniging als de sterilisatie van sets.
Niettegenstaande het OK-personeel tijdens de opleiding 1 dag meedraait op de CSA is een
degelijke opleiding belangrijk om sterilisatieactiviteiten te kunnen uitvoeren. (TK)
Ook op de campus Antwerpen worden dringende sterilisaties in het weekend (eerder zeldzaam)
gedaan door het OK-personeel.
• Aangezien er op verschillende plaatsen in het ziekenhuis sterilisaties en/of high level desinfectie
wordt uitgevoerd op afdelingen/consultaties, door verpleegkundigen die geen specifieke opleiding
hebben genoten in de sterilisatietechnieken en high level desinfectie, is het belangrijk dat men ook
deze verpleegkundigen voorziet in een degelijke opleiding en formele procedures en standaarden.
(TK)
Processen
• Er wordt buiten de CSA materiaal gereinigd, gesteriliseerd en/of gedesinfecteerd, o.a. op de
oogkliniek (CD), endoscopie (CD en CA), urologie, endoscopen van OK ABC (CA). (AV)
De CSA heeft onvoldoende zicht op al deze activiteiten, bv. het volledige verloop van alle
activiteiten of de controle op de kwaliteit van het eindproduct. (NC) Men kan niet met zekerheid
zeggen of er onderdompelsystemen gebruikt worden in het ziekenhuis, zo vermoedt men dat op de
consultatie urologie (CA) er nog via onderdompeling aan highleveldesinfectie gedaan wordt. Ook
komen van de ORL consultaties geen instrumenten naar de CSA om te steriliseren. Het is
belangrijk een volledige oplijsting te maken van alle sterilisatie en high leveldesinfectie-
activiteiten binnen het ziekenhuis, zodat men gerichte procedures kan uitwerken die de garantie
van een juiste werkwijze en een kwalitatieve sterilisatie/desinfectie kunnen afdwingen. Men heeft
geen zicht op de validatie en het onderhoud van de sterilisatietoestellen en desinfectietoestellen
opgesteld buiten de CSA. (NC)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
49
Er zijn geen procedures opgemaakt voor alle verschillende activiteiten en methodes op al deze
locaties (o.a. snelsterilisatie, hersterilisatie…). (TK)
• Het is de bedoeling om op termijn een SLA op te maken tussen CSA en OK waarin de
wederzijdse taken en afspraken worden uitgeschreven, dit om misverstanden te voorkomen en een
vlotte organisatie met wederzijds respect voor elkaars werk blijvend te bevorderen. (AV)
Resultaten
• De helixtest wordt niet uitgevoerd binnen de CSA’s. Deze test is belangrijk aangezien hij garant
staat voor de steriliteit van de holle instrumenten. (TK)
• De autoclaven worden niet jaarlijks gevalideerd. Uit gesprek blijkt dat interne
onderhoudscontracten nagenoeg onbestaande zijn en dat er enkel bij defecten beroep gedaan kan
worden op de technische diensten. Het is belangrijk een proactief beleid te voeren en zo defecten
te kunnen voorkomen. Hierbij dienen duidelijke onderhoudscontracten opgesteld te worden. (TK)
• Men dient meer cijfergegevens omtrent sterilisatie te verzamelen en deze aan te wenden om het
volledige beleid binnen de CSA mee vorm te geven (aantal personeel, kost van steriel maken set,
samenstelling sets, aankoop sets, herwerken procedures, noodzaak algemene richtlijnen, …). (TK)
Het is belangrijk dat via objectieve metingen en cijfers bepaalde afspraken en het naleven van
afspraken bedongen en onderbouwd kunnen worden.
• Men dient het puntensysteem (Hoge Gezondheidsraad) met betrekking tot de houdbaarheid van de
steriele sets te uniformiseren op beide CSA’s. Momenteel wordt een verschillend puntensysteem
toegepast. (TK)
7.6 Handhygiëne
• Het dragen van korte mouwen wordt niet vermeld in de procedure handhygiëne, noch in het
arbeidsreglement. Omdat het dragen van korte mouwen een voorwaarde is voor een correcte
handhygiëne zou dit punt moeten toegevoegd worden. (TK) Daarnaast raden we aan om ook voor
de artsen arbeidskledij met korte mouwen te voorzien die via het ziekenhuis gewassen wordt.
(Aanb)
• Tijdens de rondgang op de verpleegafdelingen van campus Deurne werden geen medewerkers met
juwelen gezien. De bevraagde verpleegkundigen bevestigden dat ze het voorbije jaar een opleiding
handhygiëne hebben gekregen. (AV)
• Geen van de bevraagde verpleegkundigen had notie van opvolging handhygiëne door het team
ziekenhuishygiëne, en wist niets van feedback inzake ziekenhuishygiëne. Extra aandacht voor
doorstroming van de informatie via de hoofdverpleegkundigen naar de werkvloer is noodzakelijk.
(TK)
• Het is aan de directie en hoofdgeneesheer om stappen te ondernemen om de strikte toepassing van
de procedure handhygiëne ook te garanderen bij de artsen. Hierbij zijn het dragen van korte
mouwen en het volledig vrijhouden van de handen en voorarmen, alsook het gebruik van
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
50
alcoholgel essentieel. (TK)
7.7 MRSA-beleid
• Er is momenteel geen systeem van herkenning bij inschrijving van ex-MRSA patiënten via
opname of via spoed. Om de procedure MRSA zo snel mogelijk te kunnen starten en optimaal te
kunnen uitvoeren, raden we aan om een herkenningssysteem in te voeren. (Aanb)
• In de procedure MRSA is een duidelijk beleid voor het screenen en opvolgen van patiënten
aanwezig. Er wordt een onderscheid gemaakt in opvolgingsmaatregelen voor gekoloniseerde en
geïnfecteerde patiënten. (AV)
• Er is een brochure beschikbaar met informatie over MRSA voor patiënten en bezoekers. (AV)
7.8 Maaltijdbereidingen
• Er gebeuren maandelijks temperatuurcontroles van de maaltijdtrajecten van in de keuken tot op de
verpleegafdeling. We raden, net als in het vorige auditverslag, aan om meerdere keren per maand
dit traject te controleren. (Aanb) De keukenverantwoordelijken nemen zich voor om dit wekelijks
te doen.
• Het is niet duidelijk tot waar de onbevoegden kunnen komen in de keuken. De lijnen op de
keukenvloer zijn niet meer zichtbaar. We raden, net als in het vorige auditverslag, aan om
duidelijk aan te geven tot waar de onbevoegden kunnen komen. (Aanb)
• Temperatuur van inkomende groenten wordt met de handen gecontroleerd in plaats van met een
geijkte thermometer. Om objectieve gegevens te hebben wordt aangeraden een thermometer te
gebruiken. (Aanb)
• In de koelkast lag een stuk charcuterie waarvan de vervaldatum overschreden was. (NC) In een
andere koelkast stond een open pot yoghurt die op 9 april bereid werd. Zelfs met de interne
richtlijnen qua bewaring moest deze pot al enkele dagen verwijderd zijn. (NC)
• In de diepvries lag een stuk vlees waarop geen invriesdatum stond, enkel een vervaldatum voor de
koelkast. (TK) Een product moet ingevroren worden voor de vervaldatum. Dit product verviel in
februari 2010. Zelfs als dit product tijdig werd ingevroren, dan is het belangrijk de procedure voor
bewaring te evalueren, daar dit product dan al enkele maanden in de diepvries lag zonder te zijn
verwerkt. (Aanb)
• De temperaturen van de koude producten en desserts zijn veel te hoog, zowel in de cafetaria als op
de verpleegafdelingen. (NC) We raden aan om de koude producten zo lang mogelijk in een
koeling te laten voor ze te portioneren op de band. Vb. door het plaatsen van een gekoelde
portioneerkast. (Aanb)
• De oude warmhoudkarren hebben geen mogelijkheid om te koelen. De koude producten worden
hierdoor nog opgewarmd voor ze bij de patiënt komen. We raden aan om de invoer van nieuwe
karren zo snel mogelijk door te voeren zodat er naast een warmhoudcompartiment ook een
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
51
koelelement kan gebruikt worden. (Aanb) Het is dan belangrijk de zorgverleners op de
verpleegafdelingen te informeren hoe ze de nieuwe karren optimaal moeten gebruiken. (Aanb)
• Het vervoer van de bereide maaltijden naar de kinderdagverblijven gebeurt met een gewone taxi.
Op verschillende punten strookt dit niet met de HACCP-reglementering: (NC)
o De chauffeurs van een regulier taxibedrijf hebben geen HACCP opleiding gekregen.
o Er is geen enkele controle op de reiniging en ontsmetting van de vervoersmiddelen voor
en na vervoer van de maaltijden.
o Ruimten in voertuigen mogen niet voor het vervoer van andere goederen dan
levensmiddelen worden gebruikt.
o De bereide voeding moet zo snel mogelijk naar de bestemming gebracht worden. In het
verleden bleek dat de chauffeur soms te laat of niet kwam opdagen.
o Er is geen enkele controle op het in stand houden van de warme keten tot bij de
kinderdagverblijven. De levensmiddelen moeten op de vereiste temperatuur gehouden
worden en het vervoersmiddel moet mogelijkheden bieden om de temperatuur te
bewaken.
o Uit het verslag van de werkgroep HACCP blijkt dat er bij het inladen al meermaals fruit
en soep op de grond gevallen is. De maaltijden moeten in daarvoor geschikte
transportmiddelen vervoerd worden die dit voorkomen.
• We raden aan om van elk kinderdagverblijf iemand af te vaardigen in de HACCP werkgroep om
het belang van HACCP richtlijnen in de praktijk te onderbouwen en implementeren. (Aanb)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
52
8 Resultaten
8.1 Toegankelijkheid van zorg
• De financiële toegankelijkheid van de zorg wordt onvoldoende bewaakt. (TK)
Het merendeel van de artsen is niet-geconventioneerd. Er zijn afspraken i.v.m. maximale
ereloonsupplementen, maar deze zijn onvoldoende transparant naar patiënten toe. Mits
toestemming van de patiënt mag de arts het ereloonsupplement immers zelf bepalen.
Voor een éénpersoonskamer wordt een voorschot van 320 € gevraagd. Uit benchmarkgegevens
komt AZ Monica als het duurste ziekenhuis van de regio (gegevens CM 2008).
8.2 Tevredenheid patiënten en medewerkers
• Er gebeurde in het verleden een meting van personeelstevredenheid via Delta. Personeelsleden
kregen hierover geen feedback. Ook de verpleegkundig directeur is niet op de hoogte van de
resultaten. (TK)
• Patiënten krijgen bij opname een enquêteformulier dat peilt naar tevredenheid. Deze formulieren
worden verzameld in een brievenbus op de afdelingen en opgehaald door de kwaliteitscoördinator.
De gegevens van de peiling worden aan sommige verpleegafdelingen teruggekoppeld. De
teruggekoppelde gegevens zijn vaag en niet bruikbaar als basis voor verbeteracties. (TK)
8.3 Patiëntgeoriënteerde zorg
• Er zijn geen initiatieven uitgewerkt inzake het stimuleren van patiëntbetrokkenheid. Dit is nochtans
één van de strategische doelstellingen van het ziekenhuis. (TK)
• Het beleid i.v.m. informeren van patiënten kan nog verder uitgewerkt worden. (TK)
o Niet alle afdelingen beschikken over een afdelingsbrochure.
o Er zijn weinig informatieve brochures voor patiënten (specifieke pathologie…) beschikbaar
op de afdelingen. Op de geriatrische afdelingen worden wel brochures gebruikt die
ontwikkeld werden door de mutualiteiten, maar geen zelf ontwikkelde, aangepaste aan de
situatie.
o Brochures zijn niet vertaald voor anderstalige doelgroepen. Het ziekenhuis beschikt niet
over tolken of intercultureel bemiddelaars. Men heeft geen objectieve gegevens over het
aandeel van anderstaligen en allochtonen.
o Er is weinig aandacht voor educatie van patiënten i.v.m. bepaalde pathologieën (vb
valproblematiek).
o Op spoed worden patiënten onvoldoende geïnformeerd (wachttijden, brochures).
o De voorbereiding van dagingrepen bij kinderen a.h.v. video en rondleiding gebeurt niet
meer.
o De ontwikkeling van folders voor de interne liaison was gepland maar werd stopgezet.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
53
8.4 Continuïteit van zorg
• Er wordt niet op alle verpleegafdelingen aan zorgplanning voor de volgende dag gedaan. (NC) Op
sommige afdelingen worden enkel toegediende zorgen genoteerd, op andere afdelingen wordt met
fluostift aangeduid wat men plant voor de volgende week, op weer andere afdelingen wordt de
zorg gepland voor de komende dag. (AV)
• Het patiëntendossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. (TK) Er wordt gewerkt met
summiere briefingblaadjes wat een risico inhoudt op fouten.
• Zorgverleners en artsen kunnen niet altijd beschikken over de nodige patiëntengegevens. (geen
centrale archivering, versnippering van gegevens, beperkte notities, onvolledigheid van dossiers,
onvolledige ontslagbrieven). (NC)
8.5 Samenwerking
• Het ziekenhuis heeft verschillende samenwerkingsovereenkomsten met tal van ziekenhuizen in de
regio. Sinds eind 2008 heeft AZ Monica een groeperingsovereenkomst met UZA. De
afgevaardigde bestuurder UZA en de decaan van de faculteit geneeskunde nemen als waarnemend
lid deel aan de vergaderingen van de Raad van Bestuur van AZ Monica. Omgekeerd zijn twee
directieleden van AZ Monica waarnemend lid in de Raad van Bestuur UZA. (AV)
• Er is een gestructureerd overlegorgaan met de huisartsenverenigingen in de regio. Gemaakte
afspraken werden neergeschreven. Begin 2010 werd een symposium voor huisartsen
georganiseerd. (SP) In 2009 werden 3 overlegvergaderingen georganiseerd. Huisartsen zijn
vragende partij voor duidelijke en uniforme afspraken rond ontslagbrieven. (AV)
• Er is een goede samenwerking met de ouderenvoorzieningen van zusterbedrijven (historisch vanuit
dezelfde congregatie). Hierin wordt een breed aanbod voorzien van woon-zorgcentra,
dienstencentra en dagcentra. (SP)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
54
9 Zorg voor moeder en kind
9.1 Kraamzorg
Situering
• Het AZ Monicaziekenhuis biedt op de campus Deurne zorg voor zwangere vrouwen aan. De
materniteit bevindt zich op 4D (vierde verdieping) en is sinds maart 2005 grotendeels in de
nieuwbouw gelegen.
• Sectio’s gebeuren in het operatiekwartier.
• Tijdens de audit werd er gesproken met het medisch diensthoofd (telefonisch), de
hoofdvroedvrouw en een administratief medewerker.
Beleid en strategie
• De samenwerking tussen de zorgverleners verloopt nog te weinig gestructureerd. (TK)
o Wekelijks is er een informeel overleg tussen het medisch diensthoofd en de
hoofdvroedvrouw. Hier is geen verslaggeving van.
o Er zijn geen systematische overlegmomenten tussen de hoofdvroedvrouw en de voltallige
medische staf.
o Er is geen beleidsmatig overleg binnen de groep van gynaecologen.
o Er is geen gestructureerd overleg tussen gynaecologen en pediaters.
• Men beschikt over een uitgebreid borstvoedingsbeleid en over de brochure ‘Algemene tips
voor ouders en baby i.v.m. borstvoeding’. Op vraag van de directie streeft de materniteit naar het
behalen van het certificaat van BFHI (Baby Friendly Hospital Initiative). Men slaagde reeds voor
de eerste en tweede fase.
Er is een referentieverpleegkundige borstvoeding en een lactatiedeskundige. Om de informatie
rond borstvoeding te structureren maakt men gebruik van een checklist
‘ Borstvoeding gedurende de postpartumperiode op onze kraamafdeling’.
84,4% van de moeders kiest er voor om borstvoeding te geven na de bevalling en 74,9% van de
moeders geeft borstvoeding bij ontslag. (SP)
Een aantal punten kunnen verbeterd worden:
o Niet alle gynaecologen steunen het gevoerde beleid. (TK)
o De werkgroep borstvoeding komt niet systematisch meer samen wegens tijdsgebrek.
Verslaggeving van hun vergaderingen gebeurde in het verleden niet. (TK)
o Het verpleegdossier dat op materniteit gehanteerd wordt is nog onvoldoende afgestemd
op het borstvoedingsbeleid. Er is amper ruimte voorzien voor zorgobservaties op het
gebied van borstvoeding. (TK)
• Recent is men gestart met casusbesprekingen (monitor tracés) in aanwezigheid van
gynaecologen en vroedvrouwen. Men wil dit maandelijks herhalen. (SP) Ook de gegevens,
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
55
aangereikt door het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie zouden op deze besprekingen
met de vroedvrouwen kritisch kunnen besproken worden waarbij mogelijke werk- en
aandachtspunten voor alle medewerkers kunnen worden uitgelicht. (Aanb)
Middelen
• De materniteit bestaat uit het verloskwartier (vier arbeids-verloskamers, waarvan 2 met
relaxatiebad), de N*dienst en 19 M-bedden (3 tweepersoonskamers, 5 eenpersoonskamers, 4
luxekamers en 4 suitekamers).
De melkkeuken en het verloskundig dagziekenhuis bevinden zich ook op deze afdeling. (AV)
Drie patiëntenkamers (2 eenpersoonskamers en 1 tweepersoonskamer) bevinden zich voorbij de
toegang tot een heelkunde afdeling en de trap- en lifthal, waardoor ze ver van de verpleegpost
liggen en eerder aansluiten bij afdeling B4. (TK)
• De toegang van het verloskwartier is afgesloten door een dubbele deur waarop een pictogram werd
bevestigd dat de toegang verbiedt. (AV)
• Rooming-in van de partners kan in de eenpersoonskamers, luxekamers en suitekamers. (AV)
• In de neonatologie, gelegen recht tegenover de verpleegpost, kunnen tot maximum 9 kinderen
worden opgenomen. Er zijn 2 isolatieboxen (1 er van is de rea-box), een verzorgingruimte (voor
bv. hielprik) en een snoezelhoekje. Webcams worden ter beschikking gesteld. (AV)
Bij piekmomenten is er onvoldoende ruimte om ouders (eventueel met bed) en zorgverstrekkers
veilig en comfortabel contact te laten hebben met de pasgeborene. Er is geen mogelijkheid tot
rooming-in voor de ouders. (TK)
• Er is geen gesprekslokaal of dagzaal op de materniteit. (NC)
• Geen enkele sanitaire ruimte is voorzien van een spoelsysteem. (AV)
• In een koelkast op het verloskwartier worden placenta’s samen met medicatie (o.a. Metergine® en
Syntocinon®) bewaard. (TK) De temperatuur van deze koelkast wordt niet gecontroleerd. (TK)
Medewerkers
• Er zijn 9 gynaecologen verbonden aan de materniteit van AZ Monica, waarvan er 2 in augustus
2010 de pensioengerechtigde leeftijd zullen bereikt hebben. De gynaecologen werken samen in 2
associaties.
Er zijn 5 kinderartsen binnen het AZ Monica. (AV)
• Men beschikt in totaal over 26,18 VTE vroedvrouwen (waarvan 16 vroedvrouwen de opleiding
neonatologie volgden). Er is 1 VTE verzorgende. Tenslotte beschikt men over 1 VTE
administratief assistente. (AV)
• Er is op papier een aparte equipe aangeduid voor N*. In praktijk werken alle vroedvrouwen (na
inwerking) zowel op het verloskwartier, de kraamafdeling als op de neonatologieafdeling, zonder
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
56
steeds te beschikken over een specifieke opleiding of ervaring in neonatologie. (NC)
• Men maakt geen gebruik van de mobiele equipe of van interims bij afwezigheid van personeel.
Er zijn vaste nachtverpleegkundigen. (AV)
Processen
• Op de website van het ziekenhuis wordt vermeld dat partners op de materniteit op bezoek kunnen
komen van 13u30 tot 22u, in de liften van het ziekenhuis wordt vermeld tot 22u. Deze beperking
kadert niet in de visie van het ziekenhuis dat een patiënt- en familiegeoriënteerde zorg nastreeft.
Uit het gesprek blijkt dat dit niet strookt met de praktijk van onbeperkte bezoekuren voor de
partner. Advies om deze info aan te passen. (Aanb)
• De N*afdeling beschikt over een ingangssas met voorzieningen voor het wassen van de handen.
De toepassing van de regels in verband met hygiëne (vb. manier van handen wassen) hangen niet
uit. (NC)
• De koelkast met medicatie is niet voorzien van een thermometer, temperatuurregistraties worden
niet gedaan. (TK)
• Ouders moeten steeds bij hun kind kunnen verblijven. De mogelijkheid voor ouders om dag en
nacht op bezoek te komen op N*, dient actiever gecommuniceerd te worden. (TK)
• Na een sectio verblijven moeders enkel indien nodig in de recovery ruimte, ze gaan zo spoedig
mogelijk naar hun kamer om de moeder-kindrelatie op te starten. (SP)
• We adviseren om klinische paden in te voeren en gebruik te maken van deze gestructureerde
processen om indicatoren in kaart te brengen en de kwaliteit van de zorg te evalueren. (Aanb)
• We adviseren om de onthaalbrochure over prematuren en materniteit te vertalen aangezien
ongeveer 50% van de kraamvrouwen anderstalig is. (Aanb)
• Er worden heelkundige en inwendige patiënten opgenomen op de kraamafdeling (in 2009
12 heelkunde patiënten en 4 patiënten met inwendige pathologie). Op een kraamafdeling mogen
volgens de ziekenhuiswetgeving enkel kraamvrouwen worden opgenomen. (NC) Er is geen advies
van het Comité voor Ziekenhuishygiëne met richtlijnen i.v.m. exclusiecriteria voor opname op de
kraamafdeling, noch zijn er richtlijnen uitgeschreven voor de kamertoewijzing en de verzorging
i.f.v. patiëntentoewijzing. (TK)
• Bij nazicht van 2 patiëntendossiers kon niet steeds achterhaald worden welke vroedvrouw welke
zorgen had toegediend. (TK)
Resultaten
• Er wordt geen eigen dienstspecifiek medisch jaarverslag opgemaakt. Er is enkel de
feedback vanuit SPE-registratie beschikbaar met activiteitengegevens, maar de medische input van
afdelingsgebonden elementen ontbreekt. (NC)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
57
• Het inductiecijfer in 2009 bedroeg voor 26% (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%). Het
sectiocijfer was 16,3% (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). Epidurale analgesie bedroeg 73,7%
(Vlaams gemiddelde 2008 = 67,4% ) (AV)
Aanbeveling om wegens het groot aantal epidurale verdovingen de criteria te bespreken en de
individuele registraties per arts te bespreken en gericht acties te plannen en te ondernemen.
(Aanb)
• Het percentage borstvoeding is 84,4% bij start en 74,9 % bij ontslag. (SP)
• Voor 1 van de twee associaties is een wachtregeling uitgewerkt, waarbij noch de vroedvrouwen,
noch de kraamvrouwen weten welke gynaecoloog de bevalling zal doen. Indien patiënten een
eigen gynaecoloog wensen, dienen zij een hoger ereloon te betalen en hiervoor een informed-
consent te ondertekenen. (AV)
9.2 Zorg voor kinderen
Situering
• In het AZ Monica worden kinderen opgenomen op de spoedgevallendienst, de kinderafdeling 5B
en de afdeling intensieve zorgen van de campus Deurne. Op de campus Antwerpen worden
kinderen opgenomen op de afdeling 1NB, het chirurgisch dagziekenhuis, eerste opvang spoed en
de afdeling intensieve zorgen.
• Tijdens de audit werd de kinderafdeling (campus Deurne) bezocht en was er een gesprek met de
hoofdverpleegkundige en het vervangend medisch diensthoofd. 4 verpleegkundige dossiers
werden ingekeken. Opvang van kinderen was een specifiek aandachtspunt tijdens de bezoeken aan
de operatiekwartieren, het chirurgisch dagziekenhuis, intensieve zorgdiensten, 1NB en de
spoedgevallendiensten.
Beleid en strategie
• In maart 2006 werd het document ‘ Opvang van gehospitaliseerde en ambulant verzorgde
kinderen. Protocol ter bevordering van de kindvriendelijkheid’ en het ‘Handvest Kind en
ziekenhuis’ opgesteld.
Dit uitgebreid document (met aandacht voor stervensbegeleiding) is niet ziekenhuisbreed
uitgewerkt en gekend en het gevoerde beleid voldoet niet aan de normen van het zorgprogramma.
(NC)
o Het gaat enkel over de campus Deurne. Men geeft aan dat de campus Antwerpen niet
betrokken werd en dat de samenwerking met de andere campus i.v.m. het zorgprogramma
voor kinderen nog op gang moet komen (NC).
o Het protocol is niet in overeenstemming met de realiteit. Zo wordt vermeld dat ouders hun
kinderen kunnen begeleiden tot in de preoperatieve ruimte en tot de narcose. Ook de
vermelding van het gebruik van een videovoorstelling ter voorbereiding op een ingreep in
het dagziekenhuis is niet meer correct. (TK)
o Het beleid inzake opvang van kinderen op spoedgevallen van de campus Deurne werd deels
schriftelijk vastgelegd door de hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst. Met
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
58
andere diensten zoals operatiekwartier, RX , IZ,…zijn geen geplande overlegmomenten
geweest in het kader van het zorgprogramma voor kinderen. Dit gebeurt enkel bij
problemen. (TK)
o Er staat niet vermeld in het reglement van inwendige orde van het operatiekwartier dat
ingrepen van kinderen voor het dagziekenhuis voorrang hebben op kinderen die
gehospitaliseerd zijn. (NC)
o Het pijnprotocol verschilt per campus. (NC)
o Op de campus Antwerpen komt nooit een pediater in consult. (TK)
o Ouders kunnen niet steeds bij hun bewuste kind blijven op IZ en OK. (NC)
o In 2009 werden 74 kinderen opgenomen op hospitalisatie-afdelingen voor volwassenen.
(NC)
• Op de spoedgevallendienst van de campus Deurne contacteert de spoedarts enkel bij twijfel over
opname van een kind een pediater . Traumata worden volledig afgewerkt door spoedartsen op de
spoedgevallendienst. (AV) Op campus Antwerpen komt er nooit een pediater naar spoed. (TK)
• Men beschikt niet over een multidisciplinair handboek en een jaarlijks activiteitenrapport. (NC)
Middelen
• De kinderafdeling op de campus Deurne beschikt over 10 moeder/kind kamers, die ook als
tweepersoonskamer kunnen gebruikt worden, 4 boxen en 3 zaaltjes voor dagziekenhuis met
telkens 3 bedden. De zaaltjes voor dagziekenhuis kunnen ook als moeder/kind kamer gebruikt
worden. In totaal waren er 21 bedden opgesteld. (AV)
Niet overal (bv. boxen) is er mogelijkheid voor rooming-in. (NC)
Op het moment van de audit worden twee kamers van de kinderafdeling gerenoveerd. (AV)
• De architectuur en infrastructuur van de kinderafdeling is verouderd en kind-onveilig (TK)
o Er is te weinig opbergruimte, lege bedden staan in de gang.
o In twee boxen staan kindertoiletjes vlak naast het bed.
o Er is geen enkele toegangscontrole van de kinderafdeling, de deur achteraan de gang
stond op het moment van de audit open. Kinderen kunnen eenvoudig de afdeling
verlaten.
o Verschillende ruimten (o.a. de spoelruimte waar producten op de grond stonden en de
badkamer die fungeert als opslagruimte voor infuuspompen, bedden,…) en de keuken
waren niet op slot of beveiligd met een hoge deurklink. Het koffietoestel voor ouders,
een koelkast, een microgolf staan opgesteld in de gang en zijn vrij toegankelijk. In alle
ruimten die toegankelijk voor kinderen zijn moet aandacht besteed worden aan de
preventie van ongevallen.
• Aan de ingang van de kinderafdeling is een wachtzaal en staan enkele speeltuigen voor de
kinderen opgenomen voor dagbehandeling. Hiernaast beschikt men nog over een speelruimte aan
het einde van de gang. De spel- en educatieve ruimte heeft geen oppervlakte van minstens 25m².
(NC)
Medewerkers
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
59
• Naast het medisch diensthoofd zijn er 4 algemene kinderartsen werkzaam onder één associatie. De
goede samenwerking manifesteert zich in de doorgevoerde subspecialisatie, de goede afspraken in
verband met zaalrondes en permanenties, het onderlinge overleg, enz. (SP)
• Er is één verpleegkundige equipe voor de kinderafdeling en het daghospitaal. Men beschikt over 1
VTE hoofdverpleegkundige, 9,1 VTE pediatrisch verpleegkundigen, 0,5VTE verpleegkundige
bachelors, 0,5 VTE gediplomeerde verpleegkundige , 0,5 VTE zorgkundigen, 0,5 VTE
spelbegeleiding en 0,5 VTE psychosociale begeleiding, 0,25 VTE logistiek medewerkster een
vaste medewerkster van de sociale dienst en een vaste kinesiste. (AV)
• Door het stijgende aantal activiteiten, de uitbreiding van het dagziekenhuis, de talrijke
anderstalige patiënten (tijdsintensief), verplichte vorming, niet-zorggerelateerde taken (vb.
afwassen van bedden en nachtkastjes na ontslag), moeilijk werken wegens verouderde
infrastructuur, stijgende ADV-dagen (85), en talrijke overuren (1189u) is het aan te bevelen de
werklast te objectiveren, te evalueren en na te gaan welke ondersteuning er noodzakelijk is. (Aanb)
• Op het chirurgisch dagziekenhuis van de campus Antwerpen is er geen pediatrische
verpleegkundige werkzaam. (NC)
Voor het vervoer van en naar het OK van kinderen van het chirurgisch dagziekenhuis staan
verpleegkundigen in, volwassenen worden vervoerd door vrijwilligers. (AV)
• De functieomschrijving van de spelbegeleidster en de psychosociale begeleidster zijn dezelfde, nl.
‘het takenpakket van een opvoeder-begeleider op een pediatrische dienst’. Daar ook een sociaal
medewerkster werkzaam is op de afdeling is het aan te bevelen een duidelijke omschrijving te
maken van ieders takenpakket. (Aanb)
Processen
• Het pijnprotocol voor kinderen van de campus Deurne wordt op het moment van de audit
herwerkt door 2 referentieverpleegkundigen. Het huidige beleid, opgesteld in maart 2007, heeft
aandacht voor de preventie en de behandeling van pijn en maakt melding van een aantal
pijnschalen (gezichtjes, pop, getallen). Bij nazicht van een dossier blijkt men te werken met + en –
bij veel pijn of weinig pijn.
Het post-operatieve pijnbeleid van de campus Antwerpen werd door de anesthesisten opgesteld en
enkel telefonisch besproken met één pediater. (TK) Bij nazicht van een dossier bleek er geen
pijnbevraging geweest te zijn in de recovery, noch op de dienst. Aanbeveling om één uniform
pijnbeleid op te stellen bij kinderen en dit ziekenhuisbreed kenbaar te maken en toe te passen.
(Aanb)
• De dag voor de operatie worden de ouders opgebeld om het opname uur mee te delen, zo
voorkomt men lange wachttijden. (SP) Voor ontslag uit het chirurgisch dagziekenhuis van de
campus Antwerpen wordt elk kind gezien door een chirurg en anesthesist. Er zijn postoperatieve
instructies uitgewerkt voor de meest voorkomende ingrepen. Bij onverwachte opnames worden
kinderen overgebracht naar de kinderafdeling op CD. Wegens tijdsgebrek is de telefonische
bevraging na ontslag stopgezet, men heeft wel een specifieke tevredenheidsenquête voor het
dagziekenhuis. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
60
• De medicatie op de kinderafdeling wordt bij elke shift klaargezet in de medicatiekar door de
verantwoordelijke verpleegkundige. (SP) Enkel het kamernummer is terug te vinden bij de
klaargezette medicatie. (TK)
• Bij nazicht van twee dossiers van kinderen opgenomen op 5B voor een heelkundige ingreep bleek
in de medicatiekaft het medicatieschema en in het verpleegdossier de medicatie-opdracht niet
afgetekend te zijn door een arts. (TK)
• In de gang is een microgolfoven opgesteld voor het opwarmen van voeding. Twee dozen poeder
staan geopend naast de microgolf. Nutriton instant® was geopend op 21/1/2010. (TK)
• De psychosociale begeleiding (0,5 VTE) gaat langs bij alle patiënten voor een onthaalgesprek.
(SP) Tijdens de audit was zij afwezig wegens zwangerschap en werd niet vervangen. (NC)
• De spelbegeleidster( 0,5 VTE), tevens ook logistiek medewerkster (0,25 VTE), noteert haar
bevindingen van het kind in het dossier. (AV) Op vraag van de pediaters, verpleegkundigen of
psychosociale begeleiding wordt de sociaal assistente van de dienst patiëntbegeleiding
ingeschakeld. (AV) Zij noteert in een eigen dossier en niet in het patiëntendossier. De
kinesitherapeut brieft mondeling aan de hoofdverpleegkundige en noteert niets in het dossier.
(TK)
• Recent werd door de hoofdverpleegkundige van de kinderafdeling een reglement inwendige orde
opgesteld. Dit is nog onvolledig. Aanbeveling dit te bespreken met de zorgcoördinator, de
volledige equipe en te laten goedkeuren door de artsen en tevens te voorzien van een datum en
versienummer. (Aanb)
• Voor nieuwe medewerkers en stagiaires verpleegkundigen werden onthaalbrochures opgesteld.
(SP) Aanbeveling om het inscholingstraject uit te werken in een stappenplan met tijdsindeling.
(Aanb)
Resultaten
• De bedbezetting in 2009 bedroeg voor de kinderafdeling te Deurne 47,97 %. (AV) In 2009 waren
er 1150 dagopnames op deze kinderafdeling. Er werden 6 kinderen opgenomen op de intensieve
zorgafdeling van campus Deurne en in Antwerpen is het 114.
• Er is geen multidisciplinair jaarverslag met registraties en analyses van activiteitengegevens van
het zorgprogramma voor kinderen. (NC)
• Het rooming-in tarief voor de kinderafdeling te Deurne bedraagt 0 euro in een kamer zonder
douche en toilet, indien men zelf voor maaltijden zorgt. 19 euro in dezelfde kamer met maaltijden,
39 euro in luxekamer met douche en toilet en maaltijden. Het percentage rooming-in was 85% in
2009. (AV)
• Op de kinderafdeling te Deurne afdeling maakt men gebruik van een fotoboek ter voorbereiding
op een dagopname maar er is op beide campussen ruimte voor verbetering: keuze van een thema
i.f.v. herkenbaarheid, fotoboeken i.v.m. onderzoeken, vermelding van kindvriendelijke opvang op
de website, specifieke informatiebrochures,… (Aanb)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
61
10 Zorg voor psychiatrische patiënten
Situering
• Er zijn twee psychiaters verbonden aan AZ Monica, op elke campus één. AZ Monica beschikt niet
over een psychiatrische afdeling. Psychiatrische patiënten worden opgenomen op de
verpleegafdeling 4B van campus Deurne. Op de andere afdelingen worden patiënten met
psychiatrische nevendiagnoses opgenomen.
Op campus Antwerpen worden geen patiënten van de psychiater opgenomen. Op de afdeling 2OB
van campus Antwerpen worden patiënten van de neuropsychiaters opgenomen met gemengde
neuropyschiatrische aandoeningen.
• Zorg voor psychiatrische patiënten was een aandachtspunt bij het bezoek aan de
verpleegafdelingen en tijdens het bezoek aan IZ en spoed.
Beleid en strategie
• Volgens de directie bestaat het opnamebeleid er in om geen psychiatrische patiënten op te nemen
in AZ Monica. (AV)
• Er is geen beleid van liaisonpsychiatrie uitgewerkt. Er is geen suicidepreventiebeleid op
ziekenhuisniveau. (TK)
Middelen
• De afdeling 4B op campus Deurne is een gemengde afdeling met 21 bedden waar patiënten met
neurologische, psychiatrische, oftalmologische en endocrinologische problematiek worden
opgenomen. Bij overbezetting van andere afdelingen worden op deze afdeling ook patiënten
opgenomen voor algemene heelkunde, MKA, ORL, orthopedie en gastro-enterologie. (AV)
• Er bevindt zich geen medisch dossier van de psychiatrische patiënten op de verpleegafdeling 4B
waar 2 patiënten met psychiatrische problematiek op het moment van de audit zijn opgenomen. In
het verpleegkundig dossier zijn geen medische opdrachten terug te vinden van de psychiater,
behalve de medicatie-orders. In het verpleegkundig dossier zit de verwijsbrief en het verslag van
de spoedarts. Zo zijn er op het moment van de audit twee patiënten opgenomen die volgens de
hoofdverpleegkundige beide suïcidale neigingen zouden hebben. Een anamnese van de
psychiatrische problematiek is niet terug te vinden in het verpleegkundig dossier op de afdeling.
Een medische opdracht voor toezicht i.v.m. een suïciderisico is er niet. (NC)
• Patiënten met een agressieprobleem worden ofwel getransfereerd, ofwel ter plekke gefixeerd
(chemisch en/of fysiek). (TK) De isolatiekamer van spoed te CD wordt niet gebruikt voor
vrijheidsbeperking maar eventueel als ziekenhuishygiëne maatregel bij besmettelijkheid van een
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
62
patiënt, omdat er een sas is.
• Er is geen enkele procedure of staand order uitgewerkt i.v.m. zorg voor psychiatrische patiënten.
(TK)
• Er is onvoldoende aandacht voor de veiligheid van de infrastructuur voor de patiënten op de
verpleegafdeling 4B. (TK)
o Er is geen toegangscontrole mogelijk op deze afdeling, aan beide zijden is de afdeling open
naar een traphal met lift. (een veiligheidsrisico gezien de doelgroep van neurologische
patiënten waaronder regelmatig verwarde patiënten met wegloopgedrag, en psychiatrische
patiënten met suïciderisico)
De verpleegafdeling ligt in het verlengde van een stukje van de materniteit waar drie
patiëntenkamers gelegen zijn voor moeders met hun baby.
o In één van beide traphallen is een technische ruimte waarvan de deur niet is afgesloten.
Hierin zijn tal van losliggende draden en kabels en zijn verschillende kranen bereikbaar.
o In de vuile berging bevinden zich poetsproducten, deze deur is niet afgesloten.
o In de douche is er mogelijkheid tot verhanging voor suïcidale patiënten.
Medewerkers
• Op de afdeling 4B is één psychiatrische verpleegkundige tewerkgesteld. (AV)
De overige verpleegkundigen van de afdeling 4B hebben geen enkele opleiding of vorming
gevolgd met het oog op de opvang van psychiatrische patiënten (bv inschatting suïciderisico,
psychiatrische anamnese). Ook op de andere verpleegafdelingen heeft men geen vorming gekregen
i.v.m. psychiatrische problematiek. (TK)
• Men kan onvoldoende beroep op een psycholoog voor patiënten met psychiatrische problemen.
Wanneer verpleegkundigen de noodzaak aangeven, gaat de behandelende arts hier niet steeds op in
en doet geen aanvraag. Verpleegkundigen schakelen dan soms de sociale dienst in die autonoom de
psycholoog kan inschakelen. Deze werkwijze houdt een onnodige vertraging in. Wanneer de
psycholoog ingeschakeld wordt, is dit vaak slechts een eenmalig consult. (TK)
Processen
• Psychiatrische patiënten worden niet multidisciplinair behandeld in AZ Monica. Een psycholoog
wordt niet systematisch betrokken bij de zorg voor psychiatrische patiënten op 4B. Een psycholoog
wordt er enkel ingeschakeld indien de patiënt hierom vraagt. De verpleegkundigen beperken zich
tot een puur verzorgende taak. Er worden door verpleegkundigen geen gesprekken gevoerd of
observaties gedaan in het kader van de psychiatrische problematiek. De behandeling is enkel
medicamenteus. (TK)
• Op de afdelingen voor intensieve zorgen worden psychiatrische patiënten (bv. intoxicatie,
ethylisme, suïcidepoging, acute psychose) opgenomen en behandeld. Een psychiater is telefonisch
bereikbaar, maar die komt vaak niet of laat (bv. de volgende dag) ter plaatse. Op IZ van CA komt
soms de neuroloog. Er wordt niet steeds een psychiater betrokken bij de behandeling. Men geeft
aan dat de patiënten meestal somatisch te ziek zijn om baat te hebben bij een onmiddellijke
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
63
interventie van een psychiater. De verpleegkundigen hebben geen vorming noch voldoende
expertise in het opvangen van psychiatrische patiënten. Men volgde enkel de ziekenhuisbrede
vorming over omgaan met agressie. (TK)
• Indien zich een patiënt met psychische problematiek aanbiedt op spoed, zal de spoedarts deze
behandelen. In principe is er een wachtlijst met bereikbare psychiaters, maar deze komen bijna
nooit ter plaatse, of pas na geruime tijd (bv. >24u). De patiënt blijft dan overnachten in een
observatiebed op spoed. (TK)
Men werkt op spoed te CD sinds januari 2010 met het IPEO-instrument bij de opvang en
beoordeling van suïcidepogers.
Begin 2010 was er een opleiding rond opvang van psychiatrische urgenties op spoed. In 2009
volgden de medewerkers een opleiding rond omgaan met agressie. Dit krijgt eerlang een vervolg
met als onderwerp omgaan met stress. (AV)
IZ
Resultaten
• Er zijn geen betrouwbare cijfergegevens beschikbaar over opnames van psychiatrische patiënten in
AZ Monica. (TK) In 2009 waren er 42 patiënten met psychiatrische problematiek op de
spoeddienst van campus Deurne, geen op campus Antwerpen. Consulten door de psychiater op
spoed worden niet geregistreerd. Er worden volgens de cijfers geen psychiatrische patiënten
opgenomen op IZ. Volgens de beschikbare cijfergegevens werden er in 2009 9 psychiatrische
patiënten opgenomen op campus Deurne, 6 op afdeling 4B en 3 op afdeling 2D. O.a. aangezien op
de dag van de audit op afdeling 4B twee psychiatrische patiënten waren opgenomen, lijken deze
cijfergegevens op jaarbasis een onderschatting.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
64
11 Zorg voor chirurgische patiënten
Situering
• AZ Monica beschikt over 5 operatiekwartieren verspreid over beide campussen:
o Een algemeen OK op de campus Antwerpen met 6 zalen (6de verdieping). De recovery telt 6
posities.
o Een algemeen OK op de campus Antwerpen met 3 zalen (’01 ABC’). De recovery telt 4
posities.
o Een algemeen OK op de campus Deurne met 8 zalen (A1), in de recovery kan men 12
patiënten monitoren.
o Een oftalmologisch OK met drie zalen, waarvan één voor Lasik-behandelingen, op de
campus Deurne. In de recovery kunnen maximaal drie patiënten staan.
o Een OK voor maxillo-faciale heelkunde met twee zalen op de campus Deurne.
• Tijdens de audit werden alle OK’s bezocht, uitgezonderd het OK voor maxillo-faciale heelkunde.
Er werd telkens gesproken met de hoofdverpleegkundige en met het medisch diensthoofd en het
middenkader.
• Er zijn verschillende daghospitalen waar chirurgische patiënten terecht kunnen:
o Er is een oftalmologisch daghospitaal op de campus Deurne (aansluitend op de consultaties
en het OK)
o Er is een heelkundig daghospitaal op de campus Deurne (A0 + B1)
o Voor kinderen is er een pediatrisch daghospitaal op de kinderafdeling te Deurne
o Er is een chirurgisch daghospitaal op de campus Antwerpen (ABC)
o Er is een gemengd chirurgisch-internistisch-pediatrisch daghospitaal (+ short stay) op de
campus Antwerpen (05 OB)
• Het oftalmologisch en pediatrisch dagziekenhuis op de campus te Deurne werden bezocht, op de
campus Antwerpen het gemengd en het chirurgisch daghospitaal. Hier werd telkens met de
hoofdverpleegkundige en een chirurg gesproken.
• Tijdens de audit werden volgende heelkundige afdelingen bezocht:
o Op de campus Deurne de afdeling A4 (algemene heelkunde) (30 bedden). Negentien artsen
hospitaliseren patiënten op deze afdeling.
o Op de campus Antwerpen de afdeling OB 1 (heelkunde en interne) (34 bedden).
Er werd telkens gesproken met de hoofdverpleegkundige.
Beleid en strategie
• Er is een overkoepelend medisch diensthoofd voor de drie algemene operatiekwartieren. Het
operatiekwartier voor oftalmologie en maxillo-faciale heelkunde hebben elk een eigen medisch
diensthoofd.
Voor de algemene operatiekwartieren is er één overkoepelende OK-commissie die afwisselend op
één van de twee sites vergadert. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
65
• Per operatiekwartier is er een reglement van inwendige orde. Deze zijn grotendeels gelijk, met
enkele noodzakelijk aanpassingen in functie van de architectuur of de specificiteit van de
activiteiten.
In het reglement ontbreekt echter de wijze waarop de operatiecommissie de operatietijden toewijst
aan de disciplines/chirurgen. Ook zijn er geen sancties voorzien bij herhaaldelijke of flagrante
overtredingen (bv. niet doorgeven van verlofperiodes, systematisch te laat komen door bepaalde
chirurgen…). Hierdoor blijven deze RIO’s voor een deel dode letter. (TK)
• Er zijn een paar gestructureerde zorgtrajecten uitgewerkt (Totale knie- en totale heupprothese,
cataract). Het standaard verpleegplan voor totale knie en totale heup prothese is enkel van
toepassing voor twee orthopedisten. Binnen deze trajecten worden geen indicatoren opgevolgd,
hetgeen een evaluatie ervan bemoeilijkt. (TK)
• Er is geen ziekenhuisbreed pijnbeleid. Op de campus Antwerpen zijn er wel een aantal staande
orders uitgewerkt door de anesthesisten, maar deze worden niet door iedereen toegepast.
Verschillende artsen hanteren soms zeer uiteenlopende protocols voor gelijkaardige problemen.
(TK)
We bevelen aan een ziekenhuisbreed pijnprotocol op punt te stellen, aangepast aan de
verschillende doelgroepen. (Aanb)
Middelen
• In het algemeen operatiekwartier op de campus te Deurne
- Is het nergens mogelijk kinderen auditief en visueel te scheiden van het gebeuren bij
volwassen patiënten. (NC)
- Zijn er architectonisch acht zalen, maar zijn er maar zes in gebruik waardoor er geen zaal
kan vrijgehouden worden voor urgente ingrepen. (TK)
- Is de ruimte per positie op de recovery beperkt waardoor in de praktijk de gordijnen tussen
de patiënten niet dichtgeschoven worden. (TK)
• In het algemeen operatiekwartier te Antwerpen
- Is het nergens mogelijk kinderen auditief en visueel te scheiden van het gebeuren bij
volwassen patiënten. (NC)
- Kunnen ouders in de onthaalruimte bij hun kind blijven, maar er is geen aangepaste
opvangruimte. Ouders kunnen er niet zitten en moeten voortdurend plaats ruimen voor de
mensen die het operatiekwartier betreden of verlaten via de vroegere kleedkamers. Er is ook
geen oproepsysteem voorhanden. (TK)
- Is er een tekort aan bergruimte, waardoor heel wat materiaal in de gangen wordt
gestockeerd. Zo staat op een plaats vuil, proper en steriel materiaal in eenzelfde ruimte
gestockeerd, samen met de gipskar. Verder staat in deze bergruimte materiaal van de
poetsdienst, waaronder een wasmachine voor de poetsmoppen. Dit hoort niet thuis in een
operatiekwartier. (TK) Momenteel zijn de kleedkamers verhuisd naar de kelderverdieping
om meer bergruimte te creëren.
- Zijn er 4 gedigitaliseerde zalen. In alle zalen zijn beelden via PACS oproepbaar. (AV)
- Is in een bergruimte een wand niet afwasbaar (ten gevolge van het verwijderen van een
toestel). (TK)
- Er waren beschadigingen aan de vloer en het plafond van het OK.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
66
• In het operatiekwartier ABC te Antwerpen:
- Is er een tekort aan bergruimte. Zo is een deel van de berging in een scrubruimte tussen
twee operatiezalen. (TK)
• Het operatiekwartier oogheelkunde vormt, samen met de dagkliniek en de consultaties
oftalmologie, een aparte entiteit op de benedenverdieping. Deze entiteit is duidelijk herkenbaar en
goed bereikbaar.
- Er is een gemeenschappelijke onthaal- en inschrijvingsbalie.
- Het daghospitaal bestaat uit een zaal en een achttal eenpersoonskamers. Er wordt gewerkt
met verrolbare zetels in de plaats van met bedden.
- Via een gang staat dit deel in verbinding met de operatiezalen. De gang is aan de smalle
kant. Indien er iets met de patiënt zou gebeuren tijdens het transport, kan men met moeite
voorbij de zetel komen. (TK)
- De onthaalruimte is een bredere zone in de gang tussen de operatiezalen. Er is geen
afscheiding met de recovery en heeft ook een functie als bergruimte. Er zijn geen
oproepsystemen beschikbaar voor wachtende patiënten. Men stelt dat er steeds iemand
aanwezig is in de nabijheid van de patiënt. Wegens de beperkte activiteit op de datum van
ons bezoek kon dit onvoldoende nagegaan worden. (AV)
- De drie zalen zijn modern van inrichting. Het patiëntendossier is in iedere zaal
raadpleegbaar.
- Op het operatiekwartier geeft een lift uit. Om de toegang te verhinderen voor onbevoegden
heeft men rekken met materiaal voor de liftdeuren geplaatst. Men kon niet met zekerheid
zeggen of de lift nu nog toegang verschaft tot het operatiekwartier. (TK)
- De recovery is klein en er is geen afscherming tussen de verschillende posities. Niet alle
posities zijn bruikbaar ten gevolge van de opslag van materiaal. (TK)
• Men heeft geen zicht op het technisch onderhoud van de apparatuur. Enkel voor de
anesthesieapparatuur zou dit jaarlijks gebeuren. (TK)
• Het dagziekenhuis A0 + B1 telt 41 posities, verspreid over twee afdelingen. (AV)
• Het dagziekenhuis OB5 telt 20 bedden, ABC 12 zetels en 3 bedden verspreid over 5 kamers.
Architectonisch is er op beide verpleegafdelingen in de gang een wachtzaal terug te vinden
(respectievelijk voor intensieve zorgen en voor de arbeidsgeneesheer). (TK)
Het dagziekenhuis OB5 maakt een verouderde indruk. De sanitaire cellen zijn zeer klein en niet
rolstoeltoegankelijk. De kamers beschikken over een koelkast maar niet over een kluis om kostbare
voorwerpen op te bergen terwijl men naar de operatiezaal is. (Aanb)
Op het dagziekenhuis werkt men met paravents ter afscherming van de verschillende posities. Deze
systemen zijn zeer plaatsrovend en garanderen te weinig de afscherming tussen de posities. De
aanwezigheid van een niet afschermbare lavabo en spiegel vormt een probleem qua privacy. De
persoon in het middenste bed kan via de spiegel steeds zien wat de derde persoon doet, zowel in
bed als aan de lavabo. (TK)
OB 5 telt enkele bedden voor slaaplabo (2 kamers) en short stay. ’s Nachts is er een
verpleegkundige permanentie. (AV)
• Op de daghospitalen en op de verpleegafdelingen werd in de ruimte van de (bezoekers)toiletten
een kast gevonden met onderhoudsproducten die niet kon afgesloten worden. Aan de toiletten zelf
staat op iedere afdeling een wasmachine voor het wassen van de poetsmoppen. De waspoeders
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
67
staan naast de machines opgesteld. Dergelijke situaties vormen een risico op accidentele ingestie
door kinderen of verwarde patiënten. (TK)
• De verpleegafdeling A4 telt 30 bedden, verdeeld over 10 éénpersoonskamers, 6
tweepersoonskamer en 2 vierpersoonskamers. Aan de wastafels is niet steeds een
beloproepsysteem aanwezig. (NC)
Centraal op de afdeling is er een lichtkoker, wat de afdeling een aangename indruk bezorgt. (SP)
Daarentegen nodigt de gang niet uit tot wandelen (geen rustplaatsen in de gangen), wat bij een
orthopedische doelgroep nochtans belangrijk is. (Aanb)
• De verpleegafdeling OB1 telt 34 bedden, verdeeld over 6 éénpersoonskamers, 12
tweepersoonskamers en 1 vierpersoonskamer (voor vrouwen). De afdeling maakt een verouderde
indruk. Het bad en de douche kunnen amper gebruikt worden, omdat de badkamer voor een deel
dienst doet als bergruimte. De zitruimte is weinig aantrekkelijk en wordt nog amper gebruikt. De
poestvrouwen hebben een administratieve ruimte in de gang naar de toiletten en wasmachine.
Binnenkort zou men starten met de renovatie van de afdeling. (AV)
• Er is aandacht voor het uniformiseren van processen en materiaal in het OK. Zo werkt men met
uniforme anesthesiekarren, catheterkarren, intubatiekarren, eenzelfde pre-operatief dossier… Ook
zijn er custom packs ontwikkeld voor een 25-tal ingrepen. (AV) Toch blijven er binnen eenzelfde
discipline verschillen bestaan qua procedures en materiaal (bv. hechtingsdraad).
In een ziekenhuis moet de medische activiteit er zo georganiseerd worden dat ze in optimale
voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt
worden om zorgprocessen, inclusief materiaal, zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een
zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor
de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van
patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken. (TK)
• In de operatiekwartier beschikt men over weinig elektronische toepassingen. (TK)
Op de campus te Deurne kan men niet beschikken over een elektronisch plannings- en
opvolgingssysteem. De operatieplanning wordt samengesteld vanuit verschillende lijstjes die de
chirurgen moeten doorgeven (op papier, via Access…). Operatietijden worden manueel
geregistreerd. CSA en afdelingen hebben geen zicht op het operatieprogramma.
Op medisch vlak werken de oftalmologen met een eigen elektronisch dossier (Softalmo®), in het
algemeen operatiekwartier werkt men hoofdzakelijk met een papieren dossier (medisch,
anesthetisch en verpleegkundig), het elektronisch dossier vertoont een aantal gebreken waardoor
het onderbenut blijft. Radiologisch beelden kan men wel via een PACS-systeem bekijken.
In het algemene operatiekwartier zijn twee zalen gedigitaliseerd (voornamelijk voor artroscopieën).
(AV)
• Dossiers worden op de campus Antwerpen op het daghospitaal bewaard tot het einde van de
maand, daarna worden ze centraal ingescand. De gegevens zijn toegankelijk voor de medewerkers
van de spoedgevallendienst, ook omdat er ’s nachts iemand op de afdeling blijft (short stay en
slaaplabo). (AV)
Medewerkers
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
68
• Het algemeen operatiekwartier te Deurne beschikt over een equipe van 26,05 VTE
verpleegkundigen en 2,05 VTE logistiek assistenten. Hiervan is een aparte equipe van 3 VTE
verpleegkundigen aangeduid voor de recovery. (AV)
• In het OK van Deurne hebben slechts 6 verpleegkundigen (5,55 VTE) de opleiding radioprotectie
gevolgd. (TK)
We bevelen aan dat alle verpleegkundigen die tijdens het werk met straling geconfronteerd
worden deze opleiding zouden volgen. (Aanb)
• In het OK van Antwerpen bestaat de equipe voor de twee operatiekwartieren uit 29,45 VTE,
waarvan 18,05 VTE gegradueerde verpleegkundigen, 5,4 gebrevetteerde, 3 zorgkundigen, 1,5
logisitieke ondersteuning en 1,5 VTE administratieve ondersteuning. Voor de recovery is er een
aparte cluster. (AV)
Er is sprake van een relatief personeelstekort. Slechts een 10-tal personen hebben de opleiding
radioprotectie gevolgd, en ook het volgen van andere opleidingen blijkt moeilijk omdat men te
weinig mensen vrij kan maken. Het aantal overuren schommelt momenteel tussen de 500-600.
(TK)
• Het daghospitaal A0 + B1 telt, naast 1 VTE hoofdverpleegkundige, 5,55 verpleegkundige
bachelors, 3,5 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, 0,5 VTE zorgkundigen en 0,75 VTE
logistieke ondersteuning. (AV)
• Het oogheelkundig daghospitaal heeft 0,80 VTE hoofdverpleegkundige, 3,35 VTE
verpleegkundige bachelors en 4,04 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, naast 0,50 VTE
logistieke ondersteuning. Er zijn 12 oogartsen (6,3 VTE). (AV)
• De daghospitalen OB5 en ABC beschikken over een equipe van 11,3 VTE, waarvan 7,09 VTE
verpleegkundige bachelors, 2,46 VTE gediplomeerde verpleegkundigen en 1,75 VTE
zorgkundigen. (AV)
• In Deurne zijn er 7 anesthesisten (14,6 VTE). Een hiervan werkt op de oogkliniek, de andere in het
algemene operatiekwartier. Drie dagen per week en een bijkomende halve dag per twee weken
gaan anesthesisten op de andere campus hulp bieden. Voor zes zalen is deze bestaffing (en zeker
wanneer de twee bijkomende zalen opengaan) ontoereikend. Uit de functieomschrijvingen en het
reglement van inwendige orde blijkt dat verpleegkundigen patiënten extuberen en op het einde van
een algemene anesthesie de anesthesist moeten verwittigen. (TK) Volgens de kwaliteitsvereisten
van de beroepsvereniging van anesthesisten dient bij elke patiënt onder narcose een anesthesist
aanwezig te zijn.
Processen
• De planning in de verschillende operatiekwartieren leidt niet tot een efficiënt verloop van de
operaties.
o Op de campus te Deurne beschikt men niet over een elektronisch plannings- en
opvolgingssysteem. (Aanb) Men moet wachten op lijstjes die de chirurgen bezorgen.
De afdelingen hebben geen zicht op de planning of het verloop van het
operatieprogramma, de CSA krijgt de planning maar een halve dag op voorhand en
heeft geen inspraak bij de opmaak van de planning. (TK) We bevelen aan om dit te
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
69
herbekijken zodat men een garantie heeft dat het nodige instrumentarium steeds ter
beschikking kan zijn voor de geplande ingrepen. (Aanb)
o Op de campus te Antwerpen beschikt men over een elektronisch plannings- en
opvolgingssysteem. Echter, bij het plannen zijn het de chirurgen die zelf een schatting
van de tijd per operatie moeten ingeven. Deze tijden zijn niet gebaseerd op de
standaardtijden per chirurg en per ingreep, zodat dit systeem geen enkele garantie
inhoudt dat de opgegeven tijden overeenstemmen met de praktijk, en of de
operatieplanning al dan niet haalbaar is. Enkel bij grote overschrijdingen van de
toegewezen operatietijd, wordt de chirurg gevraagd zijn operatieprogramma aan te
passen. (TK)
o De regels voor het berekenen en toewijzen van operatietijden zijn niet geëxpliciteerd,
waardoor de werking van de OK-commissie zich beperkt tot discussies hieromtrent. De
toewijzing gebeurt op weinig transparante wijze. Het lijkt ons beter de regels in detail
op te nemen in het reglement van inwendige orde. (Aanb)
o Uit verschillende gesprekken en documenten blijkt dat de planning niet gerespecteerd
wordt door sommige chirurgen (niet tijdig meedelen van de verlofplanning, regelmatig
te laat komen ’s morgens, trager werken om operatietijd te winnen…). Dergelijke
misbruiken worden momenteel niet aangepakt. (TK) We raden niet alleen aan
dringende maatregelen te treffen maar ook duidelijke sancties af te spreken en op te
nemen in het reglement van inwendige orde. (Aanb)
• We bevelen aan het reglement voor inwendige orde nog uit te breiden met: (Aanb)
o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van het
operatiekwartier.
o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende waarden
van preoperatieve onderzoeken
o Afspraken met het daghospitaal (bv. voorrang aan kinderen bij de programmatie)
o Beschikbaarheid van intensieve bedden
o Afspraken met de centrale sterilisatie
o Traject kinderen
o Maatregelen in geval van overbezetting
In het RIO van het algemeen operatiekwartier van Deurne staat een contradictio in terminis: nu
eens wordt de recovery bij zone B (schoon), dan weer bij zone C (niet schoon) gerekend. (TK)
• De opvang van kinderen voor chirurgische behandeling beantwoordt niet volledig aan de vereisten
van het zorgprogramma voor kinderen. (NC)
o Ouders kunnen gewoonlijk wel bij hun kind blijven tot in de onthaalruimte, maar niet
van het onthaal tot bij inductie.
o De kinderen kunnen nergens auditief en visueel gescheiden worden van het gebeuren bij
de volwassen patiënten.
• Er wordt geen veralgemeend systeem van patiëntenidentificatie toegepast. (TK) Op de campus te
Deurne dragen sommige patiënten drgen een armbandje met hun naam er op, andere niet. Op de
campus Antwerpen blijkt dit dan wel veralgemeend. Deze manier biedt onvoldoende garantie op
een correcte identificatie.
• Er worden diverse systemen ter preventie van verkeerde kant operaties toegepast, gaande van het
navragen van de geplande operatie en kant aan de patiënt vlak voor de operatie, over het plaatsen
van een markeerpuntje met een stift door de chirurg vlak voor de operatie tot het laten markeren
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
70
van de te opereren plaats door de (al dan niet gepremediceerde) patiënt.
Geen enkel van deze systemen voldoet aan de WHO-richtlijnen ter zake. Het hanteren van slechte
systemen geeft een vals gevoel van veiligheid en het door elkaar gebruiken van verschillende
systemen is een risico op zich. (TK)
• Op het oftalmologisch dagziekenhuis is er 1 “klinisch pad” (cataract) in gebruik. Hierin ontbreekt
een evaluatie binnen verschillende domeinen aan de hand van proces- en outcomeindicatoren.
(Aanb)
• Het daghospitaal te Antwerpen beschikt niet over een huishoudelijk reglement, dat de opname- en
ontslagcriteria beschrijft, alsook de afspraken met het operatiekwartier (voorrang voor patiënten in
daghospitalisatie, voorrang voor kinderen in daghospitalisatie op gehospitaliseerd kinderen en
volwassenen, maatregelen bij overbezetting). (NC)
• Het gebeurt zeer frequent dat patiënten die in daghospitalisatie worden opgenomen op de campus
te Antwerpen niet over een kamer kunnen beschikken gedurende de volledige duur van de
opname. Deze patiënten moeten dan een hele tijd in de wachtzaal doorbrengen. Dit vormt een
probleem naar comfort en privacy. Immers, nieuwe patiënten komen zich aan de balie in de
wachtzaal aanmelden, waardoor iedereen het gesprek kan volgen. (TK)
Resultaten
• Het jaarverslag van het operatiekwartier is een samenvoeging van een aantal cijfers met betrekking
tot het personeelsbeleid (2/3 van het 12 pagina’s tellende document). Elementen die een idee
zouden kunnen geven over de kwaliteit (kwaliteitsprojecten, evaluatie door medewerkers,
veiligheidsrapporten) ontbreken echter of zijn summier ingevuld. (AV)
Op het vlak van jaarverslagen staat men nog in zijn kinderschoenen. Het opstellen van een
jaarverslag zou een taak kunnen worden van de operatiecommissie. Een (multidisciplinair
samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen
jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar, kan het
kwaliteits- en vormingsbeleid helpen structureren. Daarin worden best ook de resultaten van
registraties, die een beeld geven van de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten,
wachttijden, ongeplande heringrepen…). (Aanb)
• Er werden zorgverleners (artsen) gezien met polshorloges en ringen. In het kader van een goed
handhygiënebeleid dienen de handen en voorarmen vrij te zijn van sieraden. Men dient hier
blijvend aandacht aan te besteden. (TK)
• Het dagziekenhuis A0 + B1 telde in 2009 11014 opnames, waarvan 4991 chirurgische. Op het
oftalmologisch oepratiekwartier werden 3366 ingrepen uitgevoerd. De daghospitalen op de campus
Antwerpen telden 6052 chirurgische ingrepen. (AV)
• De functie chirurgische daghospitalisatie beschikt niet over een kwaliteitsbewakingsprogramma.
(NC)
• Patiënten krijgen na een daghospitalisatie op de campus Antwerpen een enquêteformulier mee over
de dienst. In het verleden werden patiënten na een chirurgisch dagingreep op de campus
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
71
Antwerpen opgebeld door een verpleegkundige voor de evaluatie van het verblijf, de behandeling
en de follow-up post-operatief. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
72
12 Zorg voor kritieke patiënten
12.1 Spoedgevallen
Situering
• In de campus te Deurne bevindt zich een functie gespecialiseerde spoedgevallen en een MUG-
functie.
Op campus Antwerpen beschikt men over een functie voor eerste opvang spoed die 7/7 dagen en
24u/24u open is.
Tijdens de audit werden beide spoedgevallendiensten bezocht.
• Gespecialiseerde spoed staat in voor het beantwoorden van interne MUG-oproepen op CD, terwijl
dit op CA de taak is van de IZ-medewerkers.
• Het beleid aangaande vrijheidsbeperkende maatregelen op de spoedgevallendienst wordt
besproken in het betreffende hoofdstuk.
Beleid en strategie
• Men beschikt niet over een globaal intern reglement voor de functie gespecialiseerde spoed. (TK)
Er zijn allerlei losse documenten die onafhankelijk van elkaar bestaan, sommige zijn nog in
ontwikkeling. Het is belangrijk voor een coherente en efficiënte werking om procedures en
afspraken te bundelen tot een samenhangend geheel, waar nodig te actualiseren en te vervolledigen
en dit reglement van inwendige orde, dat het huishoudelijk reglement kan bevatten, te laten
autoriseren door de bevoegde organen.
• De samenwerking tussen de functie gespecialiseerde spoed te CD en de eerste opvang spoed van
de zustercampus staat in zijn kinderschoenen. Op medisch vlak is de werking volledig gescheiden
met in de praktijk een eigen medisch diensthoofd per campus (formeel is er maar één medisch
diensthoofd). De hoofdverpleegkundigen hebben sinds kort verkennende contacten maar de
verpleegkundige teams zijn autonoom. Een meer intense samenwerking zou uitwisseling van
expertise en personeel kunnen toelaten. (Aanb)
• Drie à vier keer per jaar is er medisch-verpleegkundig dienstoverleg op spoed te CD. Hiervan
wordt verslag opgemaakt. Ook de spoedartsen onderling (maandelijks) en de verpleegkundigen
(driemaandelijks) vergaderen met geschreven conclusies. Tussen de spoedartsen en de specialisten
van het ziekenhuis bestaat geen overlegplatform. Hier zou men de communicatie en afstemming
meer kunnen systematiseren. (TK)
• Er gebeurt geen gestructureerd overleg op e.o. spoed te CA. Door de kleinschaligheid valt men
terug op informele contacten. (Aanb)
• Men voorziet voor de functie spoed te CD steeds een permanentie van minstens drie
verpleegkundigen van wie twee met een BBT. Eén van deze titelhouders wordt ingepland als
chauffeur van de MUG-wagen. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
73
• De MUG wordt uitgebaat in een associatie met de naam MUG Brabo. Hierin participeren naast
AZ Monica ook de MUG ’s van ZNA Stuivenberg en van GVA St.-Vincentius. De MUG van AZ
Monica is 7/7 dagen en 24u/24u operationeel. (AV)
• De MUG van AZ Monica wordt gemiddeld 1x/maand opgeroepen voor een reanimatie in het
Erasmusziekenhuis. (AV)
Middelen
• Vijf jaar geleden werd de spoedgevallendienst te CD ingrijpend gerenoveerd. Men beschikt over
moderne apparatuur op de spoed van CD. Er zijn o.a. nieuwe monitoring en drie mobiele
beademingstoestellen. Er is een kindvriendelijk ingerichte box met aangepast pediatrisch
(reanimatie)materiaal. Het is voorzien dat ouders hier steeds bij hun kind kunnen blijven. De
wachtzaal voor ambulante patiënten ligt vlak voor de onthaalbalie wat een goed toezicht mogelijk
maakt.
Er zijn toch nog enkele knelpunten: (TK)
o Er is een onbeveiligde toegang naar een gang via een deur die niet afsluitbaar is.
o Er is een gebrek aan bergruimte waardoor men materiaal moet stapelen op karren in de
gang en in de kamers. We vonden schoon linnen en kartonnen verpakkingen op deze
plaatsen.
o De gespreksruimte van spoed wordt gebruikt door het labo. Er staat materiaal voor
staalnames. Tussen 8u en 11u doet een medewerker van het labo hier bloednames.
Gesprekken met familieleden van een patiënt op spoed moeten dan noodgedwongen in
een onderzoeksbox gebeuren of op de gang als geen box vrij is.
o Patiënten met chemische contaminatie worden opgevangen in de garagedouche. Het
spoelwater wordt rechtstreeks naar de riolering geleid.
• De isolatiekamer van spoed te CD wordt niet gebruikt voor vrijheidsbeperking maar eventueel als
ziekenhuishygiëne maatregel bij besmettelijkheid van een patiënt, omdat er een sas is. (AV)
• De afdeling voor eerste opvang spoed te CA beschikt over twee identieke onderzoeksboxen met
een gordijn aan het voeteinde. Deze plaatsen zijn zo krap dat het voeteinde van de bedden door het
gordijn bedekt wordt. Er is te weinig manoeuvreerruimte mede in de hand gewerkt door materiaal
dat zich rond het bed bevindt. Er is een balk met zuurstof, materiaal voor monitoring en aspiratie.
Het reanimatiemateriaal staat los op een rolkar. Er zijn geen beademingstoestellen. Men beschikt
over een gipskar. Verder is er en doktersbureau waar ook het bed staat voor de nachtwacht. In de
dokterskamer heeft men een derde brancard geïnstalleerd voor noodopvang als de twee andere
posities bezet zijn. De verpleegpost is uitgerust met een minikitchenette. Er is één badkamertje,
gemeenschappelijk voor patiënten en personeel, met douche en WC op de afdeling. In deze
sanitaire ruimte is geen oproepsysteem. Men beschikt niet over een wachtzaal; er staan stoelen in
de onthaalruimte (inkom), voor de deur van spoed, zonder toezicht en koud in de winter. (TK)
• Men beschikt over een papieren patiëntendossier, specifiek voor beide spoedafdelingen. Op CA
gebruikt men dit als geïntegreerd medisch-verpleegkundig geheel. Op spoed te CD gebruikt men
dit niet als geïntegreerd multidisciplinair patiëntendossier. Het verpleegkundige dossier is op
papier maar het medische papieren luik wordt niet benut. Voor opnames heeft men een
afzonderlijk papieren medisch dossier. Het aparte medische dossier is elektronisch, specifiek voor
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
74
spoed en gelinkt aan het eigen triagesysteem. Hierin kan men ook medische orders zoals
medicatievoorschriften invoeren.
Op spoed te CA zitten de laboresultaten en de radiologische protocols op de computer. De rest van
het patiëntendossier, inclusief de medicatievoorschriften, zijn op papier. (AV)
• De reakar van spoed te CD was op slot maar niet verzegeld. Dagelijks gebeurt er controle op
medicatiestock met checklist en maandelijks kijkt men de vervaldata na. (TK)
• Er is een ziekenwagen die ingeschakeld is in het 100-systeem. Deze is uitbesteed, ook wat
personeel betreft, aan een privéfirma. (AV)
Medewerkers
• Op spoed te CD worden, naast het medisch diensthoofd (0,6 VTE), 7 artsen ingezet voor de
medische permanentie. In deze pool zitten BAG-artsen, urgentieartsen, wettelijk toegestane
specialistgeneesheren en een derdejaars GSO orthopedie. Voor de permanentie van de MUG
worden alleen de urgentieartsen en de BAG-artsen ingezet. Er zijn steeds twee artsen aanwezig op
spoed, één voor de MUG en de andere voor de spoed. Het aantal artsen dat de medische dienst
verzekert op de spoed van CD, is juist voldoende om iedereen verlof te laten nemen. Als er echter
een onverwachte bijkomende afwezigheid opduikt (bv. ziekte van een arts), geraakt men in de
problemen om het uurrooster ingevuld te krijgen. De wachtdienst van spoed wordt niet
gecumuleerd met een andere wachtdienst, noch met een andere georganiseerde activiteit in het
ziekenhuis. (AV)
• De medische permanentie van spoed te CA wordt verzekerd door een pool van artsen: overdag
neemt een vaste spoedarts de taken op, ’s nachts en in het weekend is er een beurtrol die
momenteel ingevuld wordt afwisselend door 3 huisartsen, een GSO orthopedie (tweedejaars) uit
CD, een GSO MKA (eerstejaars) en een algemeen geneeskundige in opleiding voor
urgentiegeneeskunde. De gaten die overblijven in dit wachtrooster worden dan opgevuld door de
chirurgen van CA. (AV)
• Voor de medische permanentie van CA worden in principe twee inslapende artsen voorzien, één
voor spoed en het beddenhuis en een tweede voor IZ en interne reanimaties. Bij nazicht van de
wachtlijsten van april werd vastgesteld dat een arts soms 36 à 48 uur aan een stuk de permanentie
verzorgt. (NC) Ook is er soms slechts één arts inslapend die dan deze permanenties cumuleert.
Men geeft aan dat dit geen probleem is omdat de workload op spoed tijdens de nacht erg laag is.
• Men beschikt over een team van 21 (18,5 VTE) bachelorverpleegkundigen op spoed CD, van wie
16.2 VTE met BBT. Daarnaast zijn er nog 5 gediplomeerde verpleegkundigen van wie 2 de
brugopleiding naar bachelor volgen.
Er is een 24-uurspermanentie van minimum 3 verpleegkundigen (spoed en MUG).
Men heeft 326 overuren en 5 ADV-dagen voor het team. (AV)
Men hecht belang aan hoog gekwalificeerd personeel. Het behalen en behouden van de BBT wordt
gestimuleerd. Ook voor het volgen van de brugopleiding is facilitatie voorzien vanuit het beleid.
(SP)
Er is administratieve ondersteuning op weekdagen van 8u tot 23u, behalve tijdens de middag. Men
beschikt ook over 0,5 VTE logistieke hulp. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
75
• Het zorgteam van eerste opvang spoed te CA omvat 5,5 VTE verpleegkundigen, van wie 1,5 VTE
gediplomeerde verpleegkundigen, Twee verpleegkundige bachelors (1,75 VTE) beschikken over
de BBT. Men heeft hier 500 overuren en 2 mensen met ADV-dagen. Er is een lid van de mobiele
equipe vast toegewezen aan eerste opvang spoed voor 0,5 VTE om de minimale
personeelsbezetting op te vangen. (NC) Er is steeds 1 verpleegkundige op eerste opvang spoed te
CA die dan alle taken alleen moet uitvoeren, terwijl soms in de twee boxen een patiënt ligt. Men
heeft de perceptie dat er veel werk is, maar dan vooral op piekmomenten zoals in de (voor)avond.
(AV)
Processen
• De spoedarts beschikt meestal niet over alle noodzakelijke gegevens van de patiënt. (TK)
Patiëntendossiers worden in het ziekenhuis niet centraal gearchiveerd. Sommige specialisten
houden zelf hun dossiers bij. Men werkt ook bijna nergens met elektronische dossiers. Op spoed
kan men enkel gemakkelijk beschikken over de eigen gegevens van de patiënten. Voor andere
gevallen beschikt men vaak niet over de medische gegevens. Soms belt men naar de specialist die
de patiënt eerder in behandeling had. Deze organisatie vormt een bedreiging voor de continuïteit
van de zorg en kan een risico betekenen voor de patiënt.
• Alle patiënten worden eerst gezien door de spoedarts en dan behandeld door de spoedarts zelf of
doorverwezen naar een andere specialist. Indien de patiënt verwezen werd, bv. door een huisarts,
naar een bepaalde specialist of discipline, wordt deze steeds gecontacteerd. Men dient te bewaken
dat hierbij geen nodeloze vertragingen voor de patiënt ontstaan. (Aanb)
• Er is een eigen toepassing van een rudimentair triagesysteem in gebruik. Aan patiënten wordt een
kleurcode toegekend naargelang de urgentie van hun medisch probleem. Er is geen
verpleegkundige vrijgesteld met een triageopdracht. De communicatie naar de patiënten i.v.m.
wachttijden is zwak (bv. geen systematisch info gegeven, geen folders beschikbaar, …). We
adviseren om een gestandaardiseerd en gevalideerd triagesysteem te gebruiken en hiervoor de
nodige infrastructuur, personeel en vorming te voorzien. (Aanb)
• Men meldt een probleem met pieken in werkbelasting ’s avonds en ’s nachts, veroorzaakt door een
aantal oneigenlijke aanmeldingen bij spoed op CD. Objectieve gegevens over dit fenomeen
ontbreken voorlopig, maar sinds kort worden alle incidenten geregistreerd. Objectieve gegevens
zijn onontbeerlijk om de reële situatie duidelijk zichtbaar te maken. (Aanb)
• Men raamt het aandeel van allochtonen van Noord-Afrikaanse afkomst op 30 à 40%. Het is
duidelijk dat een interculturele bemiddelaar een meerwaarde kan betekenen. (Aanb)
• De verpleegkundigen voeren ook taken uit buiten hun afdeling, als het daar niet te druk is. Zo gaan
ze op CD moeilijke infusen prikken of EKG ’s afnemen.
Op CA is dit geïnstitutionaliseerd. Preoperatieve EKG ’s worden door het personeel van eerste
opvang spoed gedaan na sluiting van de consultatie cardiologie om 16u30. In het weekend doen ze
ook de preoperatieve RX thoraxen, halen ze bloedproducten voor OK, begeleiden ze bezoekers
naar het mortuarium. Buiten de openingsuren van het dagziekenhuis dienen ze ook IV medicatie
toe, bv. i.g.v. een antibioticakuur. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
76
• Indien zich een patiënt met psychische problematiek aanbiedt op spoed, zal de spoedarts deze
behandelen. In principe is er een wachtlijst met bereikbare psychiaters, maar deze komen bijna
nooit ter plaatse, of pas na geruime tijd (bv. >24u). (TK) De patiënt blijft dan overnachten in een
observatiebed op spoed. Men werkt op spoed te CD sinds januari 2010 met het IPEO-instrument
bij de opvang en beoordeling van suïcidepogers.
Begin 2010 was er een opleiding rond opvang van psychiatrische urgenties op spoed. In 2009
volgden de medewerkers een opleiding rond omgaan met agressie. Dit krijgt eerlang een vervolg
met als onderwerp omgaan met stress. (AV)
• Er is aandacht voor de specifieke noden bij de opvang van kinderen op spoed te CD. Men beschikt
over een (beknopt) beleidsdocument in dit verband en over een handvest “kind en ziekenhuis”. In
samenspraak met de pediaters wordt het zieke kind eerst op spoedgevallen onderzocht door de
spoedarts en in overleg met de pediater wordt het kind verder op spoedgevallen behandeld of voor
bijkomend advies naar de pediater gestuurd. Traumata worden volledig afgewerkt door de
spoedartsen. In de praktijk komen de pediaters zelden naar spoed, maar wordt het kind
desgevallend bij hen gebracht op consultatie of op de afdeling. Ouders kunnen steeds bij hun kind
blijven. Men beschikt niet over een pediatrische verpleegkundige. Er is een
samenwerkingsprotocol met UZA pediatrie. Een onderzoeksbox werd aangekleed met
kindvriendelijke elementen. Hier bevindt zich ook specifiek pediatrisch materiaal.
Op eerste opvang spoed te CA komt nooit een pediater en er is geen specifiek beleid omtrent de
opvang van kinderen. Behalve een doosje met speelgoed, zijn er geen aanpassingen voor kinderen
voorzien. (TK) Men beschikt wel over pediatrisch (reanimatie)materiaal. De spoedarts behandelt
de kinderen, maar zeer kleine kinderen worden in de regel onmiddellijk doorverwezen. Ouders
kunnen steeds bij hun kind blijven. (AV)
• Er is een beleid betreffende de opvang van geriatrische patiënten uitgewerkt op spoed te CD. Alle
75 plussers worden gescreend op geriatrisch zorgprofiel (GRP). Er is een
referentieverpleegkundige op de spoedgevallendienst. (AV)
Soms moeten deze patiënten lang wachten op spoed wegens onbeschikbaarheid van een bed op
een geriatrische afdeling. In bepaalde gevallen dient men de patiënt naar huis te sturen of, indien
dat onmogelijk is, te transfereren naar CA of naar een ander ziekenhuis. (TK)
Op e.o. spoed te CA worden 75-plussers niet gescreend op hun geriatrisch zorgprofiel. (NC)
• Bij nazicht van een dossier op e.o. spoed te CA werd vastgesteld dat de consulterende specialist
niets genoteerd had in het patiëntendossier. Enkel het medicatievoorschrift was opgeschreven
maar niet ondertekend. (NC)
• Intercampustransporten gebeuren met eigen middelen van de patiënt, ofwel met de ziekenwagen
(Ambuce). (AV)
• Op eerste opvang spoed te CA worden geen procedures gebruikt. Voor elke situatie worden ad hoc
oplossingen gezocht. (TK)
• Alle medische orders op spoed te CD gebeuren elektronisch. Artsen schrijven steeds zelf medicatie
voor, een elektronische handtekening is niet mogelijk. Het systeem is niet sluitend want het laat
toe dat verpleegkundigen, hoewel men aangeeft dat dit niet gebeurt, zelf ook voorschriften kunnen
inbrengen of wijzigen. (Aanb)
• Hoewel er binnen de equipe van spoed aandacht is voor de opvang van familie, kan meer optimaal
gebruik gemaakt worden van het aanbod van de dienst patiëntenbegeleiding. (Aanb)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
77
• Temperatuurregistratie van de medicatiekoelkast gebeurt dagelijks. Er is geen procedure
voorhanden die richtlijnen geeft wat te doen in geval van afwijkende waarden. De apotheek is niet
systematisch betrokken bij het registratieproces en de opvolging. (TK)
Resultaten
• In 2009 waren er 24.535 patiënten op de gespecialiseerde spoed te CD. Hiervan werd 17%
opgenomen. Men rukte 1211 keer uit met de MUG. Er waren iets meer dan 100 reanimaties
(interne MUG) en 107 overlijdens op spoed. Men merkt de laatste vier jaren een gestage toename
van de activiteiten. (AV)
• Wacht- en doorstroomtijden worden geregistreerd op spoed CD, maar deze gegevens worden niet
benut. Op spoed te CA wordt dit niet geregistreerd. Men geeft aan dat de onderzoeksboxen vaak
vol liggen, dat sommige patiënten lang blijven liggen in een box of in de wachtzaal, dat het lang
duurt eer bepaalde specialisten hun patiënt komen zien of kunnen opnemen. Men deduceert hier
o.a. uit dat er te weinig onderzoeksruimtes zijn in verhouding tot het aantal patiënten. We bevelen
aan om efficiënter de data hieromtrent te verzamelen en dan een analyse hierop te doen zodat men
een objectief en volledig beeld krijgt van de werkelijke situatie. Zo kan men beschikken over
resultaten die een voorstel tot remediëring kunnen onderbouwen. (Aanb)
• Er werd een beknopt beleidsplan opgemaakt, gebaseerd op een SWOT-analyse, waarin twee
strategische doelstellingen gekozen en uitgewerkt werden. Het jaarverslag omvat louter gegevens
over personeel, vorming en activiteitenstatistieken. (NC) Men dient het jaarverslag van spoed uit te
breiden met een analyse van activiteitengegevens en ook gegevens op te nemen die een beeld
kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. wachttijden, opname intensieve zorgen, % ongeplande
terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal activiteiten en tijdsinvestering bij
gehospitaliseerde patiënten, aantal en duur van de fixaties, resultaten uit lopende
kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid …). Op een uitgewerkt multidisciplinair
jaarverslag kan men zich dan baseren om een breder gefundeerd beleidsplan te ontwikkelen.
• Er is aandacht voor het informeren van de patiënt op spoed te CD. Zo gebruikt men op dit moment
een aantal infofolders voor patiënten en beschikt men over een eigen onthaalfolder. Op e.o. spoed
te CA gebruikt men geen uitgewerkte informatiemiddelen voor patiënten. We bevelen aan om
verder infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende urgenties en actiever te
communiceren over de wachttijden. (Aanb)
12.2 Intensieve zorgen
Situering
• Het AZ Monica beschikt over 18 erkende IZ-bedden, waarvan 8 op campus Deurne en 10 op
campus Antwerpen.
Kritieke patiënten worden opgenomen op de beide campussen:
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
78
o Op CD beschikt men over een eenheid IZ met 8 bedden en een medium care (CCU) met
4 bedden op een verpleegafdeling.
o Op CA worden op de eenheid voor intensieve zorgen 9 bedden uitgebaat. Drie van deze
bedden worden beschouwd als PACU.
Alle intensieve eenheden werden tijdens de audit bezocht.
• De medewerkers van IZ op CA beantwoorden de interne MUG-oproepen, terwijl dit op CD een
taak is van de functie gespecialiseerde spoed.
Beleid en strategie
• De campusoverschrijdende werking van de functie voor intensieve zorgen is reeds goed
uitgebouwd. (SP)
o Het team intensivisten behandelt alternerend patiënten op elke campus via een
wekelijks rotatiesysteem.
o De hoofdverpleegkundigen van IZ van beide sites overleggen regelmatig (in
principe wekelijks).
o Er zijn campusoverschrijdende procedures.
o Het materiaal is grotendeels uniform en onderling gelinkt.
o Een medisch-verpleegkundig opleidingsplan wordt gezamenlijk opgemaakt voor
beide sites.
o Er bestaat een reglement van interne orde en opnamecriteria die op beide campussen
gelden.
o De onthaalbrochure is dezelfde op beide campussen, behalve enkele noodzakelijke
details zoals telefoonnummers.
• Er is geen garantie dat alle patiënten met een high care zorgprofiel steeds tijdig een opname op de
functie IZ kunnen krijgen. (TK)
o Sommige specialisten (chirurgen) houden geen rekening met de beschikbaarheid van
intensieve bedden noch met de opnamecriteria. Men weigert regelmatig om operaties
uit te stellen in geval van onbeschikbaarheid van een IZ-bed en de operatieplanning
houdt hier geen rekening mee.
o Het opnamebeleid voor IZ CA gebeurt door verschillende artsen zonder onderlinge
afstemming. Medium care patiënten kunnen zo een bed bezet houden voor een high
care patiënt die dan eventueel moet getransfereerd worden.
o Men opteert er op CA voor om twee dagen (weekend) per week de drie PACU-bedden
te sluiten. Hierdoor zijn de officiële bezettingscijfers onterecht te laag, vermits het
aantal opnames berekend wordt op de totaliteit van negen bedden. De bezettingcijfers
zijn onbetrouwbaar en variëren naargelang de bron tussen 56% en 170%. De perceptie
van een hoge werkdruk is aanwezig en wordt verklaard door een hoge turnover van
patiënten van wie sommigen minder dan 24u verblijven.
o IZ op CD kampt met hoge bezettingscijfers, gemiddeld 92% voor 2009. Men hanteert
strikte opnamecriteria zodat er geen patiënten met een mediumcare zorgprofiel
opgenomen worden. Wegens plaatsgebrek moet de MUG soms afgeleid worden naar
een ander ziekenhuis. In 2009 waren ongeveer 150 intercampustransporten voor
kritieke patiënten noodzakelijk tussen CD en CA wegens het ontbreken van een
beschikbaar bed op IZ te CD.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
79
o Er bestaat geen duidelijke procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van
de afdelingen voor intensieve zorgen. In zulke procedure dient minstens vermeld te
worden welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden
verwittigd indien ergens geen bed beschikbaar is. In het geval van afkondigen van een
“opnamestop” moeten de criteria en de bevoegde personen duidelijk vastgelegd zijn.
De opnamecriteria werden intern opgesteld door de functie IZ. Formele goedkeuring van de
opname- en exclusiecriteria door organen zoals directiecomité, medische raad en OK-commissie
zouden de slagkracht van de IZ-medewerkers kunnen verhogen, de veiligheid van de high care
patiënten verhogen en vele discussies vermijden.
Het lijkt evident dat het aanbod van intensieve bedden per campus geëvalueerd moet worden en
eventueel bijgestuurd, mede in het licht van een eventuele opening van twee bijkomende
operatiezalen op CD.
• Er is momenteel geen gestructureerd overleg tussen de verschillende kritieke diensten van AZ
Monica. Op enkele niveaus zijn er verdienstelijke pogingen (bv. overleg hoofdverpleegkundigen
van IZ, spoed, medische beeldvorming en OK op CD). Aanbeveling om een multidisciplinair
campusoverschrijdend clusteroverleg op te starten betreffende de opvang van kritieke patiënten.
De medische en verpleegkundige verantwoordelijken van IZ, medium care, spoed en OK kunnen
samen met de zorgcoördinatoren vergaderen om het beleid beter onderling af te stemmen over de
campussen heen. Vanuit dit overlegplatform kunnen gezamenlijke standpunten vertaald worden
naar het ziekenhuismanagement zodat men op dat niveau, in het belang van de patiënt, rekening
kan houden met de voorstellen van op de werkvloer. (Aanb)
• De IZ-medewerkers te CA moeten nog tot vier telemetrielijnen van een andere afdeling opvolgen
en van vrijdag op zaterdag zijn ze verantwoordelijk voor de observatie van de monitoring en
camerabeelden van het slaaponderzoek op een verpleegafdeling. Aanbeveling om te bekijken of
deze bijkomende belasting voor IZ werkelijk een meerwaarde heeft en of deze opvolging niet op
een efficiëntere manier kan verzekerd worden. (Aanb)
Middelen
• De eenheid voor intensieve zorgen op CD vertoont een aantal knelpunten op architectonisch vlak:
o Men beschikt niet over een kamer met sas voor isolatiedoeleinden. (NC)
o Zes bedden staan opgesteld in een gemeenschappelijke zaal en worden gescheiden door
gordijnen. Deze situatie biedt geen garantie voor de privacy of het respect voor het
beroepsgeheim. De ruimte van deze posities is krap bemeten voor een moderne IZ-werking.
Men dient soms toestellen in de gordijnen te duwen om te kunnen manoeuvreren; het veilig
en hygiënisch uitvoeren van medische en verpleegkundige procedures kan door dit
plaatsgebrek belemmerd worden. (TK) De andere twee bedden bevinden zich in aparte
boxen. (AV)
o Er is geen goed visueel toezicht mogelijk op alle posities. (NC)
o Vier posities beschikken enkel over kleine, hooggeplaatste ramen boven het hoofdeinde van
de bedden. Er is één positie zonder daglicht. (NC)
o Er is geen wachtkamer voor familie. (NC) Men heeft stoelen geplaatst in een doorloopgang
langs waar chirurgische patiënten in hun bed getransporteerd worden. Wachtenden dienen
hierbij hun voeten in te trekken om passage van de patiënt mogelijk te maken. De
doorloopgang geeft via een dubbele deur een panoramisch zicht op de verbeddingsruimte
van het operatiekwartier wat de privacy van de chirurgische patiënten schendt.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
80
o Er is te weinig bergruimte, zodat men ook in ruimtes en gangen die hiervoor niet bedoeld
zijn, materiaal opslaat. (TK) Toestellen staan verspreid gestockeerd, onder meer in de
patiëntenboxen; karren worden overal opgesteld als bijkomende kasten; karren met oud
karton en vuilzakken staan in de doorloopgang; de vuile utility wordt tevens gebruikt voor
opslag van rein materiaal.
o Er is slechts één klein gezamenlijk bureau voor de artsen en de hoofdverpleegkundige.
(NC)
o Er is geen afzonderlijke gespreksruimte (bv. om familie te ontvangen). (NC)
o De centrale verpleegpost is tegelijk ontspanningsruimte/keuken/vergaderzaal. (NC)
• Qua architectuur vertoont de IZ-eenheid te CA enkele gebreken: (TK)
o De vijf individuele boxen zijn te klein om veilig en hygiënisch te kunnen werken volgens
de moderne standaarden. Men dient steeds te verbedden buiten de box.
o 2 posities bevinden zich in een gemeenschappelijke box en zijn onderling slechts
gescheiden door een gordijn wat de privacy belemmert.
o 2 posities bevinden zich in een gemeenschappelijke box waarbij men door de eerste
“kamer” moet om de achtergelegen positie te kunnen bereiken.
o Er is geen permanent visueel toezicht mogelijk op alle posities.
o Er zijn 2 posities zonder daglicht.
o Er is één box met een sas, maar deze is onbruikbaar omdat de deur naar de kamer niet kan
geopend worden zonder tegen het bed en/of apparatuur te stoten. Ze werd op moment van
bezoek als bergruimte voor apparaten gebruikt.
o De artsen en verpleegkundigen beschikken over één gemeenschappelijk bureau.
o Een lift en een trap komen onbelemmerd uit in de eenheid IZ zodat bezoekers en andere
(ambulante) patiënten hier kunnen dwalen.
o Er is geen wachtruimte voor familie.
o Er is geen aparte gespreksruimte.
o Er is een tekort aan bergruimte. Materiaal wordt ook gestockeerd op de gang en in de
patiëntenboxen.
o De sanitaire ruimte met toilet en douche voor de patiënten blijft onbenut. Ze wordt gebruikt
als opslagplaats.
o De bedpannenwasser is al vier maanden stuk. Sindsdien moeten de IZ-medewerkers de
bedpannen en urinalen manueel reinigen in de vuile utility. Er werd hiervoor geen
beschermingsmateriaal of -kledij voorzien voor het personeel.
o De reakar is niet verzegeld. Men controleert de inhoud enkel systematisch na gebruik. Er is
geen garantie op volledigheid en bruikbaarheid van de inhoud.
• De eenheden voor intensieve zorgen vertonen een aantal infrastructurele pluspunten (SP):
o De renovaties van 2005 (CD) en 2004 (CA) zijn geslaagd maar het effect gaat wat verloren
door een tekort aan beschikbare oppervlakte.
o De technische apparatuur is modern en grotendeels uniform voor de IZ-afdelingen van
beide campussen. Alle monitoren zijn ook toegankelijk van op de andere site en van bij de
intensivisten thuis.
• De erkenningtoestand stemt niet overeen met het aantal reëel uitgebate bedden voor de functie IZ.
Op campus Antwerpen exploiteert men 9 IZ-bedden terwijl er 10 erkend zijn. (NC)
• Op de IZ-afdelingen is er geen multidisciplinair patiëntendossier. Men werkt met een papieren
patiëntendossier, specifiek voor IZ, dat een medisch en een verpleegkundig luik bevat en dat
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
81
zorgplanning toelaat. Paramedici of sociale dienst noteren hun bevindingen niet in het
patiëntendossier. Er zijn geen verslagen van multidisciplinaire patiëntbesprekingen opgenomen in
het dossier. (TK) Idealiter evolueert men naar een uniform multidisciplinair dossier, zodat men op
de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer om de familie te woord
te staan.
• Het onderhoud en afstelling van de pompen op CA wordt niet centraal geregeld en hier bestaat
geen formele procedure voor. De hoofdverpleegkundige moet daar zelf op tijd aan denken. (TK)
Medewerkers
• Er zijn drie intensivisten (allen internist) voltijds werkzaam op de intensieve eenheden van beide
campussen. (AV)
• De verpleegkundigen van IZ zijn verbonden aan een campus en gaan in de regel niet werken op
de andere campus van het AZ Monica. Gezien de werking zeer gelijklopend is, zou dit in theorie
wel kunnen. (AV) De hoofdverpleegkundigen van beide campussen overleggen bijna wekelijks
om de werking van de IZ-eenheden op elkaar af te stemmen. Agendapunten zijn o.a.
verpleegkundige procedures, vorming, verpleegdossier. (SP)
• Men beschikt op IZ te CD over 13 bachelorverpleegkundigen, van wie 11 met een BBT.
Daarnaast zijn er 5 gediplomeerde verpleegkundigen en een ziekenhuisassistent. Allen hebben een
functieomschrijving. Dit verpleegkundige team heeft ongeveer 1000 overuren. In totaal zijn er
16,24 VTE (norm vereist minstens 16 VTE) verpleegkundigen op deze eenheid. (AV) Er wordt te
allen tijde een permanentie voorzien van twee verpleegkundigen. We vragen ons af of twee
verpleegkundigen, bv. tijdens de nachtshift, volstaan om tot acht beademde patiënten adequaat op
te volgen. Gezien het zware zorgprofiel van de patiënten en de hoge bezettingsgraad kunnen we
gewag maken van een relatief personeelstekort met een verhoogd risico voor de patiënten. (TK)
Door het zware zorgprofiel van de patiënten die behandeld worden op IZ CD, wordt de werkdruk
als zeer hoog ervaren door de medewerkers. We bevelen aan om, voor de verschillende eenheden,
met een gestandaardiseerde (bv. NAS/TISS) meting van de zorgzwaarte/workload voor de functie
IZ objectieve gegevens te verzamelen en te analyseren om te bekijken of de bestaffing in proportie
is met de werklast. (Aanb)
• Men beschikt op IZ van CA over 16 bachelor verpleegkundigen (13,85 VTE) van wie 8 met een
BBT (6,8 VTE). Er is ook 1 (1 VTE) gediplomeerde verpleegkundige. Voor de uitbating van 9 IZ-
bedden dient men minstens te beschikken over een verpleegkundig kader 18 VTE
verpleegkundigen van wie 9 VTE met de BBT. Er is een normatief tekort van 2,2 VTE
verpleegkundigen met BBT en bijkomend nog van 0,95 VTE verpleegkundigen.
De nachtelijke permanentie wordt verzekerd door 2 verpleegkundigen, terwijl dit er voor 9 bedden
3 moeten zijn. Er is niet steeds minstens 1 verpleegkundige met BBT aanwezig. (NC)
• Men streeft naar hoog gekwalificeerd personeel maar er dient nog een hele weg afgelegd te
worden. Brugopleidingen naar bachelor worden geregeld via het sociale fonds. Toch slaagt men er
nog niet steeds in om minstens één verpleegkundige met BBT op dienst te hebben. Men doet geen
beroep op de mobiele equipe wegens hun tekort aan specifieke expertise. Men faciliteert het
behalen en behouden van de BBT, maar bijkomende inspanningen op dit vlak zijn noodzakelijk.
(TK)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
82
• 10 medewerkers van IZ CD volgden in 2009 minder dan 16 uren bijscholing. De
hoofdverpleegkundige registreert dit niet zelf en is niet zeker dat hij over alle gegevens beschikt
(bv. voor de opmaak van het jaarverslag). (TK)
Processen
• De intensivisten zijn verantwoordelijk voor de behandeling van alle patiënten op de eenheden IZ.
Ook voor de opnames op PACU van CA zijn deze intensivisten verantwoordelijk. Patiënten op
CCU vallen onder de medische verantwoordelijkheid van de cardiologen. De intensivisten werken
exclusief voor IZ CD en CA en PACU te CA. Ze zijn fysiek aanwezig op de eenheid tussen 9u en
14u, daarna steeds bereikbaar voor hun campuseenheid volgens een wekelijkse beurtrol. Ze
cumuleren dit niet met andere dagelijkse ziekenhuisactiviteiten. (AV)
• Er is onvoldoende formeel beleidsmatig overleg tussen medici en verpleegkundigen op
dienstniveau. Een systematisch overleg over de organisatie van de dienst, met agendapunten en
verslaggeving, is noodzakelijk voor een vlotte de werking en de opvolging van afspraken. (TK)
• De intensivist doet de zaalronde alleen. Hij brieft wel op verschillende momenten met de
toegewezen verpleegkundige en/of met de hoofdverpleegkundige. Er bestaan geen gestructureerde
multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. De klinische bioloog haakte af door te veel andere taken,
de paramedici zijn niet bij besprekingen betrokken samen met de artsen en de verpleegkundigen.
(TK )
• Er is geen kinesist specifiek toegewezen aan IZ te CD (TK) maar wel te CA. Er is steeds een
kinesist beschikbaar te CD die telkens verschillend kan zijn. Deze organisatie bevordert de
continuïteit van de zorgen niet. De kinesisten van CD zijn zelfstandigen, op CA werken ze met een
contract.
• De functie IZ beschikt over een overkoepelend RIO (reglement van inwendige orde) dat nog verder
kan vervolledigd worden. (TK) In een degelijk RIO, dat best ook de bepalingen van het
huishoudelijke reglement kan bevatten, zijn duidelijke afspraken tussen het IZ-management,
behandelende artsen en de directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking en de
permanentie. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men
samenwerkt, hierin vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne kan actief deelnemen aan de
opmaak van dit reglement. Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan:
o De opname- en exclusiecriteria
o De definities van high-care en medium-care patiënt
o De algemene organisatie van de (dagelijkse) werking, o.a. zaalrondes, medisch-verpleegkundig
overleg, …
o De ontslagregeling
o De regeling van medische en verpleegkundige permanentie
o Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen
o De lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden alsook hun vindplaats
o De reinigingstechnieken van de dienst
o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een patiënt
o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst
o De afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
83
o De procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop)
Het reglement wordt best ook formeel door de medische raad geautoriseerd.
• Op beide campussen kan men beschikken over een inslapende arts voor de permanentie van IZ
(deze permanentie wordt op CA soms gecombineerd met eerste opvang spoed en beddenhuis). De
anesthesisten en andere wettelijk toegestane specialisten zijn in deze permanentie opgenomen. De
intensivisten zijn volgens een beurtrol telefonisch bereikbaar. In geval van problemen op een
eenheid IZ worden zij steeds rechtstreeks verwittigd en komen ze indien nodig ter plaatse. (AV) In
het wachtrooster zijn de artsen niet steeds nominatief vermeld. (TK)
• In 2009 werden 6 kinderen opgenomen op IZ van CD, via gespecialiseerde spoed en tussenkomst
van een pediater. Voor IZ op CA gaat het om 114 kinderen. Er zijn overeenkomsten afgesloten
met UZA en ZNA voor kinderen met een specifieke intensieve problematiek. De opvang
beantwoordt niet aan alle vereisten van het zorgprogramma voor kinderen. (NC) Ouders kunnen
niet permanent bij hun kind blijven maar moeten de gewone bezoekuren respecteren. Er is geen
mogelijkheid tot rooming-in. Er zijn geen kindvriendelijke aanpassingen voorzien noch specifieke
pediatrische opvangplaatsen. Een kind kan op eender welke positie terecht komen, ook in deze die
gescheiden zijn door gordijntjes. Er kan niet steeds een auditieve en visuele afscheiding van het
volwassen gebeuren gerealiseerd worden. Er wordt geen pediater betrokken bij de behandeling. Er
zijn geen pediatrische verpleegkundigen op IZ.
• Er gebeurt geen screening van 75-plussers op geriatrisch zorgprofiel. (NC) Men beschikt op IZ te
CD niet over een referentieverpleegkundige geriatrie.
• Op de afdelingen voor intensieve zorgen worden psychiatrische patiënten (bv. intoxicatie,
ethylisme, suïcidepoging, acute psychose) opgenomen en behandeld. Een psychiater is telefonisch
bereikbaar, maar die komt vaak niet of laat (bv. de volgende dag) ter plaatse. Op IZ van CA komt
soms de neuroloog. Er wordt niet steeds een psychiater betrokken bij de behandeling. De
verpleegkundigen hebben geen vorming noch voldoende expertise in het opvangen van
psychiatrische patiënten. Men volgde enkel de ziekenhuisbrede vorming over omgaan met
agressie. (TK)
• Er wordt regelmatig gefixeerd op IZ te CD en te CA. Precieze cijfers werden niet bekomen door
gebrek aan efficiënte registratie. Gehanteerde indicaties zijn o.a. valrisico, autoextubatie, risico op
uittrekken sondes of katheters, postoperatieve verwardheid. Een ziekenhuisbrede procedure wordt
niet toegepast. Materiaal ligt op dienst in plastic bakken op open rekken (CD). Er is geen
gebruiksaanwijzing bij. Men past verschillende technieken toe, volgens een ad hoc inschatting van
de situatie: 5-punt-, 4-punt-, 2-puntfixatie, enkel een lendengordel (bv. in een zetel). In bed
worden bij fixatie steeds de bedsponden omhoog gezet. Er wordt geen fixatiedocument gebruikt
en er is geen verhoogd toezicht. (TK)
• De overzichtslijst van de procedures is zeer beknopt en onvolledig. Een aantal procedures zijn toe
aan actualisering. Dit kan ook een kans bieden om zorgpaden of klinische paden te ontwikkelen
met multidisciplinaire inbreng. (Aanb)
• Er is op de eenheid IZ van CA geen sluitend systeem voor controle van de narcotica. De sleutel
van het verdovingskastje kan door elke medewerker genomen worden en het gebeurt dat er
tekorten zijn van verdovende middelen waarbij men niet gemakkelijk terugvindt wie ze wanneer
voor welke patiënt genomen heeft. (TK)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
84
• Voor nieuwe medewerkers beschikt men over een introductiebrochure en een checklist, maar de
inscholing verloopt weinig gestructureerd. We bevelen aan om een inscholingsprogramma met
stappenplan en timing te ontwikkelen, waar consequent mee gewerkt wordt voor intreders. (Aanb)
• Er is onvoldoende aandacht voor interne vorming vanuit het medische departement. Een meer
gestructureerde inbreng van de intensivisten bij de organisatie en uitwerking van specifieke
(interne) vorming is wenselijk. (Aanb)
Resultaten
• Er is geen uitgewerkt jaarverslag voor de functie Intensieve Zorgen. Men gebruikt het
ziekenhuisbrede sjabloon voor de opmaak van het jaarverslag, maar hierin werden enkel de
rubrieken over medewerkers, materiaalbeheer en enkele activiteitsgegevens ingevuld. Er is geen
opvolging van indicatoren betreffende kwaliteit van de zorg. (NC)
Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de
verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe
doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin worden,
naast een activiteitenverslag, best ook de resultaten van registraties die een beeld geven van de
kwaliteit van zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op intensieve zorgen,
ongeplande heropnames…). (Aanb)
• In 2009 werden 530 patiënten opgenomen op IZ van CD. Hun gemiddelde verblijfsduur was 5,3
dagen. Er werden 60 overlijdens geregistreerd.
In 2009 werden 800 patiënten opgenomen op IZ van CA. Gemiddelde verblijfsduur was niet
gekend op dienst. Er werden 42 overlijdens genoteerd. (AV)
• Er gebeurde voor de functie IZ een SWOT-analyse eind 2009 met een aantal opties voor
doelstellingen voor het volgende jaar. We bevelen aan om de resultaten van een SWOT-analyse
samen met een goed uitgewerkt jaarverslag te gebruiken bij de opmaak van een beleidsplan voor
de functie IZ. (Aanb)
• Er is een fraaie campusoverschrijdende onthaalbrochure voor de functie IZ die aangepast werd aan
de specificiteit van elke campus (bv. verschillend telefoonnummer). (SP)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
85
13 Zorg voor geriatrische patiënten
Situering
• Het zorgprogramma geriatrie binnen het Monicaziekenhuis omvat de volgende deelaspecten:
o Geriatrische consultatie wordt georganiseerd op campus Deurne (eenmaal per week) en op
campus Antwerpen waar dit wordt geïntegreerd in de werking van het geriatrisch
dagziekenhuis (vb. geheugenkliniek).
o Het dagziekenhuis situeert zich op campus Antwerpen, aansluitend aan de afdeling
geriatrie 4 OB en is elke werkdag open van 8u tot 16u30. Men beschikt over 6 posities (2
bedden en 4 zetels ). Verwijzing gebeurt door de huisarts of een specialist. In 2009 waren
er 566 patiëntencontacten.
o De dienst geriatrie beschikt in totaal over 54 erkende bedden geriatrie (30 in Antwerpen /
24 bedden in Deurne ). Er staan in werkelijkheid 61 bedden opgesteld , verdeeld over
twee afdelingen:
� verpleegeenheid 4 OB in Antwerpen telt 33 bedden en is een open afdeling
(sub)acute geriatrie. Men gaat in de nabije toekomst 2 bedden meer kunnen
opstellen, een opbergplaats wordt een eenpersoonskamer en een eenpersoonskamer
wordt een tweepersoonskamer.
� verpleegeenheid 3D in Deurne telt 28 bedden en is een open afdeling acute geriatrie
o De interne liaison is actief op een beperkt aantal afdelingen sinds december 2009.
Referentieverpleegkundigen zijn aangeduid op de meeste afdelingen.
o De externe liaison is niet volledig opgestart. Er is geen ontslagmanager binnen het
zorgprogramma.
• Tijdens de audit werd het zorgprogramma geriatrie beoordeeld op de twee campi.
o In CD werd gesproken met het medisch diensthoofd geriatrie, de coördinator van het
zorgprogramma, de verpleegkundige van de interne liaison, een kinesiste, een
verpleegkundige en de hoofdverpleegkundige van VE 3D.
o In CA werd gesproken met de hoofdverpleegkundige van VE 4OB, het medisch
diensthoofd en een kinesiste. Op het moment van de audit was er een opnamestop wegens
een maag- darm besmetting. Hiervoor werden specifieke richtlijnen opgesteld door het
comité ziekenhuishygiëne. Bv. kinderen onder de 16 jaar mogen de afdeling niet
bezoeken.
Bij het bezoek aan hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische patiënten een
aandachtspunt.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
86
Beleid en strategie
• In november 2009 werd een vernieuwde missie en visie van de dienst geriatrie uitgewerkt door de
vier geriaters en de coördinator van het zorgprogramma. (AV)
De centrale doelstelling wordt beschreven als “integrale en holistische zorgverlening aan
ouderen (70 +) met aandacht voor kwaliteitsvol leven. Indien genezing (cure) niet meer mogelijk
is, gaat de aandacht naar ondersteunende zorg (care).” Men hecht in de visie veel belang aan de
multidisciplinaire werking en de betrokkenheid van de patiënt. Vanuit deze visie ontwikkelde men
5 strategische doelstellingen: (AV)
1. Alle patiënten met een geriatrisch profiel in het ziekenhuis de gepaste zorg geven
2. Focus van de zorg afstemmen op de noden en beperkingen van de patiënt en de
betekenisvolle naaste
3. Zorg vanuit een holistische benadering in pluridisciplinair verband
4. Patiëntgerichte en patiëntgestuurde benadering van de zorg.
5. De zorg van de dienst geriatrie is een element in het zorgtraject van de patiënt
• Het college geriatrie werd recent opgestart als stuurgroep geriatrie en is een overlegorgaan van de
directie met de verantwoordelijken binnen het zorgprogramma geriatrie. (AV) Men plant om 10
maal per jaar een overleg te organiseren. De groep bestaat uit de algemeen directeur, de voorzitter
medische raad, de vier geriaters, de verpleegkundig directeur, de coördinator van het
zorgprogramma geriatrie en de zorgcoördinator van campus Antwerpen. Verslagen van de vijf
laatste vergaderingen konden bij navraag niet voorgelegd worden.
• Daarnaast komt de “werkgroep zorgprogramma geriatrie” wekelijks samen. Hier worden concrete
afspraken gemaakt inzake beleidsmatige aspecten. De deelnemers zijn de twee geriaters die actief
zijn op CA, de coördinator van het zorgprogramma, de hoofdverpleegkundige van het geriatrisch
dagziekenhuis CA, hoofdverpleegkundige afdeling 4OB op CA en de verpleegkundige van de
interne liaison. (AV)
De werkgroep is eenzijdig gericht op één campus en is niet multidisciplinair samengesteld. (TK)
Men plant in de toekomst om ook een paramedicus op te nemen in deze overlegstructuur en stelt
dat hiervoor een vacature werd uitgeschreven, maar deze kon bij nazicht niet teruggevonden
worden op de website.
• Maandelijks komen de geriaters onderling samen. (AV) Het diensthoofd CA en vicediensthoofd
CD hebben maandelijks beleidsmatig overleg op de associatievergadering.
• Er is geen campusoverschrijdende uniforme werking. (TK)
Er is bij het uitstippelen van het beleid een absoluut overwicht van de verantwoordelijken van
campus Antwerpen en een ondervertegenwoordiging van de verantwoordelijken van campus
Deurne.
o Het medisch diensthoofd van het zorgprogramma is enkel actief op CA. Tijdens het
gesprek blijkt ze soms niet op de hoogte te zijn van de werking op CA.
o De zorgcoördinator van CD zit niet in het college geriatrie, in tegenstelling tot zijn collega
van de andere campus, die verantwoordelijk is voor het ganse zorgprogramma geriatrie
binnen AZ Monica.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
87
o De artsen die actief zijn op CA en de hoofdverpleegkundige van de geriatrische afdeling
op CD worden niet uitgenodigd op de vergaderingen van de werkgroep “zorgprogramma
geriatrie”, in tegenstelling tot hun collega’s op de andere campus.
o Er is geen ontslagmanager voor het zorgprogramma aangesteld. De twee sociale diensten
die campusgebonden werken nemen deze taak apart op. Overleg met externe partners
verloopt campusgebonden. Patiënten vanuit Deurne worden vb. nagenoeg nooit
doorgestuurd naar het geriatrisch dagziekenhuis voor verdere ambulante opvolging,
terwijl dit in Antwerpen wel frequent gebeurt.
Ook de dagelijkse werking is sterk campusgebonden.
o Zo hanteert men vb. per campus verschillende instrumenten om de mentale status van de
patiënten na te gaan en onderliggende depressie op te sporen. In CA hanteert men de
“geriatric depression scale” en wordt deze standaard bij elke patiënt afgenomen, terwijl
men in CD “ZUNG” gebruikt en dit enkel op vraag van de arts.
o De werking van de interne liaison is gebaseerd op de werking van de campus in
Antwerpen (cfr. gebruikte screeningsinstrumenten) en is niet afgestemd op de werking
van de hospitalisatieafdeling op campus Deurne.
o Per campus registreert men verschillende scores voor het vereenvoudigd FIM instrument
waardoor de resultaten niet steeds vergeleken kunnen worden.
o In CA maakt de diëtiste deel uit van het team, terwijl dit in CD niet het geval is.
• De bekendmaking van het vernieuwde zorgconcept en de deelaspecten van het zorgprogramma
gebeurde tot nu toe enkel binnen het college geriatrie. De vorige visie werd voorgesteld op de
medische raad waarbij er een akkoord afgesloten werd inzake de werking van de IL.
Er zijn een aantal initiatieven lopende of gepland:
o Men wil in de toekomst de vernieuwde visie op de website plaatsen. (Aanb)
o Bij de opstart van de interne liaison op een afdeling wordt er voor de medewerkers van die
afdeling een presentatie gegeven door de verpleegkundige van de IL. Deze werd ook al
voorgesteld aan de 1° jaarsstudenten (in het kader van keuze voor geriatrisch
verpleegkundige) en aan de nieuwe medewerkers. (SP)
o Naast een brochure voor patiënten, zou er voor het geriatrisch dagziekenhuis ook een
brochure voor verwijzers in ontwikkeling zijn. Het ontwerp kon bij navraag niet
voorgelegd worden.
We bevelen aan om het zorgconcept en de praktische uitwerking van de deelaspecten zo breed
mogelijk bekend te maken. Men dient hierbij een breed publiek voor ogen te houden (alle
medewerkers binnen het eigen ziekenhuis,verwijzers, externe partners, patiënten en familie).
Men maakt daarbij best gebruik van verschillende kanalen (vb. website, brochures voor patiënten
en verwijzers, symposia, informatiesessies, overlegmomenten …). (Aanb)
We bevelen eveneens aan om de verschillende aspecten van het geriatrisch zorgconcept te
integreren in brochures voor de geriatrische afdelingen en uitgebreide onthaalbrochures voor de
afdeling op te stellen. (Aanb)
• De doelgroep van het geriatrisch dagziekenhuis is duidelijk uitgeschreven door middel van de
zorgtrajecten (therapeutische, diagnostische en revalidatie programma’s) die aangeboden worden.
Er zijn, naast de revalidatie die 59 % van het totale aantal patiëntencontacten uitmaakt, ook 14
diagnostische programma’s (vb. vallen, CVA, anorexia …) en 5 therapeutische programma’s (vb.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
88
Wondzorg, Zometa®, ..). Voor een aantal doelgroepen zijn er meer intensieve trajecten uitgewerkt
(vb intensieve wondzorg, geheugenkliniek, dagrevalidatie). (SP)
• Op vraag van de zorgcoördinator werd door de adjunct-hoofdverpleegkunde van 4OB van CA een
SWOT-analyse en een beleidsplan met SMART-doelstellingen opgesteld. (AV)
Middelen
• Het papieren dossier dat gebruikt wordt op campus Deurne ondersteunt momenteel de
multidisciplinaire werking niet. (TK)
o Het medische luik is een apart dossier.
o Paramedici noteren niet in het verpleegkundig dossier maar hebben een eigen – zeer
beperkt- dossier. Paramedische gegevens worden niet automatisch gegenereerd in de
ontslagbrief.
o Verpleegkundigen werken met een papieren dossier dat verspreid zit over verschillende
mappen (dossier, medicatieschema, verslag van de multidisciplinaire
patiëntenbespreking).
o Verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen maken geen deel uit van het
individuele dossier van de patiënt, maar zitten in een aparte map.
• Op campus Antwerpen is er een versnipperd patiëntendossier. (TK)
o het verpleegkundig dossier een papieren dossier en bevat ook het papieren
medicatieschema. Er wordt gebruik gemaakt van Tippex® in het medicatieschema.
o medici, paramedici en de sociale dienst noteren in een elektronisch dossier. (ORBIS)
o het verslag van het MDO (multidisciplinair overleg) is elektronisch.
Op deze manier zijn patiëntengegevens versnipperd en heeft men niet steeds zicht op observaties
van andere disciplines. Er is geen uniek multidisciplinair behandelplan en doelstellingen. (NC)
• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK)
o Het dossier van kinesisten is zeer beperkt (bv. 2 lijntjes voor een patiënt die 2 weken
opgenomen is op CD) en geeft geen evolutie van de therapie bij de patiënt weer. Er
werden geen doelstellingen ingevuld door paramedici.
Bij nazicht van aan verpleegkundig dossier op CA bleek de zorgplanning voor 4 dagen
niet ingevuld te zijn.
o in het elektronisch dossier op CA was niet terug te vinden wanneer de sociale anamnese
werd afgenomen.
• Er is een eigen onthaalbrochure voor het geriatrisch dagziekenhuis. (SP)
• Men beschikt op CD over een elektronisch wegloopalarm (SP) ter ondersteuning van een fixatie
arm beleid op de afdeling, maar ondervindt momenteel nog problemen doordat patiënten zelf de
zenders verwijderen. Op CA is het alarm nog niet geactiveerd.
• De geriatrische afdeling op CD heeft volgende architecturale tekortkomingen:
o De aanwezige eet- en zitplaats is te klein op D3 en biedt geen plaats aan alle patiënten.
(TK)
o Er zijn geen rustplaatsen in de gang. (NC)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
89
o In de sanitaire cel van de patiëntenkamers is geen oproepsysteem bereikbaar voor een
patiënt die zich aan de wastafel bevindt. (NC)
• De geriatrische afdeling op CA heeft volgende architecturale tekortkomingen:
o De aanwezige zitplaats is ongezellig en te klein en biedt geen plaats aan alle patiënten.
(TK)
o De ramen van de zitkamer en van enkele kamers zijn eenvoudig te openen en laag bij de
grond. Ze kunnen niet op slot. (NC)
o Er zijn geen rustplaatsen in de gang. (NC)
o De functies van de verschillende lokalen worden niet op een uniforme wijze aangeduid, de
architectuur en aankleding zijn niet huiselijk. (NC)
o Er is geen zaal voor gemeenschappelijke oefeningen op hetzelfde verpleegniveau
o In het WC van de badkamer is geen oproepsysteem. (NC)
o Men beschikt in de badkamer niet over een hooglaagbad. (NC)
o Verwarde patiënten worden opgenomen op een open afdeling. Men beschikt nog niet over
een elektronisch wegloopalarm.
• We bevelen aan om na te gaan welke infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor de
doelgroep (bv. aandacht voor belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten,
aanduiding lokalen en dagindeling … in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een
fixatie arm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits Oriëntatie Training)). (Aanb)
Medewerkers
• Er zijn binnen het zorgprogramma vier geriaters tewerkgesteld (samen 3 VTE), waarvan er 2
geriaters actief zijn op de campus Antwerpen en 2 geriaters op campus Deurne.
Er is geen uitwisseling onderling, tenzij voor de wachtdienst die campusoverschrijdend voor een
gans jaar georganiseerd is. (AV) Deze wordt door de vier geriaters gedragen en is niet
geïntegreerd in de wachtdienst voor interne.
Er is een duidelijke taakverdeling tussen de geriaters onderling (dagziekenhuis, afdelingen, IL …).
(SP) Er is een subspecialisatie binnen het team van geriaters (vb. endocrinologie, wondzorg ..)
maar die wordt niet campusoverschrijdend aangewend tijdens de hospitalisatieperiode. (Aanb)
• Er is één overkoepelende coördinator voor het zorgprogramma, maar deze is geen
hoofdverpleegkundige van één van de deelgebieden van het zorgprogramma of een lid van het
verpleegkundig middenkader. (NC) Hij is niet in het bezit van een verpleegkundig diploma (hij is
ergotherapeut van opleiding), heeft ervaring in de revalidatie (Sp-chronisch) en neemt naast de
coördinatie van het zorgprogramma ook de functie van directeur van het RVT Noteboom op. Uit
gesprek blijkt dat hij, naar schatting, 15 uur per week besteedt aan de coördinatie van het
zorgprogramma. (AV) Hij participeert aan de vergaderingen van het college geriatrie, neemt
wekelijks deel aan de teamvergaderingen in Antwerpen en is lid van de werkgroep
zorgprogramma geriatrie. (AV) Zijn activiteiten situeren zich uitsluitend op campus Antwerpen.
(TK)
• Er is binnen het zorgprogramma geriatrie niet voorzien in de functie van ontslagmanager. (NC)
Deze taken worden opgenomen door de sociale dienst van het ziekenhuis.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
90
• Normatief dient men voor de interne liaison minimaal te beschikken over een team van 4 voltijdse
equivalenten (afhankelijk van het jaarlijks in het ziekenhuis opgenomen aantal theoretische
patiënten) en dient het team dient samengesteld te zijn uit een verpleegkundige, een ergotherapeut,
een logopediste, een diëtiste en een psycholoog. Men beschikt voor de twee campussen samen
over een team van 3.1 VTE (exclusief de kinesist). Er is een personeelstekort van 0.9 VTE voor
het pluridisciplinair geriatrisch team van de interne liaison. (NC)
Daarenboven beschikt het team van de interne liaison voor de campus Deurne niet over een
diëtiste. (NC)
De psychologe die op papier voor 0.2 VTE zou verbonden zijn, is sinds de opstart nog nooit actief
ingeschakeld. (TK)
• Men beschikt over een functieomschrijving voor de coördinerende verpleegkundige van het IL
team. (SP)
• Er zijn geen referentieverpleegkundigen geriatrie aangeduid op de spoedgevallendienst, het
chirurgisch dagziekenhuis op campus Antwerpen en op IZ CD. (NC)
• Er is op één van de twee geriatrische afdelingen een normatief personeelstekort en op beide
afdelingen een kwalitatief tekort aan verpleegkundigen die in het bezit zijn van een bijzondere
beroepstitel of bekwaming in de geriatrie. (NC) Voor verpleegkundigen die op basis van hun
ervaring een BBT kunnen bekomen, werd geen aanvraag gedaan. (TK) Heel wat medewerkers
krijgen de mogelijkheid om een postgraduaatopleiding geriatrie te volgen. (SP) Momenteel zijn er
5 personeelsleden in opleiding.
o Voor de afdeling 3D op CD dient men voor het aantal opgestelde bedden te beschikken over
een team van 16.49 VTE. Men beschikt over 17.50 VTE . Er is geen normatief
personeelstekort.
Kwalitatief is er een tekort van 4.67 VTE verpleegkundigen die beschikken over een BBT /
BBB. (NC)
o Voor de afdeling 4OB op CA dienst men voor het aantal opgestelde bedden te beschikken over
een team van 19,4 VTE. Men beschikt over 15 VTE(exclusief de zorgkundigen vanuit de
mobiele equipe aangezien die niet mogen ingezet worden om aan de minimumbestaffing te
voldoen). Er is er een normatief personeelstekort van 4,4 VTE.
Meer specifiek is er een normatief tekort van 1,32 VTE verpleegkundigen en 1,16 VTE
paramedici.
Kwalitatief is er een tekort van 3,5 VTE verpleegkundigen die beschikken over een BBT /
BBB. (NC)
• In de geheugenkliniek kan men beroep doen op een neuropsychologe (SP) die op zelfstandige
basis tewerkgesteld is.
• Het feit dat diëtisten niet vast deel uitmaken van het team op CD en het zelfstandige statuut van
paramedici (kine en ergo) bemoeilijkt de multidisciplinaire werking. (TK)
o In het contract van zelfstandige paramedici zijn er geen concrete afspraken rond
deelname aan overleg gespecificeerd. Zij nemen geen deel aan beleidsmatig overleg.
o Binnen de interne liaison vervullen vb. de ergotherapeut, de logopedist en de
psycholoog enkel een consultfunctie en kan de multidisciplinaire werking onvoldoende
uitgebouwd worden.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
91
o De diëtisten worden ingeschakeld bij de screening op malnutritie en bij de opvolging
van hoog risicopatiënten. Zij zijn echter niet vrijgesteld van andere taken hiervoor
waardoor de beschikbaarheid onvoldoende kan gegarandeerd worden. Zij nemen niet
deel aan de patiëntenbesprekingen.
• Ook de inzet van een psychologe binnen het zorgprogramma geriatrie wordt onvoldoende
gegarandeerd aangezien deze geen deel uitmaakt van het pluridisciplinaire team waarover het
zorgprogramma dient te beschikken. (NC)
o Men kan in principe beroep doen op een psychologe vanuit de pool psychologen van
het ziekenhuis. (AV) Er zijn geen afspraken rond dringendheid van aanvragen en
tijdspanne tussen aanvraag en consult. (Aanb)
o In praktijk wordt de psychologe enkel in Deurne ingezet voor de afname van testen
zoals vb . CAMCOG (the cognitive and self-contained part of the Cambridge
Examination for Mental Disorders of the Elderly).
o Op geen van beide campi worden de psychologen bijgevraagd voor de begeleiding van
de patiënt, tenzij in extreme situaties. Anders neemt het team de begeleiding van de
patiënten op zich.
De psycholoog dient deel uit te maken van het multidisciplinaire team zodat men doordrongen is
van de geriatrische visie en deelname aan multidisciplinaire (patiënten)besprekingen gegarandeerd
is.
Op die manier kan ook de campusoverschrijdende werking bewaakt worden. (Aanb)
Processen
• Het zorgconcept voor de geriatrische patiënt is nog niet volledig en wisselend gerealiseerd op de
geriatrische afdelingen. Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal organiseren van het
psychosociale klimaat en revalidatiemogelijkheden. (TK)
o Samen eten wordt niet gestimuleerd. Op D3 kunnen patiënten wegens gebrek aan een
voldoende grote eetzaal de maaltijden niet gezamenlijk gebruiken. Alle patiënten eten
op de kamer op moment van de audit.
o Op 4OB wordt nooit gezamenlijk gegeten.
o Men slaagt er onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen. (geen enkele
patiënt op moment van de audit op CD, 20% op CA) In de brochure staat dagkledij
zelfs bij de rubriek van “wat niet mee te nemen bij opname” vermeld.
o Oriëntatietraining op CD gebeurt enkel door de ergotherapeut op vraag van de arts. Een
duidelijke signalisatie van heel wat lokalen ontbreekt.
o Er zijn geen animatie en socioculturele activiteiten op CA.
o Er zijn verschillende klokken op de gang en één op de kinezaal van de geriatrische
afdeling en een scheurkalender in elke kamer (ROT). (SP)
• Eind 2009 werd de IL opgestart binnen het ziekenhuis. (AV) De interne liaison is niet optimaal
multidisciplinair georganiseerd. (TK)
o De interne liaison is nog niet op alle afdelingen actief. Momenteel volgt men patiënten
op de afdelingen revalidatie en de heelkundige afdelingen.
o Niet alle patiënten met een geriatrisch risicoprofiel, krijgen een assessment door de IL.
Van de 188 patiënten die gescreend werden, waren er 121 met positieve score. Daarvan
werden er 91 patiënten opgevolgd.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
92
o Patiënten die gevolgd wordt door de interne liaison worden niet multidisciplinair
besproken. (NC) Er is enkel een (dagelijks) overleg tussen de verpleegkundige van de
interne liaison en de geriater. De andere disciplines zijn niet aanwezig op de
bespreking.
o Het geriatrisch assessment - bestaande uit een beperkt sociaal luik, NORTON score,
MUST (malnutrition Universal Screening Tool), AMST test (Abbreviated Mental Test
Score), GDS (Geriatric Depression Scale) en STRATIFY (St. Thomas's Risk
Assessment Tool in falling elderly in patients) - wordt afgenomen door de interne
liaison verpleegkundige. Na bespreking met de geriater volgt een advies. (AV)
Wanneer dit inhoudt dat er meer diepgaande assessments door de andere disciplines
noodzakelijk zijn, kan dit enkel doorgaan na toestemming door de behandelende arts.
(NC)
o Tijdens het verlof of bij afwezigheid van de enige verpleegkundige kan de werking van
de IL niet gegarandeerd worden. Er is geen vervanging voorzien. Patiënten worden dan
niet gescreend of pas na een week opname.
• Op de afdelingen geriatrie wordt elke patiënt wekelijks multidisciplinair besproken. (AV) Op de
afdeling 4 OB gebeurt er dagelijks een kort multidisciplinair overleg en wekelijks een uitgebreid
MDO met FIM-score met neerslag in het papieren verpleegkundig dossier en in ORBIS.
• Op spoed CD is er een beleid betreffende de opvang van geriatrische patiënten uitgewerkt. Alle
75 plussers worden gescreend op geriatrisch zorgprofiel (GRP). Soms moeten deze patiënten lang
wachten op spoed wegens onbeschikbaarheid van een bed op een geriatrische afdeling. In
bepaalde gevallen dient men de patiënt naar huis te sturen (TK) of, indien dat onmogelijk is, te
transfereren naar CA of naar een ander ziekenhuis. (AV)
• Op 4 OB maakt men gebruik van briefingbladen. Deze liggen op de verzorgingskarren in de gang
en zijn gemakkelijk leesbaar door elke bezoeker wat de privacy beschendigd. Op het moment van
de audit was een vrijwilliger een briefingblad aan het lezen. Ook de laptop, gebruikt door een arts
tijdens de zaalronde stond open en was gemakkelijk inkijkbaar. (NC)
• Er is onvoldoende aandacht voor valpreventie. (TK)
o Valincidenten worden niet nauwgezet geregistreerd, waardoor de gegevens
onbetrouwbaar zijn voor analyse.
o Er wordt op de geriatrische afdeling CD niet systematisch gescreend op valrisico. Er
worden geen testen (bv. spierkracht, spierspanning, evenwicht …) uitgevoerd worden
door de kinesisten.
o Er wordt geen individueel valpreventieplan opgesteld bij patiënten waarbij men een
valrisico vermoed. Zo werd er een patiënt gezien die opgenomen was wegens
duizeligheid en “val”. Het valrisico en onderliggende factoren bij deze patiënt werden
niet geëvalueerd. Er was geen individueel behandelplan inzake valpreventie opgesteld.
Er was “kiné aan bed” opgestart zonder verder specificatie. Bij nazicht van het dossier
van de kinesist bleken er gedurende 14 dagen slechts twee observaties genoteerd te
staan, namelijk de aanvraag van de arts en de vermelding “zaaloefeningen”. Er was
geen enkele observatie aangaande de toegepaste therapie, noch over de evolutie van de
patiënt.
o Bij patiënten die door de interne liaison gevolgd worden, bleek het te gaan over een
beperkte screening die door de verpleegkundige gebeurde zonder multidisciplinaire
evaluatie. Ook hier worden geen individuele valpreventieplannen opgesteld.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
93
o Bedden met bedsponden uit twee delen worden niet optimaal benut doordat er
“plankjes” tussen de twee delen wordt geplaatst. Door deze vorm van fixatie vergroot
het risico op ernstige letsels bij een val.
o Er is geen educatie van patiënten en familie inzake valpreventie in het kader van
ontslag.
o Er worden geen thuisbezoeken meer georganiseerd om de risico’s in de thuisomgeving
op te sporen en aan te passen waar nodig.
• Het ontslagmanagement verloopt weinig gestructureerd. (TK)
o Sociale anamnese wordt soms pas laattijdig afgenomen, waardoor de
ontslagvoorbereiding niet van bij opname kan voorbereid worden. Er wordt aan de hand
van behandeldoelstellingen geen voorlopige ontslagdatum vooropgesteld. (Aanb)
o Thuisbezoeken ter voorbereiding van het ontslag worden niet meer uitgevoerd in CD.
o Zorgoverleg bij complexe thuiszorg werd het afgelopen jaar niet georganiseerd op CD.
In CA werd dit naar schatting 6 maal georganiseerd (wordt niet geregistreerd) . Men
stelt dat dit meestal doorgaat wanneer er binnen het team discussie is rond het al of niet
mogelijk zijn van een terugkeer naar de thuissituatie. Men hanteert hierbij de scores van
de FIM schaal om de noodzaak te objectiveren. (SP) De geriater is niet steeds aanwezig
op dit overleg. Dergelijke overlegmomenten zijn belangrijk voor de continuïteit van
zorg.
o Ontslagdocumenten zijn beperkt multidisciplinair (medisch, sociaal, functionaliteit)
opgesteld.
Men dient de werking inzake ontslag te optimaliseren (meer multidisciplinaire aanpak en vanaf
dag 0) en op beide campi op elkaar af te stemmen.
Resultaten
• Er waren in 2009 in totaal 821 opnames op de geriatrische afdelingen. De gemiddelde
bedbezetting voor 2009 was 110%. (AV)
• De gemiddelde ligduur is 25 dagen.
Gemiddeld liggen er 2 à 3 patiënten die wachten op plaatsing. (AV)
• Niet alle 75-plussers worden gescreend op een geriatrisch risicoprofiel. (NC) Voor het eerste
kwartaal van 2010 werden er 983 75 plussers opgenomen op niet geriatrische afdelingen. Daarvan
werden er 188 gescreend op een geriatrisch profiel. Op verschillende afdelingen van CA en IZ CD
wordt niet gescreend op geriatrisch zorgprofiel.
• De onafhankelijkheid van de patiënt worden bevraagd aan de hand van een (vereenvoudigd ) FIM
instrument (persoonlijk verzorging, continentie, transfers, mobiliteit, communicatie, sociale,
cognitieve). Op basis hiervan kunnen individuele revalidatiedoelen gesteld worden en
vooruitgang tijdens de revalidatie gemonitord worden. Men streeft ernaar om de scores wekelijks
in te vullen tijdens de multidisciplinaire besprekingen. Op basis hiervan kan een prognose
gemaakt worden omtrent de mogelijkheden van zelfstandig wonen. (SP)
• Men screent sinds maart 2009 systematisch op malnutritie (bij opname, wekelijks en bij ontslag) .
Er werd een voedingsteam opgericht. Bij de opstart van het project werden er
informatiemomenten georganiseerd voor de verpleegkundigen en diëtisten. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
94
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
95
14 Zorg bij het levenseinde
Situering
• In het AZ Monica is een palliatief support team of PST actief.
• Er wordt samengewerkt met de verschillende palliatieve eenheden en de palliatieve
thuiszorgequipe van het netwerk PHA in de Antwerpse regio.
• Er werd tijdens de audit gesproken met de palliatief coördinator en de palliatief arts. Zorg bij het
levenseinde was een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de verpleegafdelingen.
Beleid en strategie
• Er is een DNR-formulier in gebruik dat dubbel bewaard dient te worden, in het medisch dossier en
het verpleegdossier.
In 2007 werd een procedure euthanasieverzoek uitgeschreven en goedgekeurd door de ethische
commissie. Er werd ook een euthanasiekit samengesteld. Het PST wordt steeds betrokken bij een
vraag om euthanasie, enerzijds adviserend, anderzijds voor psychologische ondersteuning van
patiënt, familie en zorgverleners. (SP)
Er is geen ziekenhuisbrede visie omtrent het levenseinde uitgeschreven in AZ Monica. (TK)
Advies om een visie uit te schrijven waarin alle aspecten bij het levenseinde (therapeutische
hardnekkigheid, DNR, palliatieve sedatie, palliatieve zorgen, euthanasie, rouwbegeleiding) aan
bod komen. (Aanb)
• Twee maal per jaar komt de palliatieve stuurgroep samen, een overlegorgaan tussen directie en
PST. De voorzitter van de stuurgroep is de verpleegkundig directeur, ook de hoofdgeneesheer en
de algemeen directeur zijn lid van de stuurgroep. Tijdens de vergaderingen van de stuurgroep gaf
het PST herhaaldelijk het advies aan directieleden om een ziekenhuisbrede visie omtrent
levenseinde uit te schrijven. Het PST formuleerde eveneens de nood aan overleg en diepere
samenwerking met het ethisch comité. (AV)
Middelen
• Er werd in 2008 een checklist palliatief beleid ontwikkeld als leidraad voor het herkennen en
erkennen van palliatieve patiënten door zorgverleners. Deze checklist werd goedgekeurd door de
hoofdgeneesheer. (SP)
• Het PST heeft in het verleden zelf een elektronisch dossier ontwikkeld. Dit is niet gekoppeld aan
de elektronische resultatenviewer die in gebruik is in het ziekenhuis. Verslagen van de palliatief
verpleegkundige en de psycholoog worden per mail naar de hoofdverpleegkundigen gestuurd en
afgedrukt om toe te voegen aan het verpleegdossier op de afdeling. Regelmatig gaan deze
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
96
verslagen (losse bladen) verloren. (Aanb)
• In geen enkel patiëntendossier op de afdelingen werd tijdens de audit een ingevuld DNR-formulier
teruggevonden. (TK)
• Er zijn nagenoeg geen palliatieve zorgprocedures of staand orders uitgeschreven voor de
verpleegafdelingen. (TK)
• Het bureel van de palliatief coördinator bevindt zich op campus Deurne op de verpleegafdeling 4B
en is tezelfdertijd het bureel van de hoofdverpleegkundige. Op campus Antwerpen heeft de
palliatief verpleegkundige een bureel op het secretariaat van de oncologen.
Er is een gebrek aan gespreksruimte voor gesprekken door het PST. (TK)
• Advies om in de procedure euthanasieverzoek duidelijker te omschrijven wat de procedure is
indien de arts om persoonlijke redenen geen euthanasie wenst uit te voeren. Op sommige
afdelingen wordt dan naar een ander ziekenhuis verwezen. (Aanb)
Medewerkers
• Het PST- kernteam bestaat uit een halftijds palliatief arts, een voltijds palliatief verpleegkundige,
een halftijds psychologe en aangevuld met een halftijds maatschappelijk werker en een halftijds
pastoraal werker. (AV)
• Er wordt gewerkt met palliatieve referentieverpleegkundigen per afdeling. (AV) Niet alle
afdelingen hebben een palliatief referentieverpleegkundige. Zo is er geen
referentieverpleegkundige op de afdelingen 2B (cardiologie en gastro-enterologie), 4B (neurologie,
psychiatrie, endocrinologie en oftalmologie) en materniteit op campus Deurne. (TK)
• In 2009 werd door het PST beperkte interne vorming georganiseerd voor verpleegkundigen, dit
gebeurde op vraag van de verpleegkundige directie omwille van andere prioriteiten. Voor artsen
werd nog nooit specifieke vorming georganiseerd omtrent palliatieve zorgen. In 2008 werd allerlei
vorming gegeven, o.a. over DNR en medische beslissingen rond het levenseinde. Een jaarlijks
aanbod van vorming omtrent palliatieve zorgen en het levenseinde voor de verschillende
doelgroepen (artsen en verpleegkundigen) is onontbeerlijk om de palliatieve gedachte te
implementeren in het ziekenhuis. (TK)
Processen
• Nog niet alle palliatieve patiënten krijgen de zorg waar ze nood aan hebben. (TK)
o Een aantal sleutelfiguren, artsen en verpleegkundigen, hebben nog moeite met de
palliatieve gedachte. Een aantal artsen blijft soms steken in therapeutische hardnekkigheid.
o Sommige artsen hebben onvoldoende aandacht voor patiëntenrechten, anderen hebben
moeite met de waarheidsmededeling en communicatie over prognose en blijven steken in
therapeutische hardnekkigheid.
o Sommige patiënten worden door het PST als palliatieve patiënten ‘herkend’, maar niet als
dusdanig ‘erkend’ door sleutelfiguren zoals hoofdverpleegkundigen en behandelende
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
97
artsen. Men spreekt zo op de verpleegafdelingen van ‘officieuze’ en ‘officiële’ palliatieve
patiënten.
o Palliatieve zorg is daardoor nog te vaak terminale zorg en stervensbegeleiding.
o Een aantal patiënten moet nog te lang wachten op palliatieve pijn- en symptoomcontrole.
o Het PST-team begeleidt niet op alle afdelingen palliatieve patiënten. Zo worden palliatieve
patiënten in het oncologisch dagziekenhuis enkel gezien door de psychologe, in het kader
van psycho-oncologisch support, en zijn de andere PST-leden hier nooit bij betrokken.
Nochtans worden sommige oncologische patiënten enkel op het dagziekenhuis behandeld
(bv. borstca). Op de geriatrische afdeling van campus Antwerpen begeleidt het PST geen
patiënten.
o Niet alle afdelingen hebben een palliatief referentieverpleegkundige.
o Op sommige afdelingen meent men dat een aanvraag voor begeleiding van het PST door
een arts moet gebeuren, en niet kan op initiatief van verpleegkundigen (G CA). Op andere
afdelingen gebeurt dit nochtans wel.
• Met enkele artsen (oncologen en gastro-enterologen) wordt op de afdeling 2D wekelijks een
multidisciplinaire patiëntenbespreking (MDO) georganiseerd. Hierbij zijn naast deze artsen, de
hoofdverpleegkundige, de sociale dienst, de psychologe en de palliatief verpleegkundige aanwezig.
(SP) Nog niet alle oncologische patiënten worden multidisciplinair besproken, met sommige artsen
moet dit MDO nog opgestart worden. (TK)
• Om de twee weken wordt een multidisciplinaire palliatieve patiëntenbespreking gehouden door de
PST-leden. Om een specifieke en moeilijke casus te bespreken kunnen sleutelfiguren, zijnde
artsen en hoofdverpleegkundigen, deze bijeenkomst volgen. De hoofdverpleegkundige van de
afdeling oncologie wordt systematisch betrokken in de patiëntenbespreking van het PST. (AV)
Resultaten
• In 2009 waren er in het ziekenhuis in totaal 556 overlijdens. Het PST heeft in 2009 233 patiënten
begeleid. 135 van de begeleide patiënten werden naar huis of het rusthuis ontslagen, 19 patiënten
werden getransfereerd naar een palliatieve eenheid en 123 van de begeleide patiënten overleden in
het ziekenhuis. (AV)
Niet alle registratiegegevens kunnen automatisch gegenereerd worden uit het elektronisch palliatief
dossier, maar worden manueel verwerkt. Zo beschikt men bv. niet over de gemiddelde duur van
een palliatieve begeleiding. Advies om de registratiegegevens af te stemmen op de indicatoren van
de federatie palliatieve zorgen om de mogelijkheid te hebben om indicatoren te benchmarken met
andere ziekenhuizen. (Aanb)
• Er werden in 2009 samen met het PST 10 wilsverklaringen inzake euthanasie (bij coma) opgesteld.
Er werden 3 verzoeken voor euthanasie opgesteld; er werd 3 keer euthanasie uitgevoerd. (AV)
• Voor patiënten en hun familie werd door het PST een infomap levenseinde ontwikkeld met
informatie over de wet betreffende euthanasie en het opstellen van een levenstestament inzake
medische behandeling. (SP) Deze map werd gedurende het voorbije jaar op vraag van een tiental
patiënten gebruikt. (AV)
Er is weinig schriftelijke informatie beschikbaar voor patiënten en hun familie omtrent de visie van
het ziekenhuis over het levenseinde. Advies om patiënten en familie in te lichten over de visie van
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
98
de instelling en de verschillende zorgaspecten van het levenseinde. (Aanb)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
99
15 Milieu en hygiëne
15.1 Milieuvergunningen
• De milieuvergunning voor het exploiteren van Campus Deurne werd verleend voor een termijn die
eindigt op 27/07/2026 en omvat onderstaande G-rubrieken:
o Rubriek 49.2: Ziekenhuizen
o Rubriek 35: Rouwkamer
o Rubriek 51.2.1: Ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten
van maximaal risiconiveau 2. (AV)
• De milieuvergunning voor het exploiteren van Campus Antwerpen werd verleend voor een termijn
die eindigt op 26/04/2026 en omvat onderstaande G-rubrieken:
o Rubriek 49.2: Ziekenhuizen
o Rubriek 35: Rouwkamer
o Rubriek 32.8.1: Baden en therapiebaden
o Rubriek 51.2.1: Ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten
van maximaal risiconiveau 2. (AV)
• De meldingsplichtige inrichting 49.1 (rust- en verzorgingstehuizen en dagziekenhuizen) ontbreekt
in de milieuvergunningen. Het is aan te bevelen om bij een volgende verandering van de
milieuvergunning de ontbrekende meldingsplichtige inrichting op te nemen. (Aanb)
15.2 Verbouwingen
• Het ziekenhuis beschikt niet over gevalideerde procedure bij renovatie en
verbouwingswerkzaamheden. De procedure “Infectiepreventie bij bouwen, verbouwen en
technische werkzaamheden” is in ontwerpfase en nog niet goedgekeurd.
Het team ziekenhuishygiëne wordt niet actief betrokken bij de planning van bouwkundige
werkzaamheden noch uitgenodigd op werfvergaderingen. Het team is niet steeds op de hoogte van
geplande of aan de gang zijnde verbouwingen waardoor de hygiëneaspecten onmogelijk efficiënt
opgevolgd kunnen worden. (NC)
Bij gekende verbouwingswerkzaamheden, met risico voor de betrokken patiëntenpopulatie, worden er
door het team ziekenhuishygiëne luchtmetingen uitgevoerd. (AV)
• Indien de verbouwingen van die aard zijn dat zij een bijkomend risico voor de mens of een
aantasting van het leefmilieu inhouden of de bestaande hinder zullen vergroten moeten zij steeds
bij de bevoegde overheid gemeld worden.
Wij bevelen aan om voor elke belangrijke wijziging van de vergunde inrichting een vergunning aan
te vragen bij de bevoegde overheid. (Aanb)
15.3 Medisch Afval
• AZ Monica beschikt over een “Sorteerwijzer medisch afval”. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
100
Schriftelijke richtlijnen over de interne opslag en het intern transport van medisch afval, de
reiniging en eventuele desinfectie van interne transportmiddelen en de opslagruimtes, het tijdig en
regelmatig ophalen door erkend ophaler…, zijn niet beschikbaar. (NC)
• Op beide campussen voldoen de inzamelruimten voor medisch afval niet aan de technische
vereisten van de milieuwetgeving (Vlarea).
Aan de buitenzijde van de opslagruimten risicohoudend medisch afval (RMA) ontbreekt de
vermelding “inzamelruimte voor risicohoudend medisch afval”. (NC)
• De inzamelruimten voor risicohoudend medisch afval en de centrale inzamelplaatsen voor
afvalstoffen van beide campussen zijn vuil en al geruime tijd niet meer gereinigd. Ook de
transportmiddelen aangewend voor het vervoer van niet-RMA zijn al geruime tijd niet gereinigd
noch gedesinfecteerd. (NC)
Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moeten de transportmiddelen
aangewend om het medisch afval van de afdeling of plaats van productie naar de centrale
inzamelplaats te brengen en de inzamelplaatsen voor afvalstoffen, na lediging of na ophaling van
de containers of perscontainers, gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd worden.
We bevelen aan om hiervoor reinigingsschema’s op te stellen en toe te voegen aan de schriftelijke
richtlijnen over het opslaan en behandelen van medisch afval. (Aanb)
• Op beide campussen wordt het transport van RMA van de afdeling of plaats van productie naar de
centrale inzamelplaats niet steeds conform de milieurichtlijnen uitgevoerd.
Gevulde en definitief gesloten recipiënten moeten met aangepaste middelen, teneinde elke
beschadiging van de verpakking te voorkomen, naar de interne inzamelplaats worden overgebracht.
Op Campus Deurne worden de gesloten recipiënten voor RMA door de logistieke medewerker met
de kar bestemd voor het linnen of manueel zonder transportmiddelen naar de inzamelplaats
gebracht. (NC)
Op Campus Antwerpen wordt er gebruik gemaakt van een rolwagentje zonder frame waardoor de
verpakkingen tijdens het vervoeren van de kar kunnen vallen en beschadigd kunnen worden. (NC)
• Een inzamelplaats voor afvalstoffen moet ontoegankelijk zijn voor onbevoegden.
Op Campus Deurne wordt het medisch afval, vooraleer het wordt opgeslagen in de interne
verzamelplaats voor RMA of overgebracht naar de centrale opslagplaats voor afvalstoffen, tijdelijk
in een niet afsluitbare ruimte aan de dienstliften geplaatst. (NC)
• Volgens de milieuwetgeving (Vlarea) moeten vaste, niet-risicohoudende afvalstoffen (niet-RMA)
worden opgeborgen in een weinig doorzichtige, en scheurbestendig blauwe zak. Op elk recipiënt
moet de vermelding “NIET-RISICOHOUDEND MEDISCH AFVAL” aangebracht worden.
Op campus Deurne wordt het niet-RMA in grijze plastic zakken verpakt. (NC)
• Wij bevelen aan om de bestaande interne instructies over de verschillende afvalstromen (cf.
aanbevelingen van OVAM) te afficheren in de spoelruimte van elke afdeling. (Aanb)
15.4 Drinkwaterdistributie
• Het consumptiewater is afkomstig van het openbare waterleidingsnet. Er wordt geen drinkwater
aangeboden via drinkfonteintjes. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
101
15.5 Biotechnologie
• Beide campussen beschikken over een schriftelijke toelating voor eerste ingeperkt gebruik van
pathogene organismen, afgeleverd door het Departement Leefmilieu Natuur en Energie (LNE),
geldig tot september 2018.
Omwille van bijkomende inperkingsvoorwaarden verbonden aan de primo-identificatie van M.
tuberculosis en andere via de lucht overdraagbare pathogenen van risicoklasse 3 zijn deze
activiteiten alleen toegelaten in laboratorium microbiologie van de Campus Antwerpen. (AV)
• Om de veiligheid te waarborgen moeten er, voor alle activiteiten van ingeperkt gebruik,
schriftelijke gestandaardiseerde werkprocedures opgesteld worden die regelmatig moeten
geëvalueerd worden. Alle medewerkers moeten op de hoogte worden gebracht van de mogelijke
risico’s en moeten de bioveiligheidsvoorschriften doornemen.
Beide laboratoria beschikken over standaard procedures biotechnieken maar de schriftelijke
richtlijnen m.b.t. de bioveiligheid zijn zeer beperkt.
Standard Operating Procedures (SOP) over bioveiligheidsmaatregelen is niet in functie van de
inperkingscriteria. (NC)
Specifieke richtlijnen m.b.t. dagelijkse en periodieke onderhoud van het laboratorium
microbiologie, het transport van microbiologische monsters met kiemen van de risicoklasse 2 en 3
naar externe laboratoria zijn niet beschikbaar. (TK)
• Sommige SOP’s zijn paradoxaal of worden niet steeds nageleefd. Volgens de procedure“BK-
cultuur EFKA” moeten alle afgewerkte bodems geautoclaveerd worden en vervolgens via de
afvalcontainers voor besmet afval worden verwijderd. In procedure “Afvalverwerking” wordt het
bacterieel besmet afval van het labo (besmette cultuurbodems) zonder inactivering als
risicohoudend afval verwijderd. In de praktijk wordt er geen biologisch afval geautoclaveerd en
uitsluitend als risicohoudend afval afgevoerd. (NC)
• Het bewaren van pathogene micro-organismen (stammen en klinische stale) gebeurt niet conform
de richtlijnen van de afdeling bioveiligheid en biotechnologie van het Wetenschappelijk Instituut
voor Volksgezondheid (SBB).
Volgens de richtlijnen van het SBB en de procedure “Veiligheidsmaatregelen Bacteriologie” en
moet er van alle gemanipuleerde of opgeslagen pathogene een register worden bijgehouden. Een
lijst van de micro-organismen welke zich in de “microbank” bevinden is niet beschikbaar. (NC)
Biologische materiaal van risicoklasse 2 of hoger moet worden bewaard in diepvriezers,
incubatoren en stikstofvaten waarop het biorisicoteken staat.
Op de diepvriezer waar micro-organismen gedurende een lange termijn worden bewaard is er geen
biorisicoteken aangebracht. (TK)
Het is de taak van de bioveiligheidscoördinator om toe te zien op de wijze van opslag van
pathogene organismen.
• De toegangsdeur tot het laboratorium van inperkingsniveau L2 met bijkomende maatregelen voor
primo-identificatie van via de lucht overdraagbare pathogenen (Campus Antwerpen) is niet
vergrendelbaar en niet voorzien van een automatische sluiting (deurveer). (NC)
Op de toegangsdeur tot het laboratorium biotechnologie (Campus Deurne) wordt een foutief
risiconiveau weergegeven. (NC)
• Beschermende kleding mag niet buiten het laboratoria gedragen worden en moet steeds van
stadskledij gescheiden blijven.
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
102
De kleedruimte van de medewerkers van het labo microbiologie bevindt zich op een andere locatie.
(AV)
Tijdens de activiteiten van ingeperkt gebruik wordt er geen andere beschermkledij gedragen dan de
algemeen geldende kleding voor labo-medewerkers.
Volgens de procedure “Veiligheidsmaatregelen Bacteriologie” zijn er in het laboratorium schorten
aanwezig die enkel in het laboratorium microbiologie gedragen mogen worden maar in
werkelijkheid is er geen beschermkleding beschikbaar en zijn er geen kapstokken noch kleedkamer
voorzien voor beschermende kleding van medewerkers. (NC)
• De manipulaties van potentieel besmette stalen van het Mycobacterium tuberculosis complex
moeten gebeuren in de microbiologische veiligheidkast (MVK).
In de praktijk worden sommige handelingen zoals het uitpakken van de klinische stalen, openen
van de rotor en de centrifugeerbuizen, het verwijderen van supernatantie… niet onder de MVK
uitgevoerd. (NC)
• In een laboratorium van inperkingsniveau L2 met bijkomende maatregelen voor primo-identificatie
van via de lucht overdraagbare pathogenen moeten er handschoenen gedragen worden.
In het labo microbiologie van Campus Antwerpen zijn er handschoenen aanwezig maar worden ze
niet systematisch gedragen. (NC)
De aanwezig mondmaskers (chirurgische maskers) zijn niet geschikt voor de uitgevoerde
activiteiten. (TK)
Het is de taak van de bioveiligheidscoördinator toezicht te houden op de primaire en secundaire
bioveiligheid.
• Praktische richtlijnen over het gebruik van doeltreffende ontsmettingsmiddelen zijn niet
beschikbaar op de werkvloer. In functie van het beoogde doel moet het type ontsmettingsmiddel,
de nodige concentratie en de contactduur gespecificeerd worden. (NC)
Het was onduidelijk of de gebruikte ontsmettingsmethoden gevalideerd zijn voor de verschillende
typen micro-organismen waarmee gewerkt wordt. (NC)
Het is de taak van de bioveiligheidscoördinator toezicht te houden op de wijze van ontsmetting van
de lokalen.
• Voor het thema bioveiligheid worden er geen interne audits ingericht.
Om de risicoreducerende maatregelen m.b.t. de primaire en secundaire bioveiligheid te evalueren,
conform het in de Vlarem opgelegde takenpakket, moet de bioveiligheids-coördinator op
regelmatige basis een interne audit uitvoeren. (NC)
• In het laboratorium hangen er geen instructies die opgevolgd moeten worden bij een ongeval: o.a.
prik- en snij-ongevallen; spatten in ogen, mond, intacte huid; morsen van een cultuur of
levensvatbare bacteriën; lekken van centrifugeerbuizen, uitvallen van de werking van de
bioveiligheidskast…. (NC)
• Specifieke opleidingen m.b.t. bioveiligheid, voor medewerkers, nieuwe medewerkers en studenten
betrokken bij activiteiten van ingeperkt gebruik worden niet ingericht. In het opleidingsaanbod is
er vooral aandacht voor de biotechniek en wordt er weinig aandacht besteed aan het thema
bioveiligheid. (NC)
• Er is geen controleprogramma voor insecten of knaagdieren.
Omdat ongedierte als vector voor micro-organismen van risicoklasse 2 of 3 kan dienst doen, moet
een doeltreffend controleprogramma voor insecten en knaagdieren worden opgesteld. (NC)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
103
• De primaire inperking, maatregelen om de verspreiding van micro-organismen binnen de werkzone
te beperken, is de bevoegdheid van de arbeidsgeneeskundige dienst. Het is aan te bevelen om de
arbeidsgeneesheer te informeren over de activiteiten van ingeperkt gebruik en te raadplegen bij het
opstellen van de risicoanalyse. (Aanb)
15.6 Bestrijding en preventie van ongedierte
• Op beide campussen wordt de ongediertebestrijding uitgevoerd door een professioneel bedrijf voor
ongediertebestrijding. (AV)
De afdeling biotechnologie, de inzamelruimten voor RMA en het mortuarium werden niet
opgenomen in een ongediertebestrijdingplan (NC)
• Om de continuïteit te verzekeren is het aan te bevelen om schriftelijke richtlijnen m.b.t.
preventieve en actieve ongediertebestrijding op te stellen voor beide campussen. (Aanb)
15.7 Therapiebaden
• Het therapiebad is onderwerp en een systematische opvolging inzake waterkwaliteit en technische
aspecten en werd in dit gebeuren niet geauditeerd. (AV)
15.8 Legionellabeheersing
• Op 4 maart 2010 ontving de afdeling Toezicht Volksgezondheid een melding vanuit het AZ
Monica (Campus OLV Middelares) van overschrijding van het niveau van melding (> 100.000
KVE/l) in het kader van het legionellabesluit. Deze problematiek wordt momenteel opgevolgd
door Toezicht Volksgezondheid Antwerpen. (AV)
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682
104
Brussel, 26 augustus 2010
Hoofdauditor IVA Inspectie WVG
Michaëla Daelemans
Auditor IVA Inspectie WVG
Koenraad Fierens
Auditor IVA Inspectie WVG
Veerle Meeus
Auditor IVA Inspectie WVG
Nele Van Cauteren
Auditor IVA Inspectie WVG
Tania Vandommele
Auditor IVA Inspectie WVG
Tom Wylin
Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid
Inge Maes
Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid
Patricia Schapmans
Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682