PADRONAGENCIAS Y AGENTES

DESPACHANTES DE ADUANAS

FORM. N° 160REGISTRO

SUSPENSION TEMPORAL

REHABILITACION

CANCELACION

USO EXCLUSIVO DE LA ADUANA NACIONAL

RESOLUCIÓN DIRECTORIO A.N. Nº DE CODIGO N°

RUBRO I DATOS DE LA AGENCIA DESPACHANTE

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

Nº NIT Nº FUNDEMPRESA TIPO DE EMPRESA

UNIPERSONAL S.R.L. OTROS

RUBRO II DOMICILIO LEGAL DE LA EMPRESA

PAIS CIUDAD - LOCALIDAD ZONA AV. / CALLE N°

EDIFICIO PISO OFICINA N° TELEFONO FAX CASILLA

E – MAIL

RUBRO III DATOS DELOS SOCIOS DE LA EMPRESA

Nº NOMBRES Y APELLIDOS C.I. MONTO EN BS.PORCENTAJE DEPARTICIPACION

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

RUBRO IV DATOS DEL AGENTE DESPACHANTE DE ADUANA

PODER NOT. NOMBRES Y APELLIDOS C.I.

RES. DIRECTORIO A.N. FECHA MATRICULA PROFESIONAL C.N.D.A. FECHA

RUBRO V IDENTIFICACION Y REGISTRO DE FIRMAS Y SELLOS

RECEPCION – USO A.N.

FECHA

FOTOGRAFIAACTUALIZADA

4X4SELLO AGENCIA FIRMA Y SELLO Firma y Sello

DESPACHANTE DE ADUANA DESPACHANTE DE ADUANA Técnico Aduana Nacional

NOTA: El Despachante de Aduanas, en calidad de representante legal de la Agencia, firma y sella el presente formulario en constancia de la exactitud de los datos que declara bajo juramento, este Formulario deberá ser llenado a máquina.