„Gemeinsam Klug Entscheiden“ - Bertelsmann Stiftung...„Gemeinsam Klug Entscheiden“ -...
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„Gemeinsam Klug Entscheiden“
- Qualitätsinitiative der AWMF
Dr. med. Monika Nothacker, MPH
AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement
c/o Philipps Universität Marburg/
AWMF Berlin
Interessenkonflikte Monika Nothacker:
• Angestellt bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften
• 2016-2019 Drittmittel und Honorare für Forschung und Vorträgen/Beratung
zur Methodik von Leitlinien, zu (leitlinienbasierten) Qualitätsindikatoren und
„Gemeinsam Klug Entscheiden“ Empfehlungen
Hintergrund: Brody H. Medicine's ethical responsibility for health care reform: the Top
Five list. N Engl J Med. 2010; Redberg R. Less is more, JAMA 2010 ;
ABIM 2012 , „Preventing Overdiagnosis“ seit 2013
Diskussion in der AWMF
• In Deutschland sind interdisziplinäre, evidenz- und
konsensbasierte Leitlinien verfügbar – häufig unzureichend
implementiert*
• TOP – Listen Idee aus USA aufgreifen: Fokus auf wenige,
wichtige Empfehlungen zur Implementierung
„Gemeinsam Klug Entscheiden“ – Implementierungstool für
Leitlinien
mit Empfehlungen zu Über- und Unterversorgung?!
http://www.awmf.org/medizin-versorgung/gemeinsam-klug-entscheiden.html
* Lit. auf Anfrage
ZEFQ) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.10.014
Entwicklung der methodischen Qualität von Leitlinien
im AWMF-Register 2010- 2018
119
77113
120
176
130
215
139152
245
Folie: I.Kopp
Entwicklung der methodischen Qualität von Leitlinien
im AWMF-Register 2010- 2018
119
77113
120
176
130
215
139152
245
Folie: I.Kopp
❖„Don‘t do`s“ in Leitlinien überwiegend schon vorhanden
z.B. aktuelle Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz 2017:
33 Negativempfehlungen A/B
u.a. keine Bildgebung ohne
„red flags“ innerhalb der
ersten 6 Wochen…
36 Positivempfehlungen A/B
Ad Hoc Kommission
„Gemeinsam Klug Entscheiden“ seit 2015
R. Kreienberg (AWMF), I. Kopp, M. Nothacker, C. Muche-Borowski (bis 3/17 IMWi, jetzt
DEGAM),P. Falkai (AWMF/DGPPN),W. Gaebel (DGPPN), M. Gogol (DGGG, DGG), M. Härter
(DGMP) G. Hasenfuß (DGIM), K.Rahn (AWMF/DGIM), U. Helms (NAKOS/ DAGSHG), H.-J.
Hesselschwerdt (DGOOC), D. Klemperer (DGSMP), B. Löwe (DKPM), P. Lynen-Jansen (DGVS),
H.-J. Meyer (DGCh), M. Scherer (DEGAM), K. Werdan (DGK), C. Schaefer (ÄZQ), H. Raspe, D.
Strech (+ Prof. Böning/Prof. Cremer (DGTHG), Prof. Vogeser (DGKL))
• 18 Mitglieder
• Entwicklung der Methodik:
− Hilfe für Fachgesellschaften, die Empfehlungen im Rahmen der
Initiative entwickeln wollen
− Orientierungshilfe für Adressaten, die Empfehlungen einer
methodischen Prüfung unterziehen wollen
Ad Hoc Kommission
Mission: „Gemeinsam Klug Entscheiden“
❖ zielt auf Verbesserung der Versorgung durch Identifikation und gezielte
Implementierung von besonders versorgungsrelevanten Empfehlungen,
❖ betont die Gemeinsamkeit der Fachgesellschaften in der AWMF und die
gemeinsame fach- und berufsgruppenübergreifende Versorgung,
❖ stellt Patienten in den Mittelpunkt, nicht Fachgebiete,
❖ unterstützt das Arzt-Patienten-Gespräch und damit die partizipative
Entscheidungsfindung,
❖ fördert ein wissenschaftlich und ethisch begründetes Vorgehen zur
Entscheidungsfindung als Antwort auf eine zunehmend marktwirtschaftliche
Orientierung des Gesundheitssystems.
Ad hoc Kommission:
Manual zur Methodik
http://www.awmf.org/medizin-versorgung/gemeinsam-klug-entscheiden.html
Wissenschaftlichkeit: Auswahl von relevanten
Empfehlungen v.a. auf der Grundlage multidisziplinär
formal konsentierter, evidenzbasierter S3-Leitlinien
Transparente Prozesse:
Priorisierungskriterien für die Auswahl
Vorrangig: Klarheit der Definition und Hinweise auf
Über- Unter- oder Fehlversorgung, zusätzlich:
Evidenzbasis, Empfehlungsgrad,
Beeinflussbarkeit, Umsetzbarkeit, Risiken der
Anwendung
Konsensbildung: interdisziplinäre Abstimmung mit
Beteiligung von Patientenvertretern
(Aktuell Abstimmung einer überarbeiteten Fassung 1.2 10/2019 mit neuem Kriterium
Gesprächs-/Informationsbedarf u. Darlegung von Forschungsbedarf )
(Gemeinsam) Klug Entscheiden: Aktivitäten von FG
Kongresse und Veranstaltungen
DGIM
DG Orthopädie /
Unfallchirurgie
DGPPN
DGAUM
DGS
DKG
DSchmerzgesellschaft
DGCh/DGAV/BDU
DGEM
DGNC
DGVS
DNEbM
Publizierte Leitlinienprojekte
NVL (KHK, Herzinsuffizienz…)
OL S3 Mammakarzinom (DGGG)
LL Schutz vor Über- und
Unterversorgung – gemeinsam
entscheiden (DEGAM)
LL der DGVS , DGP
Publikation von Empfehlungen
s.a. Nothacker, Kreienberg, Kopp ZEFQ 2017: „Gemeinsam Klug Entscheiden“ – eine
Initiative der AWMF und ihrer Fachgesellschaften: Mission, Methodik und Anwendung
(Gemeinsam) Klug Entscheiden: Aktivitäten von FG
s.a. Nothacker, Kreienberg, Kopp ZEFQ 2017: „Gemeinsam Klug Entscheiden“ – eine
Initiative der AWMF und ihrer Fachgesellschaften: Mission, Methodik und Anwendung
Aktivitäten von Fachgesellschaften:
unterschiedliche Vorgehensweisen
https://www.klug-entscheiden.com/ https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-045.html
Diskussion: Fokus auf Information und Gespräch
mit dem Patienten?!
: “help physicians and patients
engage in conversations …
In Deutschland: Gesundheitskompetenz von
Bürgern und Patienten verbesserungsbedürftigNationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz https://www.nap-
gesundheitskompetenz.de/
SVR Gutachten 2018: Patientenwege- Steuerungsinstrument
Gesundheitsinformationen und Entscheidungshilfen
Um “Mission” von “Gemeinsam Klug Entscheiden”
gerecht zu werden:
Bereitstellen laien- bzw. patientenverständlicher
Informationen und Entscheidungshilfen als
Bestandteil von Implementierung erforderlich
Klug Entscheiden… in der Gastroenterologie
https://www.klug-entscheiden.com/ https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-008.html
Klug Entscheiden… in der Gastroenterologie
https://www.klug-entscheiden.com/ https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-008.html
Mitgliederbefragung der DGIM 2016
Fölsch, Dtsch Arztebl 2016; 113; 13
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien
© 2019 AWMF GKE Workshop, 18.September 2019
NVL KHK - Behandlungsalgorithmus
Folie: C. Schaefer ÄZQ, Algorithmus nicht komplett abgebildet
NVL KHK
In einer systematischen Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten
wurden mehrere Metaanalysen identifiziert, die keinen Unterschied zwischen
PCI mit medikamentöser Therapie im Vergleich zu alleiniger medi-kamentöser
Therapie in Bezug auf Mortalität, kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt
oder Schlaganfall gezeigt haben [316–321]. Die Überlegenheit der Bypass-OP
im Vergleich zur medikamentösen Therapie in Bezug auf die Verbesserung der
Prognose wurde in zwei Metaanalysen gezeigt [322,323].
Herausforderungen „Gemeinsam Klug
Entscheiden“
• Bisher keine (veröffentlichten) Implementierungsstrategien
• Bisher keine Evaluation
(Choosing Wisely international: keine eindeutigen/starken
Effekte)
• Systemaspekte bei Fokus auf Empfehlungsebene
nicht adressiert
Lit: Evaluation USA/NA: Rosenberg 2015, Kost 2015, Chandra 2019
„Ökonomie und Medizin “
Dtsch Arztebl 2015; 112(33-34):
Dohmen A, Fiedler M DÄB(2015)112(9)
Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: e129–e135
DÄB 2016
https://www.bundesaerztekammer.de
/richtlinien/empfehlungenstellungnahmen/
„Medizin und Ökonomie“ Thema in den
Mitgliedsfachgesellschaften der AWMF
Zimmer, KP
Ökonomisierung in der Medizin und
ihre Auswirkungen auf den
Behandlungsstandard in der
Pädiatrie, Nomos 2017
DÄB 2016
www.dgn.org
http://dgu16.interplan.de/
https://www.dgim.de/veroeffentlichungen/aerzte-codex/
https://www.bertelsmann-
stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/
VV_SpotGes_Gemeinsam_entscheiden_final.pdf
Mitgliederbefragung
der DGN 2018/19
Versorgungsstrukturen – Verbesserung erforderlich
Drei Ebenen:
• Patient/Patientin – Arzt/Ärztin: „Gemeinsam Klug Entscheiden“ – Wahrnehmen von Verantwortung
• Management (Fokus KH): Leitende Ärzte auf Augenhöhe mit der kaufmännischen GF, ebenso Pflege,
Patienten- und Mitarbeiterorientierung (gilt auch ambulant)
• Systemebene: Qualität statt Quantität; Zentrenbildung,
bedarfsorientierte sektorenübergreifende Planung, Änderung des Vergütungssytems
Zwei Berliner Foren 2018/2019, Gespräche mit Politikern geplant
Dtsch Med Wochenschr.
2019 Jul;144(14):990-996.
doi: 10.1055/a-0891-3940.
Fazit
• Die deutsche „Gemeinsam Klug Entscheiden“ – Initiative adressiert
Über – und Unterversorgung -
als vorrangig wird die kriteriengestützte Auswahl von Empfehlungen
hochwertiger interdisziplinärer Leitlinien gesehen,
• Für das Ziel der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit Patientinnen und
Patienten sind strategische Partnerschaften wichtig zur Erstellung von
laienverständlichen Formaten (u.a. ÄZQ, IQWiG),
• Die datengestützte Erhebung von Änderungsbedarf und von
Umsetzungsergebnissen nach Implementierung steht aus,
• Für eine gute Versorgung sind Änderungen auf der Systemebene dringend
erforderlich, diese werden von der AWMF und ihren Fachgesellschaften
adressiert.
: Es bedarf auf allen Ebenen noch viel mehr
„Choosing Wisely“ / „Gemeinsam Klug
Entscheiden“!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. [email protected]