Association Française des Ingénieurs Biomédicaux

Etat de l’art en Imagerie médicale GROUPE D’EXPERTS AFIB 2013

Coordination POMMIER Marc

Hôpitaux Universitaires Henri MONDOR (APHP) NATAN Jennifer Editorial CH de MONTAUBAN SEGARD Sophie Editorial HU Tenon-Paris EST (APHP) POMMIER Marc Editorial HU Henri MONDOR (APHP) DESLANDES Mikaël Echographie CHU de NANTES M’MADI Farhat Échographie CHUV LAUSANNE GRIVART Philippe Radiologie numérique Clinique PASTEUR DEFRENNE Stéphanie Radiologie numérique HU Paris SUD (APHP) RAZIMBAUD Anne-Laure IRM et mammographie CH de Neuchâtel PETIT Tidiane IRM et mammographie CHU de Lausanne LE FLOC’H Carine, Scanner Médecine nucléaire CHRU de Montpellier FERLAT Caroline Scanner Médecine nucléaire CHI de Créteil CAVASIN Yannick Réseaux et consoles DAPSA Orléans ROTTIER Henry Réseaux et consoles CHU de Nice

SOMMAIRE

EDITORIAL 3

THE POWER OF PARTENERSHIP 3 *JENNIFER NATAN , **M ARC POMMIER, ***S OPHIE SEGARD 3

SCANNER 15

VERS LA FIN DES COMPROMIS ? 15 *CARINE LE FLOC’H, **C AROLINE FERLAT 15

MAMMOGRAPHIE 32

LA MATURITE DE LA TOMOSYNTHESE 32 * ANNE-LAURE RAZIMBAUD , **T IDIANE PETIT 32

ECHOGRAPHIE 43

L’ INNOVATION SE POURSUIT DANS UN MARCHE EN MOUVEMENT . 43 *FARHAT M’ MADI , **M IKAËL DESLANDES 43

IRM 57

L' ACCES A L'IRM FACILITE 57 * ANNE-LAURE RAZIMBAUD , **T IDIANE PETIT 57

LA RADIOLOGIE NUMERIQUE 76

LA RADIOLOGIE NUMERIQUE SE CAPTE AU JUSTE PIXEL 76 * STEPHANIE DEFRENNE, **PHILIPPE GRIVART 76

PACS 95

EPACS LA COMMUNICATION ET LA DIFFUSION 95 *HENRY ROTTIER, **Y ANNICK CAVASIN 95

IMAGERIE MOLECULAIRE 121

« VERS LE TOUT NUMERIQUE ? » 121 *CARINE LE FLOC’H, **C AROLINE FERLAT 121

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EDITORIAL

The Power of Partenership

*Jennifer Natan, **Marc Pommier, ***Sophie Segard *CH Montauban, **HU Henry Mondor, ***HU Tenon-Paris EST Introduction Cette année, avec plus de 53 000 membres et 140 pays présents, le thème du RSNA 2013 lancé par le Dr Sarah S. Mac Donaldson, présidente du congrès est "The power of partenership", autrement dit les patients sont les vrais bénéficiaires de la « puissance du partenariat ». Bien que des défis demeurent, les radiologues qui se joignent avec leurs collègues pour fournir les meilleurs soins possibles aux patients, démontrent le véritable « pouvoir du partenariat et la valeur de la spécialité », a déclaré la présidente du RSNA Sarah S. Donaldson. « C'est ma vision d'établir des partenariats en interne avec d'autres radiologues, à l'extérieur avec nos collègues en dehors de la radiologie et de concert avec nos patients, qui sont nos partenaires les plus importants » a-t-elle ajouté. La présidente du RSNA s'est attelée à mettre l'accent autour de 3 axes majeurs lors du discours d'ouverture qui sont : « Cooperate », « Collaborate » et « Care », termes qui illustrent l'esprit de partenariat et de coopération multidisciplinaire. Cette notion de partenariat et de prise en charge du patient sont illustrées par les citations faites par Winston Churchill : « If we are together nothing is impossible. If we are divided all will fail ». « The secret in the care of the patient is in caring for the patient » « We make a living by what we get, but we make a life by what we give »

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L’oncologie et l’imagerie : Le traitement du cancer pédiatrique est un exemple de coopération multidisciplinaire qui a donné de bons résultats. L'espérance de vie a été doublée en l'espace de trente ans. A cette époque, la radio-oncologie était primitive. Les accélérateurs linéaires médicaux étaient au début du développement et de la discipline de l'oncologie pédiatrique. Grâce aux progrès technologiques, la radio-oncologie a offert une meilleure précision permettant une optimisation des doses délivrées avec une amélioration des taux de guérison du cancer. Ironie du sort, l'amélioration des traitements et les taux de guérison du cancer ont créé une nouvelle problématique liée à l'irradiation des tissus sains, contestée par les radio-oncologues pour réduire la toxicité tout en atteignant des taux de guérison souhaités. Les radiologues et oncologues ont coopéré, collaboré et développé des programmes de recherche sur des traitements plus précis. Aujourd'hui, plus de 80% des enfants atteints de cancer sont guéris grâce à une thérapie adaptée au risque multidisciplinaire. Paul M.Harari, Professeur du département d'oncologie à l’Université du Wisconsin a présenté au discours d’ouverture du RSNA 2013 les progrès remarquables de la radio-oncologie dans le traitement du cancer. La révolution de l'imagerie et de la technologie de traitement a favorisé des gains importants pour les patients. L'utilisation complémentaire de scanner, IRM et TEP facilite et améliore la mise en scène de la tumeur. L'épanouissement de la biologie moléculaire (en particuliers les molécules de F18 et de Ra223) au cours des dernières décennies offre des possibilités d'adapter les approches de la drogue et de la radiothérapie, «grâce à la fusion de l'imagerie moderne avec des médicaments moléculaires et le rayonnement de précision, nous sommes prêts à améliorer les taux de guérison et diminuer les effets secondaires. " L'augmentation sans précédent de la visualisation des tumeurs avec l'imagerie moderne, permet de démasquer les micro-extensions de tumeurs et même de petites métastases dans d'autres parties du corps. Tous ces progrès contribuent à déplacer l'imagerie au-delà du modèle «voir la tumeur, traiter la tumeur » tout ceci grâce à la coopération entre les chirurgiens, oncologues et radiologues interventionnels. La France à l’honneur Le nombre des membres RSNA à l'extérieur de l'Amérique du Nord a augmenté de 7% à 26 % au cours des 20 dernières années, plus de 13 000 membres du RSNA vivent maintenant à l'extérieur de l'Amérique du Nord, selon le Dr Richard Baron, professeur de radiologie à l'Université de Chicago. A ce titre une session dédiée à l’imagerie du cancer a été tenue par 4 experts français au RSNA, l’objectif était de

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démontrer le rôle du radiologue dans une équipe multidisciplinaire autour de la détection et prise en charge du carcinome hépatocellulaire. L’importance des soins au patient et la collaboration avec les différents spécialistes étaient au cœur du sujet, rejoignant ainsi encore une fois le thème central de l’allocution d’ouverture. Les différentes sessions tentaient de répondre à la question centrale abordée sur le diagnostic des tumeurs en imagerie. Avec l’arrivée de la radiogénomique, l’intégration de données de biologie à l’image permet d'identifier des cibles et de proposer des traitements, et plus particulièrement sur le carcinome hépatocellulaire qui représente 10% des cancers et est la 3ième cause de mortalité dans le monde. Le parcours de soin est défini par l’imagerie diagnostique en coupes scanner ou IRM. Les nouvelles machines vont permettre de mieux voir les variations de contraste grâce à la signature fonctionnelle tumorale. Les 2/3 des malades doivent avoir accès à l’imagerie interventionnelle, mais pour cela des travaux sont menés par HECAM Hepatocellular Carcinoma Multi Technological sur les enjeux principaux qui sont, le pronostic, le parcours de soins, le développement instrumental et le rapport médico-économique. Imagerie fonctionnelle : En traitement hépatique du cancer colorectal, les radiologues sont devenus des contributeurs clé. A partir d’une analyse de l'imagerie et de l'état clinique du patient les radiologues et chirurgiens doivent discuter si le patient est opérable, non résécable, ou à la limite. Chez les patients inopérables ou à la limite, les radiologues doivent évaluer la réponse tumorale et choisir le meilleur traitement. Dans l'avenir, l’imagerie morphologique et l'imagerie fonctionnelle peuvent anticiper la réponse histologique. Pour la détection des tumeurs, le scanner et l’IRM sont devenus indispensables, des travaux sont en cours pour mieux analyser la réponse tumorale à l'aide de l'imagerie fonctionnelle. Interventionnel et mini invasif : Dans le traitement intra-artériel des tumeurs malignes du foie, l’angiographie 3D peut améliorer les résultats de la chimio-embolisation dans la réponse à la chimiothérapie par rapport à la chimiothérapie systémique. Ce traitement mini invasif peut être proposé avec la mise place d’un cathéter en radiologie interventionnelle. Les médicaments conçus pour une utilisation par voie intraveineuse sont disponibles, mais des recherches sur les drogues et les systèmes de dispensation sont en cours. L’utilisation clinique de l’image de diffusion corps entier : « En diffusion corps entier dans les tumeurs malignes hématologiques, à la fois l'évaluation anatomique et l'imagerie de la tumeur fonctionnelle en routine sont de plus en plus combinées pour fournir la définition de la caractérisation de la tumeur et sa réponse », a déclaré le Dr Alain LUCIANI, professeur de radiologie à l'Université Paris-Est Créteil (UPEC) Hôpitaux Universitaires Henri MONDOR. Les techniques IRM corps entier actuelles, avec la synchronisation respiratoire, antennes multi-

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éléments et l'imagerie parallèle, font évoluer la pratique clinique en oncologie. Des protocoles nationaux et internationaux sont élaborés et testés en IRM de diffusion par rapport au PET/CT dans la caractérisation dynamique du lymphome. Dans les hémopathies malignes telles que le myélome multiple, à la fois la perfusion et la diffusion moléculaire peuvent être utilisées pour surveiller la réponse au traitement. Cette approche actuellement à l’étude impliquant des équipes hématologiques et radiologiques, souligne le rôle clé de l'IRM corps entier dans la prise en charge clinique des patients atteints de myélome multiple. L'imagerie moléculaire pour le guidage de la biopsie en oncologie : Le Dr Eric DE KERVILER, radiologue à Hôpital Saint-Louis à Paris a déclaré que les biopsies guidées par l'image sont devenues indispensables dans la gestion des patients atteints de cancer. La petite quantité de tissu prélevée dans une tumeur hétérogène peut être négative dans un cas de nécrose ou de fibrose, ou positive mais ne représente pas l'élément le plus agressif. Les techniques d'imagerie standard utilisées pour le guidage de l'aiguille sont donc souvent nécessaires pour identifier la lésion ou pour déterminer la trajectoire de l'aiguille, mais ne peuvent pas surmonter l'expression variable de cibles moléculaires à l'intérieur des tumeurs. L'imagerie moléculaire permet la visualisation de la fonction cellulaire et le suivi du processus moléculaire dans les organismes vivants et elle peut offrir un meilleur aperçu de la biologie de la tumeur, l'augmentation du métabolisme, la perfusion anormale et la rigidité des tissus. La combinaison morphologique avec les techniques d'imagerie fonctionnelle pour l'orientation de l'aiguille peut améliorer le ciblage et augmenter le rendement diagnostic des biopsies en offrant de nouveaux horizons aux radiologues dans la gestion des patients atteints de cancer. Les évolutions du marché d’Imagerie Médicale au niv eau Mondial, Européen et Français : Siemens, GE et Philips détiennent 80% du marché mondial de l’imagerie médicale. Ce marché pèse 24 milliards de dollars et englobe le domaine des ultrasons, de l’imagerie conventionnelle/ interventionnelle (RX) et celui de l’imagerie avancée (Scanner, IRM, TEP…). Le Marché Nord-Américain reste en tête, mais suivi de près par le marché européen qui représente 4,5 milliards de dollars. Selon les données du COCIR, on assiste à une consolidation des chiffres en imagerie pour l'ensemble des constructeurs (SNITEM européen) et à la fin septembre 2013 le marché européen qui certes enregistre une baisse de 2% en imagerie (3,9 milliards de dollars), annonce une hausse de 3% dans le domaine des ultrasons. Le marché français enregistre lui, une progression de l'ordre de 3% par rapport à 2012, liée à deux facteurs qui dopent ce marché :

− IRM : selon l'étude Imagerie Santé Avenir du Cemka Eval, le nombre d'IRM clinique entre 2012 et 2013 a augmenté de 28 appareils en France métropolitaine (618 en 2012 à 646 en 2013)

− Fin du moratoire sur la mammographie (200 machines)

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Le marché de l'échographie qui représente 26% des actes d'imagerie décline légèrement en valeur et en nombre en France avec un chiffre d'affaire estimé à 180 millions d'euros. La société GE est toujours largement leader du marché mondial. La société HITACHI se positionne toujours à la seconde place, position qu’elle occupe depuis le rachat de la société ALOKA il y a deux ans. La France souffre d’un déficit chronique d’imagerie en coupes et plus particulièrement d’IRM, sur 3 millions d’actes médicaux techniques seulement 50% sont faits en imagerie de coupes. La France ne disposait que de 4 machines pour 100 000 habitants il y a 4 ans, elle passe aujourd’hui à 10 machines par millions d'habitants, alors que l’Europe est à 19,5 et l’Allemagne à 27 machines. Le parc installé de matériel est de 600 machines et devrait passer à 1500 équipements au cours des trois prochaines années grâce aux nouvelles autorisations. Hitachi possède 2500 IRM ouvertes installées aux Etats-Unis, soit 15% de part de marché. Avec une base installée en France de 2 IRM et 8 scanners, la société HITACHI cherche à pénétrer pas à pas le marché français en imagerie de coupes, en étoffant son équipe technique et applicative. Le marché de la scannographie est stable avec environ 180 à 200 machines vendues chaque année, on enregistre une petite décroissance au niveau du volume financier et une orientation de positionnement vers le milieu de gamme. Depuis 2 ans, 65 à 70% des investissements sont faits dans le secteur du privé favorisé par le regroupement des centres privés. Les établissements publics ont ralenti nettement leurs investissements. Le marché de la radiologie conventionnelle a enregistré une légère hausse en 2012, cela s’explique en partie par l’optimisation des systèmes actuels de radiologie conventionnelle : numérisation des mobiles (retrofit), numérisation des salles existantes. La tendance au cours de 3 prochaines années pour le marché de l’imagerie sera à la hausse (environ 4%) avec un marché à deux vitesses. Les tendances des fournisseurs : AGFA Au niveau mondial, la société AGFA réalise un chiffre d'affaire annuel de 1,4 milliards d'euros et comprend 2 divisions :

◦ Imaging (40% du chiffre d'affaire)

◦ Information Technologie (IT) (60%) L'activité Imaging regroupe l'ensemble des productions d'images radiologiques : salles de radiologie, mobiles, CR, DR, films. En 2013, la société AGFA a remporté l'appel d'offres UNIHA pour la mise à disposition de reprographes permettant ainsi de renouveler le parc existant d'une dizaine de centres hospitaliers. Contrairement au marché du film qui ne cesse de décliner, le marché des capteurs

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mobiles reste ouvert et très concurrentiel. L'activité IT en France s'articule autour de 4 activités principales qui sont : le système d'information en laboratoire, le système d'information à l'hôpital, le RIS/PACS et l'information du dossier médical. La société AGFA a remporté le projet SIMRAL (Service d'Imagerie Médicale de la Région Alsace) lancé par le GCS Alsace e-santé qui en assure la coordination. Ce projet met en œuvre un dispositif régional de partage d'images médicales ainsi que les fonctions mutualisées d'archivage et de traitements d'images (PACS) et de système d'information radiologique (RIS). Ce projet est fondé sur deux grands principes :

− le partage de l'imagerie médicale entre professionnels de santé qui contribue au développement des projets de télémédecine régionaux

− l'accessibilité aux établissements de petite et moyenne taille et aux professionnels libéraux grâce à la mutualisation des systèmes d'information d'imagerie médicale.

AGFA et SANTEOS, filiale d'ATOS Worldline, leader de l'échange et du partage de données de santé en France se sont unies pour proposer une offre commune d'hébergement en mode SaaS (Software as a Service). Le projet d'une durée de 5 ans propose un paiement à l'examen avec un tarif dégressif en fonction du volume d'activité de chaque établissement. La solution ICIS (Imaging Clinical Information Service) a été proposée dans le projet SIMRAL pour intégrer les images de dermatologie, d'anatomo-pathologie, de chirurgie, biopsies, ophtalmologie, endoscopie afin de construire le dossier iconographique global du patient. L'évolution du marché actuel montre une migration essentielle où l'on passe du système d'information hospitalier vers le système d'information de territoire. Le patient devient acteur du processus en alimentant son dossier avec ses habitudes de vie. Le médecin généraliste ou spécialiste, la famille/tutelle/médico-social interviennent également pour aider à mieux gérer la dépendance du patient. Le modèle est légèrement différent où la prise en charge thérapeutique du patient avec ses maladies chroniques sont pleinement prises en compte. CARESTREAM CARESTREAM maintient sa place de leader en imagerie de projection dans le monde, en Europe et en France. Malgré le déclin du film de 13% en 2013, qui représente encore 50% de son chiffre d'affaire, la société continue à investir au niveau des lignes de fabrication pour améliorer la productivité. La stratégie de l'entreprise s'appuie sur sa bonne connaissance de l'hôpital et opère une transformation de son offre en passant d'un fabricant à un fournisseur de services et en proposant des solutions de coût global. En IT, un programme d'ambition européenne a débuté en France. La société a obtenu le prix IHS qui les classe n°3 dans le monde pour le VNA, et

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26ème (selon le site Informationweek) sur le classement mondial des sociétés innovantes tous domaines confondus. Dans le contexte de crise mondiale, les marchés restent contrastés. La France ne pèse plus que 4% du marché mondial d'imagerie et perd son rôle de pays référent. Les pays émergents influencent le programme de développement de nouveaux produits et concepts. De plus, pour répondre aux problèmes de démographie des radiologues, la société se diversifie et après un large programme de formation de ses équipes de vente, propose des prestations de type audit au sein des établissements permettant d'optimiser les parcs de matériels et d'augmenter la productivité. Même si pour certains établissements qui lancent une première vague de renouvellement de PACS, la France n'a pas encore totalement couvert son territoire avec un taux d'équipement en PACS de 38% (placement à l'avant dernière place devant la Grèce), alors que certains pays nord-européens en sont déjà à leur 2ème vague de renouvellement (Angleterre...). Grâce à la mise en place des projets régionaux, la moitié du territoire devrait être couvert. Aujourd'hui la société CARESTREAM affiche une croissance au niveau mondial avec 11 000 systèmes CR installés en 3 ans, 2200 salles de radiologie. Elle dispose d'une dynamique de vente importante avec 6000 détecteurs commercialisés en 5 ans, 1200 salles DRX Evolution en 4 ans et 700 mobiles DRX Revolution en 18 mois. Avec un « core-business » pérenne, la société envisage de poursuivre l'accompagnement du radiologue et des pratiques en proposant des solutions répondant aux contraintes financières et organisationnelles. Dans une vision stratégique à 5 ans, la société projette d'une part une consolidation de l'investissement sur le film et d'autre part l'éclatement des marchés globaux au profit des marchés spécifiques pour certaines régions du monde (Occident, Europe). FUJIFILM La société FUJIFILM accroît encore ses parts de marché cette année, après le rachat de la société SONOSITE en 2011, elle intègre cette année la société FUJINON spécialiste en endoscopie. La société FUJIFILM reste toujours le leader du marché dans la vente de films qui représente pratiquement ¼ de son chiffre d’affaire malgré une baisse globale du marché de 9% par an depuis 4 ans. La mammographie numérique avec le système AMULET dispose cette année de la tomosynthèse. Un nouveau capteur DR mobile est présenté pour une commercialisation en 2014. La société avec le système SYNAPSE poursuit le développement des technologies de l’information en se positionnant comme éditeur, intégrateur et opérateur (avec comme partenaire SFR). Au-delà de son offre sur la radiologie, la mammographie et la cardiologie, elle intègre l’endoscopie et propose une VNA (archives neutres centralisées). Comme annoncé en 2012, la société propose un RIS disposant des produits d’imagerie associés à des produits de gestion comprenant des modules de gestion des ressources, de gestion documentaire, de messagerie et de téléradiologie, le tout

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hébergé dans un Cloud. La société FUJIFILM commence à déployer son RIS sur la France avec 10 sites installés dans des cabinets privés mais ne dispose pas encore de référence hospitalière. Pour 2014 un outil de gestion des situations d’urgence à distance, appelé SYNAPSE ERM est annoncé. Cet outil est particulièrement adapté dans la gestion de la prise en charge des AVC au niveau régional, il associe à la coordination des astreintes, l’intégration des images, des comptes rendus médicaux, des photos et autres informations médicales. Il est actuellement installé au Japon pour la prise en charge des situations d’urgence, un site pilote en France va prochainement être équipé. Enfin la société présente le système Case Match : outil d’aide au diagnostic, bâti autour d’un réseau de collaboration qui permettra d’enrichir et d’interroger une base de données pour retrouver des cas similaires. GE En 2013, tandis que le marché européen de l’imagerie médicale semble annoncer une décroissance de l’ordre de 4% (hors secteur des ultrasons où le marché semble plutôt stable), GE devrait afficher une légère croissance de sa part de marché. Au RSNA 2013, la thématique présentée sur le stand « Advancing Healthcare Together » mettait en avant deux axes majeurs :

« Advancing Healthcare» pour innovation avec pas moins de 15 innovations présentées

« Together » pour illustrer le partenariat entre l’industriel et ses clients

Cette thématique s’inscrit pleinement dans la stratégie déployée par GE dont la préoccupation principale de l’entreprise pour les années à venir est de continuer d’apporter à ses clients :

Efficience : Grâce au développement d’une large gamme de produits à forte valeur clinique ajoutée permettant d’adresser les différents besoins du marché de l’imagerie au niveau mondial, ainsi qu’une offre de « consulting » (conseils aux établissements de santé avec services associés) dans l’optique de répondre à « Comment les accompagner au mieux dans leur réflexion d’optimisation des plateaux techniques ». Qualité : L’équipement est considéré aujourd’hui par les utilisateurs comme un outil d’aide au diagnostic mais également comme un outil de production. Il doit ainsi associer des performances cliniques extrêmement sophistiquées (détectabilité et quantification de petites lésions, précocité dans la détection des maladies) et une disponibilité accrue. A ce titre la société attache une attention très particulière à la qualité des produits et services associés permettant une meilleure prise en charge du patient et de sa pathologie. Accessibilité : Grâce à de l’innovation à un coût raisonnable dans l’optique d’améliorer l’accès aux soins au plus grand nombre

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En favorisant le financement de projets publics et privés au travers de sa branche GE Capital. En proposant des services de télémédecine et plus particulièrement de téléradiologie (Nouveauté RSNA 2013).

PHILIPS Cette année la société PHILPS, porte le thème « Transforming care together » comme fil conducteur des nouveautés présentées. PHILIPS affiche une volonté d’apporter des avancées qui pourraient changer les pratiques médicales en développant des solutions pour améliorer la rapidité d’examen, la qualité des images, la qualité du diagnostic, toujours dans un souci du meilleur rapport médico-économique. Quatre grandes innovations sont présentées au RSNA :

- En médecine nucléaire : PHILIPS présente le premier PET entièrement numérique. Le « VEREOS » ne comporte plus aucun photomultiplicateur. Il permet de disposer d’une meilleure résolution spatiale et d’augmenter de manière significative la sensibilité tout en réduisant la dose. Cette machine permettra de faire un corps entier en 5 min, avec un facteur 2 de détectabilité des tumeurs précoces. Ce nouvel équipement aura un impact important en termes de stratégie thérapeutique, avec des retentissements sur la prise en charge globale du patient et sur les coûts avec un meilleur contrôle de la dose administrée. Les premières installations sur le marché Européen sont prévues dès début 2014.

- En imagerie de coupe l’arrivée d’un nouveau scanner spectral permettra l’acquisition de données de tomodensitométries spectrales. L’IQon est le premier scanner permettant d’identifier facilement la composition des structures imagées. Inutile de prévoir l’acquisition spectrale à priori. L’acquisition se fait avec les paramètres d’acquisition standards (le système est équipé de deux couches de détecteurs pour les hautes et basses énergies) et la plate-forme iPatient rend l'analyse spectrale rétrospective rapide possible. Le système dispose également d’un algorithme IMR (reconstruction itérative avec 80% de réduction de dose) qui permet de réduire la dose tout en augmentant la qualité de l’image. Cet équipement présente un intérêt évident pour la perfusion hépatique.

- En imagerie interventionnelle présentation du système « Allura Clarity », équipé d’une nouvelle chaîne complète d’acquisition permettant une réduction de dose importante, tout en conservant les mêmes détecteurs.

- En ultrasons, Philips présente une nouvelle gamme échographique « EPIQ » classée en premium, équipée d’un système dit d’intelligence anatomique, qui remplacera à terme la gamme IU22-33. Mais le marché des ultrasons glisse également vers du moyen de gamme et enregistre une baisse des prix. On observe une hausse des ventes d'échographes portables avec une tendance à la miniaturisation de type ultraportable. A ce titre PHILIPS présente VISIQ, échographe de la taille d’un IPAD avec l’ensemble de l’électronique inclus dans la sonde.

SIEMENS Avec 80 milliards de dollars de chiffre d'affaire, la société SIEMENS comprend 4 secteurs :

• 35% énergie • 26% industrie

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• 22% infrastructure et ville, • 17% santé

La division santé se découpe en 3 branches :

− laboratoire − Clinical Products − l'imagerie et la thérapie

La société compte environ 8000 personnes en France tous secteurs confondus. N°1 en scanner au niveau mondial (2 ème en France), SIEMENS a regagné des parts de marchés en ultrasons. Après s'être désengagée de la fabrication des accélérateurs à particules en radiothérapie il y a 2 ans, elle a signé un accord exclusif avec la société VARIAN de complémentarité commerciale et de recherche et développement commun pour maintenir une activité dans ce domaine. La société SIEMENS continue à investir dans la recherche et le développement en y consacrant environ 15 % de son chiffre d'affaire. Elle possède 3 grands centres de recherche fondamentale : Nuremberg, Chine, Princeton. Pour répondre à une demande économique initialement formulée par les pays émergents (Inde, Afrique...), SIEMENS diversifie son offre en proposant des produits dont les coûts d'exploitation sont réduits sans faire de compromis sur la technique et la qualité du matériel.

SAMSUNG

En 2013 la société SAMSUNG devrait atteindre 250 milliards de dollars de chiffre d'affaires dont 180 milliards pour la division SAMSUNG ELECTRONICS, qui se place comme la première société mondiale innovante dans le domaine de l'électronique. Le groupe SAMSUNG est constitué de 32 sociétés dont SAMSUNG Health & Medical Equipment. Le groupe a annoncé son objectif d’atteindre en 2020 les 400 Milliards de dollars, croissance qu’il prévoit de réaliser en partie par le développement de son activité Business to Business. En France SAMSUNG HEALTH & MEDICAL EQUIPEMENT (HME), crée en juillet 2012, est une division de SAMSUNG ELECTRONICS France dont le Chiffre d’Affaires estimé en 2013 sera de 5 milliards d’euros avec un résultat net de 8% environ. Le Chiffre d’Affaires de l’activité Santé pour la partie Equipements Médicaux se ventile en 2013 pour 80% en échographie, 10% pour les tables de radiologie et les derniers, 10% pour les automates de laboratoire délocalisés. A cela il faut ajouter l’activité Service et l’ensemble des solutions Samsung à destination du marché de la santé (tablettes, photocopieurs, téléphones, imprimantes, climatisation,…). La

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structure de la division HME devrait dépasser en 2014 50 personnes réparties dans 3 départements :

◦ Opération et services

◦ Marketing

◦ Ventes Au RSNA 2013 SAMSUNG HME présente deux nouveaux produits afin de compléter les gammes de produits XGEO, LABGEO, UGEO lancées en 2012 :

− La dernière génération de détecteur de fabrication 100 % Samsung − le premier échographe de marque Samsung : le WS80A à orientation

Santé de la Femme. SAMSUNG qui a fait l’acquisition durant l’année 2013 de Sociétés spécialisées dans le domaine du Scanner, l’IRM, la médecine nucléaire, la mammographie numérique … parait vouloir étendre très rapidement sa gamme actuelle. Au delà des nouveaux équipements médicaux, SAMSUNG qui a l’expérience de l’offre de soins à travers sa chaine d’hôpitaux privés « SAMSUNG MEDICAL CENTER » a aujourd’hui par le biais de sa division HME l’ambition, à moyen terme, de proposer au marché une solution globale « clé en main » intégrant la construction, les équipements, l’informatique, et des applications de mobilité. C'est dans cette optique que SAMSUNG va continuer à structurer dans les années à venir sa division HME afin de promouvoir l'ensemble de l’offre SAMSUNG. TOSHIBA Au niveau mondial la société occupe la 3ème place en scanner, 4ème en Xray, 3ème en ultrasons, 4ème en IRM. En France, TOSHIBA reste n°2 en échographie avec un e place prépondérante en radiologie. Elle se positionne toujours sur des produits hauts de gamme. Le marché de l'échographie reste stable en France sur les volumes mais malgré cela TOSHIBA enregistre une croissance. La société souhaite pénétrer de nouveaux segments grâce à la mise en place d'une nouvelle gamme pour gagner des parts de marché supplémentaires. La société TOSHIBA avec l'arrivée d'un nouveau président adopte une nouvelle stratégie qui engage la responsabilité sociale des entreprises autour du concept suivant : « comment une entreprise peut contribuer au bien-être tout en protégeant la planète ». La société TOSHIBA souhaite contribuer au développement des communautés intelligentes autour de 3 piliers :

− énergie − stockage des données

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− healthcare Le groupe va investir massivement sur la santé. Une réflexion est en cours sur le développement des biotechnologies, le suivi du monitoring du patient à distance (patient connecté) en utilisant le savoir faire des autres divisions (électronique). L'esprit recherché est la simplicité d'installation et facilité d'utilisation des équipements. Conclusion : En moyenne les dépenses de santé représentent 10% du PIB d’un pays et 80% des dépenses sont liées à des maladies de longue durée. A ce titre l’OMS souhaite contribuer à l’harmonisation des dépenses de santé, plusieurs axes d’amélioration sont identifiés, notamment :

- Une augmentation de l’hospitalisation à domicile afin de limiter les coûts importants liés aux lits d’hospitalisation. - Une augmentation, ou une optimisation du parc d’équipements d’imagerie pour améliorer la détection précoce des maladies et réduire ainsi le taux d’interventions chirurgicales. - Une concentration des plateaux techniques pluridisciplinaires pour améliorer la prise en charge des patients. - Le développement des réseaux coopératifs entre les banques de données (télé radiologie - PACS régionaux) pour améliorer la prise en charge et optimiser les ressources humaines. - Une augmentation, un développement des techniques de radiologie interventionnelle : radiofréquences, radio-embolisation, ultrasons focalisés… qui permettent de limiter le recours à la chirurgie lourde.

On pourrait donc assister à une baisse importante en terme de volume financier du secteur de la chirurgie, et qui pourrait ainsi servir de levier économique au développement des thérapies mini-invasives, il s’agirait alors d’une forme de substitution de marché entres spécialités médicales. Dans les années à venir l’imagerie va sortir du domaine du diagnostic pour rentrer dans celui de la thérapie et prendre ainsi une place encore plus importante au sein du système de santé.

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SCANNER

Vers la fin des compromis ?

*Carine LE FLOC’H, **Caroline FERLAT *CHRU de Montpellier, **CHI de Créteil Introduction Depuis plusieurs années, tous les constructeurs cherchent à allier la qualité d'image, la couverture, la vitesse d'acquisition et la réduction de dose. De nombreux outils ont ainsi été créés pour réaliser les meilleurs compromis entre ces paramètres en fonction des types d’examens et de leur objectif médical. Par exemple, l’acquisition dynamique en mode navette a été introduite pour accéder à la perfusion d’un organe avec une couverture suffisante (jusqu’à 40 cm couverts), le pitch étendu permet d’accéder à des larges couvertures plus rapidement, les algorithmes de gestion du flou cinétique, notamment pour la correction du mouvement des coronaires, ont permis d’améliorer les acquisitions cardiaques, même avec des machines ayant un détecteur de 4 cm. La gestion de la dose a également été le cheval de bataille de tous avec l’introduction de nombreux outils tels que la modulation dynamique des kV en fonction de la zone explorée, la mise en place des boucliers anti-X qui coupent en début et fin de spirale pour limiter l’irradiation inutile à l’image, la coupure des X sur une partie de la rotation pour limiter l’irradiation des mains de l’opérateur en interventionnel ou pour limiter l’irradiation des organes à risques, les seins par exemple. Bien sûr l’avancée significative a été l’utilisation en routine clinique des reconstructions itératives en lieu et place de la rétroprojection filtrée. Nous en sommes aujourd’hui à la troisième ou quatrième génération d'algorithmes chez les majors (ASIR-V chez GE, iDOSE4 et IMR chez PHILIPS, ADMIRE chez SIEMENS et AIDR3D chez TOSHIBA). Aujourd’hui, les machines premium qui sont présentées s’annoncent quasiment sans compromis : les détecteurs sont plus larges tout en ayant une résolution spatiale et temporelle meilleure que les machines de faible couverture, les rotations s’approchent de 0,2 secondes par tour et les systèmes itératifs sont de plus en plus puissants et utilisables en routine clinique. TOSHIBA avait déjà une machine de large couverture et rapide, GE et SIEMENS entrent à ce RSNA dans la course avec leurs nouvelles plateformes qu’ils positionnent comme une nouvelle façon de voir le scanner et la prise en charge du patient. Dans une logique assez similaire, la société PHILIPS a quant à elle misé sur une autre technique pour la modification de la prise en charge des patients :

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l’amélioration significative de l’imagerie spectrale avec toutes les applications imaginables en terme de différentiation de structures, de tissus… Si tous croient en l’avenir de l’imagerie spectrale, les techniques d’imagerie utilisées sont très différentes, et les résultats obtenus en corrélation avec celles-ci. Parallèlement au développement des gammes Premium, les industriels poursuivent le développement de leurs entrées de gamme. Le scanner 16 coupes reste au niveau mondial, la machine la plus vendue. On voit ainsi HITACHI étoffer sa gamme avec un 16 coupes large tunnel, le SUPRIA, et SIEMENS décliner la gamme PERSPECTIVE en 16 et 32 coupes. L’édition 2013 est donc une année riche en nouveautés dans le domaine du scanner. Focus sur l'imagerie spectrale En scanner conventionnel, le spectre de rayons X émis par le tube est atténué en traversant le patient en raison de deux interactions microscopiques, la diffusion Compton et l'effet photo-électrique, dont les proportions dépendent de l'énergie des rayons X et de la composition des tissus. Le spectre atténué qui émerge du patient est intégré par les détecteurs pour mesurer l'atténuation moyenne du tissu pour la totalité du spectre émis. Ainsi, deux tissus de compositions différentes peuvent avoir la même atténuation moyenne ce qui rendra difficile leur différenciation par un scanner conventionnel. Le principe du scanner spectral est de mesurer les différentes atténuations d'un tissu pour différentes parties du spectre d'énergie comme une caractéristique de la composition du tissu. Des tissus ayant la même atténuation moyenne en scanner conventionnel peuvent alors être différenciés puisqu'ils ont des atténuations différentes pour différentes énergies. Le principe du scanner double énergie est de mesurer l'atténuation pour deux énergies moyennes différentes ce qui est théoriquement suffisant pour déterminer la diffusion Compton et l'effet photo-électrique et donc faire une analyse spectrale permettant de caractériser les différents tissus. Quatre techniques différentes d'acquisition bi-énergie sont disponibles chez les différents fournisseurs. Celles que l'on connaissait jusque-là : deux acquisitions successives à kV différents (PHILIPS - iCT, SIEMENS - DEFINITION AS, TOSHIBA -PRIME et ONE), le kV switching (GE - DISCOVERY et REVOLUTION), l'acquisition bi-tube (SIEMENS - FLASH et FORCE), et celle présentée au RSNA 2013 : l'acquisition simultanée par un détecteur bi-couche (PHILIPS - IQon Spectral CT). Techniques connues

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L'acquisition successive de deux spirales à kV différents (Dual Spin), consiste à réaliser deux scans successifs avec deux valeurs différentes de kV. Les atténuations à basse et haute énergies moyennes sont alors acquises avec un décalage temporel important. Le recouvrement des deux spectres est important. L'analyse spectrale est réalisée dans l'espace image. Les mAs sont ajustés pour chaque kV ce qui limite la dosimétrie mais peut limiter la qualité à 80 kV pour les patients forts. Le kV switching (Dual kV switch), consiste à réaliser un scan (une coupe ou une hélice) avec alternance très rapide entre deux valeurs de kV. Les basses et hautes énergies sont acquises quasiment en même temps et avec le même angle, ce qui permet une analyse spectrale dans l'espace des projections après interpolations temporelles et angulaires. Pas d'adaptation des mAs aux kV ce qui peut augmenter la dosimétrie et fort recouvrement des spectres. L'acquisition bi-tube (Dual source), consiste à réaliser un scan avec une valeur de kV, une filtration et des mAS différents sur chaque tube (couples type 80-140 kV ou 100-140 kV par exemple). Les basses et hautes énergies sont donc acquises en même temps mais pour un angle différent. L'analyse spectrale est réalisée dans l'espace image. La séparation spectrale est bonne, notamment grâce aux filtrations adaptées (sur chaque tube pour le FORCE - nouveau bi-tube de SIEMENS, sur le tube à 140 kV seulement pour le FLASH). Les mAs sont ajustés pour chaque kV limitant la dosimétrie (la valeur de mAs qui aurait été utilisée pour une acquisition mono-tube est répartie sur les deux tubes). La qualité image à 80 kV peut être dégradée pour les patients forts. Nouvelle technique présentée au RSNA 2013 L'acquisition simultanée par détecteur bi-couche (Dual layer detector), consiste à réaliser un scan avec la valeur de kV d'un examen standard (entre 100 et 140 kV, optimisé à 120 kV sur la machine PHILIPS) avec séparation des énergies sur deux couches de détecteurs. Les basses et hautes énergies sont donc acquises simultanément et pour le même angle. L'analyse spectrale est réalisée directement dans l'espace des projections. La séparation spectrale est bonne et les kV et les mAs sont adaptés en fonction de la corpulence du patient limitant ainsi la dosimétrie en conservant la qualité image. Les applications attendues sont : la séparation calcium - iode (angiographie, suppression de l'os), les cartes d'iodes pour la détection de l'embolie pulmonaire, la classification des lésions ou la perfusion myocardique, le Virtual Non Contrast (VNC) en foie et en détection des calculs rénaux, la caractérisation chimique (classification des calculs rénaux, coloscopie virtuelle avec préparation réduite, détection de la goutte), les images monochromatiques pour améliorer la détectabilité à bas contraste ou supprimer les artéfacts de beam hardening. Les limitations des technologies utilisées jusque-là (Dual Spin, Dual kV switching, Dual source) sont principalement liées à l'efficacité de séparation des spectres par rapport à la dosimétrie et à l'efficacité de détection sur les organes en mouvement. Le nouveau détecteur bi-couche (Dual layer detector) dépassera-t-il ces limites ? L’offre industrielle

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GE HEALTHCARE La part de marché de GE en scanner est en France de 55% en base installée et 54% en vente ces deux dernières années. Depuis plusieurs années, GE cherche à allier la qualité d’image, la couverture et la vitesse. Ces trois piliers indispensables à l’imagerie scanner derrière lesquels on trouve la résolution spatiale, la réduction de dose, la couverture d’un organe en une rotation ou encore la résolution temporelle, étaient jusque là combinés pour arriver au meilleur compromis possible selon l’organe exploré. Le mode navette était par exemple utilisé pour pallier la couverture de 40 mm des machines de la gamme (par ailleurs nécessaire pour une qualité image maximale) et répondait très bien à la perfusion en neurologie avec une couverture de 120 mm ou en foie avec une couverture de 140 mm. Le logiciel de correction de mouvement des coronaires était proposé pour améliorer la résolution temporelle d’un facteur 6. Aujourd’hui, GE présente une nouvelle machine qui combine ces trois axes sans compromis : le REVOLUTION. Cette machine s’inscrit dans un nouveau créneau avec en perspective la substitution de certains examens comme les explorations de cardiologie de Médecine Nucléaire par exemple, mais permet aussi de rendre plus simples pour tous types de patients (obèses, rythme cardiaque instable) les examens considérés jusque là compliqués en cardiologie. Ainsi ces examens sont réalisables en un cycle cardiaque pour tous types de patients, en acquisition séquentielle. La gamme OPTIMA reste quant à elle présente avec sa dernière évolution, DIVA Edition qui a été présentée dans sa dernière version à l’ECR 2013, pour tous les sites n’ayant pas un objectif d’évoluer vers l’imagerie spectrale. La gamme DISCOVERY CT 750 HD reste également et la dernière évolution est présentée à ce RSNA 2013 : L’édition DISCOVERY GSI. Le design de cette machine, dédiée à l'imagerie spectrale, a été totalement revu pour s’approcher de celui du REVOLUTION. Un écran tactile est ajouté sur le haut du statif pour donner accès au manipulateur à toutes les commandes de paramétrage, centrage et lancement de l’acquisition. La reconstruction se fait à 55 images par seconde directement à l’acquisition. Le pitch booster est implémenté pour aller jusqu’à 1.53:1 et un démarrage automatique avec contrôle visuel sur le bolus est ajouté (SmartPrep) apportant un gain de temps et de dose. La REVOLUTION (Nouveauté RSNA 2013) ? Tout, en dehors du tube est nouveau dans cette machine : le détecteur, l’électronique, le collimateur, le générateur, le système de reconstruction itérative permettant la réduction de dose……Bref, l'ensemble de la chaîne image a été réinventée pour répondre à l'ensemble des contraintes. Basé sur la technologie GEMSTONE, le nouveau détecteur est annoncé 100 fois plus rapide, pour permettre les acquisitions d’imagerie spectrale et un plus grand nombre de projections. Il couvre 160 mm avec une forme incurvée pour réduire l’effet de cône.

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Allié à une électronique DAS miniaturisée et à un collimateur 3D pour optimiser la réduction du diffusé, la résolution spatiale est annoncée uniforme et une réduction du bruit jusqu’à 50%. Le détecteur complet est composé de 256 cellules de 0,625 mm, soit 160 mm, couvrant ainsi un organe tel que le cœur par exemple en une rotation. Un collimateur actif permet d’optimiser l’irradiation en ne couvrant que la distance souhaitée : collimation de 5 à 160 mm dans l’axe Z. Le statif a été étudié pour supporter l’accélération liée à la vitesse de rotation qui est annoncée à 0,2 sec/tr, même si elle est limitée aujourd’hui à 0,28 sec/tr du fait de l’utilisation du tube du CT 750HD. Le générateur peut switcher de 70 à 140 kV toutes les 0,25 sec. Enfin, le niveau de bruit lors de l’acquisition a été étudié et réduit de 50% grâce au système de transfert de données sans contact : Sleep Ring qui permet de transmettre 15 fois plus de données que les anciennes machines en temps réel (40 GBauds, soit l’équivalent d’un DVD de données par seconde), y compris pour une rotation à 0,2 sec. Toutes ces caractéristiques donnent accès à l’acquisition d’un cœur en un battement, en s’affranchissant des arythmies y compris pour les patients obèses (cela permettra de poser le scanner en examen alternatif des tests d’effort pour le diagnostic de la maladie coronaire). Ainsi, la nouvelle machine est positionnée pour réaliser des examens de routine ou complexes sur des patients obèses, avec rythme cardiaque élevé. Elle pourrait aussi remplacer les examens coronarographie de 1ère intention. Reste à évaluer la perfusion et la coronarographie simultanée avec 3 à 4mSv. Le marquage CE du REVOLUTION est prévu pour mai 2014. Toutes les applications existantes sur le CT 750HD sont disponibles sur cette machine en dehors de l’imagerie spectrale qui sera disponible courant 2014. La perfusion est maintenant disponible en cœur comme en neurologie ou en foie sur 160 mm. La réduction des artefacts métalliques est encore améliorée, tout comme la réduction de dose avec le système ASIR-V qui n’est autre que la combinaison de ASIR et de VEO, en temps réel. Côté ergonomie, le statif dispose d’un tunnel de 80 cm et est équipé d’un écran tactile, orientable, pour le paramétrage, le centrage et le lancement de l’acquisition mais aussi la visualisation de l’ECG. Le lit peut accueillir des patients jusqu’à 227 kg et une version à 300 kg est en préparation. Un ECG est intégré en pied de lit pour une meilleure ergonomie de travail en cardiologie. Les caractéristiques techniques d’installation sont semblables à celles du CT 750HD en dehors du poids (3,8 T).

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Côté post-traitement, GE propose toujours l’AW (Advantage Workstation) en stand alone pour garder l'autonomie de traitement pouvant servir de mode de secours en cas de rupture du réseau, avec l’ensemble des applications existantes ou en Work In Progress. Parallèlement, le serveur « AW Server » est implémenté au fil des évolutions des nouveaux logiciels. L’ergonomie a été totalement repensée et simplifiée avec des images plus grandes et tous les outils en bandeaux hauts et non plus verticaux. Ce serveur possède une double carte Ethernet pour réaliser en simultané du routage vers le réseau SIH ou vers une console. Sont présentés cette année (Nouveauté RSNA 2013) : - Un logiciel de tracking automatique des structures vasculaires sur toute l’anatomie en temps réel (on fixe un point de départ, on pointe la souris dans le vaisseau souhaité et le déroulé est automatique), - Un logiciel de préparation TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) pour les poses valves percutanées avec segmentation de l’aorte et mesures dans le plan souhaité (diamètres mini-maxi, surface) pour donner la taille de la valve et le chemin à suivre. Les informations sont éditées sous forme d’un rapport et transmises à la salle d’angiographie où sera réalisée la pose pour positionnement automatique dans le bon plan. Deux sites sont déjà installés avec ce système. - La segmentation hépatique qui est améliorée et automatisée : dès le chargement de l’examen, le foie est contouré automatiquement, un clic extrait toute la vascularisation, puis en sélectionnant chaque branche vasculaire les lobes sont contourés et mesurés. Cette fonctionnalité ne sera disponible qu'en automne 2014. - L’analyse automatique des coronaires : extraction automatique de l’arbre coronarien et labellisation. Une visualisation en mode IVUS est proposée ainsi que l’analyse automatique de la perfusion du cœur. - Adaptation automatique de la luminosité de l'écran pour plus de confort. - IVUS : calcul de la densité du myocarde pour le repérage de la zone ischémique par contraste coloré : « perfusion relative » sans produit de contraste. HITACHI La gamme SCENARIA en 64 ou 128 coupes est toujours proposée. La nouveauté est sur un scanner 16 coupes avec tunnel large (75 cm), nommé SUPRIA (Nouveauté RSNA 2013). Ce modèle bénéficie du même détecteur que le SCENARIA et de la même reconstruction itérative que le 64 coupes mais avec un générateur à 48 kW. Cet appareil n'est donc pas pour l'instant destiné au marché français dont la nomenclature de la CNAM impose toujours un générateur supérieur à 50 kW minimum. S'agissant d'une spécificité unique au monde, le constructeur n'a pas prévu de faire évoluer la puissance. Pourtant, bien qu'en France où le secteur hospitalier a un parc majoritairement de 64 coupes, la demande en 16 coupes n'est pas près de disparaître vu le contexte économique.

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Prochainement, HITACHI mettra sur le marché une nouvelle génération de SCENARIA avec comme nouveauté : - Une nouvelle génération de reconstruction itérative - Evolution de la couverture en perfusion. - La double énergie devrait bientôt faire son apparition L'évolution de cette année pour toute la gamme en scanner est au niveau des consoles de post-traitement. En effet, fort d'un partenariat historique avec TERARECON, dont HITACHI détient une partie du capital, les consoles proposées sont uniquement en mode serveur/client. La plate-forme de traitement est capable de gérer plusieurs modalités. L'établissement clinique a le choix de fournir ou de se faire fournir le serveur par HITACHI qui assure la totalité des services de l'installation à la maintenance. HITACHI a d'ailleurs renforcé ses effectifs avec l'embauche d'un ingénieur d'application et d'un technicien. La plus grande nouveauté est l’annonce de l’accès aux Raw Data depuis la plateforme serveur TERARECON. Cette nouvelle fonction permet de facilité l’accès aux données brutes et de pouvoir créer, de n’importe quel poste, de nouvelles reconstructions sans se déplacer et sans prendre la main sur la console d’acquisition. Cette nouvelle génération de post-traitement permet également d'avoir une diffusion d’images avec une interface Web rendant inutile tout téléchargement d'applications. C'est le concept « zero foot in » avec une gestion multi-sites. PHILIPS En 2013, la répartition des ventes PHILIPS en scanner pour la France est de 5% pour le Mx16, 8% pour l’INGENUITY FLEX 16 ou 32, 82% pour l’INGENUITY 64 ou 128 et 5% pour l’iCT. Cette répartition est beaucoup plus équilibrée entre les différents modèles de la gamme au niveau Monde. Après plus 5 ans de travail sur le nouveau détecteur bi-couche, le concept devient cette année une machine : IQON Spectral CT . PHILIPS confirme ainsi sa volonté de développer l’imagerie spectrale sans compromis pour les acquisitions standards. Cette nouvelle machine bénéficie de toutes les avancées technologiques de la gamme iCT comme la modulation de dose DoseRight Index, la réduction de dose par les techniques de reconstruction itérative iDose4, ou IMR (Iterative Model Reconstruction). Le reste de la gamme est inchangé sur la partie acquisition, on trouve toujours : - L'ACCES DUAL : machine très compacte bi-coupe non commercialisée en France car il n'y a pas de demande dans ce domaine. - Le MX 16 EVO : machine compacte avec un générateur de 50 kW et une barrette de détection asymétrique de 24 mm. - La gamme BRILLANCE 16, 64 et Big Bore (pour la radiothérapie en France et les obèses dans certains pays) : le 16 et le Big Bore ont la même barrette de détection que le MX16, le 64 a une barrette de détection de 64 x 0,625 mm.

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- La gamme INGENUITY qui se décline en 16, 32 (24 barrettes - détecteur asymétrique – couverture 2,4 cm - 16 ou 32 coupes en reconstruction), 64 et 128 (64 barrettes - détecteur de 0,625 mm – couverture 4 cm - 64 ou 128 coupes en reconstruction) et la gamme iCT 128 ou 256 (64 ou 128 barrettes - couverture 4 ou 8 cm – 128 ou 256 coupes). Les évolutions portent sur le post-traitement IntelliSpace Portal avec la technologie client / serveur. IMR annoncé en 2012 est maintenant un produit commercial (en cours de test sur des sites en Europe), qui peut être implémenté sur toute machine équipée de iPatient, iDose4 Premium. Cette technique permet de reconstruire des images pratiquement sans bruit et une très bonne résolution à bas contraste. Les images obtenues se rapprochent des images d’IRM. Basée sur la reconstruction itérative de plus haut niveau que iDose4, avec une modélisation de toute la chaîne image, IMR peut être utilisée pour les acquisitions telles que l’angiographie cardiaque en scanner et une vaste gamme d’applications cliniques corporelles et neurologiques de routine. Les principaux avantages annoncés sont l’amélioration de la détectabilité à bas contraste (résolution 2 mm à 0,3 % à 10,4 mGy), l’amélioration de la résolution spatiale, des images pratiquement exemptes de bruit, une vitesse de reconstruction élevée mais une conception intégrée de faible encombrement. C’est la première reconstruction itérative basée sur des modèles utilisables pour les acquisitions synchronisées à l'ECG. La nouvelle machine, IQon Spectral CT (Nouveauté RSNA 2013), est basée sur le nouveau détecteur bi-couche NanoPanel Prism (base Yttrium et GOS) qui acquiert en simultané les basses et les hautes énergies : les basses énergies sont arrêtées par la première couche de faible densité et fort rendement lumineux, et les hautes énergies qui l’ont traversée sont arrêtées par la seconde. Ainsi, la séparation spectrale ne se fait pas à l’émission comme pour les autres systèmes sur le marché (Double tube ou kV switching) mais à la détection. La séparation spectrale est optimale dès 120 kV mais est également possible à 140 et 100 kV. Le principal avantage de la technique est que toutes les acquisitions (sauf 80 kV), y compris avec synchronisation ECG, sont spectrales, avec la même dose que celle utilisée habituellement et la même qualité d’image pour les images standards. Pas besoin de décider à l’avance d’utiliser une acquisition en mode spectral ou pas, l’analyse spectrale peut se faire à posteriori si besoin. Grâce à l’acquisition parfaitement simultanée et pour le même angle des atténuations à basse et haute énergies, l’extraction des informations spectrales peut se faire directement sur les projections (données brutes). Tous les outils d’optimisation de la qualité image et de la dose sont disponibles (modulation de dose, DoseRight Index, iDose Premium, IMR), sans limitation de champ de vue (FOV) ou de vitesse de rotation (jusqu’à 0,27 sec/rotation). On peut donc combiner les acquisitions basse et haute énergie, ajouter la reconstruction IMR et obtenir une imagerie standard basse dose et bas bruit et /ou travailler sur l’information spectrale, par exemple l’image mono-énergie virtuelle la plus appropriée au cas traité. Il est également possible d’utiliser le Spectral Magic Glass qui permet de sélectionner une zone dans l’image pour lui appliquer un traitement particulier, ici, l’imagerie spectrale.

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Les applications sont la caractérisation des lésions, la détection d'embolie pulmonaire, la perfusion tissulaire grâce à la cartographie de l’iode (quantification de l’iode en mg d’iode/cm3), l’angiographie, la détection des calcifications ou des calculs avec l’imagerie virtuelle sans contraste (soustraction de l’iode d’une acquisition avec injection), la caractérisation tissulaire avec la carte de nombres atomiques (par exemple pour différentier un calcul rénal urique ou calcique), ou encore la réduction des artefacts métalliques ou du blooming des calcifications avec les images mono-énergie virtuelles de hautes énergies, ou la détection des lésions à bas contraste avec les images mono-énergie virtuelles de basses énergies. La couverture est de 4 cm avec les 64 détecteurs actuels et des reconstructions à 128 coupes (foyer flottant). Toutes les données acquises sont mémorisées au format DICOM et peuvent être retraitées a posteriori en imagerie standard ou en imagerie spectrale. Le poids d’un examen serait 2,5 fois celui d’un examen de scanner standard. Les données sont à sauvegarder sur des supports externes, comme le PACS en image DICOM standard ou image DICOM standard plus information spectrale. L’outil Magic Glass Spectral serait intégrable sur les PACS pour relire l’information spectrale hors des consoles PHILIPS. La rotation est de 0,27 sec/tr avec là aussi une perspective d’évolution, sans modification du reste de la chaîne image (le générateur et le tube sont ceux de l’iCT, machine déjà validée pour une rotation à 0,2 sec voire moins). Côté ergonomie, le statif d’un diamètre de 70 cm, est équipé de commandes à l’avant et à l’arrière, à droite comme à gauche, avec en plus des commandes standard par bouton, à l’avant deux écrans tactiles pour le paramétrage et le lancement de l’acquisition ainsi que la visualisation de l’ECG, intégré en bout de table. Le module interventionnel est disponible et la distance statif-table a été prévue pour intercaler un mobile de radioscopie. De plus dans ce mode, la partie haute de la table se rétracte pour faciliter la scopie. Les écrans tactiles permettent de contrôler le positionnement du patient en mode interventionnel avec notamment la possibilité d’enregistrer une position, de revenir à cette position ou de retourner à la dernière position scannée en 1 clic, ou encore de déplacer la table d’un incrément dont la valeur peut être fixée à ’une collimation, une épaisseur de coupe, 5, 2 ou 0.5 mm. Les caractéristiques d’installation sont semblables à celles de l’iCT. Deux machines sont installées à ce jour, en Israël à Hadassah Medical Center, Jérusalem, et aux Etats-Unis au Cleveland University Hospital. L’interface d’acquisition, comme toute la gamme CT, MR et Imagerie Moléculaire est basée sur iPatient, introduit l’an dernier sur les gammes INGENUITY et iCT afin d’améliorer le débit patient tout en fournissant une qualité d’image la plus constante possible grâce à une optimisation individualisée de la dose de rayons et de produit de contraste.

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Au niveau du post-traitement, trois nouveaux logiciels de traitement des données scanner sont présentés cette année sur IntelliSpace Portal (console stand alone ou serveur), en plus des nouveaux logiciels IRM cardio, neuro et spectro ainsi que l’échographie, dorénavant disponibles sur IntelliSpace Portal : - CT Trauma (CT Acute Multifunctional Review Integrates) : logiciel de post-traitement "TraumaViewer", incluant un Viewer dédié avec lecture guidée pour une analyse rapide des vaisseaux, des structures osseuses (segmentation et repositionnement virtuel), et en particulier du rachis. Ce logiciel doit permettre un gain de temps et de pertinence, ainsi que d’efficacité de détection des lésions dans les différentes étapes de lecture. - CT TAVI : application qui fournit une segmentation basée sur un modèle de la valve aortique, de l’aorte ascendante et du ventricule gauche, une détection semi-automatique des ostia coronaires, une détection semi-automatique des plans et des mesures de dimensions de l’anneau aortique, de la voie d’évacuation du ventricule gauche, de la jonction sinotubulaire, du sinus de valsalva, de l’aorte ascendante et de la distance aux ostia coronaires pour le dimensionnement des dispositifs de TAVI. L’application CT TAVI Planning permet de connaître l’incidence et la plus pertinente de l’arceau afin de réduire l’irradiation, la durée et la quantité de produit de contraste utilisés pour la procédure de TAVI. - CT Perfusion Myocardique Dynamique (DMP) : application conçue pour la visualisation, l’évaluation du diagnostic et la quantification des images cardiaques spécifiques au myocarde. Elle fournit des mesures quantitatives de perfusion dynamique du myocarde. A ce jour, on peut considérer que toutes les applications sont disponibles sur IntelliSpace Portal en scanner et en IRM. SAMSUNG - DISPOMED Suite au rachat de la société, tous les produits, toujours étiquetés NEUROLOGICA, sont présentés sur le stand SAMSUNG. Ils sont revendus en France en exclusivité par la société DISPOMED. Actuellement, deux machines disponibles : CereTom et BodyTom. Le CereTom est un scanner 8 coupes petit tunnel de 32 cm de diamètre et un FOV de 25cm, dédié au crâne et aux extrémités, éventuellement à la pédiatrie. Le BodyTom est un scanner mobile pour le bloc opératoire, de 32 coupes, générateur de 42kW, tunnel de 85 cm de diamètre, pour une couverture de 4cm. L’acquisition se fait par mouvement du statif. Le scanner est compatible avec une table radiotransparente et avec tout système de navigation chirurgical du marché. Les deux disposent d’une autonomie de 12h. L’échange de données entre le statif et la console de traitement 2D/3D se fait en Wifi. La station est sur un chariot mobile équipé d’une vitrée plombée. Ces scanners mobiles sont compatibles avec tous les systèmes de navigation chirurgicale et de planification. Ils peuvent être utilisés aussi bien dans un service

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clinique, un service de soins intensifs, un service de recherche opérationnelle ou un service d'urgences et de traumatologie. Tous alimentés par secteur ou batteries, et enrobés d'un manteau en plomb, ils sont très facilement transportables d'une salle à l'autre. SIEMENS Le marché d’entrée de gamme représente environ 40% en France comme dans le Monde. Le SOMATOM FLASH représente quand à lui 10% des ventes de SIEMENS avec 250 installations par an depuis 3 ans. La stratégie de SIEMENS depuis plusieurs années est d’élargir la gamme existante avec autant que possible une standardisation des composants haut de gamme utilisés pour une véritable économie d’échelle. Ceci marque une volonté de répondre à tous les marchés, à toutes demandes, au niveau des besoins cliniques, organisationnels et économiques. C’est donc dans cette logique que l’on trouve deux nouveautés cette année sur le stand SIEMENS : - Une déclinaison de la gamme PERSPECTIVE introduite en 2011 avec un 128 coupes, complétée en 2012 par un 64 coupes et aujourd’hui complétée par un 16 et un 32 coupes (le lancement Mondial a en effet été réalisé aux JFR). - Un nouveau très haut de gamme : le SOMATOM FORCE qui vient compléter la gamme des bi-tubes. Les PERSPECTIVE 16 et 32 sont des machines 24 barrettes utilisant le détecteur UFC (Ultra Fast Ceramic – fabriqué en Allemagne) du reste de la gamme, un générateur de 55 kW plus économique en énergie, un tube pouvant gérer 80, 110 et 130 kV et une géométrie optimisée. Le statif est compact avec un tunnel de 70 cm. La reconstruction itérative SAFIRE est incluse de base. Sont par ailleurs disponibles la bi-énergie, par acquisition successive de deux spirales, la première à 80 kV et la seconde à 130 kV, et un module interventionnel avec le mode scopie standard, la réduction de dose Care Hand (coupure des X sur une plage variable pour protéger les mains de l’opérateur) et un joystick pour gérer la table (position zéro, position définie pour un retour automatique en un clic…). Le taux de disponibilité est annoncé à 99% (plutôt 97% habituellement), grâce notamment à e-Cockpit qui : - e-Start : Préservation des composants. Par exemple, le tube est maintenu en chauffe par l’informatique pour limiter les méfaits des démarrages répétés ce qui augment sa durée de vie. - e-Sleep : Mode veille pendant les phases d’installation du patient par exemple, identique aux systèmes Stop and Start utilisés dans l’automobile. - e-Mode : Ajustement des protocoles par exemple pour optimiser l’utilisation des composants, selon abaques connus, et sans impact sur la dose ou le temps d’examen.

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Le SOMATOM FORCE (Nouveauté RSNA 2013) est la grande nouveauté de ce RSNA dans la gamme bi-tubes. C’est une machine qui fait évoluer les 4 critères du scanner : la résolution en contraste, la résolution spatiale, la résolution temporelle et la dose. Sa vocation est de réaliser tous les examens en moins d’une seconde pour diminuer la dose (0,1 mSv pour un thorax par exemple) et la quantité de produit de contraste injecté (20 à 30 cc sur les examens nécessitant jusque là 80 à 90 cc). La première machine a été installée à l’Université de Mannheim en Allemagne et 10 machines sont programmées pour des installations d’ici le printemps 2014. Pour cette machine, SIEMENS a créé un nouveau tube VECTRON et une nouvelle barrette de détection basée sur le détecteur UFC STELLAR (évolution du détecteur UFC au niveau de l’électronique qui est plus rapide et moins bruitée) qui, combinée avec toutes les techniques de réduction de dose elles aussi améliorées sur cette machine, pose la question de la prise en charge du patient pour la douleur thoracique par exemple : les examens étant plus courts, plus précis et moins irradiants, la nécessité d’examens complémentaires tels que l’imagerie cardiaque invasive ou la Médecine Nucléaire diminue, diminuant de fait les coûts, voire les temps d’hospitalisation. SIEMENS croit en cette diminution sensible des coûts qui, même avec le surcoût à l’acquisition de cette machine, générerait des économies et donnerait accès à cette technologie pour de plus larges applications telles que les applications cardio-thoraciques et oncologiques avancées, les urgences, les patients non coopérants ou à risques. La barrette de détection, composée de 96 détecteurs UFC STELLAR, est incurvée pour que tous les détecteurs soient dans l’axe du faisceau. La couverture théorique est de 57,6 mm. La couverture réelle, avec la correction de cône beam, est de 57,6 fois le pitch divisé par la vitesse de rotation (le pitch du tube A est libre entre 0,18 et 1,7 - avec les deux tubes on peut atteindre 3,4). Le FOV est de 500 mm sur le tube A (780 mm en option) et de 350 mm sur le tube B. Le tube VECTRON peut travailler jusqu’à 1 300 mA (800 mA sur les tubes standards) ce qui permet de diminuer les kV donc la dose (par exemple un cœur à 1 mSv avec la FLASH peut être fait à 0,2 mSv sur le FORCE). La durée de vie moyenne annoncée est de 2 à 3 ans. La machine peut travailler en mode dégradé avec un seul tube. La plage de 70 à 150 kV est accessible par pas de 10, permettant de prendre en charge plus aisément des patients obèses ou de pédiatrie. La résolution spatiale est améliorée grâce à la taille du foyer unique de 0,4x0,5 mm et à l’optimisation de foyer flottant dans l’axe des z (z-UHR) qui est automatique et n’est plus limité à 16 coupes mais couvre tout le détecteur. Elle peut ainsi atteindre les 0,24 mm. La résolution temporelle est quant à elle améliorée avec la vitesse de rotation du tube qui est de 0,25 sec/tour soit une résolution de 66 ms. Le pitch peut être étendu jusqu’à 3,4 sans détérioration de la qualité image, ce qui, avec un détecteur de 6 cm, donne accès à des acquisitions jusqu’à 73 cm/sec, soit un thorax en moins d’une seconde. La quantité de produit de contraste injectée peut être diminuée de moitié. La synchronisation de l’examen à l’ECG en coro-scanner permet également à la machine de détecter la diastole et de gérer l’acquisition pour

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imager le cœur dans la bonne phase pour limiter le flou cinétique au niveau des coronaires. La bi-énergie en mode standard est toujours basée sur le fonctionnement d’un tube à bas kV et un tube à haut kV (gamme modifiable). La qualité de l’imagerie spectrale est améliorée par l’ajout d’un second filtre photonique sur le bas kV par rapport au SOMATOM FLASH qui ne disposait que d’un filtre sur le haut kV. Les 14 applications déjà disponibles sur le FLASH sont disponibles sur le FORCE avec en plus la perfusion sur la moelle osseuse. La perfusion SPIRALE 4D (mode navette) est maintenant accessible jusqu’à 80 cm de couverture en vasculaire périphérique par exemple. La perfusion du foie en oncologie peut être faite sur 20 cm à la dose d’un examen standard. La reconstruction itérative, ADMIRE, est améliorée du fait de la prise en compte de la gestion du statif par modélisation de la géométrie de l’acquisition, en plus du traitement itératif des données brutes et images. La reconstruction se fait à 20 images/sec. Cette nouvelle génération sera disponible également sur toute la gamme équipée de détecteur UFC STELLAR. Le module interventionnel du DEFINITION AS+ est disponible sur cette machine. Enfin en terme d’ergonomie, le statif est équipé des commandes à l’avant comme à l’arrière, à droite et à gauche. Un écran tactile à l’avant permet de gérer les paramètres de l’examen et de lancer les X. Le tunnel est de 78 cm de diamètre, la table peut accepter des patients jusqu’à 227 kg (option à 300 kg disponible). Les différentes gammes chez SIEMENS sont : - Une gamme de machines à moins de 16 coupes : SPIRIT (utilisation pour le domaine vétérinaire et l’industrie) et EMOTION (jusque 6 coupes). - Le scanner EMOTION 16 qui est aujourd’hui la machine la plus vendue dans le Monde par SIEMENS. C’est à partir de cette machine que le détecteur UFC a été introduit et utilisé pour toutes les gammes au-delà du 16 coupes. - La gamme PERSPECTIVE (destinée aussi bien à la routine clinique qu’aux examens spécifiques) se décline en 16, 32, 64 et 128 coupes qui sont des machines de 24 barrettes pour le 16 et le 32 (couverture de 15 mm) et 64 barrettes pour le 64 et le 128 (couverture de 40 mm). Le dédoublement des coupes est fait par reconstruction car ces machines ne disposent pas du tube à foyer flottant en z. - La gamme DEFINITION AS de 64 et 128 coupes (couverture de 40 mm) qui est la plus grosse base installée en haut de gamme en France et dans le Monde avec 3 500 machines. C’est sur cette gamme que l’on trouve le tube à foyer flottant en z et les détecteurs STELLAR (introduits au RSNA 2012 et installés depuis cette année). Cette gamme est équipée d’un générateur de 80 ou 100 kW et de toute la gamme de réduction de dose dont Care kV (modulation des kV pendant l’acquisition), Care Tilt (réduction de dose en mode spiralé avec statif incliné pour préserver le cristallin), X-Care (sélection d’une zone sans rayons pour protéger les seins par exemple), Care

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Contraste (intégration complète de l’interface de l’injecteur de produit de contraste dans la console d’acquisition – effectif avec BAYER-MEDRAD, en cours avec d’autres sociétés). De nouveaux logiciels tels que Fast Spine pour la segmentation des disques vertébraux et leur labellisation sont introduits depuis cette année. La bi-énergie est également disponible par acquisition en deux spirales successives à 80 et 140 kV. La réduction des artefacts métallique est faite soit par la reconstruction itérative, soit par le logiciel MARIS, soit par l’acquisition en bi-énergie. En partenariat avec VARIAN, cette gamme intègre également une machine dédiée à la radiothérapie : DEFINITION AS OPEN 20/64 répondant au besoin d’un tunnel large et d’une meilleure qualité image pour réaliser le contourage. De plus, l’arrivée de cet appareil répond à une attente économique de partage des activités puisqu’il permet de faire aussi bien du diagnostique que de la thérapie. Le secteur opératoire se développe également avec une solution sur rail : l’acquisition est faite par déplacement du statif. 60 installations au bloc opératoire existent dans le Monde avec les différentes machines de la gamme DEFINITION AS. Un partenariat est passé avec IMRIS pour proposer des environnements de bloc opératoire tout intégrés. - La gamme des bi-tubes avec le DEFINITION FLASH et le DEFINITION FORCE (décrit plus haut). TOSHIBA En novembre 2013, la société a fêté la production de son 30 000ème scanner depuis le lancement de son tout premier modèle en 1979. Son parc mondial est d’environ 12 000 scanners, et même si le 16 coupes représente encore presque la moitié de la base installée, les ventes de 64 coupes et plus sont depuis quelques années majoritaires chez le constructeur. C’est dans cette optique que la société a introduit à l’ECR 2013 l’AQUILION PRIME qui est présenté en nouveauté à ce RSNA. Commercialisé en France depuis le mois de juillet 2013, la société a quatre sites installés dans l’hexagone. Confirmant la spécificité de la société pour les larges tunnels, ce nouveau scanner de 80 coupes, ou 160 coupes en version PRIME ELITE, a un tunnel de 78 cm. Il hérite de la technologie de l’AQUILLION ONE Vision Edition (320 rangée de détecteur de 0,5mm, couverture de 160 mm/rotation, tunnel de 78 cm avec une rotation de 0,275 sec/tr), introduit au RSNA 2012. Cette machine Premium a obtenu cette année le prix « Aunt Minnie » pour la meilleure modalité RX. Avec son nouveau statif ultra compact, ultra silencieux, et sa table de 43 cm de large pouvant descendre jusqu'à 33 cm, l’AQUILION PRIME (Nouveauté RSNA 2013) met l’accent sur le confort patient et utilisateur. Il est également doté d'un écran intégré au statif qui reprend la plupart des informations patients (ID patient, ECG, aide à l’apnée, films pour enfant…) et d’écrans de commandes tactiles de chaque côté du statif avec un rappel possible à l'arrière.

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Un débattement latéral de la table à l'intérieur du statif (+/-42 mm) est possible pour faciliter le positionnement du patient et mieux centrer la zone cible à l'iso centre pour une meilleure utilisation du FOV donc une meilleure qualité image pour moins de dose. Ce nouveau scanner se veut également écoresponsable : il permet de réduire de 15% la consommation électrique grâce à des batteries qui récupèrent l'énergie cinétique de fin de rotation afin de l’utiliser pour le lancement de l’acquisition suivante. Le besoin en climatisation (refroidissement Air/Air) est également réduit de 50%. Il bénéficie de toutes les nouvelles fonctionnalités de l’AQUILION ONE VISION EDITION présentées en 2012 comme :

- L’imagerie microSivert qui permet de réaliser la plupart des examens avec une dose inférieure à 1mSv. Cela est rendu possible notamment grâce aux reconstructions itératives de dernière génération AIDR 3D, totalement intégrées aux protocoles permettant de réduire la dose de 75% ainsi qu’au SurExposure 3D adaptive qui permet la modulation des mA dans les trois plans de l’espace avec prise en compte de la masse graisseuse du patient.

- Le détecteur QUANTUM V de 0,5 mm qui présente une amélioration du rendement de 20 %, une suppression du phénomène de rémanence et dispose d’un transfert du signal « Noiseless » à 25Gb/s.

- Ultra helical : Des acquisitions 40% plus rapides grâce à une vitesse de rotation de 0,35 sec en routine, et l’utilisation de pitch ouvert.

- Insta View offre la vue instantanée des images pendant l’examen, la reconstruction est alors quasi immédiate. Cette fonctionnalité est issue de 4 à 5 ans de développement et s’appuie sur les évolutions des puissances informatiques et les optimisations des structures de soft. La pertinence se confirme notamment pour les acquisitions d’urgence de polytraumatisés et en imagerie du corps entier.

- Le concept du diagnostic adapté (Adaptive diagnostic) grâce aux fonctionnalités suivantes :

o Le SureSubstraction : technique de soustraction des structures osseuses dès l’acquisition. Comparable à l’angiographie, cette technique permet de s’affranchir de l’os sans aucun post-traitement et peut être utilisée pour le polygone de Willis (cette technique améliore l’imagerie au niveau des adhérences os-vaisseaux par rapport à une technique de seuillage), les carotides (suppression de l’effet de blooming), les membres inférieurs…

o Le Variable Helical Pitch (VHP) : technique de variation du pitch lors d’une même hélice. Couplé au gating, le VHP permet par exemple l’étude du cœur et des vaisseaux périphériques en une seule hélice avec une adaptation automatique de la vitesse du déplacement du lit pendant l’acquisition. Cette technique est utilisée dans le diagnostic de la douleur thoracique pour diminuer la dosimétrie ainsi que la quantité de produit de contraste tout en optimisant le temps d’examen (pitch serré et gating sur le cœur puis pitch ouvert sans gating), ou encore dans le bilan de TAVI.

o SureCardio Prospective : mode d’acquisition prospectif en hélice pour

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l’exploration des coronaires à très basse dose qui est capable de s’adapter à un trouble du rythme survenant pendant la réalisation de l’examen.

o Le 3D CT Fluoroscopie : visualisation en temps réel de 3 coupes axiales ou MPR ou 3D.

- La bi-ènergie : double énergie en mode hélicoïdal en 80 kV et 135 kV avec adaptation de mA afin de conserver un niveau de bruit constant. Le principe est de coupler l’avantage d’une bonne résolution en contraste à 80 kV et la diminution du bruit en 135 kV. On obtient l’extraction ou la cartographie de l’iode, le renforcement des contrastes, une meilleure différenciation tissulaire ainsi qu’une décomposition des matériaux (imagerie spectrale). L’AIDR 3D est opérationnelle dans ce mode.

Quelques nouvelles fonctionnalités nouvelles introduites cette année :

- SE-MAR (Signal Energie Metal Artefact Reduction) : technique mono énergétique (1 seule acquisition) de réduction des artéfacts métalliques sans augmentation de la dose ni augmentation des temps d’acquisition. Disponible pour le moment uniquement sur l’AQUILION ONE cette technique algorithmique a été développée en collaboration avec le CHU de Nancy.

- Shuttle Helical Perfusion : nouveau mode d’acquisition en navette permettant d’évaluer la perfusion de la plupart des organes grâce à une couverture maximale de 180 mm et une résolution temporelle faible.

- SureSubtraction Lung : permet d’obtenir une cartographie perfusionnelle des poumons afin de détecter un rehaussement ou non du parenchyme et des zones hypo-perfusées.

- SureSubtraction coronary : suppression des calcifications et des stents par une technique de soustraction à l’acquisition qui permet d’éliminer l’effet de blooming et donc de mieux visualiser la lumière des coronaires.

La gamme complète est :

- AQUILION RXL (sortie ECR 2012), 16 ou 32 coupes, couverture de 32 mm (16 détecteurs de 0,5 mm au centre et deux fois 12 détecteurs de 1 mm sur les côtés), 16 canaux de détection. Tunnel de 72 cm. Générateur 60 kW. Rotation maximale à 0,5 sec/rot (0,4 sec/rot en option). Détecteurs QUANTUM V. Reconstruction à 28 images/sec.

- AQUILION LB, équipé de la même chaîne image que le RXL mais avec un tunnel de 90 cm pour la radiothérapie. Reconstruction à 22 images/sec.

- AQUILION PRIME (sortie ECR 2013), décrit plus haut. Tunnel de 78 cm, couverture 80 ou 160 coupes, générateur 72 kW, rotation maximale 0,35 sec/rot, détecteurs QUANTUM V. Reconstruction à 60 images/sec.

- AQUILION ONE VISION EDITION (sortie RSNA 2012), 160 mm de couverture, diamètre de 78 cm, détecteurs QUANTUM V, rotation maximale à 0,275 sec/tr. Reconstruction à 50 images/sec.

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Elle sera complétée par une version AQUILION ONE NEXT GENERATION en Europe au printemps 2014, déclinaison du VISION EDITION, avec une rotation à 0,35 sec/tr. Pour le Post-traitement, il est toujours possible de choisir la console Stand Alone VITREA ou le serveur VES (Vitrea Enterprise Suite) qui sont présentés tous les deux en version 6.5. Les outils cardio-vasculaires et oncologiques sont optimisés. La visualisation 3D sans lunettes est annoncée pour 2014. Conclusion Les capacités des machines, notamment pour les explorations cardiaques, poussent à se demander si le scanner ne sera pas demain l’outil unique, facile d’accès, pour un diagnostique différentiel. Plus besoin d’une scintigraphie myocardique : le scanner donne des informations fonctionnelles et permet une quantification rapide avec des outils semi-automatiques. Plus besoin de coronarographie diagnostique : le scanner s’affranchit du flou cinétique et donne une imagerie des coronaires à une dosimétrie minimale. Peut-on penser que le parcours de soin sera modifié et simplifié au point d’induire des économies suffisamment significatives pour donner accès à ces technologies de pointes, qui restent annoncées à de très hauts niveaux de prix, à une majorité d’établissements ? C’est en tout cas ce que certains industriels pensent…

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Mammographie

La maturité de la tomosynthèse

* Anne-Laure Razimbaud, **Tidiane Petit *CH de Neuchâtel, **CHU de Lausanne

Introduction

Répartition du parc français des mammographes En Mars 2013, l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des Produits de Santé) a publié les chiffres suivants, donnés par les organismes de contrôle des installations de mammographie :

- installations de mammographie analogique : 16 % - installations de mammographie numérique indirecte (CR) : 54 % - installations de mammographie numérique plein champ (DR) : 30 %

Sur un total d’environ 2'240 installations contrôlées au premier semestre 2012. Les installations numériques plein champ représentent donc une partie encore minoritaire des mammographes utilisés pour le dépistage du cancer du sein. En parallèle, le contrôle de qualité pour les mammographes numériques (CR ou DR) a connu de nombreuses évolutions et adaptations pour entrer dans sa maturité. Entre le 15.12.2012 et le 15.04.2013, les outils utilisés (objet test et logiciel d'analyse automatique des images) ont enfin été stabilisés. Evolution de l'offre industrielle Malgré la prépondérance du parc numérique indirecte CR, l'offre industrielle a évolué ces dernières années vers une technique d'imagerie 3D, la tomosynthèse, rendue possible par les mammographes numériques DR. C'est une tendance qui se confirme pour la quasi-majorité des fabricants pour ce RSNA 2013. Pour preuve le nombre important de présentations sur la tomosynthèse réalisées pendant ce RSNA (plus de 57 présentations ont été réalisées sur le mode 2D + tomo d’Hologic). La tomosynthèse est une technique d'acquisition d'images en coupe, obtenues par rotation du tube RX sur un angle variable selon les fabricants, avec un nombre de projections variable également, par une technique d'acquisition continue ou de type "step and shoot", avec ou sans grille. La reconstruction en 3D de ces images donne une très bonne résolution en plan (p. ex. pixel reconstruit de 85 µm), mais une résolution plus grossière pour l'axe Z. Les avantages sont multiples : elle permet d'éviter le phénomène de superposition des tissus, rencontré en imagerie 2D

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(engendrant des faux négatifs), de mieux caractériser les masses et asymétries de densité, et de mieux délimiter les contours lésionnels (publication dans la revue "imagerie de la femme" Vol 23, Issue 1, Mars 2013, Pr Taourel CHU Montpellier). Dans ce même article, le Pr Tarouel indique que "des études récemment publiées ou en cours de publication permettent maintenant de mieux préciser la place de la tomosynthèse dans les circonstances suivantes : deuxième intention devant une mammographie classée BI-RADS 0, 3, 4 ou 5 et dépistage". La classification BI-RADS (Breast Imaging-Reporting And Data System) est utilisée par les radiologues lors de la mammographie, de l’échographie et de l’IRM pour définir les anomalies vues et permettre de savoir ce qui doit être fait par la suite, soit retour au dépistage, suivi rapproché ou biopsie. Catégorie Imagerie Risque de cancer Conduite

0 Investigation incomplète Investigation à compléter

1 Normal 0 % Retour au dépistage

2 Anomalie bénigne 0 % Retour au dépistage

3 Anomalie probablement bénigne

< 2 % Suivi

4 Anomalie suspecte demandant une biopsie

> 2 à 90 % Biopsie

5 Anomalie fortement suspecte d'un cancer

> 90 % Biopsie

6 Cancer prouvé à la biopsie 100 % Chirurgie L'imagerie synthétique 2D reconstruite à partir d'une tomosynthèse est également une réalité commerciale, disposant depuis Mai 2013 du FDA pour le C-View d'Hologic, plusieurs fournisseurs souhaitent développer cette technologie, notamment GE qui en dispose déjà mais pour un usage pour le moment non diagnostic visant à faciliter les repères du praticien dans la navigation des plans tomographiques. L’imagerie synthétique est également annoncée comme en cours de développement chez Planmed qui annonce l’arrivée pour Juillet 2014 de l’appareil Clarity qui disposera dans un premier temps du mode tomosynthèse et pour lequel la disponibilité de l’imagerie synthétique pourrait suivre en upgrade ultérieure. IMS Giotto annonce également s’intéresser à ce développement sur l’appareil Giotto TOMO et qui se traduira sans doute par un upragde livrable durant le courant de l’année prochaine. Le challenge pour tous les fabricants reste la dose, qui ne doit pas excéder celle de l'examen de référence en mammographie 2D, pour une qualité diagnostique supérieure. Par ailleurs, la détermination du protocole de contrôle de qualité pour la tomosynthèse est rendue complexe par la diversité des techniques d'acquisition. La détermination d'un fantôme pouvant être utilisé sur tous les mammographes numériques avec tomosynthèse reste un enjeu pour les physiciens.

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L'angiomammographie 3D (injection d'un produit de contraste iodé couplé à la mammographie en tomosynthèse) est également disponible chez GE, HOLOGIC. Elle est cependant réservée en pratique à des centres spécialisés. Une exception dans le paysage industriel : mammographie numérique 2D et imagerie spectrale Il est à noter la position différente du fabricant Philips, qui reste sur la promotion du mammographe MicroDose SI qui dispose d'un détecteur compteur de photons en silicium, permettant un calcul de la densité mammaire dans le volume dans le cadre d'une mammographie ordinaire 2D à faible dose, et sans irradiation supplémentaire. La corrélation entre la densité mammaire et le risque de cancer du sein est aujourd'hui démontrée, c’est sur ce postulat que s’appuie la position de Philips, qui argumente par ailleurs d’une excellente résolution de 50 µm. Philips reste prêt malgré tout à commercialiser un mode tomosynthèse si cette technique devait prendre une place de choix dans le dépistage. Le confort demeure au centre des préoccupations pour demain La recherche du confort de la patiente reste au cœur des annonces technologiques. En conservant les stratégies d’ambiance proposées par plusieurs fabricants (Sensory Suite de GE, la recherche d’une ambiance lumineuse chez Siemens et Philips), l’orientation est donnée sur l’optimisation de la biopsie sous stéréotaxie, en misant sur le confort du positionnement allongé ou au contraire en cherchant à éliminer toutes les biopsies qui ne seraient pas nécessaires. Hologic annonce ainsi une nouvelle table de macrobiopsie avec un capteur au sélénium amorphe, Philips argumente plutôt sur une caractérisation des lésions par imagerie spectrale, dans le but de diminuer le nombre de biopsies. La dose patiente reste au cœur du débat, que ce soit dans la recherche de son optimisation ou dans son intégration à un compte rendu selon le profil REM (Radiation Exposition Monitoring). L'offre industrielle FUJIFILM - www.fujifilm.eu/fr/produits/systemes-medicaux/ Fujifilm qui dispose d’une base installée conséquente en mammographie numérique et qui avait annoncée l’arrivée d’un système disposant de la tomosynthèse au RSNA 2012, présente cette année l’AMULET FDR INNOVALITY qui est disponible sur le marché depuis Juin 2013. Ce mammographe permet de réaliser des acquisitions 2D, des biopsies stéréotaxiques et des acquisitions combinées 2D + Tomo. Ce mammographe est équipé d’un nouveau détecteur plan à conversion directe au Sélénium amorphe (A-Se) disposant d’une résolution de 50 µm d'une DQE à 68 % et d’un tube RX muni d’une anode Tungstène (W). Ce détecteur intègre la technologie HCP (Hexagonal Close Pattern) à conversion directe qui utilise des pixels hexagonaux avec une matrice en nid d'abeille.

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Le principe d’acquisition des images de tomosynthèse repose sur une acquisition continue mais innove en proposant deux modes d’acquisitions différentes, avec dose et angulation variable :

- un mode “standard” qui privilégie la rapidité d’exécution (balayage en 4 secondes) avec une résolution de 150 µm et la dose réduite avec une angulation limitée sur 15° au total.

- un mode dit “haute résolution” durant une acquisition d'une durée d'environ 9 secondes qui propose une angulation élargie sur 40° permettant de disposer de plans plus fins d'une résolution d'environ 100 µm.

La stéréomammographie qui permet une visualisation 3D grâce à l’utilisation de deux images prises selon des angles écartés de 8° affich ées sur des écrans disposés perpendiculairement et l'utilisation de lunettes est également disponible en option sur l’AMULET Innovality. Les autres appareils de la gamme Fujifilm, l’Amulet S qui constitue l’accès de gamme au DR (sans option possible vers la stéréotaxie ou la stéréomammographie) ou l’Amulet F qui peut disposer en option de la biopsie stéréotaxique ou de la stéréomammographie, sont toujours disponibles mais ne pourront pas évoluer vers la tomosynthèse. La console diagnostique, dédiée à la mammograhie, Axon Mammo qui dispose d’un écran 10 MP est compatible pour l’affichage des modalités IRM ou US et peut proposer en option d’une solution de stockage sécurisée pour les petits centres qui ne possèderaient pas de PACS. GE HEALTHCARE - www3.gehhealthcare.fr Après le lancement aux JFR et à la SOMFIS, GE a introduit à Chicago l'application avancée SENOCLAIRE, qui sera accessible sur la gamme SENOGRAPHE ESSENTIAL. SENOCLAIRE dont la disponibilité aura finalement été retardée par rapport aux prévisions, dispose du marquage CE depuis juillet 2013 mais n'a pas encore reçu l'homologation FDA pour laquelle un dossier est en cours d'instruction. Le choix de technologie en tomosynthèse qui avait déjà été annoncé en 2012 repose sur une acquisition discontinue « Step & Shoot » de 9 projections durant une angulation à 25°. L’espacement entre deux plans tom ographiques est de 0.5 mm. L’ensemble des composants de la chaine d’imagerie est fabriqué par GE y compris le tube à double piste Molybdène/Rhodium qui permet de mieux pénétrer les seins denses et le détecteur qui dispose d'une DQE élevée (70%@ 0 pl/mm). L’appareil SENOGRAPHE ESSENTIAL avec l'application SENOCLAIRE utilise un détecteur au sélénium amorphe (A-Se) de dimensions 24 x 31 cm disposant d'une résolution en pixel de 100 µm et muni d’une grille anti-diffusée active à la fois en acquisition 2D mais également en 3D grâce à une conception spécifique. En effet, la fréquence des lignes est augmentée par rapport à une grille classique et est identique à la résolution du détecteur, il y a ainsi une ligne tous les 100 µm et

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l’orientation de la grille est focalisée pour toutes les positions de la source. La reconstruction fait appel à l'algorithme itératif ASiR adapté à la mammographie (Adaptive Statistical iterative Reconstruction) pour réduire les distorsions architecturales et diminuer la dose. Grâce à ces technologies (grille anti-diffusée 3D et reconstruction itérative ASIR DBT) l’appareil permettrait de délivrer une dose équivalente pour une acquisition 2D ou 3D. Pour le reste de la gamme, elle s’articule toujours autour de la plateforme SENOGRAPHE CARE qui constitue l’appareil d’entrée de gamme pour l’accès au DR et du SENOGRAPHE ESSENTIAL qui représente la plateforme évolutive pouvant disposer de toutes les applications avancées comme, l’angio-mammographie (SENOBRIGHT), le dispositif de stéréotaxie adaptable sur le statif et dorénavant la tomosynthèse. Dans une stratégie de rendre accessible ces nouveaux outils diagnostics et de pérenniser les investissements auprès des ses clients, GE propose deux kits d'upgrade, SENOBRIGHT pour l'angio-mammographie et SENOCLAIRE pour la tomosynthèse qui seraient compatibles sur environ 80% de la base des SENOGRAPHE CARE et ESSENTIAL déjà installée. La console de diagnostique IDI, permet de générer une image synthétique 2D à partir des données de tomosynthèse. L'image synthétique 2D générée représente pour le moment uniquement une aide à la navigation pour le radiologue dans les plans tomographiques mais ne constitue pas une image diagnostique. Cette console multimodalités dispose de préréglages qui facilitent l'affichage et la comparaison des images acquises sur des appareils de mammographie de marques différentes. En option, la console IDI console peut également être déportée sur une tablette PC. D'autre part, la solution interactive « SensorySuite » présentée au RSNA 2012 qui permet à la patiente de modifier l'ambiance lumineuse et sonore du local d'examen lors de la réalisation de son examen mammographique est toujours disponible. HOLOGIC / STEPHANIX – www.hologic.com / www.stephanix.com Marché et gamme Hologic reste le leader de la mammographie au niveau mondial avec l'installation de la 1000ème tomosynthèse en 2013 et un parc installé de 7800 machines. La France compte à ce jour plus de 90 systèmes de tomosynthèse Hologic. La gamme Selenia Dimensions se décline en 2D et en 2D+3D tomosynthèse, avec une évolution du 2D vers la tomosynthèse via une simple mise à niveau logicielle. Ces mammographes disposent d'un capteur au sélénium amorphe fabriqué par Hologic qui affiche une résolution de 70 µm ainsi qu’une DQE élevée de 78 %. L'angulation pour la tomosynthèse est de 15° (+/- 7 ,5°), avec un mode d'acquisition continu en 15 projections. Hologic utilise la technique du pixel binning pour

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l’acquisition de l’image de tomosynthèse. Cette technique, qui consiste à combiner deux pixels du capteur, permet d’augmenter la sensibilité et la vitesse d’acquisition, réduisant ainsi le temps sous compression. La résolution est cependant légèrement dégradée, cet effet étant compensé par un algorithme de reconstruction. Hologic dispose du C-View™, un outil logiciel de reconstruction 2D diagnostic à partir des coupes en 3D de la tomosynthèse. Cette technologie a reçu l’agrément FDA le 21 mai 2013. On retiendra la publication de l’étude d’Oslo qui avait déjà montré des performances cliniques en 2D+Tomo et qui en mode C-View+Tomo a montré les mêmes performances, mais pour une dose équivalente à un examen 2D classique. Hologic est aujourd'hui le seul fabricant disposant d'un agrément FDA pour la tomosynthèse pour le dépistage et le diagnostic du cancer du sein aux USA (agrément obtenu en février 2011). Ce mode d’imagerie, appelé Tomo HD (C-View+Tomosynthèse) est utilisé en dépistage de masse aux États-Unis. La combinaison des images 3D et du C-View permet de réduire de manière significative le temps de compression et la dose d'irradiation. Le C-View dispose d'un CAD (Image checker 9.4) : c’est le premier CAD (tout comme le CAD 2D classique) dont la base de données est constituée à 100% de mammographie numérique plein champ. Hologic dispose aussi d’un CAD 3D pour la tomosynthèse. Le profil de dose (dose glandulaire moyenne pour chaque sein et pour chaque projection, dose cumulée pour les 2 seins) est donné selon le standard IHE REM (Radiation Exposure Monitoring). Il s’agit d’un objet Dicom SR. Les utilisateurs n’ont donc plus besoin de faire l’addition des doses par sein. Concernant l'angiomammographie, elle est possible via un upgrade du mammographe. Cette technique possède les marquages CE et FDA. Biopsie Concernant la biopsie, Hologic dispose toujours du kit Affirm permettant la biopsie en 2D et également sous tomosynthèse, avec son principe de bras incliné à 10° pour éviter la projection de l'aiguille sur l'image. Elle est bien sûr compatible avec l'ensemble des pistolets du marché. 5 sites sont équipés en France. La biopsie sous tomosynthèse avec ce kit permet de diviser la dose par 3 et le temps de biopsie par 2. Tendances et nouveautés En work-in-progress, Hologic travaille sur une table de macrobiopsie avec un nouveau capteur plein champ au sélénium amorphe. La console mammographique SecurView propose l'imagerie multimodale avec Multiview. Les écrans se déclinent en 2*5 MP ou 1*10 MP pour la partie mammographie et jusqu’à 2 écrans 3MP pour la partie MultiView.

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Hologic dispose toujours d'une antenne IRM pour les examens du sein et la biopsie sous IRM ainsi que des antennes pour le pelvis et la prostate. IMS France (distributeur de la marque GIOTTO) – www.imsitaly.com Gamme actuelle et marché français La gamme de Giotto se décline avec deux mammographes :

- Le mammographe GIOTTO Image 3D avec un détecteur ANRAD au sélénium amorphe de 2ème génération, combiné au Mammo-bed, afin de réaliser des biopsies mammaires en position procubitus. Le bras circulaire permet d’effectuer des clichés de façon traditionnelle et en face à face, augmentant de façon importante l’ergonomie pour l’utilisateur et la patiente.

- Le mammographe GIOTTO TOMO, présenté en 2011, avec un capteur 24*30 cm au sélénium amorphe de 3ème génération ANRAD. La résolution est de 85 µm. Ce mammographe dispose de la tomosynthèse avec un grand angle de balayage (+/- 20°) avec 13 expositions et un mou vement du tube de type Step and Shoot. Il est également conçu pour réaliser des biopsies stéréotaxiques (tous pistolets compatibles).

En 2013, la répartition en France des 2 gammes est de 70 à 80 % pour le 3DL et de 20% pour le GIOTTO TOMO. Environ 10 installations Giotto-Tomo ont été réalisées en 2012 – 2013 en France. Nouveautés et tendances Giotto annonce pour le 2d trimestre 2014 la reconstruction d'une image 2D à partir des images acquises en tomosynthèse. Il proposera par la suite un upgrade software sur l'ensemble du parc installé de mammographes Giotto Tomo. Parallèlement, l'angiomammographie devrait également être disponible dans le courant du 2d trimestre 2014. PHILIPS - www.medical.philips.com Marché et gamme Le nouveau mammographe « Microdose SI » (Spectral Imaging) a été introduit en 2012 en France, et dispose d'un détecteur compteurs de photons Spectral Imaging en silicium. Philips met en avant que ce nouveau mammographe MicroDose SI présente tout comme son prédécesseur « le MicroDose », une très faible dose et une excellente qualité image encore améliorée (résolution en 50 microns et DQE élevée). De plus, Philips ajoute que ce nouveau modèle présente une application unique appelée « Spectral Imaging Breast Density Measurement » qui donne une mesure précise de la densité mammaire dans le volume en même temps que la mammographie classique, sans irradiation complémentaire, permettant ainsi d’aider le radiologue à adapter la prise en charge de ses patientes en fonction de leur densité mammaire. L’étude de la densité mammaire comme facteur de risque de cancer du sein est un sujet d’actualité et c’est pourquoi Philips met l’accent dessus

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avec cette nouvelle application qui pourrait avoir pour bénéfice de devenir un marqueur de succès de certaines thérapies. Le Mammographe Philips MicroDose diffusé en France par la société Numerix, est installé dans de nombreux sites à la fois en centres privés et en centres publics. C'est le seul mammographe numérique à avoir été installé dans un mammobile en France. Philips propose toujours dans son portfolio le Mammographe Diagnost DR qui présente une solution pour les sites désireux de disposer d’un module pour ponction stéréotaxique qui n’est pas encore disponible sur l’appareil Microdose SI. Tendances et nouveautés Philips ne propose pas encore la tomosynthèse en commercialisation, celle-ci est en en cours de développement pour pouvoir s'adapter le cas échéant à une évolution de la méthode de référence pour la mammographie dès lors que les cahiers des charges seront clairement définis tant du point de vue de l’utilisation en pratique quotidienne que du point de vue de l’irradiation. La technologie innovante, unique et différente du Mammographe MicroDose compteur de photons permet de proposer une excellente détection à très faible dose et Philips capitalise sur les possibilités de la technologie pour travailler activement sur le développement de nouvelles méthodes non-invasives permettant d’augmenter encore la spécificité. En plus de l’option Breast Density, Philips annonce une nouvelle application en cours de développement : la LCT (Lesion Caracterisation Tool) basée sur l'imagerie spectrale. Le principe serait de réaliser une différenciation tissulaire pour caractériser les lésions, par une analyse en soustraction des énergies sur une région d'intérêt (ROI), sans injection de contraste et sans irradiation supplémentaire. L'un des objectifs annoncés serait de diminuer le nombre de biopsies inutiles en augmentant la spécificité de la mammographie. La console d’acquisition et l’armoire technique évoluent cette année au niveau du design et de l’encombrement afin de faciliter l’intégration de l’appareil dans les salles d’examens exiguës. Philips propose désormais un nouvel algorithme de post-traitement des images appelé UNIQUE donnant aux radiologues une alternative de rendu image en contraste selon leur préférence de lecture. Philips propose également une ambiance « Philips Lighting », basée sur un concept de prise en charge global dans un environnement rassurant (lumière, musique, …). Au niveau de la station de mammographie : IntelliSpace Breast, celle-ci bénéficie d'une nouvelle version 3 présentant de nouvelles fonctionnalités améliorant le workflow. Elle permet également de visualiser le résultat de la densité mammaire. Cette console multi-modalités et multi-vendeurs permet également l’affichage des résultats du CAD (iCAD), et la génération d'un rapport automatique type BIRADS (la densité mammaire est en cours d'intégration au sein de ce rapport). La console IntelliSpace Breast peut se composer de 2 écrans 5MP (ou 1 écran 10MP) et d’un écran supplémentaire de 3MP ou 6MP avec plusieurs partitions possibles pour pouvoir gérer les images multi-modalités (IRM, US, …).

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SIEMENS - www.siemens.com Siemens complète son offre en mammographie numérique en proposant cette année l’appareil Mammomat Fusion qui constitue le modèle d’accès à la gamme et représente une solution économique notamment pour les centres souhaitant accéder à la technologie DR. Seul le module de biopsie stéréotaxique pourra être proposé en option sur cet appareil qui utilise un statif identique à l’appareil Mammomat Inspiration. Par ailleurs, ce nouveau mammographe dispose d’un nouveau détecteur en Iodure de césium à conversion indirecte (résolution 83 µm avec une DQE augmentée à toutes les résolutions spatiales), de dimensions 23 x 30cm produit par Varian et d’un tube qui diffère de l’Inspiration puisqu'’il ne dispose que d’une seule piste avec une anode en tungstène (W) filtrée au rhodium au lieu du tube double piste Tungstène (w) / Molybdène qui est toujours disponible sur l’Inspiration. Au niveau de ces caractéristiques principales, le Mammomat Fusion dispose de fonctionnalités identiques à l’Inspiration avec notamment le système d’optimisation de la compression OPCOMP qui mesure et informe de la compression optimale du sein, le même exposeur automatique AEC ou encore l'algorithme de traitement d'image OPView qui permet de choisir différentes textures d'images. Siemens prévoit un démarrage de la commercialisation de ce nouveau mammographe en mars 2014, sous réserve de l'obtention du marquage CE en cours) avec un prix de commercialisation diminué notamment en raison d'une réduction des coûts de production inhérente à une plus grande robustesse du détecteur CSI. Le reste de la gamme se compose du Mammomat Inspiration qui utilise toujours un détecteur au sélénium amorphe (résolution 85 µm) fabriqué par ANRAD. Le modèle Inspiration peut disposer en option de la technologie PRIME introduite au RSNA 2012 et qui permet d'optimiser la dose pour les projections standards 2D. Le principe du mode PRIME repose sur une acquisition sans grille qui laisse passer le rayonnement diffusé, ce dernier est ensuite éliminé par l'application d'un algorithme spécifique qui l'identifie et supprime le bruit durant la reconstruction. La technologie PRIME qui permettrait de diminuer la dose jusqu'à 30% pour les projections 2D est également disponible par upgrade depuis octobre 2013 sur l'ensemble des appareils Mammomat Inspiration. Le modèle Inspiration peut disposer de l'ensemble des options comme le module pour stéréotaxie, le rétro-éclairage du statif "moodlight" pour sélectionner l’ambiance lumineuse ou encore le mode tomosynthèse qui chez Siemens repose sur l'acquisition de 25 projections durant un balayage continu sur 50°. La console diagnostique "Syngo Breast Care" disponible avec le serveur de post-traitement "Syngo via" et l'ajout de deux écrans 5 MP ou une dalle 10MP est désormais disponible en solution stand alone. Cet environnement de console diagnostique mammographique est également disponible pour le PACS "Syngo PLAZA".

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PLANMED - www.planmed.com Cette année, la société Finlandaise innove en présentant un nouveau mammographe dénommé CLARITY qui ne dispose pas encore du marquage CE mais qui pourrait être disponible au troisième trimestre 2014. Ce nouveau système qui disposera d’un mode d’acquisiton avec tomosynthèse utilise plusieurs éléments commun avec le modèle Nuance EXCEL de la gamme Planmed et notamment le tube Tungstène Varian qui dispose d’une double filtration. Un filtre Rhodium pour les petits seins et un filtre argent pour diminuer la dose pour les seins épais. Le générateur du CLARITY est également similaire à celui de l’Excel, il est toujours intégré au statif de l’appareil mais sa conception et son emplacement ont été modifiés pour faciliter l’évacuation de la chaleur. Au niveau du détecteur le choix est différent puisque l’appareil CLARITY utilise un détecteur Varian (83µm) alors que l’appareil Nuance Excel est toujours équipé d’un détecteur ANRAD avec une résolution du pixel à 85 µm. Le collimateur du CLARITY évolue également avec un système à 8 micromoteurs qui augmente la précision du collimateur. Le principe d’acquisition retenu sur l’appareil CLARITY consiste en une acquisition continue sur une angulation totale de 30°avec une p rojection tous les 2°, soit 15 projections pour une acquisition complète. L’algorithme de reconstruction utiliséé est itératif. Un brevet a été déposé par Planmed concernant la séquence d’acquisition durant laquelle des micromouvements sont opérés au niveau du détecteur afin de réduire le phénomène de flou cinétique (blurring). Le traitement de l’image fait appel à l’utilisation de marqueurs fixes sur une règle (9 points de référence) afin de déterminer la variation du point focal durant la séquence de balayage (méthode de déconvolution pour annuler un flou cinétique). Comme l’appareil Nuance Excel, le CLARITY dispose du système exclusive Maxview qui grâce à l’utilisation d’un film adhésif appliquéé en tension sur le sein permettrait d’améliorer l’exposition du sein et son positionnement durant la mammographie. Le module de stéréotaxie adaptable n’évolue pas et peut être adapté sur les deux appareils CLARITY et Nuance EXCEL. Les principales différences au niveau du statif concernent les commandes bilatérales qui sont à écran tactile sur le CLARITY et sur la possibilitéé de disposer d’un choix de plusieurs coloris sur le statif du CLARITY. Au niveau de la dose, Planmed évoque une augmentation de la dose en mode tomosynthèse d’environ 1,2 fois supérieur à la dose glandulaire moyenne d’un cliché en projection standard 2D. Le système ne dispose pas encore d’un protocole permettant de réaliser une acquisition combinée 2D et 3D, ni de la possibilité de créer une image 2D synthétique à partir d’une acquisition 3D. Sous réserve de l’obtention du marquage CE, le CLARITY serait disponible sur la marchéé dès juillet 2014.

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Conclusion La mammographie numérique plein champ acquiert cette année une maturité relevée chez la quasi-totalité des fabricants, qui proposent tous un mode tomosynthèse (sauf Philips qui capitalise sur la technologie du Mammographe MicroDose compteur de photons, mais se tient prêt si la méthode de référence évolue à disposer de la tomosynthèse). Toutefois, cette offre industrielle se heurte encore à la difficulté de la mise en œuvre d’un contrôle de qualité reproductible pour toutes les techniques de tomosynthèse, et une dose patiente au moins aussi faible que celle obtenue en imagerie 2D, pour une qualité diagnostique supérieure. Le confort de la femme reste au cœur des préoccupations, que ce soit sur les ambiances, ou sur la recherche de l'optimisation des biopsies. Deux stratégies sont à relever ici : la recherche du gain de l'ergonomie de la biopsie pour la patiente pour en limiter le stress, et la recherche de la caractérisation en amont des lésions pour diminuer autant que possible le nombre de biopsies.

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ECHOGRAPHIE

L’innovation se poursuit dans un marché en mouvemen t.

*Farhat M’madi, **Mikaël Deslandes *CHUV Lausanne, **CHU de Nantes Introduction Les atouts bien connus de l’échographie : son faible coût, son innocuité et sa mobilité, en font une modalité en permanente expansion particulièrement dans les pays émergents. En Europe et Amérique du Nord, les marchés historiques (radiologie, cardiologie et gynécologie/obstétrique) demeurent stables. L’échographie y doit désormais son expansion au secteur du point-of-care et son appropriation par d’autres services et disciplines médicales : réanimation, urologie, musculo-squelettique, soulagement de la douleur, etc… Pour les industriels, les enjeux sont donc multiples : concevoir des machines toujours plus fiables et plus économiques pour les marchés en développement, des machines plus conviviales pour les nouveaux échographistes. Pour conserver son attractivité, l’échographie se doit d’être aussi innovante que les modalités d’imagerie en coupe, en intégrant par exemple les technologies tactiles, pour une utilisation toujours simplifiée, et un design compact, pour une meilleure portabilité. Le développement de sondes toujours plus pénétrantes reste un enjeu majeur, pour faire face à l’augmentation de la population obèse. Cet article présente l’état du marché, décrypte les tendances technologiques majeures, puis passe en revue l’offre industrielle en insistant sur les innovations technologiques et les évolutions apportées durant cette année et ce RSNA 2013. Etat du marché Malgré la crise touchant de nombreux pays européens et la baisse des investissements médicaux, le marché global de l’ultrason maintient sa croissance. Le marché mondial est estimé à 6 milliards de dollars, dont 240 millions pour la France, et sa croissance annuelle varie de 5 % à 7 %. Il se vend environ 230 000 échographes par an dans le monde. Cette bonne santé relative est portée notamment par de fortes demandes en provenance de la Russie ou encore de la Chine où un vaste programme national �Public Welfare Program of Smart Ultrasound Diagnostic in China � a été lancé dans le but d’équiper en échographes 22 centres de 11 provinces de la Chine centrale et de l’ouest, et de former des techniciens qualifiés, notamment pour le suivi des grossesses.

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Si les premières réformes visaient à équiper les centres d’équipements simples, les nouveaux plans se penchent à doter des hôpitaux d’équipements de pointe. Actuellement, la Chine est le 2ème marché de l’ultrason derrière les Etats-Unis toutefois, compte tenu de la progression affichée, elle devrait devenir sous peu le plus grand marché mondial. En effet, selon plusieurs médias spécialisés, en 2012, le marché Chinois de l’ultrason s’élevait à 908.8 millions de dollars. En 2017, les projections évaluent ce marché à plus de 1,5 milliards de dollars, soit une progression de 65% en 5 ans ! Segmentation du marché A ce jour, le marché est divisé en 3 grandes catégories : radiologie, cardiovasculaire et gynécologie-obstétrique. Deux nouvelles catégories commencent à gagner des parts de marchés de plus en plus importantes : le point of care, déjà mis en avant lors du RSNA 2012, et le musculo-squelettique, lié étroitement au vieillissement de la population. Les rachats de sociétés se poursuivent en 2013 Pour conserver et conquérir des parts de marchés dans un environnement de plus en plus concurrentiel, une des stratégies mise en œuvre ces derniers années est le rachat de sociétés. Ce phénomène se poursuit en 2013 avec 2 acquisitions notables :

- Rachat de Zonare par Mindray Dans sa stratégie d expansion, le groupe chinois a fait l’acquisition de la société américaine Zonare pour un montant total de 101.7 millions de dollars durant l’été 2013. - Rachat d’Ultrasonix par Analogic Corp Après avoir pris possession de BK Medical en 1993 et de Sound Technology (développeur de sondes ultrasonores) en 2002, le groupe américain Analogic Corp a fait en 2013 une double acquisition :

- la plus importante est celle de la société canadienne Ultrasonix pour 83 millions de dollars au printemps 2013

- la seconde est celle de la startup américaine Pocketsonics spécialisée dans le développement de systèmes ultrasonores ultraportables à faible coût, en septembre 2013.

Ces acquisitions marquent la volonté de la société Analogic d’accroître son expansion dans le domaine du point of care et de s’implanter dans les marchés émergents avec des équipements low-cost. Les tendances technologiques L’interventionnel : fusion d’images et guidage élec tromagnétique Déjà mis en avant lors des précédentes éditions, le RSNA 2013 confirme les développements liés à l’interventionnel.

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Au-delà de l’aide au guidage apportée par l’échographie pour les ponctions superficielles, certaines ponctions plus profondes habituellement réalisées sous scanner (ponctions hépatiques, spléniques, reins natifs et greffons rénaux en fosse iliaque peuvent parfois être réalisées sous échographie, en fonction de leur visualisation et de leur accessibilité (Guide des techniques d’imagerie – site SFR). Dans cet objectif, tous les fournisseurs proposent leur système de fusion d’image et de navigation. Ces applications se développent notamment grâce aux sociétés NDI (http://www.ndigital.com) pour la fabrication des systèmes de guidage électromagnétique et CIVCO (www.civco.com) pour la fourniture des dispositifs à usage unique adaptés. L’augmentation des puissances de calcul des appareils est aussi un élément accélérant cette évolution. Tous les constructeurs ont retenu une technologie de guidage d’aiguille par localisation électromagnétique, moins contraignante qu’une localisation optique et moins onéreuse. Le système se compose de trois éléments : - Le générateur de champ magnétique : équipé de trois bobines disposées

orthogonalement, il génère un champ magnétique d’environ 50*50*50cm. Les bobines sont alternativement émettrices à une fréquence proche de 750 Hz.

- Les capteurs: situés à la pointe de l’aiguille et également constitués de trois bobines concentriques disposées orthogonalement, ils sont reliés par un câble au système de mesure. Leur miniaturisation (jusqu’à 0.3mm de diamètre) est l’élément clé qui a permis leur utilisation pour des interventions mini-invasives.

- Le système de calcul : il détermine en temps réel la position des capteurs et assure l’interface avec l’échographe.

Quand un capteur est placé dans le champ magnétique, des courants induits apparaissent aux bornes de ses bobines. Ils sont analysés par le système de mesure pour en calculer la position et l’orientation. En fonctionnement nominal, la position du capteur est recalculée 80 fois par seconde. Cette fréquence de rafraîchissement peut être ajustée par l’utilisateur, entre 20 et 255 Hz, afin de diminuer l’impact de certaines interférences. Ces systèmes proposent une précision de localisation et de suivi des mouvements pouvant être sub-millimétrique et de l’ordre du dixième de degré. Le champ magnétique ne dépasse pas 0,6 Gauss au centre du volume, soit l’équivalent du champ magnétique terrestre. Toutefois ce champ étant variable, il peut théoriquement engendrer des courants induits dans d’autres dispositifs électroniques. Il est donc recommandé de se rapprocher du fournisseur de pacemaker avant de pratiquer une intervention sur patient équipé. De façon indépendante, ou à l’appui des techniques évoquées ci-dessus, la fusion permet de corréler une image acquise antérieurement (CT, MR, TEP) avec l’écho en temps réel. Plusieurs fournisseurs proposent aussi cette fusion avec une échographie réalisée avec ou sans contraste. Le recalage entre les deux volumes est réalisé par l’opérateur selon des repères anatomiques communs. La synchronisation respiratoire complète ces outils pour rendre encore plus précis et plus sûr le geste du radiologue.

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Toutes les plateformes dotées de la fusion sont des stations multimodales qui autorisent, au cours de l’examen, la visualisation des antécédents CT ou MR. Ces outils doivent encore être perfectionnés pour permettre le réel essor de ces techniques. Pour la fusion, l’enjeu majeur réside dans la précision du recalage qui doit encore être améliorée, en tenant compte par exemple, des conditions de réalisation des examens sur les autres modalités d’imagerie. Une nouvelle étape franchie en 2013 pour l’élastogr aphie Après l’essor noté lors du RSNA 2012 et les nombreuses publications parues ces quatre dernières années démontrant l’intérêt de cette technologie notamment pour la quantification de la fibrose et de la stéatose hépatique ou encore pour la caractérisation des lésions mammaires et thyroïdiennes, l’élastographie devrait prendre une ampleur encore plus grande suite à la publication cette année par l’European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) d’un guidelines relatif au bon usage de l’élastographie en ultrasons intitulé "Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography". Ce document est divisé en 2 parties, la première reprenant les principes et technologies actuellement disponibles sur le marché, la seconde détaillant les indications cliniques associées à l’usage de l’élastographie. Il est disponible sur le site internet de l’EFSUM (http://www.efsumb.org/guidelines/guidelines-elastography.asp). Dans ce contexte, les sociétés ne disposant pas encore de techniques d’élastographie quantitatives type �Shearwave� disponibles sur leurs plateformes, l’annoncent à Chicago comme étant en Work in Progress (WIP) pour une commercialisation durant l’année 2014, ce qui est notamment le cas pour Hitachi-Aloka et Toshiba. L’obésité : un nouveau challenge pour l’échographie ? L’été dernier, lors de son meeting annuel, l’American Medical Association, la plus grande association nord américaine de médecins, a reconnu l’obésité comme étant une maladie qui touche 36% des Américains adultes, selon le CDC (Centers for Disease Control and Prevention) et 10 à 30% des adultes de l’Union Européenne, selon l’OMS. A l’heure actuelle, l’échographie chez les patients obèses ne donne pas entière satisfaction par son manque de pénétration et le scanner, reste pour cette patientèle l’examen de première intention. Selon les résultats préliminaires d’une évaluation clinique comparant les résultats obtenus pour des examens ultrasonores auprès de patients présentant un IMC de 50 à 66, un prototype d’échographes développé par la société américaine InnerVision Medical Technologies permettrait de distinguer les structures profondes des patients obèses grâce à une technologie dérivée de la géologie sismique (Synthetic Aperture Focusing Technique). Il est à parier que si l’évaluation finale se révèle concluante, voilà très certainement une technique qui risque bien de se répandre sur les prochaines plateformes échographiques.

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L’offre industrielle ESAOTE L’industriel italien souhaite renforcer sa présence sur les marchés de l’interventionnel et de la gynécologie obstétrique. Il dote dans cet objectif les appareils MyLab40, MyLabSeven et MyLabTwice d’une nouvelle technologie eHD visant à améliorer la qualité d’image. Cette appellation recouvre la fourniture de nouvelles sondes, un nouveau formateur de faisceau et une nouvelle architecture informatique. Le portable MyLabAlpha, positionné en haut de gamme, intègre la technolgie eHD ainsi que l’élastographie, le strain 4D et l’imagerie de contraste. Principal axe de développement de la société, l’interventionnel bénéficie de trois outils disponibles sur la plateforme MyLabTwice eHD: - Le logiciel de fusion et navigation Esaote «Volume Navigator ». A noter, la

possibilité de fusionner une IRM cérébrale et le doppler transcranien. Ce système prend en compte la synchronisation respiratoire et indique le niveau de « fidélité » de la fusion.

- Une application iPad, comme réponse à l’environnement contraint du bloc opératoire (asepsie et espace) permettant de commander l’échographe à distance en wifi.

- Un système de traitement laser développé par la société Elesta. En phase d’évaluation, il permet le traitement par ablation thermique des nodules bénins de la thyroïde.

Très présent dans le secteur de la rhumatologie, Esaote propose des sondes de très haute fréquence (18 et 22MHz) disponibles sur MyLab Class et Twice, ainsi que sur MyLab One et Sat pour le bloc opératoire (applications : extrémités, rhumato-pédiatrie, dermato, etc…) GENERAL ELECTRIC Annoncé au RSNA 2012, General Electric met en avant cette année le Logiq E9 en version XDClear™. La technologie XDClear™ vise principalement à améliorer la qualité d’image et les performances nécessaires aux outils de fusion et navigation. Elle amène un nouveau processeur, des nouveaux logiciels et deux nouvelles sondes : C1-6-D (abdominale adulte) et C2-9-D (abdominale pédiatrique), ainsi qu’un nouveau bras de support pour l’écran plus ergonomique et un quatrième connecteur. Ces deux sondes intègrent trois technologies : Acoustic Amplifier Technology (récupération du signal absorbé par la sonde pour une meilleure qualité d’image en superficiel), Single Cristal, et Cool Stack (ajout d’une couche de refroidissement permettant l’utilisation de puissances plus importantes). GE propose, en exclusivité sur le Logiq E9, le dispositif OmniTrax. Cet outil d’aide à la fusion commercialisé par Civco, permet de recaler automatiquement le volume du CT et l’image échographique, grâce à un dispositif collé à la peau du patient lors de son passage au scanner et conservé durant l’intervention échographique.

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Le logiciel CompareAssistant permet la comparaison d’un examen d’échographie antérieur avec celui en cours, par division en deux de l’écran et application de réglages identiques, ceux-ci étant stockés, via des champs Dicom, propriétaires, sur le PACS. A noter l’annonce du logiciel AutomesureBreast (outil de contourage automatique des lésions mammaires) et des outils d’augmentation de la productivité pour la thyroïde et le sein. GE présente également au RSNA 2013 la révision R2 du Logiq S8 dont l’objectif est d’augmenter la polyvalence de cette plateforme dans un esprit « shared service ». Neuf sondes complémentaires sont disponibles dont l’ETO, une sonde microconvexe pédiatrique et la sonde RAB6 (sonde volumique de la gamme Voluson). L’appareil est doté d’une batterie est de quatre connecteurs de sondes. Une nouvelle gamme dédiée au POC est annoncée pour le RSNA 2014. GE commercialise sur ce segment l’appareil entièrement tactile VENUE40. FUJIFILM - SONOSITE Après avoir racheté Sonosite en décembre 2012, l’organisation commerciale de la nouvelle entité Fujifilm-Sonosite reste encore à finaliser. A ce jour, l'organisation commerciale terrain de SonoSite est inchangée partout où SonoSite avait ses propres filiales. Dans certains pays, à l'instar de la Suisse et de la Belgique, SonoSite a décidé de commercialiser ses produits directement auprès de ses clients, en arrêtant les contrats avec les distributeurs locaux. Lors de ce RSNA, Fujifilm-Sonosite (http://www.sonosite.fr) a lancé officiellement aux Etats-Unis son nouvel échographe portable X-Porte après avoir obtenu l’agrément FDA en novembre dernier. Cet équipement marqué CE en septembre 2013, a été présenté en France sur le stand Fujifilm lors des dernières JFR. Disponible sur une unité portable ou stationnaire, le X-porte est destiné à un large spectre d'utilisateurs, qu'ils soient débutants ou confirmés pour une utilisation au chevet du patient ("point of care - POC") ou dans des environnements à espace réduit. Les principales caractéristiques et innovations de cet équipement sont : - un nouveau traitement du signal XDI (eXtreme Definition Imaging), qui permet

d’éliminer les bruits des lobes secondaires pour une meilleure qualité d’image - une interface utilisateur tactile et personnalisable qui permet d’organiser son

espace de travail selon l’examen à réaliser. De plus, ce pavé est parfaitement étanche et résistant aux projections (surface en verre) ce qui permet de faire face aux déversements accidentels et d’assurer un nettoyage avec une large palette de désinfectants sans risque de détériorer la surface au fil du temps

- l’intégration d’un module d’apprentissage au sein même de l’échographe. Ce tutoriel est accessible pendant la réalisation de l’examen sur le haut du pavé tactile mais trouve tout son intérêt dans la formation. Plusieurs modules sont disponibles: Ultrasound Basics, Acute Care (urgences et soins intensifs), Procedures et Anesthesia.

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Le X-Porte dispose d’un écran HD 19 pouces et des principaux modes d’imagerie (2D, Doppler couleur, pulsé, puissance) et de 6 différentes sondes (linéaire, phased-array, courbe et endovaginale) couvrant la gamme de fréquence 1-15 MHz pour différents types d’applications cliniques ( cardiologie, gynécologie, abdominal, veineux…). Doté de 6 ports USB, de l’Ethernet, du Wifi, l’appareil peut enregistrer les images au format bmp, jpg, dicom, et les vidéos en avi. Le système est fourni en standard avec un connecteur triple sondes et dispose d’une batterie dont l’autonomie est estimée à 1 heure. Comme tous les échographes SonoSite, le X-Porte est commercialisé avec une garantie standard de cinq ans.

A noter : les sondes du X-Porte ne sont pas compatibles avec les autres équipements Sonosite.

En proposant ce produit, FujiFilm-Sonosite souhaite apporter une réponse à la tendance actuelle du marché, à savoir élargir sa gamme de produits et disposer d’un équipement �user-friendly� à un coût abordable, pour une plus grande polyvalence au chevet du patient.

HITACHI ALOKA La société Hitachi-Aloka conserve, à ce jour, deux lignes de produits, Hi-Vision pour la Radiologie et ProSound pour les applications pluridisciplinaires intégrant la cardiologie, segment de marché que le groupe souhaite également développer, annonçant l’arrivée de nouvelles applications embarquée telles que le VFM (Vecteur Flow Mapping) et une nouvelle sonde ETO 3D/4D. Pas de nouveau produit présenté lors de cette édition RSNA 2013, mais une mise à jour de ses plateformes et une volonté de renforcer sa présence dans le domaine de l’interventionnel avec des applications dans la fusion d’images, l’imagerie de contraste et l’élastographie. Cette dernière était d’ailleurs déjà disponible en 3D/4D lors du RSNA 2012. Evolution sur la gamme existante

Dans la gamme Hi Vision, l’Ascendus, propose une nouvelle génération de son formateur de faisceau (Ultra BE II) qui permet d’augmenter la vitesse de traitement des données et d’améliorer la qualité d’image par l’utilisation conjointe de sondes à large bande passante. Hitachi annonce plus de 40 sondes permettant de couvrir ainsi l’ensemble des besoins du praticien, depuis la nouvelle sonde L75 superficielle haute fréquence 18 MHz, jusqu’à la sonde abdominale dédiée aux biopsies B715 dotée d’un canal pour que l’aiguille arrive directement dans le champ de l’image.

L’Ascendus offre également une grande combinaison d'outils pour l’interventionnel, on peut citer :

• RVS : la fusion temps réel d’images US et d’images virtuelles CT/IRM qui est réalisable avec 18 sondes, ce qui rend cette modalité accessible pour toutes les applications (Abdo, MSK, Gynécologie, Obstétrique, Urologie, Per-opératoire,…)

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• RtBi : l'imagerie bi planaire en temps réel affiche simultanément deux images échographiques temps réel provenant de deux capteurs distincts. Les paramètres d'imagerie de chaque sonde dont le gain, la profondeur, la focalisation, les harmoniques et la gamme dynamique) peuvent être réglés indépendamment.

En fournissant un guidage dans deux plans de balayage différents, le mode RtBi sécurise les procédures d'intervention les plus complexes selon les informations transmises par le fournisseur.

Des sondes dédiées à la biopsie et aux applications per-opératoires ou laparoscopiques appuient les procédures diagnostiques et thérapeutiques.

Dans la gamme Prosound, parmi les évolutions apportées nous pouvons relever les fonctionnalités suivantes :

• la combinaison du formateur de faisceau CPWG (Compound Pulse Wave Generator) et du TAT (Tissue Adaptative Technology) qui gère automatiquement la vitesse des US dans le milieu traversé ce qui optimise les performances en fonction de la morphologie du patient.

• eFlow : imagerie de flux haute résolution pour le domaine de la vascularisation des petits comme des gros vaisseaux

Axes de développement : Après avoir commercialisé en 2009 la première sonde cMUT (capacitive Micromachined Ultrasonic Transducer) alors dédiée à l’imagerie mode B du sein, Hitachi Aloka continue à s’intéresser à cette technologie qui se veut être une alternative intéressante aux sondes traditionnelles piézoélectriques (PZT). En effet, comparée aux transducteurs PZT conventionnels, la technologie cMUT permet d’obtenir une bande passante beaucoup plus large en émission et en réception en préservant une bonne sensibilité du signal ultrasonore sur toute la bande de fréquence. Cette spécificité offre la possibilité d’imager différentes réponses non linéaires (harmoniques) ou encore d’exploiter plus efficacement les propriétés de diffusion des microbulles en imagerie de contraste. Les autres avantages de cette technologie sont l’utilisation de matériaux non toxiques, l’intégration de systèmes électroniques et une réduction des coûts de production. A noter qu’Hitachi n’est pas le seul fournisseur à s’intéresser de près à cette technologie, qui fait l’objet de recherches et développements auprès d’un bon nombre de fabricants. Selon le cabinet inMedica, les développements technologiques autour des sondes vont s’intensifier dans les prochaines années car c’est dans ce domaine que sont attendues les futures avancées technologiques en échographie.

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MINDRAY Mindray, qui réalise près de 80% de son chiffre d’affaire en Chine et dans les pays émergents, souhaite développer sa présence aux USA et en Europe de l’Ouest. Dans cet objectif, Mindray a annoncé en juin 2013 le rachat de Zonare. Cette acquisition doit permettre la création de synergies entre les deux sociétés en combinant les capacités d'innovation en matière de recherche et développement de Zonare et les plates-formes de production de Mindray. Elle permettra également à Mindray de s’appuyer sur les canaux de distribution de Zonare aux USA et en Europe du Nord. Le constructeur chinois prépare pour 2014 la sortie de systèmes d’échographie haut de gamme issus de cette acquisition. En 2013, la gamme, qui ne connait par conséquent aucune évolution, se compose des échographes portables DP-50, DC-7, M5, M7 et du DC-8 qui représente l’équipement premium. PHILIPS EPIQ, nouvel échographe Premium Après avoir introduit sa plateforme pluridisciplinaire EPIQ au congrès de la société européenne de cardiologie (ESC) fin août ainsi qu’à celui de la société internationale de gynécologie et d’obstétrique (ISUOG) en septembre dernier, le RSNA 2013 marque le lancement mondial de l’échographe EPIQ sur le marché de la radiologie. Cet équipement vise à compléter l’offre Premium de Philips, représenté jusqu’à lors par les systèmes dédiés iU22 et l’iE33, en se positionnant comme le nouvel équipement premium de la gamme Philips pour les domaines de la radiologie, cardiologie et gynécologie-obstétrique. La plateforme EPIQ a été conçue d’une part autour de la technologie d'imagerie nSIGHT visant à améliorer la qualité et la dynamique d’image tout en augmentant la pénétration de l’exploration ultrasonore du fait du traitement en parallèle de données échographiques, et d’autre part de l’outil Anatomical Intelligence, basé sur une bibliothèque d'images et une reconnaissance anatomique automatisée permettant une modélisation des organes. Les premières applications de cet outil concernent principalement la cardiologie, avec des possibilités de mesures cardiaques simplifiées et des quantifications automatiques, plus rapides et reproductibles selon les indications transmises par le fournisseur. Des améliorations ont été également apportées sur l’ergonomie afin d’augmenter la productivité et la facilité d’utilisation de l’appareil : - mise en place d’une interface type tablette afin d’accéder de manière aisée aux

principales fonctions - avec un poids de 104,3 kg, le système se veut facile à manœuvrer

Un effort particulier a aussi été porté sur le niveau de bruit généré par le fonctionnement de l’appareil (<41dB).

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En termes de commercialisation , il coexiste 2 versions d’EPIQ (EPIQ 7 et EPIQ 5), l’EPIQ 7 intégrant l’architecture xMATRIX (Live3D, Fast-3DMPR, xPlanes, Panoramique 3D), contrairement à l’EPIQ 5. Par ailleurs, les applications introduites sur l’iU22, telles que PureWave Crystal (imagerie des patients difficiles) ou PercuNav (fusion d’images et navigation interventionnelle), se retrouvent sur la gamme EPIQ. A noter : si les sondes de l’iU22 et l’ie33 ne sont pas compatibles avec l’EPIQ, toutes les sondes du CX50 (Compact Extreme) sont compatibles avec l’EPIQ. A ce jour, EPIQ dispose de plus de 20 sondes dont 2 "ultra-large" bande passante : une sonde linéaire L18-5 et une sonde abdominale C9-2. Philips et le POC S’intéressant également à l’évolution du marché point of care, Philips annonce en WIP son échographe basé sur tablette, nommé VISIQ. La particularité du produit réside dans le fait que le formateur de faisceau est désormais complètement intégré dans la sonde abdominale qui se connecte à la tablette via un port USB. Cet équipement s’inscrit dans la lignée de ce que proposent les firmes américaines Mobisanté avec son système MobiUs et Terason (Teratech Corporation) avec le uSmart 3200 T. Des informations sur le VISIQ sont déjà disponibles en ligne sur le site internet Philips (http://www.healthcare.philips.com/main/products/ultrasound/systems/visiq/) Le reste de la gamme Philips n’a pas connu de modifications majeures et aucune date de fin de commercialisation n’a été annoncée pour l’iU22 et l’iE33. SAMSUNG Nouvelles équipes et nouveaux produits, Samsung se donne les moyens de ses ambitions, dans la continuité des annonces faites au RSNA 2012. En 2014, Samsung commercialisera en direct les plateformes dédiées à la radiologie, à la cardiologie et à la gynéco-obstétrique. Les activités du point-of-care et des autres disciplines (rhumatologie) seront assurées par un réseau de distributeurs. Le service sera assuré par Samsung pour l’ensemble des produits. L’industriel coréen affiche ses ambitions de devenir le N°1 mondial sur le segment de l’imagerie de la femme dès 2016. Illustrant cet objectif, il a présenté aux 23rd ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) World Congress une plateforme premium dédiée à l’imagerie de la femme, le WS80. Cet équipement intègre toutes les dernières technologies disponibles et des fonctionnalités innovantes autour du concept 5D ART (Automated Reproducible Technology), permettant d’améliorer la qualité d’imagerie 3D, la précision des mesures et l’interopérabilité : - 5D LB : mesure automatique des os longs en mode tridimensionnel - 5D NT : mesure automatique de la clarté nucale en mode tridimensionnel - 5D CINE : transfert des séquences 3D vers moniteur 3D et vers Smartphone en

WIFI. La communication des images 3D vers des écrans 3D est optimisée et simplifiée, la transmission des résultats par WIFI sur le Smartphone de la patiente est désormais possible.

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Les études de validation clinique des mesures automatiques en 3D sont en cours. Un CAD (Computer-Aided Detection) dédié à l’imagerie du sein sera proposé en 2014. Deux autres nouveaux appareils étaient présentés : - le PT60, échographe entièrement tactile dédié à l’anesthésie loco-régionale

(ALR) et au guidage. L’appareil est doté d’un triple connecteur et reçoit les sondes abdominales, linéaire, club de golf et cardiaque. Il est doté d’un logiciel d’aide à la visualisation de l’aiguille.

- le HM70, cette machine pluridisciplinaire compacte radiologique est équipée de sondes single cristal, de l’élastographie et des fonctionnalités 3D/4D. Son utilisation en cardiologie est limitée par l’absence de logiciel de strain et de sonde ETO.

La ligne de produit Accuvix issue de la gamme Medison reste commercialisée en 2014. Dernière annonce d’importance, Samsung commercialisera au second trimestre 2014 le RS80, une plateforme premium dédiée à la radiologie dotée de l’élastographie, de la fusion d’image et du CAD sein. SIEMENS Lors de ce RSNA, Siemens a dévoilé sa plateforme HELX, évolution de la famille Acuson S. Une nouvelle architecture SieStream HD pour offrir une qualité d'image HD, un flux de travail simplifié, de nouveaux capteurs, des traitements d'image plus puissants et un écran LCD de 21,5 pouces, telles sont les principales avancées mises en avant par la firme allemande. La stratégie développée par Siemens est d’annoncer une mise à jour des appareils existants tout en garantissant un changement radical de système avec une modification de 80% du hardware (beamformer y compris) issues des multiples avancées technologiques. Le Freestyle annoncé au RSNA 2012 est maintenant commercialisable en Europe après avoir obtenu son marquage CE en octobre dernier. Des sondes per-opératoires sont annoncées en développement. Pas de nouveautés majeures annoncées sur les autres produits Siemens. SUPERSONIC La société innovante d’Aix-en-Provence poursuit son extension par l’ouverture d’une agence à Pékin. Le développement constant de son chiffre d’affaire, de 14 M€ en 2012 à 18 M€ en 2013, permet à SuperSonic de continuer ses recherches afin d’amener sa technologie à des applications complémentaires. L’Aixplorer, unique système commercialisé, que la société positionne comme haut de gamme, est doté d’une technologie d’acquisition ultra-rapide, l’UltrafastTM, capable d’acquérir 20 000 images/seconde. L’échographe permet de suivre en temps réel la propagation à l’intérieur des organes de l’onde de cisaillement (shearwave). L’Aixplorer permet ainsi d’obtenir une carte quantitative (en kPa) de la dureté des

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tissus avec une excellente résolution spatiale. Supersonic a étendu ce concept à l'étude des flux sanguins avec le Doppler Ultrafast. Six sondes sont disponibles : une sonde abdominale SC6-1, deux sondes superficielles hautes fréquence et une sonde endocavitaire, toutes équipées de la technologie Shearwave™ Elastography. A cela vient s’ajouter une sonde 3D sein (elastography 3D), et une sonde micro convexe pédiatrique. A noter que l’Aixplorer est à présent doté de 4 ports de sondes, toujours dans le but d’en augmenter la polyvalence et de se positionner comme une plateforme de radiologie à part entière. Supersonic compte notamment mettre à profit sa technologie dans les années à venir dans le domaine de la cardiologie vasculaire et confirme l’avancée des développements en cours sur l’étude de l’élastance du coeur par onde de cisaillement. TOSHIBA Nouveaux produits : Lors de ce RSNA, Toshiba a présenté son nouvel échographe Xario 200, sorti lors des JFR. Ce modèle polyvalent inclut un panneau de commande tactile et un large panel d’applications. Une version 100 est prévue en commercialisation pour janvier 2014, disposant de la même technologie que le Xario 200, il sera toutefois dépourvu d’écran tactile et n’aura pas toutes les fonctionnalités avancées, comme l’imagerie de contraste ou le package d’élastographie. La série Xario se positionne sur le segment milieu de gamme tout en intégrant la grande majorité des développements technologiques issus de la gamme Aplio, à savoir l’Advanced Dynamic Flow, l’ApliPure, ou encore le Differential Tissue Harmonic Imaging, outils visant à améliorer la pénétration tout en conservant une très bonne qualité d’images pour des applications polyvalentes (radiologie, cardiovasculaire, POC). Cette nouvelle gamme disposera également de la technologie single cristal pour les sondes, technologie développée par Toshiba depuis plus de 10 années avec la mise sur le marché de la première série des Aplio. Evolutions sur la gamme existante : Concernant la gamme Aplio, peu de nouveautés annoncées lors de ce RSNA si ce n’est les évolutions logicielles apportées sur les gammes 300, 400 et 500 qui intègrent de nouvelles fonctionnalités dédiées à l’exploration cardiovasculaire. La plus importante d’entre elles, est le SMI (Micro Vascular Imaging), nouvelle technologie doppler disponible sur l’Aplio 500, qui permet de détecter le flux sanguin microvasculaire dans des organes tels que le foie, les reins, l'abdomen et les ganglions lymphatiques. Toshiba annonce que l’'utilité clinique potentielle de cette technologie serait la caractérisation des lésions ou des tumeurs, ce qui ferait de l'échographie un outil encore plus important dans le diagnostic. Une évolution de la fusion est également prévue au courant du premier trimestre 2014, notamment sur le tracking de l’aiguille.

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D’autre part, il est à noter que Toshiba développe sur la plate-forme Artida, dédiée à la cardiologie, la fusion d’image alliant l’aspect fonctionnelle de l’échographie à l’aspect anatomique des vaisseaux coronaires sur le scanner, une étude est en cours à Madrid en Espagne (Dr Jose Zamorano: CT & Echo 3D - The next Step in CV Imaging, University Hospital Ramon y Cajal – Madrid). Axes de développement : Plusieurs pistes sont annoncées dans l’année à venir, l’élastographie Shearwave devrait être disponible au 1er semestre 2014. Un développement d’une famille d’équipements portables est annoncé sur 2014/2015 pour couvrir le secteur du POC et de la cardiologie. Sur le plan commercial, Toshiba annonce posséder en France la plus grosse part de marché en radiologie. Afin de développer sa présence sur les autres segments (Gynécologie/obstétrique et Cardiologie), la société va déployer sur la France une force de ventes dédiée et développer des plateformes de formations à destination de ses clients par le biais de formations E-learning ou via les réseaux sociaux. Au niveau international, il est prévu en 2014 une réorganisation du groupe Toshiba autour de 3 grandes divisions : IT, Healthcare et Energy, ce qui devrait donner une autonomie et une plus grande force au secteur Healthcare qui était jusqu’à présent une sous division de la partie Infrastructure Systems CONCLUSION Si cette année a été moins riche en termes d’évolutions technologiques, les réflexions autour de l’usage de l’échographie n’ont pas cessé et l’échographie s’invite désormais dans tous les services de l’hôpital. La crise démographique des radiologues aidant, l’évolution des pratiques et la délégation des actes échographiques vers les soignants non-médecins (manipulateurs de radiologie, infirmiers ou autres paramédicaux) et médecins généralistes se renforçant, cette année semble être marquée par la réflexion des industriels autour des innovations à apporter et de la stratégie commerciale à adopter pour satisfaire des interlocuteurs de plus en plus nombreux, de plus en plus exigeants autour de l’ultrason tout en proposant des prix de plus en plus attractifs. A cet égard, cette phrase de Jeffrey Bundy, CEO de Siemens Healthcare Ultrasound, lors de cette édition 2013 “Everyone is looking for the most economical way to move forward,” résume bien la tendance observée. Quelles perspectives pour les années à venir ? 2013 a été déclarée par l’AIUM (American Institue of Ultrasound in Medecine) et le SUSME (Society of Ultrasound in Medical Education) " Year of Ultrasound " afin de promouvoir l’usage de l’échographie à large échelle à travers le monde. Si par le biais de ce type d’initiatives, ou encore celles lancées par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), dans le cadre des objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), visant à réduire la mortalité maternelle, l’expansion de l’échographie paraît inévitable au sein de l’hôpital, du cabinet, des centres de santé, voire au domicile, de nombreuses interrogations persistent : quelle sera la place du radiologue dans le leadership autour de cette modalité ? Quelles seront les stratégies des Etats et des

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Assurances Maladies en termes de cotation et de remboursement, notamment au regard des autres modalités ? Quels équipements, quels services associés pour quels utilisateurs finaux ? Enfin, nous pouvons nous demander quel sera l’impact dans les prochaines années, des choix de développement et d’innovations des principaux fournisseurs face au déplacement du marché de l’ultrason vers la Chine et les "pays émergents".

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IRM

L'accès à l'IRM facilité

* Anne-Laure Razimbaud, **Tidiane Petit *CH de Neuchâtel, **CHU de Lausanne

Introduction

L'Imagerie par Résonance Magnétique est une technique d'imagerie médicale relativement récente (fin des années 70) qui utilise les propriétés d'un champ magnétique intense sur le spin des protons contenus dans les molécules d'eau. Grâce à l'extension des indications qui évoluent un peu plus chaque année et à son innocuité, cette modalité d'imagerie est devenue incontournable notamment en oncologie pour le diagnostic des cancers et les bilans d'extension, de même qu'en neurologie dans l'identification et la prise en charge des maladies neurologiques (malformations vasculaires, recherche d'un foyer épileptique, maladies neuro-dégénératives : Alzheimer, etc), ou encore en imagerie ostéo-articulaire. Alors que le potentiel et l'intérêt de l'IRM ne sont plus à démontrer, la situation en France concernant le parc installé n'évolue guère puisque selon l'étude du Cemka Eval réalisée pour l'association Imagerie Santé Avenir (ISA), la base installée d'appareil IRM en France métropolitaine est composée de seulement 646 équipements (hors équipement de recherche, vétérinaires ou militaires) d'où un délai d'attente moyen pour un examen à plus de 30 jours. Avec un taux d'équipement national de 10.1 IRM par million d'habitants, il faudrait presque doubler les équipements installés pour atteindre la moyenne du taux d'équipement européen qui s'élève à 19.5 IRM par million d'habitants. Le parc d'équipement existant est par ailleurs très peu diversifié puisqu'une large majorité des systèmes installés en France sont des IRM corps entier à 1.5 Tesla. L'absence de valorisation suffisante du forfait technique pour les IRM 3T en comparaison au forfait plein non amortis pour un IRM à 1,5T constitue un frein au développement des IRM à 3Tesla. Dans le bas champ (≤ 1 Tesla), la nomenclature défavorable rend leur diffusion quasiment inexistante en France, y compris pour les IRM à champ modéré dédiées aux membres pour lesquelles le rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) avait conclu en mars 2012 qu'il n'existait pas d'évidence scientifique suffisante pour recommander leur diffusion. La tendance à un marché français essentiellement tourné vers le 1.5T a dernièrement été renforcée avec la possibilité d'adosser une IRM ostéo-articulaire 1.5T spécialisée ou 1.5T dédiée aux membres. Ainsi, selon les fabricants, environ une cinquantaine d'IRM ostéo-articulaires 1.5T auraient été autorisées en 2013 dont 5 pour l'unique système d'IRM en fauteuil 1.5T dédié aux membres fabriqué par GE (MR430s).

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Les grandes tendances : Les gammes des principaux constructeurs La tendance qui avait déjà été amorcée ces dernières années avec l'optimisation des performances des équipements existants et l'apport de solutions d'amélioration du workflow, se confirme une nouvelle fois pour ce RSNA 2013, où peu de nouveaux appareils ont été présentés puisque les gammes d'appareils étaient déjà suffisamment diversifiées chez les constructeurs. En effet, pour les principaux fabricants présents au RSNA, tels que Philips, Siemens, ou GE, les références d'appareils proposées sont nombreuses et complètes et permettent de répondre à la plupart des attentes du marché en IRM 1,5T ou 3T. Seul Toshiba a présenté un nouvel appareil qui sera prochainement commercialisé, avec l'appareil Elan 1.5T qui dispose d'un tunnel de 63 cm, d'un aimant de 140 cm et dont le pré-lancement avait déjà été effectué aux JFR. En revanche, des variantes sont proposées par certains fournisseurs pour mieux répondre aux attentes des clients souhaitant disposer d'appareils évolutifs pour une meilleure productivité et plus de performances à un moindre coût. Dans cette perspective, Siemens introduit la MAGNETOM Aera 1.5T à 24 canaux qui n’est pas une nouvelle machine mais qui constitue une déclinaison de l’Aera 48 ou 64 canaux, permettant de positionner l’appareil à un tarif plus compétitif sur le marché au regard des performances de l'équipement et de l'offre concurrente sur ce segment. Par ailleurs, afin de faciliter l'accès à des plateformes plus récentes et plus performantes, ce congrès 2013 met également l'accent sur la possibilité de mettre à jour une IRM en procédant au remplacement de la quasi totalité des composants, à l'exception de l'aimant, ce qui outre l'intérêt de l'économie du coût de l'aimant, offre l'avantage de limiter au minimum les contraintes d'exploitation habituellement occasionnées lors d' un remplacement de machine (grutage de l'aimant, durée d'arrêt d'exploitation, etc). Philips qui est le seul constructeur à numériser le signal directement au niveau de l'antenne RF, met en avant l’apport de cette technologie digitale introduite sur l'Ingenia et propose de faire bénéficier la base d’IRM installée de type Achieva voire certaines Intera de l’évolution à cette technologie grâce au programme « SmartPath to dStream ». Chez Siemens, plusieurs programmes de mises à jour sont également disponibles notamment l'évolution « Prisma Fit » permettant de migrer d'une IRM 3T Trio vers le dernier système Prisma afin de bénéficier de la puissance importante des gradients (80 mT/m @ 200 T/m/s) ou encore l'upgrade « Skyra Fit » pour procéder à l'évolution d'un MAGNETOM Verio. Sur le marché français, bien que les débouchés de ces upgrades soient relativement restreints en raison de la durée des autorisations limitée à 7 ans, il semble possible dans certaines circonstances exceptionnelles, d'obtenir une dérogation de l'ARS afin de s'orienter vers ces alternatives au renouvellement, notamment en cas de fortes contraintes liées aux travaux de grutage. Chez GE, faciliter l'accès à l'IRM consiste à investir de nouvelles niches en proposant des appareils spécifiques comme l'IRM Optima MR430s à 1.5T dédiée aux membres qui est disponible depuis 2011. Cette année, le focus était axé autour

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d'un nouveau concept d’IRM à 3T avec un mini tunnel dédié à la prise en charge des nouveaux nés jusqu'à 5 kg directement dans un service de néonatologie. Confort patient Ces dernières années, l'amélioration du confort s'est traduite par l'élargissement du diamètre d’ouverture des aimants de 60 à 70 cm, voire l'introduction de forme ovale pour les IRM Hitachi Echelon (1.5T) et Trillium (3T) dans le but de faciliter l'accessibilité des examens aux patients obèses ou claustrophobes. A Chicago cette année, c'est la réduction du bruit qui était à l'honneur en devenant ou redevenant un enjeu pour les constructeurs dans le but d’améliorer le confort des examens pour les patients. Le bruit pouvant aller jusqu’à 100 dB pour certaines séquences, à l'origine Toshiba a été le premier constructeur à faire de la réduction du bruit un enjeu en proposant la solution Pianissimo qui consiste à isoler les bobines de gradient dans une chambre à vide poussé. Pour GE qui avait annoncé en 2012 l'arrivée de Silent Scan, les séquences silencieuses «Silenz», sont désormais disponibles avec la nouvelle version DV24 sur MR450w et MR750w. Siemens à son tour, introduit également cette année une série de séquences silencieuses dénommée Quiet Suite pour des applications en neurologie et ostéo-articulaire sans altération de la qualité d'image et qui offrirait une réduction du bruit allant jusqu'à 70%. Utilisateurs La tendance aux antennes flexibles, légères et polyvalentes et aux antennes corps intégrées dans la table n'a cessé de progresser puisque ce concept est dorénavant présent chez tous les constructeurs en haut champ. Les améliorations portent maintenant au niveau des accessoires de positionnement disponibles pour ces antennes notamment chez GE, qui, à l'image de ce qui existe déjà chez Toshiba avec les antennes Atlas, a introduit toute une série de supports qui facilite l'adaptation des antennes flexibles sur le patient et permet de gagner en profondeur de pénétration du signal en se conformant au maximum à la morphologie du patient. Chez Hitachi, l'antenne Flex intégrée dans la table de l'Echelon Oval qui est l'une des plus large du marché (63,8cm) dispose de systèmes d'accroches par sangle qui permettent là aussi de se conformer le mieux possible à l'anatomie du patient. Enfin, au niveau des applications et des séquences, Siemens a présenté DotGO avec la nouvelle interface Dot Cockpit pour faciliter la configuration et la gestion des nombreux protocoles Dot par l'utilisateur référent en IRM. S'agissant des séquences, la plupart des constructeurs proposent cette année de nouveaux développements qui seront implémentés sur les prochaines évolutions logicielles (E11 pour Siemens, VB24 pour GE, M-Turbo 3 pour Toshiba, etc.). On travaille désormais avec de très nombreuses séquences en 3D grâce à l’augmentation de la puissance des gradients et plus vite, en raison de l'amélioration des capacités de traitement machine et/ou du développement de nouvelles méthodes de remplissage de l'espace K. Ainsi, Siemens propose le package FREEZEit qui correspond à un ensemble de séquences utiles pour des applications nécessitant une résolution temporelle élevée comme l'imagerie abdominale et celle du foie notamment. GE qui était à l'initiative des premières séquences de correction de mouvement avec PROPELLER, présentait cette année PROMO, une nouvelle séquence de correction de mouvement plus précise et fonctionnant pour un volume.

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L’offre industrielle ESAOTE : http://www.esaote.com/ Gamme La gamme d’Esaote se compose exclusivement d’IRM bas champ pour l’exploration ostéo-articulaire des membres. Son développement est freiné en France compte tenu des conclusions du rapport d’évaluation de la HAS émis en Mars 2012 et décrivant l’intérêt limité des IRM à bas champ pour les explorations ostéo-articulaires des membres. Pour autant, cette société continue à réaliser des études permettant de démontrer l’intérêt clinique et économique des IRM bas champs. Esaote se positionne donc sur le marché Européen hors France et a implanté en 2013 une quarantaine de G Scan Brio (0.25 T), présentée au RSNA 2012. Le nombre total d’IRM vendus en 2013 est de l’ordre de 140. Le parc d’Esaote se compose maintenant de la façon suivante : C-Scan 0.2 T Aimant permanent fermé avec cage de

Faraday intégrée, FOV 14 cm, gradients 10 mT/m, 40 T/m/s

E-Scan 0.2 T Aimant permanent ouvert, FOV 22 cm, gradients 20 mT/m, 56 T/m/s

S-Scan 0.25 T Aimant permanent ouvert, FOV 27 cm, gradients 20 mT/m, 56 T/m/s

O-Scan 0.31 T Aimant permanent avec cage de Faraday intégrée, FOV 14 cm, gradients 20 mT/m, 100 T/m/s

G-Scan Brio (RSNA 2012)

0.25 T Aimant permanent ouvert orientable de l’horizontale à la verticale, FOV 14 cm, gradients 20 mT/m, 56 T/m/s

La G-Scan Brio remplace désormais la G-Scan. Elle permet de réaliser des examens en charge grâce à la rotation de l’aimant et du patient de 0 à 90°, ce qui présente un intérêt, notamment pour les colonnes. Nouveautés RSNA 2013 De nouvelles séquences sont présentées, ainsi qu’une optimisation de l’interface utilisateur. Celle-ci bénéficie d’une nouvelle carte GPU, et d’un nouvel OS en Windows 7 sur 64 bits. Cette optimisation de hardware bénéficiera à toute la gamme. Par ailleurs, la technique speed-up, basée sur un algorithme de compression des données qui permet d’obtenir une réduction de temps d’acquisition jusqu’à 30%, est déployée sur toute la gamme et toutes les séquences. En work in progress, Esaote travaille actuellement au développement d'une séquence DIXON.

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GE HEALTHCARE : http://www3.gehealthcare.fr Le marché GE en 2013 En France, le marché 2013 pour GE a porté sur environ 135 dossiers et se partage de façon équivalente entre les IRM 60 cm et 70 cm. Le 3T continue à représenter une petite minorité de projets (10 à 15%). Les IRM ostéo-articulaires dédiées ont représenté 5 ventes en 2013. La gamme La gamme d'IRM de GE n'est pas modifiée. Elle se compose d’une offre complète en 1.5 T, 3 T et 7 T et se décline de la façon suivante : Brivo Inspire 1.5 T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV

(axe Z) 50 cm – gradients en amplitude 33 mT/m - SR 120 T/m/s

Optima Advance 1.5 T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV (axe Z) 50 cm – gradients en amplitude 33 mT/m - SR 120 T/m/s

Optima MR450w GEM

1.5 T Aimant supraconducteur - Tunnel 70 cm – FOV (axe Z) 50 cm – gradients en amplitude 34 mT/m - SR 150 T/m/s ou version XP 44 mT/m et SR 200 mT/m/s

Optima LR430s dédiée ostéo-articulaire

1.5 T Aimant supraconducteur dédié aux extrémités ostéo articulaires- Tunnel 20 cm – FOV (axe Z) 16 cm – gradients en amplitude 74 mT/m - SR 300 T/m/s (technologie OpTix optical RF non disponible)

Brivo MS spécialisée ostéo-articulaire

1.5T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV (axe Z) 50 cm – gradients pente 33 mT/m – SR 120 T/m/s

Discovery MR750w GEM

3 T Aimant supraconducteur - Tunnel 70 cm – FOV (axe Z) 50 cm – gradients en amplitude 44 mT/m – SR 200 T/m/s

Discovery MR750 3 T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV (axe Z) 48 cm – gradients en amplitude 50 mT/m – SR 200 T/m/s

7.0T MRI research system

7 T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV (axe Z) 48 cm – gradients en amplitude 50 mT/m -SR 200 T/m/s

Les machines haut de gamme, MR450W ou 750W qui disposent d’une table amovible peuvent toujours recevoir en option un système de plateau plat pour la planification des traitements en radiothérapie ou une table interventionnelle disposant d’un module pour la réalisation de procédures d’ultrasons focalisés guidés par IRM (MRgFUS : Magnetic Resonance guided Focus Ultrasound Surgery). Par ordre d’importance, les principales applications pour les thérapies par ultrasons focalisés guidés par IRM restent l’ablation par réchauffement thermique des fibromes utérins, le traitement des tumeurs mammaires ou prostatiques ou encore le traitement palliatif des tumeurs osseuses. En développement, il faut noter que la

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technique d'ultrasons focalisés est également utilisée pour l'optimisation des traitements, par délivrance à un endroit cible d'un médicament encapsulé, pour améliorer les traitements par chimiothérapie des cancers de la prostate ou du sein par exemple. La technique est également en cours de validation dans le traitement des maladies du tremblement, comme celle de Parkinson par exemple. Nouveautés 2013 GE annonce cette année deux nouveautés : Un PET MR intégré, en cours de marquage CE, disposant d’un PET temps de vol et permettant une acquisition IRM et PET simultanée. Une IRM 3T dédiée néonatalogie avec un tunnel de 18 cm de diamètre, et une capacité maximale de 16 canaux. Deux sites en disposent pour évaluer l'intérêt : un à Los Angeles et un en Angleterre. Cette IRM permet de prendre en charge des enfants jusqu'à 5 kg. L'objectif est de réduire le transfert des nouveaux nés, toujours complexe, en approchant l'IRM du service de néonatologie. Actuellement, une seule antenne full body (un élément) est disponible. PET MR : L'IRM 3T dispose d'un tunnel de 70 cm, il s'agit de l'IRM Discovery MR750 w (wide). Le détecteur PET à semi-conducteur, de type silicone, en forme d’anneau qui est intégré dans la bobine RF, diminue le diamètre d’ouverture de l’aimant de 70 à 60 cm avec un champ de vue dans l'axe Z limité à 25 cm. Le détecteur permet de faire du "temps de vol" avec une résolution temporelle annoncée par GE à moins de 400 picosecondes. Par rapport à la concurrence, la spécificité de ce système réside notamment dans la capacité de procéder à l’upgrade d’une IRM MR750w par l’intégration d’une couronne PET dans l’aimant et par le changement des antennes. Cette évolution est toutefois théorique puisqu'elle implique d'être pensée à l’origine du projet afin de disposer du blindage requis dans la salle d’examen, de même qu’un local technique disposant d’un espace suffisant. Les tendances chez GE sont également à l’image des autres fabricants : Confort patient La réduction du bruit est une tendance confirmée chez GE avec le concept Silent Scan pour les IRM de la série 450 et 750. Il s'agit de faire varier les gradients de la bobine de la façon la plus "douce" possible pour supprimer la vibration des bobines, qui est la principale source du bruit caractéristique de l’IRM. Cette réduction de bruit est disponible sur plusieurs séquences « SILENZ » disposant d’un temps d’écho réduit (T1, T2, DP, …) pour des applications uniquement en neurologie pour le moment. Cette application nécessite une technologie d'antenne particulière, avec des switchs très rapides sur la partie électronique pour une émission et acquisition RF ultrarapide. Le niveau de dB obtenu est de l'ordre de 72 à 73 dB. Interface utilisateurs – Séquences L'interface DEXUS dispose d'une nouvelle version DV24, qui sera disponible début 2014, et intègre de nouvelles séquences :

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ProMo (Prospective Motion) : séquence permettant de corriger les artéfacts de mouvements en 3D, grâce à un monitorage temps réel des mouvements de la tête en rotation et en translation. Cette séquence est en phase test sur 4 sites et sera disponible sur le pack DV24. Elle est destinée aux applications neurologiques. Séquence e-SWAN, qui vient en complément de la séquence SWAN : elle permet de réaliser une cartographie de phase, par différenciation des éléments paramagnétiques (saignements) et diamagnétiques (fer, calcium). Séquence FOCUS : séquence de diffusion focalisée sur les petits volumes, permettant de limiter les replis. L'intérêt concernant le pancréas, la caractérisation des tumeurs, le ciblage d'une zone en biopsie, l'étude de l'envahissement d'une tumeur. Navigateur : séquence possible en T1 et T1 Gadolinium. Cette séquence est cependant 3 à 4 fois plus longue qu'une séquence en apnée. RTFA (Real Time Field Adjustment) : séquence de diffusion permettant d'optimiser la distorsion. Le TE est diminué de 25 à 30 msec. Les applications concernent la neurologie (moins d'artefacts d'anisotropie), la cancérologie pour les bilans d'extension corps entier, et l'angiographie. PSM DE pour la cardiologie : rehaussement tardif pour évaluer la partie du cœur pathologique. Elle représente un gain en apnée. Le pack DV24 sera installé pour l'ensemble des clients GE, sauf pour Silent Scan, FOCUS et PROMO qui seront payantes. Antennes Pas de nouvelles antennes présentées cette année. GE dispose toujours des antennes Flex 16 éléments, qui peuvent être combinées pour obtenir 32 éléments sur les IRM 450 et 750 et des antennes dédiées 8 éléments. De nouveaux systèmes de contention sont proposés pour les antennes Flex. HITACHI : www.hitachimed.com Marché existant et positionnement Le marché IRM d'Hitachi est composé à 50% d'IRM ouvertes, avec 3 IRM dans cette catégorie : AIRIS VENTO 0.3T, APERTO LUCENT 0.4T et OASIS 1.2T. Hitachi est le leader mondial en IRM ouverte et s’est positionné parallèlement depuis quelques années sur le marché de l’IRM 1,5T. En IRM polyvalentes, la gamme se compose de deux IRM de la série OVAL avec l’Echelon OVAL 1,5T et la Trillium OVAL 3T qui sera disponible à partir de 2015 en Europe.

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La gamme d'IRM se décompose ainsi : AIRIS VENTO 0,3T Aimant permanent ouvert – Entrefer 43cm (USA) / 38cm

(Europe et Asie) - FOV 35cm / 42cm 21mT/m – SR 55T/m/s

APERTO LUCENT 0,4T Aimant permanent ouvert – Entrefer 42cm – FOV 38cm 24mT/m – SR 55T/m/s

OASIS (Mark II) 1,2T Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé – Champ vertical ouvert de 44cm – FOV 45cm 33mT/m – SR 100T/m/s

ECHELON 1,5T Aimant supraconducteur cylindrique – Tunnel de 61cm – 1,6m de profondeur – FOV 50cm 30mT/m – SR 150T/m/s

ECHELON OVAL 1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel de 74cm par 68cm – FOV 50cm – Tunnel court de 160cm 34mT/m – SR 150T/m/s

OVAL TRILLIUM (RSNA 2012)

3T Aimant supraconducteur – Tunnel de 74cm par 68cm – FOV 50cm – Tunnel court de 185cm – 32 canaux 40mT/m – SR 200T/m/s

Hitachi a la particularité de proposer une architecture ovale du tunnel sur sa gamme OVAL 1.5 et 3T. Ces 2 IRM avaient été présentées en avant-première sur le RSNA 2011 (Echelon) et 2012 (Trillium) avec un début de commercialisation en 2013 pour l’Echelon OVAL et 2014 pour l’Echelon Trillium pour le marché américain. L'IRM Echelon OVAL 1.5T offre un tunnel de forme ovale (74 * 68 cm), de longueur 160 cm, avec un champ de vue de 50 * 50 * 50 cm. En plus de la particularité du tunnel, cette IRM haut de gamme dispose d’une double chaine RF (2x20 kW). Cette technologie, issue des IRM 3T, présente de nombreux avantages comme l’homogénéisation du signal RF ou l’accélération de séquence, etc. Le déplacement de table est de 2,80 m et sa largeur de 63 cm, ce qui permet notamment la réalisation de tous les examens "pieds en premier". Cette IRM a été installée à Nice (fondation Lenval). Elle dispose d'antennes intégrées 8, 12 et 15 éléments, et d'antennes Flex. Une antenne sein 7 éléments est disponible avec son module de biopsie. Les parties latérales d’antennes intégrées à la table peuvent être relevées sur les côtés afin de se mettre au contact du corps et ainsi optimiser le signal. La table mobile sur batteries dispose de barrières relevables et d'un pied à perfusion sur la partie fixe. Nouveautés IRM RSNA 2013 L’IRM Oval Trillium 3T sera disponible sur le marché américain à partir de 2014 et sur le marché européen en 2015.

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Séquences Il n’y a pas eu de présentation de séquences innovantes, mais la confirmation, comme pour les autres fabricants, de séquences permettant notamment de réaliser une imagerie vasculaire sans produit de contraste avec : SIR Map : séquence de caractérisation permettant une analyse de la nature des plaques vasculaires sténosantes. Beamsat TOF : elle permet une sélection des vaisseaux et une analyse hémosélective de la vascularisation. Elle permet de ce fait des examens vasculaires sans produit de contraste. VASC-FSE : pour l’examen angiographique des membres inférieurs sans produit de contraste, On note également des séquences permettant d’analyser des structures difficiles en IRM : µTE : séquence permettant de réduire le temps d'écho jusqu'à 25 msec: Elle est prévue pour des applications ostéo-articulaires (cartilage, tendons, etc) T2 RelaxMap : cette séquence permet d’améliorer la visualisation des cartilages. Et également des séquences permettant de faciliter le Workflow et présentant une aide pour les utilisateurs : AutoPose : placement de séquences automatiques par analyse automatique. L’interface utilisateur ne connaît pas de changement. PHILIPS : http://medical.philips.com Pour Philips, l'accent est mis sur la possibilité de faire évoluer le parc installé afin d'améliorer les performances cliniques et la productivité d'une large partie de la base existante. Ce programme de mise à niveau, qui constitue une alternative économique et plus simple dans sa mise en œuvre, comparativement à un changement complet de machine, s'exprime notamment au travers de l'upgrade dénommé "SmartPath to dStream" qui permet d'intégrer la technologie numérique dStream de la gamme Ingenia 1.5T et 3.0T sur les systèmes Achieva. Certaines Intera 1.5T pouvant par ailleurs progresser vers la gamme Achieva puis vers dStream. L'évolution peut également concerner les protocoles cliniques et l'interface utilisateur iPatient grâce à l'introduction du nouveau logiciel version 5 qui est disponible depuis décembre 2013 sur les gammes Achieva, Multiva et Ingenia, en 1.5T ou 3.0T, ainsi que sur une partie des Intera.

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Hormis ces programmes de mise à niveau, la gamme de Philips reste identique avec la récente IRM Multiva 1.5T introduite en 2012 et qui se décline comme suit : Panorama HFO (plateforme à 8 canaux à 3MHz)

1T vertical

Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé Hauteur patient 42cm – 8 canaux – FOV 45cm 28mT/m – SR 120T/m/s (Pulsar)

ACHIEVA ORTHO 1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – 8 canaux à 16 canaux Tunnel 60cm – FOV 53cm 33mT/m – SR 122 T/m/s

ACHIEVA SE 1,5T (RSNA 2008)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – 8 canaux Tunnel 60cm – FOV 53cm 33mT/m – SR 122 T/m/s (Pulsar HP+)

MULTIVA (JFR 2012)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – 16 canaux Tunnel 60cm – FOV 53cm – 1,57m de long 33mT/m – SR 120 T/m/s

INGENIA 1,5T Omega et Omega HP (RSNA 2010)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – Tunnel 70cm FOV 55cm – 1,5m de long – système indépendant du nombre de canaux – 33mT/m – SR 120T/m/s. Gradients Omega HP (45mT/m – SR 200T/m/s)

ACHIEVA 3T TX (RSNA 2008)

3T Aimant cylindrique supraconducteur – Tunnel 60cm FOV 50cm – 16 canaux évolutifs vers 32 canaux 80mT/m – SR 200T/m/s (Quasar Dual)

INGENIA 3T Omega HP (RSNA 2010)

3T Aimant cylindrique supraconducteur – Tunnel 70cm FOV 55cm – 1,5m de long – système indépendant du nombre de canaux – 45mT/m – SR 200T/m/s

ACHIEVA 7T

7T Aimant auto-blindé de 38 tonnes – Tunnel 60cm FOV 45cm – 3,3m de long –32 canaux – 45mT/m – SR 200T/m/s – Emission Multitransmit 8 canaux

LES SEQUENCES Les nouvelles applications, disponibles sur la version 5 sont décrites ci-dessous. Elles visent à améliorer les techniques et la qualité d'imagerie pour le suivi oncologique, la neurologie ou l'imagerie cardiaque.

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mDIXON-Quant : méthode multi gradients écho mDIXON en 6 échos avec modèle 7 pics de la graisse et correction de l'effet T2*, qui permet d'extraire rapidement, en une seule apnée pour le patient, des images de l'eau, de la graisse, en phase et en opposition de phase. Une cartographie de la fraction de graisse dans le foie du patient peut être affichée ou une cartographie T2* pour l'analyse quantitative de la quantité de fer dans le foie. Cette technique est disponible aussi bien à 1.5T qu'à 3T. SWIp (Susceptibility Weighted Imaging with Phase difference) : séquence de susceptibilité magnétique pour l'imagerie neurologique qui combine une technique d'acquisition multi-écho (jusqu'à 4) avec un traitement spécifique de l'imagerie de phase permettant d'obtenir : un gain en contraste et en résolution dans un temps d'acquisition réduit Une haute sensibilité aux produits sanguins (hémorragies, micro-saignements, dépôts d'hémosidérine...) Des cartes de phase pour les diagnostics avancés (notamment pour aider à différencier certaines pathologies type AIT ou calcification) pCASL (Pseudo-Continuous Arterial Spin Labeling) : technique d'imagerie de perfusion cérébrale 2D, sans produit de contraste, inclus dans le package neurologie ASL de la nouvelle version 5. Cette séquence consiste en un marquage de spin artériel par plusieurs pulses rapides dans la région du cou puis à un recueil de signal dans l'ensemble du cerveau après un temps de diffusion. Par rapport à une séquence ASL standard, pCASL apporte un gain important en signal qui permet d'utiliser la résolution isotropique pour des reconstructions multiplanaires. mDIXON-TSE : Cette technique DIXON-TSE qui n'était pas encore disponible chez Philips permet d'obtenir en 2 temps d'écho, 4 contrastes d'images différents : sans et avec saturation de graisse, en phase ou opposition de phase, ce qui simplifie les procédures de saturation de graisse et réduit le temps d'acquisition et des résolutions de routine. L'utilisation de 2 temps d'écho permet d'obtenir une imagerie sans graisse, tout en conservant des durées d'acquisition et des résolutions de routine. CHAINE RF Architecture dStream Chez Philips, la caractéristique de la chaîne radiofréquence pour la gamme Ingenia repose sur la technologie de réception DirectDigital RF dont la spécificité consiste en une numérisation du signal directement au niveau des éléments de l'antenne qui intègrent les convertisseurs analogiques numériques. Cette conversion au plus près du patient et dès le recueil du signal par l'antenne permet une transmission au plus tôt du signal numérique par fibre optique vers le reconstructeur d'où une augmentation significative du rapport signal sur bruit. Avec le programme d'upgrade Smart Path to dStream, déjà annoncé au RSNA 2012, il est possible de bénéficier de l'apport de cette technologie digitale dStream sur la gamme Achieva. Globalement, cet upgrade se traduit par le remplacement de la body coil ainsi que le changement complet des antennes par des antennes

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FlexStream avec notamment l'intégration de l'antenne FlexCoverage postérieure dans la table d'examen qui offre une couverture du cou aux pieds Multi-Transmit Le procédé d'émission RF Multi-Transmit permet un ajustement de l'émission RF dans la zone explorée, adapté à la morphologie de chaque patient. Ce principe d'émission RF repose sur l'application, à partir de 2 canaux indépendants, d'un shim radiofréquence, modulé en amplitude et en phase qui est spécifique pour chaque patient et parallèle au shim magnétique Bo. Cette technique d'émission permet de corriger les inhomogénéités d'absorption RF du fait de l'augmentation des effets diélectriques spécifiques de l'IRM à 3T. Avec le Multi-Transmit 4D, il est possible de corriger en temps réel le champ B1 pour améliorer la qualité d'image notamment en imagerie cardiaque. Pour simplifier la réalisation des examens, Philips propose les outils logiciels ExamCards et SmartExam qui facilitent le flux de travail en diminuant les tâches répétitives qui sont remplacées par des séquences automatisées pour des examens plus rapides et plus reproductibles. Le serveur d’application La dernière version 6 du serveur d'application IntelliSpace Portal dispose de tous les outils avancés pour l'IRM notamment le calcul de la fraction d'éjection en cardiologie avec le module MR Q-Flow du package CARDIAC, la compatibilité multifournisseurs des IRM de perfusion ou de diffusion ou encore le package NEURO qui intègre un logiciel de spectroscopie et de tractographie nerveuse. SIEMENS : http://www.medical.siemens.com Cette année Siemens qui dispose d'une gamme complète en IRM avec 4 appareils en 1.5T (sans compter la variante MAGNETOM Essenza ostéo-articulaire) et 4 appareils en 3T, ne présente pas de nouvelle IRM mais élargit sa gamme avec une nouvelle déclinaison à 24 canaux pour l'IRM MAGNETOM Aera. Cette nouvelle configuration vise à proposer une alternative pour le haut de gamme 1.5T de l'Aera à un prix moins élevé puisque l'Aera n'était disponible jusqu'à maintenant qu'en version 48 ou 64 canaux. Cette nouvelle version qui pourra évoluer à 48 ou 64 canaux, est identique aux autres configurations de l'Aera, à la différence de l'antenne rachis-abdomen qui correspond à celle du MAGNETOM Avanto.

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La gamme SIEMENS se décline comme suit : MAGNETOM C!

0.35T Aimant permanent ouvert en C – FOV 40 cm, 24 mT/m – SR 55 T/m/s

MAGNETOM Essenza Osteo-Class Tim + Dot

1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (131 cm) tunnel 60 cm 8 ou 16 canaux – FOV 45x45x 40 cm Gradients 30 mT/m - SR 100 T/m/s (V-engine)

MAGNETOM Essenza Tim + Dot

1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (131 cm) tunnel 60 cm 8 ou 16 canaux – FOV 45x45x 40 cm Gradients 30 mT/m - SR 100 T/m/s (V-engine)

MAGNETOM Avanto Tim + Dot (possibilité d'upgrade Avanto Fit vers la technologie Tim4G)

1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (160 cm) tunnel 60 cm 8,18 ou 32 canaux- FOV 50x50x50 cm Gradients 33 mT/m - SR125 T/m/s (Q-engine) ou 45 mT/m - SR 200 T/m/s (SQ-engine)

MAGNETOM Espree Tim 1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (120 cm) tunnel 70 cm 8, 18 ou 32 canaux – FOV 45x45x40 cm Gradients 33 mT/m – SR 100 T/m/s (Z-engine) ou 33 mT/m - SR 170 T/m/s (DZ-engine)

MAGNETOM Aera Tim4G + Dot + FOV TrueForm (RSNA 2009)

1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (137 cm) tunnel 70 cm - 48 ou 64 canaux – FOV 50x50 x45 cm Gradients 33 mT/m - SR 125 T/m/s (XJ-engine) ou 45 mT/m - SR 200 T/m/s (XQ-engine)

MAGNETOM Spectra Tim4G + Dot + FOV TrueForm (ECR 2012)

3T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) - tunnel 60 cm - 24 canaux – FOV 50x50x45 cm Gradients 33 mT/m – SR 125 T/m/s

MAGNETOM Verio Tim + DOT + TrueForm (RSNA 2007)

3T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) – tunnel 70 cm – 18 ou 32 canaux - FOV 50x50x45 cm Gradients 45 mT/m – SR 200 T/m/s (VQ-engine)

MAGNETOM Skyra Tim4G + Dot + FOV TrueForm (ou upgrade Skyra Fit depuis Verio)

3T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) - tunnel 70 cm – 48, 64 ou128 canaux – FOV 50x50x45 cm Gradients 45 mT/m – SR 200 T/m/s (XQ-engine)

MAGNETOM Prisma Tim4G + Dot (ou upgrade Prisma Fit depuis Trio) (RSNA 2012)

3T Aimant cylindrique supraconducteur (198 cm) - tunnel 60 cm – 64 à 128 canaux – FOV 50x50x50 cm Gradients 80 mT/m @ 200 T/m/s slew rate s(XR-engine)

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MAGNETOM 7 T (recherche)

7T Aimant cylindrique supraconducteur (270 cm) Tunnel 60 cm – 32 canaux - FOV 40x40x30 Gradients 70 mT/m – SR 200 T/m/s (SC 72)

Biograph mMR (RSNA 2010)

3T + TEP

Hybride TEP – IRM 3 T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) – tunnel 60 cm 32 canaux – FOV 50x50x45 cm Gradients 45 mT/m – SR 200 T/m/s (XQ-engine)

Siemens, qui continue à investir environ 10% de son chiffre d'affaire en recherche et développement, propose durant cette session 2013 des innovations essentiellement tournées vers de nouvelles séquences cliniques, notamment pour le foie ou d'autres organes en mouvements ou encore un ensemble des séquences silencieuses dénommées QuietSuite. L'innovation est également orientée vers les utilisateurs et le flux de patients avec l'arrivée de DotGO qui facilite la configuration de nouveaux protocoles grâce à une nouvelle interface plus simple et plus rapide pour les utilisateurs. Les nouvelles séquences et applications QuietSuite : il s'agit d'un ensemble de séquences visant à réaliser une imagerie par résonance magnétique plus silencieuse notamment pour des applications en imagerie neurologique, pédiatrique ou ostéo-articulaire. Ces séquences, qui ne nécessitent pas d'évolutions hardware ou des antennes spécifiques, permettraient une réduction sonore de 70%, en minimisant au maximum les pertes de qualité d'image et avec un impact limité sur la durée d'acquisition. L'influence au niveau du temps d'acquisition va dépendre du type de séquences appliquées. QuietSuite sera disponible sur les IRM MAGNETOM Skyra et Aera avec l'évolution logicielle syngo MR E11. Deux types de séquences composent ce package : Séquences Petra pour l'imagerie 3D en T1 (quasi inaudible en comparaison à une séquence écho de gradient 3D T1 MPRAGE mais avec un impact sur le temps d’acquisition) Séquences QuietX avec réduction importante du bruit pour des séquences TSE, SE, en Echo de gradients T1, T2, FLAIR ou de susceptibilté magnétique SWI. FREEZEit : il s'agit d'un ensemble de séquences en écho de gradient ultra rapide 3D utile pour des applications nécessitant de disposer d'une résolution temporelle élevée comme les acquisitions viscérales 3D en apnée ou avec injection. Ce package se compose des deux séquences suivantes : TwistVibe : cette application pour l'imagerie oncologique combine des séquences pondérées en T1 de type VIBE et les techniques d'imagerie parallèle avancées CAPIRINHA afin de disposer d'une imagerie dynamique à très haute résolution temporelle tout en préservant une bonne résolution spatiale. La résolution temporelle atteinte est de l'ordre de 2,5 secondes par volume. TwistVibe permet ainsi de trouver le bon temps artériel afin de ne pas rater une lésion, lors d'examens en IRM abdominale ou pelvienne par exemple.

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StarVibe : cette séquence en écho de gradient 3D permet une acquisition en respiration libre pour des patients pour lesquels une apnée serait difficile à gérer, notamment les enfants ou les personnes âgées. Cette séquence se fait avec un remplissage radial du plan de Fourier et est donc réalisée en l'absence de tout trigger, ce qui permet de conserver des temps d'acquisition raisonnables. LiverLab : cette acquisition permet l'analyse quantitative de la graisse et du fer dans le foie et ainsi d'éviter le recours à une ponction pour le diagnostic de l'hémochromatose ou de stéatose hépatique .Elle fait appel, dans un premier temps à une séquence Dixon puis à une technique de spectroscopie (HISTO) si on souhaite une acquisition localisée, ou à une séquence multi-échos DIXON VIBE pour une analyse plus étendue sur le foie. Advanced WARP : il s'agit d'une évolution de la séquence de réduction des artéfacts métalliques syngo WARP. Le principe de cette version avancée repose toujours sur une séquence avec une forte bande passante et un angle de bascule variable (TSE-VAT) qui permet de corriger les distorsions dans le plan et maintenant dans un volume. MyoMaps : il s'agit d'un panel de séquences permettant la génération automatisée de cartographies paramétriques couleurs T1, T2, et T2* lors d'une exploration cardiaque. La quantification des paramètres permet une caractérisation plus précise des pathologies et un niveau de confiance diagnostique plus élevé. Les nouvelles séquences QuietSuite, FREEZEit , LiverLab, Advanced WARP, seront disponibles dans un premier temps sur les appareils haut de gamme Aera 1.5T et Skyra 3T avec la nouvelle version logicielle Syngo MR E11 qui succède à la version VD13 et sera livrable en septembre 2014. Les outils DOT « Day Optimizing Throughput » Partant du constat que les examens IRM sont relativement complexes à mettre en œuvre et que la qualité des examens peut fluctuer en fonction de l'expérience de l'opérateur, du patient ou des conditions d'examen, Siemens a introduit en 2010, les engines Dot pour optimiser le rendu de l'image grâce à l'utilisation de séquences protocolées en fonction de l'application. Les outils Dot permettent par exemple de procéder à l'alignement automatique des coupes en fonction de la région d'intérêt ou à des reconstructions 3D automatisées. Pour le manipulateur référent, le paramétrage de Dot, permet de guider durant l'examen, les manipulateurs moins aguerris, en posant des questions au bon moment, en fonction du scénario clinique afin qu'ils soient en capacité de réaliser un examen rapide, reproductible et surtout adapté au patient à imager. Cette année, Siemens introduit DotGO inclus dans l'évolution logicielle E11 pour une gestion différente et plus simple des stratégies de protocoles grâce à une nouvelle interface centrale plus graphique et plus conviviale dénommée Dot Cockpit. Les outils Dot sont disponibles pour l'ensemble de la gamme à l'exception des IRM Magnetom C! et Espree et couvrent les applications suivantes :

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Abdomen Dot engine, Angio Dot engine, Brain Dot engine, Breast Dot engine, Cardiac Dot engine, Knee Dot engine, Large joint Dot engine, Spine Dot engine, Tim CT Angio Tim CT Onco TimTxTrueshape Cette technologie de transmission RF, disponible en standard sur Magnetom Prisma et en option ou upgrade "bodycoil" sur Skyra, repose sur une émission parallèle sur deux canaux avec une forme d'onde libre en amplitude et en phase pour chaque canal qui permet l'excitation spécifique d'une zone d'intérêt (ZOOMit). Cette technologie qui permet d'augmenter la qualité d'image ou le temps d'acquisition fonctionne actuellement pour 2 canaux indépendants et l'enjeu est d'étendre cette fonctionnalité afin d'ajouter des degrés de liberté à l'excitation (en recherche : émission parallèle à 8 canaux indépendants). Les antennes de réception Chez Siemens les antennes réceptrices sont soit matricielles, soit dédiées. L'antenne matricielle rachis est incorporée dans la table d'examen, voire incorporée directement à l'isocentre dans le tunnel pour l'IRM MAGNETOM Essenza ostéo. La gamme d'antennes matricielles TIM (Total Imaging Matrix) est toujours constituée d'antennes multi-éléments qui peuvent se combiner pour couvrir le corps entier et sont activables en réception en fonction de la zone d'intérêt à explorer. La 4ème génération d'antennes matricielles TIM 4G reprend le concept technologique de TIM mais avec une densité d'éléments d'antennes plus élevée (Ultra High Density Array) afin d'augmenter le rapport signal sur bruit au profit de la qualité d'image ou la vitesse d'acquisition. Les antennes dédiées sont pour la plupart destinées aux explorations ostéo-articulaires : poignet, cheville, coude, épaule, genou et antenne pied à technologie Direct Connect. En complément de la gamme d'antennes déjà existante, l'antenne sein 18 éléments annoncée au RSNA 2012 est disponible sur le marché depuis l'année 2013. Siemens présentait également cette année une antenne abdominale en développement à 64 éléments (32 éléments antérieurs et 32 postérieurs) pour le MAGNETOM Prisma et permettra de disposer de facteurs d'acquisition parallèle très élevés. Il n'est pas encore décidé si ce prototype deviendra un produit sur le MAGNETOM Skyra. Une nouvelle antenne pédiatrique pour la tête à 16 éléments est également en développement et devrait être commercialisée courant 2014.

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« Dual Density Signal Transfer » Cette technologie, intégrée sur la totalité des antennes Tim4G, permet à deux signaux avec des fréquences différentes de transiter par un même câble. Cette technologie permet de conserver un nombre restreint de connecteurs, alors que le nombre d'éléments d'antennes ne cesse d'augmenter, offrant ainsi une certaine pérennité du système pour les futures antennes en développement. TOSHIBA : http://www.toshiba-medical.eu/fr/ Déjà annoncé aux JFR, Toshiba Medical Systems a présenté cette année sa nouvelle IRM 1.5T Vantage Elan au RSNA 2013. Marché de l'IRM Toshiba en Europe : L'IRM 1.5T Vantage ATLAS, introduite sur le marché européen en 2006, n’est plus commercialisée, ni fabriquée. Elle disposait d'un tunnel de 60cm et d'un FOV de 55 * 55 * 50 cm. La gamme TITAN 1,5 T a été mise sur le marché en 2008. C'est une IRM avec un tunnel de 71cm, et un grand champ de vue de 55 * 55 * 50 cm. L'antenne rachis comporte 32 éléments. L'aimant est resté le même que sur l'Atlas (60 cm) pour garder une bonne homogénéité du champ, la technique ayant consisté à diminuer l'épaisseur des bobines de gradients. En 2011, Titan a été proposée en New Series, avec : Un design revu et optimisé pour le confort Des performances améliorées des gradients Des antennes Flex 16 éléments De nouvelles séquences et applications cliniques Le TITAN 3T, annoncé au RSNA 2010, dispose d'une ouverture de 71 cm et d'un FOV de 50 * 50 * 45 cm. L'antenne rachis compte 40 éléments Nouveauté RSNA : IRM Vantage ELAN : La nouvelle gamme présentée au RSNA 2013 est le Vantage ELAN. Ce nouvel IRM 1.5T est disponible en version polyvalente et spécialisée ostéo-articulaire. La disponibilité sur le marché français est annoncée pour le printemps 2014. Le Vantage Elan propose une ouverture intermédiaire du tunnel de 63 cm. Toshiba a fait le choix de développer un aimant de nouvelle génération. Certaines antennes disposent de moins d'éléments que la gamme TITAN (notamment l'antenne tête / cou), mais la plupart sont comparables en nombre d'éléments. Les caractéristiques de la gamme Vantage ELAN sont les suivantes : Diamètre 63 cm, Profondeur aimant 140 cm, Hauteur de table minimum de 45 cm, FOV grand champ 55 * 55 * 50 cm permettant de garantir une bonne qualité d'image sur les bords, Gradients : pente 33 mT/m et rapidité 125 T/m/sec

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Antennes : Toshiba a fait le choix d'une électronique associée directement à la boucle afin d'amplifier et de filtrer le signal (antennes matricielles multi-éléments). On trouvera notamment : Tête / Cou Speeder à 11 éléments Rachis Speeder à 12 éléments asymétriques sur une longueur de 78 cm Corps 4 éléments Flex, FOV = 23 X 55 cm Corps et membres inférieurs.16 éléments asymétriques Flex, FOV = 50 X 55 cm Mammo 4 éléments mobiles Mammo 8 éléments mobiles Sentinelle / Hologic Pour la réalisation des examens ostéo-articulaires, Toshiba propose une nouvelle génération d’antennes souples intégrant 16 élément : 16Flex Medium et 16Flex Large. Ces antennes permettent de s’adapter à toutes les morphologies et à tous les patients. Elles sont accompagnées d’un ensemble de systèmes de positionnement et de contention complet. Les antennes 16Flex remplacent toutes les autres antennes de type coque et facilitent le workflow. Le concept Pianissimo (isolation des bobines de gradient dans une chambre à vide poussé pour réduire le bruit de façon significative) s'applique à cette IRM. La nouvelle version de l'interface M-Power V3, sous OS Windows 7, sera disponible de base sur le Vantage Elan. Cette nouvelle version est surtout axée sur la facilitation du workflow. Parmi les fonctionnalités du paquet d'applications, on retrouve les tendances vues chez la plupart des fabricants : aide à l’utilisateur, diminution des artéfacts de mouvements et métalliques, angiographie sans produit de contraste. Sur ce dernier point, Toshiba est particulièrement sensible à la réduction de l’utilisation des produits de contrastes, ces derniers étant très chers au Japon, et soumis à une stricte réglementation. On peut noter la mise à disposition de techniques d’auto-positionnement des coupes pour les applications Neuro, Cardio, Rachis. Les plans de coupe définis répondent aux recommandations des sociétés savantes dans le domaine de la cardiologie, neurologie et orthopédie. Parmi les fonctionnalités du nouvel IRM Elan, on retrouve les techniques d’acquisition développées par Toshiba pour l’ensemble de la gamme : mVOX : technique 3D d'acquisition isotropique (0,5 mm) pour toutes les applications cliniques JET : diminution des artéfacts de mouvements, pour l'ensemble des pondérations T1, T2, DP, FLAIR, … MSOFT (Multi Slice Off Suppression Technic) : diminution des artéfacts métalliques et optimisation des FatSat grâce à l’utilisation d’une Fast Sat sélective FBI (Fresh Blood Imaging) : Technique d’angio IRM sans produit de contraste, avec synchronisation ECG. Grâce à l’acquisition synchronisée à l’ECG, cette séquence permet de visualiser les structures vasculaires artérielles et veineuses pour les applications d'angiographies de membres inférieurs, supérieurs, TSA, Aorte, etc… T-Slip (Time Spatial Labelling Inversion Pulse) : Technique d’angio IRM sans produit de contraste permettant de visualiser la structure vasculaire rénale, hépatique, abdominale …

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T-Slip LCR pour la visualisation des flux du LCR HOP : Technique d’acquisition associant un écho de TOF et un écho de FSBB (séquence basée sur la susceptibilité magnétique). Cette séquence permet de visualiser la distalité des flux vasculaires, notamment en neurologie La gamme Elan propose un concept de respect environnemental « Eco Style » : Eco Mode : "Start and Stop" des composants de l’IRM permettant d’optimiser la consommation électrique Aimant sans consommation d'Hélium « Zero Boil Off » Installation de l’ensemble de l’IRM dans un local de 23 m² Pas de local technique nécessaire Armoire électronique autonome, auto-climatisée, étanche et silencieuse Temps d’installation réduit à 5 jours Conclusion L'ensemble des constructeurs en IRM propose une offre complète, voire très étendue pour certains, avec une gamme d'appareils allant du bas champ jusqu'aux appareils de recherche à 7T. Les constructeurs bien conscients des contraintes économiques toujours présentes misent particulièrement sur les appareils d'entrée de gamme à faible coût d'exploitation ou proposent de nouvelles déclinaisons, ou mises à jour de machines existantes pour améliorer leur positionnement vis à vis de la concurrence et la durée de vie des systèmes. Cette année pour l'IRM, il n'y a pas de rupture technologique, les efforts sont principalement orientés vers de nouveaux développements qui visent à améliorer le déroulement des examens pour les patients et les utilisateurs ainsi que la qualité d'image en IRM. Pour le patient, l'amélioration se traduit par un gain en confort grâce à la réduction de l'intensité du niveau de bruit qui est désormais disponible chez plusieurs fournisseurs. Sur le plan des performances, les utilisateurs peuvent disposer d'IRM avec séquences d'acquisition plus rapides, de nouveaux algorithmes de correction de mouvements, plus efficaces et une qualité d'image qui s'améliore encore grâce notamment au travail sur l'électronique.' A l'heure ou l'accès à l'IRM semble plus que jamais facilité, les difficultés liées au sous équipement de la France ne sont pas surmontées et il apparait urgent de mettre en œuvre un plan de financement exceptionnel pour augmenter le nombre d'équipements et atteindre les objectifs fixés par le plan cancer.

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La radiologie numérique

La radiologie numérique se capte au juste pixel

* Stéphanie Defrenne, **Philippe Grivart *CHU Bicêtre, APHP, **Clinique Pasteur Introduction Dans le domaine des salles conventionnelles et interventionnelles, les innovations présentées lors de ce RSNA 2013 se seront montrées timides. Les salles conventionnelles poursuivent leur mutation vers la numérisation par capteur plan, toujours plus mobile, poussant la logique de partage avec des synchronisations aux consoles de travail facilité. Du côté des salles interventionnelles, les salles vasculaires étendent leurs gammes de capteurs proposés notamment en ce qui concerne les formats, tendent à favoriser des accès au patient toujours moins contraints avec une préoccupation forte du monitoring de la dose administrée. Parallèlement, l’offre en matière d’arceaux chirurgicaux se positionne pour certains fournisseurs aux portes des salles hybrides qui permettront à chacun d’adapter au mieux son besoin en imagerie à ses indications interventionnelles. Les grandes tendances en radiologie conventionnelle : Les capteurs et la chaîne image : La technologie avancée en matière de capteur plan est stable, en particulier en ce qui concerne les capteurs utilisés dans les salles télécommandées, os poumons et les mobiles de radiographie. Pour répondre aux capteurs statiques, il est essentiellement proposé des capteurs à conversion indirecte à base de silicium amorphe associés à des scintillateurs à oxysulfure de gadolinium (GOS) ou à Iodure de césium (ICS). Certains constructeurs maintiennent des gammes à ICS et GOS, néanmoins le scintillateur à ICS permettant une diminution de la dose administrée à même rayonnement émis grâce à une absorption des X supérieure est maintenant très présent sur les grands formats comme sur les petits. En ce qui concerne les capteurs dynamiques, seul l’ICS sera utilisé car non rémanent. Quelques sociétés développent leurs propres capteurs insistant sur la maîtrise de la chaîne complète de l’image, mais beaucoup intègrent les capteurs des principaux constructeurs (TRIXELL, CANON, VARIAN). Outre la sensibilité et la DQE revendiquées par les constructeurs, l’offre se distingue par la faculté ou non d’auto détection du capteur et sa mobilité. Les capteurs proposés sont maintenant pour la plupart mobiles, fonctionnant par WIFI, système qui permet de répondre à la nécessité de synchronisation avec la console d’acquisition de manière simplifiée.

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Le mécanisme d’auto détection (auto trigger) variera selon les constructeurs mais de manière générale, celui-ci utilise le rayonnement X émis pour activer le capteur. Cette capacité permet un partage simplifié des capteurs d’une installation à l’autre, et de s’affranchir de la nécessité d’intervention sur le générateur pour créer une liaison physique entre le générateur et le capteur. Pour aller plus loin, certains fournisseurs proposent aujourd’hui des capteurs qui permettent de s’affranchir de l’installation de boîtiers lourds sur nos systèmes à « upgrader » qui remplissent aujourd’hui la fonction de stockage d’images et de communication avec un PC installé lui aussi sur le mobile. Ainsi, le système tout entier devient réellement mobile, ne nécessitant qu’un PC portable et le capteur pour numériser un système analogique. Des capteurs pour quoi faire ? L’avancée indéniable de la qualité image, de réduction de dose et d'ergonomie que représente l’utilisation des capteurs plans au détriment du process analogique dans nos salles conventionnelles a rendu leur utilisation incontournable et a complètement étouffé l’offre analogique. Néanmoins, ceux-ci présentent un coût important sur un parc qui est rarement dans un Hôpital le sujet majeur d’investissement, plus tourné vers l’imagerie de coupe et l’interventionnel. L’enjeu pour l’Hôpital et les industriels de ce secteur sera d’une part de réfléchir à une réorganisation pour permettre l’acquisition d’un minimum de capteurs, par le biais de leur partage entre les différentes salles et mobiles ; d’autre part de proposer des solutions de rétrofit sur le parc existant évitant le remplacement de l’ensemble des éléments. Dans cette optique, la facilité de synchronisation avec ou sans fil avec les consoles d’acquisition et parallèlement avec les générateurs est primordiale. L’offre industrielle s’organise pour répondre à ces attentes, on assiste néanmoins à plusieurs difficultés. Cela implique tout d’abord un choix mono fournisseur pour assumer la numérisation complète de son hôpital afin d’espérer pouvoir profiter d’un nombre de capteurs rationalisé. Et même dans ce cas, il arrive qu’au sein d’une même offre commerciale, les capteurs proposés ne soient pas compatibles entre eux. Cela étant essentiellement du à des choix d’intégrations de capteurs différents. Ces difficultés de non communications sont parfois transitoires ; liés à l’intégration de capteurs de générations différentes, et parfois risquent d’être définitives, lorsqu’il s’agit de choix de capteurs différents suivant les installations (salles d’os, salles télécommandées ou mobiles). Les salles conventionnelles : L’offre présentée pour répondre au besoin en salles d’os est large, toutes sont équipées de capteurs plans statiques et composées d’une table à plateau flottant avec une suspension plafonnière et/ou une colonne porte–tube sur rail, d'un potter. Chaque constructeur décline son offre avec des degrés variables dans l’automatisme de l’entrainement motorisé des mouvements, corrélé à des facilités de programmation qui permettront un gain de temps dans le positionnement de

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l’ensemble en fonction du type d’examen souhaité. L’asservissement du couple tube RX / capteur sera lui aussi plus ou moins évolué en fonction des constructeurs. L’offre constructeur sur le segment des salles télécommandées est plus restreinte ciblant un marché réduit essentiellement à l’Europe. Ainsi les équipements présentés seront souvent similaires car provenant de fabricants OEM tels que SEDECAL ou GMM. Ces salles proposées avec des capteurs dynamiques mobilisables ou non devraient être réservées aux acquisitions dynamiques. L’habitude de réaliser le centrage par une scopie avant une acquisition de graphie est néanmoins encore bien présente et explique pour partie la forte demande de ce type de salles en France notamment, malgré une prise de conscience de l’enjeu que représente la limitation de la dose délivrée. La faiblesse de l’accès à l’imagerie de coupe notamment pour des actes interventionnels explique également pour partie les disparités en termes de demandes de ce type de salles. Les consoles de travail et applications : Quelques nouveautés sont présentées en matière d’applications soft sur les salles d’os comme sur les salles télécommandées. Elles sont essentiellement tournées vers l’amélioration du traitement image qui permettra une meilleure caractérisation, des programmes dédiés favorisant la répétabilité de l’examen avec des paramètres optimisés. Ainsi, les évolutions sont essentiellement tournées vers une recherche de diminution de la dose délivrée. Evolutions attendues sur le marché de la radiologie conventionnelle De manière générale, peu de nouveautés sur ces salles ont été présentées cette année, un message fort néanmoins de la part de toutes les sociétés présentes sur ce marché, l’évidence d’une concurrence trop large au regard du marché ciblé. Chacun s’attend ainsi à des rapprochements industriels qui rationaliseront l’offre. Les grandes tendances en radiologie interventionnel le : Les grandes tendances concernant la radiologie interventionnelle confirment celles des années précédentes à savoir :

• La poursuite des efforts tous particuliers pour limiter la dose utile à la procédure et ce par des moyens toujours plus divers et complémentaires.

• La poursuite du développement de gammes d'équipements et d'applications allant vers plus de modularité pour s'adapter au mieux aux différentes contraintes inhérentes à chaque projet, qu'elles soient d'ordre médical, technique, organisationnelle ou budgétaire, et ce à fortiori lorsqu'il s'agit de projets de salle hybride.

• Concernant les salles hybrides, de plus en plus de projets pour lesquels l'interventionnel reste très majoritaire en termes d'activité par rapport au volet chirurgical : une tendance qui se confirme tant concernant le parc installé que dans l'ensemble des projets en cours.

• Enfin, concernant les arceaux mobiles utilisés au bloc opératoire, ils sont de plus en plus souvent motorisés, dotés de capteurs plans performants et proposent des applications que l'on trouve sur les salles d’angiographie fixes.

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Notons que ces deux dernières tendances sont très complémentaires et que les constructeurs ne font que s'adapter aux réalités et aux contraintes du terrain. D'une part, les salles d'angiographie peuvent "s'hybrider" de mieux en mieux (position parking du statif, solutions au sol pour faciliter le traitement d'air, robotisation du statif, tables intégrant de plus en plus de fonctions et accessoires de table d'opération...) et permettre ainsi de traiter le volet chirurgical d'une procédure dans des conditions optimales pour les équipes et le patient. D'autre part, certains équipements mobiles permettent aujourd'hui de proposer aux opérateurs de l'imagerie de très haut niveau dans un bloc opératoire et, moyennant une table d'opération adaptée, faciliter des procédures longues et parfois complexes dans des conditions assez proches des salles hybrides dédiées, mais pour des budgets toutefois très inférieurs. Ce dernier type d'approche peut ainsi permettre à une équipe chirurgicale de faire évoluer ses pratiques dans un cadre ou celles-ci ne sont pas encore majoritaires au bloc opératoire, et constituer ainsi un préalable autant qu'une alternative à un véritable projet de salle hybride intégrant une salle d'angiographie fixe dans une salle d'opération. Diminuer la dose Dans le domaine de l’interventionnel, cet axe est majeur tant pour le personnel que pour le patient, s’agissant d’un acte dont la fréquence et/ou la durée des procédures est amené à augmenter. Cela s’explique autant par la complexité de la prise en charge globale de la pathologie visant à augmenter le nombre d'examens, que par la complexité de l'examen lui même visant à en augmenter la durée. Parmi les voies actuellement poursuivies par les différents constructeurs pour diminuer la dose, nous trouverons :

• Des améliorations sur la qualité du traitement de la chaîne image. Notamment, des algorithmes visant à la réduction du bruit à faible dose, ou permettant l'analyse temps réel du caractère significatif de chaque pixel visant à optimiser les opérations de soustraction.

• Des améliorations sur les dispositifs physiques eux-mêmes, côté tube ou côté capteurs, mais aussi coté statif et robotisation. Ainsi, la possibilité de certaines installations de réaliser une acquisition 3D dans des temps très courts, constitue un gain très appréciable en cours de procédure et permet de limiter le recours à l'imagerie en coupe, notamment post interventionnel. Cette dernière possibilité est même aujourd'hui accessible sur certains arceaux mobiles dédiés aux blocs opératoires.

• De nouveaux outils logiciels, ou l'amélioration des applications existantes dans chaque spécialité, contribuent à augmenter la qualité de l'image et viennent ainsi limiter les temps d'examens, quelquefois de façon assez significative. C'est le cas par exemple du traitement des artefacts dus à la présence de métal, ou encore de la compensation des mouvements en cardiovasculaire.

• D'autres facteurs indirects visant à augmenter l'ergonomie globale de la procédure, donc la diminution des temps d'exposition, contribuent également à la diminution de dose lors de procédures complexes : cela concerne l'intégration des différents outils applicatifs entre eux sur la même console opérateur (donc sans recours à d'autres consoles de post traitement) ; par exemple s'agissant de la fusion temps réel avec les images issues d'autres

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modalités en onco-radiologie, ou encore de l'intégration de l'IVUS, de la FFR ou bientôt de l'OCT en cardiovasculaire.

• Dernier moyen indirect mais non le moindre, le calcul temps réel avec affichage sur la console de contrôle et archivage dans le dossier en fin d'examen d'une cartographie de cumul de la dose à la peau. Ce type d'outil propose également à l'opérateur de fixer préalablement des seuils d'alarme permettant d'être averti en cours de procédure et de se voir proposer une modification des paramètres d'examens visant à diminuer le cumul de dose. En 2013, ce type d'approche s'est généralisé dans l'offre de base de tous les constructeurs.

Des offres tournées vers plus de modularité : Cette modularité qui permet de s'adapter aux différents projets médicaux, mais aussi aux différents budgets, progresse encore chez les différents constructeurs et concerne notamment les points suivants :

• Des systèmes plafonniers, ou avec statif au sol, eux-mêmes déclinés avec ou sans robots, avec ou sans position parking. Une tendance générale de cette évolution est un recours à des surfaces de salles moins importantes que celles exigées il y a quelques années, tout en proposant une ergonomie globale supérieure grâce à une optimisation des différents mouvements de l'arceau.

• Le nombre, la taille et le type des différents capteurs proposés permet de s'adapter aux différentes spécialités médicales : grands capteurs pour couvertures anatomiques importantes, double capteur pour la neuroradiologie ou encore capteurs et tubes associés spécifiques pour travailler à faible dose en pédiatrie.

• La table d'angiographie chez presque tous les constructeurs a évolué : elle se renforce pour supporter des patients de plus en plus lourds avec un porte à faux toujours aussi important. Ses fonctionnalités tendant vers celles de tables d’opérations classiques permettent de ne pas envisager l’acquisition d’une véritable table d'opération comme souvent par le passé dans le cas de projets de salle hybride. Certains constructeurs ne proposent d'ailleurs plus cette intégration mais directement leur nouvelle table d'angiographie. Dans le même temps, on peut remarquer que les constructeurs de table d'opération proposent des plateaux dont la radio transparence est accrue, avec des capacités de translation plus importantes, et enfin améliorent la mobilité grâce à la commande opérateur par joystick. Ainsi, il est désormais possible "d'opérer" sur une table d'angiographie bénéficiant de fonctions adaptées, ou à l'inverse, de profiter de l'ergonomie d'un "plateau flottant" sur une table d'opération, très utile dans une utilisation combinée avec un arceau mobile.

• Dans ce soucis de diversifier l'offre pour s'adapter aux exigences de la demande, notons l'apparition en 2013 chez un constructeur d´une offre de salle ciblée sur une spécialité donnée et sur les procédures de routine de cette spécialité. Cette nouvelle approche "intégrée" en quelque sorte, centrée sur la productivité de l'opérateur, avec moins d'options et au final optimisée en terme de prix, préfigure sans doute une évolution de ce type d'offres où il s'agit répondre le plus précisément possible au besoin au meilleur coût.

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En synthèse, l'offre d'équipements de radiologie interventionnelle s'adapte à la variété des projets et des pratiques rencontrées au sein des établissements. Cette nécessaire adaptabilité de l'offre à la complexité des demandes, a conduit les fournisseurs à également structurer leur offre de services en proposant des équipes pluridisciplinaires dédiées à l'accompagnement des établissements, particulièrement dans les phases amont des projets, mais aussi dans la fourniture de solutions "clés en mains" incluant les études préalables et la conduite des travaux. L’offre des constructeurs en salles conventionnell es: AGFA – www.agfa.com Le chiffre d’affaire d’AGFA représente 3 milliards d’euros, pour moitié dans le domaine de la santé (film, CR/DR, équipements, et pour moitié sur l’IT). La société se positionne sur le marché des DR comme celui des CR. Le premier a notamment fixé les objectifs en matière de résolution et de dose, AGFA tente de s’y conformer sur le marché des CR. Néanmoins ce dernier s’entend essentiellement en renouvellement de parc installé, en particulier sur le marché du développement de cassettes adossés à mammographie analogique. En terme d’équipements AGFA se positionne en tant qu’intégrateur d’équipements de salles (OEM : SEDECAL) et de capteurs (VARIAN ou CANON). Cette gamme ainsi constituée se décline avec un mobile DX-D100 avec capteur WIFI, une salle Os poumon DX-D600 avec suspension plafonnière qui est proposée selon différents degrés d’automatisation avec un nombre de capteurs variables en fonction des besoins. Une solution de capteurs plans dynamiques est également intégrée à une salle télécommandée la DX-D800. Le pilotage de ces solutions se veut commun avec une interface utilisateur et un traitement d’images harmonisés (stations NX et logiciel MUSICA3). Il est présenté lors de ce RSNA 2013, une évolution du logiciel MUSICA qui vise en particulier à s’affranchir des conditions variables d’expositions par un traitement d’image approprié. CARESTREAM – www.carestream.com Le chiffre d’affaire réalisé par CARESTREAM est de 2,4 Milliards d’euros répartis de manière équivalente sur trois segments : la fourniture de films, le DR/CR et les systèmes d’informations (PACS, RIS…). CARESTREAM présente sa gamme DRX, salles os/poumons déclinée selon trois configurations :

- Les salles DRX Evolution (entièrement automatisée et asservie). - La DRX Ascend (déclinaison entrée de gamme avec positionnement manuel

et remplacement de la suspension plafonnière par une colonne fixe, avec potter fixe).

- La DRX Evolution Standard Q présentée l’année dernière, consiste en un intermédiaire des deux premières solutions avec une suspension plafonnière avec un degré d’automatisme moins élevé et un potter fixe.

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Cette gamme est complétée par un mobile de radiologie, DRX Revolution. La gamme de capteurs présentée (X Factor) est déclinée en grands formats 36x43 cm en GOS ou CSI, et un petit format 25x30 cm uniquement développé en CSI plus adapté à l’activité de pédiatrie (poids 2,2kg avec une autonomie de 190 clichés). CARESTREAM est constructeur de cette gamme, compatible sur toutes les tables et mobiles de la gamme ainsi qu’en retrofit à adapter sur tables et/ou mobiles d’autres constructeurs. Le DRX-1 continuera d’évoluer dans les années à venir : L’axe de développement demeure le gain de poids tout en conservant une grande robustesse. Une évolution du capteur DRX vers le semi dynamique est aussi envisagée. CARESTREAM, créateur du premier capteur plan mobile WIFI taille cassette (en 2008), dispose ainsi d’une offre complète de solutions capteur plan, totalement partageable et mutualisable avec différentes applications (mobile et salle de radiologie CARESTREAM, salles de radiologie et mobile existant) que ce soit en environnement pédiatrique ou en radiologie adulte. En matière de logiciel, la nouvelle version 5.7 qui devrait sortir en mars prochain, permettra l’acquisition de logiciels optionnels comme « Bone suppression software », logiciel qui permet de soustraire les côtes sur les clichés pulmonaires sans réaliser de double exposition. Un nouveau logiciel de post traitement des images (Version 6) verra aussi le jour. Afin de répondre à la demande de salles télécommandées, CARESTREAM est associé à APELEM sur le marché Français en proposant la salle Platinum dRF, salle à capteur plan dynamique Trixell 43x43 avec accès total autour du patient. Son plateau à basculement motorisé de +/- 90° permet un e prise en charge de patients jusqu’à 265kg et offre une couverture patient allant jusqu’à 240 cm. CARESTREAM est également présent pour répondre au besoin en lecture de plaques ERLM (CR) avec un multi fente, le CR max, acceptant jusqu’à neuf cassettes, et deux gammes en mono fentes, l’Elite et le Classic (un peu plus lent). Malgré l’évolution vers le DR, ce marché a connu cette année en France une croissance, principalement liée au développement des cassettes de mammographie, leur offre étant conforme aux attentes liées aux contrôles qualité imposés. Ainsi cette croissance ne devrait néanmoins pas perdurer sur 2014 ; les établissements ayant eu besoin de remplacer les systèmes non conformes l’ont fait, le futur marché s’entendra sur le renouvellement des systèmes vétustes pour des sites qui n’auront pas fait le choix de basculer sur des mammographes numériques. EOS IMAGING – www.eos-imaging.com Le système EOS était présenté. Le parc poursuit sa croissance, comptant aujourd’hui une base installée de 75 équipements, répartis essentiellement entre les USA et l’Europe. Ce système, très basse dose 2D/3D permet une acquisition simultanée de deux images, de face et profil, du corps entier en position naturelle debout.. La nouvelle fonctionnalité « Micro Dose » orientée dans le suivi des scolioses à très faible dose (50 60µSv) a été présentée au RSNA. Le rachat de la société ONE FIT a également été annoncé lors du congrès de la SOFCOT. Cette

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société est spécialisée dans la planification des prothèses de hanche. Une telle application devrait ainsi être intégrée prochainement au système EOS. GENERAL ELECTRIC – www3.gehealthcare.fr La salle Os poumon présentée (Discovery XR656) a été introduite au RSNA 2011 et bénéficie d’un asservissement complet, d’un potter fixe avec bascule motorisée du capteur. Cette salle est proposée avec un ou deux capteurs sans fil (suivant une fréquence dédiée UWB). Une seule taille de capteur est disponible en 41x41, construit par GE, à base de ICS, disposant d’une coque de protection carbone permettant les clichés en charge jusqu’à 160kg. Le capteur comprend un détecteur de chocs permettant de visualiser l’historique des chocs sur la console de commande et de visualisation. Les fonctionnalités d’auto positionnement, d’autotracking, de tomosynthèse et de double énergie sont disponibles sur le détecteur flash pad avec une autonomie annoncée de 3h soit 150 images environ. Le capteur pèse 4,3kg avec les poignées. Il est possible de faire l’auto image pasting « collage » pour membres inférieurs, et la micrographie pour faire un premier cliché de centrage à très faible dose notamment pour les applications pédiatriques. Ce capteur est compatible avec les mobiles présentés en 2011 qui sont déclinés selon deux gammes (Optima XR 200 digital ready et Optima XR 220 digital). Les nouveaux mobiles sont moins larges que les anciens mobiles de la marque. Ils ne font que 56 cm de largeur et sont motorisés. Ils ont une puissance de 15 kW ou 30 kW. Ils sont sur batterie et il est possible de faire un cliché pendant la charge de la batterie. Le capteur flash pad a son rangement spécifique sur le mobile. GE présente par ailleurs cette année une solution de retro fit sur sa gamme AMX ainsi que sur sa gamme OPTIMA, en cours de validation de marquage CE. Pour ce faire, un partenariat avec Konika Minolta a été conclu. Ces capteurs ne sont néanmoins pas compatibles avec l’offre constructeur présentée avec la Discovery XR656 ou les mobiles capteurs plans de la gamme Optima. KONICA MINOLTA MEDICAL – www5.konicaminolta.eu/fr/santé.html La société KONICA MINOLTA MEDICAL a un chiffre d’affaire de 8 milliards d’euros, dont 8% pour l’activité médicale. Sa spécialisation, notamment dans les technologies en couches, (« Advanced layers ») lui confère une maîtrise dans la fabrication des détecteurs d’Iodure de Césium et de transducteurs ultrasoniques pour lesquels KONICA MINOLTA MEDICAL vend ces composants à d’autres fabricants. Dans le domaine de l’imagerie, KONICA MINOLTA MEDICAL est présent dans les CR, DR, l’ultrason (OEM) et dans le domaine IT (limité aux micro-PACS en Europe). L’offre CR et DR représente 30% du chiffre d’affaire. Les technologies CR sont essentiellement axées vers les pays émergeants. En ce qui concerne le CR, KONICA MINOLTA MEDICAL est présent en France notamment en mammographie, où leur système répond aux normes et contrôles qualité imposés (avec une taille de

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pixel de 47,5 microns, contre en moyenne 50 microns sur les autres systèmes CR mammo). La part du CR diminue d’environ 15% par an, néanmoins, il est compensé par la progression du DR. L’offre en matière de capteurs DR se décline dans les formats suivants : 25x30, 35x43 et 43x43. Les scintillateurs sont tous basés sur l’iodure de césium, produits chez KONICA MINOLTA MEDICAL. Ces capteurs DR ont la particularité de ne pas contenir de batterie. Leur alimentation se fait par un condensateur. Le temps de charge complet d’un capteur est donné entre 15 et 30 min. L’autonomie est annoncée à environ 1 demi-journée (ou 200 clichés/5.5 heures). Les capteurs proposés sont à auto-détection. Son principe de fonctionnement consiste en l’utilisation de l’ensemble des pixels du capteur, au lieu de pixels spécifiques dédiés à l’auto-détection pour d’autres constructeurs ; néanmoins le procédé n’est pas communiqué. Konica Minolta Medical est présent en France sur le marché du DR retrofit, où il a notamment conclu un partenariat avec GE, pour le retrofit de leurs mobiles et salles de radiologie. Par ailleurs, les capteurs peuvent être associés aux salles et mobiles de n’importe quel constructeur, soit de manière filaire via la poire d’acquisition, soit en auto détection. L’installation de ces solutions nécessite une unité de connexion (Aero DR Portable Retrofit Unit) qui permet la synchronisation par WIFI avec la console (portable) de travail. Dans le futur, KONICA MINOLTA MEDICAL travaille sur des capteurs semi-dynamiques. Parallèlement, la société étudie de nouveaux modes de traitement du signal des rayons X, au stade de la recherche clinique, avec pour objectif l’imagerie hyper détaillée des cartilages (Talbot-Lau interferometry). KONICA MINOLTA MEDICAL présente sur le congrès des salles d’os digitalisées, non présentes sur le marché français à ce jour. PHILIPS – www.healthcare.philips.com La société PHILIPS annonce l’intégration des nouveaux capteurs plans TRIXELL sans fils aux formats cassettes 36x43 et 24x30 sur sa salle os/poumon DURA DIAGNOST, ainsi qu’en upgrade des salles BuckyDiagnost existantes : Prograde. La nouvelle DURA DIAGNOST Release 3, présentée à ce dernier RSNA, dispose d’un générateur, d’une table à plateau flottant pouvant intégrer les nouveaux capteurs sans fils SkyPlates et d’une colonne sur rail coulissant. La cible est le marché des cabinets privés, des cliniques et les activités externes. La console de travail fonctionne avec l’interface ELEVA de la même manière que le reste de la gamme Philips.

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Philips propose par ailleurs sa gamme premium DIGITAL DIAGNOST déclinée suivant 10 configurations équipées d’un à trois capteurs, d’une colonne potter fixe ou sur rail avec multiples inclinaisons. Le modèle FLEXROOM est présenté avec un capteur sur un potter pouvant basculer sous la table. Un capteur WIFI peut être ajouté à cette configuration. Par ailleurs la table peut pivoter en position garage (de 0 à 90°) pour gérer les brancards, lits ou fauteuils roulant. Philips propose le partage de ses capteurs WIFI entre les différentes salles DIGITAL DIAGNOST. Il s’agira pour passer d’une salle à l’autre de faire reconnaître le capteur dans l’une des salles, par la console Eleva. Les nouveaux capteurs SkyPlates proposés dans la salle DURA DIAGNOST ne sont pas, pour l’instant, compatibles avec les salles DIGITAL DIAGNOST. Cet élément pourrait évoluer au cours de l’année 2014. L’ensemble des consoles de travail fonctionne suivant la même interface utilisateur Eleva, qui présente une évolution cette année au niveau du traitement d’image : SkyFlow qui permet l’obtention d’une qualité image équivalente à celle que l’on aurait obtenue avec une grille sur examens thoraciques. La non utilisation de la grille permet ainsi de réduire la dose délivrée et un gain en ergonomie. PRIMAX – www.primax.fr La société française PRIMAX, avec un chiffre d’affaire annuel de 10 millions d’euros se positionne en leader dans le domaine des salles télécommandées à capteur plan dynamique. Le groupe est le premier constructeur mondial de tables télécommandées avec 40% du marché. La table télécommandée à capteur plan « CLISIS EXEL DRF » est sortie en 2007, de la déclinaison de la « CLISIS », analogique avec amplificateur de brillance. Elle dispose d’un capteur dynamique fixe 43x43 cm potentiellement complété par un capteur mobile 36x43 cm WIFI. Afin de réduire l’irradiation, elle dispose d’une caméra pour faciliter le pré-centrage sans recourir aux rayons X, de programmes anatomiques adaptés, d’un système de repositionnement automatique, de collimateurs virtuels, de filtres additionnels, d’une grille escamotable à focalisation variable automatique et d’un capteur dynamique grand champ à forte DQE (THALES). PRIMAX présente cette année une évolution de son collimateur à écran tactile, à LED et en tungstène qui permettra une meilleure filtration du rayonnement diffusé et par conséquent une baisse de la dose reçue par le patient. En 2012 était présentée une nouvelle salle os/poumons/urgences numérique à capteur(s) plan(s) statique(s) fixe(s) ou/et mobile(s) WIFI, « KALOS » entièrement robotisée. La table à hauteur variable peut descendre jusqu’à 50cm du sol avec une charge admissible allant jusqu’à 280 kg. L’un des axes développé sur cette table concerne l’ergonomie en salle. Ainsi, toutes les commandes de la table sont accessibles aussi bien depuis la console d’acquisition qu'à partir de la suspension plafonnière. Afin de faciliter le travail en salle, le dernier cliché enregistré est répété

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sur l’écran de la suspension. La worklist peut également être disponible depuis la suspension, ce qui permet de préparer à l’avance l’examen du patient suivant. Les positionnements sont programmables. Le générateur est asservi au capteur (43x43 cm, 41x43 cm ou capteur mobile 35x43 cm, Thales PIXIUM Rad 4143 et 3543 EZ). Les poignées sont sensitives pour faciliter la préhension de la suspension et son positionnement. Pour les acquisitions de profil, un porte capteur vertical pourra être installé au chariot porte capteur de la table permettant ainsi de maintenir l’asservissement tube RX / capteur. Le potter présenté est fixe pour faire les examens du poumon et les reconstructions. PRIMAX décline son offre numérique avec la possibilité d’upgrade de ses salles par capteur plan dynamique (HIRIS RF43) et statique ou mobile (HIRIS RAD 2 et PRIMO). L’ensemble de l’offre présentée par PRIMAX fonctionne sous un même système applicatif. Une station de travail portable est également présentée qui, associée au capteur mobile 3543EZ à auto détection, permet de répondre au marché du retrofit et au besoin de numériser le parc existant d'appareils mobiles de radiographie. SAMSUNG – www.samsung.com/fr SAMSUNG présente cette année au RSNA une nouvelle gamme de capteurs plans mobiles de sa propre conception et fabrication. Ces capteurs sont intégrés dans toutes les salles os/poumons Samsung et proposés également en solution rétro fit. Ces capteurs plans existent pour l’instant en format 43x36cm et 43x43cm. La technique de fabrication avec notamment un dépôt direct du scintillateur en Iodure de Césium sur la plaque TFT leur confère une DQE annoncée à 80%. Ces capteurs sont équipés de la fonction d’auto-détection des Rayons-X ce qui facilite leur intégration à des systèmes de radiologie déjà existants. Un boitier WIFI permet la synchronisation et l’envoi des images du capteur vers la station de travail. Cette nouvelle gamme sera commercialisée à partir du premier trimestre 2014. La gamme de statifs présenté par SAMSUNG actuellement porte sur une déclinaison de salles os/poumons. Le système GC80 est une salle entièrement automatisée. Elle est composée d’un plateau supportant jusqu’à 350Kg à hauteur variable, d'un tube à Rayons-X, d'une suspension plafonnière totalement motorisée et d’un potter mural fixe. Cette salle peut intégrer jusqu’à 3 capteurs. Le tube à rayon-X est asservi au capteur assurant une couverture allant jusqu’à 1m90 permettant la réalisation des examens de rachis et membres inférieurs en entier en position debout et couché. Une deuxième station de travail tactile est reportée sur la suspension plafonnière intégrant la worklist, les conditions d’expositions ainsi que l’affichage de l’image finale.

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La suspension plafonnière est par ailleurs pourvue de la fonction « Soft Handling », breveté par SAMSUNG, permettant le déplacement de la suspension plafonnière dans les trois directions de l’espace simultanément et sans effort. Une amélioration a été portée sur la table cette année afin de rendre le plateau flottant complètement plat, facilitant l’accès des patients. Pour répondre à un flux de patients moindre, le système GU60A est proposé: composé d’un bras en U avec de part et d’autre un tube à rayons-x et un capteur 43 x 43cm fixe ou WIFI. La flexibilité optimale du bras orientable de -30 à 120°, permet la réalisation de tout type d’incidence radiologique. Un soin particulier a été apporté à l’ergonomie à travers des fonctions avancées telles que le positionnement automatique à distance et la deuxième station de travail reportée sur le bras. Le GU60A permet notamment une reconstruction du rachis et des membres inférieurs en moins de 30 secondes. Parallèlement, le nouveau produit de la gamme, le GF50 est lui équipé d’un seul détecteur partageable entre la table et le Potter mural. Ce système non motorisé est doté de la fonction d’asservissement automatique du tube avec le capteur. En ce qui concerne les applications avancées de la station de travail, la double énergie ainsi qu’un procédé de colorimétrie des niveaux de gris sont en cours de développement. Cette colorimétrie des images radiologiques doit aider à obtenir une meilleure caractérisation de certaines masses. SIEMENS – www.siemens.com SIEMENS lance lors de ce RSNA 2013, l’intégration de nouveaux capteurs WIFI Max Wi-D. Ces capteurs TRIXELL ont un format cassette et sont disponibles selon les formats 35x43 et 24x30, le capteur 35x43 dispose néanmoins d’une poignée. Ces capteurs seront disponibles courant 2014 et intégrés à leur salle LUMINOS DRF Max, qui peut gérer jusqu’à trois capteurs. Au niveau du statif, il n’y pas d’évolution particulière, cette table a une charge admissible portée à 300kg sans restriction de positionnement, la suspension plafonnière est dotée d’un écran à touches tactiles (smart touch) donnant accès à tous les paramètres du système y compris les programmes anatomiques et les incidences. Cette table est également déclinée (commercialisation depuis mars 2013) avec la LUMINOS FUSION FD correspondant à une entrée de gamme à hauteur fixe qui entraîne une diminution du coût d’achat de l’ordre de 10 à 15%. Elle existe également avec amplificateur de brillance, mais la demande du marché français pour cette technologie a tendance à disparaître. En matière de radiographie, Siemens présente la salle « YSIO Max » avec suspension plafonnière motorisée et plus de 1000 positions pré-programmables.

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Celle-ci permet le déplacement simultané dans les 6 axes. Elle peut gérer jusqu’à quatre capteurs en salle. Elle est associée à la nouvelle gamme de capteurs présentée cette année. Enfin, en matière de mobile capteur plan, le mobilett MIRA complète la gamme SIEMENS. Celui-ci ne fonctionne pas aujourd’hui avec les nouveaux capteurs présentés, il ne peut donc pas pour l’heure y avoir de réflexion de mutualisation de capteurs avec les salles avant fin 2014. STEPHANIX - www.stephanix.com STEPHANIX développe, fabrique et commercialise en France des équipements de radiologie allant des mobiles de radiologie, aux tables télécommandées en passant par des salles os-poumons. STEPHANIX réalise un chiffre d’affaires de 42M€ en croissance de 10% en 2013 et exposait une table télécommandée, une salle os-poumon et des mobiles sur le stand CANON USA qui assure la distribution des produits STEPHANIX aux Etats-Unis. En 2009, STEPHANIX a lancé sa salle télécommandée D²RS (Digital Dynamic Remote System) et sa salle os/poumons à suspension plafonnière XTREME DREAM. La salle télécommandée D²RS est équipée d’un capteur plan Canon filaire dynamique et extractible pour une solution 3-en-1 permettant les examens de radiographie, de radioscopie et des projections en direct. Il s’agit d’une table à hauteur variable avec colonne inclinable à +/-40° d ont le logiciel d’acquisition est capable de gérer jusqu’à 4 capteurs WIFI ou filaires. En 2013, la D2RS a été commercialisée avec un poids du patient admissible de 230kg sans limitation de mouvements et jusqu’à 310kg table horizontale. Les évolutions présentées lors du RSNA 2012 sont maintenant disponibles :

- Le mode de positionnement intelligent qui accélère le placement de la table en gérant jusqu’à 4 mouvements simultanément.

- Le mode DSA est également maintenant disponible et permet la soustraction d’un cliché à haute énergie par un cliché à basse énergie facilitant ainsi la visualisation de tissus mous.

- La tomosynthèse permettant l’imagerie en volume sur table télécommandée.

La société STEPHANIX a lancé cette année lors de l’ECR 2013, une solution de retrofit avec des capteurs CANON à auto-détection et synchronisation WIFI avec la station de travail sous forme de petit ordinateur portable ou de tablette. Ils affichent une autonomie d’environ 5h ou 200 tirs. L’auto-détection (auto-trigger) consiste à une détection automatique par le capteur des premiers rayons X détectés. Cet outil permet d’éviter de connecter le capteur au générateur et donc limite l’impact du retrofit en terme de marquage CE.

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Les capteurs Canon équipés de cette option sont les CXDI-401C (WIFI 43x43), CXDI-701C (WIFI 35x43cm) et CXDI-801C (WIFI 27x35cm), ils ont été lancés en fin d’année et sont déjà commercialisés (premières installations en janvier). Tous les produits STEPHANIX équipés de capteurs plans Canon fonctionnent avec la même station d’acquisition permettant une uniformité de gamme. La société STEPHANIX présente également la distribution du Fluoroscan InSight de marque HOLOGIC. Ce mini arceau de bloc opératoire pour l’acquisition de scopie per-opératoire des extrémités existait déjà avec un amplificateur de brillance, et se décline avec une version à capteur plan. THALES /TRIXELL – www.trixell.com (TRIXELL joint-venture avec Siemens et Philips et partenariat avec Primax, GMM et ATS) TRIXELL a été créé en 1997 pour fabriquer des capteurs plans numériques en joint-venture avec SIEMENS, PHILIPS, THALES. TRIXELL est le deuxième constructeur de capteurs plans numériques après Konica. Les premiers capteurs ont été livrés en 2000. Plus de 40 000 détecteurs plans ont été livrés dans le monde à ce jour. Il était présenté l’année dernière le capteur PIXIUM PORTABLE 3543 EZ à Iodure de Césium, avec batterie et fonctionnant en WIFI (suivant deux longueurs d’ondes possibles, 2,4Ghz et 5GHz). Les tailles disponibles aujourd’hui sont 35x43 cm et 24x30 cm. La version portable n’est aujourd’hui disponible que pour le plus grand format, l’autre sera disponible courant 1er semestre 2014. Il se positionne comme l’un des plus légers du marché avec un poids de 2,8kg (comprenant la batterie) pour le plus grand, 1.6kg pour le second. L’autonomie annoncée est de 8h,10 heures pour le 24X30. Ce capteur dispose des fonctionnalités de multi share, d’auto détection et d’une capacité de mémoire, qui lui permet un bon positionnement pour répondre au besoin en matière de retro fit. Thalès a présenté également une déclinaison de son capteur dynamique en 43x43 cm (FL) sorti courant 2013, avec une cadence image plus faible, à coût moindre. La full image ne doit pas être impactée, par contre le mode pulsé sera acquis avec une cadence deux fois plus lente.

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L’offre constructeur en salles interventionnelles : GENERAL ELECTRIC – www3.gehealthcare.fr En système de radiologie interventionnelle GE a étendu sa gamme DICOVERY initiée au RSNA 2011 avec le modèle 730, par la DISCOVERY 740 qu’il était possible de découvrir sur le stand de cette édition 2013. Cette offre est une évolution de la précédente sur laquelle notamment on peut noter :

- L’utilisation d’un capteur 40/40 entièrement développé par GE (équipant déjà la gamme interventionnelle INNOVA 4100 et IGS 540) permettant la couverture de surfaces anatomiques plus grandes et à même de satisfaire de nouveaux besoins en radiologie et oncologie interventionnelle, avec de nouvelles indications comme le foie ou le poumon, notamment dans le cadre de projets de salles hybrides.

- Le dessin de l’arceau qui a été repris permet ainsi de faire passer l’écartement tube détecteur de 119 à 130 cm, soit pour le moment, le plus important du marché.

- L’optimisation des mouvements de l’arceau (toujours basé sur une solution au sol comme dans toute l’offre GE) qui permet de nouveaux abords comme l’artère radiale, et ce à droite ou à gauche, laissant ainsi une ergonomie de la salle très appréciée à la fois pour l’opérateur mais aussi pour le positionnement du poste d’anesthésie, ainsi qu’en cas d’intervention d’équipes pluridisciplinaires.

- L’évolution de la table d’angiographie qui autorise les basculements latéraux et longitudinaux de +/- 16°, avec des patients jusq u’à 250kgs, ainsi que l’utilisation de nombreux accessoires de table d’opération : cette table est donc éligible à des projets de salles hybrides, et évite d’intégrer des tables d’opération du marché (type MAGNUS de chez MAQUET) afin d’optimiser toutes les fonctionnalités proposées en interventionnel lorsque la table est une véritable table d’angiographie (synchronisation des mouvements pour les acquisitions rapides 3D par exemple). Le principe retenu est ainsi d’offrir une solution majoritairement tournée vers les besoins de l’interventionnel et « à la marge » concernant les besoins du chirurgical.

- Un nouvel outil de gestion de la dose DoseWatch qui calcule, affiche et enregistre en temps réel la distribution de la dose à la peau cumulée au cours de la procédure. En cas d’atteinte du seuil de dose prédéterminé, l’utilisateur peut décider soit de poursuivre la procédure, soit de changer d’incidence ou encore de modifier les paramètres de dose en une seule commande. Dans tous les cas, la cartographie de la distribution de dose à la peau est sauvée sous forme de photo et intégrée au rapport DICOM SR à chaque fin d’examen.

- Enfin l’utilisation de la nouvelle console AW-VS 5 (Advanced Workstation Volume Share « 5 ») qui intègre dans une interface commune à l’ensemble des modalités de GE (CT, MR, 3D X RAY, PET) tous outils de visualisation et d’analyse d’imagerie 3D et les applications avancées de spécialités notamment toutes les applications cardiovasculaires, ainsi que les applications de fusion multi modalités et de fusion dynamiques. Cette nouvelle console propose ainsi une amélioration globale de la qualité de l’interface utilisateur (image HD, processeur 64 bits, …) et de l’efficience du workflow (pré/post examen), le tout en diminuant les courbes d’apprentissage

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utilisateurs grâce à une meilleure intégration des différents outils, ce qui permet également d’en rationaliser les processus de maintenance.

PHILIPS – www.healthcare.philips.com Au RSNA 2012 PHILIPS annonçait sa nouvelle offre ALLURA CLARITY, offre qui venait apporter à la gamme ALLURA XPER un ensemble de technologies visant à la réduction significative de la dose (50 à 70%) à qualité d’image équivalente. A cette époque, seule quelques salles dans le monde fonctionnaient en « salle pilote », PHILIPS n’ayant pas encore finalisé les opérations de certification tant aux US qu’en Europe, certifications nécessaires à toute mise officielle sur le marché. Depuis cette annonce, les nouveautés enregistrées dans le courant 2013 et mises en avant lors de ce RSNA 2013 concernent d’une part l’approbation FDA et le marquage CE MEDICAL, et d’autre part la validation clinique des performances annoncées. En effet, plusieurs études cliniques publiées ou en cours de publication dans le courant 2013 sont venues valider les réductions de dose annoncées par le constructeur en regard des procédures réalisées avec la génération précédente ALLURA XPER :

- Une étude suédoise en neuroradiologie à l’hôpital universitaire Karolinska de Stockholm qui fait état d’angiographies cérébrales réalisées à des doses divisées d’un facteur 4 sans perte de qualité d’image.

- Une étude allemande en cardiologie au Centre Main Taunus à Bad Soden, et publiée à l’ EuroPCR en mai 2013 qui établie une réduction de dose de 50% lors des interventions de guidage.

- Une étude hollandaise en cardiologie à l'hôpital Catharina d'Eindhoven qui confirme une réduction moyenne de dose de 50% sur le traitement des vaisseaux coronaires.

- Une étude hollandaise en vasculaire à l’hôpital St Antonius de Nieuwegein qui annonce des réductions de dose encore plus drastiques (jusqu’à 80%) sur les procédures endovasculaires.

- Et enfin, une étude indépendante réalisée par l’AAPM (American Association of Physicists in Medicine) qui compare les systèmes PHILIPS et les autres, et conclue a l’avantage de la solution CLARITY

L’approche ALLURA CLARITY est d’abord basée sur l’amélioration du rapport signal/bruit par de nouveaux algorithmes qui analysent en temps réel les pixels « significatifs » et optimisent ainsi les opérations de soustraction pour une meilleure définition d’image à dose plus faible. Toutes les salles ALLURA XPER sont éligibles à cette nouvelle technologie par upgrade à la fois hard et soft de la salle pour un montant d’environ 20% de la valeur de la salle. A cette avancée technologique, vient également s’ajouter la possibilité de choisir une chaîne image la plus finement adaptée à l’activité grâce d’une part à la configuration très modulable de tous les éléments (tubes, détecteurs, applications, écrans, etc.), mais d'autre part à la possibilité de paramétrer très finement tous les éléments (plus de 500 paramètres) de cette chaîne d’image en fonction de chaque domaine d’application.

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Côté applications, XperCT qui étend les capacités du système angiographique en offrant une imagerie de type Scanner pour visualiser les os, les tissus mous et les vaisseaux dans le cas d’acquisition avec injection de produit de contraste, évolue en 2013 avec l’apparition d’XperCT+ qui inclut des améliorations conséquentes en qualité d’image par rapport à la version classique XperCT :

- Metal Artefact Reduction (MAR) : est une optimisation de l’algorithme d’XperCT qui vise à réduire les artéfacts générés par la présence de métal dans la région d’intérêt dont les plus typiques exemples sont les implants métalliques, les coils, les stents…

- BMI Noise Reduction : réduit le bruit généré par les patients de forte corpulence. Pas de nouveauté particulière en 2013 sur l’offre de salle hybride toujours articulée autour du produit Allura FLEX MOVE (en solution plafonnière), si ce n’est la possibilité d’embarquer la technologie CLARITY et bénéficier ainsi des mêmes possibilités de réduction de dose. SIEMENS – www.siemens.com C’est lors de ce RSNA 2013 que SIEMENS a choisi de présenter sa toute nouvelle salle d’angiographie appelée « Artis One» conçue pour assurer dans les meilleures conditions d’ergonomie possible tous les examens de routine en radiologie interventionnelle mais aussi cardiaque. A remarquer particulièrement :

- Un nouveau statif au sol complètement repensé qui permet d’optimiser l’emprise au sol et rend cette salle éligible à une pièce de 25 m2 seulement. Malgré cela, ce nouveau statif offre des déplacements latéraux et longitudinaux plus importants et, combiné avec la table, permet une longueur utile d’exposition de 2,10 m sans avoir à bouger le patient de la table, couvrant ainsi l’ensemble des besoins en angiographie. Le débattement latéral du statif couvre quant à lui 1,90 m.

- La taille du capteur de 30x30 cm utilise la technologie silicium cristallin de Trixell sur une profondeur de 16 bits, une taille de pixel de 184 µm, permettant de couvrir l’ensemble des besoins en angiographie cardiaque mais aussi périphérique.

- Une interface utilisateur complètement repensée qui combine un joystick et un écran d’examen de 30 pouces donc plus ergonomique que plusieurs dalles de 19 pouces en terme d’affichage, mais plus « modeste » que les nouvelles dalles de 50 pouces proposées dans les autres gammes Artis zee, Artis Q et Artis Q.zen. L’ensemble des commandes se font à partir de l’écran principal ; ainsi la vision du médecin porte uniquement sur l’écran en salle d’examen.

- SIEMENS met l’accent sur les outils de réduction et de gestion de dose en intégrant dans la configuration de base, toutes les applications « CARE & CLEAR ». Ces fonctionnalités (communes à toute la gamme interventionnelle) combinent le calcul en temps réel de la dose peau patient, le monitoring avec alarme de seuils, l’archivage de la dose, la génération de rapport, la collimation ou le repositionnement patient sans rayons X, ainsi que des protocoles d’acquisition « low dose » associée à l’ensemble des procédures.

- L’Artis one intègre de nombreuses applications mais il offre surtout la possibilité des dernières fonctionnalités pour la cardiologie telles que :

o HeartSweep : en une seule acquisition, toutes les angulations nécessaires au diagnostique des coronaires sont réalisées afin de trouver la projection

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optimale pour traiter la lésion. Possibilité de programmer 10 trajectoires différentes ainsi que la vitesse de l’arceau en un seul click.

o La nouvelle application CLEARstent Live (il s’agit d’une évolution de la précédente application CLEARstent). CLEARstent Live permet le rehaussement du stent en temps réel tenant compte du mouvement du cœur.

- Le fait de dédier la solution Artis one aux examens de routine en améliorant l’ensemble des paramètres impactant l’ergonomie de la procédure, ne rend du coup pas éligible ce type d’équipement à des outils de fusion temps réel.

A côté de l’Artis one, SIEMENS offre la gamme Artis zee, Artis Q et Artis Q.zen qui se décline en solution au sol, au plafond, biplan ou approche robotique. Le choix de la taille du capteur est proposé en format 20x20cm ou 30x40cm. Pour rappel l’Artis Q et l’Artis Q.zen ont été présentés lors du RSNA 2012 et restent toujours une véritable percée technologique sur un nouveau tube RX et la technologie capteur plan alliant « Performance » et « Précision ». La technologie “Flat Emitters” (foyer à lames) permet l’utilisation de foyers plus petits pour améliorer de 70% la vision des petits vaisseaux. Ce nouveau tube RX génère plus de puissance, possède une meilleure dissipation calorifique et offre une meilleure résolution spatiale (accrue de 56%) par rapport à une technologie standard type foyer à filament. Ses performances permettent une meilleure qualité d’image notamment sur les organes en mouvements comme par exemple en cardiologie interventionnelle. Côté salles hybrides, l’ensemble de la gamme est proposé avec les applications adaptées à l’environnement hybride, tel que fusion, intégration, et acquisition 3D spécifique si le choix porte sur l’approche robotique Artis zeego. SIEMENS garde son approche modulaire permettant de combiner des solutions au sol, ou en plafonnier, avec ou sans le robot Artis zeego. Elle vise ainsi à s’adapter à chaque projet, en intégrant les besoins spécifiques à chaque établissement, discipline ou équipe médicale. A noter que SIEMENS possède à ce sujet, et déjà depuis plusieurs années, une équipe projet pluridisciplinaire, entièrement dédiée à l’accompagnement des établissements dans leur projet de salle hybride et revendique d’ailleurs le plus grand nombre d’installations opérationnelles à ce jour, du moins en France. TOSHIBA – www.toshiba-medical.eu L’offre TOSHIBA en système de radiologie interventionnelle repose toujours sur la gamme INFINIX qui combine arceau au sol ou en plafonnier, à simple capteur ou bi capteur, capteurs dont les tailles peuvent varier de 20x20, 30x30 ou 30x40. Les nouveautés 2013 concernant les nouveaux outils mis à disposition des opérateurs :

- Nouvel outil de réduction de la dose SPOT FLURO qui permet de réaliser 2 collimations asymétriques : ce dernier développement est pour le moment une exclusivité technique de ce constructeur.

- Nouvel outil de gestion de la dose patient en temps réel DOSE TRACKING SYSTEM (DTS) qui permet d’informer l’opérateur et de lui proposer un changement d’incidence visant à minimiser le cumul de dose sur un point donné, et ce vis-à-vis d’un seuil d’alarme préalablement fixé.

- Evolution de la table angiographie qui autorise désormais les basculements latéraux et longitudinaux de +/- 16°, avec des patients jusqu’à 250kgs : cette table est donc

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éligible à des projets de salles hybrides, en complément de l’offre déjà existante qui intègre la table MAGNUS de chez MAQUET.

- Evolution des outils d’imagerie volumique avec l’acquisition rapide de mode 3D, le raodmap 3D avec correction des mouvements en temps réel, la fusion temps réel de l’imagerie en fluoroscopie 2D ou 3D avec les images type CT (la fusion avec les images écho et IRM est en cours de développement et devrait vraisemblablement être disponible courant 2014).

Conclusion L’imagerie conventionnelle se développe encore dans les pays émergeants, y compris en mode analogique, mais ce n’est plus le cas dans les autres pays. Elle continue de perdre du terrain notamment au profit de l’imagerie non ionisante comme l’IRM, avec par exemple actuellement en France une politique volontariste d’investissements par le biais des autorisations d’équipement visant à rééquilibrer les parcs installés conformément à la tendance européenne déjà constatée. De fait, en radiologie conventionnelle les innovations sont assez peu nombreuses et il est fort possible de voir à l’avenir le nombre d’acteurs industriels diminuer sur ce créneau, car la seule perspective d’adapter le parc existant sans le voir se développer ne suffira pas à certains acteurs pour se maintenir sur ce marché. Concernant la radiologie interventionnelle, même si les perspectives sont meilleures, notamment concernant la multiplication des projets de salles hybrides, le nombre d’acteurs encore relativement faible sur ce marché ne devrait pas beaucoup évoluer tant la maitrise d’un grand nombre de techniques et de savoirs faire est importante, notamment pour adapter l’offre à la complexité et à la variété des projets. Ce constat, relativement proche de celui qui peut être fait dans d’autres modalités, pousse notamment les rares constructeurs acteurs de ce marché à devoir doser à la fois le recours à l’innovation, gage de gros investissements, mais aussi le recours à l’intégration de solutions OEM, potentiellement sources d’économies d’échelles.

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PACS

ePacs la communication et la diffusion

*Henry ROTTIER, **Yannick CAVASIN *Centre Hospitalier Universitaire de Nice, **Direction des Approvisionnements en Produits de Santé des Armées – Fleury-les-Aubrais Introduction Le comité d’organisation du RSNA avait choisi cette année de placer la France à l’honneur. Bien que la surface consacrée au congrès soit en légère diminution, toujours autant d’acteurs étaient présents dans le domaine des Information Technology (I.T.). En effet, les évolutions dans les I.T. semblent rester un levier de croissance privilégié par l’ensemble des sociétés. Pour l’heure, la couverture fonctionnelle en radiologie n’est pas homogène en France. De plus en plus de PACS1 régionaux, de collaborations, de transferts d’image sont mis en place, mais beaucoup de solutions n’ont pas encore atteint la maturité technique pour s’associer à cette tendance. Les projets régionaux initiés par les ARS2 prennent en compte cette disparité et intègrent la fonctionnalité PACS et plus couramment RIS-PACS en mode SaaS3. Un premier rapport édité par la Haute Autorité de Santé en juillet 20134 vient confirmer l’intérêt apporté par le système de soins français à la télémédecine avec notamment le déploiement de la télé-radiologie ainsi que la gestion des télé-AVC5. Le domaine de l’Information Technology est en perpétuelle évolution et certaines d’entre elles sont énoncées dans le rapport « Pipame » portant sur « l’imagerie médicale du futur »6. Dans la suite de l’article, nous nous attacherons à souligner les grandes tendances de ce RSNA 2013 pour ce domaine avant de faire un point sur les solutions et évolutions proposées par les principaux acteurs du marché français.

1 PACS : Picture Archiving and Communication System –usuellement traduit par SISIM Système d’Informations Santé en Imagerie Médicale 2 Agences Régionales de Santé 3 Saas : software as a service 4 Rapport d’évaluation médico-économique portant sur « l’efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d’évaluation » juillet 2013 5 Télé-AVC : dispositif pour faciliter la prise en charge des patients atteints d’un Accident Vasculaire Cérébral 6 Rapport Pipame (pole interministériel de prospective et d’anticipation des mutations économiques) portant sur « l’imagerie médicale du futur » octobre 2013

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Grandes tendances : Le marché en France est en quelque sorte en train de se segmenter ou de se spécialiser avec d’une part les fournisseurs de solutions d’archivage ou post-traitement dimensionnées pour un site et d’autre part les sociétés qui sont parvenues à intégrer ou créer des consortiums pour répondre à des sollicitations régionales. Ces consortiums permettent généralement de compléter l’offre RIS-PACS, par un savoir faire en communication, (plateforme VNA7), ou en archivage (plateforme de stockage « décret hébergeur »). Bien qu’il y ait déjà un bon nombre d’acteurs présents dans ce domaine sur le marché Français, de nouvelles sociétés veulent se positionner sur ce segment. Nous pouvons citer en exemple la société CERNER ou la société ESAOTE. Cette dernière a pour objectif d’être en mesure de proposer ses solutions I.T. déjà déployées sur le marché européen d’ici la fin du premier semestre 2014. En effet, celle-ci réalise généralement 12 % de son chiffre d’affaire sur ce segment et souhaite exploiter ce potentiel en France. La réponse industrielle en terme d’architecture vient à maturité. L’offre autour des archives neutres se démocratise et incite l’ensemble des fournisseurs de PACS à se positionner sur la compatibilité avec leur solution. Celles-ci sont portées par des portails en technologie web (émergence soutenue de Viewer neutres tels que, Universal viewer de GE, Xero de Agfa, iReview chez TERARECON…). L’objectif annoncé est de permettre de visualiser n’importe quel type d’examen sauvegardé et cela indépendamment du format de production. Les évolutions semblent cette année franchir une nouvelle étape du « neutral » avec l’introduction d’une plateforme d’échange d’information patient à la fois compatible HL7, XDS et VNA ne permettant pas uniquement la visualisation mais également les interactions avec tout type de point de stockage (PACS, VNA,…) mono et surtout multi site. Ce concept devrait permettre de rassembler toutes les données médicales et de les mettre à la disposition de l’utilisateur connecté. La solution employée pour obtenir et présenter ces informations n’a pas de lien avec le dossier patient informatisé. Les principales évolutions au niveau des PACS vont être abordées, mais elles laissent apparaître une sorte de rupture technologique dans la façon d’aborder la gestion ou la visualisation des examens. Evolution des PACS Les offres de PACS chez les différents constructeurs ont atteint un bon niveau de maturité. Les nouveautés de l’application vont se focaliser sur l’organisation interne de la présentation des données à l’utilisateur classées par type et protocole. Il sera désormais communément possible de rassembler en une seule vue tous les examens disponibles concernant une pathologie précise (présentation structurée mais non pas indexée). Cela confirme le virage vers le multimédia archive communication and système MACS ou eMACS en incluant les systèmes viewer

7 VNA : Vendeur Neutral Achive. Les protocoles informatiques utilisés par ce concept permettent de proposer des archives centralisées à l’aide des protocoles XDS-i.

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« zéro foot print 8». Tous les constructeurs travaillent sur les modèles à mettre en œuvre pour caractériser les workflows des différentes spécialités médicales produisant de l’image (Dicom ou pas). Force est de constater que toutes les offres respectent les standards informatiques de l’IHE9 (HL7, Dicom, CDA, XDS-i, Hprim XML). La gestion du compte rendu évolue. Initialement rattaché au RIS10, les fournisseurs de PACS proposent maintenant soit un compte rendu épuré intégré directement en lien avec l’image dans le PACS (RTF, PDF), soit une vision avec un RIS-PACS intégré en un seul applicatif, accompagné du compte rendu. La gestion d’un compte rendu depuis le PACS présente l’avantage de simplifier la saisie en intégrant automatiquement les résultats des calculs obtenus lors de l’analyse ou bien en important aisément les images clefs dans celui-ci. La gestion de la dictée vocale semble désormais la règle avec des bibliothèques de modèles utilisateurs prédéfinis à façons. La gestion de la reconnaissance vocale arrive petit à petit mais celle-ci est un peu freinée par le peu d’indicateurs permettant d’en appréhender le retour sur investissement (qualitatif, exhaustif, personnel). En effet, l’investissement financier demeure conséquent en termes de licence, car chaque utilisateur nécessite une licence pour lui permettre d’enregistrer son empreinte vocale. La mobilité est aussi à l’honneur chez la plupart des fournisseurs. La mobilité s’entend sous zone de couverture intra-muros avec le niveau de sécurité adapté (cryptage des flux), via des systèmes généralement en mode WIFI mais indépendant des matériels. (tablettes, IPAD, etc…). Pour répondre aux RCP11, une majorité de solutions intègrent une interface-viewer de rendu avec annotations et rendent possible le suivi des staffs avec comme objectif la création de cohortes12. La quantité des données sauvegardées sur les réseaux hospitaliers n’étant plus une limite, mais plutôt une évolution, les fabricants d’injecteurs de produits de contrastes, tel que la société Bayer, travaillent dans l’optique d’interfacer l’injecteur au système d’archivage en place. Cette interconnexion permettra de sauvegarder l’ensemble des paramètres permettant de caractériser l’injection et déterminer des tendances et ainsi agir pour améliorer le rapport signal sur bruit. Elle autorisera également l’accès à la worklist depuis l’injecteur pour se procurer l’identité du patient et ainsi limiter les manipulations de saisies. Pour ceux qui en étaient déjà équipés, la phase de renouvellement des PACS installés est engagée avec la gestion de la volumétrie et son évolution. Certains

8 Zéro Foot Print ZFP : utilisation d’un terminal ou station sans laisser de traces. Seul un simple navigateur est nécessaire. La sortie du langage HTML5 favorise cette technologie 9 IHE : Integrating the Healthcare Enterprise. Ce groupement de professionnels de la santé a pour objectifs d’améliorer les échanges d’informations en informatique. 10 RIS : Radiologic Information System (Système d’information radiologique) 11 RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaires 12 Cohortes : études multimodales universitaires

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pensent à migrer d’une solution PACS à une autre ou bien à réintégrer l’ensemble des données dans la solution régionale. La réponse du modèle régional propose une offre par module possible : PACS, RIS-PACS ou communication, stockage des données en mode CLOUD (chez l’hébergeur de donnes de santé à caractère personnel). La connexion sur une plateforme régionale d’imagerie permet de réaliser la liaison de tous les acteurs de la santé privés et publics pour la continuité de l’offre de soins. La principale caractéristique provient de la gestion du Master Patient Index régional qui doit permettre une gestion fine de l’identitovigilance. Post traitement Le sujet du post-traitement, bien que proposé par certains en intégration directe dans le PACS, doit être analysé séparément. Les modèles de workflow, l’amélioration des algorithmes de post-traitement, l’ergonomie de prise en main des applicatifs sont des axes de progrès continu. Cependant, la problématique du post traitement se situe autour de la gestion des Préfetch13. Les Préfetch permettent de rappeler un examen antérieur du patient sur la console pour permettre au praticien de réaliser une analyse sur l’évolution. Les push DICOM 14peuvent saturer un réseau et conduire au pire à juxtaposer au réseau éthernet de l’Hôpital un deuxième réseau spécialisé à l’image, ce qui peu très vite devenir très onéreux. Une juste adaptation doit naître d’une gestion intelligente des préparations d’examens à destination des experts métiers qui accompagnent les radiologues sur leurs thématiques spécifiques. Concernant l’utilisateur et le rendu visuel, la tendance générale est de proposer via des appels contextuels (IPP, Numéro de séjours, environnement USER/Password), les outils spécialisés. Certains proposent une gamme élargie de fonctionnalités développées directement par leurs centres IT. Cependant pour des fonctionnalités de niche, l’ensemble des éditeurs cherchent et intègrent des applications tierces. Point important, la majeure partie des sociétés intègrent l’export d’un compte rendu de spécialité (DICOM ou PDF). L’offre technique des applications de post-traitement se complexifie et de nouveaux moyens informatiques de traitement apparaissent ou atteignent un très bon niveau de maturité. Ces solutions sont nombreuses sur le marché qui se spécialise à raison sur chaque organe plutôt que sur chaque pathologie. Des logiciels très spécialisés sont le cœur de métier de sociétés qui émergent par leur technicité et la pertinence de leur réponse au besoin. Le porte folio d’offres industrielles s’agrandit, se spécialise avec une augmentation de la qualité générale de l’ergonomie. Les applicatifs bien que complexes tendent vers le « friendly user ». Il est à noter qu’aucun éditeur ne propose un serveur de post traitement qui puisse couvrir toutes les thématiques à la meilleure hauteur de technicité possible. Certaines sociétés ont développé des solutions propres à certains organes ou pathologies et restent leader sur leur segment. La loi de Pareto reste valide, 80% des besoins de post traitement peuvent être gérés par un applicatif client-serveur d’un même éditeur, et 20% des besoins restants resteront couverts par des outils de niche.

13 Prefetch : action de télécharger de manière automatique et à l'avance des fichiers qui vont être utiles 14 Push DICOM : envoi d’examen DICOM de manière automatique

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La télé-radiologie : La partie concernant la télé radiologie est uniquement abordée par des fournisseurs spécialisés car ce n’est pas un marché de masse et les offres sont donc moins nombreuses. La structure de cette offre est fondamentalement différente en termes de contraintes. Les protocoles médicaux nécessitent des applications spécifiques ou le transport de l’image de radiologie n’est qu’une infime partie. La problématique de la seconde lecture pour la détection en mammographie repose sur les mêmes enjeux et font l’objet d’études par les ARS (ex région centre) dans le but de dématérialiser la seconde lecture. Les sociétés proposant une plateforme de communication étudiée pour le VNA répondant également à la problématique des PACS régionaux permettent par extension de couvrir ce besoin. L’émergence rapide des projets régionaux couplée à la mise en place de solutions abouties en télémédecine en France permet de mettre à la disposition des établissements de toute taille, privé comme public, des solutions de plateforme d’imagerie incluant la télémédecine. Ce changement global du marché, autorisant la création de briques d’échanges et de partage simplifie la mise en place d’une permanence des soins. Des cabinets d’interprétation en radiologie vont vraisemblablement saisir la possibilité de capter ce service pour se développer en visant le forfait intellectuel de l’acte alors que le forfait technique sera conservé par l’établissement ayant réalisé l’examen. Vendeur Neutral Archive Le concept de VNA15 se généralise. Les protocoles utilisés par ce concept permettent de proposer des architectures centralisées à l’aide de protocoles XDS - i. Par abus de langage, cette terminologie est assimilée à une plateforme de solution ou une réponse fonctionnelle. Elles ont comme principe fondamental de standardiser la méthode d’archivage des examens sur les serveurs supprimant ainsi tous les paramètres dépendant de l’éditeur de PACS. Pour ce faire, soit les constructeurs disposent de leur propre solution VNA, soit celle-ci provient d’une offre réalisée par le biais d’un consortium constitué le temps d’un ou plusieurs projets. Le mode VNA permet à la fois de confier cette partie à des professionnels de l’archivage pourvu qu’ils respectent la réglementation mise en place par l’ASIP16, et par effet secondaire de faciliter les migrations des solutions pacs. Cette solution structurelle a comme impact de proposer, par effet collatéral, une sécurisation du cycle de vie de la donnée (PRA17 ou PCA18 en mode métrocluster19 dépendant de la qualité et la haute disponibilité de la donnée suivant l’offre économique choisie). Elles sont composées d’un viewer unique et multimodal qui s’affranchi des solutions des constructeurs. Techniquement, le NEUTRAL, doit être bien analysé car il permet d’appréhender les enjeux de la réversibilité et d’anticiper les fins de contrat et les renouvellements de

15 VNA : Vendeur Neutral Archive 16 ASIP : Agence des Système d’Information Partagés de Santé 17 PRA : Plan de Retour à l’Activité 18 PCA : Plan Continuité de l’Activité 19 Metrocluster : permet de réaliser une configuration hautement disponible répartie entre deux sites distants. Une réplication des données synchrone est réalisée entre les deux sites.

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solutions. Comment migrer d’une solution à l’autre ? En somme, les fournisseurs proposent leur vision de la régionalisation et les ARS, GCS20 (des ARS) font leur choix et pilotent la mise en œuvre productive. Le panel des solutions est large ce qui complexifie la comparaison technique des solutions, chaque consortium proposant son « business model ». DATA CENTER Les versants techniques du datacenter sont pris en compte par les industriels. Les offres s’orientent en général vers une mise en application sous datacenter en mode virtuel (VMware), à des fins de rationalisation des coûts. Les contraintes techniques en termes de plan d’adressage IP, de règles de routage, ne semblent pas poser de problème. Le support proposé est étendu par une assistance constante par le biais de tunnels sécurisés (VPN) qui permet une prise de main des systèmes à des fins d’administration. Les offres s’accompagnent maintenant en plus de l’assistance technique usuelle, d’une offre de e-learning. Le transfert de compétences avec accompagnement est de mise. Le spectre de l’offre de services s’étoffe donc en créant de la valeur au produit logiciel de base. Les sociétés proposent désormais de manager la complexité technique sur tous les aspects. Pour ce faire, les sociétés engagent des architectes logiciels, systèmes, urbanistes, des chefs de projets IT. Cela dénote une réelle prise de conscience de leur part et de la difficulté de nos structures d’apporter le bon niveau technique spécialisé au regard de la complexité particulière de ces systèmes à intégrer dans les SIH21 existants. L’offre de transmission de l’information nécessaire se structure autour des documents SLA22, OLA23, avec la gestion des méthodes et protocoles de réponse à la dégradation de productivité relatifs à l’analyse des risques (mode dégradé) qui permettent le transfert de compétences. Le maître mot qui revient sans cesse est « intégration ». Mais l’intégration représente tous les aspects de la communication et utilisation au sein d’un SIH. Cela concerne l’intégration dans les modèles régionaux. Concernant la régionalisation de l’offre, les sociétés au moyen de consortiums prenant en compte les focus métiers de chaque entreprise, proposent une offre technique relativement comparable. Les points de divergences se font sur la concentration des index ou sur la concentration des examens complets. L’offre « business model » est consortium-dépendante. En effet, pour qu’une société s’engage sur la qualité de service des examens qu’ils prendront en charge, il convient de disposer justement de l’ensemble des données. Cela correspond à l’envoi de nos examens vers des silos régionaux gérés par des Data center ayant le décret hébergeur de données de santé à caractère personnel. Le problème est complexe, tant sur le plan de la donnée elle-même que sur la gestion de l’identitovigilance. Qui est responsable de l’identité, des fusions, des actualisations d’identité, de leur traçabilité ? Le problème est posé et la réponse des industriels via un Master Patient Index n’est qu’une réponse technique mais ils

20 GCS : Groupements de Coopération Sanitaire 21 SIH : Système d’Information Hospitalier 22 SAL : Service Level Agreement 23 OLA : Organisation Level Agreement

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doivent respecter l’INS-C24pour rester compatible avec le DMP national. L’ASIP positionnera un cadre de contrainte qualitative sur ces aspects, (carte CPS25 aussi). Aspect juridique et informatique des transferts de données médicales : avec l’aide de monsieur William Grollier (RSSI au CHU de Nice).

La mise en place des services de télé-médecine est encadrée en France d’une part d’un point de vue juridique, et d’autre part d’un point de vue informatique. La chronique éditée dans la revue Droit Déontologie & Soin 13 (427 à 435) permet d’appréhender la première approche.

L’article 78, la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HSPT), du 21 juillet 2009, définit la télémédecine comme une pratique médicale à distance mobilisant des technologies de l’information et de la communication (TIC). Cette définition est inscrite dans l’article L.6316-1 du Code de la santé publique. Le Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine précise les conditions d’application de cet article de loi. Une stratégie nationale de déploiement de la télémédecine a été mise en œuvre et est pilotée par la direction générale de l’offre de soins (DGOS). Toutes les informations sur ce sujet sont disponibles à l’adresse suivante : http://www.sante.gouv.fr/la-telemedecine-strategie-nationale-de-deploiement-de-la-telemedecine.html

Le deuxième aspect concerne les échanges électroniques entre établissements publics et/ou professionnels de santé. L’application du « référentiel général de sécurité » est obligatoire depuis Mai 2013. Cela consiste principalement à exécuter une analyse de risques couvrant le périmètre du service, à constituer un dossier d’homologation décrivant le système et intégrant cette analyse, et d’une décision d’homologation, par une autorité responsable, avant mise en production. Cela concerne également des aspects plus techniques (certificats d’authentification serveurs, accusé/réception des éléments transmis, etc.). Les textes référencés sont l’Ordonnance n° 2005-1516 du 8 décembre 2005 dite « ordonnance Téléservice » et le Décret n° 2010-112 du 2 février 2010 publié au J ORF le 4 février, dit « Décret RGS » pris pour l’application des articles 9, 10 et 12 de l’ordonnance.

Pour ce qui concerne les données de santé accessibles à distance, la CNIL et l’ASIP Santé précisent que l’authentification par carte CPS, ou tout autre dispositif agréé par l’ASIP Santé, est obligatoire. Les textes référencés sont le décret Décret no 2007-960 du 15 mai 200 dit « décret confidentialité » et le décret no 2006-6 du 4 janvier 2006 dit « décret hébergeur ».

Cela doit être pondéré par la nouvelle PGSSI-S publiée par l’ASIP Santé début juillet 2013 constituée, entre autre, d’un document « principes fondateurs » et d’un « référentiel d’authentification des acteurs de santé » : ces documents introduisent des notions de « paliers » pour atteindre la conformité réglementaire. Références : http://esante.gouv.fr/pgssi-s/espace-publication

24 INS-C : Identifiant National de Santé Calculé 25 CPS : Carte Professionnel de Santé

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D’un aspect plus général, le dossier d’homologation doit intégrer tous les éléments liés à la mise en place d’un service de télémédecine pouvant mettre en jeu la vie d’un patient :

o la disponibilité : mesures mises en œuvre pour la continuité de service et procédure dégradée,

o l’intégrité : garantie que les échanges sont intègres (contrôle et acquittement) et que la qualité des images permettent de réaliser un diagnostic correct,

o la confidentialité : authentification forte des personnes ayant accès aux données et certificats serveurs,

o la traçabilité : imputation des actes et des décisions prises, preuves des échanges, signature électronique.

L’offre industrielle : Afin de faciliter la lecture, pour chaque offre industrielle, les informations ont été abordées selon quatre axes, à savoir : une présentation succincte de la gamme et de la stratégie d’entreprise, un point sur les nouveautés 2014, une focalisation sur les pistes de « work in progress » avant de faire un état sur la particularité de l’offre. AGFA La société AGFA couvre un large spectre dans le domaine de l’informatique médicale permettant de consolider l’information autour du dossier patient des établissements. Les quatre grandes thématiques développées par la société permettent de traiter la gestion administrative de l’hôpital, la gestion de l’activité de laboratoire de biologie, la gestion transversale du dossier patient et pour finir l’ensemble du circuit de la gestion de l’image. Ce dernier point a été approfondi par Agfa en proposant une solution appelée ICIS (Imaging Clinical Information System) qui permet de gérer l’ensemble du workflow, depuis la prise de rendez-vous jusqu’à la remise de résultats pour toutes les spécialités productrices d’images (de l’anatomopathologie en passant par la dermatologie, l’ophtalmologie par exemple), au niveau d’un hôpital, d’une région ou dans le cadre de la télémédecine. En France, l’activité IT représente désormais 60 % du chiffre d’affaire de 60 Millions d’€ avec des solutions déployées sur 400 hôpitaux. La société Agfa propose une intégration contrôlée et tracée de toute la production de l’image au sein d’un établissement. La société Agfa propose une solution complète de VNA (archivage neutre) permettant de répondre aux consultations régionales. Agfa et Santeos se sont alliés pour fournir une solution hébergée, globale, intégrée et éprouvée couvrant un périmètre très large : RIS, PACS, Archivage, partage et télémédecine. Cette solution disposant de l’agrément hébergeur de données de santé à caractère personnel est conforme et intègre tous les référentiels en termes de sécurité et de confidentialité, notamment grâce à l’utilisation d’un portail qui s’appuie sur une authentification forte, la gestion du consentement patient. L’offre logicielle comporte également un système de gestion de la dosimétrie patient « Radiation Exposure Monitoring », un RIS, un outil de planificateur de Rendez-vous. La nouvelle génération de PACS appelé « Agility », présenté en avant-première à

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ces RSNA 2013, est en cours de localisation pour satisfaire aux besoins du marché français. La société Agfa constate que le marché Français bascule vers une offre régionale, en mode paiement à l’examen. Celle-ci souhaite apporter la meilleure réponse en termes de qualité de service en mode Saas (modèle hébergé). Agfa propose au sein de sa plateforme de PACS une solution de téléradiologie intégrant le moteur de workflow de la société « Real Time Medical ». Tous les éléments utilisés dans le cadre de la permanence des soins sont déjà couverts et elle poursuivra les développements de ce vrai moteur de workflow pour couvrir les futurs usages de la télémédecine L’idée directrice de la société Agfa est d’intégrer au dossier patient l’intégralité du dossier iconographique du patient couvrant toutes les spécialités médicales donnant ainsi aux professionnels de santé une vue complète et exhaustive des éléments du dossier. L’offre se veut une réponse à une régionalisation de la demande et à l’accompagnement du parcours patient sans perte de qualité. Elle est soutenue par un viewer « neutral zero footprint full web » dénommé « Xero ». CARESTREAM Avec une trentaine de personnes consacrées au secteur de l’Information Technologies en France, et en s’appuyant sur un centre de recherche à Gênes en Italie assurant notamment le support de niveau 2, la société CARESTREAM réalise un chiffre d’affaire annuel d’environ 10 millions d’euros sur ce secteur spécifique. Ce chiffre est temporairement en légère baisse en raison de l’évolution du mode d’investissement qui mute pour des solutions SAAS tarifiées à l’examen. La solution Cloud de CARESTREAM permet de répondre aux besoins des professionnels et d’accéder au marché florissant de la permanence des soins. La suite CARESTREAM est intitulée « Vue Cloud » et se compose plus particulièrement de la solution « Vue Connect » qui est une plateforme d’échange et de partage permettant de réaliser de la téléradiologie sans avoir à déplacer les fichiers examens entre les sites. « Vue Motion » est un outil de visualisation zerofootprint permettant de réaliser les post-traitements de base tel que MIP MPR et volume rendering, alors que la solution Vue PACS intègre en mode natif des modules cliniques avancés tels que la fusion PET-CT, le suivi oncologique qui permet de retrouver automatiquement les lésions avec les antériorités et de réaliser des calculs en respectant RECIST26. Cette année, CARESTREAM poursuit ses efforts dans le domaine du module de compte rendu, désormais déporté dans l’application PACS, ce qui permet d’utiliser automatiquement l’ensemble des informations DICOM sans problématique d’intégration. Associé à la reconnaissance et aux commandes vocales, CARESTREAM estime diminuer à la fois le temps consacré à la ressaisie mais également les risques d’erreurs. Cette configuration est également idéale pour les radiologues à distance qui peuvent ainsi réaliser et valider un compte rendu d’interprétation sans accéder au RIS.

26 Recist : Response Evaluation Criteria In Solid Tumors est un ensemble de règles permettant de d’évaluer la progression des patients atteints de cancer

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La société poursuit les développements de logiciels de spécialité, avec l’objectif permanent de proposer une console PACS la plus complète possible, qui évite d’avoir recours systématiquement aux serveurs d’application avancés. Les efforts dans le domaine du compte rendu se poursuivront avec l’objectif de permettre la diffusion d’un compte rendu dynamique, enrichi et proposant au clinicien prescripteur des liens automatiques vers les zones d’intérêt dans le dossier image. CARESTREAM repositionne son offre sur le marché libéral suite à la consolidation et aux regroupements de ces derniers avec notamment une offre RIS élaborée en intégrant des solutions techniques développées par son partenaire «NiceSoft». Portée dans la gamme Vue Cloud, cette offre permet à la société de répondre à des appels d’offres régionaux comportant cette fonctionnalité. Déjà présent sur les hôpitaux de l’APHP et le PACS territorial de la Loire, CARESTREAM vient de remporter le projet de pacs mutualisé mené par la région midi-pyrénées. CERNER CERNER est un acteur international présent dans plus de 30 pays. La société est en forte croissance et le magazine économique américain FORBES l’a classée 14ième compagnie la plus innovante au monde en 2013. Son offre permet de couvrir l’ensemble des besoins de prise en charge des patients au sein des hôpitaux, cliniques, et cabinets de ville et dans les réseaux de santé. Le porte folio comporte le dossier patient « millennium » ainsi qu’une offre RIS – PACS. Le PACS permet entre autre de réaliser la distribution d’images entre différents PACS. Cette suite complète a fait l’objet de déploiement pour des solutions régionales aux Etats-Unis, Allemagne, Emirats Arabes unis et Suisse. La société envisage de se positionner sur les prochaines consultations en France qui porteront sur les fonctions RIS/PACS ou celles des plateaux régionaux d’imagerie. La société introduisait cette année un nouveau Viewer PACS intitulé Skyvue. Ce visualisateur, intégralement développé en Html, est « zéro foot print » et permet de définir complètement son espace de travail par modalités ou par types d’examen spécifiques avec un affichage entièrement paramétrable, un accès à une gamme complète d’outils d’interprétations (MIP, MPR, etc.). Les applications tierces spécialisées ou reconnues peuvent être lancées depuis Skyvue de manière manuelle ou automatique. Le RIS permettra cette année d’améliorer la documentation de la dose d’irradiation reçue par le patient. Celle-ci sera renseignée par le manipulateur radio. Il est ensuite possible de réaliser une surveillance par région anatomique ou de mettre en place des règles d’alertes depuis le dossier patient pour informer le médecin prescripteur. La dernière version de Skyvue permettra d’afficher tous types de données ainsi que des contenus multimédia stockés sur une archive neutre. Le partenariat avec la société lifeIMAGE procurera à CERNER la possibilité de proposer des offres de partages basées sur la technologie Cloud. En 2014, la société envisage de substituer les appels contextuels des applications tierces par le développement de modules entièrement intégrés à Skyvue sous la forme de Widgets/gadgets. Cette intégration nécessite un travail approfondi avec le partenaire éditeur d’application spécialisée et facilitera l’accès des utilisateurs à ces

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outils. Parmi les autres objectifs, la société souhaite obtenir la certification XDS et XDS-i dans le cadre du partage des images patient et mettre en place la récupération automatique de la dose d’irradiation via le DICOM SR. L’offre PACS de CERNER s’inscrit dans le cadre d’un archivage global neutre qui permet de stocker et d’afficher tout type de données d’imagerie DICOM, mais également des contenus multimédia et ce en format natif. Parfaitement utilisable de manière isolée sans le dossier patient « millenium », le grand avantage de la solution Cerner réside dans l’intégration de l’offre globale incluant le RIS « RadNEt » et le PACS. En effet, la solution complète permet une gestion unique de l’agenda du patient, de celui des ressources humaines, matérielles et toutes les informations qui peuvent être exploitées sous formes d’alertes. Ces informations offrent une grande sécurité de prise en charge et une bonne efficience globale. ETIAM ETIAM, se positionne comme un opérateur français de télémédecine. Sous l’impulsion de son nouveau PDG, ETIAM (environ 50 employés) est passé, progressivement depuis 2012, de la production de solutions « sur mesure » (à base de modules fonctionnels DICOM) à une offre « packagée » de produits et solutions en télémédecine. La société ETIAM a construit son offre en tant que fournisseur d’outils métiers spécifiques du monde Dicom. Ainsi les outils ETIAM tels que le WillBY ou le Dicomizeur ou le module CD-in font partie de toute installation de PACS. Le virage structurel vers le modèle industriel avec une offre compacte et emboîtable permet aujourd’hui à la société ETIAM de se positionner sur le marché dans la strate du dessus au sens IT. ETIAM se focalise donc sur la commercialisation de produits et solutions métiers (80% de l’activité), tout en conservant une capacité d’adaptation, permise par une structure légère, reconnue pour son expertise DICOM/IHE (20% de l’activité à façon). A l’occasion du RSNA, ETIAM mettait en avant la nouvelle génération de son serveur ETIAM Nexus 4, dotée d’une nouvelle interface Web ergonomique « friendly user », permettant une prise en main rapide par les cliniciens (notamment Urgentistes) pour des besoins de télé-expertise (AVC, neurotraumatologie,…). ETIAM propose également l’intégration de la téléconsultation, basée sur la solution Vidyo (acteur majeur de visioconférence), permettant la téléconsultation depuis un simple navigateur Web, en haute-définition, et avec des flux cryptés pour assurer la confidentialité des échanges. La société ETIAM dispose d’un important réseau de télé imagerie en France (150 sites disposant de serveurs ETIAM Nexus actuellement, plus de 250 en 2014). En 2013, la société a remporté trois appels d’offres majeurs, à savoir le SISRA de la région Rhône-Alpes (plate forme de télé AVC) visant à équiper les 12 UNV (Unité Neurovasculaires) et la cinquantaine de services d’urgences de la Région Rhône-Alpes disposant d’imagerie de coupe (IRM/Scanner) en 24/7 ; Direction Générale de l’Armement en partenariat avec EADS-CASSIDIAN (plateforme de télé-expertise médicale permettant le lien entre les opérations extérieures et les 9 hôpitaux militaires), ainsi que ORTIF- téléneuro- île de France (aide pour la gestion des AVC et des urgences neuro-vasculaires, 100 établissements concernés).

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La société envisage d’étendre son offre de Télémédecine et de proposer des solutions et services au profit des EHPAD (lien de télémédecine entre ces sites et les SSR, généralistes, centre d’expertises), ou encore pour le suivi patient dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. La société ETIAM dispose d’une offre large (gravure de CDs, diffusion Web, impression de livret d’imagerie). Le Pacs de diffusion a pour objectif de faire gagner du temps aux cliniciens dans la prise en charge de leurs patients, en leur permettant un accès aux examens cliniques depuis le dossier médical informatisé. La société ETIAM couvre également les fonctionnalités pour répondre à un projet de télémédecine (demandes d’avis, télé-imagerie, télé-consultation). Avec un réseau de plus 150 établissements interconnectés (250 en 2014), les serveurs ETIAM Nexus permettent d’établir des processus de coopérations médicales au niveau local, régional et national. FUJIFILM FUJIFILM propose des solutions informatiques dans le domaine l’imagerie médicale et des systèmes d’Information. La division IT de FUJIFILM bénéficie d’une croissance de son chiffre d’affaire de 12% en France, ce qui est en partie liée au choix stratégique de développer en France sa propre solution RIS pour compléter une gamme initialement orientée vers les outils d’imagerie dont la première brique est le PACS Synapse. La structure en France a évolué de 15 à 40 personnes en trois ans. L’actuelle offre de FUJIFILM lui permet de proposer des solutions complètes et intégrées compatibles indifféremment aux besoins des groupements privés, de groupements régionaux (très souvent en mode SaaS) ou aux besoins d’un hôpital en mode investissement. Les nouvelles versions du PACS et des outils de post traitements avancés apporteront une meilleure compatibilité avec nouveaux systèmes d’exploitation. Les nouvelles fonctionnalités ainsi que la refonte du système de diffusion viendra enrichir la gamme Synapse en 2014. FUJIFILM va introduire, une nouvelle suite logicielle appelée SYNAPSE ERm (Emergency Room Mobile). Cet outil de gestion de workflow aura pour but d’assurer et d’organiser la prise en charge des patients accueillis dans les services d’urgences. Les intervenants des filières de soin, équipés d’outils usuels de mobilité (tablettes, smart phone…) pourront à tout moment consulter le dossier patient constitué par l’application (tests d’état du patient, images, vidéo, tweet) et pourront échanger grâce à une interface facilitant la collaboration. L’optimisation de la prise en charge des AVC est clairement visée. Concernant le domaine des systèmes d’information, FUJIFILM souhaite apporter une aide aux groupements des structures privées devant organiser leur activité avec une solution en charge de l’organisation du travail de l’ensemble des collaborateurs. En intégrant les outils de téléradiologie nécessaires, la solution permettra aux groupements privés d’apporter une fourniture de prestations intellectuelles aux centres hospitaliers en manque de ressources radiologiques. Plusieurs groupes ont bénéficiés de ces nouvelles applications en 2013 (RIS, gestion des ressources humaines, téléradiologie).

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Forts de ses multiples pôles de développements répartis sur différents pays (USA, Japon, différents pays européens dont France), FUJIFILM prépare l’introduction de solutions orientées « métier ». L’évolution de SYNAPSE 3D comprendra une nouvelle application CASE Match devant tirer profit de l’orientations des marchés actuels allant vers l’archivage centralisé et mutualisé des données médicales. Cette application, dédiée dans un premier temps au cancer du poumon, permettra de comparer un cas pathologique avec tous les cas identiques stockés et référencés dans une base donnée unique. Ce nouvel outil devrait ainsi apporter une aide aux radiologues et augmenter les chances de chaque patient. La plupart des applications de FUJIFILM sont développées sous oracle et toutes sont optimisées pour un fonctionnement sous VMware®. Ces choix technologiques facilitent l’administration informatique des applications par les structures devant les héberger et simplifient leur utilisation au quotidien. Le partenariat créé avec la société SFR, permet à FUJIFILM de se positionner sur des sollicitations régionales de mutualisation de ressources (partage, stockage et PACS) et de proposer en plus de ses propres applications développées en interne, une véritable solution d’archive neutre (de type VNA), orientée patient, développée par la société TeraMedica.

GENERAL ELECTRIC La société GE propose une gamme complète de solutions : PACS Web, VNA et Echange-Partage d’images. Elle dispose de multiples expériences régionales (Région sans film, CRISA, Bourgogne, Cloud Archivage/PACS MIPIH,…) et par conséquent se positionne sur la plupart des projets régionaux. La nouvelle plateforme PACS GE, Universal Viewer, offre une solution nativement intégrée pour la visualisation, l’interprétation et le post-traitement. Les applications avancées issues des développements des modalités GE (Advantage Workstation,…) sont portées et intégrées dans Universal Viewer. La division GE Healthcare IT France est en croissance à deux chiffres depuis 3 ans et dispose de 50 personnes dédiées (vente, déploiement et SAV). Elle bénéficie aussi de ressources en support central Europe (Buc) comme les architectes, spécialistes migration,…. La société GE continue à faire évoluer et enrichir ses solutions PACS et VNA. Centricity Clinical Archive propose une offre modulaire VNA reconnue avec 45 % de part de marché. Celui-ci est entre autre doté d’une visionneuse multi-données (XDS Consummer), d’un corrélateur d’identité (MPI,…) etc… Le « Centricity PACS Universal Viewer » se distingue par son ergonomie, son intuitivité, mais également par sa dimension clinique. En effet, celui-ci permet de réaliser la gestion de la mammographie mais également la tomosynthèse. L’intégration native des applications avancées en imagerie de coupe permet à la fois d’utiliser la même base de données image mais également d’avoir une interface graphique utilisateur fusionnée. Après avoir renforcé sa position sur le marché de l’Archivage Neutre et des projets PACS (régionaux, mono-site,…), la société GE lance en 2014 une plateforme de services collaboratifs Centricity 360. Cette nouvelle solution permettra aux Etablissements de Santé et aux professionnels de Santé de pouvoir échanger et partager des données médicales à travers une plateforme Cloud avec souscription

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de services à la carte et de créer des réseaux professionnels médicaux. Le modèle économique des différents services dépendra des services proposés (investissement, paiement à l’usage, abonnement mensuel,…). La société GE Healthcare bénéficie d’une triple culture liée à son savoir faire en équipement médicaux, informatique et conseil. La division Healthcare IT bénéficie de cette culture et des synergies pour intégrer les applications avancées issues des développements des modalités de coupes (CT, IRM,..). La division conseil (Performance Solution) apporte le support nécessaire aux projets IT complexes pour l’accompagnement au changement, les audits organisationnels et l’optimisation de la performance ; Global Imaging On Line La société est en forte progression et renforce ses équipes pour améliorer son offre en terme de support « service client », transfert de compétence, mais aussi concernant la gestion de projets avec un renfort d’ingénieurs architectes des systèmes d’informations garants de l’application des référentiels. La société a déployé 100 nouvelles installations en 2013 et compte plus de 850 sites utilisant leurs solutions dont 90% sont situées en France. La société développe l’export et vient d’installer une solution à Budapest et de finaliser un accord de distribution en Tunisie. La cohérence obtenue entre le RIS et le PACS permet de proposer une solution globale aux appels d’offres et grands projets régionaux. Global Imaging On Line propose une solution de télémédecine interfacée avec COVALIA. La partie « master patient index » est quant à elle pilotée par la solution AVINTIS. Le consortium Global Imaging On Line – Bull vient de remporter le projet de télé radiologie, d’Archivage et de Partage régional de Haute Normandie (basé sur un Hébergement centralisé qui a obtenu l’agrément hébergeur de données de santé à caractère personnel en octobre 2013). La société BULL joue le rôle d’intégrateur de la partie télémédecine. Global Imaging On Line couvre désormais les problématiques d’aide à la décision sur l’organisation avec des outils de management des équipes, un moteur de résolution des contraintes, des matrices de positionnement permettant de positionner les responsabilités (RACI27), et de gérer la traçabilité. Global Imaging On Line se positionne en VNA avec une offre portée par un consortium (BULL, EMC KESSON). La solution proposée est compatible XDS-i, CDA, et propose un moteur de sélection du patient en multicritère. Global Imaging On Line propose, un nouveau module de suivi oncologique, développé en partenariat avec le CHRU de Lille, doté d’une fonction « Time line » de l’évolution chronologique des tumeurs malignes (régression ou accélération) pour une meilleure adaptation du traitement. Global Imaging On Line intègre désormais OrthoView® dans sa bibliothèque ainsi que la solution avancée de post traitement TERARECON®. Les fonctionnalités de GXD5 s’étoffent avec la possibilité de mise en œuvre une notion de délégation de rendez-vous (à un

27 RCAI : Responsible, Accountable, Consulted, and Informed

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GIE par exemple), mais aussi d’implémenter des solutions de pôles de secrétariat de frappe ou de prise de rendez-vous... Cet outil d’aide au workflow permet à la fois la prise multiple de rendez-vous (un scanner+ une consultation+ une radio) mais également de gérer des alertes et d’identifier les goulots d’étranglements. Global Imaging On Line a été l’un des premiers éditeurs français à intégrer la nouvelle solution de reconnaissance vocale de Nuance en mode Cloud : « Speech Anywhere Services ». Les profils vocaux sont stockés sur un serveur central de manière à permettre une utilisation à distance. En 2014 Global Imaging On Line présentera sa nouvelle version de GXD5 UniView (Visualisation type Zéro Foot Print multi plateformes) intégrant la visualisation 3D (VRT et MPVR). Par ailleurs, Global Imaging On Line souhaite accélérer les fonctions avancées de ses outils diagnostiques. En 2014, Global Imaging On Line souhaite faire évoluer son offre de production de comptes rendus avec la mise en place des comptes rendus structurés ainsi que l’intégration d’autres moteurs de reconnaissance vocale. Le cœur de métier de la société Global Imaging On Line s’étoffe. La société représente un système d’information (ERP) d’imagerie gérant les flux administratif et technique d’images. Global Imaging On Line propose une cohérence entre les outils et le reporting tant sur le plan local que sur le plan régional. Enfin, Global Imaging On Line est la seule société française à proposer une solution RIS, PACS, Diagnostic et Télémédecine intégrée. INTRASENSE : La société INTRASENSE est basée à Montpellier et dispose d’une structure d’environ 45 personnes en France et 20 à l’étranger. Elle a réalisé son entrée en bourse en 2012 en levant 4,5 M€ et poursuit son développement avec des filiales aux Etats-Unis, en Chine et à Singapour et des collaborateurs dans le monde entier (Allemagne, Russie, Malaisie, Japon, Turquie). Elle s’est spécialisée sur le développement d’une plate-forme multimodale d’analyse et de post-traitement avancé dotée de nombreuses applications cliniques spécialisées, Myrian®, qui peut être intégrée de façon transparente au cœur de l'offre de ses partenaires (modalités, PACS, système d’information, téléradiologie). Les prestations comprennent les licences logicielles, le support et les services de maintenance. La société INTRASENSE commercialise son offre aux établissements hospitaliers et dans le secteur privé, soit en direct (France) soit en indirect via des distributeurs et des partenaires industriels (éventuellement sous leur marque). Dans le cadre de son développement, l’entreprise s’attaque aux grands enjeux de la radiologie. Elle a ainsi développé une offre de premier plan dans le domaine de l’oncologie, de la multimodalité et du post-traitement multiparamétrique (IRM, scanner, imagerie nucléaire) et propose ses solutions également aux acteurs de la recherche clinique, en mettant en œuvre des biomarqueurs et des outils conformes aux standards des essais cliniques. Elle compte à ce titre parmi ses clients des CRO (Clinical Research Organisation), les core labs de grands CHU, mais aussi des fabricants de dispositifs médicaux. Myrian® est également une plate-forme vendor-neutral, ce qui signifie qu’elle est compatible avec les équipements de tous les constructeurs et qu’elle peut remplacer ou compléter les stations de lecture hétérogènes des modalités. Elle

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permet également, de ce fait, de comparer des examens issus d’équipements de marques différentes, comme des cartes ADC en IRM, ce qui n’est pas possible en routine. L’offre oncologique d’INTRASENSE s’étend cette année avec un nouveau module pour l’analyse des examens IRM de la prostate, Myrian® XP-Prostate, qui complète Myrian® XP-Breast lancé en 2012 pour la lecture structurée™ des IRM du sein. La solution de suivi oncologique Myrian® XL-Onco s’enrichit quant à elle avec de nouveaux protocoles et de nombreux outils permettant d’automatiser la relecture des examens de suivi en oncologie en respectant les bonnes pratiques recommandées par la FDA et les sociétés savantes de radiologie. En automatisant le suivi longitudinal des patients, elle permet de quantifier de façon objective et reproductible la réponse tumorale pour évaluer l’efficacité du traitement dans les cancers. La société INTRASENSE propose une suite complète d’applications pour la prise en charge du cancer (suite oncologie), qui s’appuient notamment sur l’infrastructure multimodale et de nombreux protocoles de lecture structurée™ pour chaque organe et chaque modalité : foie, colon, poumon, cerveau, sein, prostate. INTRASENSE a introduit également sa solution Myrian® XL-TumorBoard dédiée aux réunions RCP et permettant de documenter de façon interactive le plan de traitement issu de la concertation pluridisciplinaire pour la prise en charge des lésions d’un patient. Une quinzaine d’essais dans le monde ont d’ores et déjà adopté l’offre d’INTRASENSE, pour organiser la relecture en mode centralisé des examens. La société fait également évoluer son offre Myrian® avec une solution de type SDK (Sofware Developpement Kit) faisant de la plate-forme un véritable outil de développement ouvert. Celle-ci permet aux utilisateurs de réaliser leurs propres protocoles ou de brancher leurs propres algorithmes de post-traitement à l’aide des outils mis à disposition tout en bénéficiant des outils validés de la plateforme et de l’environnement dédié à l’utilisateur. La société INTRASENSE poursuit activement le développement de ses outils, notamment dans le domaine de l’analyse multiparamétrique et des outils de segmentation automatique. Elle développe de nouvelles applications pour la prise en charge des pathologies chroniques comme les maladies respiratoires ou les maladies neuro-dégénératives. INTRASENSE propose une plateforme entièrement vendor-neutral et des outils de post-traitement avancés de grande qualité de par leur niveau d’expertise. Myrian® est disponible en station de travail comme sur un serveur d’application et peut être déployée dans tout environnement, sur site, en data center ou dans le cloud. Elle complète également une modalité ou remplace le viewer du PACS. De nombreux partenariats avec le monde de la recherche clinique permettent d’enrichir très rapidement la solution avec l’élaboration de cartes paramétriques ou de nouveaux biomarqueurs d’imagerie et la mise en œuvre de nouveaux protocoles et des meilleures pratiques. Myrian® permet ainsi d’améliorer le flux de lecture, de réduire les erreurs, et de documenter de façon automatisée les décisions diagnostiques ou cliniques.

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Mc KESSON KESSON L’offre de la société Mc KESSON en France, permet de couvrir le marché des grosses structures publiques et privées. A ce jour, Mc KESSON équipe 310 hôpitaux, dont 80% des CHU/CHR français. 50 d’entres eux sont dotés de la solution PACS (dont 5 CHU et 10 établissements privés de grande taille). Les choix stratégiques de développement font que celle-ci ne se positionne pas pour des entités de petite taille. Pour répondre aux besoins des marchés régionaux, la société Mc KESSON s’associe au consortium ORANGE/ACCELIS VEPRO/ Mc KESSON /VNA ACUO. La société Mc KESSON ne propose pas de RIS natif mais a largement déployé sa solution M-CROSSWAY (dossier médical étendu). La société Mc KESSON compte près de 350 collaborateurs et est en constante augmentation (20 personnes de plus en 2013), le chiffre d’affaires se positionne autour de 50M€. Les recrutements se font principalement à Bordeaux (siège social) mais également sur les différentes agences en France, avec une forte proportion de recrutement de « profils métiers » comme des manipulateurs radios expérimentés, etc. La société Mc KESSON propose désormais sa nouvelle solution PACS full web Mc KESSON Radiology 12. Nous assistons à un changement d’architecture avec une partie cliente web qui utilise « l’ACTIVE X ». La solution n’est pas encore totalement « zero foot print », cependant Mc KESSON propose dans son offre Mc KESSON Radiology 12 un viewer zero foot print : ECRV (Enterprise Clinical Reference Viewer). La société Mc KESSON propose une portabilité des viewers sur tout type de support nomade (tablette par exemple) en intra-muros afin de conserver la sécurité du réseau et le cryptage des informations. Mc KESSON propose deux viewers différents, le premier doté d’outils de post traitements intégrés, et le second optimisé pour la diffusion à destination des cliniciens. Cela a pour impact de gérer le temps et le cycle de vie de l’image. Le stockage en background est ainsi mieux géré, ce qui revêt une grande importance quant à la gestion de l’explosion de la volumétrie. Nous parlons ici de stockage en mode SAS, CAS et encapsulé vers un archivage (fichiers blob) à long terme. Il est à noter que la société Mc KESSON dispose de sa propre solution de gestion de l’archive dont elle a optimisé le traitement. Concernant les outils de post traitement, la solution PACS permet l’intégration de solutions tierces par appel contextuel tel que les solutions VITAL IMAGE Images et TERARECON. Mc KESSON Radiology 12 est désormais complétée par des outils spécifiques en cardiologie. La solution Mc KESSON Radiology repose sur une architecture évolutive 64 bits qui permet une accélération du traitement. Une piste de réflexion est ouverte vers une gestion de l’ « enterprise imaging repository » inter-établissements. Les études portent sur l’amélioration de la compréhension et sur l’adaptation des outils pour tout le workflow patient avec l’utilisation des outils peerView. La société souhaite apporter une aide permettant de favoriser le travail en « CHT » Communauté Hospitalière de Territoire en procurant une vue transversale des données patient. La société Mc KESSON présente un workflow inter établissement différent en proposant un « cross workflow » créant ainsi un Méta RIS (QICS) avec une gestion du « master patient index ». Pour le clinicien, cela permet de pouvoir déléguer la revue mais aussi le diagnostic (envoi de DICOM raw) via la solution de VNA. La

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solution est DMP compatible. Le niveau d’engagement repose sur le mode « repository central » avec le stockage des images sur l’archive régionale. L’intégration des solutions Mc KESSON devrait être simplifiée compte tenu que celle-ci est à l’origine spécialisée dans l’édition de logiciel. MEDIAN Technologies La société MEDIAN Technologies est un éditeur de logiciels et un fournisseur de services pour l’imagerie médicale plus particulièrement dans le domaine de l’oncologie. Environ 70 % de l’activité de la société est réalisée sur le marché des essais cliniques en oncologie, pour lequel MEDIAN Technologies propose aux « big pharma » et aux sociétés de biotechnologie une offre solutions de services permettant de mieux évaluer l’efficacité des nouvelles thérapies à partir des images médicales. A ce titre, la société MEDIAN Technologies participe à des essais multicentriques internationaux ; elle a par ailleurs signé un partenariat avec la première CRO28 mondiale Quintiles®, qui est intervenue dans le développement et/ou la commercialisation de 100% des 45 molécules les plus vendues en oncologie en 2012. La société MEDIAN Technologies est forte de 50 collaborateurs dont plus de la moitié est dédiée aux activités de recherche et développement et aux services. MEDIAN Technologies est également présente via sa filiale MEDIAN Technologies Inc. aux Etats Unis. En 2013, MEDIAN Technologies a également considérablement étoffé son offre de services pour les essais cliniques, ce qu’elle continuera de faire en 2014. La solution logicielle LMS (Lésion Management Solution) proposée par MEDIAN Technologies permet maintenant de traiter la segmentation tridimensionnelle des ganglions et des lésions hépatiques avec un suivi de la courbe de réponse. MEDIAN Technologies fournit un rapport d’évolution de la charge tumorale, de la « base line » du patient jusqu’à son dernier « time point ». Des études de faisabilité d’un déploiement des applications MEDIAN Technologies sur le CLOUD ont été réalisées en 2013 en partenariat avec Canon et l’université de Saga au Japon. Le CLOUD en mode SaaS29 continuera d’être l’objet de développements en 2014. La société propose aujourd’hui en parallèle une offre de solutions / services pour la mise en place de programmes de dépistage du cancer du poumon. Des travaux sont menés sur du « re-processing » d’imageries des coupes fines de scanner. L’objectif est de fournir la bonne information sur la lésion avec un suivi quantitatif et un rendu visuel, le tout en moins d’une minute. Cela représente certes une fonctionnalité de niche mais apporte une réponse précise aux besoins d’évaluation en oncologie. L’intégration de la solution dans un système PACS existant se fait par appel contextuel et passage de l’ADT. Pour le moment, seule une intégration par DICOM SR est possible, mais les équipes de MEDIAN Technologies travaillent sur l’intégration des comptes rendus via HL7. Pour le moment, la solution est proposée en mode client lourd, cependant la société MEDIAN Technologies travaille sur la portabilité sous VMware® et se heurte aux licences ORACLE® qui

28 CRO : Clinical Research Organisation 29 SaaS : Software as a Service

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dépendent du nombre de processeurs. La société souhaiterait créer une base de données lésionnelle commune permettant de pérenniser dans le temps les informations des patients malgré les renouvellements des équipements et des solutions proposées par les concurrents. La société MEDIAN Technologies se positionne clairement sur la spécialité oncologique. Les majors du secteur gagnent pour le moment les appels d’offre car tous suivent le phénomène de la rationalisation par la massification, peut être au détriment de la spécialisation des logiciels outils métiers. Le vrai problème d’après MEDIAN Technologies est de savoir si la niche logicielle doit faire émerger un serveur spécialisé dédié à l’oncologie (du même genre que le PACS de cardiologie), au vu de la complexité du traitement, qu’un serveur généraliste de post traitement et de revue ne saura pas égaler par définition. NICESOFT NICESOFT est une entreprise crée depuis 1998 dans le secteur médical qui développe et commercialise des logiciels métiers dans le domaine de l’Imagerie Médicale et des Systèmes d’Information. NICESOFT emploie aujourd’hui 15 employés répartis entre Paris, Nantes et Vichy. Les solutions sont déployées en France dans plus de 160 centres hospitaliers de toutes tailles et dans huit pays européens. Celle-ci ce est composée d’une solution RIS (Venus RIS) ; d’une solution de visualisation, traitement et communication web (Venus explorer), d’un portail Web sécurisé de mise à disposition des comptes- rendus et des images auprès des prescripteurs et des patients (Venus Diffusion) ; d’un serveur d’application Web dédié à la gestion de la dosimétrie patient (Venus dose) et d’un Système d’Information Web de médecine nucléaire intégrant l’ensemble des fonctionnalités de la radiopharmacie et de la radioprotection (Venus NIS). Les produits VENUS sont développés par NICESOFT en conformité avec les normes existantes (IHE, DICOM, HL7…) et bénéficient de la certification ISO 13485:2003 et d’un marquage CE classe IIA. De part la collaboration avec CARESTREAM, Nicesoft déploiera Venus RIS dans le cadre de la fourniture de la solution régionale en Midi Pyrénées. En 2014, celle-ci envisage de mettre en place un réseau pour distribuer ses applications logicielles en Amérique du Nord. La société a pour projet de développer une application permettant de récupérer la dosimétrie patient à partir des images DICOM ainsi qu’un package Neurologique en collaboration avec l’APHP et l’APHM. L’ensemble des applications logicielles NICESOFT s’appuie sur une technologie web « Zero Foot Print » qui autorise un déploiement sur des serveurs virtuels au sein de l’hôpital ou en hébergement externalisé (technologie CLOUD).

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OLEA Médical Depuis son origine, la société OLEA Médical s’est imposée comme un acteur majeur sur la technologie de post traitement des images IRM et CT pour la région anatomique du cerveau. La société OLEA Medical propose des cartes multiparamétriques permettant de faire des études qualitatives et quantitatives sur les valeurs absolues. Les solutions d’OLEA Médical peuvent être intégrées aux PACS via des appels contextuels mais également dans les solutions post-traitement d’autres sociétés. Les solutions sont désormais accessibles et intégrables sur les consoles des constructeurs lors des renouvellements, notamment sur les IRM SIEMENS. La cible prioritaire de la société OLEA Médical est de pouvoir se développer sur la France, au Benelux, l’Angleterre et l’Allemagne. Cette année, la société fait le choix stratégique d’étendre son savoir faire et sa technologie à l’analyse du reste du corps à l’aide de segmentations automatiques via des calques prédéfinis (sein, prostate, Orl, rachis, rectum…). La société comporte 45 personnes, réalise un chiffre d’affaire d’environ 1,7 M€ et vient d’embaucher 2 personnes. La société OLEA Médical a déposé plusieurs brevets concernant des algorithmes sur des méthodes d’accélération des processus de calcul. L’exemple le plus pertinent concerne la gestion de l’AVC avec l’analyse inégalée de la volumétrie en moins d’une minute. Suite à un accord d’exclusivité, elle complétera son offre en proposant par appel contextuel les solutions « Circle Cardio Vascular Imaging ». La société OLEA Médical offre maintenant un viewer en mode web client léger avec serveur intégrable sous VMware. La partie oncologie est entièrement fonctionnelle. La notion de « guideline » temporelle a été développée. Le post-traitement réalisé sur le sein et la prostate permet de générer un rapport de type bi-rads (sein) / pi-rads (prostate) au format PDF. Un effort conséquent a été produit pour améliorer l’ergonomie générale tout en restant dans la même charte graphique. La société souhaite travailler en 2014 sur l’intégration de rapport via XML ainsi que sur un complément IHE. En effet, pour l’heure, les imports de TXT se font en encapsulation en utilisant le DICOM SR. L’approche par organe, leur permettra par exemple de se positionner sur la spécialisation cardiaque. La société OLEA Médical s’engage aussi vers une solution de télémédecine qui favorisera la mobilité. Elle envisage de mettre à disposition un viewer type client serveur sur Oléa vision. La version 3 d’oléa sphère permettra de retravailler l’ergonomie de manière à être le plus « friendly user » possible. La société OLEA Médical se focalise sur son expérience métier et utilise pleinement son savoir-faire. L’offre s’étoffe et permettra d’aborder plusieurs pathologies indépendamment des modalités de production de l’image. Bien que n’offrant pas de PACS, le logiciel OLEA Sphere se positionne comme un complément incontournable en logiciel de spécialité totalement paramétrable. L’originalité est obtenue de part la rapidité, la précision et la facilité d’utilisation. La société OLEA Médical propose de mettre à disposition ses solutions pour réaliser des tests de leur solution (POC), avec envoi vers le PACS du résultat pour archivage.

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PHILIPS La société PHILIPS dispose de deux solutions PACS distinctes dans la gamme INTELLISPACE PACS pour le marché Français. La première est une solution de services, clé en main, avec engagements de résultats alors que la seconde, plus flexible, peut être déployée sur tout type d’infrastructure existante. Les deux solutions disposent d’outils avancés qui peuvent être complétées de manière transparente par le moteur 3D d’IntelliSpace PORTAL. La compatibilité de toute la gamme INTELLISPACE PACS avec la technologie VMware permet un support simplifié pour les équipes informatiques des établissements de santé. La gamme INTELLISPACE PACS autorise un accès sécurisé aux images et aux comptes rendus depuis l’extérieur de l’établissement pour le patient et/ou le médecin référent, et propose des solutions de mobilité pour les professionnels de l’imagerie compatibles avec toutes les plateformes. En 2013, la solution a été choisie par des établissements tels que Manosque, Arcachon, Flers, et plusieurs renouvellements pour une durée de 5 ans ont été enregistrés, comme les sites historiques de Charleville-Mézières, Neuilly Courbevoie, ainsi que plusieurs groupements privés. Les nouveautés sont principalement axées sur l’amélioration du Workflow, la communication entre les différents services et le management de tout type de données. Pour PHILIPS, la communication inter services ne se résume pas à un simple « chat » mais à une véritable solution d’optimisation du temps pour le praticien au travers de solutions d’aide et d’orientation du diagnostic. La ligne de vie, très appréciée des utilisateurs, évolue également avec la compatibilité avec d’autres établissements et à la technologie X-DSI. Les solutions sont compatibles VNA et permettent de stocker les éléments non DICOM, tels que les données médicales en Anatomo-pathologie et dermatologie notamment. La feuille de route de PHILIPS est relativement claire avec trois axes de travail à savoir l’ajout d’outils de post traitement performants dans sa solution de base, l’amélioration de l’interopérabilité de sa solution dans les projets multi sites, et enfin le renforcement du service et de l’administration. Au-delà des engagements de résultat que prend la société avec ses partenaires, PHILIPS a créé la fonction du Client Service Manager qui a pour but d’accompagner l’utilisateur des solutions PHILIPS au travers de l’exploitation durant la durée du contrat. Cet accompagnement peut prendre différentes formes comme la mise en place de réunion mensuelle pour optimiser au mieux l’utilisation de la solution ou encore préparer l’intégration de produits tiers dans la solution PACS. SIEMENS La société SIEMENS propose une gamme étendue de solutions autour de Syngo : syngo.via pour le serveur de post-traitement avancé et syngo.plaza pour les solutions PACS. Bien que SIEMENS détienne une solution RIS, celle-ci n’est plus déployée sur le marché Français. Pour apporter une réponse industrielle, la société SIEMENS intègre la solution RIS de SOFTWAY médical. Pour toute la partie post traitement, la société SIEMENS propose des serveurs physiques car les solutions reposent sur les capacités des cartes de processus graphiques embarquant des

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GPU spécifiques. La société SIEMENS est peu présente sur les réponses aux appels d’offre des projets régionaux. La société SIEMENS se lance dans une campagne de migration de l’existant pour déployer la nouvelle version de syngo.via. Le passage de la version VA20 à VA30 s’accompagne d’améliorations telles qu’un nouveau modèle de licence procurant un accès illimité aux fonctions de base, un module de création de compte rendu permettant la personnalisation de modèles, la consolidation sur un seul document de l’ensemble des résultats, ainsi que l’export vers le RIS. L’accès se fera en mode illimité sur les fonctions de base et concurrentiel sur les outils de spécialités. Les nouvelles applications avancées permettront entre autres de réaliser l’identification automatisée des structures anatomiques pour permettre plus de rapidité et une meilleure reproductibilité dans la définition des zones de reconstruction en IRM & Scanner. La gestion des segmentations hépatiques par exemple est renforcée avec « syngo.CT Liver Analysis ». Le calcul de la taille du stent en application cardiovasculaire est maintenant possible avec « syngo.CT Stent Planning ». « syngo.MR Neuro Tumor » permettra de réaliser la perfusion tumorale en IRM. Le nouveau logiciel « syngo.Breast Care Link-it » sera utilisable pour identifier une région particulière sur des clichés de mammographie avec des incidences différentes, des images 2D & 3D ainsi que pour les examens antécédents. Le calcul de « resist et persist » est disponible pour la gestion de l’oncologie. Concernant le compte rendu, il devient exportable en « Dicom structured report », « Secondary Capture » ainsi qu’au format HL7 vers le système RIS. La reconnaissance vocale n’est pas encore disponible mais les comptes rendus sont facilités par la gestion de sections prédéfinies par l’utilisateur. Pour le moment, les outils spécialisés pour la médecine nucléaire (SPECT) ne sont pas disponibles. La société SIEMENS travaille actuellement sur l’intégration pour le marché Français de la solution VNA syngo.share. Le sujet est d’importance pour la société SIEMENS car cela lui permettra de proposer une solution de partage. Cependant, stratégiquement, la société SIEMENS n’a pas la volonté à se positionner sur le marché des PACS régionaux car l’effort est trop important pour prendre des parts de marché dans ce domaine. Le corollaire de ce choix stratégique est de porter tout l’effort de l’IT et de la R&D vers l’amélioration des outils de post traitement pour équilibrer l’offre PACS. Ce qui ne veut pas dire que la société SIEMENS ne développe pas son offre pour les cliniques privées. Une piste est actuellement de pouvoir intégrer au PACS syngo.plaza un logiciel de diffusion « résolution MD » en mode « zero foot print full web » pouvant être utilisé sous android, Ipad, PC avec, et c’est à noter, un cryptage via SSL avec des outils collaboratifs. Pour le moment, la carte CPS n’est pas prise en compte. La société SIEMENS souhaite introduire prochainement un serveur de recherche « syngo.via Frontier » qui va offrir la possibilité aux utilisateurs de tester des logiciels de post traitement SIEMENS non encore commercialisés, de développer leurs propres logiciels à partir de la plateforme MeVisLab (Environnement de développement dédié au traitement et à la visualisation d’images médicales mettant à disposition des modules ainsi que des algorithmes de traitement) et de les partager au sein d’une communauté utilisant les mêmes outils.

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La société SIEMENS qui est constructeur de modalités poursuit ses développements sur la spécialisation d’outils dédiés aux modalités. En conséquence, la société SIEMENS est peu présente pour la gestion de la téléradiologie et les PACS régionaux. La gamme syngo.via propose une réponse adaptée aux demandes des cliniciens et radiologues et reste en constante évolution. TELEMIS La société TELEMIS s’est spécialisée dans l’édition de solutions d’imagerie médicale avec comme origine de création en 1999 la « spin off » de l’Université Catholique de Louvain La Neuve en Belgique. Elle propose une intégration complète du workflow de l’image tant sur site que sur une offre régionale (téléradiologie et télémédecine). Le PACS TELEMIS permet de se positionner en « neutral archive ». L’accent est mis par la société sur le prétraitement des images avec la gestion intelligente des prefetchs et la reconnaissance des protocoles intégrés de façon à limiter les taches récurrentes et itératives. La société TELEMIS représente maintenant près de 200 systèmes PACS installés et s’ouvre sur le marché Suisse et Italien avec la création d’entité juridique locale. Le chiffre d’affaire Français est de 4,3 M € à comparer aux 7.8 M€ du groupe. La société TELEMIS a implémenté une évolution de version logicielle chaque année. Chacune d’entre elle apporte son lot de fonctionnalités supplémentaires d’importance et nécessite 4 mois pour passer toutes les chaînes du processus de validation techniques, industrielles et administratives. La société TELEMIS a travaillé sur le prefetch régional avec comme résultante une amélioration des flux notamment en faisant du PRE PUSH sur les consoles dédiées des radiologues en amont de l’examen. La société TELEMIS propose désormais TELEMIS COMMUNITY. Il s’agit d’une nouvelle fonctionnalité qui permettra à tous les utilisateurs de la solution TELEMIS Medical d’échanger des images et examens en un seul clic. Au lieu de graver des CD/DVD à chaque transfert de patient, ou pour des seconds avis, il suffira simplement de mettre en place un lien sécurisé entre plusieurs établissements TELEMIS et le module TM-Community permettra aux utilisateurs ayant les droits d’envoyer et / ou de transférer les données sélectionnées. La société TELEMIS travaille sur les concepts autour de la gestion intelligente des données du MACS30, car celle-ci constate que des téraOctects ne sont pas utilisés, mais seulement stockés. Cependant, la masse d’information peut, suivant certains marqueurs, permettre la création de cohortes de patients sur une thématique particulière. Ces cohortes sont la base des études multicentriques médicales en recherche. La société TELEMIS développe une interface « friendly user ». Cette interface permet de gérer la sécurité et la confidentialité des patients pour la création de listes de cas pour les staffs pluridisciplinaires. La société TELEMIS développe une solution de viewer pour tablettes. La société TELEMIS développe son offre pour permettre une meilleure communication de l’image. Cela se traduit, entre autre, par une interactivité tel qu’une gestion des SMS. Toutes ces pistes d’amélioration vont permettre de

30 MACS : Multimedia Archiving and Communication System

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repositionner les temps de processus de chaque intervenant métier. Le terme de fluidité est ce qui caractérise le mieux l’offre de TELEMIS en diffusion avec compte rendu intégré. Le PACS permet de proposer tous les outils de post traitement intégrés. La société TELEMIS propose un accompagnement sur toute la chaîne en continu (upgrade annuelle, formation des intervenants,…) TERARECON La société TERARECON est principalement reconnue dans le domaine pour son serveur d’application permettant d’accéder aux solutions avancées de post-traitement depuis des stations simples ou depuis les consoles PACS. A ce jour, la société TERARECON dispose d’une base installée de plus de 4500 sites dans le monde. Elle se positionne en fournisseur de solutions de visualisation 2D, 3D et 4D, neutre et indépendant. Le positionnement de TERARECON évolue et s’élargit aux projets régionaux ou multi-sites nécessitant la visualisation des images médicales, DICOM ou non-DICOM. La société TERARECON a déployé sur des environnements multi-sites, son système de visualisation « iReview». Cette solution de visualisation multi-modalités, multi-affichage et multi-sources permet de personnaliser les méthodes de lecture (protocoles d’affichages) et dispose d’outils de visualisation 2D/4D, pour l’IRM Cardiaque ou l’IRM du sein. Les solutions TERARECON peuvent être lancées par appel contextuel depuis la plupart des consoles PACS du marché. Des évolutions ont été introduites en 2013 dans les domaines du cardio-vasculaire (EVAR, TAVI), de la neurologie (AVC) ou du suivi oncologique (RECIST).TERARECON introduisait au RSNA 2013 une plateforme d’échange d’informations patient compatible HL7, XDS et VNA dénommé « iNteract ». Cet outil permet d’interagir avec tout type de point de stockage (PACS VNA,…) mono et surtout multi-site. Elle permet de rassembler toutes les données médicales et les mettre à la disposition de l’utilisateur connecté. En 2014, la société envisage, entre autres, de réaliser des évolutions sur les outils de tomosynthèse ainsi que sur les tenseurs de diffusion (analyse de fibres nerveuses dans le cerveau). La société TERARECON est une société IT dont le cœur de métier consiste à déployer des solutions permettant de réaliser du post processing sur une plateforme indépendante des constructeurs de modalités. La puissance de traitement (carte spécifiques 3 D) souvent citée permet de construire un PACS en associant le viewer iReview et la solution de diffusion iEmv avec une simple archive (VNA ou non) ou d’être complémentaire d’un PACS avec les outils de visualisation 3D (CT et MR).

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VITAL IMAGE: Suite à l’acquisition de la société VITAL IMAGE par Toshiba, l’intégration se poursuit pour gagner en efficience. Les équipes de R&D VITAL IMAGE sont intégrées et poursuivent les développements à Minneapolis. Pour ce qui concerne l’Europe, la structure VITAL IMAGE vient d’intégrer les bureaux du siège social de Toshiba. La société VITAL IMAGE TOSHIBA se développe sur le marché des pays de l’EST comme la Russie et l’Ukraine, mais aussi sur le Moyen Orient. La société VITAL IMAGE apporte un package étendu de solutions de post traitement en station stand alone et en solution 3D en mode serveur physique ou virtualisé. La solution VITAL IMAGE se décline en version VMware et ne nécessite aucune carte de processus graphique. La mise en production sous VMware ne dégrade absolument pas les performances et permet une meilleure portabilité. La solution est disponible aussi en mode « stand alone ». Concernant les outils mis à disposition, la société VITAL IMAGE bénéficie d’une très forte notoriété et intègrera par exemple, des solutions reconnues tel que MEDIS pour la partie cardiologie (Qmas, Qflow), TomTec pour les ultrasons, OLEA médical via des appels contextuels pour les outils de mammographie et de traitement de la prostate. L’approche se veut désormais par organe. Comme VITAL IMAGE ne gère pas HL7, toute intégration doit se faire par appel contextuel avec le transfert de l’ADT (IPP et numéro de séjour) intégré en argument du lien. VITAL IMAGE reste « Dicom SR compliant », cependant, il n’y a pas de génération automatique de compte rendu. Le logiciel VITAL IMAGE peut générer des PDF à exporter manuellement, les images caractéristiques peuvent, elles, être envoyées en mode Dicom dans le PACS. Un nouvel outil de « prefetching » permettra à partir de la worklist, de réaliser une recherche d’antériorité dans le PACS. La société VITAL IMAGE reste très discrète sur les « work in progress ». Celle-ci a pour volonté d’orienter les développements futurs vers une couverture de fonctionnalité pour tous les organes. Nous pouvons entendre une réelle ambition de ne délaisser aucune zone anatomique sans traitement spécialisé. La société VITAL IMAGE travaille aussi sur une amélioration des notions de « prefetch » des séries d’images. La société VITAL IMAGE en Europe ne réalise que du marketing et doit rechercher un partenaire commercial pour déposer des offres. Le rapprochement avec Toshiba en fait un partenaire privilégié. La société VITAL IMAGE n’est pas présente sur le marché du VNA et ne propose donc pas de solution en mode régional ou de solution de télémédecine. La société VITAL IMAGE se veut une société de spécialisation de post traitement par organe.

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Conclusion L’offre de PACS régionaux, avec des modules de RIS, de RIS PACS suivants différents « business model », sont via leur MPI (master patient index) compatibles au Dossier Médical Personnel (INS-C). Le nombre d’établissements qui se connecteront au DMP va donc de facto s’accroître. Les solutions de stockage neutre (VNA) permettront d’une part de communiquer mais surtout de migrer les PACS, de permettre la traçabilité, l’auditabilité, l’archivage sécurisé et par effet positif d’harmoniser les pratiques. La télémédecine sera une partie intégrée aux plateformes régionales. Il apparaît clairement que tout renouvellement de modalité ne s’accompagne plus forcément d’u renouvellement des stations de post-traitement en mode « stand alone ». La notion de client serveur de post-traitement s’est imposée. Ce qui ne doit pas omettre de raison garder. Chaque nouvelle modalité doit conserver une station « stand alone » de post traitement, d’une part pour garantir l’outil peut être très spécialisé de la modalité et pas encore implémenté par les autres éditeurs, mais surtout doit répondre à la problématique du mode dégradé (coupure du réseau par exemple ou serveur indisponible). Le choix de l’éditeur doit être lié à une étude de charge réseau lié au préfetch. Le bénéfice d’une solution client-serveur est nettement visible en termes de communication, d’agilité, de mutualisation, d’affranchissement des contraintes liées aux situations géographiques (multi établissement) de tous les intervenants. L’analyse des coûts d’acquisition, des coûts de maintenance, des évolutions, de la « maintenabilité de la solution en production» sont induits. La solution client-serveur est transversale. Toutes les briques sont disponibles auprès des différents éditeurs et ont atteints un bon niveau de maturité. Les sociétés investissent dans l’IT et dans les équipes de déploiement et d’intégration. Ce sont de bons indicateurs de l’évolution du marché. L’objectif de pouvoir apporter le meilleur service au corps médical et ainsi au patient par la mise en œuvre de solutions régionales VNA en mode cloud, participe à la qualité des soins. Ces solutions semblent faire aboutir l’ensemble de la démarche au service du patient et de son parcours de soins.

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IMAGERIE MOLECULAIRE

« Vers le tout numérique ? »

*Carine LE FLOC’H, **Caroline FERLAT *CHRU de Montpellier, **CHI Créteil Introduction Depuis l'introduction de la technologie CZT en 2009, l'élargissement de l'utilisation des semi-conducteurs était attendu avec notamment la perspective du TEP-MR dans un statif unique et intégré. C'est aujourd'hui chose faite sur deux volets : le PET-CT numérique et le PET-MR en statif compact. Le RSNA 2013 marque en effet l'arrivée d'une nouvelle technologie au travers d'une nouvelle machine chez PHILIPS : le premier PET-CT tout numérique, VEREOS, et l'annonce de la commercialisation prochaine d'un PET-MR numérique chez GE. Du côté de la Médecine Nucléaire standard, les SPECT-CT poursuivent leur lente évolution, notamment par intégration des nouveaux scanners avec leur batterie d'outils de réduction de dose, de réduction des artéfacts métalliques, d'amélioration de la résolution temporelle et spatiale… On constate effectivement une bascule de certains examens de Médecine Nucléaire standard (SPECT-CT) vers la modalité PET-CT avec une augmentation régulière du nombre d'autorisations données en France. C'est le cas par exemple de la perfusion cérébrale, surtout depuis la perte du traceur 99mTc-ECD, qui sera remplacée par le métabolisme cérébral en 18F-FDG-PET dans les diagnostics de démences, d’atteintes vasculaires et d’épilepsies en période inter critique. C’est aussi le cas de l’infectiologie, effectuée en SPECT avec du 67Ga, passée également en 18F-FDG-PET. Certains autres examens cependant, sont conservés en SPECT-CT (étude de la neurotransmission dopaminergique, de l'épilepsie en phase per critique, …). La disposition d'un scanner couplé pour permettre la simultanéité des acquisitions morphologiques et fonctionnelles, par exemple en Octréoscan, en pulmonaire, en os et même en cerveau (correction d'atténuation) constitue un critère supplémentaire de performance. C'est le cas également de la neurotransmission, l'épilepsie, les ventriculographies isotopiques, les scintigraphies osseuses, pulmonaires et salivaires, la préparation et suivi de nouvelles techniques de thérapie métabolique. Plus sensibles et disposant d'une synchronisation sur l'ECG et sur les mouvements respiratoires, les nouvelles générations de PET-CT permettent de plus l'accès à de réelles études dynamiques des métabolismes cérébraux et cardiaques grâce à la mise à disposition d'acquisitions en mode LIST.

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Par ailleurs, les nouveaux radiotraceurs permettent de réaliser des explorations jusque là impossibles. On citera par exemple ceux ayant obtenus une AMM en cancérologie tels que le FNa (métastases osseuses), la FLThymidine (cancers du poumon et du sein), la FETyrosine (neuro-oncologie), le FMISO et la FETNIM (évaluation de la réponse thérapeutique), le FHBG (thérapie génique), la Fdopamine (phéochromocytomes, tumeurs neuro-endocrines et cancers médullaires de la thyroïde, le FEstradiol (néoplasies mammaires), la FCholine (cancérologie prostatique et hépatique) etc… Il en est de même des traceurs utilisés pour des indications non cancéreuses, principalement en neurologie, tels que le F-Flumazenil (épilepsie), la FDopamine (neuro-cardiologie et maladie de Parkinson), la F-Fallypride (maladie de Parkinson et psychiatrie), ou la F-AV45 (Alzheimer). L'offre industrielle GE HEALTHCARE SPECT et SPECT-CT La gamme, série 600, est inchangée dans ce domaine avec : - BRIVO NM 615, simple tête. - DISCOVERY NM 630, double tête générale. - OPTIMA NM/CT 640, double tête couplée à un scanner 4 coupes de 2,5 mm soit 1 cm de couverture. - DISCOVERY NM/CT 670, double tête couplée à un scanner BRIGHTSPEED 8 et 16. L’ensemble de la gamme SPECT est basé sur les détecteurs sortis en 2010. Sur l’ensemble de la série 600, le système d’auto contour est amélioré pour être encore plus proche du patient lors d’acquisitions planaires en plus des acquisitions corps entier et tomographiques, la résolution en énergie et la sensibilité sont améliorées (temps de réponse plus court) grâce à de nouveaux photomultiplicateurs et une électronique optimisée. La protection et le plombage des têtes sont également optimisés pour limiter le bruit. De plus, le type de collimateur utilisé est pris en compte et modélisé pour améliorer le rapport signal à bruit dans l’optique d’un gain de temps dans l’acquisition ou d’une réduction de la dose injectée. La partie CT évolue sur le NM/CT 670 avec l’intégration pour le 8 et le 16 coupes : - du Pitch Booster , qui permet avec un Pitch de 1,75 de passer de 8 à 20 coupes ou de 16 à 50 coupes en reconstruction. Plus l’acquisition est rapide, plus le bruit dans l’image est réduit. Ainsi on réalise un poumon en 3 sec, un abdomen-pelvis en 10 sec. - de l’option de reconstruction itérative ASIR (CT) désormais disponible sur les deux configurations, 8 et 16, afin de diminuer sensiblement la dosimétrie patient durant l’acquisition scanner.

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Sur le segment des gamma caméras dédiées, GE est toujours seul sur le marché avec deux machines à semi conducteur CZT (rappelons que cette technique permet d’augmenter la sensibilité dans un rapport de 1 à 5 et d’avoir une meilleure résolution énergie avec un temps de réponse réduit) : - La DISCOVERY NM530c dédiée cœur. - La DISCOVERY NM 750b dédiée mammo-scintigraphie. L’intérêt de cette dernière machine réside dans la détection sur les seins denses. Elle permet en effet de détecter les lésions quelque soit la densité du sein alors que les mammographes peuvent perdre jusqu’40% de détection sur seins denses. Présentée en 2012, la première installation en Europe doit se faire en Italie, à Pise d’ici la fin d’année (actuellement 5 machines sont installées dans le Monde). Concernant la DISCOVERY NM 530c, GE présentait à ce RSNA trois nouveautés uniquement logicielles : - L’accès au Mode List (Lister Tools ) : L’intérêt est d’avoir accès aux études dynamiques, c'est-à-dire de reconstruire une acquisition à partir des données brutes et de pouvoir simuler les acquisitions dynamiques notamment pour ouvrir d’autres perspectives telles que l’étude de la réserve coronaire par exemple. - La correction d’atténuation à partir d’un scanner préalablement réalisé (Alcyone External CTAC ). - La simplification du contrôle de positionnement du patient avec correction de mouvement a posteriori (Motion Detection ). PET-CT Disposant d’une gamme de PET-CT récente (octobre 2012), GE n’annonce pas de nouveaux équipements à ce RSNA mais confirme la disponibilité et la validité clinique d’outils annoncés en 2012. C’est en particulier le cas de la gamme Q.Suite. Pour rappel, Q.Suite est une gamme d’outils développée pour améliorer la reproductibilité des quantifications donc du suivi de la réponse à un traitement. Cette solution inclus notamment les nouvelles fonctionnalités suivantes :

- Q.Freeze : technologie qui permet de créer une unique image PET statique où le mouvement respiratoire a été corrigé. Cette technique utilise 100% des coups en combinaison avec une technique de synchronisation CT basse dose permettant d’avoir une atténuation de correction précise tout au long du cycle respiratoire et ainsi fournit la meilleure qualité d’image. La correction du mouvement est basée sur une méthodologie de type « multi-resolution optical flow » dont les bénéfices sont un « gel » du mouvement, un bruit image réduit et une quantification améliorée.

- Le gating respiratoire est réalisé avec la ceinture RPM de VARIAN pour la correction de mouvement.

- Q.AC : nouvelle génération d’algorithme conçue pour réduire les potentielles variances dans les mesures de l’atténuation de correction aidant ainsi à assurer des coefficients d’atténuation de correction plus précis pour la reconstruction des données PET. Cet algorithme permet de réduire jusqu'à vingt fois la dose CT tout en maintenant la précision de la quantification (évaluation faite sur site).

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- Q.Check : technologie conçue pour fournir un niveau supérieur dans le contrôle qualité s’assurant que les données patient et examen essentielles à la mesure précise des SUVs soient correctement sauvegardées avant que toute information ne quitte la console d’acquisition par vérification automatique.

- Q.Core : gestion de manière dédiée de l’acquisition et de la reconstruction PET tout en respectant un faible encombrement équipement.

- Daily Quality Control (DQA) : Contrôle journalier des PM (Photo-Multiplicateurs), réalisé en 5 à 10 min, selon l’activité de la source de Germanium utilisée, par chargement automatique de la source dans la machine (diminution de l’irradiation du personnel). Avec le contrôle du scanner, le contrôle est réalisé en 15 à 20 minutes.

- PET VCAR (Volume Computer Assisted Reading) : Cet outil est accessible sur la plateforme de post-traitement DEXUS incluant les stations de travail fixe et les solutions Server. Il est complètement intégré au sein de la solution Oncologique, OncoQuant, afin de facilité la visualisation et le suivi analytique de la réponse au traitement en utilisant la comparaison multi-examens. Il permet de plus l’intégration dans une même analyse de l’information venant de plusieurs modalités. L’objectif est de fournir une assistance pour la comparaison selon les critères WHO, RECIST 1.0, RECIST 1.1, PERCIST et EORTC.

Pour mémoire, la gamme PET-CT GE se compose de :

- OPTIMA PET/CT 560 Edition 2012, PET avec cristal BGO (30 mm d'épaisseur) associé à un scanner OPTIMA (16 coupes)

- DISCOVERY PET/CT 610 Elite et 128sl, PET avec cristal BGO (30 mm d'épaisseur) associé à un scanner Brightspeed Elite (couverture de 20 mm) ou à un scanner OPTIMA CT 660 (couverture de 40 mm).

- DISCOVERY PET/CT 710 Elite et 128 sl, PET avec cristal LBS (25 mm d'épaisseur) et technologie temps de vol associé à un scanner Brightspeed Elite (couverture de 20 mm) ou à un scanner OPTIMA CT 660 (couverture de 40 mm).

La sensibilité a été au cœur du design de cette gamme récente de système PET/CT afin d’assurer des systèmes détectant le plus grand nombre de coïncidences bêta possible. Cette gamme est proposée avec les dernières générations de scanner donnant ainsi accès aux nouvelles techniques de réduction de la dose au patient telle que la reconstruction itérative ASiR. PET-MR Dans ce domaine de l’imagerie moléculaire, GE innove cette année en exposant sur son stand une nouvelle machine intégrée. Cette dernière n’étant ni approuvée FDA, ni marquée CE, nous n’avons eu accès à aucune donnée technique. GE indique qu’il s’agit de l’intégration d’un nouveau détecteur, Silicone Photomultiplier (SiPM), conçu pour permettre un temps réponse plus rapide et une meilleure sensibilité. La combinaison de cette technologie, qui intégrera le temps de

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vol, avec le contraste de l'imagerie MR devrait permettre d'accéder à une nouvelle imagerie PET. Post-traitement Côté SPECT et SPECT-CT, la Xeleris évolue en version 3.1 (marquée CE Médical depuis le 25 novembre 2013) et reste nécessaire pour les traitements spécifiques non encore intégrés au serveur d’applications AW Server. Les évolutions sont les suivantes :

- Passage sur le système d’exploitation Windows 7. - Nouvelles applications :

o DatQuant : accès à une Base de Données validée (pas encore sur AW server).

o Volumetrix MI : visualisation et rendu 3D accessible sur l’AW Server et en licence flottante XFL.

o Cardiac morphing : extrapolation de toutes les phases pour diminuer l’effet de flou cinétique.

o CA CT : correction d’atténuation via le CT qui peut maintenant être réutilisée sur plusieurs examens de Médecine Nucléaire (exemple : pour le cœur, une acquisition suffira pour faire la correction d'atténuation effort et repos, pour les poumons une acquisition pourra être utilisée pour la ventilation et la perfusion…).

o Dosimetry Toolkit : outils de quantification et de simulation pendant le traitement pour mieux l’adapter à la réponse du patient.

- XFL to go : licences flottantes accessibles en externe même hors connexion réseau pendant trois jours (visualisation et traitement sur données préalablement téléchargées qui seront réintégrées au dossier patient dès connexion au réseau).

- Connexion aux PACS autres que GE s’ils sont compatibles Open API. - Mise à jour des applications Cedar Sinaï, Michigan Corridor et ECT Toolbox

La plupart de ces fonctionnalités étaient annoncées au RSNA 2012 et bénéficient maintenant d’un réel retour en clinique sur des sites installés. La totalité des post-traitements PET-CT est réalisée sur AW Server. PHILIPS SPECT et SPECT-CT L’évolution des SPECT et SPECT-CT existantes n’a pas été cette année une priorité pour PHILIPS. La gamme reste composée de :

- la BRIGHTVIEW, SPECT double tête pour les applications générales. - la BRIGHTVIEW X, SPECT-CT double tête associée à un capteur plan pour la

correction d’atténuation. Le système d’auto contour du patient a été amélioré pour être encore plus proche de ce dernier.

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PET-CT PHILIPS souhaite rester leader dans le domaine du PET-CT et s’en donne les moyens en lançant sur ce RSNA le premier PET-CT numérique : le VEREOS. La gamme analogique est complétée par une nouvelle gamme numérique VEREOS exclusive à PHILIPS. Sur le VEREOS, la numérisation derrière les cristaux est directement assurée par un détecteur semi-conducteur de même taille (4x4 mm). Ces détecteurs à semi-conducteur sont indépendants les uns des autres. La localisation et la sensibilité sont ainsi améliorées puisque, contrairement aux Photomultiplicateurs (PM) qui couvraient plusieurs cristaux, la nouvelle technologie associe un détecteur par cristal. La technologie digitale de numérisation, au plus proche du cristal, l’augmentation considérable du nombre de détecteurs à semi-conducteur (50 fois plus de détecteur semi-conducteur que de PM) permettent de réduire le bruit au minimum améliorant ainsi la résolution spatiale et la résolution en contraste. PHILIPS, déjà leader en résolution temporelle sur sa gamme analogique avec 495psec, atteint ainsi avec sa technologie numérique, un niveau supérieur avec 345ps de résolution temporelle. Le VEREOS est équipé de la dernière technologie de temps de vol, ASTONISH. Alors que les courbes NEC des systèmes analogiques du marché sont asymptotiques, la linéarité de la courbe NEC de cette machine « digital » va permettre de diminuer fortement la dose injectée et d’avoir une meilleure reproductibilité. D’un point de vue ergonomique, le statif de VEREOS est maintenant compact (Statif PET et CT dans un élément unique). Les scanners utilisés sur ce nouveau PET-CT sont les INGENUITY Core 64 ou 128 (4 ou 8 cm de couverture, iDose4 pour la réduction de dose, O-MAR pour la réduction des artefacts métalliques). L’interface de gestion est iPatient. La gamme de TEP-CT analogique totalement équipée de la dernière technologie Temps de Vol ASTONISH TF, se compose toujours :

- du TruFlight Select, PET associé à un scanner 16 coupes. - du GEMINI TF (existe en Version Big Bore avec un tunnel de 85 cm,

principalement pour le marché américain), PET associé à un scanner BRILLANCE 16 coupes.

- de l’INGENUITY TF, PET associé à un scanner INGENUITY 64 ou 128 coupes. La partie PET a une meilleure sensibilité du fait de l’amélioration de l’électronique de détection.

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PET-MR PHILIPS envisage dans l’avenir l’utilisation du nouveau détecteur du VEREOS pour développer un PET-MR avec un statif intégré, toutefois aucune date n'est avancée quand à la sortie d'une nouvelle machine. PHILIPS est par ailleurs toujours présent sur ce créneau avec l'INGENUITY TF PET/MR, association d'un statif PET INGENUITY TF avec un IRM ACHIEVA 3T. Le lit passe du PET à l'IRM pour deux examens successifs. Post-traitement PHILIPS confirme l’utilisation du serveur IntelliSpace Portal pour toutes les modalités de l’imagerie moléculaire (en plus du scanner, de l'IRM et prochainement de l'échographie) et y ajoute cette année le traitement des plaques amyloïdes pour la Neurologie, un logiciel de suivi oncologique simultané PET et CT avec comparaison des évolutions sur les deux types d’imagerie en mode synchronisé. On peut ainsi marquer des points d’intérêt sur une image TEP, la propager sur l’image CT et vice versa. SAMSUNG - DISPOMED Suite au rachat de la société, tous les produits, toujours étiquetés NEUROLOGICA, sont présentés sur le stand SAMSUNG. Ils sont revendus en France en exclusivité par la société DISPOMED. Une machine est ainsi commercialisée : l'InSPira HD, SPECT HD Gamma caméra mobile haute définition pour le cerveau. Elle est alimentée par secteur ou par batteries et enrobée d'un manteau en plomb. SIEMENS SIEMENS investit cette année dans le développement de sa gamme d’imagerie moléculaire avec le lancement d’un nouveau PET-CT et d’une nouvelle SPECT-CT. SPECT et SPECT-CT La nouveauté cette année est l’évolution de la gamme SYMBIA vers une nouvelle technologie x-SPECT : le scanner n’est plus seulement utilisé pour la correction d’atténuation et la localisation mais aussi pour donner des informations sur la densité des structures. Intégrées à l’acquisition SPECT, ces informations de densité permettent une reconstruction optimisée. Cette technologie est implémentée dans la nouvelle caméra SYMBIA INTEVO , marquée CE en 2013 et dont la première installation en France se fera à Brest en février 2014. Dans cette machine, les PM ont été miniaturisés et une segmentation par zone est faite pour projeter les données séparément lors de la reconstruction. La rotation est plus uniforme grâce à la mécanique améliorée et l’alignement est également

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optimisé. Une nouvelle table sans flèche équipe cette machine (pied de soutien à l’arrière du statif). Une source de Cobalt amovible est disponible pour sa calibration. Toutes ces évolutions doivent permettre à l’INTEVO de faire de la véritable quantification comparable à une mesure de SUV en PET-CT. La validation scientifique et la comparaison des quantifications TEP et SPECT sont à venir. Le scanner intégré à l’INTEVO se décline en 2, 6 et 16 coupes. Les versions 6 et 16 coupes seront équipées de la reconstruction itérative IRIS à l’automne 2014. La gamme SYMBIA se compose désormais des machines suivantes :

- La SYMBIA INTEVO EXEL qui remplace la SYMBIA T, SPECT-CT entrée de gamme non équipée du x-SPECT.

- Les SYMBIA T2, T6 et T16 : SPECT double tête associée à un scanner Emotion Duo pour la T2, 6 ou 16 coupes pour les T6 et T16.

- Les SYMBIA INTEVO 2, 6 et 16 : SPECT double tête associée à un scanner Emotion.

- La SYMBIA S, SPECT double tête sans scanner. PET-CT Une nouvelle machine est également présentée cette année en déclinaison du BIOGRAH mCT : le BIOGRAPH mCT Flow pour FlowMotion. Cette technologie permet le déplacement du lit en continu pendant l’acquisition PET au lieu du pas à pas des machines standard. Le lancement officiel a été fait à la SNM en juin 2013. La première machine a été installée à Bâle en Suisse. Les principaux avantages du FlowMotion sont :

- La flexibilité de définition de la zone à explorer : plus besoin de faire 4 pas complets quand 3,5 suffisaient. Il est possible de définir précisément la dimension de la zone à scanner. 4 vitesses de déplacement de lit sont disponibles de 0,1 à 10 mm/sec.

- Les courroies utilisées jusque là pour le déplacement de la table ont été remplacées par un système magnétique qui élimine le flou induit par les courroies à chaque avance d’un pas.

- Une nouvelle architecture de gestion des lignes de réponse, SOLID STATE ARCHITECTURE, gère les corrections d’atténuation et de décroissance radioactive qui sont plus compliquées qu’en mode pas à pas.

- Le profil de sensibilité est plat et rectangulaire (triangulaire auparavant) ce qui améliore la gestion du bruit et la détectabilité quelque soit la position de la source (centrée dans le champ de vue axiale ou non).

- Réduction de la dose en scanner du fait de l’adaptation de la couverture scannée à la zone souhaitée.

Le scanner intégré à cette machine est le DEFINITION décliné en 20, 40 et 64 coupes. Le mCT Flow Edge utilise le scanner CT très haute gamme FLOW EDGE 128 coupes. Les reconstructions itératives sont en option.

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Le statif est le même avec son ouverture de 78 cm de diamètre, une table accueillant des patients jusqu’à 227 kg, des commandes à l’avant et à l’arrière. Le reste de la gamme est inchangé avec le BIOGRAPH mCT décliné également en 20, 40, 64 et 128 coupes. Les nouveautés sur toute la gamme sont :

- Le gating respiratoire One Click Phase Match : Utilisation de la ceinture RPM de VARIAN ou ANZAI pour un gating respiratoire simplifié et adapté à la routine clinique en TEP ou/et en CT.

- HD Cardiac : Acquisition sans déplacement du lit avec un gating respiratoire sur le PET, sans ceinture mais par reconstruction de l’image TEP toutes les 1/10ème de seconde ce qui détermine la position du cœur et donne l’information de la montée et descente du diaphragme.

PET-MR SIEMENS est toujours présent sur ce créneau avec le BIOGRAPH mMR, statif unique intégrant PET et IRM 1,5 T. La première installation en France est prévue en début d’année 2014 au CERMEP de Lyon. Post-traitement Le post-traitement est totalement intégré au serveur d’applications SYNGO VIA dont la version 3.0 est lancée cette année. Cette nouvelle version est plus rapide. Conclusion Contrairement à certaines idées reçues, les services de Médecine Nucléaire ont encore de beaux jours devant eux, notamment pour tous ceux qui peuvent basculer des autorisations de SPECT en PET, qu'ils soient PET-CT ou, bientôt peut-être en plus grand nombre, PET-MR. En effet, l'arrivée de la technologie totalement numérique ouvre de belles perspectives en PET-CT avec une amélioration très notable de la résolution spatiale et temporelle. On peut aisément imaginer que ce ne sont que les prémices des améliorations dans ce domaine dans les années à venir : amélioration de la qualité d'imagerie, miniaturisation des statifs, intégration au PET-MR… Combiné au développement des radiotraceurs pour les explorations impossibles jusque-là, l'imagerie moléculaire va définitivement de l'avant !