Afectiuni Ale Laringelui

8/17/2019 Afectiuni Ale Laringelui

1/63

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Îndrumător tiin ific:ș ț

Absolvent:


2/63

Î!RI"IREA PACIE#ULUI

CU A$EC#IUI ALE LARI!ELUI


3/63

MO##O:

% A &n'ri(ii) * *scult*) * &nso i &nț

vindec*re* suferin elor s*u &n mo*rte) *ț

red* m*+imul de *utonomie * fiecărui,*cient) *l vede* relu-ndu. i o vi* ă *ctivăș ț

i * *ve* m*i t-r/iu ve ti de l* el) este ,o*teș ș

ce* m*i ,*sion*ntă) ce* m*i um*nă dintre

*rte %

0ir'ini* 1enderson

CUPRI2 pag


4/63

Scurt istoric al afectiunii………………………………………………05

CAPITOLUL - I - ANATOMIA SI FIIOLO!IA LA"IN!#LUI

$%$% Anato&ia …………………………………………………05$%'% Fi(iologia…………………………………………………%0)$%*%

CAPITOLUL -II + LA"IN!ITA ACUTA

'%$% ,efinitie……………………………………………………%0

'%'% #tiopatogenie………………………………………………%0

'%*% Patologie……………………………………………………0

'%.% Clasificare…………………………………………………%%0/

'%5% Anato&ie patologica………………………………………%%0/

'%)% Talou clinic………………………………………………%%%01

'%% For&e clinice………………………………………………%%$0

'%/% #pi2e&iologie………………………………………………%$0

'%1% In3estigatii…………………………………………………%%%$0

'%$0%,iagnostic ……%……………………………………………%%$0

'%$$%,iagnostic po(iti3%%%…………………………………………%$$

'%$'%,iagnostic 2iferential………%%%………………………………$$

'%$*%#3olutie Prognostic Co&plicatii%%%………………………%%%%%%%$$

'%$.%Trata&ent generalitati…%……………………………………%$'

'%$5%Trata&entul a&ulatoriu%%……………………………………$'

'%$)%Trata&entul &e2ical………………………………………%%%%$*

'%$%Trata&ent etiologic………………………………………%…%$*

'%$/%Trata&ent c4irurgical………………………………………%%$.


5/63

CAPITOLUL - III + "OLUL ASIST#NT#I M#,ICAL# IN IN!"II"#APACI#NTULUI CU LA"IN!ITA ACUTA

*%$ "OLUL P"OP"IU……………………………………………%$.

*%$%$%Asigurarea con2itiilor 2e spitali(are…………………………$.

*%$%'%"olul asistentei &e2icale in e6a&inarea clinica a pacientului%$.

*%$%*%Supra3eg4erea pacientului………………………………%%%…$5

*%$%.%"olul asistentei &e2icale in ali&entatia pacientului……%%…%$/

*%'% "OLUL ,#L#!AT

*%'%$%"olul asistentei &a2icale in e6a&inarea paralinica…………%$/

*%'%'%"olul asistentei &e2icale in a2&inistrarea &e2ica&entelor…%$1

*%*% ,#SC"I#"#A A ,OUA T#7NICI

*%*%$%Son2a8ul gastric………………………………………………%$1

*%*%'%"ecoltarea urinei……………………………………………%%%%'$

CAPITOLUL -I9- STU,IU ,# CA

.%$% Culegere 2atelor……………………………………………………%%''

.%'% !rila 2e stailire a gra2ului 2e 2epen2enta…………………………'.

.%*% #6a&inari paraclinice………………………………………………%'5

.%.% Planul 2e ingri8ire…………………………………………………%%%')

#PIC"IA

CONCLUII

P"OPUN#"I SI NOUTATI

:I:LIO!"AFI#

CAPI#OLUL . I . AA#OMIA 2I $I3IOLO!IA LARI!ELUI


6/63

454 An*tomi*

Organ i&par ;i &e2ian situat 3ertical tului? laringele este

por@iunea ini@ial=? 2iferen@ial= a con2uctului laringo-tra4eo-ron;ic ;i se constituie punctul 2eunire al c=ilor aeriene superioare cu cele inferioare%

Proiectat pe coloana cer3ical=? la ni3elul 3erterei *-) &ai sus la nou-n=scutB ;i a3>n2

for&a unui trunc4i 2e pira&i2= triung4iular=? cu a(a n2u-se cu

tra4eea? laringele este constituit 2intr-un sc4elet 3iro-cartilaginos acoperit cu &u;c4i ;i

c=ptu;it cu o &e&ran= &ucoas=%

Sc4eletul laringian este constituit 2in cartila8ele

cricoi2D tiroi2D aritenoi2eD epiglotaD cartila8e accesorii Santorini ;i Eriserg%

Cartila8ele sunt unite


7/63

!lota are 2ou= por@iuni


8/63

• glota &e&ranoas= sau por@iunea anterioar= a gloteiD• glota cartilaginoas= sau posterioar= cuprins=


9/63

,rena8ul li&fatic al laringelui se face


10/63

• locarea siste&ului respiratorD• fi6area toraceluiD• locarea 2iafrag&ei


11/63

CAPI#OLUL .II 9 LARI!I#A ACU#A 2U!LO#ICA

4 Definitie

Laringitele acute sunt infla&a@ii ale &ucoasei laringiene? au o etiologie polifor&= ;i un aspectsi&pto&atic 3ariail? sur3in rareori i(olat? 2e oicei integrea(=


12/63

- oli locale - riniteD

- sinu(iteD

- oli ale faringelui a&ig2alite%

Factorii pre2ispo(an@i

sl=irea re(isten@ei organis&ului 2up= afec@iunile 4epatice? renale?ooseal=?supraeforturile

fi(ice ;i intelectuale?e&atiile?3>rsta?se6ul%

Cau(e 2eter&inante

flora saprofit= a c=ilor aeriene superioare for&at= 2in

stafilococul al?streptococul?pneu&ococ%

Ace;tia se g=sesc ca saprofi@i pe &ucoasa laringelui ;i 2e3in patogeni atunci c>n2 re(isten@a

laringelui este &ai sc=(ut=%

L*rin'it* *cut8 sub'lotic8 l* co,ii:

#ste o infla&a@ie a &ucoasei laringiene al c=rei si&pto& principal este 2ispneea%

Factori fa3ori(an@ise(onul receDrinofaringitele acuteDali&enta@ia artificial=Dcaren@e 3ita&inice%

Factorii pre2ispo(an@ioosealaDre(isten@a sc=(ut= a organis&ului%

Cau(ele 2eter&inante

flora saprofit= a c=ilor respiratorii superioareDstreptococul ne4e&oliticDpneu&ococul%

L*rin'it* edem*to*s8 * *dultului este c*r*cteri/*t8 ,rin edem *l submuco*sei

l*rin'iene%

#ste o for&= 2ispnei(ant=%

Factori fa3ori(an@i

starea general= alterat= 2iaet? a3ita&ino(eDoli infec@ioase gripa? scarlatina? ere(ipalD

oli locale rinosinu(ita? rinofaringitaDu&e(eala? frigulDtulur=ri en2ocrine? &etaolice%


13/63

Factori pre2ispo(an@i

- sur&ena8ul? efortul? T:C? le(iuni trau&atice%

Cau(e 2eter&inantestreptococul ;i stafilococulDpneu&ococul%

L*rin'it* stridulo*s8 n2u-se la copii 5 Cl*sific*re

9arietatea laringitelor acute face 2ificil= clasificarea lor 2up= un criteriu strict%

Cele principale se 2escriu


14/63

65?5 An*tomie ,*tolo'ic*

Mo2ificarea caracterului 3ocii + aceasta poate fi rGgu;itG? su@iatG? nG atunci% #6istG 2e ase&enea? ne3oia 2e a tu;i ;i 2e

a se curG@a rapi2 g>tul? &ai ales atunci c>n2 cau(ele laringitei sunt legate 2e infec@ii? tului? 2ificultG@i la ing4i@ire? tuse cu

e6pectora@ii cu s>nge sau o for&a@iune 3i(iilG la ni3elul g>tului? treuie sG se pre(inte 2e

urgen@G la &e2ic% Un copil care pre(intG 2ureri se3ere la respira@ei? poate a3ea epiglotitG

infla&a@ia epigloteiB? o afec@iune acutG care necesitG trata&ent 2e urgen@G%

65@5 #*blou clinic

Taloul clinic al laringitei acute este reali(at 2e


15/63

#ste caracteristic? oala 2eut>n2 2e cele &ai &ulte ori rusc? 2e oicei


16/63

Si&pto&atologie% ,isfonia%

Laringita cronic= pa4i2er&ic= ro;ie

:olna3ul acu(= * si&pto&e principale 2isfonia? 2urere laringian= 4e&a8 repetat% Afec@iunea

este &ai frec3ent= la =ra@ii fu&=tori care au(ea(= 2e 3oce%

Laringita cronic= atropic= uscat=B

Se&ne sen(a@ii 2e uscHciune ;i 2e irita@ie per&anent= a &ucoaselor g>tului? tuse ;i 2isfonie cu

pre2o&inan@= &atinal= ;i care se a&eliorea(= o2at= cu e6pectora@ia unor cruste galene? 3er(i

sau negricioase a2esea p=tate cu s>nge ;i ur>t &irositoare%

Laringita cronic= a copilului

"=gu;eala este si&pto&ul principal care alar&ea(= apar@in=torii%

65 $orme clinice

Clasificarea laringitelor se face 2upG

aB% e3olu@ie clinicG + laringite acute ;i croniceD

B% agentul etiologic + laringite analeD

+ laringite specificeD

cB% Locali(are + strict laringianGD

+ laringo-tra4eo-ron;icGD

2B% Le(iuni anato&o-patologice + laringotra4eite

cataraleD

supurateD

ulceroase

4ipertroficeD

pseu2o&e&ranoaseD

atrofice%


17/63

65B E,idemiolo'ie

laringitele se oser3G fie i(olat? fie &ult &ai frec3ent


18/63

Pentru a 2iagnostica laringita &e2icul 3a intrea pacientul 2espre antece2entele lui &e2icale

si 3a efectua un e6a&en fi(ic% Me2icul 3a cauta (onele 2e sensiilitate sau e3entualii no2uli

2e la ni3elul gatului? apoi 3a cauta la ni3elul nasului? gurii si a gatului (onele 2e infla&atie%

Aceste e6a&inari il 3or a8uta pe &e2ic sa-si 2ea sea&a 2aca si&pto&ele sunt legate 2e

laringita sau e6ista posiilitatea unei alte patologii%

,aca alte &o2ificari sunt pre(ente? cu& ar fi polipii sau (one 2e ulceratie la ni3elul laringelui?

laringita 3a fi eli&inata ca si posiilitate 2e 2iagnostic% ,ar este 2ificil 2e oser3at rapi2

aceste &o2ificari? 2e aceea este ine sa e6iste o noua e3aluare &e2icala speciali(ata%

65445 Di*'nostic ,o/itiv

Se pune pe a(a 2eutului acut? e3olu@ia afec@iunii ;i a se&nelor ;i si&pto&elor

laringoscopice 2escrise%

65465 Di*'nostic diferenti*l

% Se face fa@G 2e

:oli 2ispnei(ante laringiene

corpul strGin laringian + se &anifestG prin 2eut rutal? tuse e6pul(i3GD

corpul strGin tra4eal flotant + accese 2e 2ispnee i&portante? tusea este c4inuitoare? 2ispneea

apare


19/63

654;5Evolutie5Pro'nostic5Com,lic*tii

#3olu@ia laringitei acute 2ifer= 2e la o for&= clinic= la alta% Astfel e3olu@ia laringitei catarale

este 2e oicei enign= feno&enele func@ionale ;i fi(ice retroce2>n2 n2 o tra4eoron;it=

2escen2ent=? prognosticul r=&>ne fa3orail? acest= u;oar= co&plica@ie 3in2ec>n2u-se 2up=

c>te3a (ile% Mai nepl=cut= este


20/63

straturile su&ucoase un2e 2eter&in= e2e&e? acese? fleg&on% ,e oicei acestea sunt

2eter&inate 2e infec@iile streptocoase% La copii apare un e2e& suglotic%

Co&plica@iile laringitei e2e&atoase acute sunt

ron4opneu&onia? care este frec3ent se&nalat= ;i co&port= un pronostic se3erD

laringotra4eoron;ita &e&ranoas= care 2e;i se lne;te rareori este n2 uneori cicatrici stino(ate%

Co&plica@iile generale sunt ur&area e6tin2erii procesului to6iinfec@iilor la alte organe? se pot

lni suprarenalite? &iocar2ite ce 2eter&in= 2eco&pens=ri car2iace sau e2e& pul&onar

alteori to6iinfec@ioase? 4epatice ;i renale? neorite? parali(ii%

Prognosticul este re(er3at


21/63

Me2icatia poate fi a2&inistrata pentru trata&entul laringitei sau pentru a re(ol3a o serie 2e

si&pto&e ce pot inrautati e3olutia laringitei% ,e e6e&plu? prescrierea 2econgestionantelor

na(ale? poate fi utila pentru elierarea secretiilor? 2aca nasul infun2at este cau(at 2e o raceala

sau 2eclansat 2e o alergie% Can2 congestia este eli&inata? la ni3elul nasului se poate reali(a

procesul 2e u&i2ificare? care 2uce la 2i&inuarea infla&atiei la ni3elul laringelui% Me2icul

specialist poate reco&an2a e6act trata&entul necesar pentru fiecare pacient in parte%

:oala 2e reflu6 gastro-esofagian este o cau(a oisnuita a laringitei% Trata&entul a&ulator

pentru sca2erea pro2ucerii 2e aci2 gastric? poate a8uta si la re(ol3area laringitei% Totusi?

prescrierea unei retete 2e catre un &e2ic specialist poate fi necesara% ,aca oala 2e reflu6

gastro-esofagian nu este tratata si 2e3ine o oala cronica? poate 2uce la o 3oce ragusita pe

ter&en lung si c4iar la (one 2e ulceratii la ni3elul laringelui%

Alte afectiuni care au si&pto&e ase&anatoare cu laringita 3or necesita un trata&ent specific

acestora%

654?5#r*t*ment *mbul*toriu

Si&pto&ele laringitei se re&it 2e la sine in &ai putin 2e 2oua sapta&ani%

Pentru o &ai una recuperare se pot lua o serie 2e &asuri 2e trata&ent si acasa? cu& ar fi

- repausul 3ocal nu treuie facut un repaus 3ocal total? 2ar o utili(are cat &ai putina a 3ocii ar

fi foarte unaD treuie sa se 3oreasca incet? 2ar nu soptit? 2eoarece acest lucru poate irita

laringele &ult &ai &ult 2ecat 3oritul incetD treuie e3itat 3oritul la telefon sau cu 3oce tare

- treuie incercat sa nu se faca curatarea gatului acest lucru poate cau(a &ai &ulte prole&e

si poate creste infla&atia 2e la ni3elul laringeluiD un e3entual trata&ent supresi3 pentru tuse?

poate fi 2e a8utor 2aca pacientul respecti3 are o tuse seaca? care nu pro2uce &ucus

- ar treui ca pacientii sa se opreasca 2in fu&at si 2e ase&enea sa e3ite si fu&atul pasi3

fu&ul 2e tigara irita gatul si laringele si agra3ea(a infla&atia


22/63

- treuie ca locuinta pacientului sa aia un anu&it gra2 2e u&i2itatecare sa per&ita sca2erea

cantitatii 2e &ucus? e3itan2u-se astfel nasul infun2at sau scurgerea 2e secretii pe peretele

posterior al faringelui

- sa e6iste o una 4i2ratare

- elierarea nasului 2e secretii acest lucru poate fi a8utat 2e &entinerea u&i2itatii in ca&era?

iar o infu(ie salina ar putea fi 2e a8utor

- pre3enirea si trata&entul reflu6ului gastro-esofagian pentru a pre3eni sau a &icsora

reflu6ul? care poate irita sau c4iar pro2uce le(iuni la ni3elul laringelui? ar treui sa se e3ite sa

se &anance inainte 2e culcare? sa se re2uca cantitatea 2e cafea si alcool si sa se incerce o

ali&entatie cat &ai sanatoasaD &e2ica&entele pentru re2ucerea aci2itatii gastrice pot a8uta?

can2 aceste &asuri igieno-2ietetice nu &ai sunt suficiente%

654@ #r*t*ment medic*l

$% A&picilinG 'gJ(i IMD

'% !enta&icinG 'fiJ(i IM%

*%9ita&ina C *tJ(iD

.% 7S7C 50&gJ(i I9D

5%Paraceta&ol 'tJ(i per osBD

)%Algocal&in $ fJ(i i%&%

%Aerosoli-,e6a&eta(onG '&l /gB $f (i%

/%Peritol sirop

6545#r*t*mentul etiolo'ic

#ste 2e or2in igienic a2res>n2u-se &e2icului sau &o2ului 2e 3ia@= al in2i3i2ului + 2e

ase&enea se a2resea(= con2i@iilor 2e cre;tere a re(isten@ei organis&ului


23/63

A&ian@a t &ai s=n=toas= cu un &icrocli&at opti&

ca&er= separat=? per&anent aerisit=? o te&peratur=


24/63

Asistenta &e2ical= are rolul 2e a a2uce fa&ilia &icului pacient ;i pacien@ii a2ul@i asupra olii


25/63

CAPI#OLUL . III 9 ROLUL A2I2#E#EI MEDICALE I I!RI"IREAPACIE#ULUI CU LARI!I#A ACU#A 2U!LO#ICA

;545 Rolul ,ro,riu

;54545Asi'ur*re* conditiilor de s,it*li/*re

Scopul spitali(arii e 3in2ecarea olna3ilor ? 2e aceea treuie create con2itii care cresc

capacitatea 2e 3in2icare a organis&ului ? forta 2e aparare si scoaterea olna3ului su

e3entuale influente noci3e ale &e2iului care traieste%

Mucoasa laringelui este &ai sensiil= la factori noci3i 2e &e2iu e6tern? 2e aceea aerul 2inca&era olna3ului treuie s= fie proasp=t ;i curat? u&e2 ;i nu prea cal2% Te&peratura aerului

cea &ai potri3it= pentru cei cu afec@iuni laringiene este 2e $/-'0C? iar u&i2itatea 50%

Asistenta 3a asigura aerisirea care poate fi continu=? 2ac= te&peratura per&ite sau


26/63

cronologicG? face accesiilG &e2icului e6plorarea tuturor regiunilor organis&ului? fGrG a

pro2uce suferin@e inutile pacientului ;i contriuie la crearea unui cli&at fa3orail


27/63

linguale la &o&entul e6a&inGrii ca3itG@ii ucale? a ciocanului 2e refle6e la e6a&inarea

refle6elor osteoten2inoase? aplicarea tensio&etrului pe ra@ul pacientului? a8utorul 2at la

n2 &e2icul are ne3oie 2e instru&entele?&anoperele sau &i;cGrile respecti3e% ,in acest &oti3? asistenta treuie sG cunoascG ine

or2inea cronologicG a unui e6a&en clinic% #a treuie sG oser3e cu aten@ie &i;cGrile

&e2icului? pentru a pre3e2ea necesitG@ile 2e instru&ente ;i 2e a8utor &anual? cu care poate

contriui la &o&entul oportun la e6a&inarea pacientului% Colaorarea


28/63

Ur&Grirea co&porta&entului pacientului

Asistenta treuie sG se oi;nuiascG ca?


29/63

e3olu@ia ;i gra3itatea olii 2e care suferG% Totali(area oser3a@iilor asupra func@iilor 3itale ;i

3egetati3e se conse&nea(G t ;i trata&entul aplicat? pot cere ca te&peratura

pacientului sG fie &GsuratG la inter3ale &ai &ici? 2e e6e&plu 2in '


30/63

organis&ului circula@ia? respira@ia ;i ter&oreglarea% Orice


31/63

#6a&enul cu oglin2a laringoscopic= este in3estiga@ia cea &ai si&pl= ;i &ai u;or suportat= 2e

c=tre olna3i% La aceasta sunt necesare

un reflector frontalD

surs= lu&inoas=D

oglin2a laringoscopic=D

un 3as cu ap= cal2=D

co&prese sterile%

:olna3ul n2 cu corpul u;or aplecat ng=% n felul acesta se &=re;te 3i(iilitatea

asupra laringelui% n &>na 2reapt= e6a&inatorul @ine oglin2a laringoscopic= pe care o

intro2uce


32/63

EGAMEUL $UCHIOAL

Prin e6a&enul func@ional se 3a face o anali(= fin= a 3ocii c>ntate ;i a 3oririi control>n2

ur&=torii factori &i;carea respiratorie? &i;carea cor(ii 3ocale prin laringostrooscopie%

Strooscoapele per&it sincroni(=ri sau 2iferen@ieri 2e fa(= &i;c=rile cor(ilor 3ocale ale c=ror

3ira@ie sunt recep@ionate 2e un &icrofon pus


33/63

Easer&an? ASLO ;i reac@iile 2e neutrali(are fa@= 2e 2iferi@ii 3irusuriB? intra2er&oreac@iile la

tuerculina sau la 2i3er;i alergeni r% S4icB ;i cercetarea 2iferitelor 2eficien@e i&unitare prin

e6a&enul 4istoi&unologic? precu& ;i 2o(area 2e i&uniglouline%

B #6a&enele 4e&atologice sunt 2e e6tre&= i&portan@= ;i uneori 2e urgen@=D leucogra&a

pentru 2epistarea ;i controlul unui focar supurati3 profun2? 4e&ogra&a? 2eter&inarea

nu&=rului 2e tro&ocite? ti&pul 2e coagulare ;i s>ngerare? 9S7%

#6a&enul ioc4i&ic al s>ngelui utile


34/63

;56565Rolul *sistentei medic*le in *dministr*re* medic*mentelor

A2&inistrarea &e2ica&entelor treuie fGcutG foarte punctual? respect>n2u-se orarul 2e

ali&enta@ie? astfel s-ar putea a8unge la efecte ne2orite% Feno&enele secun2are ale

&e2ica&entelor? ca arsurile sto&acale? eructa@iile? uscGciunea &ucoaselor? tulurGrile

3i(uale? treuie se&nalate &e2icului% ,intre antiiotice?


35/63

-3enele 2e la plica cotului asilica si cefalicaB?un2e se for&ea(a un MQ 3enos prin

anosto&o(area lor

-3enele anteratului

-3enele fe&urale

-3enele &alleolare interne

-3enele 8ugulare si epicraniene &ai ales la sugar si copilul &icB

Pre'*tire* ,unctiei

Materiale-2e protectie

-pena elastica pentru spri8inirea ratului?&usa&a?ale(a%

-pentru 2e(infectia tegu&entului 3ata cu alcool sanitar

-instru&entar si &ateriale sterile-ace2e '5-*0 &&? 2ia&etru )J$0?J$0?$0J$0&&in functie 2e

scopB seringa 2e capacitate in functie 2e scopB?pense &anusi c4irurgicale?ta&poane%

Alte &ateriale

-garou sau an2a #s&arc4?epruete uscate si etic4etate?cilin2ru gra2at? fiole cu solutii

&e2ica&entoase?solutii pefu(aile?ta3ita renala &aterialele se 3or pregati in functie scopul

punctieiB

Pacientul pregatirea psi4ica-se infor&ea(a asupra scopului punctiei

Pregatirea fi(ica-pentru punctia la 3enele ratului?anteratului

-se asea(a intr-o po(itie confortaila atat pentru pacient?cat si pentru persoana care e6ecuta

punctia 2ecuit 2orsalB

-se e6a&inea(a calitatea si starea 3enelor a3an2 gri8a ca 4ainele sa nu inpie2ice circulatia 2e

intoarcere la ni3elul ratului

-se asea(a ratul pe pernita si &usa&a in a2uctie si e6tensie &a6i&a

-se 2e(infectea(a tegu&entele


36/63

-se aplica garou la o 2istanta 2e -/ c& 2easupra locului ponctiei?strangan2u-l astfel incat sa

opreasca circulatia 3enoasa fara a co&pri&a artera%

-se reco&an2a pacientului sa stranga pu&nul?3enele 2e3enin2 turgescente%

E+ecut* ,unctieiAsistenta inraca &anusile sterile si se asea(a 3i(a3i 2e olna3

-se fic6ea(a 3ena cu policele &ainii stangi?la .-5 c& su locul punctiei?e6ercitan2 o usoara

co&presiune si tractiune in 8os asupra tesuturilor 3ecine

-se fi6ea(a seringa? gra2atiile fiin2 in sus ? acul atasat cu gi(oul in sus ? in &ana 2reapta

?intre policele si restul 2egetelor

-se patrun2e cu acul tra3ersan2 ? in or2ine tegu&entul in 2irectie olica ung4i 2e *0 2e

gra2eB? apoi peretele 3enos?in3ingan2u-se o re(istenta elastica ?pana can2 acul inaintea(a in

gol

-se sc4i&a 2irectia acului $-' c& in lu&enul 3enei

-se controlea(a patrun2erea acului in 3ena prin aspiratie cu seringa

-se continua te4nica in functie 2e scopul punctiei 3enoase in8ectarea &e2ica&entelor?recoltarea sangelui perfu(ie

-in ca( 2e sangerare ? se prelungeste acul 2e punctie cu un tu 2in polietilena care se intro2uce

in 3asul collector ?garoul ra&anan2 legat 2e rat%

-se in2epartea(a sta(a 3enoasa 2upa e6ecutarea te4nicii prin 2esfacerea garoului si a

pu&nului%

-se aplica ta&ponul iniat in solutie 2e(infectanta la locul 2e patrun2ere a acului si se retrage

rusc acul

-se co&pri&a locul punctiei $-* &inute? ratul fiin2 in po(itie 3erticala

In'ri(ire* ulterio*r* * ,*cientului

-se face toaleta locala a tegu&entului

-se sc4i&a len8eria 2aca este &ur2ara


37/63

-se asigura o po(itie co&o2a in pat

-se supra3eg4ea(a pacientul

Pre'*tire* s*n'elui ,entru trimitere* l* l*bor*tor

-epruetele se etic4etea(a

-se co&pletea(a for&ularele 2e tri&itere

-se &asoara cantitatea

Accidente

-4e&ato& prin infiltrarea sangelui in tesutul peri3enosB

-strapungerea 3enei perforarea peretelui opusB

-a&eteli?paloare ? lipoti&ii

;5;565Recolt*re* e+ud*tului f*rin'i*n

#enic* de recolt*re

- Se asea(a pacientul pe scaun cu fata spre sursa 2e lu&ina? gatul in usoara e6tensie si ceafa

spri8inita 2e spatar sau perete%

- Se 2epri&a a(a li&ii cu apasatorul si? in ti&p ce pacientul pronunta 3ocala aQ? se sterg

fer& cu ta&ponul a&ig2alele si peretele posterior al faringelui? insistan2 asupra (onelor

infla&ate? ulcerate sau cu 2epo(ite purulenteD 2aca e6ista false &e&rane? acestea se 2esprin2

usor? ta&ponan2u-se &ucoasa suiacentaD atat la intro2ucerea cat si la scoaterea ta&ponului?

se e3ita atingerea a(ei li&ii si a palatului &oale%

- Se intro2uce ta&ponul in tuul protector si&plu sau pre3a(ut cu &e2iu 2e transport A&ies

sau StuartB? care se etic4etea(a corespun(ator%

- Se prele3a

un ta&pon si&plu fara &e2iu 2e transport? 2in care se 3a efectua testul rapi2 pentru 2etectarea

antigenului streptococic 2e grup AD

un ta&pon si&plu? 2e la ni3elul (onei ulcerate? 2in care se 3or efectua e6te&poraneu 2oua

frotiuri pentru e6a&enul &icroscopic? in 3e2erea 2iagnosticarii anginei 9incentD


38/63

un ta&pon pre3a(ut cu &e2iu 2e transport pentru efectuarea culturii%

Transportul proelor catre laorator se face in &a6i&u& ' ore 2e la prele3are% ,esi proele

prele3ate pe ta&poane in tuuri ce contin &e2iu 2e transport pot fi pastrate pana la '. ore?este reco&an2at ca insa&antarile pe &e2iile 2e cultura sa se faca i&e2iat ce proele a8ung la

laorator? pentru o &ai sigura recuperare a &icroorganis&elor ur&arite%

Di*'nosticul de l*bor*tor

R Se insa&antea(a proa pe agar Colu&ia cu 5 sange 2e erec si? la cerere? can2 &e2icul

clinician solicita si flora? pe agar C4ocolate%

R Se incuea(a aero in at&osfera cu 5 CO'? '. 4 la *C? cu prelungire pana la ./ 4 2aca

la pri&a citire a placilor nu se oser3a coloniile caracteristice ger&enului ur&arit%

R Coloniile caracteristice se repica in 3e2erea otinerii culturii pure pentru i2entificare%

,upa otinerea unui re(ultat po(iti3 la late6aglutinare pentru grupul A Lancefiel2? seefectuea(a testul i&uncro&atografic P"? care per&ite 2iferentierea intre Streptococcus

pogenes P" po(iti3B si ceilalti streptococi eta 4e&olitici P" negati3B%

R Meto2a 2irecta? rapi2a pentru 2etectarea antigenului Streptococ eta4e&olitic 2e grup A este

late6aglutinarea? cu o sensiilitate ce 3aria(a intre /0-15 si o specificitate 2e 1/%

Otinerea unui re(ultat po(iti3 per&ite initierea pro&pta a terapieiD un re(ultat negati3

i&pune? insa? efectuarea culturii%

R #6a&enul &icroscopic colorat !ra& 2in proele 2e e6su2at faringian nu este reco&an2at

2eoarece nu se poate face o 2iferentiere intre patogenii suspectati si flora nor&ala 2e la acest

ni3el% #6ceptie fac ur&atoarele situatii

corelarea re(ultatelor &icroscopiei cu i(olarea pre2o&inanta si in cantitate &are in cultura a

unei specii 2e Can2i2a alicans sau tropicalisBD

2iagnosticul anginei fuso-spiroc4eto(ice + e6a&inarea &icroscopica a frotiului colorat !ra&?

ur&arin2 pre(enta acililor !ra& negati3i fusifor&i si a spiroc4etelor? in conte6tul unei

reactii infla&atoriiD


39/63

2iagnosticul anginei 2ifterice + frotiu efectuat e6te&poraneu ce treuie tri&is la laorator

i&preuna cu ta&poanele si iletul 2e tri&itere care are oligatoriu notata suspiciunea clinica%

Criterii pentru efectuarea antiiogra&ei

Intrucat Streptococul 4e&olitic si-a pastrat sensiilitatea naturala la Penicilina? antiiogra&ase efectuea(a 2oar la cererea &e2icului sau in ca(ul alergiei la Penicilina%

,aca in cultura Streptococul 4e&olitic se asocia(a cu Stap4lococcus aureus? se 3a

&entiona in uletinul 2e re(ultate aceasta asociere? iar trata&entul pentru Streptococ nu se 3a

efectua cu Penicilina? 2eoarece &a8oritatea tulpinilor 2e Stafilococ sunt secretoare 2e

penicilina(a%


40/63

CAPI#OLUL .I0. 2#UDIU DE CA3

>545 Cule'ere d*telor

I5 Pl*n de &n'ri(ire * ,*cientului C5R5 cu l*rin'it8 *cut8

Culegerea 2e 2ate

Sursa 2e infor&a@ii 2irect= - apar@in=torii &a&aB

in2irect= - 2osarul &e2ical

&e&rii ec4ipei 2e n=

Nu&ele ;i prenu&ele tat=lui C%#%

Nu&ele ;i prenu&ele &a&ei 9%#%

Con2i@ii 2e locuit

Locuin@= salur= la cas= co&pus= 2in * ca&ere rstei? &astica@ie u;oar=? eficient=%

Starea 2e s=n=tate anterioar=


41/63

A7C + neag= afec@iuni acute sau cronice


42/63

Tegu&ente ;i &ucoase pali2e%

Vesut celular sucutanat ine repre(entant%

Siste&ul li&foganglionar + ganglioni nepalpaili%

Siste&ul osteo-articular + aparent integru &orfofunc@ional? articula@ii &oile

ne2ureroase%

Aparatul respirator + tuse l=tr=toare? 2isfonie? corna8? A9 + $'0pJ&in%

Aparatul 2igesti3 + a2o&en elastic? suplu? &oil


43/63

Ne3oia M, W S, Oiecti3e Inter3entii #3aluare

Ne3oia 2ea respira si

2e a a3ea o

una

circulatie

Alterarea

respiratiei

2in cau(a

procesului

infla&ator

&anifestata

prin

2ispnenee

2e tip

inspirator

'*%0*%'0$5

Pacientul in

2ecurs 2e $'

4 sa pre(inte

o respiratie si

circulatie

a2ec3ate

3arstei

Autono&e- asigurare &icrocli&at coresp%-

aerisire? u&i2ifiere? te&p%corespun(atoare

-asigurare confort fi(ic si psi4ic

,elegate +la in2% &e2%-a2&inistrare &e2%

-77C-'5 &g%i%3J)4? A&picilina $gJ$' 4?

-Ca gluconic $fJ'.4? A&ro6ol-*6$0picJ(i

-in4alatii cu sol% Se2ati3e? aerosoli? ser

efe2rinat 2e '-* oriJ(i cu supra3eg4ere

-co&prese cal2e in 8urul gatului

-e6ercitii respiratorii

'.%0*%'0$5

Pacientul

pre(inta

respiratie si

circulatie

satisfacatoare?

persista tusea

latratoare si

2isfonia

Ne3oia 2e

a-si pastra

te&peratur

a in li&ite

nor&ale

7iperter&ie

2in cau(a

procesului

infla&ator

si infectios

'*%0*%'0$5

Pacientul in

2ecurs 2e *

(ile sa

pre(inte

te&peratura

in li&ite

fi(iologice

Autono&e- &asurarea te&peraturii pac%

rectal 2i&ineata si seara si notarea in F%O

-efectuare i&pac4etari toracice cu apa la

te&peratura ca&erei

-asigurare ali&entatie corespun(atoare

regi& 4i2ro(a4arat in pri&a (i-ceaiuri

in2ulcite? sucuri 2e fructe? co&potB

,elegate- la in2icatia &e2ic%

-a2&inistrare Algocal&in supo(itor la

internare

-a2&inistrare Paraceta&ol supo(itor- *J(i

')%0*%'0$5

-2upa * (ile?

3alori

nor&ali(ate

-I(i-T*1?. C

-II(i-T*/?*C

-III(iT*)?5C


44/63

Ne3oia 2e

a 2or&i si

2e a a3ea

so&n

o2i4nitor

Ne3oia 2e

a co&unica

So&n

ina2ec3at

cantitati3 si

calitati3 2in

cau(a

2ispneei?

tusei?

2urerii?

&anifestat

prin

agitatie?

ooseala?

neliniste%

Co&unicar

e 3erala

ineficienta

2in cau(a

infla&atiei

&anif% prin

2isfonie

'*%0*%'0$5

Pacientul sa

pre(inte

so&n linistit?

o2i4nitor?

corespun(ato

r 3arstei in

2ecurs 2e *

(ile

'*%0*%'0$5

Pac% in 2ecurs

2e * (ile sa

poata

co&unica

eficient

Autono&e- asigurare &e2iu a&iant?

linistit? placut? o2i4nitor

-te&peratura constanta- $/-'0 gra2e in

ca&era

-pacientul sa fie ferit 2e infectii naso-

co&iale

,elegate- la in2icatia &e2ic%-a2&inistrare

se2ati3-,ia(epa&-0?5 &l% i%& seara

Autono&e- repaos 3ocal pana la re&iterea

e2e&ului laringian si utili(area unui li&a8

prin gesturi? se&ne? pe intelesul pacientului

-a2&inistrare lic4i2e cal2ute? ceaiuri

,elegate- a2&inistrare trata&ent

&e2ica&entos pentru re2ucerea infla&atiei

')%0*%'0$5

Pacientul si-a

recapatat

treptat so&nul

linistit

cantitati3 si

calitati3 in

li&ite

fi(iologice

')%0*%'0$5

Pacientul

co&unica

eficient-

oiecti3

in2eplinit

II5 Pl*n de &n'ri(ire * ,*cientului D5C5 cu l*rin'it8 *cut8


45/63

Cule'ere d*te

,ate pri3in2 i2entitatea pacientului

Nu&ele ;i prenu&ele ,%C%

9>rsta */ ani

Se6 fe&inin

Starea ci3il= c=s=torit=

Ocupa@ia contail=

,o&iciliu sat Silistea? u2 9aslui

"eligia orto2o6=

Na@ionalitate ro&>n=

Con2i@ii socio-culturale

"ela@ia cu fa&ilia ;i colecti3itatea + :un=%

Con2i@ii 2e locuit

Locuie;te


46/63

O2i4na

nainte 2e internare 2or&ea .-5 ore noaptea? iar (iua se o2i4nea foarte pu@in% ,e c>n2

este internat= a2oar&e? 2up= care se tre(e;te? so&nul relu>n2u-se cu greutate 2in cau(a tusei

uscate spas&atice%

Starea 2e s=n=tate anterioar=

,ate antropo&etrice

!reutate + ) g

n=l@i&e + $?). &

!rupa sanguin= + 0I "7 WB

Acuitate 3i(ual=? au2iti3=? tactil= + nor&ale

Nu pre(int= prote(e

Nu este alergic=

Infor&a@ii legate 2e oal=

A7C + f=r= i&portan@=? pacienta neag= T:C


47/63

-inapeten@=%

Istoricul olii

:oala 2eutea(= rstei? li&= ro(? faringe ro;u e2e&atiat%

Mucoasa laringian= tu&efiat= 2estins=? lucioas=? 2e culoare ro;ie cu for&e cenu;iu

ro;iatice ;i aspect gelatinos%

Cor(ile 3ocale sunt congestionate%

Pavilioane normal conformate, canal auditiv extern normal.

,iagnosticul &e2ical + Laringita acut= e2e&atoas= suglotic=

Ne3oia M,WS, Oiecti3e Inter3entii #3aluare


48/63

Ne3oia 2e a

respira si 2e a

a3ea o una

circulatie

"espiratie si

circulatie

ina2ec3ata%

2atorita

procesului

infectios si

infla&ator?

&anifestata

prin 2ispnee

inspiratorie?

ra2ipnee?

ta4icar2ie

''%0.%'0$5

Pacienta sa

pre(inte

respiratie si

circulatie in li&ite

nor&ale in 2ecurs

2e ' 4

Autono&e- instalare in salon

linistit? curat? aerisit? u&i2itate

nor&ala

-asigurare po(itie care sa fa3ori(e(e

respiratia

-pregatire &ateriala pentru

e6a&ene 2e laoratorsange? urina?

e6a&en faringianB

-&asurarea functii 3italerespiratie?

puls? te&peraturaB

,elegate- la in2icatia &e2ic%

trata&ent 2e urgenta-77C-'f%i%3

-A&picilina $ grJ/4? 3ita&ina C'00

$fJ(i i3? Paraceta&ol *cp%J(i

-O6igenotarapie

'5%0.%'0$5

Pacienta

pre(inta

respiratie in

li&ite

nor&ale-$/

rJ&in%? tuse

2i&inuata?

paloare

tegu&entara

persistenta

Ne3oia 2e a

se ali&enta si

4i2rata

Aport

insuficient

ali&entar si

lic4i2ian? 2in

cau(a

2isfagiei?

&anifestata

prininapetenta

''%0.%'0$5

Pacienta? in2ecurs

2e * (ile sa

pre(inte stare 2e

nutritie

corespun(atoare

3arstei

Autono&e- asigurare regi&

ali&entar%corespun(ator 3arstei si

sta2iului olii? in functie si 2e

starea ferilaceaiuri?cal2e cu

linguritaB

-2upa o&aterea 2urerilor +regi&

se&isoli2supe% gris? ore( cu lapte?

piureuriB

-2upa a&eliorarea feno&enului

infla&ator? co&pletare cu

ali&entatie nor&ala

'5%0.%'0$5

Pacienta si-a

recapatat

apetitul?

pri&este ine

ali&entatie

corespun(ato

are 3arstei


49/63


50/63

Starea pacientului la externare:

n ur&a oiecti3elor stailite ;i a inter3en@iilor autono&e ;i 2elegate aplicate? pacienta

pre(int= respira@ie a&pl= regulat= pe nas cu o frec3en@= 2e $)rJ&in? puls rit&ic ine =tut cu o

frec3en@= 2e /0pJ&in? te&peratur=


51/63

,ata #6a&ene 2e

laorator

Mo2ul 2e

recoltare

9alori nor&ale 9alori o@inute

''%0.%'0$5

X

'5%0.%'0$5

9S7

Se recoltea(=

prin punc@ie

3enoas= cu osering= 2e ' &l

- 0?. citrat 2e

Na *%/? plus

$?) &l s>nge%

$4 '-$* &&

'4 $'-$ &&

$4 '0 &&

'4 55 &&

7e&oleucogra&a

Se recoltea(=

s>nge capilar

prin nge si&plu%

n SO. 0-/

T&ol0-.

n SO. .?0)

T&ol .?5

III5 Pl*n de &n'ri(ire * ,*cientului R5I5 cu l*rin'it8 *cut8

Culegerea 2e 2ate


52/63

Nu&e ;i prenu&e "%I%

9>rsta '5 ani

Se6 &asculin

Stare ci3il= nec=s=torit

Na@ionalitate ro&>n=

,o&iciliul :arla2 ? 8u2% 9aslui

Cultur= ;coala profesional= auto

Ocupa@ie &ane3rare 3agoane :arla2

"eligia orto2o6=

Con2i@ii socio-culturale

- rela@ia cu fa&ilia ;i colecti3itatea + un=%

Con2i@ii 2e locuit

Locuie;te


53/63

,ate antropo&etrice

-greutate 0 gD

-


54/63

Istoricul olii

:oala 2eutea(= ni cu ur&=toarele si&pto&e fer= ri2icat=?

2isfagie? tuse uscat= spas&atic=? 2isfonie? 2ispnee? 2ureri laringiene? inapeten@=%

Pacientul a ur&at a&ulatoriu + trata&ent cu a&o6icilin= ' cpJ)4? n= si&pto&ele au re3enit fiin2 c4iar

&ai intense? &oti3 pentru care se pre(int= la ca&era 2e gar2= a sec@iei O"'%

Examenul clinic general:

Starea general= &o2ificat=? fer= ri2icat= *1?'$C%

Tegu&ent ;i &ucoase pali2e%

Aparatul respirator + tuse seac= iritati3=? torace nor&al confor&at? 2iscret= 2isfonie?

corna8? "$5sJ&in%

Aparatul car2io-3ascular + cor2


55/63

Ne3oia 2e

a respira si

2e a a3ea o

una

circulatie

"espiratie si

circulatie

ina2ec3ata?

2atorita infla&atiei

si infectiei

laringiene?

&anifestata prin

2ispnee te tip

inspirator?

ra2ipnee? paloare

$/%0' '0$5

Pacientul in

2ecurs 2e *

(ile sa pre(inte

cai respiratorii

per&eaile?

respiratie si

circulatie

a2ec3ata

Autono&e- asigurare con2itii 2e

ingri8ire? salon curat?aerisit?

te&peratura &o2erata? u&i2itate?

3entilatie

-&asurare puls? te&peratura

respiratie si notare in F%O

-pregatire ptr% e6a&ene 2e

laorator-9S7? 7L!?uree sanguina?

glice&ie? teste 2e 2isproteine&ie

-,elegate- a2&inistrare trata&ent la

in2ic% &e2ic% respectan2 2o(a? ora si

&o2ul 2e a2&inistrare

-ptr% co&aterea starii infectioase si

infla&atiei? s-au a2&% Co2eina *J(i?

sirop e6pectorant * lgJ(i? instilatii

cu solutii 2e ulei 2e pin? in4alatii cu

ceai 2e &usetel

-a2&% O6igen? 9ita&ina C $fJ(i?

9ita&ina A $fJ(i? Aspirina * cpJ(i?

Poli2in * fJ(i

'$%0'%'0$5

Pacientul

pre(inta

atenuarea

respiratiei?

persista tusea

seaca?

paloare

re2usa

Ne3oia 2e

a se

ali&enta si

4i2rata

Aport ali&entar si

lic4i2ian

insuficient? 2in

cau(a 2isfagiei?&anifestat prin

sca2ere pon2erala

$/%0'% '0$5

Pacientul sa se

poata ali&enta

si 4i2rata

corespun(ator

3arstei

Autono&e+in pri&ele '. 4? a2&%

regi&

4i2rolactat ceai? lapteBD

-2upa cal&area 2urerilor? regi&

se&isoli2 gris? ore( cu lapte?

piureuriB

- 2upa * (ile +reluarea regi&ului

nor&al

'$%0'%'0$5

Pacientul si-a

recapatat

apetitul?

pri&este ine

ali&entatia

Ne3oia 2e

"isc 2e

co&plicatii?2atorit

a procesului

$/%0'%'0$5

Pacientul in

Autono&e- asigurare la pat in

con2itii opti&e? e3itarea frigului?

curentilor reci? e3itara contactului

'$%0'%'0$5

Pacientul


56/63

a e3ita

pericolele

infectios si

infla&ator

2ecurs 2e ' 4

sa nu &ai

pre(inte risc

2e co&plicatii

cu persoane olna3e? care tusesc-

e6pectorea(aD

-repaos 3ocal pe perioa2a

procesului infla&ator

-asigurare igiena tegu&entara si

3esti&entara

-pacientul sa respecte toate

in2icatiile pentru a e3ita aparitia

co&plicatiilor

pre(inta

a&eliorarea

starii 2e

sanatate? fara

aparitiaco&plicatiilo

r

Ne3oia 2e

a fi curat si

ingri8it? 2e

a-si prote8a

tegu&entu

l

Incapacitate 2e a-si

acor2a ingri8iri igi-

enice? 2in cau(a

olii? &anifestata

prin teg%

transpirate

si &ucoase uscate%

$/%0'%'0$5

Pacientul in

2ecurs 2e ' 4

sa pre(inte te-

gu&ente si &u

coase integre

Autono&e- incura8area pac% pentru

efectuarea igienei corporaleD

-2aca este slait? a8utarea ptr%

efectuarea toaletei? a2ucerea

&aterialelor la pat? sc4i&area

len8eriei 2e pat? 2e corp%

'$%0' '0$5

Pacientul

pre(inta

tegu&ente si

&ucoase

integre

În'ri(iri *cord*te l* e+tern*re

,ata e6tern=rii ''%0'%'0$5

,iagnostic la e6ternare

- Laringit= cataral= acut=%

Starea pacientului la e6ternare

,up= a2&inistrarea trata&entului 2e urgen@= oala a e3oluat fa3orail? pacientul

e6tern>n2u-se


57/63

n ur&a oiecti3elor stailite ;i a inter3en@iilor autono&e ;i 2elegate aplicate?

pacientul nu pre(int= respira@ie a&pl=? supl=? regulat=? pe nas? cu o frec3en@= 2e $)rJ&in? puls

rit&ic ine =tut cu o frec3en@= 2e 0pJ&in? te&peratura


58/63

,ata #6a&en 2e

laorator

Mo2 2e recoltare 9alori nor&ale 9alori o@inute

$1%Z%'00*

9S7

Se recoltea(= prin

punc@ie 3enoas=

cu o sering= 2e '&l 0?. citrat 2e

N*/ plus $?)&l

s>nge%

$4 '-$* &&

'4 $'-$ &&

$4 5 &&

'4 $5 &&

7e&oleucogra&a

Se recoltea(=

s>nge capilar prin

nge pe . &g

florur= 2e Na 0?/0-$?'0 0?/)

Teste 2e

2isproteini&ie

Se recoltea(= prin

punc@ie 3enoas=

5-) &l s>nge

si&plu

ne4e&oli(at%

nSO. 0-/

T&ol 0-.

nSO. /?$'

T&ol '?/'

CONCLUZII

#3olu@ia laringitei acute 2epin2e 2e o serie 2e factori care @in 2e 3irulen@a ger&enilor

;i &asi3itatea infec@iei c>t ;i 2e re(isten@a organis&ului pacientului% Cel &ai i&portant factor


59/63

Cei trei pacien@i

C%"% rst= 2e * ani 2e se6 &asculinD

,%C% rst= 2e */ ani 2e se6 fe&ininD

"%I% rst= 2e '5 ani 2e se6 &asculin%

Ace;ti pacien@i au a3ut ur&=toarele ne3oi afectate

• Ne3oia 2e a a3ea o un= respira@ie ;i circula@ieD

• Ne3oia 2e a &en@ine te&peratura corpului ncaD• Ne3oia 2e a eli&inaD

• Ne3oia 2e a 2or&i ;i a se o2i4niD

• Ne3oia 2e a co&unicaD

• Ne3oia 2e a se


60/63


61/63

-I s-a asigurat pacientului un &e2iu a&iant lini;tit? pl=cut? o2i4nitor? cu o te&peratur=

constant=


62/63

Elemente de semiologie si patologie O.R.L Prof. Univ.

Dr.Marioara Poenaru, Timisoara 2006

R.ng!elide, "#eng!e$Tetu ,,Oto$Rino$Laringologi%a&$Editia

Medi%ala

'.Mo(es$,,Te!ni%i de ingri)iri generale ale #olnavului**$

Editia Medi%ala

'orneliu +orundel$,,Medi%ina nterna pentru %adre medii**$

Editura LL +u%uresti

'urs de Otorinolaringologie, -.ones%u, Editia a 2$a,

Editura lmatea

Lu%retia Titiri%a$ ,,!id de -ursing %u te!ni%i de evaluare

si ingri)iri %orespun(atoare -evoilor fundamentale**$Editura /iata Medi%al Romaneas%a

nternet Eplorer


63/63

Afectiuni Ale Laringelui

Documents

Transcript of Afectiuni Ale Laringelui