ใบสมครสมาชกสมทบ สหกรณออมทรพยสาธารณสขยโสธร จ ากด

เรยน ประธานกรรมการด าเนนการสหกรณออมทรพยสาธารณสขยโสธร จ ากด

ขาพเจา นาย / นาง / นางสาว / ยศ ............................................................................... นามสกล .............................................................................. เกดวนท ................. เดอน ............................................. พ.ศ. .............................. ปจจบนอาย ...................... ป ทอยปจจบนเลขท ...................... หมท ..............

2 / ค ารบรอง ...............

สหกรณออมทรพยสาธารณสขยโสธร จ ากด รบเมอวนท ….…..... / ................... / ................ ลายมอชอผรบ ...................................................

ตดรปถายผสมคร หนาตรงไมสวมหมวก ไมสวมแวนตาด า ขนาด 1 นว

ตด 1 รป สง 1 รป

ขอ 9. ขาพเจาสญญาวาถาสหกรณรบเปนสมาชกแลว ขาพ เจาจะป ฏบตตามขอบงคบ ระเ บยบ และมตของสหกรณ ออมทรพยสาธารณสขยโสธร จา กด ทกประการ ลงชอ ............................................................................. ผสมคร (................................................................................)

ขอ 4. ถาข าพ เจาไ ดเป นสมาชกสหกรณ ขาพ เจา ขอแสดงความจา นงสงเงนสะสมหนรายเดอนตอสหกรณ ในอตรา เดอนละ .... .... ............................ บาท (.. ...............................................................................................................................) ขอ 5. ในกรณทขาพ เจาเปนสมาชกสมทบ โดยอางองสมาชกสามญ (คสมรส/บดา/มารดา) ขาพ เจาไ ดรองขอสมาชก ทอางองน ยนยอมใหสหกรณสงหกเงนชา ระรายเดอน ททางสหกรณเรยกเกบชา ระนน สงตอใหกบสหกรณ

เขยนท ……………………………...………………………….…..………… วนท ................ เดอน ............................................พ.ศ. ...…………...........

ถนน ..................................................... ตาบล ....................................................... อาเ ภอ ........ ............. ...................... ......... ......... จงหวด ......................................................... หมายเลขโทรศพทตดตอ ........................................................... ไดทราบขอความในขอบงคบของสหกรณนโดยตลอดแลว เหนชอบในความมง หมายของสหกรณ จงขอสมครเปนสมาชกสมทบสหกรณ และใหถอยคา เปนหลกฐานดงตอไปน ขอ 1. ขาพเจาเ ปน ลกจางชวคราว/พกส. สงกด ......... ........ ............................................................................................................................................................ คสมรส ของ นาย/นาง/ยศ ................................................................................................. สมาชกทะเบยนเลขท ............................... บ ดา/มารดา ของ นาย/นาง/ยศ .......................................................................................... สมาชกทะเบยนเลขท .............................. ขอ 2. ขาพเจาไดแนบเอกสารมาดวยดงน รปถาย สาเนา ทะเบยนบาน สาเนา บตรป ระชาชน สา เนาสญญาจางงานหนวยงานตนสงกด (เฉพาะ จนท.ในหนวยงานสาธารณสข) สำเนาบญชธนาคารกรงไทย ขอ 3. ขาพเจามไดเป นสมาชกของสหกรณอน ทมวตถประสงคกเงนไมวามความรบผดชอบชนดจา กดหรอไมจา กด

ขอ 6. ในกรณทขาพเจาเปนลกจางชวคราว ขาพเจายนยอมและรองขอใหผบงคบบญชา หรอเจาหน าทผจายเงนได รายเดอนของขาพ เจา เมอไดรบมอบหมายจากสหกรณ โปรดหกเง นทสหกรณเรยกเกบชาร ะใหสหกรณ ซงขาพเจาตองสงตอสหกรณนน จากเงนไดรายเดอนของขาพเจาเมอจาย เพอสงตอสหกรณดวย ขอ 7. ในการสมครน ขาพเจาไดทา หนงสอตงรบโอนประโยชน ซงแสดงความประสงคของขาพ เจาในภายหนา ไวกบสหกรณดวยแลวน ขอ 8. หากขาพเจามการเปลยนแปลงเกยวกบขอมลประวตขาพเจา อาท เชน ชอ - สกล ทอย หมายเลขโทรศพท เปนตน ข าพ เจาจะต องแจงใหสหกรณรบทรายภายใน 15 วน พรอมสงสา เนาเอกสารประกอบตามความจา เปน

- 2 -

ค ารบรองของผบงคบบญชา/ค ารบรองของสมาชกสามญอางอง

ขาพเจา ......................................................................................................... ต าแหนง .................................................................................................... สงกด .............................................................................. ขอรบรอง/ยนยอมตามความรเหนของขาพเจา ซงผสมครไดแสดงไวในใบสมครน เปนความจรงทกประการ และสมควรใหผสมครน เขาเปนสมาชกสมทบสหกรณได ลงชอ ............................................................................ ผบงคบบญชา/สมาชกสามญอางอง (..................................................................................)

ค ายนยอมใหสงหกเงนเรยกเกบรายเดอนของสมาชกสมทบ

ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว/ยศ ..................................................................................................... สมาชกทะเบยนเลขท .............................. รบราชการสงกด ....................................................................................................... ปฏบตงานอยท .......................................................................................................... ต าแหนง .......................................................................................... ปจจบนอยเลขท ........................... หมท ................... ถนน ........................................................ บาน .................................................. ต าบล ...................................................... อ าเภอ ..................................................... จงหวด ............................................................. หมายเลขโทรศพทตดตอ ........................................................................ มความประสงคใหสวนราชการทสงกดอย หกเงนและน าสงใหสหกรณ การหกเงนเดอน คาจาง เงนบ าเหนจ เงนบ านาญ หรอเงนอนใด ขาพเจายนยอมใหหกเงนเดอนดงกลาว สงใหสหกรณกอนเปนอนดบแรก จงลงนามใหค ายนยอมน ไวเปนส าคญ ลงชอ ....................................................................... ผใหค ายนยอม (สมาชกสามญอางอง/สมาชกสมทบลกจางชวคราว) (.........................................................................)

ลงชอ ....................................................................... พยาน (.........................................................................)

ลงชอ ....................................................................... พยาน (.........................................................................)

ค าเตอน : ผลงนามใหค ายนยอม จะไดรบการสงหกเงนเรยกเกบรายเดอน ตามจ านวนเงนทสมาชกสมทบไดท าธรกรรมกบสหกรณ

ในแตละเดอน สงใหเจาหนาทการเงนตนสงกดหกเงน ณ ทจาย ตามรายละเอยดสงหกนนหากมขอขดของใหรบแจงสหกรณโดยดวน

ขอมลประวตสมาชกสมทบ

เลขประจ าตวประชาชน ชอ .................................................. สกล ................................................. ผออกบตร .................................................................................. วนออกบตร .............................................................. วนหมดอาย .................................................... ทอยตามทะเบยนบานเลขท ................ บาน ............................................ หมท ............... ต าบล ......................................... อ าเภอ ......................................... จงหวด ...................................................... โทรศพทหมายเลข ..................................................... โทรศพทมอถอหมายเลข ..................................................... ปจจบนปฏบตงานอยท .............................................................................................................................. หมท ...................... ต าบล .................................................. อ าเภอ ............................................. จงหวด .................................................. โทรศพท ................................................. โทรสาร .......................................................

หนงสอตงผรบโอนประโยชน สมาชกสหกรณออมทรพยสาธารณสขยโสธร จ ากด

เขยนท ……………………………...………………………….…..…………

วนท ............... เดอน ...........................................พ.ศ. ...…………......

ขาพเจา นาย / นาง / นางสาว / ............................................................................................. หมายเลขสมาชก .................................... ต าแหนง .................................................................................... สถานทปฏบตงาน ....................................................................... อ าเภอ ...........................................จงหวด ............................................ อตราเงนเดอน .................................... บาท ขอแสดงเจตนาตงผรบโอนประโยชนในเรอง เงนคาหนรายเดอน เงนรบฝาก เงนปนผล เงนเฉลยคนดอกเบย เงนสงเคราะห และสทธอนพงได ทสหกรณออมทรพยสาธารณสขยโสธร จ ากด จะตองจายใหแกขาพเจา ตามล าดบดงตอไปน

ล าดบท ชอ-สกล อาย ทอย ความสมพนธ

1 สหกรณออมทรพยสาธารณสขยโสธร จ ากด ตามภาระผกพนทมตอกน สวนทเหลอขอมอบให 2 3 4 5

ผรบโอนประโยชนทระบขางตน ขาพเจาขอมอบใหอนดบท 2 , 3 , 4 และ 5 ทกคนเทาๆกน ขอรบรองวา ขณะทผแสดงเจตนาไดท าหนงสอฉบบน ผแสดงเจตนามสตสมปชญญะสมบรณ

ทกประการ จงไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

ลงชอ .......................................................................... ผแสดงเจตนา (..............................................................................)

ลงชอ .......................................................................... พยาน (..............................................................................)

ลงชอ .......................................................................... พยาน (..............................................................................)

ลงชอ .......................................................................... ผจดการ/เจาหนาทสหกรณ (..............................................................................)

- 2 -

การเปลยนแปลงลายมอชอสมาชก

รายการเปลยนแปลงลายมอชอสมาชก

ครงท

ตวอยางลายมอชอ ทเปลยนแปลง

วน/เดอน/ป พยานรบรองลายมอชอ เจาหนาทสหกรณ

1 1. …………………………………………. (……………………………...……………..) 2. …………………………………………. (……………………………...……………..)

1. ………………………….……………… (……………………………...……………..) 2. …………………………………………. (……………………………...……………..)

.………………………….……………… (……………………………...……………..)

2 1. …………………………………………. (……………………………...……………..) 2. …………………………………………. (……………………………...……………..)

1. …………………………………………. (……………………………...……………..) 2. …………………………………………. (……………………………...……………..)

.………………………….……………… (……………………………...……………..)

หมายเหต 1. ใหจดท าหนงสอตงผรบโอนประโยชน จ านวน 2 ชด โดยเกบรกษาไวทสมาชก จ านวน 1 ชด และทสหกรณออมทรพยสาธารณสขยโสธร จ ากด จ านวน 1 ชด 2. ใหระบชอผรบโอนประโยชนบคคลหนง หรอหลายคน หากจะเปลยนแปลงตวผรบโอนประโยชนในภายหลง ใหท าหนงสอตงผรบโอนประโยชนขนใหม โดยเปลยนตวผรบโอนประโยชนแทนฉบบเดม ตามแบบทสหกรณออมทรพยสาธารณสขยโสธร จ ากด ก าหนด ซงสหกรณจะถอวาหนงสอตงผรบโอนประโยชนครงหลงสดเปนฉบบทสมบรณ 3. การเพมเตม หรอแกไขเปลยนแปลงขอความในหนงสอตงผรบโอนประโยชน ใหลงลายมอชอของผ แสดงเจตนา และพยานทงสองคนก ากบไวดวย 4. ผรบโอนประโยชนจะลงลายมอชอในหนงสอตงผรบโอนประโยชน และหนงสอเปลยนแปลงผรบโอนประโยชน เพอเปนพยาน หรอรบรองขอความในหนงสอทตนเองมสวนไดเสยดงกลาวมได

ตารางอตราการสงหนรายเดอนของสมาชกสหกรณออมทรพยสาธารณสขยโสธร จำกดสมาชกสามญ สมาชกสมทบ

เงนไดรายเดอน จำนวนหน จำนวนเงน เงนไดรายเดอน จำนวนหน จำนวนเงน(บาท) (หน) (บาท) (บาท) (หน) (บาท)

ไมเกน 4,500 40 400 ไมเกน 4,500 30 3004,501 - 6,000 50 500 4,501 - 6,000 40 4006,001 - 7,500 70 700 6,001 - 7,500 50 5007,501 - 9,000 80 800 7,501 - 9,000 60 6009,001 - 11,000 100 1,000 9,001 - 11,000 70 70011,001 - 13,000 120 1,200 11,001 - 13,000 80 80013,001 - 15,000 140 1,400 13,001 - 15,000 90 90015,001 - 17,000 160 1,600 15,001 - 17,000 110 1,10017,001 - 19,000 180 1,800 17,001 - 19,000 120 1,20019,001 - 21,000 200 2,000 19,001 - 21,000 130 1,30021,001 - 25,000 230 2,300 21,001 - 25,000 140 1,400

25,001 ขนไป 250 2,500 25,001 ขนไป 150 1,500หมายเหต: อตราการสงหนรายเดอน ผสมครกรณากรอกขอมลลงใน ขอ . ของใบสมคร ตามเงนไดรายเดอน

ตารางการใหสวสดการสมาชกสหกรณออมทรพยสาธารณสขยโสธร จำกดประเภทสวสดการ สมาชกสามญ สมาชกสมทบ หลกฐานประกอบ

1.เยยมปวย 500 บาท (ไมเกน 4 ครง/ป) 300 บาท (ไมเกน 4 ครง/ป) ***เฉพาะกรณผปวยใน2.เยยมคลอด 1,000 บาท 500 บาท การดเชญ / สำเนาสตบตร 1 ฉบบ3.งานมงคลสมรส 1,500 บาท 1,000 บาท การดเชญ / หนงสอเชญ4.งานอปสมบท 1,000 บาท 500 บาท การดเชญ / หนงสอเชญ5.งานขนบานใหม 1,000 บาท 500 บาท การดเชญ / หนงสอเชญ

6.สมาชกเสยชวต

ปท1 100,000 บาทปท2 150,000 บาทปท3 200,000 บาทปท4 250,000 บาทปท5 300,000 บาทปท6 350,000 บาทปท7 400,000 บาทปท8 450,000 บาท

ปท9 ขนไป 500,000 บาท

3,000 บาท(เปนสมาชก <1 ป)5,000 บาท(เปนสมาชก 1<3 ป)10,000 บาท(เปนสมาชก 3<5 ป)20,000 บาท(เปนสมาชก 5 ป ขนไป)

1.สำเนามรณะบตร2.สำเนาบตรประชาชนและสำเนาทะเบยนบานของสมาชกทเสยชวตและผรบผลประโยชนอยางละ 1 ฉบบ

7.ครอบครวสมาชกเสยชวต (บดามารดา,คสมรส, บตรทชอบดวยกฎหมาย)

5,000 บาท 1,000 บาท

1.สำเนามรณะบตร2.สำเนาบตรประชาชนและสำเนาทะเบยนบานของสมาชกทเสยชวตและผรบผลประโยชน อยางละ 1 ฉบบ

8.สวสดการคนโสด 2,000 บาท เปนสมาชกไมนอยกวา 5 ป(อาย 40 ป ขนไป)

1,000 บาท เปนสมาชกไมนอยกวา 5 ป(อาย 40 ป ขนไป)

สำเนาบตรประชาชนและสำเนาทะเบยนบาน อยางละ 1 ฉบบ

9.สวสดการวนเกด 500 บาท 300 บาท (พนกงาน/ลกจางของรฐเทานน) สำเนาบตรประชาชน 1 ฉบบ