ADVERTIMENT. Lʼaccés als continguts dʼaquesta tesi queda ... · IECAs Inhibidores de la enzima...

ADVERTIMENT. Lʼaccés als continguts dʼaquesta tesi queda condicionat a lʼacceptació de les condicions dʼúsestablertes per la següent llicència Creative Commons: http://cat.creativecommons.org/?page_id=184

ADVERTENCIA. El acceso a los contenidos de esta tesis queda condicionado a la aceptación de las condiciones de usoestablecidas por la siguiente licencia Creative Commons: http://es.creativecommons.org/blog/licencias/

WARNING. The access to the contents of this doctoral thesis it is limited to the acceptance of the use conditions setby the following Creative Commons license: https://creativecommons.org/licenses/?lang=en

UniversitatAutònomadeBarcelona

FacultatdeMedicina

DepartamentdeCirurgia

TESISDOCTORAL

INFLUENCIADELASVARIANTESGENÉTICASY GENÓMICAS MITOCONDRIALES Y DELESTRÉS OXIDATIVO EN LA HOMEOSTASISDEL CALCIO: RELACIÓN CON LAFISIOPATOGENIA DE LA FIBRILACIÓNAURICULARTRASCIRUGÍACARDIACA.

TrabajorealizadoparaoptaralgradodeDoctorpor:

ElenaRosellóDíez

Barcelona,2017

DIRECTORES

VicençArtigasRaventósJosepMaríaPadróFernándezChristianMuñoz-Guijosa

TUTOR

VicençArtigasRaventós

DepartamentdeCirurgia

VicençArtigasRaventós,DoctorenMedicinayCirugíaporlaUniversitatAutònomadeBarcelona,profesortitulardelDepartamentodeCirugía,especialistaenCirugíaGeneralyDigestivayDirectordelaUnidaddeCirugíaHepatobiliopancreáticayOncológicadelHospitaldelaSantaCreuiSantPau,Barcelona

JosepMªPadróFernández,DoctorenMedicinayCirugíaporlaUniversitatAutònomadeBarcelona,profesorasociadodelDepartmamentodeCirugía,JefedeCirugíaCardiacadelHospitaldelaSantaCreuiSantPau,Barcelona

ChristianMuñoz-Guijosa,DoctorenMedicinayCirugíapor laUniversitatAutònomadeBarcelona,yespecialistaenCirugíaCardiacadelHospital12deOctubre,Madrid

CERTIFICANQue la tesis titulada ”INFLUENCIA DE LAS VARIANTES GENÉTICAS Y GENÓMICASMITOCONDRIALESYDELESTRÉSOXIDATIVOENLAHOMEOSTASIADELCALCIO.RELACIÓN CON LA FISIOPATOGENIA DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR TRASCIRUGÍA CARDIACA”, de la que es autora la licenciada Elena Roselló Díez, ha sidorealizadobajonuestradirecciónyestáencondicionesdeserpresentadaparasulecturaydefensadelantedelTribunalcorrespondienteparalaobtencióndelgradodeDoctor.

Barcelona,19deSeptiembrede2017

VicençArtigasRaventós JosepMªPadróFernández ChristianMuñoz-Guijosa

(DirectoryTutor) (Director) (Director)

AmifamiliayaGabriel

AGRADECIMIENTOS

TesisDoctoral AGRADECIMIENTOS

ElenaRosellóDíez

Loprimeroymás importantequequiero recalcar esmi gratituda todos aquellosquedealgunamanerahanparticipadoenestatesis.

QuiereagradeceratodoelequipodeCirugíaCardiacadelHospitaldeSantPausucolaboraciónenlarecogidademuestras.Loscirujanos:JosepMaría,Christian(cuandoaúntrabajabaenSantPau),Nino,Pepe,ManelySandra.ElpersonaldeenfermeríadelosQuirófanos9y10: lasveteranas(Pilar,Roser,NúriaPoch,Mati); lasnuevas,yanotannovatas(Elma,Amalia,Cata,NúriaDuran);y las“ex-cardiacas”(Lucía,TereLópez,Anabel).Tambiénalos“perfus”:Cris,José,Mariona,Laura;ylasqueyadisfrutandelajubilación:Angels,AnayRosa(elformatodela“Hojaderecogidadedatos”,¡fueideadeRosa!).Porsupuesto,los“Resis”,tantolosantiguosqueyanoestánenSantPau(Ignasi,Óscar,Edu)ylosnuevos(PedroyValentina);suparticipaciónenlarecogidadedatosenel“PaaaaaaaalexData”hasidomuyimportanteparapoderdesarrollarestatesis.

MimássinceroagradecimientoaLeif,elDr.Hove-Madsen,ysuequipodelGrupoderitmo y contracción cardiaca del CSIC-ICCC (Adela, Carmen), que fueron losresponsablesdeacudiralquirófanopararecogerlasmuestrasextraidas,transportarlasal Laboratorio y prepararlas para su conservación en la Colección. Su trabajo fueimprescindibleparaesteestudio.

Asimismo, quiero agradecer al equipo de mi tocaya en Logroño, la Dra. ElenaDomínguez Garrido, y a su equipo de la Unidad de Diagnóstico Molecular de laFundaciónRiojaSalud,porhacerposiblelosanálisismitocondriales.Sinsucolaboraciónyayuda,esteproyectonosepodríahaberllevadoacabo.Elena,tusaportacioneseideashansidobásicas.

Graciastambiénalosdirectoresdelatesis(Dr.Padró,Dr.MuñozyDr.Artigas),porsuapoyodesdeelinicioyquemehanorientadoenlaescriturayformato.

Quierodarlasgraciastambiénamifamilia.Amimadre,porquefuistemifuentedeinspiración(sinsaberlo)enelmundodelamitocondriaymeayudasteaentendersuscomplejosmecanismos;tusconsejosycontribucioneshansidodegranvalorparamí.Amipadre,portuapoyoincondicionalatodasmisaspiraciones.Yamihermano,porquesiempre has sido y serás mi ejemplo a seguir, por la persistencia y constancia paraconseguirtusmetas.

Nomeolvidodemisamigasdetodalavida,Bea,PatriyBlanca,queaunsinsaberdel tema (“¡¡Lamito-…qué?!!) siempremehabéis apoyado en todo.Mis amigas de lacarrera,Vicky, Jessi,Delia, SandrayVero,quemehabéis escuchadoyanimadoen lasfrustraciones. Mis “co-R” de Barcelona: Vicky la pediatra (tú repites de grupo); lascirujanas, Bea y Aurora; las otorrino, Paulina y María; hemos pasado juntas muchos

AGRADECIMIENTOS TesisDoctoral

ElenaRosellóDíez

buenosmomentosyhemos(sobre)vividoalaresidenciayalabúsquedadeuntrabajo“estable”.Algunasdevosotrasyasabéisqué“engorro”esestodeldoctorado.

Y por último, quiero agradecer a Gabriel su paciencia y compresión en los largosdíasdetrabajo(en losqueyoaveceseraun“enteausente”)quehe invertidoenestatesis.Tedoylasgraciasporanimarmeacontinuarhastaenlosmomentosmásdifíciles.Así,hemosconseguido llegar juntosal finaldeesteproyecto; final feliz,porcierto,yaquehavenidoacompañadoconlaalegríadesaberqueprontoseremosunomás.

Contodomicorazón,

¡Gracias!

ABREVIATURAS

TesisDoctoral ABREVIATURAS

ElenaRosellóDíez

ABREVIATURAS

AAS Ácidoacetilsalicílico

ACas Antagonistasdelcalcio

ACOs Anticoagulantesorales

ACV Accidentecerebrovascular

AD Aurículaderecha

ADN Ácidodesoxirribonucleico

ADP Adenosín-difosfato

AI Aurículaizquierda

AIT Accidente isquémicotransitorio

AKIN Acute Kidney Injurynetwork

AMPc Adenosin monofosfatocíclico

ANT Adenine nucleotidtransporter

ARAII AntagonistasdelreceptorIIdeangiotensina

ARN Ácidoribonucleico

ARNr ARNribosomal

ARNt ARNdetransferencia

ATP Adenosintrifosfato

AUC AreaUndertheCurve

AV Aurículo-ventricular

Ca2+ Calcio

CaMKII Calcio-Calmodulina

porteinkinasaII

CCS Canadian CardiovascularSociety

CDF Calcium-dependientfacilitation

CEC Circulaciónextracorpórea

CIBIR Centro de InvestigaciónBiomédicadeLaRioja

Ct Cyclethreshold

CSIC Centro Superior deInvestigacionesCardiovasculares

CyP-D CiclofilinaD

DAD Delayedafter-depolarisation

dAI Diámetro de aurículaizquierda

DS Desviaciónestándar

DTDVI Diámetro telediastólicodelventrículoizquierdo

EAD Earlyafter-depolarisation

EAP Edemaagudodepulmón

ECG Electrocardiograma

EPOC EnfermedadPulmonarObstructivaCrónica

ERC Enfermedadrenalcrónica

FA Fibrilaciónauricular

FAD Flavín-adenosín-dinucleótido

ABREVIATURAS TesisDoctoral

ElenaRosellóDíez

FAPC Fibrilaciónauricularpostoperatoriacardiaca

FEVI Fracción de eyección delventrículoizquierdo

FMN Flavín-mononucleótido

FRS FundaciónRiojaSalud

GAPDH Gliceraldehído 3P-Deshidrogenasa

GC Gastocardiaco

GTP Guanosintrifosfato

GTPasa Guanosintrifosfatasa

H+ Iónhidrógeno,protón

HDAC Histona-deacetilasa

HDFVVC Hemodiafiltración vena-venacontinua

HH HazdeHis

HSCSP HospitaldelaSantaCreuiSantPau

HTA Hipertensiónarterial

HV Hypervariableregion

IAM Infarto agudo demiocardio

IC Intervalodeconfianza

InC Índicecardiaco

ICaL Corriente de entrada decalcio a través de loscanalestipo-L

ICaT Corriente de entrada decalcio a través de loscanalestipo-T

ICCC Institut Catalá de

InvestigacionsCardiovasculars

IECAs Inhibidores de la enzimaconversora deangiotensina

IL Interleuquina

INCX Corriente de entrada atravésdelNCX

INR International NormalizedRatio

IOT Intubaciónorotraqueal

IP3 Inositoltri-fosfato

IP3R IReceptordel inositol tri-fosfato

IQR Interquartile range(rangointercuartílico)

IRA Insuficienciarenalaguda

K+ Potasio

LF Longfragment

lpm Latidosporminuto

MCP Marcapasos

MEF2 Factor estimulador delmiocito2

MnSOD Manganeso Superósxidodismutasa

mPTP Mitocondrialpermeability transitionpore

MsrA Metionin-sulfóxidoredutasaA

mt Mitocondrial

TesisDoctoral ABREVIATURAS

ElenaRosellóDíez

Na+ Sodio

NCX IntercambiadorNa+-Ca2+

nm Nanómetro

NO Nitricoxid

NOX NADPHoxidasa

NYHA New York HeartAssociation

OR Oddsratio

pA PicoAmperio

PA Potencialdeacción

PCP Presióncapilarpulmonar

PCR Polymerasa ChainReaction

pF PicoFarad

Pi Iónfosfato

PKA ProteinkinasaA

PKC ProteinkinasaC

PL Fosfolípidos

PLB Fosfolambán

PP1 Protein-fosfatasa1

PRE Potencial refractarioefectivo

PRR Potencial refractariorelativo

PRT Potencial de reposotransmembrana

PUFA Poly-unsaturatedfattyacids

Q CoenzimaQ=Ubiquinona

r Coeficiente de correlacióndePearson

RFLP Restriction FragmentLengthPolymorphism

ROC Receiving OperatorCharacteritics

ROS ReactiveOxygenSpecies

RS Ritmosinusal

RtS Retículosarcoplásmico

RyR Receptorderyanodina

SA Sino-auricular

SBGC Síndrome de bajo gastocardiaco

SERCA Sarcoplasmic/Endoplasmic Reticulumcalcium-ATPase

SF Shortfragment

SNP Single nucelotidpolymorphism

SIV Septointerventricular

T3 Tirotropina

T-E Trombo-embólico

TnC TroponinaC

TNF Tumoralnecroticfactor

UCI Unidad de CuidadosIntensivos

VDAC Voltage-dependent anionchannel

VIH Virus de laInmunodeficienciaHuman

ABREVIATURAS TesisDoctoral

ElenaRosellóDíez

VS Volumensistólico

VTDVI Volumen telediastólicodelventrículoizquierdo

µm Micras

ÍNDICEDECONTENIDOS

TesisDoctoral ÍNDICEDECONTENIDOS

ElenaRosellóDíez 3

ÍNDICEDECONTENIDOS

RESUMEN/SUMMARY...............................................................................................................17

I. INTRODUCCIÓN:.................................................................................................................21

I.1. Ritmocardiaconormal....................................................................................................23

I.1.a. Sistemadeconduccióndelcorazón.....................................................................................23

I.1.b. Fisiologíadelaactividadeléctricacardiaca......................................................................24

I.1.c. RitmosinusalyElectrocardiograma....................................................................................26

I.2. HomeostasisintracelulardelcalcioyContracciónmiocárdica.........................27

I.2.a. Lacélulamiocárdica....................................................................................................................27

I.2.b. Elpapeldelcalcioenlacontracciónmiocárdica............................................................28

I.2.c. Homeostasisintracelulardelcalcio......................................................................................30

I.3. Fibrilaciónauricular:.......................................................................................................33

I.3.a. Concepto...........................................................................................................................................33

I.3.b. Diagnóstico......................................................................................................................................33

I.3.c. Epidemiología................................................................................................................................34

I.3.d. TiposdeFibrilaciónauricular.................................................................................................34

I.3.e. Implicacionesclínico-sanitarias.............................................................................................35

I.3.f. Patologíasasociadas....................................................................................................................36

I.3.g. Fisiopatogenia................................................................................................................................37

I.4. MitocondriayFibrilaciónauricular:...........................................................................41

I.4.a. Descripcióndelamitocondria................................................................................................41

I.4.b. SistemaOXPHOS...........................................................................................................................42

I.4.c. Genomamitocondrial.................................................................................................................43

I.4.d. Haplogruposysubhaplogruposmitocondriales.............................................................43

I.4.e. ClasificacióndelasalteracionesdelADNmt.....................................................................47

I.4.f. AlteracionesdelADNmtrelacionadasconlaFibrilaciónauricular........................47

I.5. EstrésoxidativoyFibrilaciónauricular:...................................................................48

I.5.a. RadicaleslibresdeoxígenoyEstrésoxidativo................................................................48

I.5.b. Envejecimientocelular,muertecelularyapoptosis....................................................49

ÍNDICEDECONTENIDOS TesisDoctoral

ElenaRosellóDíez4

I.5.c. Trastornosdelacadenarespiratoria...................................................................................50

I.5.d. EstrésoxidativoyHomeostasisdelcalcio.........................................................................51

I.6. Fibrilaciónauricularpostoperatoriatrascirugíacardiaca:...............................56

I.6.a. Introducciónyconceptosbásicossobrelacirugíacardiaca......................................56

I.6.b. Epidemiología................................................................................................................................57

I.6.c. Implicacionesclínico-sanitarias.............................................................................................58

I.6.d. Fisiopatogenia................................................................................................................................58

I.6.e. PrevencióndeFAPC....................................................................................................................66

II. HIPÓTESIS.............................................................................................................................69

III. OBJETIVOS............................................................................................................................73

IV. MATERIALYMÉTODOS:..................................................................................................77

IV.1. Muestras.............................................................................................................................79

IV.1.a. Consideracioneséticas...............................................................................................................79

IV.2. Sujetosdeestudio...........................................................................................................79

IV.2.a. CohortedePoblacióndereferenciadeCirugíacardiaca..........................................79

IV.2.b. CohortedeMuestrasauriculares..........................................................................................80

IV.3. Material..............................................................................................................................80

IV.4. Métodos.............................................................................................................................81

IV.4.a. Tipodeestudio.............................................................................................................................81

IV.4.b. Obtenciónyrecogidadelasmuestrasdetejidoauricular........................................81

IV.4.c. Procesamientodelasmuestrasdetejidoauricular.....................................................82

- Aislamiento

- Conservación

IV.5. Variables............................................................................................................................83

IV.5.a. Variablesclínico-patológicas..................................................................................................83

IV.5.b. Variablesmitocondriales..........................................................................................................84

IV.5.c. Variablescelularesyelectrofisiológicas.............................................................................84

IV.6. Técnicasdeestudio.......................................................................................................85

IV.6.a. Estudiomitocondrial.................................................................................................................85

TesisDoctoral ÍNDICEDECONTENIDOS

ElenaRosellóDíez

IV.6.b. Estudiocelularyelectrofisiológico......................................................................................87

IV.7. Análisisderesultados...................................................................................................88

IV.7.a. Generalidades.................................................................................................................................88

IV.7.b. ValoracióndefactorespredictoresdeFAPCenlacohortedereferencia............88

IV.7.c. Valoracióndelaconfusiónenlacohortedemuestras.................................................89

IV.7.d. Valoracióndelainteraccióngen-ambiente.......................................................................90

IV.7.e. ModeloajustadodelefectodelHaplogrupoHsobreFAPC........................................91

IV.7.f. Algunaspeculiaridades..............................................................................................................91

IV.8. Colaboradores.................................................................................................................92

IV.8.a. CentrodeInvestigaciónCardiovascular............................................................................92

IV.8.b. FundaciónRiojaSalud...............................................................................................................92

V. RESULTADOS........................................................................................................................93

V.1. Cohortedepoblacióndereferencia.........................................................................95

V.1.a. Característicaspreoperatorias...............................................................................................95

V.1.b. Complicacionespostoperatorias...........................................................................................96

V.2. Cohortedemuestrasauriculares............................................................................100

V.2.a. Variablesclínicas.......................................................................................................................100

V.2.b. Factoresmitocondriales.........................................................................................................105

V.2.c. Factorescelularesyelectrofisiológicos...........................................................................114

V.2.d. Correlaciónentrelosfactoresmitocondriales,celularesyelectrofisiológicos...... ...........................................................................................................................................................118

V.2.e. ValoracióndelaconfusióndelefectodelHaplogrupoHsobrelaincidenciadeFApostoperatoria..............................................................................................................................126

V.2.f. Valoracióndelainteraccióngen-ambiente....................................................................130

V.2.g. ValoracióndelosfactoresdeconfusiónsegúnelHaplogrupoH..........................131

V.2.h. ModeloderegresiónpredictivodelefectodelHaplogrupoH(fondogenético)ydel Contenido de ADNmt (fondo genómico) sobre la incidencia de FApostoperatoria....................................................................................................................................134

V.2.i. Valoración de la relación de los factores mitocondriales, celulares yelectrofisiológicosconlosfactoresdeconfusiónidentificados....................................135

ÍNDICEDECONTENIDOS TesisDoctoral

ElenaRosellóDíez6

VI. DISCUSIÓN..........................................................................................................................159

VI.1. Representatividad........................................................................................................162

VI.1.a. Delapoblacióndereferencia...............................................................................................162

VI.1.b. Delapoblacióndemuestras.................................................................................................162

VI.2. Análisisdelasvariablesclínicas.............................................................................162

VI.2.a. Identificacióndelosfactoresdeconfusión....................................................................163

VI.3. Análisisdelosfactoresmitocondriales................................................................164

VI.3.a. Delecióncomún..........................................................................................................................164

VI.3.b. Dañooxidativo............................................................................................................................164

VI.3.c. ContenidorelativodeADNmt..............................................................................................165

VI.3.d. Haplogrupomitocondrial.......................................................................................................167

VI.4. Análisisdelosfactorescelularesyelectrofisiológicos.....................................168

VI.4.a. Tamañocelular...........................................................................................................................168

VI.4.b. Corrientedeentradadecalcio.............................................................................................168

VI.4.c. Liberaciónespontáneadecalcio.........................................................................................169

VI.5. Recopilacióndedatosyelaboracióndelmodeloajustado............................170

VI.6. Limitacionesdelestudio............................................................................................170

VII. CONCLUSIONES/CONCLUSIONS.................................................................................171

VIII. ANEXO:CONCEPTOSYDEFINICIONES.................................................................177

VIII.1. Definicionessobrevariables..................................................................................179

VIII.2. Conceptossobrematerialytécnicas...................................................................185

VIII.3. Formulariode“Hojaderecogidadedatos”........................................................188

IX. BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................189

ÍNDICEDETABLASYFIGURAS

TesisDoctoral ÍNDICEDETABLASYFIGURAS


ÍNDICEDETABLAS

Tabla1.Condicionesasociadasalafibrilaciónauricular........................................................36

Tabla2.Prevalenciadeloshaplogruposmitocondriales........................................................46

Tabla3.CálculodeORparalaInteraccióngen-ambiente.......................................................91

Tabla4.FactorespredictoresdeFAPCenlacohortedelapoblacióndereferencia...99

Tabla5.Datospreoperatoriosdelacohortedemuestrasauriculares...........................102

Tabla 6. Datos ecocardiográficos e intraoperatorios de la cohorte de muestrasauriculares..................................................................................................................................................103

Tabla7.Datospostoperatoriosdelacohortedemuestrasauriculares.........................104

Tabla8.DatospreoperatoriossegúnelHaplogrupomitocondrial..................................106

Tabla9.DatosecocardiográficoseintraoperatoriossegúnelHaplogrupomitocondrial..........................................................................................................................................................................107

Tabla10.DatospostoperatoriossegúnelHaplogrupomitocondrial.............................108

Tabla11.Factoresmitocondrialessegúnelgrupoderitmocardiaco............................111

Tabla12.Factorescelularesyelectrofisiológicossegúnelgrupoderitmocardiaco...............................................................................................................................................................................117

Tabla 13. Variables asociadas con fibrilación auricular postoperatoria – Potencialesconfundidores...........................................................................................................................................127

Tabla 14.Valoraciónde los criteriosde confusiónyde la importancia clínicade lospotencialesconfundidores..................................................................................................................129

Tabla15.CálculodeORdeloscomponentesgenéticoyadquirido.................................130

Tabla 16. Análisis multivariante mediante regresión logística del efecto delhaplogrupo H y del contenido relativo de ADNmt mayor a la mediada sobre laincidencia de fibrilación auricular postoperatoria, ajustado por los factores deconfusión.....................................................................................................................................................134

Tabla17.ComparacióndelContenidorelativodeADNmtsegúnelsexo......................136

Tabla18.ComparacióndelDañooxidativosegúnelsexo...................................................137

Tabla19.ComparacióndelTamañocelularsegúnelsexo..................................................138

Tabla20.ComparacióndelaCorrientedeentradadecalciosegúnelsexo.................139

Tabla21.ComparacióndelaLiberaciónespontáneadecalciosegúnelsexo.............140

ÍNDICEDETABLASYFIGURAS TesisDoctoral

ElenaRosellóDíez10

Tabla22.ComparacióndelContenidorelativodeADNmtsegúnelgrupodeedad..................................................................................................................................................................................142

Tabla23.ComparacióndelDañooxidativosegúnelgrupodeedad...............................143

Tabla24.ComparacióndelTamañocelularsegúnelgrupodeedad..............................144

Tabla25.ComparacióndelaCorrientedeentradadecalciosegúnelgrupodeedad.............................................................................................................................................................................145

Tabla26.ComparacióndelaLiberaciónespontáneadecalciosegúnelgrupodeedad..........................................................................................................................................................................146

Tabla 27. Comparación del Contenido relativo de ADNmt según la dilatación de laaurículaizquierda....................................................................................................................................148

Tabla28.ComparacióndelDañooxidativosegúnladilatacióndelaaurículaizquierda.........................................................................................................................................................................149

Tabla29.ComparacióndelTamañocelularsegúnladilatacióndelaaurículaizquierda.........................................................................................................................................................................150

Tabla30.ComparacióndelaCorrientedeentradadecalciosegúnladilatacióndelaaurículaizquierda....................................................................................................................................151

Tabla31.ComparacióndelaLiberaciónespontáneadecalciosegúnladilatacióndelaaurículaizquierda....................................................................................................................................152

Tabla 32.ComparacióndelContenido relativodeADNmtsegún lapresenciade IRApostoperatoria..........................................................................................................................................154

Tabla33.ComparacióndelDañooxidativosegúnlapresenciadeIRApostoperatoria.........................................................................................................................................................................155

Tabla34.ComparacióndelTamañocelularsegúnlapresenciadeIRApostoperatoria.........................................................................................................................................................................156

Tabla35.ComparacióndelaCorrientedeentradadecalciosegúnlapresenciadeIRApostoperatoria..........................................................................................................................................157

Tabla 36.Comparaciónde laLiberaciónespontáneade calcio según lapresenciadeIRApostoperatoria..................................................................................................................................158

Tabla 37. Asociación entre los factores de confusión y la FAPC mediante análisisunivariante.................................................................................................................................................163



ÍNDICEDEFIGURAS

Figura1.ElNodosinusal........................................................................................................................23

Figura2.ElNodoaurícuo-ventricular..............................................................................................23

Figura3.Potencialdeaccióndelacélulamiocárdicaycorrientesiónicas......................25

Figura4.PotencialdeaccióndelnodoSA.....................................................................................25

Figura5.OndasdelECGnormal.........................................................................................................27

Figura6.Miofilamentosdeactinaymiosina.................................................................................27

Figura7.Sarcómeroenrelajación.....................................................................................................28

Figura8.Sarcómeroencontracción.................................................................................................29

Figura9.Contracciónyrelajaciónmiocárdica.............................................................................29

Figura10.PasodelCa2+atravésdelsarcolemaydelasmembranasdelosorgánuloscelulares..........................................................................................................................................................32

Figura11.ECGdeFibrilaciónauricular...........................................................................................34

Figura12.TiposdeFAsegúnsupresentaciónyduración......................................................35

Figura13.PapeldelaCaMKIIenlaarritmogénesis..................................................................39

Figura14.CiclodeKrebs.......................................................................................................................41

Figura15.Cadenarespiratoriayprocesodefosforilaciónoxidativa.................................43

Figura16.ADNmitocondrial...............................................................................................................44

Figura17.Migracionespoblacionalessegúnloshaplogruposmitocondriales..............46

Figura18.NADPHoxidasa....................................................................................................................51

Figura19.EfectosdelaCaMKIIymecanismosdeactivaciónsostenida..........................53

Figura20.Estrésoxidativo...................................................................................................................53

Figura21.EfectosdelasROSylaCaMKIIenelPotencialdeacción..................................54

Figura22.EsquemabásicodelcircuitodeCECconoxigenadordemembranaybombacentrífuga.......................................................................................................................................................56

Figura 23. Diagrama del circuito típico de circulación extracorpórea con “vent”,aspiradoresycircuitodecardioplejia...............................................................................................57

Figura24.FactoresperioperatoriosdesencadenantesdelaFAPC.....................................58

Figura25.Diagramaquemuestraelefectodelacirculaciónextracorpóreaydeldañoisquemia-reperfusiónenelremodeladocardiaco,quepuedederivaraFAPC................64



Figura26.EsquemadeaperturademPTPendañoisquemia-reperfusión.....................65

Figura27.ProfilaxisnofarmacológicadeFAPC..........................................................................68

Figura28.IncidenciadeFAPCsegúnprocedimientoquirúrgicorealizadoenpacientesconRSpreoperatorio................................................................................................................................96

Figura29.EstanciaenUCIypostoperatoriatotalsegúnincidenciadeFAPC................97

Figura30.Incidenciadecomplicacionespostoperatoriassegúnelritmocardiaco....98

Figura31.DistribucióndeHaplogruposmitocondrialessegúnelritmocardiaco....105

Figura 32. Contenido relativo de ADNmt según Haplogrupo mitocondrial y ritmocardiaco........................................................................................................................................................109

Figura33.PorcentajedecasosconContenidorelativodeADNmtmayoralamedianasegúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco....................................................................109

Figura34.DañooxidativosegúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco............110

Figura35.PorcentajedecasosconContenidorelativodeADNmtmayoralamedianasegúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco....................................................................110

Figura36.AsociaciónentreHaplogrupoHyFApostoperatoria.......................................112

Figura 37. Asociación entre Contenido de ADNmt mayor a la mediana y la FApostoperatoria..........................................................................................................................................113

Figura 38. Asociación entre Contenido de ADNmt mayor a la mediana y la FApostoperatoriasegúnhaplogrupomitocondrial........................................................................113

Figura39.TamañocelularsegúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco...........114

Figura40.TamañocelularsegúnContenidoADNmtcategorizadoyritmocardiaco...............................................................................................................................................................................114

Figura41.CorrienteentradadeCa2+segúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco.........................................................................................................................................................................115

Figura 42. Corriente entrada de Ca2+ segúnContenidoADNmt categorizado y ritmocardiaco........................................................................................................................................................115

Figura 43. Liberación espontánea de Ca2+ según Haplogrupo mitocondrial y ritmocardiaco........................................................................................................................................................116

Figura 44. Liberación espontánea de Ca2+ según Contenido ADNmt categorizado yritmocardiaco...........................................................................................................................................116

Figura45.CorrelaciónentreDañoOxidativoyContenidorelativodeADNmtsegúnelHaplogrupoyeneltotaldelamuestra..........................................................................................118



Figura46.CorrelaciónentreDañoOxidativoyContenidorelativodeADNmtsegúnelHaplogrupoyritmocardiaco..............................................................................................................119

Figura47.CorrelaciónentreTamañocelularyContenidorelativodeADNmtsegúnelhaplogrupo.................................................................................................................................................119

Figura48.CorrelaciónentreTamañocelularyContenidorelativodeADNmtsegúnelhaplogrupoyritmocardiaco..............................................................................................................120

Figura49.CorrelaciónentreTamañocelularyDañooxidativosegúnelhaplogrupo..............................................................................................................................................................................120

Figura50.CorrelaciónentreTamañocelularyDañooxidativosegúnelhaplogrupoyritmocardiaco...........................................................................................................................................121

Figura51.CorrelaciónentreCorrientedeentradadecalcioyelContenidorelativodeADNmtsegúnhaplogrupo....................................................................................................................122

Figura52.CorrelaciónentreCorrientedeentradadecalcioyelContenidorelativodeADNmtsegúnhaplogrupoyritmocardiaco.................................................................................122

Figura53.CorrelaciónentreCorrientedeentradadecalcioyelDañooxidativosegúnhaplogrupo.................................................................................................................................................123

Figura54.CorrelaciónentreCorrientedeentradadecalcioyelDañooxidativosegúnhaplogrupoyritmocardiaco..............................................................................................................123

Figura55.CorrelaciónentreLiberaciónespontáneadecalcioyelContenidorelativodeADNmtsegúnhaplogrupo..............................................................................................124

Figura56.CorrelaciónentreLiberaciónespontáneadecalcioyelContenidorelativodeADNmtsegúnhaplogrupoyritmocardiaco..........................................................................124

Figura 57. Correlación entre Liberación espontánea de calcio y el Daño oxidativosegúnhaplogrupo....................................................................................................................................125

Figura 58. Correlación entre Liberación espontánea de calcio y el Daño oxidativosegúnhaplogrupoyritmocardiaco.................................................................................................125

Figura 59. Análisis del segundo criterio de confusión para el Sexo femenino (a laizquierda) y la Edad avanzada (a la derecha): Asociación entre dichas variables y elHaplogrupoHenpacientessinFAPC(Grupo2)........................................................................129

Figura 60. Análisis del segundo criterio de confusión para la AI dilatada (a laizquierda)ylaIRApostoperatoria(aladerecha):AsociaciónentredichasvariablesyelHaplogrupoHenpacientessinFAPC(Grupo2)........................................................................130

Figura61.InteracciónH-IRApostoperatoria............................................................................131



Figura62.DistribuciónsexosegúnHaplogrupo......................................................................131

Figura 63. Diferencia de distribución de edad según haplogrupo como variablecontinua(alaizquierda)ocategórica(aladerecha)..............................................................132

Figura 64. Asociación entre la frecuencia de AI dilatada y el Haplogrupo H en lamuestratotal..............................................................................................................................................132

Figura65.AsociaciónentrelaincidenciadeIRApostoperatoriayelHaplogrupoH...............................................................................................................................................................................132

Figura 66. Asociación entre IRA postoperatoria y Haplogrupo H según el ritmopostoperatorio..........................................................................................................................................133

Figura 67. Efecto del Haplogrupo H sobre FAPC según la presencia o no de IRApostoperatoria..........................................................................................................................................133

Figura 68.CurvaROCdelmodeloajustadodelefectodelHaplogrupoHyContenidorelativodeADNmtsobrelaincidenciadeFApostoperatoria..............................................134

Figura69.ContenidodeADNmtsegúnelsexoyhaplogrupo.............................................136

Figura70.ContenidodeADNmtsegúnelsexoyritmocardiaco......................................136

Figura71.DañoOxidativosegúnelsexoyhaplogrupo........................................................137

Figura72.DañoOxidativosegúnelsexoyritmocardiaco..................................................137

Figura73.Tamañocelularsegúnelsexoyhaplogrupo........................................................138

Figura74.Tamañocelularsegúnelsexoyritmocardiaco..................................................138

Figura75.Corrientedeentradadecalciosegúnelsexoyhaplogrupo..........................139

Figura76.Corrientedeentradadecalciosegúnelsexoyritmocardiaco....................139

Figura77.Liberaciónespontáneadecalciosegúnelsexoyhalogrupo.........................140

Figura78.Liberaciónespontáneadecalciosegúnelsexoyritmocardiaco................140

Figura79.ContenidodeADNmtsegúnlaedadyhaplogrupo............................................142

Figura80.ContenidodeADNmtsegúnlaedadyritmocardiaco.....................................142

Figura81.DañoOxidativosegúnlaedadyhaplogrupo........................................................143

Figura82.DañoOxidativosegúnlaedadyritmocardiaco.................................................143

Figura83.Tamañocelularsegúnlaedadyhaplogrupo.......................................................144

Figura84.Tamañocelularsegúnlaedadyritmocardiaco.................................................144

Figura85.Corrientedeentradadecalciosegúnlaedadyhaplogrupo.........................145



Figura86.Corrientedeentradadecalciosegúnlaedadyritmocardiaco...................145

Figura87.Liberaciónespontáneadecalciosegúnlaedadyhaplogrupo.....................146

Figura88.Liberaciónespontáneadecalciosegúnlaedadyritmocardiaco...............146

Figura89.ContenidodeADNmtsegúnladilataciónAIyhaplogrupo............................148

Figura90.ContenidodeADNmtsegúnladilataciónAIyritmocardiaco.....................148

Figura91.DañoOxidativosegúnladilataciónAIyhaplogrupo........................................149

Figura92.DañoOxidativosegúnladilataciónAIyritmocardiaco.................................149

Figura93.TamañocelularsegúnladilataciónAIyhaplogrupo.......................................150

Figura94.TamañocelularsegúnladilataciónAIyritmocardiaco.................................150

Figura95.CorrientedeentradadecalciosegúnladilataciónAIyhaplogrupo.........151

Figura96.CorrientedeentradadecalciosegúnladilataciónAIyritmocardiaco...151

Figura97.LiberaciónespontáneadecalciosegúnladilataciónAIyhaplogrupo.....152

Figura98.LiberaciónespontáneadecalciosegúnladilataciónAIyritmocardiaco................................................................................................................................................................................152

Figura99.ContenidodeADNmtsegúnIRApostoperatoriayhaplogrupo...................154

Figura100.ContenidodeADNmtsegúnIRApostoperatoriayritmocardiaco..........154

Figura101.DañoOxidativosegúnIRApostoperatoriayhaplogrupo............................155

Figura102.DañoOxidativosegúnIRApostoperatoriayritmocardiaco......................155

Figura103.TamañocelularsegúnIRApostoperatoriayhaplogrupo............................156

Figura104.TamañocelularsegúnIRApostoperatoriayritmocardiaco.....................156

Figura105.CorrientedeentradadecalciosegúnIRApostoperatoriayhaplogrupo...............................................................................................................................................................................157

Figura106.CorrientedeentradadecalciosegúnIRApostoperatoriayritmocardiaco.........................................................................................................................................................................157

Figura107.LiberaciónespontáneadecalciosegúnIRApostoperatoriayhaplogrupo.........................................................................................................................................................................158

Figura 108. Liberación espontánea de calcio según IRA postoperatoria y ritmocardiaco........................................................................................................................................................158

Figura109.AmplificadorEPC10HEKA.......................................................................................186

RESUMEN/SUMMARY

TesisDoctoral RESUMEN


RESUMEN

Lafibrilaciónauricularpostoperatoriaeslacomplicaciónmásfrecuentetrascirugíacardiaca.Lafisiopatogeniadeestaarritmianoestotalmenteconocida.Sehanestudiadoelementos auriculares y electrofisiológicos, y se han identificado ciertos factorespostoperatorioscomodesencadenantes.

Lamitocondriaeslafuentedeenergíadelacélulagraciasalacadenarespiratoria,cuyas proteínas están codificadas por el ADN mitocondrial. El genoma mitocondrialpresenta una alta tasa de mutación, por lo que las variantes de la normalidad opolimorfismos determinan los haplogrupos mitocondriales. El Haplogrupo H codificaproteinas más eficientes, generando mayor ATP y daño oxidativo. Estudios previosobservaronqueciertasalteracionesenelADNmtyelestrésoxidativoestánimplicadosenlagénesisdelafibrilaciónauricular;sinembargo,lainfluenciadelhaplogruposobreesta arritmia nunca ha sido estudiada. También se ha hallado asociación entre elnúmerodecopiasdeADNmtyelenvejecimientoyalgunasenfermedadescardiacas;noobstante,suefectosobrelafibrilaciónauriculartampocohasidoestudiado.

Recogimosmuestras de tejido auricular humano de 62 pacientes intervenidos decirugía cardiacaenunhospitalespañol. Sediseñóunestudiodecasosy controles,demanera que las muestras se agruparon según el ritmo cardiaco: Grupo 1, fibrilaciónauricular preoperatoria (control positivo); Grupo 2, ritmo sinusal preoperatorio sinfibrilación auricular postoperatoria (control negativo); y Grupo 3, ritmo sinusalpreoperatorioconfibrilaciónauricularpostoperatoria(caso).

Se analizaron las siguientes variables mitocondriales: haplogrupos, contenidorelativo de ADNmt, daño oxidativo y deleción común (deleción 4977pb). También seevaluaron los siguientes factores celulares y electrofisiológicos: tamaño cellular,corrientedeentradadecalicoatravésdecanalestipoL(ICaL)y liberaciónespontáneadecalciodesdeelretículosarcoplasmático.

Se obtuvo un modelo de regresión multivariante para analizar el efecto delhaplogrupoH y del contenido relativo deADNmt sobre la incidencia de la fibrilaciónauricular postoperatoria, ajustando por los factores de confusión previamenteidentificados. Se observó que las variantes genéticas y genómicas mitocondrialesinfluyen en la fisiopatogenia de la fibrilación auricular postoperatoria, ya quedeterminan una diferente eficiencia de la cadena respiratoria, y por tanto distintaproducción de ATP y daño oxidativo. Estos factores mitocondriales también seasociaronconalteracionesenlascorrientesdecalciodeloscardiomiocitosauriculares.

Este estudio abre un camino para estudios de diseño prospectivo con mayornúmerodemuestrasquepermitanconfirmar,orechazar,nuestrosresultadosiniciales.

SUMMARY TesisDoctoral


SUMMARY

Postoperativeatrialfibrillationisthemostcommoncomplicationfollowingcardiacsurgery. The pathogenesis of this arrhythmia is not completely known. Atrial andelectrophysiologicalelementshavebeenstudied,andpostoperative factorshavebeenidentifiedastriggers.

Mitochondrionistheenergysourceofthecellthankstorespiratorychaincomplex,whoseproteinsarecodedbymitochondrialDNA.Withahighmutationrate,normalityvariants or polymorphisms determinate mitochondrial haplogroup classification.Haplogroup H leads to the most efficient proteins, thus generating more ATP andoxidativedamage.PreviousstudieshavefoundthatmitochondrialDNAalterationsandoxidative stress are also involved in atrial fibrillation, but haplogroup influence hasnever been studied.mtDNA copy number has been associatedwith ageing and someheartdisease;however,nobodyhasstudieditseffectonatrialfibrillation.

Wehavecollectedsamplesofhumanatrialtissuefrom62patientswhounderwentcardiac surgery in a Spanish hospital. We designed a case-control study, so that thesamplesbelongedtooneofthefollowinggroups,dependingontheheartrhythm:Group1,preoperativeatrialfibrillation(positivecontrol);Group2,preoperativesinusrhythmwithoutpostoperative atrial fibrillation (negative control); andGroup3, preoperativesinusrhythmwithpostoperativeatrialfibrillation(case).

Mitocondrial variables were analized: haplogroups, relative mtDNA content,oxidative damage and common deletion (4977bp deletion). Cellular andelectrophysiologicalfactorswerealsodetermined:cellularsize,calciuminflowcurrentthrough type-L channels (ICaL) and calcium spontaneus liberation from sarcoplasmicreticulum.

AmultivariantregressionmodelwasobtainedforassessingtheeffectofhaplogroupH and relative mtDNA content over the incidence of postoperative atrial fibrillation,adjusting by previoulsy identified clinical confounding factors. We found thatmitochondrial genetic and genomic variants were involved in postoperative atrialfibrillationpathogenesis,astheydeterminatedifferentrespiratorychainefficiency,andATP andoxidative stress generation. Thesemitocondrial factorswere also associatedwithalterationsincalciumcurrentsinatrialcardiomyocytes.

Thisstudyopensthewaytoprospectivedesignswithlargernumberofsamplesinordertoconfirm,ordispel,ourinitialresults.

I. INTRODUCCIÓN

TesisDoctoral I.INTRODUCCIÓN


I.3. RITMOCARDIACONORMAL:

I.3.a. Sistemadeconduccióndelcorazón:

Elcorazónsecontraeaunafrecuenciavariable,cuyorangonormaloscilaentre60 y 100 latidos por minuto (lpm). Las células musculares cardiacas – o célulasmiocárdicas – no se contraen de manera espontánea, sino que su contraccióndepende de un estímulo externo proporcionado por el sistema de conduccióncardiaco,constituidopordiversoscomponentesconcaracterísticasestructuralesyeléctricas determinadas: nodo sino-auricular, nodo aurículoventricular, fibrasinternodales,HazdeHisyfibrasdePurkinje.

El Nodo sino-auricular (SA) o de Keith-Flack es una estructura muyespecializada cuyas células tienen automatismo, es decir, se despolarizan demaneraespontáneaaunafrecuenciacontroladavariable(1).Elestímulocardiacose origina aquí en condiciones normales, siendo conocido como el “marcapasosfisiológico”del corazón.Está localizadoen la zonaantero-lateralde launiónvenacavasuperior-aurículaderecha(AD),enelsurcoterminal(Figura1).(2).

El Nodo aurículo-ventricular (AV) o de Aschoff-Tawara es otra zona cardiacaespecializada que también posee automatismo. Está localizado en el trígonoderecho,enelvérticedelTriángulodeKoch.(Figura2)(2).

Figura1.ElNodosinusal(2). Figura2.ElárearayadarepresentaelTriángulodeKoch(2).

LasfibrasinternodalesconectanelnodoSAconelnodoAV,pasandoatravésde

loshacesmuscularesdelimitadosporlosorificiosdelaAD.

El Haz de His (HH) es el tejido de conducción que se origina del nodo AV yatraviesa el trígono derecho hacia el septo interventricular (SIV) membranoso.

I.INTRODUCCIÓN TesisDoctoral


Posteriormente se ramifica: la mayor parte de sus fibras conforman la ramaizquierda.ElrestodefibrasdelHHdalugaralaramaderechaquesedirigehaciaelventrículoderecho.DichasramasdanlugaramúltiplesfibrasnerviosasdePurkinjequeterminanenlosmiocitosventriculares.

I.3.b. Fisiologíadelaactividadeléctricacardiaca(3,4):

En reposo la célula cardiacaestápolarizada, esdecir, existeunadiferenciadepotencial entre los medios interno y externo de la membrana celular, que sedenomina potencial de reposo transmembrana (PRT), cuyo valor en la célulamiocárdica es de -90 mV. Dicho potencial es consecuencia de una concentraciónintracelulardeK+30vecesmayoraladelmedioextracelular,graciasalaaccióndelabombaintercambiadoradesodio-potasio(3Na+/2K+)queexpulsatrescationesdeNa+almedioextracelular,mientrasqueintroducedosdeK+atravésdelsarcolema(membranacelularmuscular).

El potencial de acción transmembrana (PA) es un conjunto de cambiosiónicosqueocurrenenelsarcolemaysedivideenvariasfases(Figura3):

Fase0=Despolarizacióncelular:comorespuestaaunestímuloeléctrico,loscanalesrápidosdeNa+delamembranaseabren,permitiendolaentradamasivadeéstealmediointracelular,conloqueelpotencialtransmembranapasaa+30mV.

Lasfases1a3constituyenlaRepolarizacióncelular.

Fase 1 = Repolarización temprana: la activación de los canales de K+dependientesdevoltajepermitenlasalidadelK+almedioextracelular,ysecierranloscanalesdeNa+.

Fase2=Meseta:aperturadeloscanalesdecalciotipo-L,queoriginaunflujodeentrada del calcio extracelular al citoplasma, que se opone a la corriente de K+iniciadaenlafase1.

Fase3=Repolarizaciónrápida:inactivacióndeloscanalesdecalcio,yaperturadeloscanalesdeK+rectificadorestardíos.

Fase 4 = Reposo: cierre de los canales de K+ y activación de la bombaintercambiadoraNa+-K+.LacélularecuperaelequilibrioiónicodelPRT.



Figura3.Potencialdeaccióndelacélulamiocárdicaycorrientesiónicas(4,5).

Elperiodorefractarioabsolutooefectivo(PRE)tienelugarenlasfases0,1,2

y parte de la 3, y durante el mismo la célula no es excitable, es decir, no puededespolarizarse. Coincide con la diástole y permite que el corazón se llene. Por elcontrario, al final de la fase 3 la célula puede despolarizarse con estímulossuperioresaunumbral,denominándoseperiodorefractariorelativo(PRR).

A diferencia de las célulasmiocárdicas, las células nodales sinoauriculares yaurículo-ventricularespresentanunascaracterísticasqueexplicansuautomatismoocapacidaddedespolarizaciónespontánea(Figura4):

- PRTmenor(-60mV).

- PAdemenoramplitud.

- PérdidaprogresivadelPRTdurantelafase4.

Figura4.PAdelnodoSA(4).

De esta manera, en la fase 4 del PA de las células nodales se producen lascorrientes If (funny currents), que son unas corrientes iónicas de entrada que seactivan enhiperpolarización, cuandoel potencial transmembrana alcanza el valorde -60 mV. Esto interrumpe la repolarización y provoca el inicio de ladespolarización diastólicamediante la entrada de Na+. Posteriormente, cuando elpotencial transmembrana es de – 40 mV, se activan los canales de calcio tipo-L,originandounflujodeentradadecalcio,responsablefinaldeladespolarizaciónenlas células nodales. Finalmente, la repolarizacióndedichas célulasmarcapasos seproduceporlasalidadeK+ylainactivacióndeloscanalesdecalcio,comoocurreenlascélulasmiocárdicas.

PRE PRR



I.3.c. RitmosinusalyElectrocardiograma:

Elritmocardiaconormalesaquelenque laactividadeléctricase inicia en elnodoSA,yaqueeslazonaconmayorautomatismo,denominándoseporelloRitmoSinusal(RS).Luegoelestímulocardiacocontinúaatravésdelrestodelsistemadeconducciónhacialosventrículos.

El electrocardiograma (ECG) es el registro gráficode la actividadeléctricadelcorazón. El ECG normal está formado por una serie de ondas que reflejan ladespolarizaciónyrepolarizacióndelasdistintaszonasdelcorazónduranteelciclocardiaco(Figura5).

LaondaP representa ladespolarización auricularquecomienzaenelnodosino-auricularysedirigeatravésde la fibras internodaleshaciaelnodoaurículo-ventricular.

Posteriormente, durante la contracción auricular, el estímulo eléctrico esretenidoenelHazdeHis,visualizándoseenelECGcomounalínearecta.

Acontinuaciónlasválvulasaurículo-ventricularessecierran,yelestímulopasadelHHalasfibrasdePurkinje,dandolugaratresondasconocidasensuconjuntocomocomplejoQRS:

- LaondaQ es laprimeraondadel complejo, yexpresa ladespolarizacióndelseptointerventricular,deizquierdaaderecha,porloqueesnegativa.

- Laonda R simboliza ladespolarización ventricular; esunaondadealtovoltajedebidoalgranespesordelasparedesventriculares.

- LaondaSrepresentaladespolarizaciónenlasfibrasdePurkinje,yeslaondanegativaquesiguealaondaR.

Al terminar la despolarizaciónhayunbreve lapso sin conducción, visualizadocomounalínearecta,queesdenominadaSegmentoST.

Finalmente comienza el proceso de repolarización de derecha a izquierda,siendolaondaTlaondapositivaoriginadaporlarepolarizaciónventricular(6).

Elritmosinusalsedefineporlossiguienteshechoselectrocardiográficos:

- PresenciadeondasP.

- TodaslasondasPvanseguidasdecomplejoQRS.

- TodosloscomplejosQRSsonprecedidosporondasP.



Figura5.OndasdelECGnormal.

I.4. HOMEOSTASIS INTRACELULAR DEL CALCIO y CONTRACCIÓNMIOCÁRDICA:

I.4.a. Célulamiocárdica:

Las células musculares cardiacas (miocardiocitos) contienen en su interiormiofibrillasconstituidaspormiofilamentosfinosymiofilamentosgruesos.

Losmiofilamentos finos está formados por cadenas deactina dispuestas deforma alargada, cadenas de troponina y cadenas de tropomiosina, que se enrollanalrededordelaactina.Latroponinatienetressubunidades:laC(alaqueseuneelcalcio),laT(queseacoplaalatropomiosina)ylaI(capazdeinhibirlaactividaddelamiosinaATPasaylaunióndelaactinaconlamiosina).

Losmiofilamentosgruesosestáncompuestospormiosina,queesunaproteínaque consta a su vez de una cola α-hélice y una cabeza globular denominada β-miosina(Figura6).

Figura 6.Miofilamentosdeactinaymiosina(7).

Los miofilamentos se imbrican e interaccionan entre sí configurando lossarcómeros (unidades anatómicas y funcionales delmiocito). En el sarcómero sedistinguendiversaszonas(Figura7):



Figura7.Sarcómeroenrelajación.

LabandaAestáconstituidaporlosfilamentosdemiosinaylosextremosdelosfilamentosdeactinadispuestosacadalado.LabandaHesunazonaincluidaenlabandaA,dondesólosonvisibles los filamentosdemiosinaqueseencuentranentrelosextremosdeactina.LalíneaMesellugardondeseunenlosfilamentosdemiosinaadyacentes.SeencuentraenelmediodelabandaH.LabandaIestáformadapor lossegmentosdelosfilamentosdeactinaqueseencuentrandelimitadosporlosfilamentosdemiosina.EneldiscoZ(enelmediodelabandaI)seencuentralaproteínaCapZ,yeslazonadondeseunen los filamentosdeactinaadyacentes.Además, lamiosinaseconectaconeldiscoZmediantelatinina.Deestamanera,cadasarcómeroestádelimitadopordoslíneasZ,ycontieneunabandaAydossemi-bandasI.

I.4.b. Elpapeldelcalcioenlacontracciónmiocárdica:

El calcio (Ca2+) intracelular juega un papelmuy importante en la contracciónmiocárdica.Paraello,seunealaTroponinaC(TnC),loquecambialaconfiguracióndelamolécula,desplazandoalatropomiosina.Esteprocesodejalibresloslugaresdelaactinaqueformaránpuentescruzadosconlamiosina.ElADP+Pi,queestabaenlacabezadelamiosina,selibera,permitiendoqueéstasedesplace:seacercanlos discos Z y los filamentos de actina se acercan entre sí hacia la línea M,desapareciendo casi por completo la zona H. Esto produce la disminución en lalongitud del sarcómero, y la consiguiente contracción de lamiofibrilla. El ATP seunealacabezadelamiosina,liberandolaactina.LahidrólisisdelATPenADP+Pidevuelvelaβ-miosinaasuposiciónoriginal(8)(Figuras8y9).



Figura8.Sarcómerodurantelacontracciónmiocárdica.

Figura9.Contracciónyrelajaciónmiocárdica(9):Paso1:cuandounpotencialdeacciónllegaalacélulamiocárdica,seproduceunaondadedespolarizaciónenlamembranacelular,queactivaelaumentodecalciointracelular.Paso2:elcalcioseunealatroponinaC,ocasionandouncambiodelaconfiguracióndelamoléculadetroponinayprovocaquelatropomiosinasedesplace,dejandolibreloslugaresdelaactinaqueformarápuentescruzadosconlascabezasdelamiosina.LaunióndelcalcioprovocalasalidadelADP+Piqueestabaunidoalacabezadelamiosina.Paso3-Contracción: lacabezade lamiosinasedesplaza,generandoeldeslizamientodelfilamentofinosobreelgrueso.Paso4:elATPseunenuevamentealamiosina,ylaactinasedesconectadelamisma.Paso5-Relajación:lahidrólisisdeATPporlafunciónATPasadelacabezadelamiosinadalugar a la disociación del calcio de la troponina C y la cabeza de lamiosina vuelve a suposiciónoriginal(quedandoelADP+Pitodavíaunidoalacabezadelamiosina).Paso 6: si no disminuye la concentración de calcio intracelular, persiste la contracciónmiocárdica.



I.4.c. Homeostasisintracelulardelcalcio:

El aumento de la concentración de calcio intracelular necesario para lacontracción miocárdica se produce como consecuencia de dos procesos: entradadesde el medio extracelular y liberación desde los orgánulos celulares que loalmacenan(10)(Figura10).

A. Entradadecalciodesdeelmedioextracelular(4,11):

Enlamembranacelularseencuentrandiversostiposdecanales iónicos,entreellos, canales de calcio tipo-L (large conductance, ICa,L) dependientes de voltaje,canales de calcio tipo-T (tiny conductance, ICa,T) y el intercambiador 3Na+-Ca2+(NCX).

ComosehacomentadoenelapartadoI.1.b,elpotencialdeaccióndelascélulasnodales es diferente del PA de las células miocárdicas. Dichas disimilitudesdependendelascorrientesiónicasactivadasencadafaseenlosdostiposdecélula.

En las célulasnodales, la activaciónde los canalesde calcio tipo-L tiene lugardurantelafase4,traseliniciodeladespolarizaciónespontáneaporlascorrientesIfylaposteriorentradadeNa+.Noobstante,enlascélulasmiocárdicas,laaperturadeloscanalesdecalciotipo-Locurreenlafasemeseta(fase2).

Normalmente,elintercambiadorNCXintroducetrescationesdeNa+alcitosolyextrae uno de calcio (3Na+/1Ca2+), resultando en una carga positiva final. Sinembargo,puedeactuardeformainversadurantelafaseascendente(fase0)delPA,expulsando Na+ e introduciendo calcio, como consecuencia de la grandespolarización demembrana y del aumento de la concentración intracelular deNa+. Posteriormente, tras la apertura de los canales de calcio tipo-L, elintercambiadorNCXvuelveafuncionardemaneranormal.

B. Liberacióndecalciodesdeorgánuloscelulares:

Existendiversosorgánuloscelularesquealmacenancalcioensuinterior.Estossonelretículosarcoplásmico(RtS)ylamitocondria.

La entrada del calcio extracelular durante el potencial de acción genera lasdenominadas“corrientesdecalcio”debidoa la liberacióndelcalcioalcitoplasmadesdelosdiferentesorgánulos,pormediodelaactivacióndelavíadelafosfolipasaCydelinositoltrifosfato(IP3):

• La liberación del calcio desde el RtS se produce a través del receptor deryanodina (RyR) y del receptor del IP3 (IP3R). La actividad del RyR cardiaco



(RyR2)dependedelgradodefosforilacióndelmismo,queasuvezestáreguladapor la acciónde laCalcio/Calmodulinaproteinkinasa II (CaMKII) y laproteinkinasaA(PKA).

• El calcio es liberado desde lamitocondriamediante los intercambiadoressodio-calcio (2Na+/Ca2+) e hidrógeno-calcio (2H+/Ca2+), por el que entran doscationes de Na+ o dos protones (H+) a la mitocondria y sale uno de calcio alcitosol.

Por el contrario, para la relajación celular es necesario que disminuya laconcentracióndelcalciointracelular,locualtienelugarmediantetresprocesos:

A. SalidadecalcioalmedioextracelularatravésdelintercambiadorNa+/Ca2+(NCX)ylaCa2+-ATPasa(transporteactivo)queseencuentranenelsarcolema.

B. Introduccióndelcalcioaorgánuloscelularespormediode:

• La Ca2+-ATPasa del retículo sarcoplásmico (SERCA, Sarcoplasmic/EndoplasmicReticulumCalcium-ATPase)ydelaparatodeGolgi.Estabombaesinhibidaporelfosfolambán(PLB).

• Elcanalunidireccional(uniportador)deCa2+mitocondrial(dependientedelpotencialdemembranamitocondrial).

• Elcanalrápidodecalciodelamitocondria.

• Eltransportadordecalciotiporyanodinadelamembranamitocondrial.

C. Unióndelcalcioaproteínascitosólicas:

• Calmodulina:cuandolosnivelesdecalcioaumentanenelcitoplasma,éstesepuedeunira lacalmodulina formandoelcomplejoCa2+-Calmodulina,capazdeunirseaunaproteinkinasadependientededichocomplejo(vermásadelante).

• TroponinaCyParvalbúmina.

• Sinexinas.(12-14)



Figura10.PasodelCa2+atravésdelsarcolemaydelasmembranasdelosorgánuloscelulares.

ü ProteinkinasaIIdependientedeCalcio/Calmodulina(CaMKII):

LaCaMKIIesunaproteínaquinasamuyabundanteenelmiocardio(sobretodolasisoformasδyγ)activadaporelincrementodecalciointracelularprincipalmente,mediantelaauto-fosforilaciónoporlaaccióndelosradicaleslibressobreella.Estáconstituida por cuatro dominios: de auto-asociación, catalítico, autoinhibidor oregulador,ysegmentovariable.

Eldominiodeauto-asociaciónseencuentraenelterminalCdelaproteína,yseensamblaalcalcioyalacalmodulina.Eldominiocatalíticotieneunpuntodeenlacede ATP y otros de anclaje a diferentes sustratos (dianas), provocando lafosforilación de los mismos. El dominio autoinhibidor o regulador es capaz deunirse a la proteína catalizadora, inhibiendo la fosforilación de proteínas. Estaacción auto-inhibidora se debe al residuo de Treonina 286 (T286) (15) o 287(T287) (16) (el número de residuo depende de la isoforma) (17). Cuando dichoresiduoes fosforilado,pierde lacapacidaddeauto-inhibirse,por loque laCaMKIIpermaneceactivada,inclusoenausenciadeCa2+ycalmodulina.

CuandoelcomplejoCa2+-CalmodulinaseunealdominioreguladordelaCaMKII,cambia la configuraciónde laenzima,exponiendo la regióncatalíticaa lasdianas,encontrándoseentoncesenestadoactivo.CuandolosnivelesdeCa2+disminuyen,lacalmodulinasedescalcificaysedisociadelaCaMKII,querecuperasuconfiguración



espacialyportantoseinactiva.Sinembargo,enpresenciadesuficientecantidaddeATPencondicionesfisiológicas,laCaMKIIescapazdeauto-fosforilarseaniveldelaT287deldominioregulador,inclusocuandolaconcentracióndecalciosenormaliza,perpetuandoelestadodeactividaddelaenzima(16).

Las dianas de la CaMKII son: canales iónicos, proteínas que intervienen en lahomeostasisdelcalcio(fosfolambányelRyR2)yfactoresdetranscripción.

Entre los canales iónicosdestacan los canalesde calcio tipo-L; en condicionesfisiológicas,cuandolaCaMKIIfosforiladichostransportadores,seactivaunprocesodenominado calcium-dependient facilitation (CDF), por el cual hay un aumentotransitorio del pico de entrada de calcio asociado a un enlentecimiento en lainactivación de dicha corriente ICaL. La autofosforilación de la CaMKII en T287contribuye al CDF, que es muy importante en la contractilidad miocárdica. Noobstante, la activación por auto-fosforilación es transitoria a nivel del corazóngraciasalaaccióndelasprotein-fosfatasas1(PP1)y2AquedefosforilanlaCaMKIIyloscanalesiónicos,porloqueelCDFdurasólounossegundos.

Por ello, esta enzima representaunpapelmuy importante en losprocesosdeexcitación-contracción,muertecelular,yactivacióntranscripcionaldelahipertrofiaeinflamaciónmiocárdica(18).

I.5. FIBRILACIÓNAURICULAR

I.5.a. Concepto:

LaFibrilaciónauricular(FA)esunaalteracióndelritmocardiacocaracterizadapor una actividad auricular desordenada asociada a una conducción aurículo-ventricularirregular(19).

I.5.b. Diagnóstico:

La sospecha clínica se basa en la detección de un pulso irregular, pero sudiagnóstico debe confirmarse mediante electrocardiograma (Figura 11). En elregistroelectrocardiográficodestacantrescaracterísticas:

- IntervalosRRirregulares,sinseguirunpatrónrepetitivo.

- Ausencia de ondas P, distinguiéndose a veces una actividad auricularaparentementeregular,queseobservasobretodoenladerivaciónV1.



- En el caso de que se distinga actividad auricular, el intervalo entre dosactivaciones auriculares es menor a 200 mseg, correspondiendo a unafrecuenciamayora300latidosporminuto(lpm)(20).

Figura11.ECGdeFibrilaciónauricular(21).

I.5.c. Epidemiología:

LaFAeslaarritmiacardiacamásfrecuenteenlapoblacióngeneraldelmundodesarrollado(1,5-2%),conunaedadmediadepresentaciónquehaidoaumentandoconelpasodeltiempo,siendoenlaactualidadde75a85años(20,22).

Esmásprevalente envarones (23) y en individuos caucásicosmayoresde50años(22).Suprevalenciaaumentaconlaedad,siendomenoral0,5%enpacientesde 40 a 50 años, y de 5-15% en mayores de 80 años. Debido al envejecimientoprogresivodelapoblación,seprevéquesuincidenciaaumenteenlospróximos50añoshastacasiduplicarlaactual(20,22).AlgunosgruposestimanqueelriesgodedesarrollarFAalos55añosesde23,8%enhombresy22,2%enmujeres(23).

I.5.d. TiposdeFibrilaciónauricular:(24)

Segúnlapresentaciónyduracióndelaarritmia,laFAseclasificaen(Figura12):

- PrimerdiagnósticodeFA:pacientesquesepresentanporprimeravezconFA.

- Paroxística:episodiosautolimitados,queduranhabitualmentemenosde48h.

- Persistente:sedenominaasícuandoelepisodiodeFAseprolongamásde7díasorequiereterminarsemediantecardioversiónfarmacológicaoeléctrica.

- Persistente de larga duración: la arritmia dura más de un año y se decideinstaurarunaestrategiaparaelcontroldelritmo.

- Permanente:esaceptadaporelpacienteyelprofesional.El tratamientonoirádirigidoalareversiónaritmosinusal,sinoalcontroldelafrecuenciacardiacayprevencióndeeventostrombo-embólicos.



Figura12.TiposdeFAsegúnsupresentaciónyduración

AdemássedistinguenlassiguientesclasesdeFA:

- Silente: se diagnóstica por la aparición de una complicación (ictus otaquimiocardiopatía) o comohallazgo casual en un electrocardiograma. Puedepresentarseencualquieradelasformastemporalesprevias.

- Postoperatoria:episodiodeFAdenuevaaparicióntrascirugíacardiaca(FAPC)onocardiaca.

I.5.e. Implicacionesclínico-sanitarias:

La fibrilación auricular condiciona una mayor incidencia de eventoscardiovasculares. Asimismo, aumenta el riesgo de eventos trombo-embólicos, yaque la actividad auricular desorganizada genera un flujo turbulento, así comoestasis(estancamiento)delasangre,pudiendoproducirsetrombosintracavitarios,sobretodoenlaorejueladelaaurículaizquierda.Así,lapresenciadeFAmultiplicaporcincoelriesgodeaccidentecerebrovascular(ACV)oictus.Dehecho,sehavistoqueunodecada20pacientesconACVagudopresentan fibrilaciónauricularenelECG, a veces no diagnosticada hasta el evento isquémico (FA silente). Además, elictus secundario a FA esmás severo que los ACV por otras causas, y en parte lamayormortalidaddelaFA(eldoblequeenlapoblaciónconritmosinusal)puedeseratribuidaalictusysusconsecuencias(25).

TiposdeFA

Primerdiagnóstico

Primerepisodio

Paroxística

<48h

Persistente

>7d

Persistentedelargaduración

>1año

Permanente

Aceptada



En relación a otras repercusiones clínicas, la fibrilación auricular triplica elriesgodeinsuficienciacardiacaypuedeproducirdisfunciónventricularsecundariaa la frecuencia rápida e irregular, a la pérdida de contractilidad auricular y alaumentodepresióntelediastólicaventricular.SehavistoquelaFAserelacionaconmayor deterioro cognitivo, probablemente debido a múltiples eventos embólicosasintomáticos(26),asícomodisminucióndelatoleranciaalejercicioydelacalidaddevida(27).

Esteimportanteimpactoclínico-patológicogeneraunmayorgastosanitarioporelaumentodelosingresoshospitalariosydelosrecursosdiagnóstico-terapéuticos.Lasprincipales causasdehospitalización relacionadas conFAson lapresentaciónde síndrome coronario agudo, empeoramiento de insuficiencia cardiaca,complicaciones trombo-embólicasynecesidaddemanejoagudode laarritmia.Deesta manera, la fibrilación auricular supone la tercera parte de los ingresos porarritmiascardiacas(20,24,28).

I.5.f. Patologíasasociadas:

Existenmúltiplescondicionescardiovascularesynocardiovascularesasociadasaestaprevalentearritmia,siendoalgunasdeellas tantocausacomoconsecuenciadelamisma(Tabla1).

Tabla1.Condicionesasociadasalafibrilaciónauricular.

Condicionesasociadasalafibrilaciónauricular

Edadavanzada Otrascardiopatíascongénitas

Hipertensiónarterial Insuficienciacardiacasintomática

Diabetesmellitus Enfermedadpulmonarobstructivacrónica

Cardiopatíaestructural Síndromedeapneadelsueño

Taquicardiomiopatía Obesidad

Valvulopatías Disfuncióntiroidea

Enfermedadcoronaria Enfermedadrenalcrónica

Defectosseptalesatriales



Delascondicionescardiovasculares,el30%delospacientesconFApresentadisneaenclase funcional II-IVde laNYHA(NewYorkHeartAssociation),mientrasqueel30-40%delospacientesconinsuficienciacardiacasintomáticapresentanFA.

Por otro lado, la FA puede ser la primera manifestación en pacientes convalvulopatíamitralcomoconsecuenciadeladilataciónauricular;sinembargo,aparecetardíamenteenpacientesconenfermedadvalvularaórtica.

Igualmente, más del 20% de la población en FA presenta enfermedad arterialcoronaria.Noobstante,sedesconoceelmodoenquelaFAinfluyeenelflujocoronario.

Otrascomorbilidadesasociadasson laobesidad–25%de laspersonasenFAsonobesas -, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la enfermedad renalcrónica(ERC),presentesestasúltimasenel10-15%delapoblaciónconFA.

I.5.g. Fisiopatogenia:

Se conocen diversos mecanismos asociados la fibrilación auricular (24):auriculares,electrofisiológicosygenéticos.

- Factores auriculares: algunos son predisponentes y otros derivados de laarritmia.

• Predisponentes: cualquier cardiopatía estructural puede ocasionarremodelado ventricular y auricular, generando diferenciación de losfibroblastosenmiofibroblastos,depósitodetejidoconectivoyfibrosis.Estoalteralatransmisióndelaactividadeléctricaentrelosmiocitosyeltejidode conducción alterado, siendo el sustrato electroanatómico para elestablecimientodecircuitosdere-entradaqueinicianyperpetúanlaFA.Dentro de las alteraciones estructurales destacan los cambios en losmiocitos,comolaapoptosis,necrosisehipertrofia,conceptosanalizadosenelapartado5delaIntroducción.

• CambioscomoconsecuenciadelaFA:

Algunos estudios han evidenciado unacortamiento del PRE tras la FA yéste podría influir en la perpetuidad de lamisma. Dicho acortamiento podríadeberse a una infraexpresión de los canales de calcio tipo-L y a una mayoractivación de las corrientes de K+ rectificadoras que condicionaran unaacumulacióndeK+delatidoenlatido.EstoscambiossehanvistomásenlaFApermanentequeenlaparoxística(29-31).



UnPREcortoproduceunadisminucióndelalongituddeonda,quesedefinecomo la distancia del frente de onda despolarizante durante el periodorefractarioysecalculamultiplicandolavelocidaddeconducciónporelPRE.Deesta manera, en los casos de FA con una longitud de onda corta comoconsecuencia de una conducción deprimida o por un PRE corto, se puedengenerar múltiples frentes de onda despolarizantes a través de la aurícula,provocandolapersistenciadelaFA.Deestoshechossepuedesugerirqueunadisminución en la longitud de onda puede aumentar la probabilidad deconversiónaFA(29).

Otros grupos observaron en muestras auriculares humanas que lafrecuenciadecorrientesdeentradaICaLestabadisminuidaenlospacientesconFApermanente(32).

LaFAproducedisfuncióndelacontractilidadauricularporfaltadeentradadecalcioalcitosoldesdeelmedioextracelularodesdelosorgánuloscelulares,yporalteracionesenlaenergéticamiofibrilar.

En las muestras de aurícula derecha de pacientes con FA aislada noquirúrgicasehanobjetivadocambiosinflamatoriosyfibróticosauriculares,asícomounamayoractividaddelaNADPHoxidasa(33).

Además, una condición que impida la disminución del calcio intracelularpuedegeneraralteracioneselectrofisiológicasen losmiocitosqueconlleven laproducción de arritmias. De hecho, se ha observado que en la génesis y laperpetuación de la fibrilación auricular pueden intervenir los siguientesfenómenos:post-despolarizacionesanormalesyautomatismoanormal.

En las post-despolarizaciones anormales el calcio se libera de formaespontánea y aumentada desde el RtS, generando calcium sparks, que soncontroladospor el gradode fosfoliracióndelRyR,donde interviene laCaMKIIantesmencionada (34).Unamayor frecuenciadecalciumsparks ocasionaunaliberacióndecalcioquesepropagacomounaondaporlaaurícula(Ca2+wave)(Figura13).Lasdespolarizacionesanormalespuedenser:

- Tempranas(EADs=EarlyAfterdepolarizations)queocurrendurantelafase de meseta del potencial de acción, y produce despolarizacionesrepetitivas. Son favorecidas por la bradicardia, la hipopotasemia o por unaumentodelacorrientedeentradadecalciodurantelafasedemeseta.

- Tardías(DADs=DelayedAfterdepolarizations)quetienenlugarcuandolamembranaestácompletamenterepolarizada.Segeneranencondicionesconaltocontenidodecalciodentrodelretículosarcoplásmico.



Elautomatismoanormalesproducidocomoconsecuenciadeunaumentodelafrecuenciadecalciumsparksduranteladiástole.

Hove-Madsenetal(2004)observaronquelafrecuenciadecalciumsparksyde las ondas de calcio era mayor en los pacientes con fibrilación auricular.Asimismo, laFAseasociabaconmayor frecuenciadecorrienteespontáneadeentradadecalcioatravésdelintercambiadorNCX(INCX),porloquesededucíaqueestacorriente influía,almenosparcialmente,enelaumentode frecuenciadecalciumsparksycalciumwaves.Porestarazón,concluyeronquelaliberaciónespontáneadecalciodesdeelRtSpodíaservaloradaenfuncióndelafrecuenciade INCX. También hallaron que los pacientes con FA presentaban una menoractividad de la bomba SERCA que introduce calcio al RtS, contribuyendo a lapersistenciadeunaaltaconcentracióndecalcioenelcitosol(31).

LaFigura13muestralosposiblesmecanismosproarrítmicosdelaCaMKII.

Figura 13. Papel de la CaMKII en laarritmogénesis.La activación sostenida de la CaMKIIante diferentes causas (auto-fosforilación u oxidación) provoca lafosforilación de PLB, favoreciendo laentrada de Ca2+ al RtS a través de laATPasa. También estimula laliberación de Ca2+ desde el RtS alfosforilarlaRyR2.Asimismo, puede generar unacorriente de entrada de Ca2+ desde elmedio extracelular a través delintercambiador NCX (enfuncionamiento inverso), generandopost-despolarizacionestardías(DADs).La CaMKII igualmente provoca lareactivación de corrientes de calcio através de los canales tipo-L, siendoresponsables de las post-despolarizacionestempranas(EADs).Porotrolado,laCaMKIInuclearinducela fosforilación de las histona-desacetilasas(HDAC),siendoentoncesincapaces de inhibir la transcripcióndel factor estimulador del miocito 2(MEF2), implicado en el desarrollo dehipertrofia e insuficiencia cardiaca(35).

De esta forma, las célulasmiocárdicas con despolarizaciones espontáneasanormalesyactividadrepetitivapuedenconvertirseenfocosectópicos,estoes,



ser originadores del estímulo cardiaco. Las venas pulmonares constituyen unejemplo de foco ectópico, como se explica más adelante. Si coinciden variosfocosectópicosa lavez, seproducenmúltiples frentesdeondaqueocasionanunaactividadeléctricacaóticayfavorecenlainduccióndearritmias.

- Mecanismoselectrofisiológicos:

Focosectópicos: lasvenaspulmonaressonconsideradasunasde laszonasdesencadenantesotrigger(“gatillo”)delaFAparoxísticadebidoalaorientacióndelasfibrasmusculares,yaquesuscélulaspresentanunPREcorto.Porello,laablacióndeladesembocaduradelasvenaspulmonaresenlaaurículaizquierdaprovoca un alargamiento del ciclo de la FA y la reversión a ritmo sinusal conbastanteéxito.Encambio,enelcasodeFApersistente,estaszonastriggerestánextendidasportoda laaurícula,por loqueesmásdifícil laconversiónaritmosinusal.

SegúnlaHipótesisdeMoe(36)odewavelets(ondículas)múltiples,existennumerosasondículaspropagándosedemanera independientey caóticapor laaurícula,ychocandoentresí.EstopuedecausarelmantenimientodelaFA.

- Factoresgenéticos: laFAtieneuncomponente familiar,sobretodoen laFAdeapariciónenedadtempranadelavida.Enlosúltimosañosvariosestudioshandemostrado la heredabilidadde la FA aislada, indicandoque la FA familiar esmáscomúndeloqueparecía.Estaimportantebasegenéticacomprende:

• Mutacionesencanalesiónicos:delK+(KCNQ1asociadoaQTlargo,KCNQ2,KCNA5),delNa+(SCN5Aasociadoamiocardiopatíadilatada),delcalcio.

• Enfermedades monogénicas: miocardiopatía hipertrófica, miopatíasesqueléticas, amiloidosis familiar, canalopatías (SíndromeQT largo tipo 4,SíndromedeBrugada,SíndromedeQTcorto).

• Proteínas del eje renina-angiotensina: algunos estudios demuestran laeficacia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECAs)comotratamientopreventivodelaFA.

• Genesimplicadosenlacadenarespiratoriamitocondrial(verapartadoIV).

• Otros:péptidonatriuréticoatrial,conexinas,interleukinas,…(37,38).



I.4. MITOCONDRIAYFIBRILACIÓNAURICULAR:

I.4.a. Mitocondria(39):

La mitocondria es un orgánulocelular donde tienen lugar muchasreaccionesdelmetabolismocelular(β-oxidación de ácidos grasos, ciclo deKrebs o ciclo del ácido cítrico,…)(Figura14),perosuprincipal funciónes la producciónde energía en formade ATP mediante el proceso de

fosforilaciónoxidativa.

Estáconstituidapordosmembranas,externaeinterna;elespacioentreambas

se denomina espacio intermembrana, y el que queda rodeado por la membranainternaeslamatrizmitocondrial.

Lamembranaexternaposeediferentestiposdeproteínasquepermitenelpasodeiones,metabolitosypolipéptidos,porloquesondenominadasporinas(porqueforma un poro para el paso de dichos elementos) o VDAC (del inglés voltage-dependentanionicchannel).

La membrana interna presenta invaginaciones designadas como “crestasmitocondriales”. Carece de poros y es altamente selectiva al paso de sustancias eimpermeable a los iones debido a la presencia de un 20% de cardiolipina(fosfolípido de membrana). Contiene numerosos transportadores de moléculas ycomplejosenzimáticos,entrelosqueseincluyelacadenarespiratoria.

Dentrodelasproteínastransportadorasdelamembranainternaseobservan:

– Nucleótido de adenina translocasa: a su través el ADP se introduce a lamatrizmitocondrial desde el espacio intermembrana (que previamente vienedelcitosol),ypermitelatranslocacióndelATPsintetizadoenlamatrizhaciaelespaciointermembrana,queluegoestransportadoalcitosol.

– Fosfato translocasa: se encarga del paso del fosfato desde el citosol a lamatriz mitocondrial, esencial para la fosforilación del ADP en el proceso defosforilaciónoxidativa.

Unadelascaracterísticasmásimportantesdeesteorgánulotanespecializadoesquetienesupropiogenoma,localizadoenlamatrizmitocondrial.

Figura14.CiclodeKrebs.



I.4.b. SistemaOXPHOS:

El proceso por el cual se genera ATP en la mitocondria es conocido comofosforilaciónoxidativa,quetienelugarenelsistemaOXPHOSocadenarespiratoria,localizadaen lascrestasmitocondriales.Estaestructuraestácompuestaporcincocomplejos enzimáticos codificados por unos 900 genes, de los cuales sólo 13 seencuentranenelgenomamitocondrialyelrestoenelnuclear.

Loscomplejosdelacadenarespiratoriason:

– ComplejoI=NADH-CoenzimaQóxido-reductasaodeshidrogenasa:cataliza latransferenciadedos electronesdelNADH+H+al coenzimaQ,utilizando comotransportadores de electrones el flavín-mononucleótido (FMN) y seis centrosdehierro-azufre.LaenergíaliberadaenesteprocesopermiteelbombeodeH+alespaciointermembrana.

– Complejo II = Succinato-Coenzima Q óxido-reductasa o deshidrogenasa: estáformado por 4 subunidades (A, B, C y D) codificadas por el ADN nuclear.Contieneflavín-adenín-dinucleótido(FAD)yuncentrohierro-azufre,ycatalizalareacción:

Succinato+Ubiquinona(coenzimaQ)⇔Fumarato+Ubiquinol.

Para ello, el FADH2 se oxida, cediendo sus protones a la ubiquinona ocoenzimaQ,quesereduceaubiquinol(QH2).EstecomplejonobombeaH+alespaciointermembrana.

– Complejo III = Coenzima QH2 (ubiquinol)-Citocromo c óxido-reductasa ocitocromo bc1: contiene 11 subunidades, tres de las cuales intervienen en lafosforilación oxidativa: citocromo b, citocromo c1 y proteína hierro-azufre deReiske.Estecomplejoenzimáticocatalizalasiguientereacción:

QH2+2Ferri-citocromoc⇔Q+Ferro-citocromoc+2H+

La energía liberada en el proceso permite el bombeo de H+ al espaciointermembrana.

– Complejo IV: Citocromo c oxidasa: se encarga de la transferencia de 4electronesdesdeelcitocromochastaelO2paraformardosmoléculasdeagua.La energía liberada en esta reacción permite el bombeo de H+ al espaciointermembrana. Contiene dos centros de cobre (Cu) que intervienen comotransportadoresdeelectrones.

4Fe2+-citocromoc+8H++O2→4Fe3+-citocromoc+2H2O+4H+,



– ComplejoV=F0-F1ATPsintasa:catalizalasíntesisdeATPapartirdeADP+Pi,utilizandolaenergíaelectroquímicageneradaporlatranslocacióndeprotonesdelespaciointermembranaalamatrizmitocondrial(40).

ADP+Pi+nH+p→ATP+H2O+nH+P

Enresumen,lafosforilaciónoxidativadependedelaoxidacióndelossustratosNADH+H+ y FADH2 generados en la glucólisis y el ciclo de Krebs, demanera queliberan sus electrones a la cadena respiratoria, donde los complejos I, III y IVbombean protones (H+) de la matriz al espacio intermembrana, generando ungradiente electroquímico. Cuando la diferencia en la concentracióndeH+ entre elespacio intermembranay lamatrizmitocondriales100-1000vecesmayor, losH+entranporlaATP-sintasaalamatrizformandoATP(fuerzaprotón-motriz)(39,41)(Figura15).

Figura15.Cadenarespiratoriayprocesodefosforilaciónoxidativa.

I.4.c. Genomamitocondrial:

Elácidodesoxirribonucleicomitocondrial(ADNmt)esunamoléculacirculardedoble hélice con un total de 16.569 pares de bases (pb). Consta de 37 genes: 24intervienen en el mecanismo de traducción del ácido ribonucleico mitocondrial(ARNmt),deloscuales22correspondenalARNdetransferencia(ARNt)y2alARNribosomal (ARNr); los 13 restantes codifican subunidades de cuatro de los



complejos de la cadena respiratoria (Figura 16). Se hereda por líneamaterna, esdecir,queloshijostantovaronescomomujeresrecibenúnicamenteelADNmtdelamadre.

Figura16.ADNmitocondrial(42).

Lascélulascontienennumerosasmitocondriasyporlotantoexistenmúltiplescopias de genoma mitocondrial en cada célula, característica denominada“poliploidía” (39).Deestamanera, si todas lascopiasdeunacélulason igualessehabla de “homoplasmia”, mientras que si ésta presenta dos o más variantes, sedenomina“heteroplasmia”. Porello, la funciónmitocondrialseveráafectadasólocuandoelporcentajedevariantesmutantesqueseencuentranenunacélulasupereundeterminadoumbral(númeroquevaríadependiendodeltipodemutaciónydetejido). Durante la división celular, la segregación aleatoria de las mitocondriasjustificaríaporquéelniveloporcentajedecopiasmutantescambiaenlosdistintostejidosyalolargodelavida.

I.4.d. Haplogruposysubhaplogruposmitocondriales:

- Definicionesbásicas:

ParacomprenderelconceptodeHaplogrupo,esnecesarioentenderprimerolagran variabilidad del ADNmt. El genoma mitocondrial presenta una alta tasa demutaciones,siendoalgunaspatológicasyotrasno.Estasúltimassonconsideradas



comovariantesde lanormalidadmásquemutacionespropiamentedichas,yaquesonaltamenteprevalentesenlapoblación,ysondenominadas“polimorfismos”.LospolimorfismosdelasdistintasregionesdelADNmtsetransmitendeformaasociada,lo que determina la clasificación de distintas variantes del ADNmt denominadashaplogrupos,segúnlospolimorfismosquereúnan.

EltérminoHaplogrupofueutilizadoporprimeravezporTorronietal.en1992(43), y se define como una variante genética mitocondrial caracterizada por lapresencia de determinados polimorfismos. Cada polimorfismo corresponde alcambioenunnucleótido(SNP=SingleNucleotidePolymorphism).

Los individuos pertenecientes a un haplogrupo pueden presentar otrospolimorfismos que no definen haplogrupo, y que determinarán sus Haplotiposparticulares.

- Técnicasdeestudiodevariabilidadmitocondrial:

Laidentificacióndelospolimorfismosserealizamediantediversastécnicasdebiologíamolecular:enzimasderestricción,porsecuenciacióndirecta,entreotras.

Mediante la técnica de “Análisis de restricción enzimática” o “RestrictionFragment Lenght Polymorphism” (RFLPs), los haplogrupos se definen por laausenciaopresenciade“posicionesderestricción”,esdecir,dedianasdecorteparadeterminadas enzimas de restricción. Según si se utilizan más o menos enzimasparahacerelestudio,seobtendránanálisisderestriccióndealtaobajaresolución,respectivamente.

Además,sepuederealizarla“Secuenciacióndelasregioneshipervariables”delaregióncontrol.LaregióncontrolesunáreadelADNmtquenocodificaningúngenypresentaunaaltafrecuenciademutación,porloquecontieneáreasdenominadas“hipervariables”.Hay2 tiposdehipervariables:HVI (posiciones16.024–16.365)yHVSII (posiciones 73-574). De acuerdo a esta técnica, los haplotipos se definensegúnlacombinacióndenucleótidosomutacionesenlasecuenciasdebasesdelasáreas hipervariables de la región control, principalmente HVI, por ser la máspolimórfica.

- TiposyDistribucióndeHaplogrupos:

Los haplogrupos son designados por las letras del alfabeto en mayúsculas, yalgunoshaplogrupossedividenensubhaplogrupos.



Sehaobservadounadistribucióngeográficadeloshaplogruposmitocondriales,cuya frecuencia es variable según el origen sea caucásico (población blanca-europeoide),negroide(poblaciónnegro-africana)omongoloide(asiático-amarilla).

Sedistinguen9haplogruposcaucásicostípicos:H,T,U,V,W,X,I, JyK.Elmásfrecuente en la población europea es el H, con una prevalencia del 40,5% (44),seguidodelU(20,5%).ElmenosprevalenteeselhaplogrupoW(1.8%)(Tabla2).

Tabla2.Prevalenciadeloshaplogruposcaucásicos.

Haplogrupo Prevalencia Haplogrupo Prevalencia

H 40,5% V 4,8%

U 20,5% I 3,2%

Uk* X 2,5%

T 10,6% W 1,8%

J 7,6%

*Uk:antiguamentellamadoK.

El estudio de los haplogrupos permitió conocer las migraciones de laspoblacionesancestrales(Figura17).Graciasaello,sehaestablecidoelorigendelapoblación humana actual en África, mediante la llamada “Eva mitocondrial”(subhaplogrupo L1), que sería el ancestro común más reciente femenino de laespecieHomosapiens.

Figura17.Migracionespoblacionalessegúnloshaplogruposmitocondriales.(45)



Por otro lado, los haplogrupos mitocondriales determinan variantes de lasproteínas de la cadena respiratoria, lo que condiciona una eficiencia distinta dedichos complejos. Por ejemplo, el haplogrupo J (7,6% de la población europea),menoseficienteenelprocesodefosforilaciónoxidativa,generaríamenorcantidadde ATP. Sin embargo, esta aparente desventaja va acompañada de una menorproducción de ROS y mayor generación de calor. Esto explicaría por qué estehaplogrupoesmásprevalenteenlospaísesnórdicos(46-48).Encontraposición,elhaplogrupoH codifica complejos proteicosmás eficientes (49), consumiendomásoxígeno,loquegeneramayorcantidaddeATPyradicaleslibres,ymenoscalor(50).

I.4.e. ClasificacióndelasalteracionesdelADNmt:

LasalteracionespatológicasdelADNmitocondrialseclasificanen:mutacionesgenéticasyalteracionesdeladosisgenómica.

- Mutacionesgenéticas:afectanalasecuenciadebasesdelADNmt(51)ypuedengeneraralteracionesdelfuncionamientodelsistemaOXPHOSdemayoromenorgravedad.Asuvezincluyen:

• Mutacionespuntuales,quesiguenlaherenciamaternaantesmencionada.

• Mutacionesdereordenamientogenéticoagranescala,quesondecarácteresporádico,noheredadas.Enestegruposedistinguen:

§ Deleción parcial: pérdida de un fragmento de ADNmt que, para sercompatiblecon lavida,debepresentarseenheteroplasmia.Entreellascabedestacarla“delecióncomún”comolamásfrecuente.

§ DuplicacióndealgúnfragmentodeADNmt,que,dependiendodelazonaduplicada,puedeinduciralteracionesdedistintagravedad.

- Depleciónde ladosisgenómica,esdecir, ladisminucióndelnúmerodecopiasde ADNmt por célula, respecto a la que sería normal para el tejidocorrespondiente.

I.4.f. AlteracionesdelADNmtrelacionadasconlaFibrilaciónauricular:

Comosehaexplicadopreviamente,losfactoresgenéticossonmuyimportantesen la fisiopatogenia de la fibrilación auricular. Diversos estudios han analizado elADNmitocondrialenpersonasafectasdefibrilaciónauricular,hallándosediversasalteracionesquepodríanestarrelacionadasconestaarritmia.



Entre lasdelecionesdelADNmitocondrialasociadasaFA, lamásfrecuentedeellasesladelecióncomúnodeleciónde4977pb,presenteeneltejidoauriculardeindividuosconFAsegúndistintosautores(52,53).Endichosestudiossevioqueladeleción4977pbseasociabatambiénamayoredad(54),queasuvezinfluyeeneldesarrollodeFA.

Otrogrupodetrabajosurcoreano(55),sinembargo,noencontrólamencionadadeleción en los pacientes con FA que analizaron. Por el contrario, estudiaronmutacionesenlaregióncontroldelADNmtyenlosgenesdelacitocromocoxidasaI,IIyIII,ATPasa6ycitocromobenmuestrasapareadasdesangreytejidoauricularde individuos afectos de FA y de controles (ritmo sinusal), con los siguientesresultados:

- No había diferencias significativas en el número de copias de ADNmt cuandocomparaban pacientes con FA y controles. No obstante, el tejido auricularpresentabaunnúmerodecopias6vecesmayoraldelascélulassanguíneas,loqueesnormalentejidosmuydemandantesdeenergía.

- EnelgrupodeindividuosconFAseencontraronpatronesdeheteroplasmiaenlasregioneshipervariablesdelaregióncontrol,localizadasenelpolyC303delaregiónHVIIyenelpolyC16184delaregiónHVI.

- Enel tejidoauricularhallaronrepeticionesde losnucleótidoscitosina-adenina(CA) empezando en el nucleótido 514, que no se observaron en lasmuestrassanguíneas.

- Otro hallazgo fue la deleción de 9 pb entre los genes citocromo c oxidasa II(COII)ylisinaARNt,únicamenteobservadaenasiáticos.

I.5. ESTRÉSOXIDATIVOYFIBRILACIÓNAURICULAR:

I.5.a. Radicaleslibresdeoxígenoyestrésoxidativo:

Lasespeciesreactivasdeoxígeno(ROS,ReactiveOxygenSpecies)sonmoléculasaltamente reactivas generadas durante el proceso de fosforilación oxidativa.Incluyen iones de oxígeno (superóxido, O2-), radicales libres (hidroxilo, OH-) yperóxidos (peróxido de hidrógeno,H2O2). Estos compuestos se llaman así porquecontienen un enlace débil al poseer un electrón sin pareja, por lo que son muyinestables, reaccionando con facilidad con otras moléculas para conseguir elelectrón que les falta. Dichas moléculas (ácidos nucleicos, proteínas, lípidos…) alperderunelectrónseconviertenenradicaleslibresasuvezyasísucesivamente.



Tienen un importante papel en la señalización celular, mediando en laactivaciónde lamuertecelularyapoptosis,pero también inducen laexpresióndegenesdedefensayafectanalsistemadetransportedeiones.

No obstante, cuando sus niveles aumentan pueden generar daño estructuralcelular de diferentes maneras: alteración del ADN, oxidación de ácidos grasospoliinsaturadosyoxidacióndeaminoácidosenlasproteínas.AesteefectodañinoseledenominaEstrésoxidativo.

I.5.b. Envejecimientocelular,muertecelularyapoptosis:

Laapoptosis,tambiénllamadamuertecelularprogramada,sedesencadenaporseñales celulares controladas genéticamente, entre otros, el gen supresor detumoresp53. Sediferenciade lanecrosis enqueen estaúltima lamuerte celularocurrecomoconsecuenciadelaaccióndeunagentenocivoagudosobrelostejidosocélulas.

Elenvejecimientocelularvienedeterminadoporvariosmecanismos,siendodosdeelloselacortamientodelostelómerosdeloscromosomasdelADNnuclearyelataquedelasROSsobreelADNmt.

Lostelómerosseencuentranlocalizadosenlosextremosdeloscromosomasyestán formadosporsecuenciasrepetitivasdenucleótidosnocodificantes.EncadareplicacióndelADNnuclear(ADNn)seacortanlostelómeros,ycuandolleganaunalongitudmínima,sedesencadenaelprocesodemuertecelular.Dichoacortamientoestálimitadoporunaenzimadenominadatelomerasa,queseencargaderestituirlalongitudnormaldelostelómeros,enelestadoembrionarioyencélulastumorales.

AdiferenciadelADNn,elADNmtesmásvulnerablealaagresióndesustanciaslesivas, ya que está más expuesto a las ROS (que se generan en la propiamitocondria) y porque carece de histonas* que lo protejan. Si las ROS dañan elADNmt,sealteran loscomponentesde lacadenarespiratoriayseproducemenorATP.Cuando losnivelesdeATPdisminuyenpordebajodeunumbral, seactiva laapoptosiscelular.

*LashistonassonproteínasqueseenlazanconelADNn,produciendosuenrollamientoyconformandolacromatina.Deestamanera,elADNnquedaenelinterior,yportanto,másprotegidodelosagentesexternos.



Para contrarrestar la acción de las ROS, existen diversos mecanismosantioxidantes(56):

– Enzimas que degradan las ROS: superóxido dismutasa (que transforma elaniónO2-enH2O2);catalasayglutationperoxidasa(quedetoxificanelH2O2paraevitarqueseconviertaenhidroxilo).

– Sustanciasconefectosantioxidantes:

• Presentes en organismo: ácido úrico, ceruloplasmina (proteínatransportadoradelcobre)yfracciónplasmáticalibredelatransferrina.

• Deorigenalimentario:α-tocoferol(vitaminaE),loscarotenoides(comoelβ-caroteno),lospolifenoles(comoelácidocafeicoylaquercetina)yelascorbato (vitamina C, capaz de regenerar los demás antioxidantes,comoelglutatiónoelα-tocoferol)(57).

Mediante la inducción demuerte celular y apoptosis, se ha visto que las ROStambién intervienen en la generación de lesión isquémica (ACV e isquemiamiocárdica)(56,57).

I.5.c. Trastornosdelacadenarespiratoria:

Los trastornos en la cadena respiratoria mitocondrial (MRCD, acrónimo eninglésdeMitochondrialRespiratoryChainDisorders)puedenafectarclínicamenteamúltiples tejidos, pero losmás prevalentes son el sistemanervioso y elmúsculo-esquelético. Las manifestaciones cardiacas son muy frecuentes, e incluyenmiocardiopatíahipertróficaydilatada,trastornoseneltejidodeconducción,entreotros(58-60).

Comosehamencionadoenapartadosanteriores, loscambiosen lasproteínasdelacadenarespiratoria,puedenaumentarlacantidaddeROSproducidasy,comoconsecuencia, incrementar el estrésoxidativo.Este aumentopodría influir en lafisiopatogenia de la fibrilación auricular, no sólo mediante el envejecimientocelular antes explicado, sino también a través del remodelado auricular y detrastornos electrofisiológicos. Las ROS en general afectan a las unionesintercelulares -gap junctions-, y producen fibrosis miocárdica (implicada en elremodelado auricular y la arritmogenicidad). Como ejemplos de alteracioneselectrofisiológicasdebidasaestacausa,sehancitadolaprolongacióndelpotencial



de acción e inducción de la actividad triggerpor el H2O2 y la disminución de lareservadepolarizaciónporelOH-(46).

Por tanto, dada la codificación dual de los componentes de la cadenarespiratoria, losMRCD podrían deberse tanto amutaciones en el genomanuclearcomoenelmitocondrial.

I.5.d. EstrésoxidativoyHomeostasisdelcalcio:

Sehademostradoque elestrés oxidativopuede ocasionar una constante yaltaconcentracióncitoplasmáticadecalciodediversasmaneras(61):

1. Disminuyendo la evacuación de calcio: la oxidación del grupo SH- de las Ca2+-ATPasaprovocaría sudesactivaciónypor tanto reduciría el pasodel calcio alretículosarcoplásmico,ylasalidadedichocatiónalmedioextracelular(62).

2. Aumentandolaentradadecalciomediante2mecanismosdistintos:

a) El daño directo del estrés oxidativo sobre la membrana celularcondicionaríaunaumentodelapermeabilidaddelamisma,permitiendolaentrada de calcio. Esto activaría enzimas degradativas dependientes decalcioquepodríangenerarunalesióncelularirreversibleconpérdidadelaimpermeabilidaddelamembrana(61).

b) LaoxidacióndeNADH+H+yNADPH+H+intramitocondrialesqueprovocaríaun flujo acelerado de calcio desde la mitocondria al citoplasma. Parecetratarsedeuncírculovicioso,yaquesehaobservadoquelosquelantesdelcalcio inhiben la formación de radical OH-, deduciéndose de esto que elcalciooriginaríaasuvezproduccióndeROS(63).

3. PoraccióndelafamiliaNOX:NADPHoxidasa:(Figura18)(64)

Se trata de un grupo de proteínas quetransfieren electrones a través de la membrana.Puedenestarsituadastantoenlamembranacelularcomo en la de los orgánulos intracelulares.Normalmente son más afines al NADPH que alNADH, y su función es reducir el oxígeno a aniónsuperóxido,mediantelatransferenciadeunelectrónaloxígeno.PorelloseconsideraqueelobjetivodelafamiliaNOXeslaproduccióndeROS.

Figura18.NADPHoxidasa.



LafamiliaNOXtienemuchasfunciones:respuestadefensoracontrainfecciones,inflamación,muertecelular,señalizacióncelular,expresióndegenes,regulacióndelcrecimientocelular…

Intervieneenlahomeostasisdelcalcio,graciasalaregulacióndeloscanalesybombasqueparticipanendichahomeostasis,ylohacemediantedosmecanismos:modificaciones ROS-dependientes de los canales (por ejemplo, oxidación deresiduos cisteína) y despolarización celular dependiente de transferencia deelectrones.

a) Canalesdecalciodemembrana:lasenzimasNOX-NADPHoxidasaprovocanunaumentodelaaperturadeloscanalesdecalciotipoL(65).Elmecanismono es bien conocido, pero se piensa que pueda deberse a la oxidación deresiduos de aminoácidos de los canales (66), o también a unadespolarizaciónprovocadaporel transportedeelectronesdependientedeNOX(64).

b) Liberacióndelcalciodesdelosorgánuloscelulares:losresiduosdecisteínadelRyRsonmuysensiblesa laoxidaciónporROS(67), loqueocasionaríaunaactivacióndedichoreceptor,provocandolaliberacióndelcalciodesdeelRtSen formadecalciumsparks (68).Además, lasROSdependientesdelsistemaNOXtambiénpuedenactuarsobrelosreceptoresIP3(64).

c) Bombas de calcio ATPasa: pueden sufrir un proceso denominado S-glutotiolación, que consiste en la interacción del glutation y delperoxinitrito, que deriva del óxido nítrico y del anión superóxido, con losresiduoscisteínadelasbombasdecalcio,(69)provocandosuactivaciónabajas concentraciones de ROS. Cuando existe un estrés oxidativoimportante, se produce la oxidación irreversible de los grupos tiol, queconllevalainhibicióndelaenzima(70).

Asimismo, la producción de ROS secundaria a la acción de NOX induce laexpresión genética de diversos factores, entre ellos, la angiotensina II, queintervieneenelremodeladoauricular.

LafamiliaNOXtienediferentesisoformas,ylaqueseencuentrapresenteenlosmiocardiocitosadultoseselNOX2.Estaisoformaestáinvolucradaenlaregulacióndecascadasdeseñalización,comomodulacióndefosfatasasyquinasas,activacióndeproteasaseinactivacióndelóxidonítricosuperóxido-dependiente(64).

ElgenNOX2estálocalizadoenelcromosomaXenlossereshumanos.Diversosestudioshanobservadoque losnivelesdeexpresióndeNOX2ydeproduccióndeROS están aumentados en losmiocardiocitos tras infarto agudo demiocardio, en



respuestaalaangiotensinaIIenlaaortaycorazón,yenlasarteriascoronariasenpacientesconcardiopatíaisquémica.Igualmente,laproduccióndeROSdependientede NOX2 está aumentada en lo miocitos auriculares en pacientes con fibrilaciónauricular(33).

4. Por la acción de la CaMKII comomediador entre el estrés oxidativo y el calciointracelular:

ComoseexplicaenelapartadoI.2.c, laCaMKIIjuegaunpapelmuyimportanteen la homeostasis del calcio, y dicha enzima puede verse afectada por el estrésoxidativo. De estamanera, la oxidación de un par deMetioninas (M281/282) deldominio regulador de la CaMKII (ox-CaMKII) impide su auto-inhibición,independientemente de los niveles de calcio, permaneciendo activa de maneraconstante (56, 71). Se ha visto que los pacientes con FA presentan una mayorexpresióndeox-CaMKII en tejidoauricularqueaquellos en ritmosinusal, aunquelosnivelestotalesdeCaMKIInoestánalterados(72).

Laox-CaMKII tienediversosefectos.Porun lado, favorece laactivaciónde loscanalesdecalcio tipo-Lmediante la fosforilaciónde laTreonina498 (T498)de lasubunidadβ reguladora de lo canales, generando corrientes de entrada de calcio(ICaL).Esta“ICaLfacilitation”porlaox-CaMKIIesmásprolongada(másdeunahora)que la CDF provocada por la CaMKII auto-fosforilada (varios segundos) (16). Porotro, a travésde la fosforilacióndeRyR2provocaunamayor cantidaddecalciumsparks diastólicasdesdeelRtS, facilitando lasDADs.Dehecho, seha comprobadoquelospacientesconFAasocianunamayorfosforilacióndeRyR2aniveldeS2814.Igualmente se ha encontrado la ox-CaMKII podría actuar como mediador de laacción de la angiotensina II sobre la homeostasis del calcio intracelular y lageneracióndeROS(16,72).

Otros autores han observado que el fosfolambán está hiperfosforilado en eltejido auricular de pacientes con FA por la acción de la CaMKII, siendo entoncesincapazdeinactivarlaATPasaqueintroducecalcioalRtS(73).



Figura19.EfectosdelaCaMKIIymecanismosdeactivaciónsostenida(56).

Figura20.Estrésoxidativo(56).

5. PorlaaccióndelaCaMKIIyotrosiones:

Porotrolado,elcalcionoeselúnicoiónafectadoporeldañooxidativo.LasROSproducen la activación de la protein kinasa C (PKC), que a su vez favorece laproduccióndeROS.LaPKCy laCaMKIIgeneranalteracionesen las corrientesdeNa+, y las ROS aumentan la actividad de los canales de K+ dependientes de ATP(KATP)(74).

La ox-CaMKII activa los canales deNa+ dependientes de voltaje, y se ha vistoquelasROStambiénpuedenactivarlosgraciasadosmecanismos,unodependientedelaox-CaMKIIyotroindependiente,porlaoxidacióndeunametioninadedichoscanales. Las corrientes de entrada de Na+ inhiben la NCX que en condicionesnormalesextraecalciodelacélula,porloqueaumentalaconcentracióndelmismo



enelcitoplasma,prolongandoelpotencialdeacciónypudiendodar lugarapost-despolarizacionesanómalas(16,56)(Figura21).

Figura21.EfectosdelasROSylaCaMKIIenelPotencialdeacción.

Los canales KATP están situados en lamembrana celular, y se encargan de lasalida de K+ del citosol al medio extracelular, hiperpolarizando la membrana eimpidiendolaactivacióndeloscanalesdecalcio.Estoscanalesselocalizantambiénenlamembranaexterna.InvitrosehademostradoqueelH2O2aumentalacorrienteIKATPenmiocitosventriculares(75).

6. mPTPyestrésoxidativo:

La porina de transición de permeabilidad mitocondrial (en inglés, mPTP:mitochondrialpermeabilitytransitionpore)esuncomplejoproteicodependientedecalcio,formadoporlaasociacióndeuncanalaniónicovoltaje-dependiente(VDAC)situadoen lamembranamitocondrialexterna,el transportadordenucleótidosdeadenina (ANT) en la membrana interna y la ciclofilina D (CyP-D, isómeromitocondrialdelasciclofilinas)enlamatrizmitocondrial(76).

LamPTPestáausenteocerradaencondiciones fisiológicas (77),peroseabreen situaciones de altas concentraciones de calcio o por la acción de ROS(superóxido,peroxinitrito)permitiendoelpasodemoléculasdehasta1500Daltons(78). Esta apertura provoca la despolarización de la membrana internamitocondrial y desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, que conllevadisminucióndelagénesisdeATPeintervieneasimismoenlosprocesosdemuertecelularporactivacióndelacascadadecaspasas(57).

Enresumen,losdiferentesautoresquehantrabajadoeneltemahanobservadoquelosnivelesdeCa2+enelcitosolestánrelacionados,atravésdecomplejosmecanismos,conlosnivelesdeATPyelestrésoxidativodelacélula.



I.6. FIBRILACIÓNAURICULARTRASCIRUGÍACARDIACA

I.6.a. Introducciónyconceptosbásicossobrelacirugíacardiaca:

La cirugía cardiaca es una opción terapéutica para aquellas personas quepadecen alguna enfermedad del corazón que no tiene solución con tratamientomédico.

Parapoderllevaracabolasintervencionesquirúrgicascardiacasconseguridad,es importantemantener el campo quirúrgico exangüe, y enmuchas ocasiones, seprecisa que el corazón esté parado. Por esta razón, durante la primeramitad delsigloXXsedesarrollaron técnicasydispositivosparahacerestoposible,naciendodeestamanerala“Circulaciónextracorpórea”.

- Circulaciónextracorpórea(CEC):

LaCECconsisteenconectarelcorazónaunamáquinaquehacelasfuncionesdecorazónypulmóndurantelacirugía,permitiendotrabajarconelcorazónparadoylibre de sangre, pero a la vez se asegura la correcta perfusión del organismo consangreoxigenada.

LaconexióndelcorazónalamáquinadeCECserealizamedianteunascánulasqueseintroducenenelcorazónygrandesvasosatravésdepequeñasincisiones.Deesta manera, se extrae la sangre venosa de la aurícula derecha y se dirige a unreservorio.Posteriormentelasangreesbombeada,luegooxigenadayfinalmenteesdevuelta a la aorta ascendente del paciente, garantizándose la distribución de lasangre por las arterias del organismo, con una concentración de oxígeno y unapresiónadecuadas.(Figuras22y23)(79).

Figura 22. Esquema básicodel circuito de CEC conoxigenador de membrana ybombacentrífuga.



Figura23.Diagramadelcircuitotípicodecirculaciónextracorpóreacon“vent”,aspiradoresycircuitodecardioplejia.

- Riesgos/Efectosadversosdelacirugíacardiaca:

A pesar de los beneficios de la cirugía cardiaca, ésta no está exenta decomplicaciones, comopor ejemplo: arritmias (entre ellas, la fibrilación auricular),infecciones, sangrado, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, accidentecerebro-vascularymuerte.

I.6.b. Epidemiología:

La incidencia de fibrilación auricular postoperatoria tras cirugía cardiaca(FAPC)esalta(16-46%)(80),siendolacomplicaciónmásfrecuentedeestacirugía.Siagrupamos lospacientesportipodeprocedimiento, laFAPCapareceenel30%trascirugíaderevascularizaciónmiocárdica,enel40%trascirugíavalvularyenel50%trascirugíacombinadavalvularycoronaria(24).

El momento de aparición suele ser entre el segundo y el cuarto díapostoperatorio,siendoelpicodeincidenciaalas48horastraslacirugía.



I.6.c. Implicacionesclínico-sanitarias:

Aunque la FAPC puede ser autolimitada, habitualmente provoca alteracioneshemodinámicas, mayor mortalidad y aumenta el riesgo de ACV postoperatorio,infartodemiocardioperioperatorio,arritmiasventriculareseinsuficienciacardiaca.Como consecuencia de esta mayor morbi-mortalidad, aumenta la estanciahospitalaria y el coste sanitario (80, 81). Asimismo se han visto complicacioneshemorrágicas (epistaxis, hematoma retroperitoneal,...) derivadas del tratamientoanticoagulanteiniciadoporFAPC.

I.6.d. Fisiopatogenia:

EnrelaciónalafisiopatogeniadelaFAPC,losfactoresderiesgosesuperponenaaquellos de la FA no quirúrgica previamente explicados. No obstante, algunosgruposproponenlaexistenciadeunsubstratoelectrofisiológicoparaestaarritmiaprevio a la cirugía (81), y ciertos factores perioperatorios podrían actuar comodesencadenantes de la FAPC: cardiotomía y manipulación cardiaca, la respuestainflamatoria local y sistémica, el uso de catecolaminas o la activación simpáticarefleja por hipovolemia, anemia, dolor, fiebre e hipo/hiperglicemia y otrasalteracionesmetabólicas(disfuncióntiroidea)yelectrolíticas(80,82)(Figura24).

Figura24.FactoresperioperatoriosdesencadenantesdelaFAPC.



- Factoresmecánico-locales:

Lamanipulación cardiaca y lapericardiotomía generan inflamación local.Algunosautores hablan de pericarditis transitoria estéril, y se ha visto que está asociada a laaparición de FAPC. Asimismo, dicha pericarditis ocasiona inflamación auricular; dehecho, algunos grupos han analizado cortes histológicos de muestras auriculares depacientes intervenidos de cirugía cardiaca, hallando aumento de fibroblastosepicárdicos,conpérdidademiocitosepicárdicos,asícomoalteracionesenlasconexinas40 y 43. Otros centros han evidenciado infiltrados de linfocitos en tejido auricular(“miocarditis auricular”) (83), y lamayorpresenciadeCD45positivos en la orejueladerechaenpacientesquepresentaronFAPC(84).

Igualmente, la inflamación auricular provoca la activación de mieloperoxidasa,enzimaquecatabolizaunareacciónenlaqueseoriginantóxicoscomo,porejemplo,elradicalhidroxilo(85).

Estoscambioshistopatológicos, también favorecidosporelaumentode lapresiónauricular por aturdimiento ventricular postoperatorio, pueden predisponer aalteraciones electrofisiológicas predisponentes de FA: acortamiento del periodorefractarioefectivo(PRE)auriculary/ocircuitosdereentrada(80).

- Estimulaciónsimpática:

Tanto el dolor postoperatorio como la propiamanipulación cardiaca estimulan elsistema autónomo simpático. Esto, añadido a una mayor sensibilidad de las célulasmiocárdicasauricularesalascatecolaminasporlamovilizacióncardiaca,contribuyealaFAPC. Por ejemplo, la norepinefrina aumenta la frecuencia cardiaca sinusal y laactividad auricular ectópica. Además, la disminución del PRE atrial se asocia aperpetuacióndelaarritmia(86).

También se ha comprobado que la denervación simpática durante la cirugíadisminuye la incidencia y severidad de FAPC, de lo que se deduce la implicación delsistemasimpáticoenlafisiopatogeniadelamisma(86).

Algunos autores afirman que la analgesia epidural torácica alta disminuye laincidencia de arritmias auriculares al conseguir un mejor control del dolor y por elciertogradodebloqueosimpáticoqueproduce(87).

En el manejo perioperatorio de estos pacientes, es frecuente el uso de fármacosinotrópicos y vasoactivos, observándose que la milrinona provoca un aumento deladenosin-monofosfato cíclico (AMPc) mediante la inhibición de la enzimafosfodiesterasa,activándose laproteinkinasaA,queasuvezactivacorrientes iónicas



(incluyendo aquellas dependientes de los canales de calcio tipo-L). Otros inotrópicoscomoladobutaminayladopaminapuedenpredisponeraFAPCmedianteelaumentodeactividad ectópica ypor la activaciónmás lentade las corrientes rectificadorasdeK+tardías,provocandounacortamientodelPRE(88).

Además, como muchos pacientes llevan tratamiento con beta-bloqueantes, alquedarestosdiscontinuadosporlacirugía,sinosereiniciantempranamente,provocanun fenómeno de rebote que, asociado al mayor tono simpático postoperatorio,predisponeaFAPC.

- Respuestainflamatoriasistémica:

Lacirugíacardiacayeldolorprovocanunarespuestainflamatoriasistémicaylocal.De hecho, algunos grupos han demostrado una alta concentración sanguínea deproteínaCreactiva(PCR)ycitokinasproinflamatorias,comolainterleukina6(IL-6)yfactordenecrosistumoralalfa(TNF-α),enpacientesconFA,comoconsecuenciadelaactivacióndelcomplemento(89).Porestarazón,sehapropuestoqueelaumentodelacifraleucocitariaesunpredictorindependientedeFAPC.

Por otro lado, como la respuesta inflamatoria favorece la liberación de ROS, queacortan el periodo refractario efectivo, se justificaría la FAPC observada por algunosautores(29,80).

- Volemia: tanto la hipovolemia como la hipervolemia pueden ser factoresprecipitantesdeFA.

Lahipovolemiay lahipotensiónarterialocasionanunmenorretornovenoso,que,como consecuencia, disminuye el gasto cardiaco. Ante la hipovolemia el organismorespondeconunamayorsegregacióndecatecolaminasparaaumentarlasresistenciasvascularesperiféricas,ytalcomosehaexplicadoantes,elestímulosimpáticofacilitalageneracióndearritmias(90).

La hipervolemia intraoperatoria aumenta el volumen diastólico intracavitario, ygeneradistensiónauricularqueasuvezproducealteracioneseléctricasenlosmiocitosauriculares:acortamientodelPREydespolarizacionesanormalestransitorias(80).

- HipoxiayAnemia:

La falta de aporte de oxígeno a los tejidos y la anemia estimulan el sistemasimpático para intentar aumentar el gasto cardiaco (80). Por otro lado, la



vasoconstricción pulmonar secundaria a la hipoxia (91) origina sobrecarga delventrículo derecho y distensión auricular derecha, que actúa como trigger de FAPC.Además,laisquemiacelularauricularalterasuspropiedadeseléctricas.

- Hipotermia:

La temperatura corporal baja instaurada durante la CEC también asocia unarespuesta simpática y como consecuencia FAPC (92). De hecho, se ha observado unacorrelaciónpositivaentreelgradodehipotermiaylamayorincidenciadeFAPCdurantelaCEC(93).

- Alteracionesiónicas:

Los trastornos iónicos más relacionados con FAPC son la hipopotasemia y lahipomagnesemia, por lo que la corrección de dichas alteraciones esmuy importanteparaprevenirlaaparicióndeFAenelperiodopostoperatorio(92).

Otras alteraciones iónicas también incluyen aquellas relacionadas con lahomeostasisintracelulardelcalcio.Comosehaexplicadoantes,eltonosimpáticoactivalascorrientesICaL,ylasobrecargadeCa2+puedeocasionardespolarizacionesanormalestardías.Algunosgruposdetrabajohanobservado,enmuestrasdetejidoauricular,quelospacientesquedesarrollabanFAPCpresentabanmuchamayorfrecuenciadeICaLquelosindividuosconFAcrónica;ladensidaddeICaLeramenorenlosquesemanteníanenRSpostoperatoriamenterespectoalosquepresentabanFAPC(32).

Por otro lado, se ha visto que como consecuencia de la fibrilación auricular, seacumulacalciointracelular,loqueproduceunadisminucióndelascorrientesICaL;estooriginaunacortamientodelPREauricular,perpetuandolaFA(94).Sinembargo,nosehapodidodemostrarqueloscambiospreoperatoriosencanalesdelCa2+yK+ jueguenunpapelimportanteenlagénesisdeFAPC(95).

- Alteracionesenlamatrizintercelularauricular:

El envejecimiento ocasiona un desacoplamiento de las conexiones latero-lateralesentrelasfibrasmuscularesorientadasparalelamente,generandounadisminucióndelaconducción transversal y, como consecuencia, anisotropía en la velocidad deconducción, es decir, comportamiento variable de la conducción en cada miocito.Además,conlaedadseacumulacolágenoenlamatrizintercelulardelaparedauricular



ydelseptointerauricular,alterandolaconducción,siendoéstamáslenta(conondasPmásalargadas)yfavoreciendocircuitosdereentrada(94).

También se ha observado que los pacientes con valvulopatía mitral presentanmayorcantidaddecambiosestructuralesanivelauricular.Deestamanera,ladilatacióndelaaurículaizquierdaserelacionadeformaindependienteconlaFAPC(96).

Por otro lado, está demostrado que las uniones intercelulares son clave para laconduccióndecélulaacélula.Puestoquelaconexina40formapartedeestasunionesentre miocardiocitos, es coherente que la modificación de la expresión de dichaconexina induzca una conducción heterogénea, como algunos autores han publicadopreviamente(97).

- Alteracionesmetabólicas:

Lahipoglucemiaperioperatoriageneraunamayoractividadsimpáticaysecrecióndecatecolaminas,precipitandoyprolongandolosepisodiosdeFAPC(98).

Asimismo, la hiperglucemia también favorece la FAPC mediante diversosmecanismos: altera la membrana celular y las propiedades eléctricas de losmiocardiocitos, y favorece la liberación de ROS que lesionan las células, activando laapoptosiscelular,y,porconsiguiente,induciendoarritmias(99).

Se ha visto que el hipotiroidismo también se asocia amayor incidencia de FAPC,sobretodotrascirugíaderevascularizaciónmiocárdica(100).Elmecanismonoesbienconocido, pero sugiere que los niveles bajos de tirotropina (T3) podrían alterar loscompartimentosintracelularesdecalcioygenerarcorrientesanormalesdecalcio(101).

- Estrésoxidativoencirugíacardiaca:

Dañoisquemia-reperfusión:

Comohasidopreviamentecomentado,granpartedelosprocedimientosdecirugíacardiaca requieren circulación extracorpórea con isquemia cardiaca controlada. Parareducir el sufrimiento miocárdico, se emplean métodos de protección miocárdicabasadosenelprincipiodedisminuirlomáximoposibleelconsumoylasnecesidadesdeoxígeno. Mediante la “cardioplejia”, una solución con alto contenido en potasio, seinduce la parada cardiaca en diástole (ya que los requerimientos de oxígeno sonmenores en esta fase del ciclo cardiaco), encontrándose entonces en situación deisquemia. Otros métodos de protección miocárdica incluyen la hipotermia y ladescompresión de cavidades cardiacas (esta última con el objetivo de disminuir la



presión transmural), situaciones ambas de bajo consumo de oxígeno. Una vezterminado el procedimiento quirúrgico se puede administrar una solución de“reperfusión”ysedespinzalaaorta,paraqueelcorazónrecuperelacontractilidad.

En el proceso de isquemia-reperfusión que sufre el corazón se generan radicaleslibresdeoxígeno(ROS),responsablesdeldañooxidativocelular.Dehecho,sehavistoque el principal trigger o mecanismo desencadenante de producción de ROS en elmiocardioeseldañodereperfusión(102),siendo lospacientesdeedadavanzada losmásvulnerablesadichassustancias.

Unode losaspectosdelestrésoxidativoquesehan relacionadocon lagénesisdeFAPCeselaumentodelaactividaddelaNADPHoxidasa,siendoelfactorpredictordeFAPCmásimportante.LaactivacióndelaNADPHoxidasanopareceestarrelacionadacon el daño isquemia/reperfusión, sino que es producida por los agentes vasoactivos(angiotensina II, endotelina I) e inflamatorios (IL-6 y TNF-α) generados durante lacirugía(103).

Algunosestudioshanencontrado,asuvez,unamayorcantidaddeperoxinitritoenindividuos con FA permanente, sustancia que oxida los lípidos celulares, proteínas yADNyparticipaenlosprocesosdeapoptosisymuertecelular.Estosdañosprovocanlapérdidadelafuncióndelasproteínasfibrilaresconlaconsecuentedisfunciónauricular(104).

Igualmente, la interacción del óxido nítrico (NO) y del superóxido generaperoxinitrito que, mediante el desacoplamiento de las NO-sintasas, origina menorproduccióndeNO(105).

Se ha comprobado que no hay diferencias entre los niveles basales de aniónsuperóxidodepacientesquesemantienenenritmosinusalpostoperatoriamenteylosquepresentanFAPC.Noobstante,laproduccióndeaniónsuperóxidoestimuladaporlaNADPHoxidasasí seasociacon laaparicióndeFAPC(103),yestá relacionadacon laedad,peronoconlafunciónventricular,ladiabetesmellitusoconelusodeestatinas,ARA-II o IECAs. Por el contrario, los niveles basales de anión superóxido presentanasociación conel gradodedisfunciónventricular izquierday la insuficiencia cardiacacrónica(33).

Se ha visto que la inflamación es igual de importante que el dañoisquemia/reperfusiónalahoradeproducirradicaleslibresdeoxígeno.



LaFigura25(106)resumelosposiblesmecanismosimplicadosenlagénesisdeFAPC.

Disfunciónmitocondrial,estrésoxidativoyFAPC:

Montaigneetal.(2013)observaronunaasociaciónentreladisfunciónmitocondrialyeldesarrollodeFAtrascirugíacardiacacoronaria.ComprobaronqueenlospacientesquepresentabanFAPC:

- Elritmode“respiraciónmitocondrial”apartirdesustratostantocarbohidratos(piruvatoymalato)comolipídicos(palmitol-L-carnitina),eranmenores.

- Laactividadde laenzimaantioaxidantesuperóxidodismutasadependientedemanganeso(MnSOD)estabaaumentada.

- La sensibilidad de apertura de los mPTP también estaba incrementada y.ocurría en la fase de reperfusión, como consecuencia de las alteracionesgeneradas durante el periodo de isquemia (107). La Figura 26 muestra unesquema sobre la apertura de mPTP, en que los grupos fosfatos (Pi) actúancomo coadyuvantes del calcio. Los ROS provocan la apertura del mPTPmediantelaoxidacióndelosresiduosvic-tiolsdelmismo.

EstosdosúltimosseconsideraronsignosindirectosdemayorproduccióndeROSanivelmitocondrial(108).

Figura 25. Diagrama quemuestra el efecto de lacirculación extracorpórea y deldaño isquemia-reperfusión enel remodelado cardiaco, quepuedederivaraFAPC.ROS:radicaloxidativespecies;MPTP:mitochondrialpermeabilitytransitionpore;POAF:post-operativeatrialfibrillation



Figura26.EsquemadeaperturademPTPendañoisquemia-reperfusión(109).

Reillyetal.(2011),sinembargo,encontraronquelasROSsecundariasalaactividaddelaNADPHoxidasapodíanlesionarelADNmtyloscomplejosproteicosdelacadenarespiratoria, proponiendo la disfunción mitocondrial como el link entre el estrésoxidativoylaaparicióndearritmias(110).

Otrodelosmecanismospropuestosparaexplicareldañodeisquemia-reperfusiónes también la disfunción mitocondrial. La isquemia miocárdica genera una menorproducción de energía en las mitocondrias, lo que conlleva una acumulación demetabolitosintracelulares(porejemplo,lactato),queinduceladisminucióndelpHyelaumento de las concentraciones de Na+ y Ca2+, consumiendo más ATP. Esto generaalteracionesdecanalesybombasiónicos,provocandoladespolarizacióndemembranaypérdidadeexcitabilidad.LaprincipalcausadeldañodereperfusióneslasobrecargadeCa2+ intracelulary laproduccióndeROS,queempeoranladisfunciónmitocondrial,aumentandolaaperturademPTP(102).

- FactoresderiesgodelaFAPC:

Algunosautorestambiénhanevaluadolosfactoresderiesgodefibrilaciónauricularno quirúrgica, y han concluido que no todos condicionan una mayor incidencia de



fibrilación auricular tras cirugía cardiaca. Es el caso de la diabetes mellitus y laenfermedadpulmonarobstructivacrónica,queserelacionanconlaFAenlapoblacióngeneral,peronoenlapoblacióndepostoperadoscardiacos.

Otros factores sí parecen asociarse a FAPC, como son la edad y el remodeladoauricular. Como se ha explicado anteriormente, el envejecimiento celular generafibrosisyalteracionesenlalongituddeonda(definidocomoelproductodelavelocidaddeconducciónyelperiodorefractarioefectivo),siendoéstaconsideradacomoelmejorpredictor electrofisiológico de FAPC. El remodelado auricular determina una mayorsusceptibilidad;noobstante,porsísólonoessuficienteparalaaparicióndeFAPC,sinoqueprecisaríadefactoresinducidosporlacirugíaparaalcanzarel“umbral”necesarioparadesencadenarFAPC(82).

I.6.e. PrevencióndeFAPC:

- Mecanismosantiinflamatorios:

Estatinas:

Unmetaanálisis demostró que el uso de estatinas preoperatoriamente estabaasociado a una menor incidencia de FAPC, menores niveles de marcadoresinflamatorios postoperatorios, menor ictus y menor estancia hospitalaria. Sinembargo, todavía no se conoce cuál es la mejor dosis, tipo y duración deltratamientoconestatinasparaestefin(111,112).

Esteroides:

Varios estudios, entre ellos dos metaanálisis, demostraron que el uso decorticoidesdisminuíademanerasignificativalaincidenciadeFAPCylaestanciaenUCI (113, 114), aunque existe algún estudio posterior que no confirmó dichaasociación(115).

Antioxidantes:

VariosgruposdeinvestigaciónhanestudiadoelefectodelosantioxidantesenlaprofilaxisdelaFAPC,conresultadoscontrovertidos.Porunlado,sehavistoquelavitaminaC,comofuentedeascorbato,disminuíalaformacióndelperoxinitrito,porloqueelacortamientodelPREeramenor.Deestamanera,sereducíalaincidenciadeFAPC,asícomoeltiempodereversiónaRSylaestanciahospitalariaencasodepacientesquesípresentaronFAPC(116).Sinembargo,sólopareceserefectivoen



las fases tempranasdel remodelado, yperdería el efecto en las fasesmás tardías.Asimismo, la N-acetilcisteína demostró prevenir la aparición de FAPC (117, 118),perosinefectoenlaestanciahospitalaria(117).

Porotro lado,nohayresultadosconcluyentesencuantoalpapelde losácidosgrasos poliinsaturados (en inglés, PUFA). Mientras unos autores concluyen queaumentan el estrés oxidativo (119), lo que justificaría el efecto proarrítmico deestos PUFAs (120), otros, según unmetaanálisis, únicamente han observado queestoscompuestosnoreducenelriesgodeFAPC(121).

Asimismo,otroestudioobservóquelacombinacióndevitaminaC,vitaminaEyPUFAsparecíaaumentarelpotencialantioxidante,atenuandoelestrésoxidativoylarespuestainflamatoria,consiguiendo,deestemodo,reducirlaincidenciadeFAPC(122).

Hemodiafiltraciónvena-venacontinua(HDFVVC)ytécnicasdedepuración:

Estosprocedimientosseempleannosóloencasosdefallorenal,sinotambiénparadisminuiromodularlarespuestainflamatoriasistémica.Dehecho,sehavistoquelaHDFVVCescapazde“limpiar”oeliminarmarcadoresdeinflamacióncomolaIL-6, TNFα y complejos del complemento C3a y C5a, tanto en el postoperatoriocomodurantelaCEC(80).Sinembargo,apesardesupapelenlamodulacióndelainflamación,unestudio comprobóque laHDFVVCdurante laCECnodisminuía laincidenciadeFAPC(115).

- Otrosfármacos:

IECAS:

Ha sido publicado por algunos grupos que pacientes que tomaban IECAsmostraban menor prevalencia, no significativa, de FAPC (123). Por el contrario,otros no han evidenciado asociación entre el uso de IECAs preoperatorio y laincidenciadeFAPCcuandoseajustaporcomorbilidades(124,125).

Anestésicosvolátiles:

Diversosensayosclínicossugierenquelosanestésicosvolátiles,ysobretodoelsevofluorane, son cardioprotectores y funcionan como agentes anti-inflamatoriosdurante la cirugía cardiaca. Los mecanismos por el que actúan comocardioprotectores podrían ser varios: efecto mediado por la apertura de canales



KATP mitocondriales (126) o mediado por ROS/derivados de nitrógeno (127).Asimismo, se ha observado que el sevofluorane disminuía la sobrecarga de Ca2+(128).Noobstante,haypocosestudiosquecomparenlaincidenciadeFAPCsegúneltipodeanestésicoutilizado:Hemmerlingetal(2010)concluyeronquelospacientesque recibieron sevofluorane presentaban menor incidencia significativa de FAPCcomparadoconelgrupoenlosqueseutilizódesfluorane(129).

Figura 27. Profilaxis no farmacológica de FAPC (traducido de Chelazzi et al.2011)(80).HDFVVC:hemodiafiltraciónvena-venacontinua.

II. HIPÓTESIS

TesisDoctoral II.HIPÓTESIS


A lo largo de la Introducción, se han expuesto las evidencias encontradas pordistintosautoressobrelaimportanciadelahomeostasisdelCa2+enlafisiopatogeniadelaFA.PuestoqueelestrésoxidativopuedeprovocaralteracionesenelCa2+,parecemuyprobablelaimplicacióndelasROSenlafisiopatogeniadeestaarritmia.

SiendolamitocondrialaestructuracelularresponsabledelamayorproduccióndeATPyROS, es coherente suponerqueel fondogenético (haplogrupos)y el contenidogenómicomitocondrialpuedanserfactoresquecontribuyenalahomeostasisdelCa2+y,portanto,queesténimplicadosenlafisiopatogeniadelaFA.

II.1. HIPÓTESIS:

El fondo genético y el contenido genómico mitocondrial, así como el efecto delestrésoxidativoen lahomeostasisdelcalciopuedenser factoresquecontribuyena laapariciónyperpetuacióndelafibrilaciónauricular.

III. OBJETIVOS

TesisDoctoral III.OBJETIVOS


III.1. OBJETIVOS:

II.1.a. Objetivoprincipal:

Enpacientesintervenidosdecirugíacardiacaconcirculaciónextracorpórea:

1. AnalizarlaasociaciónnoajustadaentreelHaplogrupomitocondrialH(FONDOGENÉTICO)ylafibrilaciónauricularpostoperatoriadenuevaaparición.

2. Analizar la asociación no ajustada entre el Contenido relativo de ADNmitocondrial en miocito auricular (FONDO GENÓMICO) y la fibrilaciónauricularpostoperatoriadenuevaaparición.

3. Determinar la existencia de factores de confusión del efecto del Haplogrupomitocondrial H sobre la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria denuevaaparición.

4. Analizar el efecto ajustado por factores de confusión del HaplogrupomitocondrialHydelContenido relativo deADNmitocondrialmayor a lamediana sobre la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria de nuevaaparición.

II.1.b. Objetivosecundario:

1. Cuantificar elDaño oxidativo enmiocito auricular y su relación con el ritmocardiacopreypostoperatorio.

2. CuantificarlafrecuenciadeDelecióncomúnenel genomamitocondrialdelmiocitoauricularsegúnelritmocardiacopreypostoperatorio.

Estudiar la asociación, según el ritmo cardiaco, entre los factores genéticos,genómicosyoxidativosmitocondrialescon:

3. ElTamañocelulardelmiocardiocitoauricular.

4. LaCorrientedeentradadecalcioatravésdelamembranacelular.

5. Liberaciónespontáneadecalciodesdeelretículosarcoplásmico.

IV. MATERIALYMÉTODOS:

TesisDoctoral IVMATERIALYMÉTODOS


IV.1. MUESTRAS

Para este Proyecto de Investigación se utilizaronmuestras de tejido auricularguardadasenlaColeccióndelCentroInvestigaciónCardiovascular.Dichasmuestrasse habían extraído de pacientes intervenidos de cirugía cardiaca para estudiosprevios electrofisiológicos (Ver “Criterios de inclusión y exclusión” en apartadoIV.2.b). Se seleccionaron aquellas muestras de las que se disponía de materialremanentesuficienteparalosanálisismitocondriales.

IV.1.a. Consideracioneséticas:

Este estudio respeta los principios establecidos en la Declaración de Helsinki(2000),enelConveniodelConsejodeEuroparelativoalosderechoshumanosylabiomedicina (BOE 20 de octubre de 1999) y en la Declaración Universal de laUNESCO sobre el genoma humano y los derechos humanos (publicado el 11 denoviembre de 1997). Así mismo se ajusta a los requisitos establecidos en lalegislaciónespañolaenelámbitodelainvestigaciónmédica(Ley14/2007de3dejulio (BOE4de julio)y laproteccióndedatosdecarácterpersonal (LeyOrgánica15/1999de13dediciembre,BOEde14dediciembre,modificadael5demarzode2011)ycumplelosrequisitosexigidosporelComitéÉticodeInvestigaciónClínicadelHospitaldelaSantaCreuiSantPaudeBarcelona.

IV.2. SUJETOSDEESTUDIO

IV.2.a. CohortedePoblacióndereferenciadeCirugíacardiaca:

- Objetivo:seanalizarondiferentesvariablesclínicasdelapoblacióndereferenciade donde se extrajo la cohorte de muestras, con la finalidad de valorar larepresentatividad de la población de referencia y de identificar factorespredictoresdefibrilaciónauricularpostoperatoria.

- Criteriosdeinclusión:

Seusaron losdatosrecogidosdemanerarutinariade todas las intervencionesde cirugía cardiaca mayor con apertura de pericardio (con o sin circulaciónextracorpórea) que tuvieron lugar en nuestro centro desde enero de 2009 adiciembrede2015.

IV.MATERIALYMÉTODOS TesisDoctoral


- Criteriosdeexclusión:

Noseincluyeronlospacientesintervenidosdecirugíadetrasplantecardiaco,yaque en la evolución de ritmo cardiaco intervienen factores dependientes delcorazóndeldonante.Tambiénseexcluyeronlospacientesconritmodemarcapasospreoperatorio.

IV.2.b. CohortedeMuestrasauriculares:

- Criteriosdeinclusión:

Pacientesmayoresde18añosintervenidosdecualquiertipodecirugíacardiacacon circulación extracorpórea en nuestro centro desde el año 2009, que hayanfirmadoelconsentimientoinformadodeacuerdoalaDeclaracióndeHelsinkiparalarecogidademuestraauriculardurantelaintervención.

- Criteriosdeexclusión:

• Contraindicación de laboratorio para la obtención de muestras celulares:serologías víricas positivas (VIH, Virus Hepatitis B/C) o no conocidas enenfermoderiesgo,neoplasiaoinfecciónactiva.

• Contraindicaciónquirúrgicaparalaobtencióndetejidoauricular:anatomíaauricular desfavorable, reintervenciones, cirugía urgente/emergente,accesosmínimamente invasivos (mini-toracotomías ymini-esternotomías)ylaopinióndelcirujanoresponsable.

• Ausencia de consentimiento informado previo para la obtención demuestrasauriculares.

IV.3. MATERIAL:

IV.3.a. ReactivosyKits:

- Primers(cebadores)

- TaqManUniversalMasterMixkit(Toyobo,Japan)

- SYBRGreen

- Mediosintrayextracelularesparapatch-clamp



IV.3.b. Equipamiento: (Verapartado“VII.Definiciones”paraconceptos)

- TermocicladorparaReal-TimePCR.

- Amplificador EPC-10 (HEKA Elektronik): para medir las corrientes demembrana.

IV.3.c. Softwarecientíficoyprotocoloselectrofisiológicos:

Se utilizó el software Patch-master y Fitmaster de HEKA para controlar elamplificadorEPC-10yparaelanálisisdedatos,respectivamente.

IV.4. MÉTODOS:

IV.4.a. Tipodeestudio:

Se diseñó un estudio de Casos y Controles retrospectivo. Se seleccionaron lasmuestras auriculares disponibles en la Colección que tuvieran tejido remanentesuficiente para los estudios mitocondriales. Después, una vez conocido el ritmocardiacopostoperatoriodelpaciente,lasmuestrassedividieronen3grupos:

- Grupo1:pacientesconFApreoperatoria.Seutilizócomogrupocontrolpositivo.

- Grupo2:pacientesconRSpre-ypostoperatorio(RS-NoFAPC).Seempleócomogrupocontrolnegativo.

- Grupo 3: pacientes con RS preoperatorio que presentaron FA tras cirugíacardiaca(RS-FAPC).Fueelgrupo“Caso”deinterés.

La definición de “Caso” (FAPC) se estableció como todo episodio de nuevaapariciónde fibrilación auricular que se presentó tras cirugía cardiaca durante elingreso hospitalario, cuya duración fuera mayor a cinco minutos o requirieracardioversión eléctrica o farmacológica. El diagnóstico de FA se realizó según loscriterioselectrocardiográficosdescritosenelapartadoI.3.b.

Posteriormente,unavezorganizadaslasmuestrasenlosGrupos,seanalizaronlasvariablesqueseexplicanenelapartadoIV.5.

IV.4.b. ObtenciónyRecogidadelasMuestras:

Los fragmentos se obtuvieron aprovechando las suturas necesarias paraestablecerlacirculaciónextracorpóreadurantelacirugía(verapartadoI.4.a.)yenlocalizacionesaccesiblesy fácilmentecontrolablesporelcirujanoparacerciorarse



de la máxima seguridad del paciente. El lugar de elección fue la orejuela de laaurículaderecha,pudiendovariarsegúnlaanatomíacardíacaocriteriodelcirujanoresponsable. En caso de acceso auricular izquierdo en cirugías sobre la válvulamitral,lamuestraseextrajodelaaurículaizquierda.

UnmiembrodelequipodelLaboratoriodeFisiologíaCelular(verapartadoIV.7)eraelencargadoderecogereltejidoauricularextraídoyunamuestrasanguínea,ytransportarlosallaboratoriodeinvestigaciónparasuinmediatoprocesamiento.

IV.4.c. Procesamientodelasmuestras:

- Aislamientodelosmiocitosauriculareshumanos:

Paraevitarladegradacióndeltejido,éstesesumergeenlasoluciónTyrodesincalcio, fría, a la que se añade 30 mM de monoxima-2,3-butanediona,inmediatamentedespuésdelaextracción.Eltejidosecortaenestasolución.

Elfragmentoqueseutilizaráparaelestudioelectrofisiológicoseincubaa35ºCenunasoluciónlibredecalcioquecontiene0,5mg/mldecolagenasa(Worthingtontipo2)yy0,5mg/mldeproteinasa(SigmatypeXXIV).Despuésde45minutosseretira a una solución libre de calcio y de enzimas y se disgrega con una pipetaPasteur. El tejido restante se sigue digiriendo en tandas de 15 minutos en unasolucióncon0,4mg/mldecolagenasa.Unavezobtenidaslascélulas,sealmacenanen una solución de mantenimiento, a la que se incrementa gradualmente laconcentracióndecalciohastaalcanzar1mM.Únicamenteseutilizaránlosmiocitosalargadosysingránulos.

- Conservacióndeltejido:

EltejidoauricularseconservócomoColecciónconreferenciaC0003470,enlasinstalaciones del Centro de Investigación Cardiovascular, con dirección enBarcelona, calle Sant Antoni Maria Claret 167, siendo el Dr. Leif Hove-Madsen elresponsabledelamisma.- EnvíodeunfragmentodelasmuestrasaFundaciónRiojaSalud:

SeseleccionaronmuestrasdelaColecciónantesmencionada,seintrodujeronenhielosecoyseenviaronvíacorreopostalurgentealaFundaciónRiojaSaludparaladeterminacióndelasvariantesgenéticasygenómicasmitocondriales.Lasmuestrasse enviaron en tres tandas temporales (marzo 2015, marzo 2016 y noviembre2016), siendo posteriormente normalizados sus resultados de acuerdo a lascondicionesexperimentalesdecadamomentodeanálisis.



IV.5. VARIABLES:

Se diseñó el formulario “Hoja de recogida de datos” para la colección de losdatos de los pacientes de los que se obtuvo muestra auricular: datos deidentificaciónycodificación,variablesclínicas,electrofisiológicasymitocondriales.(FiguraenapartadoVIII.3).

IV.5.a. Variablesclínico-patológicas: (VerapartadoVIII.1paradefiniciones)

- Determinacióndelritmocardiacomedianteelectrocardiograma:

Para la recogida del ritmo preoperatorio, el ECG se realizó al ingreso delpaciente. En aquellos afectos de FA (Grupo 1) se diferenció la cronicidad:paroxística vs permanente. En los casos de FA paroxística, se indicó el ritmo alingreso(FAoRS).

- Factorespreeintraoperatorios:

• Comorbilidad: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus,dislipemia, enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC), arteriopatíaperiféricae insuficienciarenalprevia (definidacomo filtradoglomerular<50ml/minoensituacióndediálisis).

• Clasefuncional:NYHAparadisnea,CCSparaangina.

• Datosecocardiográficos:

§ Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): representa lafuncionalidaddelventrículoizquierdo.Seconsiderófunciónventricularnormal cuando la FEVI era mayor o igual al 50%, mientras que secatalogócomodisfunciónventricularcuandolaFEVIeramenoral50%.

§ Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTDVI): es unparámetro para valorar la dilatación del ventrículo izquierdo. SeconsideróqueelVIestabadilatadocuandoelDTDVIeramayora55mm.

§ Diámetrodelaaurículaizquierda(dAI):esunparámetroparavalorarladilatación de la aurícula izquierda. Se consideró que el dAI estabadilatadocuandoeldiámetroeramayora40mm.

• Medicación habitual preoperatoria: ácido acetil salicílico (AAS),anticoagulantesorales(ACOs),beta-bloqueantes,digitálicos,antiarrítmicos,antagonistas del calcio (ACas), inhibidores de la enzima conversora de



angiotensina(IECAs),antagonistasdelreceptordeangiotensinaII(ARAII)yestatinas.

- Diagnósticodecomplicacionespostoperatorias:

• Mortalidadhospitalaria

• Hemodinámicas: FApostoperatoria (FAPC),paro/arritmiasventricularesynecesidad de desfibrilación, infarto agudo de miocardio (IAM)perioperatorio,síndromedebajogastocardiaco(SBGC)/shockcardiogénicoynecesidaddefármacosinotrópicos.

• Respiratorias:edemaagudodepulmón(EAP).

• Neurológicos:AIToACVpostoperatorio.

• Renales: insuficiencia renal aguda (IRA) postoperatoria y necesidad deterapiadereemplazorenal.

• Otras: transfusiones, necesidad de iniciar anticoagulación por FAPC,complicacioneshemorrágicascomoconsecuenciadelusodeanticoagulantes

- Cuantificacióndelaestanciahospitalariaenunidaddecuidadosintensivos(UCI)y postoperatoria total. Se consideró estancia prolongada una permanencia enUCImayora72horasoestanciapostoperatoriatotalmayora14días.

IV.5.b. Variablesmitocondriales:

- Fondo genético: Haplogrupos y subhaplogrupos mitocondriales mediante laidentificacióndelospolimorfismosquelosdefinen.

- Fondogenómico:ContenidorelativodeADNmitocondrial.

- Dañooxidativo.

- Delecióncomúnodeleciónde4977pb.

IV.5.c. Variablescelularesyelectrofisiológicas:

- Tamaño celular: se mide la capacitación de la célula (Farad, F), que esproporcionalalasuperficiedelacélula.

- CuantificacióndelasCorrientesdeentradadeCa2+atravésdelamembrana.

- Cuantificación de la Liberación espontánea de calcio desde el retículosarcoplasmático.



IV.6. TÉCNICASDEESTUDIO

IV.6.a. Estudiomitocondrial:

- ExtraccióndeADNtotalmediante elmétodo convencional de Sambrook (130)conalgunasmodificaciones(131).

- Haplogrupos y subhaplogrupos mitocondriales: la determinación de loshaplogrupos y subhaplogrupos mitocondriales se realizó mediante laamplificacióndefragmentoscortosdeADNmitocondrialporPCR(acrónimoeninglésdePolymeraseChainReaction),seguidodeanálisismedianteenzimasderestricción (RFLPs - restrictionfragmentlengthpolymorphism) y electroforesisen gel de agarosa. En algún caso se confirmó mediante secuenciación de laregiónhipervariableI(HVI)delADNmt.SeutilizólaestrategiadehaplogrupajepreviamentedescritaporMacaulayetal(1999)(132)yRuiz-Pesinietal(2000)(133).

- Dosisgenómicamitocondrial-GradodedeplecióndeADNmt:estudiadoatravésdelcontenidorelativoentreADNmtyADNnuclear.

Para calcular el número de copias de ADNmt y ADNn se amplificaron dosfragmentos, uno en la región RNAr 12S de ADNmt y el otro en el gen nuclearmonocopiaGAPDH(Gliceraldehído3P-Deshidrogenasa),medianteensayoTaqManporqPCRatiemporeal.

Seutilizóelmétododelacurvaestándar:

• qPCRARNr12S (delADNmt): para la cuantificación delADNmt se realizóunacurvaestándarmediantedilucionesseriadasdeunproductodePCRde1279pbquecontienelaregiónARNr12Sutilizada.DespuésseextrapolaronlosCt(cyclethreshold(VerapartadoVIII.2.c.))obtenidosencadaunadelasmuestrasalacurvadecalibraciónparaobtenerelnúmerodecopias.

• qPCRGAPDH(delADNnuclear):para lacuantificacióndelADNnuclearserealizóunacurvaestándarmediantedilucionesseriadasdeunproductodePCR de 301 pb que contiene la región GAPDH usada. Después seextrapolaron los Ct obtenidos en cada una de las muestras a la curva decalibraciónparaobtenerelnúmerodecopias.

ElnúmerodecopiasdeADNmtyADNndecadamuestrasenormalizóparacadatandatemporaldeanálisis.



Posteriormente se calculó la ratio nº copiasADNmt/(nº copiasADNn/2)paracadaunadelasmuestras(134).

- Daño oxidativo: se estimó mediante el ratio entre un amplificado de 80 pb(fragmento corto – “short fragment” SF) y otro de 162 pb (fragmento largo –“longfragment”LF) situadosen lamismaregióndelADNmt,medianteensayoconSYBRGreenporqPCR.Paraelcálculodeldañooxidativoseusóelmétodode la curva estándar, que se prepararon de la misma manera que para elcontenidorelativodeADNmt,perousandounproductodePCRde870pb:

• Curva de calibración para el SF: diluciones seriadas del producto de PCRusandolosprimersqueamplificanelfragmentocorto.

• Curva de calibración para el LF: diluciones seriadas del producto de PCRusandolosprimersqueamplificanelfragmentolargo.

DespuésseextrapolaronlosCtobtenidosencadaunadelasmuestrasparacadacurva de calibración para obtener el número de copias. Como en el caso delcontenidomitocondrial,elnúmerodecopiasdelosfragmentosdecadamuestrasenormalizaronportandatemporaldeanálisis.

PorúltimosecalculólaratioSF/LF.Cuantomayorseaelvalordelaratio,mayores el daño oxidativo de lamuestra, descrito porDomínguez-Garrido etal. (2009)(134).

- Delecióncomúnpb4977:paraladeteccióndepresenciaonodedelecióncomúnpb4977sellevaronacabodosensayosTaqManporPCRatiemporeal:

§ qPCR (quantitative PCR) de MTND1: sirve como housekeeping, ya quetienequeamplificarseentodaslasmuestras.

§ qPCRdeMTND4:sirveparaversilasmuestrastienendeleciónono.Losprimersysondasestabandiseñadosdetalmaneraquesihabíadeleciónse observaría amplificado y si no había deleción, habría ausencia deamplificado.EstrategiadescritaporZhengetal(2012)(54).



IV.6.b. Estudiocelularyelectrofisiológico:

El fragmento de muestra auricular utilizado para el estudio celulare yelectrofisiológico fueanalizadomediantePatch-clamp.Esuna técnicacuantitativaquemideporun lado la capacitanciay las corrientes iónicasa travésde lamembrana. SeutilizóparaellounamplificadorEPC-10(HEKAElektronik).

Lacomposicióndelasdistintassolucionesexperimentalesfue:

- Soluciónextracelular (mM):NaCl127,TEA5,HEPES10,NaHCO34,NaH2PO40,33,glucosa10,ácidopirúvico5,CaCl22,MgCl21,8(pH7,4).

- Solucióndelapipeta(mM):ácidoaspártico109,CsCl47,Mg2ATP3,MgCl21.Seañadieron250ug/ldeanfotericinaalasolucióndelapipetaantesdecomenzarelexperimento.

Eltamañocelularsemidiódemaneraindirectamediantelacapacitanciacelular,yaqueéstaesproporcionala lasuperficiecelular.Launidaddemedidafue,portanto,elpicoFarad(pF).

LacorrientedecalciotipoL(ICaL)semidióusandounprepulsode50msde-80mVa-45mV(usadoparainactivarlacorrientedeNa+),seguidodedespolarizaciónde200msa0mV.SedeterminólaamplituddelaICaL,enpicoamperios(pA),comoladiferenciaentre el pico de corriente de entrada y la corriente al final de la despolarización. Larelaciónentrecorrienteyvoltajeseobtuvoconpotencialestestentre-40y+50mVparacomprobar el estado de las células. Las células con relaciones intensidad-voltajeanormalesfuerondescartadas.LaICaLseexpresócomodensidaddecorriente,esdecir,corriente normalizada por la superficie de la célula para compensar las variacionesdebidas al tamaño celular, por lo que la unidad demedida empleada fue pA/pF (31,135).

La liberación espontánea de calcio se examinó con el potencial de membranaclampadoa-80mVydetectadomediantelamedicióndelafrecuenciadelascorrientesde entrada transitorias de intercambio Na+-Ca2+ (NCX) inducidas por la liberaciónespontánea de calcio. Por tanto, la unidad de medida fue el número de eventos porsegundo(-s).



IV.7. ANÁLISISDERESULTADOS:

IV.7.a. Generalidades:

El análisis estadístico de datos se realizó por medio del paquete estadísticoStataCorp. 2013 (versión 13.1) (Stata Statistical Software: Release 13. CollegeStation, TX: StataCorp LP). Se valoró la normalidad de las variables continuasmediantelapruebadeShapiro-Wilks.

Las variables continuas con distribución normal se expresaron comomedia ±desviación estándar (DS), y fueron comparadas empleando la prueba de t deStudent (si la variable independiente era binomial) o mediante análisis de lavariancia(silavariableindependientepresentabamásdedoscategorías).

Lasvariablesquenoseguíandistribuciónnormalserepresentaronatravésdela mediana y el rango intercuartílico (IQR, del inglés Interquartile Range) y secompararonmediantelapruebaWdeWilcoxon.

Las variables categóricas se expresaron como frecuencia y porcentaje, y secompararonmediantelapruebadechi-cuadradoyeltestexactodeFishercuandoalmenosun25%de losvaloresmuestranuna frecuencia inferiora5.Lamedidadeasociación empleada en el análisis univariante de las variables categóricas fue laoddsratio(OR)conelintervalodeconfianza(IC)al95%calculadoporelmétododeCornfield,paramayorprecisión.

Las variables ordinales se expresaron como frecuencia y porcentaje, y lasmedidas de asociación se valoraron mediante la prueba de tendencia lineal deMantel-Haenszel,mostrandolaORyelICal95%porelmétododeWilson.

LacorrelaciónentrevariablescontinuasseexpresómedianteelcoeficienterdePearson.Elerrorαseestablecióen0,05.

IV.7.b. ValoracióndefactorespredictoresdeFAPCenlacohortedereferencia:

Se elaboró un modelo predictivo de aparición de FAPC en la cohorte dereferencia, que pudiera servir posteriormente como base para la búsqueda deconfusiónenlacohortedemuestras.

Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica de las variables clínico-ecográficas descritas en la literatura que pudieran ser factores de riesgo oprotectoresdeincidenciadeFAPC.Dichasvariablesseintrodujeronenuncomandoestadísticodeselecciónporpasos(stepwise),quepermiteanalizarmuchasvariablesrápidamente,primeroconuncriteriodeexclusiónsecuencialdep>0,10ydespués,



con un criterio de inclusión secuencial de p<0,05 (136). De esta manera, en laprimerafaseseeliminaronaquellasvariablescuyaasociaciónconFAPCpresentaraun valor de p mayor a 0,10; en la segunda fase, se introdujeron en el comandoaquellas variablesnoeliminadasen laprimera fase, y se seleccionaron solamentelasquepresentaronunaasociaciónconvalorpmenora0,05.

Lasvariables identificadascomopredictorasmedianteelprocesode selecciónporpasosseanalizaronmedianteregresiónlogísticamultivarianteparaobtenerelvalorde asociación (ORe IC95%)de cadaunade ellas con la FAPC, así como suvalorpdesignificación.

IV.7.c. Valoracióndelaconfusiónenlapoblacióndemuestrasauriculares:

Las variables de confusión (clínicas, mitocondriales, celulares yelectrofisiológicas) del efecto del Haplogrupo H sobre la incidencia de fibrilaciónauricularpostoperatoria se establecieronenunprocesode trespasos (137,138).Para este análisis se excluyeron los pacientes que ya presentaban FA en elpreoperatorio,esdecir,seusaronlosdatosdelospacientesdelosGrupos2y3.

1º)Medianteanálisisunivarianteseidentificaroncomoposiblesconfundidorasaquellas cuya asociación con el efecto (FA postoperatoria) mostraba un valor dep<0,20;

2º)ParacadaposibleconfundidoraseanalizaronlosCriteriosdeconfusión.

i. Primer criterio de confusión: Se valoró la asociación entre el potencialfactorconfundidoryelefecto(laFApostoperatoria)enlospacientessinelfactordeexposiciónaestudiar(HaplogrupoNoH).

SecumpleelprimercriteriocuandodichaOResmayoroiguala1,5(sifactorderiesgo)omenoroiguala0,67(sifactorprotector).

ii. Segundocriteriodeconfusión:Seanalizólaasociaciónentreelpotencialfactor confundidor y el Haplogrupo H en los pacientes que nopresentaronFApostoperatoria(Grupo2).

SecumpleelsegundocriteriocuandodichaOResmayoroiguala1,5(sifactorderiesgo)omenoroiguala0,67(sifactorprotector).

iii. Tercer criteriodeconfusión: Se cumple el tercer criterio si la potencialvariable confundidora no es una variable intermedia entre el factor aestudiar(HaplogrupoH)ylaFApostoperatoria.



3º)Valoracióndelaimportanciaclínica:Unavezidentificadaslasvariablesquecumplíanlostrescriterios,sedecidiólapertinenciadeajustarpordichasvariablesconfundidorasenfuncióndesiladiferenciaentrelaORcruda(ORC)ylaORajustada(ORa) era clínicamente importante. Para ello se dividió el valor absoluto de ladiferencia(ORC–ORa)porlaORajustada.

CambioOR =ORC −ORa( )ORa

×100

SielcambiodeOReramayoroigualal10%,sedebíaajustarpordichavariable.

Lasvariablesquesuperaronlostrespasos,seintrodujeronposteriormenteenelmodelodeajusteparaseranalizadomedianteregresiónlogísticamultivariante.

IV.7.d. Valoracióndelainteraccióngen-ambiente:

Una vez identificados los factores de confusión clínicamente importantes, sepuede analizar la interacción entre el “ambiente” (factores adquiridos) (F) y elfactorgenético(HaplogrupoH).

Para este fin se toma como referencia la subpoblación de los pacientes conHaplogrupoNoHy sinel factorambiental (NoH-NoF),y se calculan lasORde lassubpoblaciones con distintas combinaciones de factor genético y ambiental,respectoaesasubpoblacióndereferencia(Tabla3):

- La OR del componente genético (ORCompGen): compara la subpoblación depacientesconHaplogrupoHysinfactoradquirido(H-NoF)vssubpoblacióndereferencia.

- La OR del componente “ambiental” (ORCompAmb): compara pacientes conHaplogrupoNoHyfactoradquirido(NoH-F)vssubpoblacióndereferencia.

- La OR del componente combinado “gen-ambiente” (ORGen-Amb): comparapacientes con Haplogrupo H y factor adquirido (H-F) vs subpoblación dereferencia.

Finalmente se calcula la OR de la Interacción Gen-Ambiente (ORInter Gen-Amb)mediantelasiguientefórmula(verTabla3):

ORInter Gen−Amb =

ORGen−AmbORCompGen ×ORCompAmb

=G×D× A×FC ×H×E×B



Tabla3.CálculodeORparaInteraccióngen-ambiente

Factadquirido HaplogrupoH Casos Controles OR

No

No A B Referencia

Sí C D ORCompGen =C ×BA×D

Sí

No E F ORCompAmb =E×BA×F

Sí G H ORGen−Amb =G×BA×H

IV.7.e. ModeloajustadodelefectodelHaplogrupoHsobrelaFApostoperatoria:

Se construyó un modelo predictivo del efecto del Haplogrupo H sobre laincidencia de fibrilación auricular postoperatoria mediante regresión logística,ajustadopor lasvariablesdeconfusión identificadaspreviamente.Elefectode lasvariablespredictorasseleccionadasporelmodeloseexpresócomoOReICal95%.Lavalidezdelmodeloseevaluómedianteeláreabajolacurva(AUC:“areaunderthecurve”) de las curvas ROC (acrónimo en inglés de “Receiver OperatingCharacteristic”).SeconsiderócomoválidounvalordeAUCmayoroiguala0,8.

IV.7.f. Algunaspeculiaridades:

Para valorar la asociación entre el Haplogrupo mitocondrial y el resto devariables, sedecidióagruparcategoríasquerecogieranpocos individuos:grupoH(conhaplogrupoH,elmásfrecuenteenlapoblacióngeneralcaucásica),ygrupoNoH,queincluíaelrestodehaplogruposmitocondriales(J,Pre-V,T,UyV).

Asimismo, para calcular las medidas de asociación fue necesario categorizaralgunas variables continuas, sin presentar pérdida importante de eficienciaestadística:

- Edad:≤60años,>60y≤70años,y>70años.- FEVI:<30%,≥30y<50%,y≥50%.- Tiempodeisquemiamiocárdica:≤60minutos,>60y≤90minutos,>90y≤120

minutosy>120minutos.- Dañooxidativo:<1y≥1.- ContenidoADNmt:≤medianay>mediana.



IV.8. COLABORADORES

Este proyecto surgió desde el Servicio de Cirugía Cardiaca delHospital de laSantaCreu i SantPau a partir de las investigaciones previas desarrolladas por elCentro de Investigación Cardiovascular sobre fibrilación auricular, con el quecolaboradesdehaceaños.Asimismo,sesolicitócolaboracióna laFundaciónRiojaSaludparalosestudiosmitocondriales.

IV.8.a. CentrodeInvestigaciónCardiovascular:

El Centro de Investigación Cardiovascular es un centro mixto del ConsejoSuperior de Investigaciones Científicas (CSIC) con CIF Q-2808002-D y del InstitutCatalàdeInvestigacionsCardiovasculars(ICCC).El ICCCesun consorcio enel cualparticipan la Generalitat, el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y la UniversitatAutònoma de Barcelona. Está ubicado dentro del recinto delHospital de la SantaCreuiSantPau,condirecciónenBarcelona,calleSantAntoniMariaClaret167.

El equipodelLaboratoriodeFisiologíaCelulardeeste centro llevamásde15años estudiando los mecanismos electrofisiológicos de la fibrilación auricular apartir de muestras de tejido auricular obtenidas durante las intervenciones decirugía cardiaca del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Por estarazón,dichoequipofueelencargadode larecogidayanálisiselectrofisiológicodelasmuestras,siendoelDr.LeifHove-MadseninvestigadordelCSICyrepresentantedelCentrodeInvestigaciónCardiovascular.

IV.8.b. FundaciónRiojaSalud

LaFundaciónRiojaSalud(FRS)esunorganismoqueseencargadelagestiónycoordinación del Centro de Investigación Biomédica de La Rioja (CIBIR), condomicilioenLogroño,callePiqueras98,EdificioCIBIRyconCIFG26325936.

El equipo de la Unidad de Diagnóstico Molecular fue el responsable de losestudiosmitocondrialesenlasmuestrasrecogidas,siendolaDra.ElenaDomínguez-Garrido el investigador Jefe de la Unidad, y el Sr. José Ignacio Nieto García elPresidenteyrepresentantedelaFRS.

V. RESULTADOS

TesisDoctoral V.RESULTADOS


V.1. COHORTEDEPOBLACIÓNDEREFERENCIADEESTUDIO:

Deenerode2009adiciembrede2015serealizaronenelHospitaldelaSantaCreu i Sant Pau de Barcelona 3520 cirugías cardiacas mayores con apertura depericardio, 2726 con y 794 sin circulación extracorpórea. 123 de esos pacientesfueronoperadosdetrasplantecardiaco,siendoexcluidosparaelanálisisdedatos.

V.1.a. Característicaspreoperatorias:

- Ritmo cardiacopreoperatorio: 748 (22,02%) pacientes presentaban fibrilaciónauricularpreoperatoria,2622(77,16%)ritmosinusaly27(0,79%)seencontrabanenritmodemarcapasos.Esteúltimogruponoseincluyóenelanálisisdedatos,porloquequedaronfinalmente3370 casosparaelanálisisdevariablesclínicasen lapoblacióndereferencia.

- Sexoyedad:Lamayoríadelospacienteseranhombres(n=2201;65,31%),y lamedianadeedaderade70años[61-76años].

- Comorbilidades:Laprevalenciadehipertensiónarterialfuedel69,29%,diabetesmellitus 31,19%, dislipemia 56,44%, tabaquismo 23,62%, EPOC 11,63%,arteriopatía periférica 11,99%, disfunción ventricular izquierda 22,82%,insuficienciarenalpreoperatoria22,85%ydiálisispreoperatoria1,51%.

- Situaciónclínica:LamayoríadelospacientesseencontrabanenclasefuncionalII-III de la NYHA (n=2188; 64,92%). 2101 pacientes (67,36%) no presentabansíntomasdeangina;de losafectosdedoloranginoso, lamayoríaseencontrabaenclaseII-IIIdelaCSS(n=908;82,54%).

- Datos ecocardiográficos: La mediana de la FEVI era 60% [50 – 68%],presentandoel22,82%(n=769)algúngradodedisfunciónventricular(FEVImenorde50%).NosepudodisponerdelosdatosdeDTDVIydAIdetodoslospacientes.Delosdatosdisponibles,lamedianadelDTDVIera50mm[45-56mm]ydeldAI44mm[39-51mm],presentandoel65,94%dilataciónauricularizquierda(mayora40mm).Cuandoseanalizósegúnelritmocardiacopreoperatorio,seobservóque lospacientesconFApreoperatoria teníanunamayor frecuenciadeAIdilatada(84,50vs 59,37%;OR3,73,p<0,001) y unamenorprevalencia dedisfunción ventricular(20,19 vs 23,57%, OR 0,82, p=0,052) que los pacientes en ritmo sinusalpreoperatorio.

- Medicación habitual: El 47,48% de los pacientes (n=1600) tomaba ácidoacetilsalicílico,el57,06%(n=1923)estatinas,ambosfármacosconunaprevalenciasignificativamentemayorenelgrupoconRSpreoperatorio(p<0,001).

V.RESULTADOS TesisDoctoral


En cuanto al tratamiento frenador de frecuencia cardiaca, el 43,59%(n=1469) recibía β-bloqueantes, el 7,33% (n=247) digitálicos y tan sólo un3,47%(n=117)antiarrítmicos,estosdosúltimosfármacosconunaprevalenciasignificativamentemayorenlapoblaciónconfibrilaciónauricularpreoperatoria(p<0,001).

En relación al tratamiento vasodilatador, el 15,43% (n=520) tomabaantagonistasdelcalcio,sobretodoenelGrupoconFApreoperatoria(18,98%vs14,42%,p=0,002).El36,02%(n=1214)tomabaIECAsyel13,23%(n=446)ARAII.

V.1.b. Complicacionespostoperatorias:

- Fibrilaciónauricularpostoperatoria:

De los2622pacientesconritmosinusalal ingreso,594(22,65%)presentaronunprimerepisodiodeFAPC.LaFigura28muestra la incidenciadeFAPCsegúneltipodeprocedimiento,siendolacirugíadeaortaaislada, lacirugíacombinaday lacirugía valvular aislada las quemayor incidencia presentaron (35,85%, 30,69% y26,95%,respectivamente).

Figura 28. Incidencia de FAPC según procedimiento quirúrgico realizado enpacientesconRSpreoperatorio.

73.05%

26.95%

84.65%

15.35%

69.31%

30.69%

64.15%

35.85%

90.82%

9.18%

77.35%

22.65%

Cirugía valvular aislada Cirugía coronaria aislada Cirugía combinada

Cirugía aorta aislada Cirugía miscelánea Total

RS-No FAPC RS-FAPC



No hubo diferencias significativas en la incidencia de mortalidad hospitalariasegúnlapresentaciónonodeFAPC(6,40vs5,67%,OR1,14,p=0,506).Sinembargo,los pacientes con FA de debut postoperatoria presentaron mayor incidencia deeventos isquémicosneurológicosenelpostoperatorioque losquesemantuvieronenRS(4,88vs2,12%,OR2,37,p<0,001).

Además,lasmedianasdelaestanciaenUCIydelaestanciapostoperatoriatotalfueron significativamente mayores en el grupo de pacientes que presentó FAPCcomparadoconelquenopresentóFAPC:a)estanciaenUCI:5[3–7]díasvs3[2-5]días,respectivamente,p<0,001;b)estanciapostoperatoriatotal:9[7-15]díasvs7[6-10]días,respectivamente,p<0,001(Figura29).

Figura29.EstanciaenUCIypostoperatoriatotalsegúnincidenciadeFAPC.

- Otrascomplicaciones:

44 pacientes (1,31%) presentaron edema agudo de pulmón (EAP) en elpostoperatorio, con una incidencia significativamentemayor en los pacientes quepresentaron FAPC (Grupo 3) comparado con el Grupo 2 (p<0,001), pero sindiferenciasignificativacomparadoconelGrupo1(p=0,077).

En el análisis univariante, se observó una mayor incidencia de FAPC en lospacientes que presentaron síndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC) o shockcardiogénico en el postoperatorio (32,88% vs 22,04%, OR 1,73, p=0,002). Estaasociación probablemente se deba a que el uso de inotrópicos en situaciones deSBGCodeshockfavorecelaaparicióndearritmias.

LafrecuenciadeinsuficienciarenalagudapostoperatoriafuesignificativamentemayorenelGrupo3comparadoconelGrupo1yelGrupo2(20,45%vs11,39%vs26,09% respectivamente, p<0,001). La necesidad de diálisis postoperatoria fuemayor en los pacientes que presentaron FAPC comparado con los que no

2.12

4.88

p<0,001

0

2

4

6

8

Inci

denc

ia A

IT/A

CV

post

op (%

)

Incidencia de AIT/ACV según ritmo postoperatorio

RS-No FAPC RS-FAPC

3

5

7

9

p<0,001 p<0,001

0

5

10

15

Esta

ncia

med

iana

(día

s)Estancia UCI y Postoperatoria total según ritmo postoperatorio

No FAPC FAPC

Estancia UCI Estancia postoperatoria total



presentaron FAPC (15,49% vs 6,66%, p<0,001). Esta diferencia también erasignificativaentrelospacientesconFApreoperatoria(12,70%)ylospacientesconRS preoperatorio que no presentaron FAPC (p<0,001). Sin embargo, cuando secomparóelgrupodeFApreoperatoriaconelgrupoquepresentóFAPCdedebutnoseevidencióunadiferenciasignificativa(p=0,143).

Figura30.Incidenciadecomplicacionespostoperatoriassegúnelritmocardiaco.EAP: edema agudo de pulmón; SBGC: síndrome de bajo gasto cardiaco; AIT/ACV:accidenteisquémicotransitorio/accidentecerebro-vascular;IRA:insuficienciarenalaguda.

ModelopredictivodeFAPCenlacohortedepoblacióndereferencia

Se identificaron las siguientes variables como posibles factores predictores: a)preoperatorias:sexofemenino,edad,hipertensiónarterial,EPOC,insuficienciarenalpreoperatoria, FEVI categorizada (ver apartado IV.7.f.), dilatación auricularizquierda, tratamiento con AAS, beta-bloqueantes, ACas y/o IECAs; b)intraoperatorias: cirugía valvular aislada, cirugía coronaria aislada, cirugíacombinada, cirugía aislada de la aorta y cirugía sobre la válvula mitral; y c)postoperatorias: SBGC/shock, insuficiencia renal postoperatoria y diálisispostoperatoria.

1.47

8.96

2.81

20.5

12.7

.789

4.93

2.12

11.4

6.66

2.86

8.25

4.88

26.1

15.5

0

5

10

15

20

25

30

Inci

denc

ia (%

)

FA preoperatoria RS-No FAPC RS-FAPC

Complicaciones postoperatorias según el ritmo cardiaco

EAP SBGC/Shock AIT/ACV IRA Diálisis



Enlaprimerafasedelprocesoestadísticodeselecciónporpasosseeliminaronaquellas variables cuya asociación con FAPC presentara un valorpmayor a 0,10,permaneciendodeestamaneralassiguientes:a)preoperatorias:edad,tratamientoconAASy/oIECAs;b)intraoperatorias:cirugíacombinadaycirugíasobrelaválvulamitral; y c) postoperatorias: insuficiencia renal postoperatoria y necesidad dediálisispostoperatoria.

Éstasseintrodujeronenlasegundafase,seleccionándoseaquéllasconvalorpdelaasociaciónconFAPCmenora0,05:a)preoperatorios:edad,tratamientoconAASy/oIECAs;b)intraoperatorios:cirugíacombinadaycirugíasobrelaválvulamitral;yc)postoperatorios:insuficienciarenalpostoperatoria.

ElgradodeasociacióndedichosfactorespredictoresconlaincidenciadeFAPCen la cohorte de referencia se analizó mediante regresión logística multivariante(Tabla4).ElusopreoperatoriodeAASseestableciócomofactorprotector,mientrasquelasdemásvariablessepresentaroncomofactoresderiesgo.

Tabla4.FactorespredictoresdeFAPCenlacohortedepoblacióndereferencia.

Factorpredictor OR IC95% Valorp

Preoperatorios

Edad 1,04 1,03-1,05 0,000

AAS(PROTECTOR) 0,78 0,64-0,95 0,011

IECAs 1,27 1,04-1,54 0,020

Intraoperatorio

Cirugíacombinada 1,43 1,14-1,79 0,002

Cirugíasobreválvulamitral 1,60 1,25–2,06 0,000

Postoperatorio

Insuficienciarenalpostoperatoria 2,25 1,78-2,85 0,000



V.2. COHORTEDEPOBLACIÓNDEMUESTRASAURICULARES:

Se analizaron un total de 62 muestras auriculares, divididas en tres grupossegúnelritmocardiaco(verapartadode“MaterialyMétodos”):

a) Grupo1-FApreoperatoria:12pacientes(controlpositivo).b) Grupo2–RSpreypostoperatorio:34pacientes(controlnegativo).c) Grupo3–FApostoperatoriadenuevaaparición:16pacientes(casos).

V.2.a. Variablesclínicas:

- Preoperatorias:(Tabla5)

Todos lospacienteserancaucásicosy lamayoríavarones (n=46,74,16%)conprevalencia femenina significativamente mayor en el Grupo 3 (25% vs 14,7% vs50%,p=0,029). Lamediana de edad de toda lamuestra era de 70,5 años [61-74años]. Los que se mantuvieron en RS en el postoperatorio presentaron unatendencia no significativa a ser más jóvenes que los que presentaron FApostoperatoriadedebut(64,5vs71,5años,p=0,082).

Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (n=46,74,2%) y la dislipemia (n=40, 64,5%). La prevalencia de enfermedad pulmonarobstructiva crónica fue significativamente mayor en los pacientes con FApreoperatoria(33,3%vs5,9%vs6,3%,p=0,027).

En cuanto al tratamiento médico preoperatorio, los pacientes con FApreoperatoria presentaban una prevalencia de uso de beta-bloqueantes (75% vs35,3%vs18,8%)ydigitálicos(33,3%vs2,9%vs0%)significativamentemayorquelosotrosdosgrupos(p=0.009yp=0.002,respectivamente).

- EcocardiográficaseIntraoperatorias:(Tabla6)

No hubo diferencias significativas en la prevalencia de disfunción ventricularizquierda (FEVI<50%) preoperatoria (p=0,757). La frecuencia de pacientes condilataciónauricularizquierda(diámetromayora40mm)fuemayorenlospacientesdel Grupo 1 y 3, respecto al 2 (66,7% vs 52,9% vs 87,5%, p=0,058), siendo ladiferenciasignificativaentrelosGrupos2y3(p=0,018).

LospacientesconFApostoperatoriadedebut(Grupo3)presentabanunamayorprevalencia, estadísticamente significativa, de cirugía combinada (valvular ycoronaria)(p=0,025)ycirugíasobrelaválvulamitral(p=0,001)comparadoconlosindividuosquesemantuvieronenritmosinusalentodomomento(Grupo2).Porel



contrario, los pacientes del Grupo 2 fueron intervenidos enmayor proporción decirugíacoronariaaisladarespectoalosotrosdosGrupos(25%vs47,1%vs12,5%,p=0,042).

LospacientesdelGrupo1presentabanunatendencia,casisignificativa,amayortiempodecirculaciónextracorpórea(CEC)(132,6±49,4minvs105,6±25,9minvs117,3 ± 33,0 min, p=0,068). El tiempo de isquemia cardiaca no fue diferente alcompararlostresGrupos(67,5[56-120]minvs64[50-78]minvs78[65,5-102,5]min, p=0,171). Sin embargo, los pacientes del Grupo 3 tendieron a presentar untiempodeisquemiamayor,aunquenosignificativo,quelosdelGrupo2(p=0,066).

- Postoperatorias:(Tabla7)

La incidencia de fallo renal agudo fue significativamentemayor en el Grupo1(66,7%vs23,5%vs50%,p=0,017),conmayorgradoAKIN(p=0,038)ynecesidaddediálisis(p=0,037).

Tres pacientes presentaron infarto de miocardio perioperatorio, uno de cadaGrupo (8,3% vs 2,9% vs 6,3%, p=0,721). Los pacientes del Grupo con FApreoperatoria presentaron unamayor frecuencia estadísticamente significativa desíndromedebajogastocardiacooshockconrequerimientodeinotrópicos(41,7%vs 2,9% vs 0%, p<0,001). No hubo diferencias significativas en la necesidad deimplantación de marcapasos definitivo entre los Grupos (8,3% vs 2,9% vs 6,3%,p=0,721).

Ningúnpacientepresentócomplicacionesneurológicas.Lamedianadel tiempodeintubaciónorotraquealfuede5horas(4-10horas).

LamortalidadhospitalariafuesignificativamentemayorenelGrupo1(33,3%vs2,9%vs6,3%,p=0,008).

(LeyendaTabla5(siguientepágina):a:valorpde lacomparaciónde los3grupos;b:valorpde lacomparaciónde losGrupos2y3;ACas: antagonistas del calcio; ARAII: antagonista del receptor de la angiotensina II; DLP:dislipemia; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA:hipertensión arterial; IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IRA:insuficienciarenalaguda.)



Tabla5.Datospreoperatoriosdelacohortedemuestrasauriculares.

Total(N=62) Grupo1(n1=12)

Grupo2(n2=34)

Grupo3(n3=16)

Valorp

Caucásicos 62(100%) 12(100%) 32(100%) 16(100%) 1

Sexomasculino 46(74,2%) 9(75%) 29(85,3%) 8(50%) 0,029a0,008b

Edad 70,5[61-74] 71,5[65-75,5] 64,5[58-73] 71,5[67,5-77,5] 0,126a0,082b

<60años 13(21,0%) 1(8,3%) 10(29,4%) 2(12,5%)

0,161a0,083b

60-69años 16(25,8%) 4(33,3%) 10(29,4%) 2(12,5%)

≥70años 33(53,2%) 7(58,3%) 14(41,2%) 12(75%)

Comorbilidades

HTA 46(74,2%) 11(91,7%) 23(67,7%) 12(75%) 0,262a0,597b

DM 21(33,9%) 4(33,3%) 11(32,4%) 6(37,5%) 0,970a0,720b

DLP 40(64,5%) 8(66,7%) 20(58,8%) 12(75%) 0,529a0,266b

EPOC 7(11,3%) 4(33,3%) 2(5,9%) 1(6,3%) 0,027a0,959b

Arteriopatíaperiférica

5(8,1%) 1(8,3%) 4(11,8%) 0(0%) 0,362a0,153b

IRApreop 23(37,7%) 6(50%) 11(32,4%) 6(37,5%) 0,594a0,774b

Fármacos

IECAs 24(38,7%) 5(41,2%) 14(31,3%) 5(38,7%) 0,776a0,500b

ARAII 11(17,7%) 1(8,3%) 7(20,6%) 3(18,8%) 0,629a0,880b

β-bloqueantes 24(38,7%) 9(75%) 12(35,3%) 3(18,8%) 0,009a0,234b

ACas 8(12,9%) 2(16,7%) 5(14,7%) 1(6,3%) 0,644a0,391b

Digitálicos 5(8,1%) 4(33,3%) 1(2,9%) 0(0%) 0,002a0,488b

Antiarrítmicos 1(1,6%) 1(8,3%) 0(0%) 0(0%) 0,120a----b

Estatinas 38(61,3%) 7(58,3%) 22(64,7%) 9(56,3%) 0,826a0,566b



Tabla6.Datosecocardiográficoseintraoperatoriosdelacohortedemuestrasauriculares.


Grupo2(n2=34)

Grupo3(n3=16)

Valorp

Ecocardiografía

FEVI≥50% 43(69,4%) 9(75,0%) 24(70,6%) 10(62,5%) 0,757a0,567b

AI>40mm 40(64,5%) 8(66,7%) 18(52,9%) 14(87,5%) 0,058a0,018b

Procedimientos

Valvularaislado

20(32,3%) 4(33,3%) 9(26,5%) 7(43,8%) 0,474a0,222b

Coronarioaislado

21(33,9%) 3(25%) 16(47,1%) 2(12,5%) 0,042a0,018b

Combinado 16(25,8%) 4(33,3%) 5(14,7%) 7(43,8%) 0,073a0,025b

Aortaascend 7(11,3%) 2(16,7%) 5(14,7%) 0(0%) 0,249a0,106b

Válvulamitral 12(19,4%) 3(25%) 2(5,9%) 7(43,8%) 0,006a0,001b

Tiempos

CEC(min) 113,3±33,5 132,6±49,4 105,6±25,9 117,3±33,0 0,068a0,180b

Isquemia(min) 69,5[55,5-93]

67,5[57-120]

64[50-78]

78[65,5-102,5]

0,171a0,066b

a:valorpdelacomparacióndelos3grupos;b:valorpdelacomparacióndelosGrupos2y3;AI:aurícula izquierda; CEC: circulación extracorpórea; FEVI: fracción de eyección del ventrículoizquierdo.



Tabla7.Datospostoperatoriosdelacohortedemuestrasauriculares.


Grupo2(n2=34)

Grupo3(n3=16)

Valorp

Complicaciones

IRApostoperatoria

25(40,3%) 8(66,7%) 9(26,5%) 8(50%) 0,033a0,101b

Diálisispostop 12(19,4%) 5(41,7%) 3(8,8%) 4(25%) 0,037a0,124b

GradoAKIN

AKINI 11(17,7%) 2(16,7%) 5(14,7%) 4(25%)

0,056a0,254b

AKINII 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

AKINIII 14(22,6%) 6(50%) 4(11,8%) 4(25%)

IAMperioperatorio

3(4,8%) 1(8,3%) 1(2,9%) 1(6,3%) 0,721a0,578b

Bajogastocardiaco/Shock

6(9,7%) 5(41,7%) 1(2,9%) 0(0%) <0,001a0,488b

AIT/ACV 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) ---

ImplantaciónMCPdefinitivo

3(4,8%) 1(8,3%) 1(2,9%) 1(6,3%) 0,721a0,578b

TiempoIOT(h) 5[4-10] 11,5[4,5-71] 5[3-6] 6[4-9] 0,031a0,267b

Mortalidadhospitalaria

6(9,7%) 4(33,3%) 1(2,9%) 1(6,3%) 0,008a0,578b

Estancia

UCI(días) 3[2-7] 7[3-9,5] 3[2-4] 4,5[6-9] 0,009a0,009b

Prolongada(>3d)

30(48,4%) 8(66,7%) 11(32,6%) 11(68,8%) 0,021a0,016b

Postoperatoriatotal(días)

7,5[6-15] 18[7,5-28] 6[6-8] 12[7-21] <0,001a0,001b

Prolongada(>14d)

16(25,8%) 6(50%) 4(11,8%) 6(37,5%) 0,016a0,034b

a:valorpdelacomparaciónde los3grupos;b:valorpde lacomparaciónde losGrupos2y3;AIT/ACV:accidente isquémicotransitorio/accidentecerebrovascular;AKIN:acutekidneyinjurynetwork; IOT: intubación orotraqueal; IRA: insuficiencia renal aguda;MCP: marcapasos; UCI:unidadcuidadosintensivos



V.2.b. Factoresmitocondriales:

- Haplogruposmitocondriales:

Del total de la muestra, 26 pacientes (41,9%) presentaban Haplogrupo H, 4(6,5%) Haplogrupo J, 1 (1,6%) Haplogrupo Pre-V, 6 (9,7%) Haplogrupo T, 15(24,2%)HaplogrupoUy10(16,1%)HaplogrupoV.

La prevalencia de Haplogrupo H fue mayor en los Grupos con ritmo sinusalpreoperatorio (Grupos 2 y 3), aunque esta diferencia no fue estadísticamentesignificativa(25%vs44,1%vs50%,p=0,385).

La prevalencia deHaplogrupoU fuemayor en el Grupo 1 (FA preoperatoria),aunque sin diferencia significativa en la comparación global (41,7% vs 23,5% vs12,5%,p=0,202),nienlaparcialGrupo1vsGrupo2(p=0,230),perocontendenciaalasignificaciónalcompararGrupo1vsGrupo3(p=0,078).

Figura31.DistribucióndeHaplogruposmitocondrialessegúnritmocardiaco.

LasTablas8a10,muestranelanálisisdelasdiferentesvariablespre-, intra-ypostoperatoriassegúnelHaplogrupomitocondrial,categorizadoenHoNoH.Nosehallaron diferencias significativas, excepto en la frecuencia de cirugía de aortaascendente,quesoloestabapresenteenlospacientesconHaplogrupoH(7%vs0%,p=0,001).

25.0016.67

8.33 8.33

41.67

0.00

44.12

2.94 0.00

11.76

23.5317.65

50.00

6.250.00

6.2512.50

25.00

41.94

6.451.61

9.68

24.1916.13

0102030405060

0102030405060

H J PreV T U V H J PreV T U V

H J PreV T U V H J PreV T U V

FA preoperatoria RS-No FAPC

RS-FAPC Total

Porc

enta

je (%

)

Distribución de Haplogrupos



Tabla8.DatospreoperatoriossegúnHaplogrupomitocondrial.

Total(N=62) HaplogrupoH(nH=26)

HaplogrupoNoH(nNH=36)

Valorp

Caucásicos 62(100%) 26(100%) 36(100%) 1

Sexomasculino 46(74,2%) 18(69,2%) 28(77,8%) 0,448

Edad 70,5(61-74) 69,5(61-76) 71(60,5-73,5) 0,864

<60años 13(21,0%) 5(19,2%) 8(22,2%)

0,74960-69años 16(25,8%) 8(30,8%) 8(22,2%)

≥70años 33(53,2%) 13(50,0%) 20(55,6%)

Comorbilidades

HTA 46(74,2%) 19(73,1%) 27(75,0%) 0,864

DM 21(33,9%) 7(26,9%) 14(38,9%) 0,326

DLP 40(64,5%) 15(57,7%) 25(69,4%) 0,340

EPOC 7(11,3%) 4(15,4%) 3(8,3%) 0,387

Arteriopatíaperiférica

5(8,1%) 2(7,7%) 3(8,3%) 0,927

IRApreop 23(37,7%) 11(42,3%) 12(33,3%) 0,470

Fármacos

IECAs 24(38,7%) 8(30,8%) 16(44,4%) 0,275

ARAII 11(17,7%) 3(11,5%) 8(22,2%) 0,277

β-bloqueantes 24(38,7%) 7(26,9%) 17(47,2%) 0,105

ACas 8(12,9%) 2(7,7%) 6(16,7%) 0,298

Digitálicos 5(8,1%) 2(7,7%) 3(8,3%) 0,927

Antiarrítmicos 1(1,6%) 1(3,9%) 0(0%) 0,236

Estatinas 38(61,3%) 14(53,9%) 24(66,7%) 0,306

ACas: antagonistas del calcio; ARAII: antagonista del receptor de la angiotensina II; DLP:dislipemia; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA:hipertensión arterial; IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IRA:insuficienciarenalaguda.



Tabla9.DatosecocardiográficoseintraoperatoriossegúnHaplogrupomitocondrial.



Valorp

Ecocardiografía

FEVI≥50% 43(69,4%) 20(76,9%) 23(63,9%) 0,272

AI>40mm 40(64,5%) 15(57,7%) 25(69,4%) 0,340

Procedimientos

Valvularaislado

20(32,3%) 8(30,8%) 12(33,3%) 0,831

Coronarioaislado

21(33,9%) 6(23,1%) 15(41,7%) 0,127

Combinado 16(25,8%) 7(26,9%) 9(25,0%) 0,864

Aortaascend 7(11,3%) 7(26,9%) 0(0%) 0,001

Válvulamitral 12(19,4%) 5(19,2%) 7(19,4%) 0,983

Tiempos

CEC(min) 113,3±33,5 116,9±34,6 110,4±32,9 0,463

Isquemia(min) 69,5[55,5-93] 72,5[62-99] 68,5[55-92] 0,460

AI: aurícula izquierda; ascend: ascendente; CEC: circulación extracorpórea; FEVI: fracción deeyeccióndelventrículoizquierdo.



Tabla10.DatospostoperatoriossegúnHaplogrupomitocondrial.



Valorp

Complicaciones

IRApostop 25(40,3%) 12(46,2%) 13(36,1%) 0,426

Diálisispostop 12(19,4%) 6(23,1%) 6(16,7%) 0,528

GradoAKIN

AKINI 11(17,7%) 6(23,1%) 5(13,9%)

0,408AKINII 0(0%) 0(0%) 0(0%)

AKINIII 14(22,6%) 7(26,9%) 7(19,4%)

IAMperioperat 3(4,8%) 1(3,6%) 2(5,6%) 0,757

Bajogastocardiaco/Shock

6(9,7%) 3(11,5%) 3(8,3%) 0,674

AIT/ACV 0(0%) 0(0%) 0(0%) ---

ImplantaciónMCPdefinitivo

3(4,8%) 1(3,6%) 2(5,6%) 0,757

TiempoIOT(h) 5[4-10] 5[4-14] 5[4-8] 0,900

Mortalidadhospitalaria

6(9,7%) 2(7,7%) 4(11,1%) 0,653

Estancia

UCI(días) 3(2-7) 3(2-5) 3,5(2-7,5) 0,983

Prolongada(>3d)

30(48,4%) 12(46,2%) 18(50,0%) 0,765

Postoperatoriatotal(días)

7,5[6-15] 8[7-23] 7[6-13,5] 0,135

Prolongada(>14d)

16(25,8%) 8(30,8%) 8(22,2%) 0,448

AIT/ACV:accidente isquémicotransitorio/accidentecerebrovascular;AKIN:acutekidneyinjurynetwork; IOT: intubación orotraqueal; IRA: insuficiencia renal aguda;MCP: marcapasos; UCI:unidadcuidadosintensivos



La Tabla 11muestra la distribución de los diferentes factoresmitocondrialessegúnelritmocardiaco,consubanálisisporHaplogrupos.

- Delecióncomúnde4977pb:

Todos los pacientes excepto uno del Grupo 1 presentaban la deleción común(deleciónde4977pb).

- ContenidorelativoADNmt:

LamedianadelContenidorelativodelADNmitocondrialentodalamuestraerade 1,96 [1,42-2,92], sin presentar diferencias estadísticamente significativas entreHaplogrupos(p=0,669),nientrelosdiferentesGrupos(p=0,230).(Figura32).

ElporcentajedecasosconContenidodeADNmtmayora lamedianaglobalnopresentódiferencias significativas entreHaplogrupos (p=0,607).Noobstante, esteporcentaje fue significativamentemayor enelGrupo3 comparado conelGrupo2(p=0,026).(Figura33).

Figura32.ContenidorelativodeADNmtsegúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco.

Figura 33. Porcentaje de casos con Contenido relativo de ADNmtmayor a lamediana segúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco.

p=0,669

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Con

teni

do re

lativ

o AD

Nm

t

Haplogrupo H Haplogrupo No H

Contenido relativo ADNmt según Haplogrupo

p=0,726

p=0,114

p=0,178 p=0,230

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Con

teni

do A

DN

mt

FA preop RS-No FAPC RS-FAPC

Contenido ADNmt según ritmo cardiaco

53.847.2

p=0,607

0

20

40

60

80

100

Con

teni

do A

DN

mt >

med

iana

(%)


Contenido ADNmt > mediana según Haplogrupo

41.7 41.2

75

p=0,074

p=0,026

p=0,976

p=0,067

0

20

40

60

80

100

Con

teni

do A

DN

mt >

med

iana

(%)


Contenido ADNmt > mediana según ritmo



- Dañooxidativo:

LamedianadelDañooxidativoen toda lamuestra fuede0,97 [0,81-1,73], sinpresentardiferencias estadísticamente significativas entreHaplogrupos (p=0,217),nientreGrupos(p=0,407).(Figura34).

El HaplogrupoH presentómayor porcentaje de pacientes con Daño oxidativomayor a lamediana global, aunque esta diferencia no fue significativa (p=0,303).TampocoseencontrarondiferenciassignificativasendichoporcentajeentreGrupos(p=0,406).(Figura35).

Figura34.DañooxidativosegúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco.

Figura35.PorcentajedecasosconDañooxidativomayoralamedianaglobalsegúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco.

p=0,217

0

1

2

3

4

5

Dañ

o ox

idat

ivo


Daño oxidativo según Haplogrupo

p=0,220

p=0,360

p=0,889 p=0,407

0

1

2

3

4

5

Dañ

o ox

idat

ivo


Daño oxidativo según ritmo cardiaco

57.7

44.4

p=0,303

0

20

40

60

80

100

Dañ

o ox

idat

ivo

> m

edia

na (%

)


Daño oxidativo > mediana según Haplogrupo

66.7

44.150

p=0,378

p=0,179

p=0,697

p=0,406

0

20

40

60

80

100

Dañ

o ox

idat

ivo

> m

edia

na (%

)


Daño oxidativo > mediana según ritmo



Tabla11.Factoresmitocondrialessegúngrupoderitmocardiaco.

Total(N=62)

Grupo1(n1=12)

Grupo2(n2=34)

Grupo3(n3=16)

Valorp

Haplogrupos

H 26(41,9%) 3(25%) 15(44,1%) 8(50%)0,385a0,697bNoH(HV,J,T,U) 36(58,1%) 9(75%) 19(55,9%) 8(50%)

Deleción4977pb 61(98,4%) 11(91,7%) 34(100%) 16(100%) 0,120a

Dañooxidativo 0,94[0,77-1,22]

1,13[0,86-1,21]

0,92[0,74-1,13]

0,93[0,81-1,73]

0,407a0,360b

HaplogrupoH 0,96[0,87-1,35]

1,15[0,79-1,61]

0,97[0,88-1,27]

0,92[0,75-1,73]

0,883a0,796b

HaplogrupoNoH 0,93[0,68-1,17]

1,11[0,92-1,20]

0,86[0,63-1,12]

1,00[0,88-1,61]

0,237a0,184b

Dañooxidativomayoramediana

31(50,0%) 8(66,7%) 15(44,1%) 8(50,0%) 0,233a0,710b

HaplogrupoH 15(57,7%) 2(66,7%) 9(60,0%) 4(50,0%) 0,850a0,645b

HaplogrupoNoH 16(44,4%) 6(66,7%) 6(31,6%) 4(50,0%) 0,205a0,365b

ContenidorelativoADNmt

1,96[1,42-2,92]

1,78[1,05-2,80]

1,84[1,42-2,65]

2,12[1,93-3,27]

0,230a0,114b


1,93[1,18-4,20]

1,82[1,02-2,65]

2,12[1,99-4,00]

0,225a0,093b


1,65[0,92-2,63]

1,86[1,53-2,92]

2,12[1,93-3,27]

0,644a0,671b

ContenidoADNmtmayoramediana

31(50%) 5(41,7%) 14(41,2%) 12(75,0%) 0,067a0,026b

HaplogrupoH 14(53,9%) 1(33,3%) 6(40,0%) 7(87,5%) 0,070a0,029b

HaplogrupoNoH 17(47,2%) 4(44,4%) 8(42,1%) 5(62,5%) 0,614a0,333b

a:valorpde lacomparaciónde los3grupos;b:valorpde lacomparaciónde losGrupos2y3;ADNmt:ácidodesoxirribonucleicomitocondrial;pb:pardebases.



AnálisisunivariantedelaasociaciónentreHaplogrupoHyFA:

LaORentreHaplogrupoHylapresenciaderitmosinusalpreoperatorio(Grupo1vsGrupo2+3)fuede2,56(IC95%0,54-16,18,p=0,186).

LaORdelefectodelHaplogrupoHsobrelaincidenciadeFApostoperatoriaenlospacientesconritmosinusalpreoperatorio(Grupo2vsGrupo3)fuede1,27(IC95%:0,39-4,07,p=0,697).(Figura36).

Figura36.AsociaciónentreHaplogrupoHyFApostoperatoria.

Análisis univariante de la asociación entre Contenido relativo de ADNmt y FApostoperatoria:

Enlospacientesconritmosinusalpreoperatorio,laORdelefectodelcontenidorelativodeADNmtsobre la incidenciadeFApostoperatoria (Grupo2vsGrupo3)fuede1,55porcadaunidaddeContenidodeADNmt(IC95%:0,96-2,52,p=0,073).

AldividirlasmuestrasendosgrupossegúnelContenidodeADNmtfueramenoromayora lamediana,seobservóqueen lospacientesconRSenelpreoperatorio(Grupos 2 + 3), la presencia de Contenido de ADNmtmayor a lamediana estabaasociadademanerasignificativacon laaparicióndeFAPC:OR4,29(IC95%:1,18-15,27;p=0,026).(Figura37).

44.12

55.88

50

50

0

20

40

60

80

100

Dist

ribuc

ión

Hapl

ogru

pos

(%)

RS-No FAPC RS-FAPC

Asociación entre Haplogrupo H y FA postoperatoria


OR=1,27 (IC 95%: 0,39 - 4,07)p=0,697



Figura 37. Asociación entre ContenidodeADNmtmayor a lamedianaylaFApostoperatoria.

El análisis estratificado por haplogrupo mostró que en los pacientes conHaplogrupo H esta asociación se incrementaba (OR 10,50; IC 95%: 1,25-∞;p=0,029),mientrasqueenlosindividuosconHaplogrupoNoHdisminuía(OR2,29;IC05%:0,45-11,46;p=0,333).(Figura38).

Figura38.AsociaciónentreContenidodeADNmtmayoralamedianaylaFApostoperatoriasegúnhaplogrupomitocondrial.

41.18

75.00

OR=4,29 (IC 95%: 1,18 - 15,27)p=0,026

0

20

40

60

80

100

Prev

alen

cia C

ont A

DNm

t > m

edia

na (%

)

RS-No FAPC RS-FAPC

Asociación entre FA postop y Contenido ADNmt

40.00

87.50

OR=10,50 (IC 95%: 1,24 - ...)p=0,029

42.11

62.50

OR=2,29 (IC 95%: 0,45 - 11,46)p=0,333

0

20

40

60

80

100

RS-No FAPC RS-FAPC RS-No FAPC RS-FAPC


Prev

alen

cia C

ont A

DNm

t > m

edia

na (%

)

Asociación entre FA postop y Contenido ADNmt



V.2.c. Factorescelularesyelectrofisiológicos:

- Tamañocelular:

No hubo diferencias significativas en lamediana del Tamaño celular según elHaplogrupo mitocondrial (H: 61,8 [44,7-94,3] µm vs No H: 61,4 [55,5-87,9] µm,p=0,892).Sinembargo,losGrupos1y3presentabanunamedianadetamañocelularsignificativamentemayoraladelGrupo2(77,1[61,4-98,6]µmvs55,5[40,2-61,9]µmvs75,2[59,4-99,7]µm,p=0,025).(Figura39).

Figura39.TamañocelularsegúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco.

Tampoco se observaron diferencias significativas en la mediana del TamañocelularsegúnelContenidodeADNmtcategorizado(mayoromenora lamediana)(p=0,845).Sibien,enelsubgrupoconContenidoADNtmayora lamedianaglobal,lospacientesdelGrupo3 tendieronapresentarunTamañocelularmayorque losdelGrupo2,siendoestatendenciacasisignificativa(p=0,053).(Figura40).

Figura40.TamañocelularsegúnContenidoADNmtcategorizadoyritmocardiaco.

p=0,892

20

40

60

80

100

120

140

160

Tam

año

celu

lar


Tamaño celular según Haplogrupo

p=0,021

p=0,034

p=0,922 p=0,025

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Tam

año

celu

lar


Tamaño celular según ritmo cardiaco

p=0,845

20

40

60

80

100

120

140

160

Tam

año

celu

lar

Cont ADNmt < mediana Cont ADNmt > mediana

Tamaño celular según Contenido ADNmt categorizado

p=0,389

p=0,770p=0,071 p=0,053p=0,192

p=1,000p=0,177 p=0,120

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Tam

año

celu

lar

Contenido ADNmt < mediana Contenido ADNmt > mediana

Tamaño celular según Contenido ADNmt y ritmo




- CorrientedeentradadeCa2+(ICaL):

Nohubodiferenciassignificativasen lamedianade laCorrientedeentradadeCa2+segúnelHaplogrupomitocondrial (p=0,803),perosíentre losGrupos, siendomenor en el Grupo 1 (1,03 [0,47-2,98] pA/pF vs 2,30 [1,63-3,22] pA/pF vs 1,99[1,48-2,54]pA/pF,p=0,029).(Figura41).

Figura41.CorrientedeentradadeCa2+segúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco.

El análisis según el Contenido ADNmt categorizado mostró que no habíadiferenciassignificativasenlamedianadelaCorrientedeentradadeCa2+(p=0,284).Noobstante,ladiferenciadeCorrientedeentradaentrelosGrupos1y2semantuvosignificativa en las muestras con Contenido de ADNmt menor a la mediana(p=0,004), pero no en las que presentaban Contenido de ADNmt mayor a lamediana(p=0,877).(Figura42).

Figura 42. Corriente de entrada de calcio según Contenido ADNmt categorizado y ritmocardiaco.

p=0,803

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Ampl

itud

norm

aliz

ada

a ta

mañ

o ce

lula

r


Corriente de entrada (ICa) según Haplogrupo

p=0,009

p=0,158

p=0,272p=0,029

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Ampl

itud

norm

aliz

ada

al ta

mañ

o ce

lula

r


Corriente de entrada (ICa) según ritmo cardiaco

p=0,284

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Cor

rient

e en

trada

ICa


Corriente entrada (ICa) según Contenido ADNmtp=0,013

p=0,558

p=0,004 p=0,197

p=0,877

p=0,627p=0,877

p=0,895

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Cor

rient

e en

trada

ICa

Contenido ADNmt < mediana Contenido ADNmt > mediana

Corriente entrada (ICa) según Contenido ADNmt y ritmo




- LiberaciónespontáneadeCa2+(frecuenciadecorrienteINCX):

La liberación espontánea de Ca2+ se midió de manera indirecta como lafrecuenciadecorrientesdeentradaatravésdelintercambiador3Na+-Ca2+(INCX).Nohubo diferencias significativas en la mediana de INCX según el Haplogrupomitocondrial(p=0,838),nientrelosGrupos(p=0,780).(Figura43).

Figura43.LiberaciónespontáneadecalciosegúnHaplogrupomitocondrialyritmocardiaco.

Sinembargo,lasmuestrasconContenidorelativodeADNmtmayoralamedianapresentaron una liberación espontánea de Ca2+ significativamente mayor a lasmuestrasconContenidoADNmtmenora lamediana(p=0,023).EstadiferenciasemantuvosignificativaenlospacientesdelGrupo2(p=0,002).(Figura44).

Figura 44. Liberación espontánea de calcio según Contenido ADNmt categorizado y ritmocardiaco.

p=0,838

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06

.07

.08

.09

Frec

uenc

ia I

NCX


Liberación espontánea (INCX) según Haplogrupo

p=0,910

p=0,515

p=0,560p=0,780

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06

.07

.08

.09

Frec

uenc

ia I

NCX


Liberación espontánea (INCX) según ritmo cardiaco

p=0,023

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06

.07

.08

.09

Frec

uenc

ia I

NCX


Liberación espontánea (INCX) según Contenido ADNmt

p=0,002p=0,588

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06

.07

.08

.09

Frec

uenc

ia I

NCX


Liberación espontánea (INCX) según Contenido ADNmt y ritmo




Tabla12.Factorescelularesyelectrofisiológicossegúngrupoderitmocardiaco.


Grupo2(n2=34)

Grupo3(n3=16)

Valorp

Tamañocelular 61,8[52,1-94,3]

77,1[61,4-98,6]

55,5[40,2-61,9]

75,2[59,4-99,7]

0,025a0,034b


94,3[61,4-111,6]

44,7[37,4-61,9]

79,7[560,8-88,7]

0,173a0,123b


73,9[63,7-93,3]

58,2[40,2-65,5]

75,2[59,4-99,7]

0,199a0,170b

ContADNmt<mediana

61,4[55,5-94,3]

77,1[61,4-94,3]

58,2[52,1-61,8]

78,5[55,5-101,5]

0,177a0,389b

ContADNmt>mediana

65,5[42,5-92,3]

83,9[53,5-105,1]

44,7[37,8-69,7]

75,2[60,8-88,7]

0,120a0,053b

Corrienteentradacalcio

1,99[1,27-2,98]

1,03[0,47-2,98]

2,30[1,63-3,22]

1,99[1,48-2,54]

0,029a0,272b


1,25[0,29-1,27]

2,62[2,18-3,09]

1,75[1,48-2,24]

0,022a0,157b


0,97[0,64-3,19]

1,99[1,29-3,22]

2,47[1,99-2,54]

0,413a0,806b

ContADNmt<mediana

1,29[0,81-3,02]

0,81[0,29-1,27]

2,90[1,29-5,04]

1,61[0,75-2,47]

0,013a0,197b

ContADNmt>mediana

2,20[1,57-2,93]

2,32[1,14-3,98]

2,21[1,68-2,62]

1,99[1,57-2,54]

0,895a0,627b

LiberaciónespontáneaCa2+

0,017[0,013-0,032]

0,017[0,013-0,025]

0,017[0,005-0,025]

0,023[0,012-0,033]

0,780a0,515b

HaplogrupoH 0,017[0,010-0,033]

0,014[0,010-0,017]

0,017[0,005-0,033]

0,022[0,010-0,038]

0,747a0,566b


0,021[0,015-0,028]

0,017[0,008-0,024]

0,023[0,013-0,033]

0,782a0,606b

ContADNmt<mediana

0,015[0,004-0,017]

0,017[0,013-0,025]

0,005[0,004-0,017]

0,033[0,033-0,033]

0,106a---b

ContADNmt>mediana

0,025[0,013-0,033]*

0,021[0,014-0,029]

0,025[0,019-0,033]**

0,013[0,011-0,033]

0,504a0,292b

*(valorpdecompararLibespontáneacalcioentrecategoríasContADNmtenelglobal)=0,023**(valorpdecompararLibespontáneacalcioentrecategoríasContADNmtenGrupo2)=0,002a:valorpdelacomparacióndelos3grupos;b:valorpdelacomparacióndelosGrupos2y3.



V.2.d. Correlaciónentrefactoresmitocondriales,celularesyelectrofisiológicos:

- ContenidorelativodeADNmtyDañooxidativo:

ElanálisisdetodalamuestranomostrócorrelaciónentreelContenidorelativode ADNmt y el Daño oxidativo (r=0,10, p=0,450); sin embargo, al estratificar porHaplogrupo se observó que en los pacientes conHaplogrupoH la correlación fuepositivaysignificativa(r=0,47,p=0,016),mientrasqueenaquellosconHaplogrupoNo H la correlación fue negativa y significativa (r=-0,35, p=0,034). La diferenciaentreestoscoeficientesfueestadísticamentesignificativa(p=0,001).(Figura45).

Figura 45. Correlación entre Daño Oxidativo y Contenido relativo de ADNmt según elHaplogrupoyeneltotaldelamuestra.

Enel subanálisispor ritmocardiaco, esta correlaciónpermaneció significativaen los pacientes con Haplogrupo H del Grupo 3 (r= 0,75, p=0,032), y en lospacientesconHaplogrupoNoHdelGrupo1(r=-0,81,p=0,008).

Cuando se compararon los Grupos de ritmo cardiaco sin estratificar porHaplogrupos,noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasentreloscoeficientesde losGrupos2vs3 (p=0,968),nientreGrupo1vs3 (p=0,089);estadiferenciafuecasisignificativacuandosecomparóGrupo1vs2(p=0,056).(Figura46–siguientepágina).



Figura 46. Correlación entre Daño Oxidativo y Contenido relativo de ADNmt según elhaplogrupoyritmocardiaco.

- TamañocelularyContenidorelativodeADNmt:

LacorrelaciónentreelTamañocelularyelContenidorelativodeADNmten lamuestra total fue prácticamente nula (r= 0,07, p=0,655). No se observarondiferencias estadísticamente significativas entre los coeficientes de correlaciónsegúnHaplogrupomitocondrial(p=0,352).(Figura47).

Figura 47. Correlación entre Tamaño celular y Contenido relativo de ADNmt según elhaplogrupo.

p=0,056

H: r= 0,17 (p=0,891)

No H: r= -0,81 (p=0,008)Total: r= -0,52 (p=0,084)

p=0,968

H: r= 0,39 (p=0,146)No H: r= -0,25 (p=0,303)Total: r= 0,15 (p=0,403)

H: r= 0,75 (p=0,032)

No H: r= -0,42 (p=0,303)

Total: r= 0,16 (p=0,551)0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5


Haplogrupo H Haplogrupo No H Total

Con

teni

do A

DN

mt

Daño oxidativo

Correlación entre Daño oxidativo y Contenido ADNmt según ritmo cardiaco y haplogrupop=0,089



La estratificación por Grupos tampoco mostró diferencias: Grupo 1 vs 2(p=0,782),Grupo2vs3(p=0,576)yGrupo1vs3(p=0,811).(Figura48).

Figura 48. Correlación entre Tamaño celular y Contenido relativo de ADNmt según elhaplogrupoyritmocardiaco.

- TamañocelularyDañoOxidativo:

En lamuestra total, lacorrelaciónentreelTamañocelularyelDañooxidativofuepositivanosignificativa(r=0,15,p=0,321).DichacorrelaciónfueprácticamenteigualentreHaplogrupos(p=0,991).(Figura49).

Figura49.CorrelaciónentreTamañocelularyDañooxidativosegúnelhaplogrupo.

p=0,782

Total: r= 0,03 (p=0,939)

H: r= 0,59 (p=0,597)

No H: r= -0,19 (p=0,644)

p=0,576

Total: r= -0,09 (p=0,695)

H: r= -0,36 (p=0,330)

No H: r= 0,26 (p=0,406)

Total: r= 0,15 (p=0,670)

H: r= 0,25 (p=0,633)

No H: r= -0,62 (p=0,269)

20

40

60

80

100

120

140

160

0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7



Tam

año

celu

lar

Contenido relativo ADNmt

Correlación entre Tamaño celular y Contenido ADNmt según ritmo y haplogrupop=0,811



El análisis estratificado por ritmo cardiacomostró una diferencia significativa(p=0,049)entreelcoeficientedelGrupo2,quefuenegativoysignificativo(r=-0,48,p=0,027) y el coeficiente del Grupo 3, que fue positivo no significativo (r= 0,30,p=0,368).

La correlación fue prácticamente nula en el global del Grupo 1 (r= 0,06,p=0,866);porelcontrario,ladiferenciaentreloscoeficientesporHaplogruposenelGrupo1sífueestadísticamentesignificativa(H:r=-0,69vsNoH:r=0,32;p=0,008).

Figura 50. Correlación entreTamaño celular yDañooxidativo según el haplogrupo y ritmocardiaco.

- CorrientedeentradadecalcioyContenidorelativodeADNmt:

Lacorrelaciónentredichasvariablesenlamuestratotalfueprácticamentenula(r=-0,02,p=0,897).Sinembargo,enelsubanálisisporHaplogrupomitocondrialelsentidodelacorrelaciónvarió:enlospacientesconHaplogrupoHlacorrelaciónfuenegativa no significativa (r= -0,24, p=0,344), mientras que en los pacientes conHaplogrupoNoHlacorrelaciónfuepositivanosignificativa(r=0,20,p=0,351),sindiferencias estadísticamente significativas entre ambos coeficientes (p=0,189).(Figura51–páginasiguiente).

Total: r= 0,06 (p=0,866)

H: r= -0,69 (p=0,513)No H: r= 0,32 (p=0,446)

p=0,169

Total: r= -0,48 (p=0,027)

H: r= -0,57 (p=0,105)No H: r= -0,40 (p=0,200)

p=0,049

Total: r= 0,30 (p=0,368)

H: r= 0,46 (p=0,358)No H: r= 0,11 (p=0,862)

20

40

60

80

100

120

140

160

0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5



Tam

año

celu

lar

Daño oxidativo

Correlación entre Tamaño celular y Daño oxidativo según ritmo y haplogrupop=0,613



Figura51.CorrelaciónentreCorrientedeentradadecalcioyelContenidorelativodeADNmtsegúnhaplogrupo.

El subanálisispor ritmo cardiacomostróque en elGrupo1 la correlación fuepositiva no significativa (r= 0,42, p=0,198), en el Grupo 2 fue negativa nosignificativa(r=-0,37,p=0,117)yenelGrupo3fuecasinula(r=-0,01,p=0,975).NohubodiferenciassignificativasentreloscoeficientesdelosGrupos1vs3(p=0,359)yGrupo2vs3(p=0,381).Noobstante,alcompararlosGrupos1vs2,ladiferenciafuecasisignificativa(p=0,053).(Figura52).

Figura 52. Correlación entre la Corriente de entrada de calcio y el Contenido relativo deADNmtsegúnhaplogrupoyritmocardiaco.

Total: r= 0,42 (p=0,198)

No H: r= 0,51 (p=0,193)

H: r= 0,67 (p=0,531)

p=0,381p=0,053

No H: r= -0,24 (p=0,511)

Total: r= -0,37 (p=0,117)

H: r= -0,55 (p=0,124) H: r= -0,07 (p=0,892)

No H: r= 0,33 (p=0,582)

Total: r= -0,01 (p=0,975)0

1

2

3

4

5

6

7

0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8



Cor

rient

e I C

a


Correlación entre Corriente entrada calcio (ICa) y Contenido ADNmt según ritmo y haplogrupop=0,359



- CorrientedeentradadecalcioyDañooxidativo:

La correlación entre dichas variables en la muestra total fue negativa nosignificativa (r= -0,21, p=0,189). El subanálisis por Haplogrupo mitocondrial noevidenció diferencias significativas (H: r= -0,26, p=0,303; No H: -0,18, p=0,405;pruebadesignificaciónentrecoeficientes:p=0,818).

Figura53.CorrelaciónentreCorrienteentradacalcioyelDañooxidativosegúnhaplogrupo.

El subanálisis por ritmo cardiaco tampoco mostró diferencias significativasentre los coeficientes de la correlación entre la Corriente ICa y el Daño oxidativo:Grupo 1: r= -0,21 (p=0,526), Grupo 2: r= -0,24 (p=0,316), y Grupo 3: r= -0,01(p=0,988). Prueba significación Grupo1 vs 2: p=0,945; Grupo 2 vs 3: p=0,575; yGrupo1vs3:p=0,670.SíhubodiferenciasignificativaentreHaplogruposdentrodelGrupo1(H:r=0,84,vsNoH:r=-0,36;p<0,001).(Figura54).

Figura54.CorrelaciónentreICaLyelDañooxidativosegúnhaplogrupoyritmocardiaco.

No H: r= -0,36 (p=0,385)

Total: r= -0,21 (p=0,526)

H: r= 0,84 (p=0,360)

p=0,945

No H: r= -0,27 (p=0,459)

Total: r= -0,24 (p=0,316)

H: r= -0,29 (p=0,451)

p=0,575

No H: r= 0,43 (p=0,471)

Total: r= -0,01 (p=0,988)

H: r= -0,27 (p=0,598)

0

1

2

3

4

5

6

7

0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5



Corri

ente

ICa

Daño Oxidativo

Correlación entre Corriente entrada calcio (ICa) y Daño Oxidativo según ritmo y haplogrupop=0,670



- LiberaciónespontáneadecalcioyContenidorelativodeADNmt

La liberación espontánea de calcio (INCX) se correlacionóde formapositiva nosignificativa con el Contenido de ADNmt (r= 0,22,p=0,209). En el subanálisis porhaplogrupos,dichacorrelaciónfuecasinulaenlospacientesconHaplogrupoH(r=0,03,p=0,912);porelcontrario,enaquellosconHaplogrupoNoHfuepositivaycasisignificativa (r= 0,40, p=0,081). Sin embargo, no había diferencias significativasentreloscoeficientesporHaplogrupos(p=0,329).(Figura55).

Figura55.CorrelaciónentreLiberaciónespontáneacalcioyelContADNmtsegúnhaplogrupo.

En el subanálisis por Grupos, la correlación fue significativamente diferente

(p=0,022)alcompararlosGrupos2(r=0,66,p=0,007)vs3(r=-0,40,p=0,331),peronoalcompararlosGrupos1vs2(p=0,178)oGrupos1vs3(p=0,326).(Figura56).

Figura 56. Correlación entre Liberación espontánea calcio y el Contenido de ADNmt segúnhaplogrupoyritmocardiaco.

No H: r= 0,36 (p=0,383)

Total: r= 0,15 (p=0,670)

H: r= -1 (p=1,000)

p=0,178

No H: r= 0,75 (p=0,030)

Total: r= 0,66 (p=0,007)

H: r=0,69 (p=0,084)

p=0,022

No H: r= 0,03 (p=0,967)

Total: r= -0,40 (p=0,331)

H: r= -0,63 (0,367)

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06

.07

0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7



Frec

uenc

ia I

NCX


Correlación entre Liberación espontánea de calcio (INCX) y Contenido ADNmt según ritmo y haplogrupop=0,326



- LiberaciónespontáneadecalcioyDañoOxidativo

La correlación entre la liberación espontánea de calcio (frecuencia INCX) y elDaño Oxidativo fue positiva no significativa (r= 0,14,p=0,407). Al estratificar porHaplogrupos,elsentidodelacorrelaciónfuenegativoenelHaplogrupoH(r=-0,17,p=0,582) y positivo en los Haplogrupos No H (r= 0,34, p=0,139), sin diferenciassignificativasentredichoscoeficientes(p=0,186).(Figura57).

Figura57.CorrelaciónentreLiberaciónespontáneacalcioyDañooxidativosegúnhaplogrupo.

Lavariacióndelacorrelaciónsegúnelritmocardiacofuenosignificativa:Grupo

1(r=-0,12)vsGrupo2(r=0,15):p=0,569;Grupo2vs3(r=0,17):p=0,978,yGrupo1vs3:p=0,626.LospacientesconHaplogrupoNoHdelGrupo3presentaronunacorrelación fuertementepositiva (r=0,97,p=0,027),aunquenosedisponíade losdatoselectrofisiológicosdelosochopacientescondichascaracterísticas.

Figura58.CorrelaciónentreLibespontáneacalcioyDañooxidativosegúnhaplogrupoyritmo.

p=0,569

H: r= 1 (p=1,000)No H: r= -0,08 (p=0,842)

Total: r= -0,12 (p=0,745)

p=0,978

H: r= 0,10 (p=0,839)No H: r= 0,20 (p=0,640)

Total: r= 0,15 (p=0,591)

H: r= -0,50 (p=0,499)No H: r= 0,97 (p=0,027)

Total: r= 0,17 (p=0,700)0

.01

.02

.03

.04

.05

.06

.07

0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5



Frec

uenc

ia I

NCX

Daño Oxidativo

Correlación entre Liberación espontánea de calcio (INCX) y Daño Oxidativo según ritmo y haplogrupop=0,626



V.2.e. ValoracióndelaconfusióndelefectodelHaplogrupoHsobrelaincidenciadeFApostoperatoria:

- Primerafase:Identificacióndeposiblesconfundidores:(Tabla13)

Segúnelanálisisunivariante,lasvariablesclínicas,mitocondriales,celularesy/oelectrofisiológicas asociadas y potencialmente confundidoras (p<0,20) a laincidenciadeFApostoperatoriaenlospacientesconRSprevioalacirugíafueron:

a) Preoperatorias:i. Sexofemenino(OR5,8,p=0,008);ii. Edad mayor a 70 años (OR 4,29, Prueba de tendencia lineal M-H:

p=0,045);iii. Diámetroaurículaizquierdamayora40mm(OR6,22,p=0,018).

b) Intraoperatorias:i. Cirugíacombinadavalvularycoronaria(OR4,51,p=0,025);ii. Cirugíasobrelaválvulamitral(OR12,44,p=0,001);iii. Tiempodeisquemiacardiacamayora90minutosymenoroiguala120

minutos(OR7,0,PruebadetendencialinealM-H:p=0,032).c) Postoperatorias:

i. Insuficienciarenalaguda(OR2,78,p=0,061);ii. AKIN grados I y III: (OR 2,15 y 3,13, Prueba de tendencia linealM-H:

p=0,134).d) Mitocondriales:

i. ContenidorelativoADNmt(OR1,55,p=0,073).ii. ContenidorelativoADNmtcategorizado(OR4,29,p=0,026).

e) CelularesyElectrofisiológicas:i. Tamañocelular(OR1,04,p=0,036).

- OtrasvariablesasociadasalaFApostoperatoria,peronoconfundidoras(faltadeprecedenciatemporal):

a) Postoperatorias:i. EstanciaenUCIprolongada(>3días)(OR4,60,p=0,016).ii. Estanciapostoperatoriatotalprolongada(>14días)(OR4,50,p=0,034).



Tabla13.VariablesasociadasconFApostoperatoria–Potencialesconfundidores.

OR IC95% Valorp

Preoperatorias

Sexofemenino 5,80 1,54-21,92 0,008

Edad(categorizada)

<60años(referencia) 1,00 ---rtrend

0,04560-69años 1,00 0,11-8,56

≥70años 4,29 1,18-15,27

AI>40mm 6,22 1,34-(…) 0,018

Intraoperatorias

Cirugíacombinada 4,51 1,19-17,08 0,025

Cirugíamitral 12,44 2,41-(…) 0,001

Tiempoclampajeaórtico

≤60min(referencia) 1,00 ---

rtrend

0,032

>60y≤90min 1,87 0,39-8,93

>90y≤120min 7,0 1,18-41,36

>120min 4,67 0,22-97,50

Postoperatorias

IRApostoperatoria 2,78 0,83-9,40 0,101

GradoAKIN

NoIRA(referencia) 1,0

rtrend

0,134

AKINI 2,50 0,54-11,63

AKINII --- ---

AKINIII 3,13 0,63-15,45

Mitocondriales

ContenidorelativoADNmt 1,55 0,96-2,52 0,073

ContenidoADNmt>mediana 4,29 1,18-15,27 0,026

Celulares

Tamañocelular 4,50 1,11-18,18 0,034

ADNmt:ácidodesoxirribonucleicomitocondrial;AI:aurículaizquierda;AKIN:acutekidneyinjurynetwork;IRA:insuficienciarenalaguda;UCI:unidadcuidadosintensivos



- Segundafase:ValoracióndelosCriteriosdeconfusióndelefectodelHaplogrupoHsobrelaFApostoperatoria:(Tabla14)

i. Primercriteriodeconfusión:

LasegundacolumnadelaTabla14muestralosvaloresdeORdelprimercriterio de los potenciales confundidores. Cumplieron el primer criteriotodos los factores clínicos identificados, pero no el Contenido relativo deADNmtnielTamañocelular.

ii. Segundocriteriodeconfusión:

LaterceracolumnadelaTabla14muestralosvaloresdeORdelsegundocriteriode lospotencialesconfundidores.Cumplieronelsegundocriterio5factores:elsexofemenino,edadmayoroiguala70años,aurículaizquierdadilatada,tiempodeisquemiacardiacamayora90minutosylainsuficienciarenalagudapostoperatoria.

iii. Tercercriteriodeconfusión:

Todaslasvariablespotencialmenteconfundidorascumplíanestecriterio.

- Tercerafase:importanciaclínica(cambioOR):

Se calculó el porcentaje de cambio de la OR cruda (sin ajustar) del efecto delHaplogrupo H respecto a la OR ajustada por la variable confundidora. De los 5factores de confusión, sólo cuatro presentaban un cambio de OR clínicamenteimportante (>10%): el sexo femenino, edad mayor o igual a 70 años, aurículaizquierdadilatada,ylainsuficienciarenalagudapostoperatoria.



Tabla14.Valoracióndeloscriteriosdeconfusiónydelaimportanciaclínicadelospotencialesconfundidores.

ORdelPrimercriterio

ORdelSegundocriterio

CambioOR(%)

Pertinenciaajuste

Preoperatorias

Sexofemenino 5,10 2,13 36,5% Sí

Edad≥70años 5,14 1,5 10,4% Sí

AI>40mm 5,09 0,64 12,3% Sí

Intraoperatorias

Cirugíacombinada 5,33 0,82 --- No

Cirugíamitral 10,80 1,29 --- No

Tiempoisquemia>90min 2,25 0,27 9,8% No

Postoperatorias

IRApostoperatoria 8,5 7,44 31,3% Sí

Mitocondriales

ContenidorelativoADNmt 1,43 0,92 --- No

Celulares

Tamañocelular 1,04 0,99 --- No

ADNmt:ácidodesoxirribonucleicomitocondrial;AI:aurículaizquierda;AKIN:acutekidneyinjurynetwork;IRA:insuficienciarenalaguda.

Figura59.AnálisisdelsegundocriteriodeconfusiónparaelSexofemenino(alaizquierda)ylaEdadavanzada(aladerecha):AsociaciónentredichasvariablesyelHaplogrupoHenpacientessinFAPC(Grupo2).

20

80

10.53

89.47p=0,439

0

20

40

60

80

100

Dist

ribuc

ión

Sexo

s (%

)


Asociación entre Sexo femenino y Haplogrupo H enpacientes con RS sin FAPC (Grupo 2) - segundo criterio

Mujer Varón

OR=2,13 (IC 95%: 0,36 - 12,36)

46.67

53.33

36.84

63.16p=0,563

0

20

40

60

80

100

Prev

alen

cia E

dad

avan

zada

(%)


Asociación entre Edad avanzada y Haplogrupo H enpacientes con RS sin FAPC (Grupo 2) - segundo criterio

>= 70 años < 70 años

OR=1,50 (IC 95%: 0,39 - 5,79)



Figura60.AnálisisdelsegundocriteriodeconfusiónparalaAIdilatada(alaizquierda)ylaIRApostoperatoria(aladerecha):AsociaciónentredichasvariablesyelHaplogrupoHenpacientessinFAPC(Grupo2).

V.2.f. Valoracióndelainteraccióngen-ambiente:

El único factor de confusión adquirido fue la insuficiencia renal agudapostoperatoria.SeconstruyólatabladecálculodelasORdelosdiferentescomponentesgenéticoyambiental:

Tabla15.CálculodeORdeloscomponentesgenéticoyadquirido.

IRApostop Haplogrupo Casos Controles OR

No

NoH A=4 B=17 Referencia

H C=4 D=8

Sí

NoH E=4 F=2

H G=4 H=7

LaORdelaInteracciónGen-Ambiente(ORInterGen-Amb)fue0,13:

46.67

53.33

57.89

42.11p=0,515

0

20

40

60

80

100

Prev

alen

cia A

I dila

tada

(%)


Asociación entre AI dilatada y Haplogrupo H enpacientes con RS sin FAPC (Grupo 2) - segundo criterio

AI >= 40mm AI < 40mm

OR=0,64 (IC 95%: 0,17 - 2,42)

46.67

53.33

10.53

89.47p=0,018

0

20

40

60

80

100

Incid

encia

IRA

post

op (%

)


Asociación entre IRA postoperatoria y Haplogrupo enpacientes con RS sin FAPC (Grupo 2) - segundo criterio

IRA postop No IRA postop

OR=7,44 (IC 95%: 1,37 - 38,56)

ORCompGen =C ×BA×D

=4×174×8 =2,13

ORCompAmb =E×BA×F

=4×174×2 =8,5

ORGen−Amb =G×BA×H

=4×174×7 =2,43

ORInter Gen−Amb =ORGen−Amb

ORCompGen ×ORCompAmb=

2,432,13×8,5 =0,13



Figura61.InteracciónH-IRApostoperatoria.

V.2.g. ValoracióndelosfactoresdeconfusiónsegúnelHaplogrupoH:

- Sexofemenino:

No se observaron diferenciassignificativas en la distribución delsexo en función del haplogrupo (H vsNoH)(PruebaChicuadrado:p=0,448).(Figura62).

Figura 62. Distribución sexo segúnhaplogrupo.

32

68

50

50ORH=2,13

0

20

40

60

80

100

Dist

ribuc

ión

Hapl

ogru

pos

(%)

RS-No FAPC RS-FAPC

Asociación entre FA postoperatoria y Haplogrupo Hen pacientes sin IRA postoperatoria


10.53

89.47

50

50ORIRAp=8,50

0

20

40

60

80

100

Dist

ribuc

ión

IRA

post

op (%

)

RS-No FAPC RS-FAPC

Asociación entre FA postoperatoria e IRA postoperatoriaen pacientes con Haplogrupo No H


29.17

70.83

50

50ORH-IRAp=2,43

0

20

40

60

80

100

Dist

ribuc

ión

Hapl

ogru

pos-

IRA

post

op (%

)

RS-No FAPC RS-FAPC

Asociación entre FA postoperatoria y conjunción deHaplogrupo H e IRA postoperatoria

H e IRA postop No H y No IRA postop

30.77

69.23

22.22

77.78Chi cuadrado:

p=0,448

0

20

40

60

80

100

Porc

enta

je (%

)


Distribución del Sexo según Haplogrupo

Mujer Varón



- Edadavanzada:

No se hallaron diferencias significativas en la mediana de edad (Wilcoxon:p=0,864) ni en la distribuciónde las categorías de edad según el haplogrupo (Chicuadrado:p=0,749).(Figura63).

Figura 63.Diferenciadedistribucióndeedadsegúnhaplogrupocomovariablecontinua (a laizquierda)ocategórica(aladerecha).

- AIdilatada:

No se observó diferenciasignificativaenlafrecuenciarelativadepacientes con AI dilatada (≥ 40 mm)según el haplogrupomitocondrial (Chicuadrado:p=0,340)(Figura64).

Figura64.AsociaciónentrelafrecuenciadeAIdilatadayelHaplogrupoHenlamuestratotal.

- IRApostoperatoria

Los pacientes con Haplogrupo Hpresentaron una tendencia a mayorincidenciade IRAen el postoperatorio,aunqueladiferencianofuesignificativa(RR=1,50;OR2,00;p=0,187).

Figura 65. Asociación entre la incidencia deIRApostoperatoriayelHaplogrupoH.

Wilcoxon: p=0,864

30

40

50

60

70

80

90

Edad

(año

s)


Edad según Haplogrupo

19.23

30.77

50

22.22

22.22

55.56

p=0,749

0

20

40

60

80

100

Frec

uenc

ia re

lativ

a (%

)


Distribución de categorías de Edad según Haplogrupo

< 60a 60-69a >= 70a

Chi cuadrado:

57.69

42.31

69.44

30.56p=0,340

0

20

40

60

80

100

Prev

alen

cia A

I dila

tada

(%)


Prevalencia de AI dilatada según Haplogrupo

AI >= 40mm AI < 40mm

RR=0,83 (IC 95%: 0,56 - 1,23)OR=0,60 (IC 95%: 0,21 - 1,69)

50

50

33.33

66.67p=0,187

0

20

40

60

80

100

Incid

encia

IRA

post

op (%

)


Incidencia de IRA postoperatoria según Haplogrupo


RR=1,50 (IC 95%: 0,82 - 2,74)OR=2,00 (IC95%: 0,72 - 5,56)



La asociación entre el HaplogrupoH y la incidencia de IRA postoperatoria en lospacientes con RS preoperatorio (Grupo 2 + 3) fue: RR=2,15 y OR 3,21 (p=0,057). Alestratificarpor la ausenciaopresenciadeFApostoperatoria, la asociacióncambió: a)Grupo2:OR7,44(p=0,018),yb)Grupo3:OR1,00(p=1,000).

Figura66.AsociaciónentreIRApostoperatoriayHaplogrupoHsegúnelritmopostoperatorio.

La siguiente gráfica muestra la interacción gen-ambiente (Haplogrupo H – IRApostoperatoria)mediantelaasociaciónentreelhaplogrupoHylaincidenciadeFAPCenlamuestratotalconRSpreoperatorioyestratificadoporIRApostoperatoria.

Figura67.EfectodelHaplogrupoHsobreFAPCsegúnlapresenciaonodeIRApostoperatoria.

46.67

53.33

10.53

89.47

50

50

50

50

47.83

52.17

22.22

77.78

0

20

40

60

80

100

H No H H No H H No H

RS-No FAPC (OR=7,44) RS-FAPC (OR=1,00) Total (OR=3,21)


Incid

encia

IRA

post

op (%

)

Asociación entre IRA postoperatoria y Haplogrupo Hen pacientes con RS preop (Grupos 2+3)

32

68

50

50

77.78

22.22

50

50

44.12

55.88

50

50

0

20

40

60

80

100

RS-No FAPC RS-FAPC RS-No FAPC RS-FAPC RS-No FAPC RS-FAPC

No IRA postop (OR=2,13) IRA postop (OR=0,29) Total (OR=1,27)


Dist

ribuc

ión

Hapl

ogru

pos

(%)

Asociación entre FA postoperatoria y Haplogrupo Hsegún la incidencia de IRA postoperatoria



V.2.h. Modelode regresióndel efectodelHaplogrupoH (fondo genético) y delContenidodeADNmt(fondogenómico)sobrelaincidenciadeFAPC:

Los factores de confusión identificados como clínicamente importantes seincluyeronenelanálisismedianteregresiónlogísticamultivariante.Así,elefecto(OR)ajustadodelHaplogrupoHfuede0,52(IC95%:0,09-3,07)yeldelContenidorelativodeADNmtcategorizadofuede5,50(IC95%:0,90-33,49).(Tabla16).

Tabla16.AnálisismultivariantemedianteregresiónlogísticadelefectodelHaplogrupoHydelContenidodeADNmtmayoralamedianasobrelaincidenciadeFAPC,ajustadoporlosfactoresdeconfusión.

Efecto(OR) IC95%(exacto) Valorp

HaplogrupoH 0,52 0,09-3,07 0,467

ContenidorelativoADNmtmayoralamediana 5,50 0,90-33,49 0,065

Sexofemenino 5,74 0,71-46,21 0,100

Edad≥70años 1,70 0,33-8,89 0,530

AI>40mm 14,01 1,62-120,87 0,016


Estemodelo clasificó correctamente el 82% de los casos, con un valor predictivopositivode73,3%ynegativode85,7%.ElAUCdelacurvaROCfuede0,863(IC95%:0,748-0,978).(Figura68).

Figura68.CurvaROCdel modelo ajustadodel efecto delHaplogrupo H yContenido relativo deADNmt sobre laincidencia de FApostoperatoria.

AUC=0,863

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sens

ibilid

ad

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Especificidad

Curva ROC



V.2.i. Valoración de la relación de los factores mitocondriales, celulares yelectrofisiológicosconlosfactoresdeconfusiónidentificados:

- Sexofemenino:

i. ContenidorelativoADNmt:Tabla17.(Figuras69y70).

El Contenido de ADNmt fue significativamente mayor en las mujeres de lamuestra total (p=0,016). Esta diferencia entre hombres y mujeres permaneciósignificativaen lospacientes conHaplogrupoNoH (p=0,048);noobstante, eranosignificativaenaquellosconHaplogrupoH(p=0,165)yenelsubanálisisporritmocardiaco(Grupo1:p=0,405;Grupo2:p=0,395yGrupo3:p=0,172).

ii. Dañooxidativo:Tabla18.(Figuras71y72).

El Daño oxidativo tendió a ser menor en las mujeres, con diferencia casisignificativaenlamuestratotal(p=0,064)yenlosindividuosconHaplogrupoNoH(p=0,062). En el análisis estratificado por ritmo cardiaco, el Daño oxidativo fuesignificativamentemenorenlasmujeresenelGrupo1(p=0,034),peroladiferencianofuesignificativaenelrestodeGrupos(Grupo2:p=0,715;yGrupo3:p=0,142).

iii. Tamañocelular:Tabla19.(Figuras73y74).

Las mujeres tendían a presentar mayor Tamaño celular en la muestra total(p=0,373), en el subanálisis porHaplogrupos (H:p=0,223,NoH:p=1,000) y en elGrupo3p=0,273),mientrasqueenlosGrupos1y2,loshombrespresentaronmayorTamañocelular(Grupo1:p=0,157;Grupo2:p=0,920),sindiferenciassignificativas.

iv. Corrientedeentradadecalcio(ICaL):Tabla20.(Figuras75y76).

Se observó una tendencia no significativa a presentar mayor Corriente deentradade calcio en lasmujeres en lamuestra total (p=0,444)y en casi todos lossubgrupos (NoH:p=0,502;Grupo1:p=0,814yGrupo2:p=0,180). En cambio, loshombresconHaplogrupoHyaquellosdelGrupo3teníanunICamayor,aunquenosignificativa,quelospacientesdelsexofemenino(H:p=0,851yGrupo3:p=0,855).

v. Liberaciónespontáneadecalcio(INCX):Tabla21.(Figuras77y78).

No hubo diferencias significativas en la Liberación espontánea de calcio entrehombresymujeresenelanálisisglobalnienelestratificado.



Tabla17.ComparacióndelContenidorelativodeADNmtsegúnelSexo.

ContenidorelativoADNmtSexo

ValorpMasculino Femenino

Totalmuestra 1,81[1,22-2,63] 2,39[2,03-3,86] 0,016

Haplogrupomitocondrial

HaplogrupoH 1,87[1,18-2,65] 2,12[1,93-3,86] 0,165

HaplogrupoNoH 1,80[1,24-2,51] 2,48[2,18-4,03] 0,048

Grupo:ritmocardiaco

1:FApreoperatoria 1,64[1,18-1,98] 2,96[0,84-5,10] 0,405

2:RSpreopsinFAPC 1,81[1,42-2,65] 2,47[1,87-2,49] 0,395

3:RSpreopconFAPC 1,93[1,08-2,88] 2,26[2,05-4,00] 0,172

Figura 69. Contenido deADNmt según el sexo yhaplogrupo.

Figura 70. Contenido deADNmt según el sexo y ritmocardiaco.

p=0,165 p=0,048 p=0,016

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Con

teni

do A

DN

mt

Varón Mujer Varón Mujer Varón Mujer


Contenido ADNmt según Sexo y Haplogrupo

p=0,405 p=0,395 p=0,172

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Con

teni

do A

DN

mt



Contenido ADNmt según Sexo y ritmo cardiaco



Tabla18.ComparacióndelDañooxidativosegúnelSexo.

DañooxidativoSexo


Totalmuestra 0,96[0,85-1,29] 0,91[0,60-1,07] 0,064


HaplogrupoH 1,02[0,88-1,44] 0,92[0,71-1,11] 0,243

HaplogrupoNoH 0,93[0,79-1,22] 0,78[0,53-1,07] 0,062

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 0,91[0,76-1,13] 1,00[0,64-1,08] 0,715

3:RSpreopconFAPC 1,35[0,89-1,99] 0,91[0,67-1,00] 0,142

Figura 71. Daño oxidativosegúnelsexoyhaplogrupo.

Figura 72. Daño oxidativosegún el sexo y ritmocardiaco.

p=0,243 p=0,062 p=0,064

0

.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4



Dañ

o ox

idat

ivo

Daño oxidativo según Sexo y Haplogrupo

p=0,034 p=0,715 p=0,142

0

.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4



Dañ

o ox

idat

ivo

Daño oxidativo según Sexo y ritmo cardiaco



Tabla19.ComparacióndelTamañocelularsegúnelSexo.

Tamañocelular(μm)Sexo


Totalmuestra 61,37[52,07-91,12] 75,21[50,29-98,87] 0,373


HaplogrupoH 61,57[37,57-82,65] 88,53[50,29-98,87] 0,223

HaplogrupoNoH 61,34[53,77-91,93] 69,11[58,19-75,21] 1,000

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 58,24[38,60-61,91] 44,70[40,22-98,87] 0,920

3:RSpreopconFAPC 60,79[59,36-71,00] 88,53[75,21-99,71] 0,273

Figura 73. Tamaño celularsegúnelsexoyhaplogrupo.

Figura 74. Tamaño celularsegún el sexo y ritmocardiaco.

p=0,223 p=1,000 p=0,373

20

40

60

80

100

120

140

160



Tam

año

celu

lar

Tamaño celular según Sexo y Haplogrupo

p=0,157 p=0,920 p=0,273

20

40

60

80

100

120

140

160



Tam

año

celu

lar

Tamaño celular según Sexo y ritmo cardiaco



Tabla20.ComparacióndelaCorrientedeentradadecalciosegúnelSexo.

Corrientedeentradadecalcio(ICaL)(pA/pF)

SexoValorp

Masculino Femenino

Totalmuestra 1,82[1,27-2,93] 2,21[1,48-4,19] 0,444


HaplogrupoH 2,05[1,32-2,70] 1,89[1,48-4,45] 0,851

HaplogrupoNoH 1,66[1,03-2,98] 2,54[1,99-3,40] 0,502

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 2,24[1,50-3,06] 4,25[2,21-5,04] 0,180

3:RSpreopconFAPC 2,24[1,92-2,47] 1,78[1,48-2,54] 0,855

Figura 75. Corriente deentrada de calcio según elsexoyhaplogrupo.

Figura 76. Corriente deentrada de calcio según elsexoyritmocardiaco.

p=0,851 p=0,502 p=0,444

0

1

2

3

4

5

6

7

8



Cor

rient

e en

trada

ICa

Corriente entrada calcio (ICa) según Sexo y Haplogrupo

p=0,814 p=0,180 p=0,855

0

1

2

3

4

5

6

7

8



Cor

rient

e en

trada

ICa

Corriente entrada (ICa) según Sexo y ritmo cardiaco



Tabla21.ComparacióndelaLiberaciónespontáneadecalciosegúnelSexo.

Liberaciónespontáneadecalcio(INCX)

SexoValorp

Masculino Femenino

Totalmuestra 0,017[0,013-0,032] 0,017[0,011-0,033] 0,953


HaplogrupoH 0,017[0,014-0,029] 0,011[0,008-0,033] 0,882

HaplogrupoNoH 0,017[0,013-0,032] 0,022[0,013-0,025] 0,825

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 0,017[0,008-0,025] 0,022[0,005-0,033] 0,609

3:RSpreopconFAPC 0,033[0,033-0,033] 0,013[0,011-0,033] ---

Figura 77. Liberaciónespontánea de calcio segúnelsexoyhaplogrupo.

Figura 78. Liberaciónespontánea de calcio segúnelsexoyritmocardiaco.

p=0,882 p=0,825 p=0,953

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06



Frec

uenc

ia c

orrie

ntes

INCX

Liberación espontánea calcio (INCX) según Sexo y Haplogrupo

p=0,085 p=0,609

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06



Frec

uenc

ia c

orrie

ntes

INC

X

Liberación espontánea (INCX) según Sexo y ritmo cardiaco



- Edadavanzada(≥70años):


ElContenidorelativodeADNmt fuemayor,aunquesindiferenciasignificativa,enlospacientesconedadmayoroiguala70añosenlamuestratotal(p=0,293),yenelanálisisestratificadoporhaplogruposyporritmocardiaco.


ElDañooxidativoeramuysimilaralcompararlospacientesconedadavanzadaconlosmenoresde70añostantoenlamuestratotal,comoenlossubanálisis.Sóloen las muestras del Grupo 1 (FA preoperatoria), el daño oxidativo tendió a sermenorenlospacientesconedadavanzada(p=0,062).


No se observaron diferencias significativas en el Tamaño celular cuando secompararonlospacientesconedadavanzadaconlospacientessinedadavanzada,tantoenlamuestratotal,comoenelsubanálisisporHaplogruposyritmocardiaco.


SeobservóunatendencianosignificativaapresentarmayorICaLenlospacientesdeedadavanzadaen lamuestra total (p=0,475).La ICaL fuecasisignificativamentemayorenlospacientes≥70añosconHaplogrupoH(p=0,051).Sinembargo,enlasmuestras con Haplogrupo No H, la ICaL tendía a ser menor en aquellos de edadavanzada,siendoladiferencianosignificativa(p=0,637).Porotrolado,laICaLtendíaasermayoren lospacientesmenoresde70añosconritmosinusalpreoperatorio(Grupos 2 y 3), aunque las diferencias observadas no fueron estadísticamentesignificativas(p=0,773yp=0,186,respectivamente).


La Liberación espontánea de calcio fue discretamentemayor en los pacientesmenores de 70 años en el análisis global y por haplogrupos y significativamentemayor en el Grupo 3 (FAPC; p=0,043). No obstante, en el Grupo 1 (FApreoperatoria),laINCXfueligeramentemayorenlospacientes≥70años(p=0,279).



Tabla22.ComparacióndelContenidorelativodeADNmtsegúnelgrupodeEdad.

ContenidorelativoADNmtEdad

Valorp<70años ≥ 70años

Totalmuestra 1,86[1,22-2,55] 1,99[1,62-2,93] 0,293


HaplogrupoH 1,92[1,66-2,55] 1,99[1,06-3,17] 0,858

HaplogrupoNoH 1,67[1,13-2,70] 2,02[1,64-2,78] 0,181

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 1,84[1,35-2,74] 1,88[1,57-2,65] 0,972

3:RSpreopconFAPC 2,10[1,55-2,78] 2,18[1,93-4,00] 0,716

Figura 79. Contenido deADNmt según la edad yhaplogrupo.

Figura 80. Contenido deADNmtsegúnlaedadyritmocardiaco.

p=0,858 p=0,181 p=0,293

0

1

2

3

4

5

6

7

8

< 70a >= 70a < 70a >= 70a < 70a >= 70a


Con

teni

do A

DN

mt

Contenido ADNmt según Edad y Haplogrupo

p=0,291 p=0,972 p=0,716

0

1

2

3

4

5

6

7

8

< 70a >= 70a < 70a >= 70a < 70a >= 70a


Con

teni

do A

DN

mt

Contenido ADNmt según Edad y ritmo cardiaco



Tabla23.ComparacióndelDañooxidativosegúnelgrupodeEdad.

DañooxidativoEdad


Totalmuestra 0,94[0,82-1,23] 0,93[0,74-1,21] 0,632


HaplogrupoH 0,94[0,87-1,15] 1,06[0,91-1,44] 0,590

HaplogrupoNoH 1,01[0,76-1,44] 0,92[0,66-1,13] 0,340

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 0,91[0,78-1,10] 0,95[0,66-1,27] 0,766

3:RSpreopconFAPC 1,47[0,86-2,19] 0,92[0,79-1,34] 0,275

Figura 81. Daño oxidativosegúnlaedadyhaplogrupo.

Figura 82. Daño oxidativosegún la edad y ritmocardiaco.

p=0,590 p=0,340 p=0,632

0

.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

< 70a >= 70a < 70a >= 70a < 70a >= 70a


Dañ

o ox

idat

ivo

Daño oxidativo según Edad y Haplogrupo

p=0,062 p=0,766 p=0,275

0

.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

< 70a >= 70a < 70a >= 70a < 70a >= 70a


Dañ

o ox

idat

ivo

Daño oxidativo según Edad y ritmo cardiaco



Tabla24.ComparacióndelTamañocelularsegúnelgrupodeEdad.

Tamañocelular(μm)Edad


Totalmuestra 61,91[52,07-95,93] 61,57[51,18-76,17] 0,494


HaplogrupoH 88,53[61,64-95,85] 55,54[37,36-71,00] 0,131

HaplogrupoNoH 59,36[41,98-95,93] 69,40[58,19-77,13] 0,529

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 53,79[40,23-61,91] 60,97[37,36-69,71] 0,916

3:RSpreopconFAPC 88,53[73,84-95,14] 71,00[55,46-99,71] 0,450

Figura 83. Tamaño celularsegúnlaedadyhaplogrupo.

Figura 84. Tamaño celularsegún la edad y ritmocardiaco.

p=0,131 p=0,529 p=0,494

20

40

60

80

100

120

140

160

< 70a >= 70a < 70a >= 70a < 70a >= 70a


Tam

año

celu

lar

Tamaño celular según Edad y Haplogrupo

p=0,100 p=0,916 p=0,450

20

40

60

80

100

120

140

160

< 70a >= 70a < 70a >= 70a < 70a >= 70a


Tam

año

celu

lar

Tamaño celular según Edad y ritmo cardiaco



Tabla25.ComparacióndelaCorrientedeentradadecalciosegúnelgrupodeEdad.


EdadValorp

<70años ≥ 70años

Totalmuestra 1,63[1,25-3,02] 2,20[1,39-2,88] 0,475


HaplogrupoH 1,32[1,12-2,40] 2,23[1,93-2,78] 0,051

HaplogrupoNoH 2,47[1,29-3,02] 1,83[1,03-2,98] 0,637

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 2,36[1,50-3,16] 2,30[1,68-5,04] 0,773

3:RSpreopconFAPC 2,70[1,73-3,69] 1,93[1,48-2,24] 0,186

Figura 85. Corriente deentrada de calcio según laedadyhaplogrupo.

Figura 86. Corriente deentrada de calcio según laedadyritmocardiaco.

p=0,051 p=0,637 p=0,475

0

1

2

3

4

5

6

7

8

< 70a >= 70a < 70a >= 70a < 70a >= 70a


Cor

rient

e en

trada

ICa

Corriente entrada (ICa) según Edad y Haplogrupo

p=0,465 p=0,773 p=0,186

0

1

2

3

4

5

6

7

8

< 70a >= 70a < 70a >= 70a < 70a >= 70a


Cor

rient

e en

trada

ICa

Corriente entrada (ICa) según Edad y ritmo cardiaco



Tabla26.ComparacióndelaLiberaciónespontáneadecalciosegúnelgrupodeEdad.


EdadValorp

<70años ≥ 70años

Totalmuestra 0,019[0,013-0,033] 0,017[0,011-0,025] 0,303


HaplogrupoH 0,017[0,017-0,033] 0,014[0,007-0,029] 0,300

HaplogrupoNoH 0,022[0,013-0,033] 0,017[0,013-0,025] 0,539

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 0,017[0,013-0,033] 0,017[0,004-0,025] 0,558

3:RSpreopconFAPC 0,033[0,033-0,042] 0,013[0,011-0,013] 0,046

Figura 87. Liberaciónespontáneadecalciosegúnlaedadyhaplogrupo.

Figura 88. Liberaciónespontáneas de calcio segúnlaedadyritmocardiaco.

p=0,300 p=0,539 p=0,303

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06

< 70a >= 70a < 70a >= 70a < 70a >= 70a


Frec

uenc

ia c

orrie

ntes

INC

X

Liberación espontánea calcio (INCX) según Edad y Haplogrupo

p=0,279 p=0,558 p=0,046

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06

< 70a >= 70a < 70a >= 70a < 70a >= 70a


Frec

uenc

ia c

orrie

ntes

INCX

Liberación espontánea calcio (INCX) según Edad y ritmo



- Aurículaizquierdadilatada(>40mm):


El Contenido relativo de ADNmt tendía a ser mayor en los pacientes conaurícula izquierda no dilatada, siendo casi significativo en el Grupo 3 (FAPC;p=0,057).


ElDañoOxidativotendíaasermayorenlospacientesconaurículaizquierdano dilatada, sin encontrar diferencias significativas en el análisis global(p=0,702)ysubanálisisporhaplogruposyritmocardiaco.


Los pacientes con AI dilatada presentaron una tendencia amayor tamañodelmiocardiocitoauricular,perocongranvariabilidadinterindividualenambosgrupos (AI no dilatada: 61,57 [41,98-77,13] μm; y AI dilatada: 69,71 [55,50-98,60]μm),porloquelasdiferenciashalladasnofueronsignificativas.


LaICaLtendióasermayorenlospacientessindilataciónauricular,siendoladiferencia casi significativaúnicamenteen lospacientes conHaplogrupoNoH(p=0,057).


NosehallarondiferenciassignificativasenlaINCXalcompararlospacientescon y sin AI dilatada, tanto en la muestra globla como en el subanálisis porhaplogruposyporritmocardiaco.



Tabla27.ComparacióndelContenidorelativodeADNmtsegúnladilatacióndeAI.

ContenidorelativoADNmtDiámetroaurículaizquierda

Valorp≤ 40mm >40mm

Totalmuestra 2,24[1,42-2,92] 1,91[1,32-2,51] 0,270


HaplogrupoH 1,92[1,42-2,92] 1,99[1,06-3,17] 0,736

HaplogrupoNoH 2,47[1,27-3,01] 1,86[1,53-2,39] 0,328

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 2,24[1,35-2,78] 1,80[1,53-1,99] 0,334

3:RSpreopconFAPC 5,51[3,37-7,66] 2,05[1,88-2,39] 0,057

Figura 89. Contenido deADNmtsegún ladilataciónAIyhaplogrupo.

Figura 90. Contenido deADNmtsegúnladilataciónAIyritmocardiaco.

p=0,736 p=0,328 p=0,270

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm


Con

teni

do A

DN

mt

Contenido ADNmt según Diámetro AI y Haplogrupo

p=0,734 p=0,334 p=0,057

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm


Con

teni

do A

DN

mt

Contenido ADNmt según Diámetro AI y ritmo cardiaco



Tabla28.ComparacióndelDañooxidativosegúnladilatacióndeAI.

DañooxidativoDiámetroaurículaizquierda


Totalmuestra 0,97[0,74-1,22] 0,93[0,80-1,22] 0,702


HaplogrupoH 1,06[0,88-1,35] 0,93[0,77-1,44] 0,154

HaplogrupoNoH 0,86[0,56-1,11] 0,93[0,82-1,21] 0,340

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 0,93[0,72-1,10] 0,92[0,76-1,29] 0,629

3:RSpreopconFAPC 1,99[1,97-2,00] 0,92[0,77-1,21] 0,112

Figura 91. Daño oxidativosegún la dilatación AI yhaplogrupo.

Figura 92. Daño oxidativosegún ladilataciónAIyritmocardiaco.

p=0,154 p=0,340 p=0,702

0

.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

<= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm


Dañ

o ox

idat

ivo

Daño oxidativo según Diámetro AI y Haplogrupo

p=0,396 p=0,629 p=0,112

0

.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

<= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm


Dañ

o ox

idat

ivo

Daño oxidativo según Diámetro AI y ritmo cardiaco



Tabla29.ComparacióndelTamañocelularsegúnladilatacióndeAI.

Tamañocelular(μm)Diámetroaurículaizquierda


Totalmuestra 61,57[41,98-77,13] 69,71[55,50-98,60] 0,279


HaplogrupoH 61,76[44,70-71,00] 88,31[50,29-98,87] 0,566

HaplogrupoNoH 59,36[41,98-77,13] 65,54[56,85-93,27] 0,350

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 48,39[39,42-78,92] 60,97[52,07-61,37] 0,972

3:RSpreopconFAPC 65,18[59,36-71,00] 88,31[60,79-99,71] 0,346

Figura 93. Tamaño celularsegún la dilatación AI yhaplogrupo.

Figura 94. Tamaño celularsegúnladilataciónAIyritmocardiaco.

p=0,566 p=0,350 p=0,279

20

40

60

80

100

120

140

160

<= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm


Tam

año

celu

lar

Tamaño celular según Diámetro AI y Haplogrupo

p=0,571 p=0,972 p=0,346

20

40

60

80

100

120

140

160

<= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm


Tam

año

celu

lar

Tamaño celular según Diámetro AI y ritmo cardiaco



Tabla30.ComparacióndelaCorrientedeentradadecalciosegúnladilatacióndeAI.


DiámetroaurículaizquierdaValorp

≤ 40mm >40mm

Totalmuestra 2,43[1,53-3,04] 1,63[1,03-2,54] 0,250


HaplogrupoH 2,21[1,37-2,62] 1,93[1,48-4,45] 0,825

HaplogrupoNoH 2,98[1,68-3,40] 1,46[0,86-2,50] 0,057

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 2,42[1,68-3,09] 2,30[1,63-5,04] 0,775

3:RSpreopconFAPC 2,59[2,24-2,93] 1,93[1,48-2,47] 0,239

Figura 95. Corriente deentrada de calcio según ladilataciónAIyhaplogrupo.

Figura 96. Corriente deentrada de calcio según ladilatación AI y ritmocardiaco.

p=0,825 p=0,057 p=0,250

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm


Cor

rient

e en

trada

ICa

Corriente entrada (ICa) según Diámetro AI y Haplogrupo

p=0,345 p=0,775 p=0,239

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm


Cor

rient

e en

trada

ICa

Corriente entrada (ICa) según Diámetro AI y ritmo cardiaco



Tabla31.ComparacióndelaLiberaciónespontáneadecalciosegúnladilatacióndeAI.


DiámetroaurículaizquierdaValorp

≤ 40mm >40mm

Totalmuestra 0,017[0,017-0,033] 0,017[0,011-0,025] 0,343


HaplogrupoH 0,017[0,017-0,033] 0,011[0,008-0,033] 0,773

HaplogrupoNoH 0,017[0,013-0,033] 0,017[0,013-0,025] 0,336

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 0,017[0,013-0,033] 0,017[0,005-0,025] 0,676

3:RSpreopconFAPC 0,033[0,033-0,033] 0,013[0,011-0,033] ---

Figura 97.Liberaciónespontánea decalcio según ladilatación AI yhaplogrupo.

Figura 98. Liberaciónespontánea de calciosegún la dilatación AIyritmocardiaco.

p=0,773 p=0,336 p=0,343

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06

<= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm


Frec

uenc

ia c

orrie

ntes

INCX

Liberación espontánea calcio (INCX) según Diámetro AI y Haplogrupo

p=0,418 p=0,676

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06

<= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm <= 40mm > 40mm


Frec

uenc

ia c

orrie

ntes

INC

X

Liberación espontánea calcio (INCX) según Diámetro AI y ritmo



- Insuficienciarenalagudapostoperatoria:


Lospacientesquenopresentaron IRApostoperatoria tendieron amostrarunmayorContenidorelativodeADNmtqueaquellosconfallorenalagudotraslacirugía.EstadiferenciafuecasisignificativaenlospacientesconHaplogrupoNoH(p=0,065)ysignificativaenaquellosconFApreoperatoria(p=0,042).


ElDañooxidativotendióasermayorenlospacientesquepresentaronIRApostoperatoria,siendoladiferenciasignificativaenlamuestraglobal(p=0,049),peronosignificativaenlossubanálisisporhaplogruposyporritmocardiaco.


LasmuestrasdelospacientesconIRApostoperatoriatendieronapresentarmayor tamaño celular en el análisis global (p=0,503). Sin embargo, estadiferenciasemodificósegúnelsubgrupoanalizado.EnelgrupoconHaplogrupoH, en los pacientes del Grupo 1 (FA preoperatoria) y del Grupo 2 (RSpreoperatorio sin FAPC) elmiocardiocito tendía a sermayor en los pacientesque no presentaron IRA postoperatoria, aunque sin diferencias significativas.Por el contrario, en los pacientes con Haplogrupo No H y aquellos con FAPC(Grupo 3) seguían la misma tendencia que la muestra global (p=0,020 yp=0,100,respectivamente).


La ICaL tendió a ser ligeramente mayor en los pacientes con IRApostoperatoria.Noobstante, la diferenciano fue estadísticamente significativaenelanálisisglobaloenlossubanálisis.


No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de INCX alcompararpresenciaonodeIRApostoperatoria,aunquetendíaasermayorenelgrupoquesípresentabalacomplicaciónpostoperatoria.



Tabla32.ComparacióndelContenidorelativodeADNmtsegúnIRApostoperatoria.

ContenidorelativoADNmtIRApostoperatoria

ValorpNo Sí

Totalmuestra 2,00[1,62-2,92] 1,92[1,11-2,55] 0,298


HaplogrupoH 2,00[1,42-2,65] 1,98[1,66-2,92] 0,778

HaplogrupoNoH 1,98[1,64-2,93] 1,50[0,97-2,18] 0,065

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 2,82[1,27-2,78] 1,99[1,66-2,92] 0,424

3:RSpreopconFAPC 2,29[2,03-3,27] 2,02[1,08-3,57] 0,345

Figura 99. Contenido deADNmt según IRApostoperatoriayhaplogrupo.

Figura 100. Contenido deADNmt según IRApostoperatoria y ritmocardiaco.

p=0,778 p=0,065 p=0,298

0

1

2

3

4

5

6

7

8

No IRA post IRA post No IRA post IRA post No IRA post IRA post


Con

teni

do A

DN

mt

Contenido ADNmt según IRA postoperatoria y Haplogrupo

p=0,042 p=0,424 p=0,345

0

1

2

3

4

5

6

7

8



Con

teni

do A

DN

mt

Contenido ADNmt según IRA postoperatoria y ritmo



Tabla33.ComparacióndelDañooxidativosegúnIRApostoperatoria.

DañooxidativoIRApostoperatoria

ValorpNo Sí

Totalmuestra 0,91[0,70-1,13] 1,11[0,91-1,44] 0,049


HaplogrupoH 0,93[0,87-1,06] 1,22[0,91-1,49] 0,174

HaplogrupoNoH 0,90[0,61-1,17] 1,09[0,84-1,19] 0,254

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 0,91[0,70-1,12] 0,94[0,76-1,22] 0,654

3:RSpreopconFAPC 0,88[0,67-1,07] 1,28[0,92-2,03] 0,115

Figura 101. Daño oxidativosegún IRA postoperatoria yhaplogrupo.

Figura 102. Daño oxidativosegún IRA postoperatoria yritmocardiaco.

p=0,174 p=0,254 p=0,049

0

.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4



Dañ

o ox

idat

ivo

Daño oxidativo según IRA postoperatoria y Haplogrupo

p=0,497 p=0,654 p=0,115

0

.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4



Dañ

o ox

idat

ivo

Daño oxidativo según IRA postoperatoria y ritmo



Tabla34.ComparacióndelTamañocelularsegúnIRApostoperatoria.

Tamañocelular(μm)IRApostoperatoria

ValorpNo Sí

Totalmuestra 61,31[52,07-88,74] 66,46[51,45-97,00] 0,503


HaplogrupoH 88,74[50,29-98,87] 61,37[37,78-71,00] 0,160

HaplogrupoNoH 60,17[52,07-69,41] 87,93[75,21-101,54] 0,020

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 58,24[41,98-69,71] 44,70[36,79-61,91] 0,455

3:RSpreopconFAPC 59,36[55,46-88,31] 87,46[71,00-101,54] 0,100

Figura 103. Tamaño celularsegún IRA postoperatoria yhaplogrupo.

Figura 104. Tamaño celularsegún IRA postoperatoria yritmocardiaco.

p=0,160 p=0,020 p=0,503

20

40

60

80

100

120

140

160



Tam

año

celu

lar

Tamaño celular según IRA postoperatoria y Haplogrupo

p=0,450 p=0,455 p=0,100

20

40

60

80

100

120

140

160



Tam

año

celu

lar

Tamaño celular según IRA postoperatoria y ritmo



Tabla35.ComparacióndelaCorrientedeentradadecalciosegúnIRApostoperatoria.


IRApostoperatoriaValorp

No Sí

Totalmuestra 1,71[1,27-3,22] 2,08[1,32-2,66] 0,725


HaplogrupoH 1,71[1,25-4,45] 2,18[1,37-2,78] 0,892

HaplogrupoNoH 1,97[1,27-3,22] 1,99[0,92-2,54] 0,659

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 2,46[1,46-3,74] 2,21[1,68-3,09] 0,933

3:RSpreopconFAPC 1,48[0,99-2,93] 2,11[1,93-2,47] 0,584

Figura 105. Corriente deentrada de calcio según IRApostoperatoriayhaplogrupo.

Figura 106. Corriente deentrada de calcio según IRApostoperatoria y ritmocardiaco.

p=0,982 p=0,659 p=0,725

0

1

2

3

4

5

6

7

8



Cor

rient

e en

trada

ICa

Corriente entrada (ICa) según IRA postop y Haplogrupo

p=0,706 p=0,933 p=0,725

0

1

2

3

4

5

6

7

8



Cor

rient

e en

trada

ICa

Corriente entrada (ICa) según IRA postop y ritmo



Tabla36.ComparacióndelaLiberaciónespontáneadecalciosegúnIRApostoperatoria.


IRApostoperatoriaValorp

No Sí

Totalmuestra 0,017[0,011-0,025] 0,021[0,013-0,033] 0,649


HaplogrupoH 0,011[0,010-0,017] 0,021[0,013-0,033] 0,554

HaplogrupoNoH 0,017[0,013-0,029] 0,021[0,013-0,028] 0,969

Grupo:ritmocardiaco


2:RSpreopsinFAPC 0,017[0,005-0,022] 0,025[0,017-0,033] 0,386

3:RSpreopconFAPC 0,033[0,011-0,042] 0,013[0,013-0,033] 0,442

Figura 107. Liberaciónespontánea de calcio segúnIRA postoperatoria yhaplogrupo.

Figura 108. Liberaciónespontánea de calcio segúnIRA postoperatoria y ritmocardiaco.

p=0,554 p=0,969 p=0,649

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06



Frec

uenc

ia c

orrie

ntes

INCX

Liberación espontánea (INCX) según IRA postop y Haplogrupo

p=0,665 p=0,386 p=0,442

0

.01

.02

.03

.04

.05

.06



Frec

uenc

ia c

orrie

ntes

INC

X

Liberación espontánea (INCX) según IRA postop y ritmo

VI. DISCUSIÓN

TesisDoctoral VI.DISCUSIÓN


El trabajo de esta tesis aborda el estudio de una de las complicaciones másfrecuentes tras cirugía cardiaca: la fibrilación auricular. Se conocen diversos factoresclínicos y electrofisiológicosque influyen en el desarrollo de estapatología, siendo elmetabolismointracelulardelcalcio,muydependientedelosnivelesdeATP,unodelosmásimportantes.Porotrolado,elestrésoxidativotambiénhasidopropuestocomounfactorquecontribuyeasuaparición(16,33,46,56,64,65,68,72,73).

LamitocondriaeselprincipalsuministradordeATPdelacélula,yesgeneradoradeROS. Por ello, el ADNmt está en el punto de mira de investigadores de muchaspatologías,sobretodolasqueafectanatejidosocélulascongrandemandaenergética,comopuedenserespermatozoides,tejidonervioso,riñonesoelmúsculoestriado.

En este trabajo se ha descartado el estudio de las mutaciones patológicasmitocondriales,que,porsugravedad,seríanresponsablesdegravesproblemasdesdeelnacimientoo laprimera infancia. Por el contrario, seha centrado en las variantesnopatológicas, es decir, los haplogruposmitocondriales que, por su diferente eficienciaenergéticapuedenasociarse,comoyahasidodemostrado,conelenvejecimiento(134)y con el desarrollo de algunas enfermedades como miocardiopatías (139-142),astenozoospermia(133,143),Alzheimer(144),entreotras.

Además, la mitocondria, como orgánulo semiautónomo, tiene capacidad pararesponder a las necesidades fisiológicas concretas del tejido/célula correspondiente,modificando la dosis genómica mitocondrial. De esta manera puede suministrarsuficientesunidadesdelacadenarespiratoriayproporcionar,portanto,lacantidaddeATP demandado en cada caso. Asimismo, se ha observado que las alteraciones en elnúmerodecopiasdeADNmtsonunmarcadorindirectodedisfunciónmitocondrial,quepuedepredisponeraenfermedades(145-147).

Teniendoencuentatodoloanterior,estetrabajoabordóelestudiodelaapariciónde FA en pacientes tras cirugía cardíaca, relacionándola con diversos parámetrosfisio(pato)lógicos,yconlasvariantesgenéticasygenómicasmitocondriales.

Se ha estudiado, en concreto, el efecto del haplogrupo mitocondrial (fondogenético),sobrelaincidenciadefibrilaciónauricularpost-cirugíacardiaca.Además,sehaanalizadolainfluenciadelcontenidogenómicomitocondrial(fondogenómico),dañooxidativo y otras variables celulares y electrofisiológicas relacionadas con lahomeostasisdelcalcioquepodríanintervenirensufisiopatogenia.Porúltimotambiénsehanestudiadofactoresclínicosasociadosalafibrilaciónauricularpostoperatoriaquepodríanactuarcomopotencialesconfundidoresdelaasociaciónhaplogrupo-fibrilaciónauricularpostoperatoria.

VI.DISCUSIÓN TesisDoctoral


VI.1. REPRESENTATIVIDAD:

VI.1.a. Delapoblacióndereferencia:

La cohorte de referencia sobre la que se recogieron lasmuestras presentaba unaincidenciadeFAPC(23,1%)dentrodelintervalopreviamentepublicado(16-46%)(80).

AlgunosdelosfactorespredictoresdeFAPChalladosenlacohortedereferenciadeesteestudiotambiénsehanidentificadocomofactoresderiesgoenotraspublicaciones:edad (82), uso de IECAs en el preoperatorio (124, 125), cirugía valvular y cirugíacombinada (24), cirugía sobre la válvula mitral e insuficiencia renal postoperatoria-hipervolemia(148).

VI.1.b. Delapoblacióndelasmuestras:

La distribución de los haplogruposmitocondriales de lasmuestras auriculares seasemejaba a ladistribuciónpublicada enotras series. La frecuenciadeHaplogrupoHfuedel41,96%enesteestudiofrenteal40,5%publicadoconanterioridad(44).

Teniendoencuentaque las característicasde lapoblacióndepacientesestudiadaestán dentro de la normalidad publicada por otros autores, se excluye que losresultadospuedanpresentaralgúnsesgodepartida.

VI.2. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES CLÍNICAS EN LA COHORTE DEMUESTRAS:

En laTabla9sehamostrado ladistribuciónde lascomorbilidadesporGruposderitmocardiaco.LaúnicaquepresentódiferenciassignificativasfuelaEPOC,queeramásfrecuenteenelGrupo1(p=0,027).

SeconocequelaprevalenciadeFAaumentaconlaedad(20,22),loqueexplicaríalamayormediadeedaddelospacientesdelosGrupos1y3(Grupo2vs3:p=0,082).

PorotroladoseobservóqueelporcentajedemujereseramayorenlosGrupos1y3(p=0,029).Ennuestracohortedereferencia,lacirugíadelaválvulamitral,sobretodola de origen reumático, era más frecuente en mujeres. Además, se conoce que lavalvulopatía mitral se relaciona con dilatación auricular izquierda secundaria aaumento crónico de la presión auricular, lo cual predispone a FA (24). En nuestramuestra,lospacientesconFA,tantopreoperatoriacomopostoperatoriapresentabaunamayorprevalenciadeaurícula izquierdadilatada (pruebadeχ2 entre los3:p=0,058;Grupo 2 vs 3: p=0,018). Estos dos hechos justificarían por qué los Grupos 1 (FA



preoperatoria)y3(FApostoperatoria)presentabanunamayorprevalenciadecirugíavalvular, bien fuera aislada (pruebadeχ2 entre los3Grupos:p=0,474;Grupo2 vs3:p=0,222) o combinada (prueba de χ2 entre los 3 Grupos: p=0,073; Grupo 2 vs 3:p=0,025).Sinembargo, laprevalenciadeAIdilatadanoerasignificativamentemayorenmujeresfrenteahombres(p=0,681).

Asimismo, el porcentaje de pacientes que presentaron insuficiencia renalpostoperatoria fue significativamentemayor en los pacientes con FA preoperatoria ypostoperatoria(pruebadeχ2entrelos3Grupos:p=0,033).DentrodelospacientesconRSpreoperatorio, la frecuenciade IRApostoperatoriaeramayoren lospacientesquepresentaronFAPC(Grupo2vs3:p=0,101).

OtrasvariablesclínicasasociadasalaFAPCfueron:a)Tiempodeisquemiacardiacamayora90ymenoroiguala120minutos(OR7,00;IC95%:1,18-41,36;p=0,032);b)Estancia en UCI mayor a 72 horas (OR 4,60; IC 95%: 1,32-15,95; p=0,016); y c)Estanciapostoperatoriatotalmayora14días(OR4,50;IC95%:1,11-18,18;p=0,034).Estas dos últimas fueron consecuencia de lamayormorbilidad postoperatoria en lospacientesdelGrupo3;además,silosepisodiosdeFAPCsonrepetidos,prolongadosonorevierten a ritmo sinusal, se debe iniciar tratamiento anticoagulante, lo quedifiere elaltahospitalariahastaalcanzarcorrectosnivelesdeanticoagulación(INR).

VI.2.a. Identificacióndefactoresdeconfusión:

Cuatro de las variables clínicas asociadas con FAPC fueron identificadas comofactores de confusión del efecto del Haplogrupo H sobre el desarrollo de FA en elpostoperatorio. La siguiente Tabla muestra la asociación, según análisis univariante,entrelosfactoresdeconfusiónylaincidenciadeFAPC:

Tabla37.AsociaciónentrelosfactoresdeconfusiónylaFAPCmedianteanálisisunivariante.

ORunivariante IC95% Valorp

Sexofemenino 5,80 1,54-21,92 0,008

Edad≥ 70años 4,29 1,18-15,27 0,045

AI>40mm 6,22 1,34-∞ 0,018


AI:aurículaizquierda;IRA:insuficienciarenalaguda.

La identificación de dichos factores de confusión permitió conocer el verdaderoefectodelHaplogrupoHsobrelaincidenciadeFAPC,comoseexplicamásadelante.



VI.3. ANÁLISISDELOSFACTORESMITOCONDRIALES:

VI.3.a. Delecióncomún:

La deleción común (deleción de 4977 pb) estaba presente en todas lasmuestrasmenosuna.AlgunosgruposhanobservadounaasociaciónentredichaalteraciónylaFA(53), que en este estudio no se ha podido demostrar. Se sospecha que sea la edadavanzada de los pacientes (70,5 [61-74] años), más que el ritmo cardiaco, la quejustifique la presencia generalizada de la deleción común en esta cohorte, incluido elgrupoderitmosinusalpostoperatorio(Grupo2),yaquesehavistoqueestadeleciónserelacionatambiénconlaedad(54).

VI.3.b. Dañooxidativo:

Según estudios previos, el Haplogrupo H tiene una mayor actividad intrínsecamitocondrial(49),probablementeporquecodifiqueproteínasdelacadenarespiratoriaque se acoplan mejor, resultando una cadena respiratoria más eficienteenergéticamente, pero que generaríamás radicales libres y, por tanto, induciríamásestrésoxidativo(50).Ennuestroestudio,apesardequelospacientesconHaplogrupoH tendían a presentar mayor daño oxidativo que aquellos con Haplogrupo No H, ladiferencia no era estadísticamente significativa (p=0,217). Esto se justificaría por eltamañomuestral.Pequeñoscambiosenlaeficienciadelacadenarespiratoriaentreloshaplogruposrequeriríanmayortamañodemuestra,hechodifícildeconseguirdebidoaque laColecciónde laqueproceden lasmuestrasnodisponíademás fragmentosconsuficientetejidoparalosestudiosmitocondriales.

Por otro lado, diversos investigadores han hallado que el estrés oxidativo estáimplicadoenlafisiopatogeniadelafibrilaciónauricular(46,53,103,108,110,116).Enel presente estudio, los pacientes del Grupo 3 (FAPC) presentaban mayor dañooxidativoquelosotrosdosGrupos,perodemaneranosignificativa(pruebadeKruskal-Wallis:p=0,407;pruebadeWilcoxonGrupo2vs3:p=0,360).TampocoerasignificativaladiferenciadedañooxidativoentrelospacientesconFApreoperatoria(Grupo1)ylosdel Grupo 2 (p=0,220). La explicación es similar a la del apartado anterior. Hay quetener en cuenta que cuantomenor sea su contribución al desarrollo de la patología,mayor tamañodemuestraserequiere.Encualquiercaso, la intenciónde laautoraescontinuar aumentando el tamaño de la muestra en el futuro, para averiguar si seconfirmasignificativamentelatendenciaobservada.

Eldañooxidativofuemenorenlasmujeresfrentealosvarones,tantoeneltotaldelamuestra(p=0,064),comoenlospacientesconHaplogrupoNoH(p=0,062)ytambién



enelGrupo1-FApreoperatoria-(p=0,034).Elmenordañooxidativoenmujeres,engeneral,podríadebersealpapelprotectordelosestrógenosdurantelavidafértildelasmujeres(149-152),efectoquedisminuiríaapartirdelamenopausia.

Fue mayor en los pacientes con IRA postoperatoria en el total de la muestra(p=0,049). Estudios previos han comprobado el papel del estrés oxidativo en eldesarrollo de fallo renal agudo tras cirugía cardiaca (153-155). La fuerte asociaciónentre la IRA postoperatoria y la FAPC encontrada en este estudio (OR 2,78) puedeexplicarse por el mayor daño oxidativo que presentan los pacientes con fallo renalagudo tras la cirugía cardiaca. Sin embargo, no se halló relación entre mayor dañooxidativo y FAPC, probablemente porque los pacientes con Haplogrupo H presentenmejores mecanismos antioxidantes, neutralizando el efecto de la IRA postoperatoria(EfectodeIRApostoperatoriasobreFAPC:enpacientesconHaplogrupoH:OR1,14;enpacientesconHaplogrupoNoH:OR8,50).

VI.3.c. ContenidorelativodeADNmt:

Analizado como variable continua, no hubo diferencias significativas entreHaplogrupos(p=0,669),ytampocoentreGruposderitmocardiaco(pruebadeKruskal-Wallis:p=0,230;pruebadeWilcoxon,Grupo2vs3:p=0,114).

LamedianadelContenidodeADNmt fuesignificativamentemayoren lasmujereseneltotaldelamuestra(p=0,016).EstehallazgopuedeexplicarseporpapelprotectordelosestrógenosfrentealdañooxidativosufridoporelADNmtdelasmujeres(156).Sin embargo, el subanálisis por haplogruposmostró que la diferencia entre sexos semanteníasignificativaenlospacientesconHaplogrupoNoH(p=0,048),peronoenlospacientes conHaplogrupoH (p=0,165). Esto puede deberse a que los individuos conhaplogrupo H compensan el daño oxidativo aumentando el contenido de ADNmt,independientementedelsexo.

Por otro lado, en los pacientes con ritmo sinusal preoperatorio (Grupos 2 y 3) elContenidodeADNmteramenorenlosquelaaurículaizquierdaestabadilatadafrentealos que no presentaban dilatación auricular, siendo esta diferencia casi significativasolamenteenlospacientesconFAPC(Grupo3;p=0,057),ynosignificativaenelGrupo2(p=0,334).

No obstante, analizando el contenido genómico mitocondrial como variabledicotómica,lacategoríamayoralamedianaseasociabademanerasignificativaconlaincidencia de FAPC (OR 4,29; IC 95%: 1,18-15,27; p=0,026). Sin embargo, no hubodiferenciassignificativasenelporcentajedepacientesconContenidodeADNmtmayoralamedianaentrelosGrupos1y2(p=0,976).



ExistecontroversiaenlarelaciónentreeldañooxidativoyelnúmerodecopiasdeADNmt.Porunlado,Marcuelloetal(2005)evidenciaronqueenelmúsculoesquelético,inmediatamentedespuésderealizadounejercicioextenuante,seproducíaunaumentosignificativo del daño oxidativo y una caída también significativa del ADNmt. Sinembargo, a partir de las 48h la cantidad de ADNmt se recuperaba (157). Por elcontrario,Ji(2000)observóqueelcontenidodeADNmtaumentabaenelcorazónanteel estrés oxidativo, probablemente por una mayor capacidad compensatoriaantioxidante de este órgano (158). Publicaciones posteriores han demostrado que eldañooxidativoinducíalasíntesisdecopiasdeADNmt(145-147).EnelpresenteestudioseobservóquelacorrelaciónentreelDañooxidativoyelContenidorelativodeADNmteradiferentesegúnelHaplogrupomitocondrial.LospacientesconHaplogrupoNoH,algenerar menor daño oxidativo, posiblemente no alcanzan el umbral de estímulosuficiente para activar la biogénesismitocondrial por lo que, en este haplogrupo, unaumento del daño oxidativo provoca una caída en el número de copias de ADNmt,justificandolacorrelaciónnegativaysignificativaencontradaentreambosparámetros(CoeficientedePearsonr=-0,35;p=0,034).Sinembargo,lospacientesconHaplogrupoH, con mayor daño oxidativo, parecen superar el umbral mínimo de estímulo de labiogénesismitocondrialinduciendounincrementoenelnºdeADNmtyjustificandodeesta forma la correlación positiva y significativa encontrada en estos pacientes(CoeficientedePearsonr=+0,47;p=0,016).

Asimismo, la correlación entre el Contenido de ADNmt y el Daño Oxidativo erapositiva en los pacientes sin dilatación auricular (r= +0,37;p=0,089) y neutra en lospacientesconAIdilatada(r=-0,02;p=0,904).Deestoshallazgossepuedededucirqueladilatación auricularpodría serun indicador y, por tanto, una consecuencia, deque elmecanismoantioxidantedebiogénesisdeADNmtnofuncionecorrectamente.LomismoocurríaconlacorrelaciónentreContenidodeADNmtylaedad(AInodilatada:r=+0,38;p=0,079;AIdilatada:r=-0,06;p=0,714).

Todosestosresultadosparecensugerirque,anteeldeterioroprogresivodeltejidocardíaco por edad, daño oxidativo, remodelado auricular (dilatación auricular) o laasociación con otras patologías, las mitocondrias de las fibras musculares cardíacastratan de “compensar” las dificultades aumentando la biogénesis mitocondrial paraincrementar el potencial energético celular. Si el ADNmt, ya está dañado (delecióncomúnpresenteentodoslospacientes,menosuno,porejemplo),esunesfuerzobaldío,puestoquenoselograríaelobjetivo.Elmecanismosubyacenteexactonohapodidoserprobadoconlosdatosdisponibles.



VI.3.d. Haplogrupomitocondrial:

El análisis univariante inicial mostró una ligera tendencia del Haplogrupo H aaumentar el riesgo de FAPC (OR 1,27; IC 95%: 0,39–4,07; p=0,697). En este caso,debería considerarseque, si elHaplogrupoHperse tieneunpequeñoefecto sobre laaparicióndeFAPC,seríanecesariountamañomuestralmuchomayorparaponerloenevidencia, algo impensable en el presente estudio, dado que no se disponían demásmuestrasadecuadasenlaColección.Noobstante,undiseñoprospectivoderecogidademuestrasquizápermitademostrar,odescartar,definitivamentelaposibleinfluenciadelHaplogrupomitocondrial.

ElanálisisestratificadoporHaplogruposdelefectodelContenidodeADNmtmayora lamedianasobreel riesgodeFAPCmostróqueen lospacientesconHaplogrupoH,dichaasociacióneratodavíamayor(OR10,5;IC95%:1,24-∞;p=0,029),mientrasqueenlospacientesconHaplogrupoNoHlaasociacióndisminuía(OR2,29;IC95%:0,45-11,46; p=0,333). Estas observaciones confirmarían el efecto potenciador delHaplogrupoHsobrelaasociaciónContenidoADNmtmayoralamedianayFAPC,como resultado, posiblemente, del mayor daño oxidativo generado en la cadenarespiratoriadeestehaplogrupo.

Hayque tenerencuentaqueeldañooxidativoprovoca todo tipodedañosen lasdiferentesbiomoléculasdelascélulas(ADNmt, lípidosdemembranayproteínas),porloque,apesardelesfuerzodelacélulaporcompensaresedaño,aumentandoelnúmerode copias de ADNmt, muchas de ellas pueden contener mutaciones que provoquendisminucióndelaeficienciadelacadenarespiratoria.Siseconsidera,además,eldañogenerado sobre lípidos y proteínas demembrana, las fibrasmusculares cardíacas enpacientes con Haplogrupo H podrían llegar a presentar alteraciones fisiológicassuficientescomoparafavorecerlaaparicióndeFAPC.

En el caso de la IRA postoperatoria, el análisis estratificado por Haplogruposobservólocontrario.ElefectodelaIRApostoperatoriasobrelaFAPCseacercabaalaunidad en los pacientes con Haplogrupo H (OR 1,15; IC 95%: 0,22-5,97; p=0,879),mientras que en los pacientes conHaplogrupoNoH, esta asociación aumentaba (OR8,50; IC 95%: 1,28-55,96; p=0,024). Esto podría deberse al efecto protector de lainteracción Haplogrupo H-IRA postoperatoria (ORInt.H-IRAp=0,13), es decir, que elHaplogrupoHaparentemente“neutralizaba”elefectodelaIRApostoperatoria.



VI.4. ANÁLISIS DE LOS FACTORES CELULARES YELECTROFISIOLÓGICOS:

VI.4.a. Tamañocelular:

La dilatación auricular suele producirse por un “estiramiento” de las célulasmiocárdicas,esdecir,quelosmiocardiocitosaumentandetamaño,comoconsecuenciadel aumento crónico de la presión y volumen auricular. Este hecho explicaría que elTamañocelular fuerasignificativamentemayoren lospacientesconFA,Grupos1y3,frentea lospacientesconRS,Grupo2(pruebadeKruskal-Wallis:p=0,025;pruebadeWilcoxonGrupo 2 vs 3:p=0,034). Esta diferencia entre los Grupos 2 y 3 también semanteníacasisignificativaenlacategoríadepacientesconContenidodeADNmtmayoralamediana(p=0,052)),sugiriendo,unavezmás,queeldañooxidativopuedaserunfactorcontribuyenteeneldesarrollodeestaarritmia.

Por otro lado, en los pacientes con Haplogrupo No H, el Tamaño celular erasignificativamentemayorenlosquepresentaronIRApostoperatoriafrentealosquelafunción renal semantuvo correcta tras la cirugía (p=0,020). Este hallazgo se podríaexplicarporqueelmayortamañocelularsueleindicarlapresenciadeuntejidocardiacomásenfermocon,porejemplo,peorfraccióndeeyección,ysonestospacienteslosquetiendenapresentarmáscomplicacionespostoperatorias,comoelfallorenalagudo.

VI.4.b. Corrientedeentradadecalcio(ICaL):

En este estudio se observó que la corriente de entrada de Ca2+ a través de loscanalestipo-LeramenorenlosindividuosconFApreoperatoriafrenteaaquellosconRS preoperatorio (Grupo 1 vs 2+3; p=0,015). Este hecho se debía sobre todo a ladiferenciaentrelosGrupos1y2(p=0,009);sinembargo,noseencontrarondiferenciasentre los Grupos 2 y 3 (p=0,272), ni tampoco entre los dos tipos de FA, pre- ypostoperatoria (p=0,158). Estos resultados confirman lo publicado por Patel et al(2008),quetambiénhabíanobservadounainfrarregulacióndelascorrientesdecalcioatravésdeloscanalestipoLenlosindividuosconFA,queasuvezperpetuabalaarritmia(94).Estosdatoshacensuponerque la ICaL influiríaen laperpetuaciónde laFA,peronoensugénesis.

Además, lamenor ICaLobservadaen lospacientesdelGrupo1 frenteal2 sedabasobretodoen lacategoríadepacientesconContenidodeADNmtmenora lamediana(p=0,004), pero no en la categoría mayor a la mediana (p=0,877). Estos resultadostienensentidoconsiderandoqueel flujodeCa2+esdependientede losnivelesdeATPcelulare indirectamente,porello,de lacantidaddeADNmt.Deestamanerasepodría



deducir que la disfunción mitocondrial, representada por un Contenido de ADNmtmayor a la mediana, neutralizaría el efecto compensador de que disponen lascélulasmiocárdicasenFApermanenteparadisminuirlaICaLcomoconsecuenciadelacúmulodecalciointracelular.

Por otro lado, la ICaL eramayor en los pacientes con edad avanzada (≥ 70 años)frente a los de edad no avanzada (p=0,051), sólo en aquellos pertenecientes alHaplogrupo H que, como varios autores han propuesto, presentarían una mayoreficienciadelacadenarespiratoria.

Porelcontrario,enlospacientesconHaplogrupoNoH,laICaLeramenorenlosquetenía dilatación auricular frente a los que el tamaño auricular era normal (p=0,057),resultadocoherentepuestoqueunamenoreficienciade lacadenarespiratoriapropiade haplogrupos NoH, justificaríamenor producción de ATP y, por ello, también unacontractilidaddisminuida,conelconsecuenteremodeladoauricular.

Sin embargo, no se observó diferencia significativa en la corriente de entrada decalcioentresexos.

VI.4.c. Liberaciónespontáneadecalcio(INCX):

Hove et al (2004) concluyeron con sus estudios que la liberación espontánea deCa2+, determinada de manera indirecta por medio de la frecuencia de corriente deentradaatravésdelintercambiadorNa+-Ca2+(INCX),eramayorenlosindividuosconFApermanente que en los pacientes con RS preoperatorio (31). El presente estudio noconfirmóestasobservacionesalcompararFApreoperatoriayRSpreoperatorio(Grupo1vs2+3:p=0,859),posiblementeporqueeltamañomuestralesmuydiferente.Futurostrabajos deberán resolver estos resultados controvertidos. Tampoco se hallarondiferencias en las comparaciones parciales: Grupo 1 vs 2 (p=0,910), Grupo 1 vs 3(p=0,560)yGrupo2vs3(p=0,515).

Noobstante,lacorrelaciónentreINCXyladosisgenómicamitocondrialerapositiva(r=+0,22;p=0,209).Dehecho,laINCXfuesignificativamentemayorenlospacientesconContenidodeADNmtmayoralamedianafrenteamenoralamediana(p=0,023).Poresta razón, se podría suponer que la disfunción mitocondrial, medida comoContenidodeADNmtmayora lamediana, influiríaen lahomeostasisdelcalcio,aumentando la liberación espontánea de calcio desde los orgánulosintracelulares.Estadiferencia eramásevidentedentrode lospacientesdelGrupo2(p=0,002), pero se invertía en los pacientes que presentaron FAPC: la INCX secorrelacionó negativamente con el Contenido de ADNmt (r= -0,40; p=0,331). Estosresultados confirman las propuestas de los últimos párrafos, sugiriendo que en los



pacientesconritmosinusalnormaltrascirugía(Grupo2),elcomportamientoesnormalde acuerdo a lo esperado (más ADNmt conllevamás ATP y éste, un flujo normal deCa2+).Sinembargo,enpacientesconFAPC,losdiversosfactoresquecontribuyenaesapatologíaparecendistorsionarelpatrónesperado.

Respectoa lasdiferenciasentresexos, lasmujeres tendíanapresentarmayor INCXdentro de los pacientes con FA preoperatoria (p=0,085), observación que no seencontró en los otros dos Grupos de ritmo cardiaco (p=0,609 y p=0,167,respectivamente). Por el contrario, la INCX disminuía con la edad (r= -0,32, p=0,067),observacióncoherentecon laprogresivapérdidadeeficienciaenergéticacelular.Estacorrelación se hacía más significativa en los pacientes que desarrollaron FApostoperatoria,(r=-0,71,p=0,049;≥70avs<70a:p=0,046),peroseinvertíaenlosquepresentaban FA preoperatoria (r= +0,36, p=0,306), lo que permite suponer que elproceso quirúrgico puede contribuir, mediante estrés celular, a alteracionesmetabólico-electrolíticascomplejas(80).

VI.5. RECOPILACIÓNDELOSDATOSYELABORACIÓNDELMODELOAJUSTADO:

Mediante análisis multivariante se estudió el efecto del Haplogrupo H sobre laincidenciadeFAPC,ajustandoporloscuatrofactoresdeconfusiónidentificadosyporelContenido de ADNmt categorizado (mayor o menor a la mediana). Se identificó alHaplogrupoH comoun factor protector (OR0,52; IC95%:0,09-3,07,p=0,467)yalContenidodeADNmtmayoralamedianacomofactorderiesgo(OR5,50;IC95%:0,90-33,49;p=0,065).

ElAUCdelaCurvaROCdelmodelofuede0,863(IC95%:0,748-0,978).

VI.6. LIMITACIONESDELESTUDIO:

Laprincipal limitacióndeestetrabajoeselpequeñonúmerodemuestras.Estosedebe a que la recogida de las mismas no fue prospectiva, sino que se utilizaronfragmentos de muestras que se habían extraido para estudios previoselectrofisiológicos y que habían sido conservadas en Colección. Desafortunadamente,aunqueelnúmerodemuestrasconanálisiselectrofisiológicosesmuchomayor,desólo62 se pudo recuperar fragmentos de tamaño suficiente para los estudiosmitocondriales.Sinembargo,estaTesisproporcionaunaprimeraorientacióndecómoloshaplogruposmitocondrialesyelcontenidodeADNmtpuedeninfluirenlaaparicióndefibrilaciónauriculartrascirugíacardiaca.

VII. CONCLUSIONES/CONCLUSIONS

TesisDoctoral VII.CONCLUSIONES


VII.1. CONCLUSIONES:

VII.a. DerivadasdelObjetivoprimario:

1. Enelanálisisnoajustado,elHaplogrupoHtiendeaserunfactorderiesgodeaparicióndefibrilaciónauricularpostoperatoria.

2. En el análisis no ajustado, la presencia de Contenido relativo de ADNmitocondrialmayoralamedianaenmiocitoauricularesunfactorderiesgodeaparicióndefibrilaciónauricularpostoperatoria.

3. Los factores de confusión del efecto delHaplogrupoH son: sexo femenino,edadmayoroiguala70años,aurículaizquierdadilatadaeinsuficienciarenalagudapostoperatoria.

4. En el análisis multivariante ajustado por los factores de confusión, elHaplogrupoHsepresentacomofactorprotector,mientrasqueelContenidorelativodeADNmitocondrialmayoralamedianaesunfactorderiesgodeincidenciadefibrilaciónauricularpostoperatoriadenuevaaparición.

VII.b. DerivadasdelObjetivosecundario:

1. No se detectaron diferencias significativas en la cuantificación del Dañooxidativoenmiocitoauricularsegúnelritmocardiacopreypostoperatorio.

2. No se detectarondiferencias significativas en la proporción de pacientes conDeleción común de 4977 pares de bases del genomamitocondrial enelmiocitoauricularsegúnelritmocardiacopreypostoperatorio.

3. ElTamañocelulardelmiocardiocitoauricularessignificativamentemayorenlos pacientes con fibrilación auricular, tanto preoperatoria comopostoperatoria.

4. Lospacientes con fibrilaciónauricularpreoperatoriapresentaronCorrientesdeentradadecalcioenmiocitoauriculardemenoramplitudqueaquellosconritmo sinusal preoperatorio (Grupos 2 y 3). La ICaL influiría en laperpetuación de la fibrilación auricular, pero no en la génesis. Ladisfunción mitocondrial (medida como Contenido de ADNmt mayor a lamediana) neutralizaría el efecto compensador sobre las ICaL de losmiocardiocitos en fibrilación auricular como consecuencia del acúmulo decalciointracelular.

5. No hubo diferencias significativas en la Liberación espontánea de calciosegún el ritmo cardiaco. Ésta fue signficativamente mayor en el grupo con

VII.CONCLUSIONES TesisDoctoral


Contenido de ADN mitocondrial mayor a la mediana. La disfunciónmitocondrial, medida como Contenido de ADNmt mayor a la mediana,influiría en la homeostasis del calcio, aumentando la liberaciónespontáneadecalciodesdeelretículosarcoplasmático.

TesisDoctoral VII.CONCLUSIONS


VII.1. CONCLUSIONS:

VII.a. DerivedfromMainobjective:

1. Innon-adjustedanalysis,HaplogroupHtendstobeariskfactorfornewonsetofpostoperativeatrialfibrillation.

2. In non-adjusted analysis, presence ofmitochondrial DNA relative contenthigher than median in atrial myocyte is a risk factor for new onset ofpostoperativeatrialfibrillation.

3. Confounding factors of the effect of Haplogroup H are: female gender, ageequal to or older than 70 years, dilated left atrium and postoperative acuterenalfailure.

4. In multivariate analysis, when adjusting for confounding factorsHaplogroupHpresentsasaprotectionfactor,whereasmitochondrialDNArelativeContenthigherthanmedianisariskfactorforthedevelopmentofnewonsetofpostoperativeatrialfibrillation.

VII.b. DerivedfromSecondaryobjective:

5. Nosignificantdifferences in thequantificationofOxidative damage inatrialmyocytewerefoundaccordingtopre-andpostoperativeheartrhythm.

6. No significant differences in the proportion of patients presenting withcommonDeletionof4977basepairsinthemitochondrialgenomeinatrialmyocytewerefoundaccordingtopre-andpostoperativeheartrhythm.

7. Cell size of atrial myocyte was significantly higher in patients with atrialfibrillation,eitherpreoperativeorpostoperative.

8. Atrial myocytes from patients with preoperative atrial fibrillation presentedwith an inward calcium current amplitude lower than those withpreoperative sinusal rhythm (Groups 2 and 3). ICaL would influence onperpetuationofatrial fibrillation, rather than its genesis.Mitochondrialdysfunction (measured as mtDNA content higher than median) wouldneutralizethecompensatingeffectoverICaLcurrentsofcardiomyocytesinatrialfibrillation,asaconsequenceofaccumulationofintracellularcalcium.

9. There were no significant differences in Spontaneous calcium releaseaccordingtoheartrhythm.Itsfrequencywassignificantlyhigherinthegroupof patients with mitochondrial DNA content higher than median.Mitochondrialdysfunction,measuredasmtDNAcontenthigherthanmedian,

VII.CONCLUSIONS TesisDoctoral


would influence on calcium homeostasis, by increasing spontaneouscalciumreleasefromsarcoplasmicreticulum.

VIII. ANEXO:

CONCEPTOSYDEFINICIONES

TesisDoctoral VIII.DEFINICIONES


VIII.1. DEFINICIONESSOBREVARIABLES

VIII.1.a. Clínicas:

- Disnea:sensaciónsubjetivadefaltadeaire.Elorigenpuedesercardiológico,respiratorioomixto.

- Insuficienciacardiaca:anormalidadenlaestructuraoenlafuncióncardiacaquecondicionaunfalloo imposibilidaddelcorazónparallevar lacantidaddeoxígenoadecuadapara los requerimientosmetabólicosde los tejidos,apesardepresionesde llenadonormales,oquesóloes capazdeaportareloxígenonecesarioparalostejidosaexpensasdeaumentarlaspresionesdellenadodelcorazón.

Lossíntomastípicosdelainsuficienciacardiacason:sensacióndefaltade aire, sudoración y fatiga. Algunos signos asociados a la insuficienciacardiaca son: presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares(comorepresentantedecongestiónpulmonar)olatidodesplazadohaciaelapex(159).

La New York Heart Association (NYHA) estableció una clasificaciónfuncional de la insuficiencia cardiaca en función de la severidad de lossíntomasylaactividadfísica(160):

Clasefuncional Definición

ClaseI Nolimitacióndelaactividadfísica.Laactividadordinarianoocasionaexcesivafatiga,palpitacionesodisnea

ClaseII Ligera limitación de la actividad física. Confortables enreposo.Laactividadordinariaocasionafatiga,palpitacionesodisnea

ClaseIII Moderada limitación de la actividad física. Confortables enreposo. Actividad física menor que la ordinaria ocasionafatiga,palpitacionesodisnea

ClaseIV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sindisconfort. Los síntomas de insuficiencia cardiaca puedenestar presenten incluso en reposo. Si se realiza cualquieractividadfísica,eldisconfortaumenta

VIII.DEFINICIONES TesisDoctoral


La contractilidad cardiaca se valora con la fracción de eyección delventrículo izquierdo, explicada en el apartado VIII.1.b. En la insuficienciacardiacalafraccióndeeyecciónsueleverseafectada.

- Angina: síndrome clínico caracterizado por malestar en el pecho,mandíbulas,hombros,espaldaobrazos,queaparececonelejerciciooestrésemocional y remite con el descanso o con la administración denitroglicerina.Conmenosfrecuencia,elmalestarpuedeaparecerenlazonaepigástrica.

Habitualmente este término se confina a los casos en los que elsíndrome es atribuido a isquemia miocárdica. El diagnóstico diferencialdebe realizarse con alteraciones en el esófago, pulmones o en la paredtorácica.Porello, eldolor torácicopuedeclasificarsedemaneraclínicaentrestipos:

Tiposdedolortorácico Definición

Anginatípica(confirmada) Cumple3delassiguientescaracterísticas:

Malestar retroesternal de duración y tipocaracterísticos

Causadoporejerciciooestrésemocional

Cedeconreposoy/onitroglicerina

Anginaatípica(probable) Cumple2delascaracterísticas

Dolortoráciconocardiaco Cumpleunaoningunadelascaracterísticascitadas

Las causas de isquemiamiocárdica son: la aterosclerosis coronaria (lamás común), miocardiopatía hipertrófica o dilatada, estenosis aórtica uotras enfermedades cardiacas raras en ausencia de enfermedad coronariaateromatosaobstructiva(161).

La Canadian Cardiovascular Society (CCS) estableció un sistema degradación de la angina estable según la severidad de los síntomas y laactividadfísica(162):



Clasefuncional Definición

ClaseI Laactividadfísicaordinaria,comocaminarysubirescaleras,no causa angina. Angina secundaria a ejercicio extenuante,rápidooprolongado.

ClaseII Ligera limitación de la actividad normal. La angina sepresenta al andar o al subir escaleras rápidamente, subircuestas o con el ejercicio después de las comidas, atemperaturas frías, con estrés emocional o sólo durante lasprimerashorasdespuésdedespertarse

ClaseIII Marcadalimitacióndelaactividadfísicanormal.Laanginasepresentaalcaminarunao2manzanasenllanoountramodeescalerasavelocidadnormalyencondicionesnormales

ClaseIV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sinmalestar.Laanginapuedeaparecerenreposo

- Síndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC): el gasto cardiaco es (GC) elvolumendesangreeyectadoporelcorazónenunminuto.Existendiferentesfórmulasparasucálculo,ylosvaloresnormalesoscilanentre4,5y6L/min,según el tamaño de la persona. Si se divide por la superficie corporal seobtieneelÍndicecardiaco(InC),cuyovalornormaldebeestarporencimade2,2L/min/m2.

DeestamaneraelGC/ICrepresentalacapacidadfuncionaldelcorazón.PorelloelSBGCesunestadohemodinámicodefinidocomolanecesidaddesoporte inotrópico o de balón de contrapulsación intraaórtico paramantener un índice cardiaco mayor a 2,2 L/min/m2. Puede deberse afracaso ventricular izquierdo y/o derecho y asociar o no congestiónpulmonar.Puedecursarcontensiónarterialnormalobaja.Elcuadroclínicocompatible con bajo GC es: oliguria (diuresis inferiores a 0,5ml/kg/h),saturación venosa centralmenor al60% (con saturación arterial normal)y/olactatomayora3mmol/l,sinhipovolemiarelativa(163).

- Shockcardiogénico:estadomásgravedelSBGCqueasociaunainadecuadaperfusión tisularapesardevolumen intravascularadecuado.Loscriterioshemodinámicosquelodefinenson:hipotensiónarterialsostenida(presiónarterialsistólicamenora90mmHgdurantealmenos30minutos)eíndice



cardiacoreducido(menora2,2L/min/m2)asociadoaelevacióndepresióncapilar pulmonar (mayor a 15 mmHg). Se presenta clínicamente condisfunción orgánica (renal, hepática, neurológica y/o gastrointestinal...),habitualmenteoliguria(163,164).

- Infartodemiocardioperioperatorio:eltérminoinfartodemiocardioagudo(IAM) se utiliza cuando hay evidencia de necrosis (muerte celular)miocárdica en contexto de clínica compatible con isquemia miocárdicaaguda.SediagnosticacomoIAMcuandocumplelassiguientescondiciones:

Elevación de marcadores miocárdicos (preferiblemente Troponina C,con al menos un valor por encima del percentil 99 sobre el límite dereferencia)asociadaa:

§ Síntomasdeisquemia(angina).

§ Alteraciones en el electrocardiograma compatibles con isquemiamiocárdica(supraoinfradesnivelacióndelsegmentoST,bloqueoderamaizquierdadenuevaaparición,establecimientodeondasQ).

§ Evidencia por imagen (ecocardiograma o resonancia cardiaca) depérdida demiocardio viable o aparición de nueva alteración de lamovilidadregionaldelmiocardio.

§ Identificaciónangiográficaoporautopsiadetrombointracoronario.

El IAM se clasifica en 5 tipos, siendo el tipo V el IAM relacionado concirugíaderevascularizaciónmiocárdicaysedefinecomolaelevacióndelosvaloresdeTroponinaC10vecesporencimadelpercentil99,asociadoai)nuevaondaQpatológicaonuevobloqueoderama izquierdaenelECG, ii)confirmación angiográfica de nueva oclusión de injerto coronario o dearteria coronaria nativa, o iii) evidencia ecocardiográfica de pérdida demiocardio viable o aparición de nueva alteración segmentaria de lacontractilidadmiocárdica(165).

Los criterios diagnósticos del IAM tipo V son aplicables al periodoperioperatorio de cualquier tipo de cirugía cardiaca: valvular, coronaria,combinada,detrasplante…

- Enfermedadcerebrovascular:todotrastornoenelcualunáreadelencéfalo

seafectadeformatransitoriaopermanenteporunaisquemiaohemorragia,



estando uno omás vasos sanguíneos cerebrales afectados por un procesopatológico.Sepuedeclasificardediferentesmaneras:

• Segúnsunaturalezapuedeser:

§ Hemorrágico:presenciadesangreenelparénquimacerebraloenelinteriordelosventrículoscerebrales(hemorragiacerebral),oenelespaciosubaracnoideo(hemorragiasubaracnoidea).

§ Isquémico:disminucióndelaportesanguíneo,quepuedeafectardeformatotal(isquemiaglobal)oparcial(isquemiafocal).

• Segúnsuduración,laisquemiafocalsediferenciaen:

§ Accidenteisquémicotransitorio(AIT):siduramenosde24horasyno presenta lesiones radiológicas.Normalmente dura entre 2 y 15minutosynodejadéficitresidual.

§ InfartocerebraloIctusisquémico:siduramásde24horas.Tambiénseconsideraictussiduramenosde24horasperoseobjetivadañocerebralenpruebasdeimagen.

• EltérminoIctusoAccidentecerebrovascular(ACV)serefiereaundéficitneurológico focal de más de 24 horas o con lesión radiológicaconfirmada, cuya causa puede ser isquémica (infarto cerebral) ohemorrágica(ictushemorrágico).(166,167)

- Fallorenalagudo:segúnlaescalaAKIN(AcuteKidneyInjuryNetwork).(168)

Grado Criteriocreatinina Criteriourinario

I Aumentodelacreatinina≥0,3mg/dl(≥26,4umol/l)oaumentode1,5a2vecessobreelvalorbasal.

Débito urinario <0,5ml/Kg/hdurante>6h.

II Aumentodelacreatinina>2a3vecessobreelvalorbasal

Débito urinario <0,5ml/Kg/hdurante>12h.

III Aumentodelacreatinina>3vecessobreelvalorbasalo

Creatinina > 4 mg/dl (>354 µmol/l) +aumentoagudo≥0,5mg/dl(≥44 µmol/l)o

Necesidaddeterapiadereemplazorenal.

Débito urinario <0,3ml/Kg/h durante 24h oAnuriadurante12h.



VIII.1.b. Ecocardiográficas:

- Volumensistólico(VS):eselvolumendesangrequeeyectaelventrículoencada latido.Secalcula restandoelvolumenal finalde ladiástolemenoselvolumenalfinaldelasístole.

- Volumentelediastólico(VTD):volumenalfinaldeladiástole.

- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): es una proporciónexpresadaenformadeporcentajequerelacionaelvolumensistólicoconelvolumentelediastólico.

siendoVSelvolumensistólico(volumendesangreeyectadodurantelasístole) y VTDVI el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo(Volumen de sangre que hay en el ventrículo izquierdo a l final de ladiástole).

ElgradodefunciónventricularizquierdaseclasificasegúnlaFEVI:

FuncióndelVentrículoizquierdo Definición

Normal FEVI≥60%

Disfunciónligera FEVI50-59%

Disfunciónmoderada FEVI30-49%

Disfunciónsevera FEVI<30%

Aefectosprácticosenlamayorpartedelosestudiosseconsideradentrodelanormalidadcuandoesmayoral50%.

- Dilatación del ventrículo izquierdo: es un mecanismo compensatorio delventrículoizquierdoparaaumentarelvolumensistólicoeyectado.Sevaloraconeldiámetrotelediastólico(DTDVI).ElvalormedionormaldelDTDVIes48mm (con rango36-54mm) (169). En este estudio se consideródilatadoporencimade55mm.

FEVI = VSVTDVI



- Dilatación de la aurícula izquierda: la aurícula izquierda se dilata paracompensarelexcesodevolumenydepresión,quesueleserconsecuenciadel retorno de sangre desde el ventrículo izquierdo a través de la válvulamitralcuandoéstaesincompetente(regurgitaciónmitral).Seconsideraquela aurícula izquierdaestádilatada cuando sudiámetroesmayor a40mm(170).

VIII.2. CONCEPTOSSOBREMATERIALYTÉCNICAS:

VIII.2.a. Reactivosykits:

- Primers: los primers o cebadores son pequeñas piezas de ADN que seanillana secuencias específicas en los extremosopuestosdel gendelARNribosómico16S, uno en cadahebradeADN. Unavezque los "primers" seanillan, la enzima ADN polimerasa “copia” y extiende el ADN desde elextremo 5' hasta el 3' final. Los primers se seleccionan de manera quecuandoseformanlasdosnuevascopias,ellossesuperponen("overlap")enlaregióndeinterés.

VIII.2.b. Equipamiento:

- TERMOCICLADORPARAPCRENTIEMPO-REAL(RT-PCR):(171)

UntermocicladoresunaparatoutilizadoparaamplificarfragmentosdeADN(oARN),mediantepolymerasechainreaction.

Existen diferentes tipos de termocicladores. El que permite la RT-PCR escapazdedetectarlafluorescenciadeunalongituddeondaespecíficaqueemiteunfluorocromoqueseunealamuestra.

• Componentes:

§ Bloque de resistencia eléctrica: distribuye una temperaturahomogéneaa travésdeunaplacadurante tiemposquepuedenserprogramables, normalmente con rangos de temperatura de 4°C a96°Cdondeocurre ladesnaturalización,hibridaciónyextensióndeunamoléculadeADN

§ Tecnología o Efecto Peltier: creación de una diferencia detemperaturadebidoaunvoltajeeléctrico.Ofrecemejoruniformidaden la temperatura y rampas de incremento y decremento de la



temperatura mucho más pronunciadas, obteniendo mejoresresultadosenlosprocesosdelaPCR

• Aplicaciones:

§ Cuantificacióndelaexpresióngenética.

§ Usodiagnóstico:deteccióndecáncer,enfermedadesinfeccionsas.

§ Cuantificacióndelatranscripcióngenética.

§ Genotipado.

§ Deteccióndeorganismosmodificadosgenéticamente.

- AMPLIFICADOREPC-10(HEKAELEKTRONIK)(172,173):

Esunsistemaque,combinadoconelsoftwarePatchmasteryFitmasterdeHEKA, permite la adquisición y análisis de datos electrofisiológicos obtenidosmediante patch-clamp: análisis de la curva corriente-voltaje, análisis decorrientes y potenciales espontáneos y evocados, análisis simple de canales,análisisdelpotencialdeacción,histogramadeamplitud,ajustedecurvadosis-respuestayanálisisdeespectrosdepotencia.

Figura109.AmplificadorEPC-10HEKA.

• ComponentesdelHardware:

ConsisteenunHeadstageosondaylaunidadprincipaldeamplificación,que incluye el equipo electrónico de procesado de señales, losconvertidores analógico-digital y digital-analógico, y los conectores deentradaysalidadelasseñalesanalógicaydigital.



• Ventajas:

§ Permiteelaccesoyalmacenamientodelasvariablesqueconfiguranunexperimento.

§ El controlmediante ordenador permite al usuario automatizar losexperimentos.

VIII.2.c. Técnicas:

- Polymerasechainreaction(PCR):

Esunatécnicadebiologíamolecularparaproducirunaumentoexponencialdel número de copias de un fragmento específico de ADN mediante cicladotérmicoatravésdedosotrestemperaturasdiferentes(174,175).

- RealTime-PCR(RT-PCR):

EsunvariacióndelatécnicadePCRconvencionalquepermitecuantificarlacantidaddeunfragmentoespecíficodeADNpresenteenlamuestra.Paraelloseutilizaunasondafluorescentequeseunealfragmentodiana.Lacuantificaciónse realiza en base al cálculo del umbral de intensidad de fluorescenciadependiendo del número de fragmentos de ADN amplificados en cada diclotermaldurantelaPCR(174,175).

- Cyclethreshold(Ct):

Es el númerode ciclosnecesariosparaque la señal fluorescente supere elumbral. Los niveles de Ct son inversamente proporcionales a la cantidad deácido nucleico a estudiar, es decir, cuanto menor es el nivel de Ct, mayorcantidaddeADNhayenlamuestra.



VIII.3. FORMULARIO:“HOJADERECOGIDADEDATOS”:

IX. BIBLIOGRAFÍA

TesisDoctoral IX.BIBLIOGRAFÍA


1. SchramG,PourrierM,MelnykP,NattelS.Differentialdistributionof cardiac ionchannelexpressionasabasisforregionalspecializationinelectricalfunction.CircRes.2002;90(9):939-50.

2. MillMR,Wilcox BR, Anderson RH. Surgical Anatomy of the Heart. In: Cohn LH,editor.CardiacSurgeryintheAdult.Thirded.Boston:McGrawHill;2008.p.29-49.

3. MontL,BrugadaJ.Arritmiascardiacas.In:FarrerasP,RozmanC,editors.MedicinaInterna.I.15ªed.Madrid:Elsevier;2004.p.498-9.

4. Gaztanaga L, Marchlinski FE, Betensky BP. Mechanisms of cardiac arrhythmias.RevEspCardiol(EnglEd).2012;65(2):174-85.

5. Bover R, Villacastín J, Pérez-Castellano N, Moreno J, Morales R, Macaya C.SuppressionofSupraventricularandVentricularArrhythmias.WhatistheRoleofOmega-3FattyAcids?RevEspCardiolSupl.2006(6):38D-51D.

6. TheUniversity ofNottingham, School ofHealth Sciences [Internet].Nottingham:UK Campus; [consulta el 10 de octubre de 2013]. Available from:http://www.nottingham.ac.uk/nursing/practice/resources/cardiology/function/sinus_rythm.php.

7. UniversidadIncaGarcilasodelaVega[Internet].Lima:UIGV;2008[consultael15de octubre 2013]. Available from:http://www.monografias.com/trabajos57/contraccion-muscular/contraccion-muscular2.shtml.

8. Alberts B, Gray D, Lewis J, Raf M, Robberts K, Watson J. The cytoskeleton.Molecularbiologyofthecell.Terceraed.NewYork:GarlandPublishing;1996.

9. Farias A. Available from:https://sites.google.com/site/preupsubiologia/sistemanervioso.

10. Molina CE. Homeostasis del calcio en miocitos auriculares humanos: papel delremodelado de los receptores de adenosina A2A en la fibrilación auricular.Barcelona:UniversitatAutònomadeBarcelona;2009.

11. DiFrancesco D. The role of the funny current in pacemaker activity. Circ Res.2010;106(3):434-46.

12. Bers DM. Cardiac excitation-contraction coupling. Nature. 2002;415(6868):198-205.

13. Latorre RL-B, J.; Bezanilla, F.; Llinás, R. Biofísica y Fisiología celular. Sevilla:UniversidaddeSevilla;1996.713p.

IX.BIBLIOGRAFÍA TesisDoctoral


14. Choi E, Cha MJ, Hwang KC. Roles of Calcium Regulating MicroRNAs in CardiacIschemia-ReperfusionInjury.Cell.2014;3(3):899-913.

15. YangE, SchulmanH.Structural examinationof autoregulationofmultifunctionalcalcium/calmodulin-dependent protein kinase II. J Biol Chem.1999;274(37):26199-208.

16. Song YH. A Memory Molecule, Ca(2+)/Calmodulin-Dependent Protein Kinase IIandRedoxStress;KeyFactorsforArrhythmiasinaDiseasedHeart.KoreanCircJ.2013;43(3):145-51.

17. Hudmon A, Schulman H. Structure-function of the multifunctionalCa2+/calmodulin-dependent protein kinase II. Biochem J. 2002;364(Pt 3):593-611.

18. Swaminathan PD, Purohit A, Hund TJ, Anderson ME. Calmodulin-dependentprotein kinase II: linking heart failure and arrhythmias. Circ Res.2012;110(12):1661-77.

19. Hamm C.W. WS. Taquiarritmias supraventriculares. El electrocardiograma: suinterpretaciónpráctica.3rded:EditorialPanamericana;2010.p.112-41.

20. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation:anupdate of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.Developed with the special contribution of the European Heart RhythmAssociation.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47.

21. Herrador R. Las Urgencias y yo [Internet]. Available from:http://raquelherradormaroto.blogspot.com.es/2013/03/12032013-la-fibrilacion-auricular-en-el.html.

22. GoAS,HylekEM,PhillipsKA,ChangY,HenaultLE, Selby JV, et al. Prevalenceofdiagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythmmanagement and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors inAtrialFibrillation(ATRIA)Study.JAMA.2001;285(18):2370-5.

23. HeeringaJ,vanderKuipDA,HofmanA,KorsJA,vanHerpenG,StrickerBH,etal.Prevalence, incidenceand lifetimeriskofatrial fibrillation: theRotterdamstudy.EurHeartJ.2006;27(8):949-53.

24. EuropeanHeartRhythmA,EuropeanAssociationforCardio-ThoracicS,CammAJ,Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, et al. Guidelines for the management of atrialfibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of theEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2010;31(19):2369-429.



25. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, et al. Outcomeparameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J.2007;28(22):2803-17.

26. Knecht S, Oelschlager C, Duning T, LohmannH, Albers J, Stehling C, et al. Atrialfibrillation in stroke-free patients is associated with memory impairment andhippocampalatrophy.EurHeartJ.2008;29(17):2125-32.

27. ThrallG,LaneD,CarrollD,LipGY.Qualityoflifeinpatientswithatrialfibrillation:asystematicreview.AmJMed.2006;119(5):448e1-19.

28. MaiselWH,RawnJD,StevensonWG.Atrial fibrillationaftercardiacsurgery.AnnInternMed.2001;135(12):1061-73.

29. DaoudEG,BogunF,GoyalR,HarveyM,ManKC, Strickberger SA, et al. Effect ofatrialfibrillationonatrialrefractorinessinhumans.Circulation.1996;94(7):1600-6.

30. BoschRF,NattelS.Cellularelectrophysiologyofatrialfibrillation.CardiovascRes.2002;54(2):259-69.

31. Hove-MadsenL,LlachA,Bayes-GenisA,RouraS,RodriguezFontE,ArisA,etal.Atrial fibrillation is associatedwith increased spontaneous calciumrelease fromthe sarcoplasmic reticulum in human atrial myocytes. Circulation.2004;110(11):1358-63.

32. VanWagonerDR,PondAL,LamorgeseM,RossieSS,McCarthyPM,NerbonneJM.Atrial L-type Ca2+ currents and human atrial fibrillation. Circ Res.1999;85(5):428-36.

33. Kim YM, Guzik TJ, Zhang YH, Zhang MH, Kattach H, Ratnatunga C, et al. Amyocardial Nox2 containingNAD(P)H oxidase contributes to oxidative stress inhumanatrialfibrillation.CircRes.2005;97(7):629-36.

34. AiX,CurranJW,ShannonTR,BersDM,PogwizdSM.Ca2+/calmodulin-dependentprotein kinase modulates cardiac ryanodine receptor phosphorylation andsarcoplasmicreticulumCa2+leakinheartfailure.CircRes.2005;97(12):1314-22.

35. BersDM.Beyondbetablockers.NatMed.2005;11(4):379-80.

36. Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmiaindependentoffocaldischarge.AmHeartJ.1959;58(1):59-70.

37. Lubitz SA, Yi BA, Ellinor PT. Genetics of atrial fibrillation. Heart Fail Clin.2010;6(2):239-47.



38. DarbarD.Geneticsofatrial fibrillation:raremutations,commonpolymorphisms,andclinicalrelevance.HeartRhythm.2008;5(3):483-6.

39. Montoya J. Biogénesis y Patologíamitocondrial. Rev Real Academia de Ciencias.Zaragoza2005;60:7-28.

40. Iáñez E. ATP sintasa: Universidad de Granada; [updated 2006]. Available from:http://www.ugr.es/~eianez/Microbiologia/images/10atpasa.JPG.

41. Campos Y, Martín MA, Arenas J. Déficits bioquímicos de la cadena respiratoriamitocondrial.En:CrespoPS,VázquezAB, editores.Diagnósticoy tratamientodelasenfermedadesmetabólicashereditarias.2ªed.Madrid:Ergon;2006.p.479-88.

42. Wikimedia. Mitochondrial genome. Available from:http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e4/Mitochondrial_genome_(spanish).PNG.

43. Torroni A, Schurr TG, Yang CC, Szathmary EJ,Williams RC, SchanfieldMS, et al.NativeAmericanmitochondrialDNAanalysis indicatesthattheAmerindandtheNadene populations were founded by two independent migrations. Genetics.1992;130(1):153-62.

44. TorroniA,BandeltHJ,MacaulayV,RichardsM,CrucianiF,RengoC,etal.Asignal,from human mtDNA, of postglacial recolonization in Europe. Am J Hum Genet.2001;69(4):844-52.

45. Mitomap. Human mtDNA migrations. Available from:http://www.mitomap.org/pub/MITOMAP/MitomapFigures/WorldMigrations2013.pdf.

46. MishmarD,Ruiz-PesiniE,GolikP,MacaulayV,ClarkAG,HosseiniS,etal.Naturalselection shaped regional mtDNA variation in humans. Proc Natl Acad Sci USA.2003;100(1):171-6.

47. Wallace DC, Ruiz-Pesini E, Mishmar D. mtDNA variation, climatic adaptation,degenerative diseases, and longevity. Cold Spring Harb Symp Quant Biol.2003;68:479-86.

48. Díez C, Lapeña AC. Parte II: Haplogrupos mitocondriales, daño oxidativo yejercicio. In: Lizalde E, editor. Genética y Deporte Madrid: Consejo SuperiorICD.2011.p.121-51.

49. Larsen S, Diez-Sanchez C, Rabol R, Ara I, Dela F, Helge JW. Increased intrinsicmitochondrial function in humans with mitochondrial haplogroup H. BiochimBiophysActa.2014;1837(2):226-31.



50. Martinez-RedondoD,MarcuelloA,Casajus JA,AraI,DahmaniY,MontoyaJ,etal.Human mitochondrial haplogroup H: the highest VO2max consumer--is it aparadox?Mitochondrion.2010;10(2):102-7.

51. BerardoA,MusumeciO,ToscanoA.Cardiologicalmanifestationsofmitochondrialrespiratorychaindisorders.ActaMyol.2011;30(1):9-15.

52. Lai LP, Tsai CC, Su MJ, Lin JL, Chen YS, Tseng YZ, et al. Atrial fibrillation isassociatedwith accumulation of aging-related common typemitochondrialDNAdeletionmutationinhumanatrialtissue.Chest.2003;123(2):539-44.

53. LinPH,LeeSH,SuCP,WeiYH.OxidativedamagetomitochondrialDNA inatrialmuscleofpatientswithatrialfibrillation.FreeRadicBiolMed.2003;35(10):1310-8.

54. ZhengY,LuoX,ZhuJ,ZhangX,ZhuY,ChengH,etal.MitochondrialDNA4977bpdeletion is a commonphenomenon in hair and increaseswith age. Bosn J BasicMedSci.2012;12(3):187-92.

55. ParkHW,AhnY,JeongMH,ChoJG,ParkJC,KangJC,etal.Chronicatrialfibrillationassociated with somatic mitochondrial DNAmutations in human atrial tissue. JClinPathol.2007;60(8):948-50.

56. Erickson JR, He BJ, Grumbach IM, Anderson ME. CaMKII in the cardiovascularsystem:sensingredoxstates.PhysiolRev.2011;91(3):889-915.

57. RodrigoR,LibuyM,FeliuF,HassonD.Molecularbasisofcardioprotectiveeffectofantioxidantvitaminsinmyocardialinfarction.BiomedResInt.2013;2013:437613.

58. Lev D, Nissenkorn A, Leshinsky-Silver E, Sadeh M, Zeharia A, Garty BZ, et al.Clinical presentations of mitochondrial cardiomyopathies. Pediatr Cardiol.2004;25(5):443-50.

59. Marin-GarciaJ,GoldenthalMJ.Understandingtheimpactofmitochondrialdefectsincardiovasculardisease:areview.JCardFail.2002;8(5):347-61.

60. FosslienE.Review:Mitochondrialmedicine--cardiomyopathycausedbydefectiveoxidativephosphorylation.AnnClinLabSci.2003;33(4):371-95.

61. O'ConnorJE,ÁlvarezA,CorrochanoV,CallaghanRC.Oxidativestressandcalciumhomeostasis.MonographyIV:BioquímicayFisiologíadelestrésoxidativo.p.201-23.

62. OrreniusS,McConkeyDJ,BellomoG,NicoteraP.RoleofCa2+intoxiccellkilling.TrendsPharmacolSci.1989;10(7):281-5.



63. Nicotera P, Bellomo G, Orrenius S. The role of Ca2+ in cell killing. Chem ResToxicol.1990;3(6):484-94.

64. Bedard K, Krause KH. The NOX family of ROS-generating NADPH oxidases:physiologyandpathophysiology.PhysiolRev.2007;87(1):245-313.

65. Wang G, Anrather J, Huang J, Speth RC, Pickel VM, Iadecola C. NADPH oxidasecontributestoangiotensinIIsignalinginthenucleustractussolitarius.JNeurosci.2004;24(24):5516-24.

66. LiA,SeguiJ,HeinemannSH,HoshiT.Oxidationregulatesclonedneuronalvoltage-dependent Ca2+ channels expressed in Xenopus oocytes. J Neurosci.1998;18(17):6740-7.

67. Liu G, Pessah IN. Molecular interaction between ryanodine receptor andglycoprotein triadin involves redox cycling of functionally importanthyperreactivesulfhydryls.JBiolChem.1994;269(52):33028-34.

68. CheranovSY,JaggarJH.TNF-alphadilatescerebralarteriesviaNAD(P)Hoxidase-dependentCa2+sparkactivation.AmJPhysiolCellPhysiol.2006;290(4):C964-71.

69. Biswas S, Chida AS, Rahman I. Redox modifications of protein-thiols: emergingrolesincellsignaling.BiochemPharmacol.2006;71(5):551-64.

70. Granados MP, Salido GM, Gonzalez A, Pariente JA. Dose-dependent effect ofhydrogen peroxide on calcium mobilization in mouse pancreatic acinar cells.BiochemCellBiol.2006;84(1):39-48.

71. Erickson JR, JoinerML, Guan X, KutschkeW, Yang J, Oddis CV, et al. A dynamicpathway for calcium-independent activationof CaMKII bymethionineoxidation.Cell.2008;133(3):462-74.

72. Purohit A, Rokita AG, Guan X, Chen B, Koval OM, Voigt N, et al. OxidizedCa(2+)/calmodulin-dependent protein kinase II triggers atrial fibrillation.Circulation.2013;128(16):1748-57.

73. LiuM, Sanyal S,GaoG,Gurung IS, ZhuX,GaconnetG, et al. CardiacNa+ currentregulationbypyridinenucleotides.CircRes.2009;105(8):737-45.

74. YangKC, Dudley SC, Jr. Oxidative stress and atrial fibrillation: finding amissingpiecetothepuzzle.Circulation.2013;128(16):1724-6.

75. Peralta JG. Rol del potasio en la actividad ymetabolismo celular. Separata líneaMontpellier.2009;17(3):1-33.

76. KroemerG,ReedJC.Mitochondrialcontrolofcelldeath.NatMed.2000;6(5):513-9.



77. Heusch G, Boengler K, Schulz R. Inhibition of mitochondrial permeabilitytransition pore opening: the Holy Grail of cardioprotection. Basic Res Cardiol.2010;105(2):151-4.

78. HunterDR,HaworthRA.TheCa2+-inducedmembranetransitioninmitochondria.III.TransitionalCa2+release.ArchBiochemBiophys.1979;195(2):468-77.

79. Hamon JW. Chapter 12: Extracorporeal circulation. En: Cohn LH, editor. Cardiacsurgeryintheadult.Thirded:McGrawHill;2008.p.349-414.

80. Chelazzi C, Villa G, De Gaudio AR. Postoperative atrial fibrillation. ISRN Cardiol.2011;2011:203179.

81. HogueCW,Jr.,CreswellLL,GuttermanDD,FleisherLA,AmericanCollegeofChestP. Epidemiology, mechanisms, and risks: American College of Chest Physiciansguidelinesforthepreventionandmanagementofpostoperativeatrialfibrillationaftercardiacsurgery.Chest.2005;128(2Suppl):9S-16S.

82. Maesen B, Nijs J, Maessen J, Allessie M, Schotten U. Post-operative atrialfibrillation:amazeofmechanisms.Europace.2012;14(2):159-74.

83. Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F,Morgante E, RussoMA,Maseri A.Histologicalsubstrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation.1997;96(4):1180-4.

84. Chen MC, Chang JP, Liu WH, Yang CH, Chen YL, Tsai TH, et al. Increasedinflammatory cell infiltration in the atrial myocardium of patients with atrialfibrillation.AmJCardiol.2008;102(7):861-5.

85. IshiiY,SchuesslerRB,GaynorSL,YamadaK,FuAS,BoineauJP,etal.Inflammationof atrium after cardiac surgery is associated with inhomogeneity of atrialconductionandatrialfibrillation.Circulation.2005;111(22):2881-8.

86. MeloJ,VoigtP,SonmezB,FerreiraM,AbecasisM,RebochoM,etal.Ventralcardiacdenervation reduces the incidence of atrial fibrillation after coronary arterybypassgrafting.JThoracCardiovascSurg.2004;127(2):511-6.

87. Creswell LL, Alexander JC, Jr., Ferguson TB, Jr., Lisbon A, Fleisher LA, AmericanCollege of Chest P. Intraoperative interventions: American College of ChestPhysiciansguidelinesforthepreventionandmanagementofpostoperativeatrialfibrillationaftercardiacsurgery.Chest.2005;128(2Suppl):28S-35S.

88. FlemingGA,MurrayKT,YuC,ByrneJG,GreelishJP,PetracekMR,etal.Milrinoneuse is associated with postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery.Circulation.2008;118(16):1619-25.



89. BoosCJ,AndersonRA,LipGY.Isatrialfibrillationaninflammatorydisorder?EurHeartJ.2006;27(2):136-49.

90. EdwardsJD,WilkinsRG.Atrialfibrillationprecipitatedbyacutehypovolaemia.BrMedJ(ClinResEd).1987;294(6567):283-4.

91. JakobsenCJ,BilleS,AhlburgP,RybroL,HjortholmK,AndresenEB.Perioperativemetoprololreducesthefrequencyofatrial fibrillationafterthoracotomyfor lungresection.JCardiothoracVascAnesth.1997;11(6):746-51.

92. ChristiansKK,WuB,QuebbemanEJ,BraselKJ.Postoperativeatrial fibrillationinnoncardiothoracicsurgicalpatients.AmJSurg.2001;182(6):713-5.

93. Sun LS, Adams DC, Delphin E, Graham J, Meltzer E, Rose EA, et al. Sympatheticresponse during cardiopulmonary bypass: mild versus moderate hypothermia.CritCareMed.1997;25(12):1990-3.

94. PatelD,GillinovMA,NataleA.Atrial fibrillationaftercardiacsurgery:wherearewenow?IndianPacingElectrophysiolJ.2008;8(4):281-91.

95. Workman AJ, Pau D, Redpath CJ, Marshall GE, Russell JA, Kane KA, et al. Post-operativeatrial fibrillation is influencedbybeta-blocker therapybutnotbypre-operative atrial cellular electrophysiology. J Cardiovasc Electrophysiol.2006;17(11):1230-8.

96. OsranekM,FatemaK,QaddouraF,Al-SaileekA,BarnesME,BaileyKR,etal.Leftatrial volume predicts the risk of atrial fibrillation after cardiac surgery: aprospectivestudy.JAmCollCardiol.2006;48(4):779-86.

97. Markides V, Schilling RJ. Atrial fibrillation: classification, pathophysiology,mechanismsanddrugtreatment.Heart.2003;89(8):939-43.

98. VardasPE,VemmosK,SiderisDA,MoulopoulosSD.Susceptibilityoftherightandleft canine atria to fibrillation in hyperglycemia and hypoglycemia. JElectrocardiol.1993;26(2):147-53.

99. QuinnDW,PaganoD,BonserRS.Glucoseandinsulininfluencesonheartandbrainincardiacsurgery.SeminCardiothoracVascAnesth.2005;9(2):173-8.

100. Park YJ, Yoon JW, Kim KI, Lee YJ, Kim KW, Choi SH, et al. Subclinicalhypothyroidism might increase the risk of transient atrial fibrillation aftercoronaryarterybypassgrafting.AnnThoracSurg.2009;87(6):1846-52.

101. Cerillo AG, Bevilacqua S, Storti S, Mariani M, Kallushi E, Ripoli A, et al. Freetriiodothyronine: a novel predictor of postoperative atrial fibrillation. Eur JCardiothoracSurg.2003;24(4):487-92.



102. Suleiman MS, Zacharowski K, Angelini GD. Inflammatory response andcardioprotectionduringopen-heartsurgery: the importanceofanaesthetics.Br JPharmacol.2008;153(1):21-33.

103. KimYM,KattachH,RatnatungaC,PillaiR,ChannonKM,CasadeiB.Associationofatrial nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase activity with thedevelopment of atrial fibrillation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol.2008;51(1):68-74.

104. Mihm MJ, Yu F, Carnes CA, Reiser PJ, McCarthy PM, Van Wagoner DR, et al.Impaired myofibrillar energetics and oxidative injury during human atrialfibrillation.Circulation.2001;104(2):174-80.

105. Sovari AA, Dudley SC, Jr. Reactive oxygen species-targeted therapeuticinterventionsforatrialfibrillation.FrontPhysiol.2012;3:311.

106. ZakkarM,AscioneR,JamesAF,AngeliniGD,SuleimanMS.Inflammation,oxidativestress and postoperative atrial fibrillation in cardiac surgery. Pharmacol Ther.2015.

107. GriffithsEJ,HalestrapAP.Mitochondrialnon-specificporesremainclosedduringcardiacischaemia,butopenuponreperfusion.BiochemJ.1995;307(Pt1):93-8.

108. Montaigne D, Marechal X, Lefebvre P, Modine T, Fayad G, Dehondt H, et al.Mitochondrialdysfunctionasanarrhythmogenicsubstrate:atranslationalproof-of-concept study in patients with metabolic syndrome in whom post-operativeatrialfibrillationdevelops.JAmCollCardiol.2013;62(16):1466-73.

109. CromptonM.Themitochondrial permeability transitionpore and its role in celldeath.BiochemJ.1999;341(Pt2):233-49.

110. ReillySN,JayaramR,NaharK,AntoniadesC,VerheuleS,ChannonKM,etal.Atrialsourcesofreactiveoxygenspeciesvarywiththedurationandsubstrateofatrialfibrillation: implications for the antiarrhythmic effect of statins. Circulation.2011;124(10):1107-17.

111. Goh SL, Yap KH, Chua KC, Chao VT. Does preoperative statin therapy preventpostoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery? InteractCardiovascThoracSurg.2015;20(3):422-8.

112. Kuhn EW, Liakopoulos OJ, Stange S, Deppe AC, Slottosch I, Choi YH, et al.Preoperativestatintherapyincardiacsurgery:ameta-analysisof90,000patients.EurJCardiothoracSurg.2014;45(1):17-26.



113. HoKM, Tan JA. Benefits and risks of corticosteroid prophylaxis in adult cardiacsurgery:adose-responsemeta-analysis.Circulation.2009;119(14):1853-66.

114. WhitlockRP, Chan S,DevereauxPJ, Sun J, Rubens FD,ThorlundK, et al. Clinicalbenefit of steroid use in patients undergoing cardiopulmonary bypass: a meta-analysisofrandomizedtrials.EurHeartJ.2008;29(21):2592-600.

115. Mauermann WJ, Nuttall GA, Cook DJ, Hanson AC, Schroeder DR, Oliver WC.Hemofiltrationduringcardiopulmonarybypassdoesnotdecreasetheincidenceofatrialfibrillationaftercardiacsurgery.AnesthAnalg.2010;110(2):329-34.

116. Papoulidis P, Ananiadou O, Chalvatzoulis E, Ampatzidou F, Koutsogiannidis C,KaraiskosT,etal.Theroleofascorbicacidinthepreventionofatrial fibrillationafter elective on-pump myocardial revascularization surgery: a single-centerexperience--apilotstudy.InteractCardiovascThoracSurg.2011;12(2):121-4.

117. GuWJ,WuZJ,WangPF,AungLH,YinRX.N-Acetylcysteine supplementation forthepreventionofatrialfibrillationaftercardiacsurgery:ameta-analysisofeightrandomizedcontrolledtrials.BMCCardiovascDisord.2012;12:10.

118. Ozaydin M, Icli A, Yucel H, Akcay S, Peker O, Erdogan D, et al. Metoprolol vs.carvedilolorcarvedilolplusN-acetylcysteineonpost-operativeatrialfibrillation:a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur Heart J.2013;34(8):597-604.

119. KimuraY, SatoM,KurotaniK,NanriA,KawaiK,KasaiH, et al. PUFAs in serumcholesterol ester andoxidativeDNAdamage in Japanesemenandwomen.Am JClinNutr.2012;95(5):1209-14.

120. BillmanGE,HarrisWS.Effectofdietaryomega-3fattyacidsontheheartrateandthe heart rate variability responses to myocardial ischemia or submaximalexercise.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2011;300(6):H2288-99.

121. Zhang B, Zhen Y, Tao A, Bao Z, Zhang G. Polyunsaturated fatty acids for thepreventionofatrialfibrillationaftercardiacsurgery:anupdatedmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JCardiol.2014;63(1):53-9.

122. RodrigoR,KorantzopoulosP,CerecedaM,AsenjoR,ZamoranoJ,VillalabeitiaE,etal. A randomized controlled trial to prevent post-operative atrial fibrillation byantioxidantreinforcement.JAmCollCardiol.2013;62(16):1457-65.

123. WhiteCM,KlugerJ,LertsburapaK,FaheemO,ColemanCI.Effectofpreoperativeangiotensin converting enzyme inhibitoror angiotensin receptorblockeruseonthe frequencyof atrial fibrillationafter cardiac surgery: a cohort study from the



atrial fibrillation suppression trials II and III. Eur J Cardiothorac Surg.2007;31(5):817-20.

124. RaderF,VanWagonerDR,GillinovAM,BlackstoneEH.Preoperativeangiotensin-blocking drug therapy is not associated with atrial fibrillation after cardiacsurgery.AmHeartJ.2010;160(2):329-36e1.

125. Pretorius M, Murray KT, Yu C, Byrne JG, Billings FTt, Petracek MR, et al.Angiotensin-convertingenzymeinhibitionormineralocorticoidreceptorblockadedo not affect prevalence of atrial fibrillation in patients undergoing cardiacsurgery.CritCareMed.2012;40(10):2805-12.

126. Riess ML, Camara AK, Novalija E, Chen Q, Rhodes SS, Stowe DF. Anestheticpreconditioning attenuates mitochondrial Ca2+ overload during ischemia inGuinea pig intact hearts: reversal by 5-hydroxydecanoic acid. Anesth Analg.2002;95(6):1540-6.

127. NovalijaE,VaradarajanSG,CamaraAK,An J, ChenQ,RiessML, et al.Anestheticpreconditioning:triggeringroleofreactiveoxygenandnitrogenspeciesinisolatedhearts.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2002;283(1):H44-52.

128. An J, Varadarajan SG, Novalija E, Stowe DF. Ischemic and anestheticpreconditioningreducescytosolic[Ca2+]andimprovesCa(2+)responsesinintacthearts.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2001;281(4):H1508-23.

129. HemmerlingTM,MinardiC,ZaouterC,NoiseuxN,PrietoI.Sevofluranecauseslessarrhythmias than desflurane after off-pump coronary artery bypass grafting: apilotstudy.AnnCardAnaesth.2010;13(2):116-22.

130. SambrookJ,FristchE,ManiatisT.DNAisolation. Molecularcloning:alaboratorymanual. 1. New York: John Inglis. Cold Spring Harbor Laboratory Press, ColdSpringHarbor2012.

131. MarcuelloA,Martinez-RedondoD,DahmaniY,CasajusJA,Ruiz-PesiniE,MontoyaJ, et al. Human mitochondrial variants influence on oxygen consumption.Mitochondrion.2009;9(1):27-30.

132. MacaulayV,RichardsM,HickeyE,VegaE,CrucianiF,GuidaV,etal.TheemergingtreeofWestEurasianmtDNAs:asynthesisofcontrol-regionsequencesandRFLPs.AmJHumGenet.1999;64(1):232-49.

133. Ruiz-PesiniE,LapenaAC,Diez-SanchezC,Perez-MartosA,MontoyaJ,AlvarezE,etal. Human mtDNA haplogroups associated with high or reduced spermatozoamotility.AmJHumGenet.2000;67(3):682-96.



134. Dominguez-GarridoE,Martinez-RedondoD,Martin-RuizC,Gomez-DuranA,Ruiz-PesiniE,MaderoP, et al.Associationofmitochondrial haplogroup J andmtDNAoxidative damage in two different North Spain elderly populations.Biogerontology.2009;10(4):435-42.

135. MewesT,RavensU.L-typeCalciumCurrentsofHumanMyocytesfromVentricleofNon-failing and Failing Hearts and from Atrium. J Mol Cell Cardiol.1994;26(10):1307-20.

136. Doménech JM,Navarro JB. Proceso de construcción de unmodelo predictivo deregrsiónlogística.Seleccióndevariablesporpasos.En:DoménechJM,NavarroJB,editores.Regresiónlogísticabinaria,multinomial,dePoissonybinomialnegativa.Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud. Novena ed. Barcelona,España.:Signo;2016.p.124-7.

137. DelgadoM,LlorcaJ,DoménechJM.Causalidad.En:DelgadoM,LlorcaJ,DoménechJM, editors. Investigación científica: Fundamentos metodológicos y estadísticos.Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud. Octava ed. Barcelona,España:Signo;2017.p.27-38.

138. DelgadoM,LlorcaJ,DoménechJM.Análisisconmásdedosvariables.En:DelgadoM,LlorcaJ,DoménechJM,editors.Estudiosdecasosycontroles.MetodologíadelaInvestigaciónenCienciasdelaSalud.Octavaed.Barcelona,España:Signo;2017.p.83-6.

139. Fernandez-Caggiano M, Barallobre-Barreiro J, Rego-Perez I, Crespo-Leiro MG,PaniaguaMJ,GrilleZ,etal.MitochondrialhaplogroupsHandJ:riskandprotectivefactorsforischemiccardiomyopathy.PLoSOne.2012;7(8):e44128.

140. Fernandez-Caggiano M, Barallobre-Barreiro J, Rego-Perez I, Crespo-Leiro MG,PaniaguaMJ,GrilleZ,etal.MitochondrialDNAhaplogroupHasa risk factor foridiopathic dilated cardiomyopathy in Spanish population. Mitochondrion.2013;13(4):263-8.

141. GovindarajP,KhanNA,RaniB,RaniDS,SelvarajP, JyothiV,etal.MitochondrialDNA variations associated with hypertrophic cardiomyopathy. Mitochondrion.2014;16:65-72.

142. Hagen CM, Aidt FH, Hedley PL, Jensen MK, Havndrup O, Kanters JK, et al.Mitochondrial haplogroups modify the risk of developing hypertrophiccardiomyopathyinaDanishpopulation.PLoSOne.2013;8(8):e71904.



143. Diez-SanchezC,Ruiz-PesiniE,LapenaAC,MontoyaJ,Perez-MartosA,EnriquezJA,et al. Mitochondrial DNA content of human spermatozoa. Biol Reprod.2003;68(1):180-5.

144. vanderWaltJM,DementievaYA,MartinER,ScottWK,NicodemusKK,KronerCC,et al. Analysis of European mitochondrial haplogroups with Alzheimer diseaserisk.NeurosciLett.2004;365(1):28-32.

145. Malik AN, Czajka A. Is mitochondrial DNA content a potential biomarker ofmitochondrialdysfunction?Mitochondrion.2013;13(5):481-92.

146. Qiu C, Hevner K, Abetew D, Sedensky M, Morgan P, Enquobahrie DA, et al.MitochondrialDNAcopynumberandoxidativeDNAdamage inplacental tissuesfrom gestational diabetes and control pregnancies: a pilot study. Clin Lab.2013;59(5-6):655-60.

147. WangYC,LeeWC,LiaoSC,LeeLC, SuYJ, LeeCT, et al.MitochondrialDNAcopynumber correlates with oxidative stress and predicts mortality in nondiabetichemodialysispatients.JNephrol.2011;24(3):351-8.

148. KalusJS,CaronMF,WhiteCM,MatherJF,GallagherR,BodenWE,etal.Impactoffluidbalanceon incidenceofatrial fibrillationaftercardiothoracic surgery.Am JCardiol.2004;94(11):1423-5.

149. Wang L, Tang ZP, Zhao W, Cong BH, Lu JQ, Tang XL, et al. MiR-22/Sp-1 LinksEstrogensWiththeUp-RegulationofCystathioninegamma-LyaseinMyocardium,Which Contributes to Estrogenic Cardioprotection Against Oxidative Stress.Endocrinology.2015;156(6):2124-37.

150. SatohM,MatterCM,OgitaH,TakeshitaK,WangCY,DornGW,2nd,etal.Inhibitionof apoptosis-regulated signaling kinase-1 and prevention of congestive heartfailurebyestrogen.Circulation.2007;115(25):3197-204.

151. Wang F, He Q, Sun Y, Dai X, Yang XP. Female adult mouse cardiomyocytes areprotectedagainstoxidativestress.Hypertension.2010;55(5):1172-8.

152. Kim JK, Pedram A, Razandi M, Levin ER. Estrogen prevents cardiomyocyteapoptosisthroughinhibitionofreactiveoxygenspeciesanddifferentialregulationofp38kinaseisoforms.JBiolChem.2006;281(10):6760-7.

153. BillingsFTt,PretoriusM,Schildcrout JS,MercaldoND,Byrne JG, IkizlerTA,etal.ObesityandoxidativestresspredictAKIaftercardiacsurgery. JAmSocNephrol.2012;23(7):1221-8.



154. O'Neal JB, ShawAD, Billings FTt. Acute kidney injury following cardiac surgery:currentunderstandingandfuturedirections.CritCare.2016;20(1):187.

155. DuSL,ZengXZ,TianJW,AiJ,WanJ,HeJX.Advancedoxidationproteinproductsinpredicting acute kidney injury following cardiac surgery. Biomarkers.2015;20(3):206-11.

156. Knez J, Winckelmans E, Plusquin M, Thijs L, Cauwenberghs N, Gu Y, et al.Correlates of Peripheral Blood Mitochondrial DNA Content in a GeneralPopulation.AmJEpidemiol.2016;183(2):138-46.

157. Marcuello A, Gonzalez-Alonso J, Calbet JA, Damsgaard R, Lopez-Perez MJ, Diez-Sanchez C. Skeletal muscle mitochondrial DNA content in exercising humans. JApplPhysiol(1985).2005;99(4):1372-7.

158. JiLL.Exercise-inducedoxidativestressintheheart.In:SenCK,ParkerL,HanninenO, editors. Handbook of Oxidants and Antioxidants in Exercise. Amsterdam:Elsevier;2000.

159. McMurray JJ,AdamopoulosS,AnkerSD,AuricchioA,BohmM,DicksteinK,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012:TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaborationwith the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.

160. Little, Brown, Co. The Criteria Committee of the New York Heart Association.Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and GreatVessels.9thed1994:253-256.

161. FoxK,GarciaMA,ArdissinoD,BuszmanP,CamiciPG,CreaF,etal.Guíasobreelmanejodelaanginaestable.Versionresumida.RevEspCardiol.2006;59(9):919-70.

162. CampeauL.Letter:Gradingofanginapectoris.Circulation.1976;54(3):522-3.

163. Perez Vela JL, Martin Benitez JC, Carrasco Gonzalez M, de la Cal Lopez MA,HinojosaPerezR,SagredoMenesesV,etal.Resumendeldocumentodeconsenso“Guiasdepracticaclinicaparaelmanejodelsindromedebajogastocardiacoenelpostoperatoriodecirugiacardiaca”.MedIntensiva.2012;36(4):277-87.

164. Hollenberg SM, Kavinsky CJ, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Ann Intern Med.1999;131(1):47-59.



165. ThygesenK,AlpertJS, JaffeAS,SimoonsML,ChaitmanBR,WhiteHD,etal.Thirduniversaldefinitionofmyocardialinfarction.EurHeartJ.2012;33(20):2551-67.

166. Special report from theNational Institute ofNeurological Disorders and Stroke.ClassificationofcerebrovasculardiseasesIII.Stroke.1990;21(4):637-76.

167. Diez-Tejedor E, del Brutto O, Alvarez Sabin J, Munoz M, Abiusi G, SociedadIberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares. Clasificacion de lasenfermedadescerebrovasculares.RevNeurol.2001;33(5):455-64.

168. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV,Molitoris BA, Ronco C,Warnock DG, et al. AcuteKidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acutekidneyinjury.CritCare.2007;11(2):R31.

169. Myers JH, Stirling MC, Choy M, Buda AJ, Gallagher KP. Direct measurements ofinner and outer wall thickening dynamics with epicardial echocardiography.Circulation.1986;74(1):164-72.

170. HirataT,WolfeSB,PoppRL,HelmenCH,FeigenbuamH.Estimationof leftatrialsizeusingultrasound.AmHeartJ.1969;78(1):43-52.

171. AllScience. ¿Qué es y cómo funciona un termociclador? 2013. Available from:https://http://www.e-allscience.com/blogs/news/8477021-que-es-y-como-funciona-un-termociclador.

172. HEKAElektronik.<Harewaremanualversion2.7EPC10USB.pdf>

173. HEKA Elektronik. Fitmaster. Available from:http://www.heka.com/products/products_main.html-soft_fit.

174. TamaydeDiosL,IbarraC,VelasquilloC.Fundamentosdelareacciónencadenadela polimerasa (PCR) y de la PCR en tiempo real. Investigación en discapacidad.2013;2(2):70-8.

175. FurutaniS,NaruishiN,HagiharaY,NagaiH.Developmentofanon-siterapidreal-timepolymerasechainreactionsystemandthecharacterizationofsuitableDNApolymerases for TaqMan probe technology. Anal Bioanal Chem.2016;408(20):5641-9

ADVERTIMENT. Lʼaccés als continguts dʼaquesta tesi queda ... · IECAs Inhibidores de la enzima...

Documents

Transcript of ADVERTIMENT. Lʼaccés als continguts dʼaquesta tesi queda ... · IECAs Inhibidores de la enzima...