UNIVERSIDAD AUTÒNOMA DE QUERÈTAROODONTOLOGÌA 3ER SEMESTRE

FARMACOLOGÌADR. JOSE LUIS MONTIEL

ALUMNOS. CARLOS ALEJANDRO ANAYA RAMÌREZ

La Adr es una catecolamina, una monoamina

La Adr la produce la mèdula suprarrenal y puede cumplir un papel trasmisor en el encèfalo. Tambièn es conocida como EPINEFRINA.

FENILALANINA

TIROSINA

DOPA

DOPAMINA

NORADRENALINA

ADRENALINA

La Adr es un potente agonista de los receptores alfa y beta; ello explica la complejidad de sus acciones en los diferentes organos.

FARMACOCINETICA La Adr es una molècula muy polar, se caracteriza por

ser inactiva vìa oral.

En el tejido subcutaneo la absorciòn es mas lenta, dado que produce vasoconstricciòn local y, por vìaintramuscular se absorve rapidamente.

No atraviesa la barrera hematoencefàlica.

Posee una semivida muy corta y es biotrasformada por las enzimas hepaticas COMT (catecol-O-metiltrasferasa) o MAO.

Aparece en pequeñas cantidades en la orina, las personas que tienen feocromocitoma tienen elevadas cantidades de Adr, NA y sus metabolitos en la orina.

Se dispone de Adr inyectable (por lo general subcutanea, aunque tambièn hay preparados para inyecciòn intravenosa), para la inhalaciòn o aplicación local.

Cabe señalar que la Adr es insoluble en soluciones alcalinas y, si se expone al aire, se oxida y pierde sus acciones.

Receptores adrenergicos

Alfa 1 Ubicados en arteriolas perifericas (producen constricciòn de las arteriolas en piel y mucosas, aumento de la presiòn sistòlica y diastòlica).

Beta 1 Ubicado en corazòn (producen aumento en la capacidad cardìaca, fuerza contràctil).

Beta 2 Ubicados en arteriolas del musculo esqueletico y musculo liso bronquilar(dilataciòn de las arteriolas en musculo esquelètico e hìgado, disminucionde la presiòn diastòlica)

Aparato cardiovascular Los efectos hemodinàmicos de la Adr, depende de la

densidad relacionada con los receptores a y b de cada tejido.

La afinidad de los receptores b es mayor que por la alfa; de ahí que en las dosis predominen los efectos beta, asique la inyecciòn subcutanea provoque efectos beta, mientras que la inyeccion intravenosa origina rapidamente efectos alfa.

Por su acciòn b se produce vasodilataciòn en las arteriolas musculares, de las coronarias y otros territorios: el resultado de esta vasodilataciòn es un aumento y una redistribuciòn del flujo sanguineo y una reducciòn de la presion diastòlica, que por mecanismo de reflejo causa taquicardia.

La administraciòn rapida de Adr via intravenosa causa aumento de la presiòn arterial en forma dependiente de la dosis; dicho aumento es mayor para la presiònsistòlica que para la diastòlica.

El mecanismo por el que se produce el incremento de la presion arterial es triple;

a) efecto inotròpico positivo directo.

b) aumento de la frecuencia cardiaca

c) vasoconstricciòn de los vasos precapilares de la resistencia de la piel, las mucosas y el riñòn, unido a un vasoconstrictor venoso.

La Adr en dosis bajas puede disminuir la presiònarterial. El efecto depresor de las dosis pequeñas y la reacciòn bifasica con dosis mayores se debe a la mayor sensibilidad de los receptores b vasodilatadores a la Adr, que de los receptores a constrictores.

En el corazòn existen principalmente receptores b; estos se encuentran en el miocardio, en las celulasmarcapasos y en los tejidos de conducciòn.

La accion de la Adr sobre estos receptores produce un incremento de la frecuencia cardiaca, de la velocidad de conducciòn y de la fuerza de contracciòn.

La sìstola se hace mas corta, y la contraccion y relajacion del miocardio mas rapidas.

La taquicardia sinusal se debe al aumento de la pendiente de despolarizacion de la fase 4; aumenta tambièn la velocidad de despolarizaciòn de la fase 0 y se acorta la duracion del potencial de acciòn y del periodo refractario.

La conducciòn auriculoventricular se hace mas rapida. Todos estos procesos se determinan un aumento del volumen minuto y del consumo de oxìgeno.

En dosis elevadas de la Adr, puede aumentar la automaticidad en los tejidos de conducciòn y provocar extrasistoles y otras arritmias.

Musculo liso. Los efectos de la Adr en el mùsculo liso, en diferentes òrganos y sistemas, depende del subtipo de receptores adrenèrgicos que predominen en cada subtipo de mùsculo.

En los bronquios la Adr produce intensa dilataciòn, este efecto es mas evidente cuando existe una enfermedad de base que causa broncoconstricciòncomo el asma.

En los pacientes asmàticos la Adr puede producir ejercer un efecto benefico, por la inhibiciòn de la secreciòn de mediadores de la inflamaciòn de los mastocitos (receptores b2)

Y por el efecto descongestionante al producir vasoconstricciòn en la mucosa (receptores a) de las vias respiratorias y de circulaciòn pulmonar.

En el aparato gastrointestinal, la Adr generalmente relaja (efecto a y b). En los esfinteres piloro y ileocecal, la acciòn depende del tono preexistente, es decir si el tono era alto antes de administrarlo la Adr lo relaja y viceversa.

En el musculo uterino, las acciones de la Adr dependen de la especie, la fase del ciclo sexual, el estado de gestaciòn y la dosis administrada. Durante el ultimo mes de embarazo y en el momento de parto la Adrinhibe el tono y las contracciones uterinas (efecto b).

Por ello se ha empleado una antagonista b2 selectivo, para retrasar el parto prematuro, aunque su eficacia es limitada.

En la vejiga la Adr relaja el musculo detrusor (receptor b) y contrae los musculos del trigono y esfinter (acciona)

En el iris la Adr, contrae el musculo radial (receptores a) produce midriasis.

Mùsculo estriado. La Adr puede actuar en dos sitios;

a) en la placa motora (acciòn a), donde favorece la liberaciòn de acetilcolina

b) directamente en la fibra muscular (accion b).

La consecuencia final suele ser temblor muscular; este efecto suele aparecer tras la administraciòn de Adr y otros agonistas b2.

Efecto metabòlico.

La Adr incrementa la glucosa y el àcido làctico en la sangre por varios mecanismos.

La activacion de los receptores b hepaticos inducen la forma de AMPc; este activa la PKA, cuya unidad catalitica se encarga, por una parte de fosforilar e inactivar la glucogeno-sintetasa, por lo tanto no puede incorposarse unidades de glucosa en el glucògeno

Y por otra activa la fosforilasa-cinasa, que a su vez fosforila y activa la glucògeno-fosforilasa que se encarga de trasformar el glucogeno en glucosa 1-P. El resultado es el aumento de la glucogenòlisis y de la glucosa en sangre (hiperglucemia); por otra parte tambien se estimula el metabolismo muscular y se produce un incremento de àcido làctico(hiperlactacidemia)

En el pancreas la Adr tiene un efecto dual; cuando actua sobre los receptores b2 se estimula la liberaciònde insulina, y cuando se activan los receptores a2 se inhibe la liberaciòn.

La Adr tambien participa en la regulacion del metabolismo lipidico, ya que la PKC fosforila y activa la triglicerido-lipasa, favoreciendo la lipolisis y la produccion de acidos grasos libres. Esta acciòn podriaestimular la oxidaciòn de sustratos y aumentar el consumo de oxìgeno y producciòn de calor.

SNC La Adr no atraviesa la barrera hematoencefàlica, cabria

esperar que no ejerciera efectos centrales. Sin embargo su administraciòn se acompaña con frecuencia de aprehensiòn, cefalea, desasociego y temblor; estos efectos pueden deberse en realidad a sus acciones perifèricas.

Dosis recomendadas en interacciones con Adr

Fármaco Presentación

DMR fabricante

mg/kg DMR autor

mg/kg

Articaína 4% con epinefrina

500 7,0 500 7,0

Lidocaína Simple 300 4,4 300 4,4

Lidocaína Con epinefrina al 1;100,000

500 7,0 300 4,4

Lidocaína Con epinefrina al 1;50,000

500 7,0 300 4,4

Mepivacaína

Simple 400 5,7 300 4,4

Mepivacaína

Con levonordefrina

400 5,7 300 4,4

Prilocaína Simple 600 8,8 400 6,0

Prílocaína Con epinefrina

600 8,8 400 6,0

Bupivacaína

Con epinefrina

90 0,6 90 0,6

Dosis máximas recomendadas de los anestésicos locales.

APLICACIÓN DE ANESTÈSIA TÒPICA

Combinacion de fàrmaco

Encìa (mninutosduracion)

Partes blandas

Reacciones adversas e interacciones La Adr puede producir reacciones como ansiedad,

miedo, tensiòn, inquietud, cefalea pulsatil, temblor mareo, palpitaciones. Todas estas molestias deben desaparecer si el individuo permanece en un ambiente tranquilo y en reposo. Dados los efectos cardiovasculares de la Adr, hay que adoptar precauciones cuando se administre en Px hipertensos, ya que son mas sensibles a las reacciones y presoras de la Adr.

Lo mismo sucede en los Px hipertiroideos. Las reacciones mas graves son la hemorragia cerebral y las arritmias.

La hemorragia cerebral pude producirse como consecuencia de un incremento brusco de la presiònarterial.

Las arritmias ventriculares pueden pasar a fibrilaciònsi la Adr se asocia a anestèsicos halogenados.

En Px con antecedentes con coronariopatia puede aparecer dolor anginoso.

La Adr esta contraindicada en Px que reciben bloqueantes b no selectivos, ya que sus acciones, sin oposicion en los receptores a1-adrenergicos vasculares, pueden producir hipertensiòn grave y hemorragia cerebral.

La indometacina puede potenciar el efecto de la Adr, mediante la inhibicion de la sintesis de prostaglandinas y provocar hipertension arterial grave.

Situaciones especiales En embarazo: categoria C. la Adr atraviesa la placenta.

Lactancia: la Adr es excretado en la leche materna.

Niños: casos de sincope tras la administracion de niños con asma.

Ancianos: mas propensos con los efectos cardiovasculares y neurologicos del farmaco. En pacientes con parkinson , la Adr agudiza la rigidez y el temblor.

Tambien hay que tomar en precauciones si se asocia a farmacos que pueden incrementar la disponibilidad de la Adr, como los inhibidores de la recaptaciòn(antidrepesivos tricìclicos) y los inhibidores de la MAO, ya que pueden potenciar sus efectos e incrementar el riesgo de efectos secundarios graves

Algunos anestèsicos (el cloroformo y halotano) sensibilizan la acciòn arritmica de la Adr.

Adr en Px Diabèticos El realizar tratamiento consultar a su endocrinòlogo.

Dosis de Adr con epinefrina menores al 1:100,000

Recomendable el tratamiento en la mañana.

Procedimientos breves, atraumàticos y con el menor grado de estrés.

Evitar el uso de corticoesteroides posoperatorio.

URGENCIAS EN DIABETICOS Màs comùn la hipoglucemia o choque insulìnico,

hiperglucemia, pero es mas lenta y menos peligrosa.

Factores que producen hipoglucemia.

TX inicial Hipoglucemia. Consumo de carbohidratos.

Naranjas, refrescos, dulces, etc,.

Adr en Px Hipertensos Elevaciòn anormal y sostenida de la presiòn arterial

sistòlica.

Monitoreo del Px de primera vez.

Mediciòn presiòn arterial

Indentificaciòn y reducciòn de estrés.

Utilizar bensodiazepinas para el estrés.

categoria Presion sistòlica en mm Hg

Presiòn diastòlicaen mm Hg

OptimaNormalNormal alta hipertensiòn

<120<130130-139

<80<8585-89

Etapa IEtapa IIEtapa III

140-159160-179Igual o > a 180

90-99100-109Igual o > 109

Tratamiento farmacològico de la hipertensiòn

betabloqueadores Propanolol, nadolol,timolol, atenolol, pindolol, metoprolol, acetobutolol.

diureticos Hidroclorotiazina, clortalidona,metalazona.

Inhibidores de la enzima convertidora (IEC)

Captopril, enalapril.

Antagonistas de calcio Nifedipino, nitrendipina, verapamil, diltiazem.

EPINEFRINA:

Potente estimulador de receptores alfa

y beta. Predominantemente beta 2.

Altas dosis de ésta pueden provocar un importante aumento de la presión arterial, más la sistólica que ladiastólica, y un aumento del gasto cardiaco.

Manejo de urgencias en hipertension

Para su manejo agudo se recomienda Nifedipino 10 -20 mg sublingual en adultos.

De .25 a .50 mg/Kg en niños, por su eficacia y rapidez de acciòn (5-10 minutos), duraciòn de 3-6 horas.

Captopril, de 25-50 mg y en niños de 0.05-0.1 mg/kg, con una rapidez de acción de 30 minutos, una duración de 12 horas y se da previamente molida.(2).

Frente al fracaso del Nifedipino o Captopril, se usa Clonidina, con una dosis de 0.150 mg cada 6 horas con un máximo de 0.7 mg diarios

Px epilepticos Crisis parciales o focales.

Crisis generalizadas.

Crisis de ausencia.

El uso de anticonvulsionantes puede provocar alteraciones estomatològicas la mas comùn hiperplasia epitelial.

En la revisiòn se debe analisar:

- lesiones provocadas por traumatismos o caídas debidas a las crisis epilépticas.

- efectos de la medicación (hipertrofia gingival).

- alteraciones presentes en la cavidad oral (caries, hipoplasia, maloclusión, etc).

- condiciones higiénicas bucales.

Fàrmacos recomendados:

Barbituricos Fenobarbital

Desoxibarbituricos Primidona

Hidantoina Fenitoina

Iminostilbeno Carbamazepina

Succinimida Etosuximida

Acido carboxìlico alifatico Acido valproico

Benzodiazepina DiazepamClonazepamClobazam

Feniltriazina Lamotrigina

Amalogos ciclicos del GABA Gabapentina

Agentes mas relacionados Tipiramato

Manejo del Px en crisi convulsiva en el consultorio dental

En el momento en que se produce la crisis epiléptica debemos:

- Retirar instrumentos y materiales dentales, u objetos con los que el paciente pueda lastimarse.

- Colocarlo preferentemente en el suelo y de costado para favorecer la eliminación de la saliva.

- No interferir en sus movimientos.

- Evitar que se golpee la cabeza o extremidades colocando almohadones.

- Mantener permeable la vía aérea.

- Si se prolonga más de 5 minutos administrar oxígeno con mascarilla.

- Llamar a un Servicio de Urgencia si la crisis dura más de 15 minutos o si se repite una crisis tras otra.

- Luego de la crisis permitir que descanse. Evaluar el grado de vigilia y orientación.

PROPIEDADES ANTIEPILÉPTICAS

La procaína, la mepivacaína y la lidocaína se

han utilizado por vía IV para finalizar o disminuir

la duración tanto de convulsiones tónicoclónicas

como ausencias típicas. Dosis 2-3mg/kg a 40-50

mg/min.

Las concentraciones sanguíneas terapéuticas de

la lidocaína como antiarrítmico son de 1.8- 6

mg/ml. (0.5-2 mg/ml.). Una de las indicaciones

clínicas es para controlar la taquicardia

ventricular, reanimación cardiorrespiratoria

avanzada.

ACCIONES DE LA ADR Incrementa la frecuencia cardiaca

Contrae los vasos sanguineos

Dilata los conductos de aire

Y participa en la respuesta de lucha o huida del SNS.

Presiòn arterial.

Ojo

Tubo digestivo

Vejiga

Ùtero

Musculo esqueletico

SNC

metabolismo

Adr interactuando con :

BISOPROLOL (Tx de hipertension). efecto. Con simpaticomimeticos estimulantes alfa y betaadrenegicos se observa perdida del efecto terapeutico de ambas drogas, puede incrementarse el riesgo de hipertension y bradicardia excesiva.

Bloqueantes beta adrenergicos Efectos. Con simpaticomineticos estimulantes alfa y

betaadrenergicos se observa perdida del efecto terapeutico de ambas drogas, puede incrementarse el riesgo de hipertension y bradicardia excesiva.

Mecanismo. Antagonismo.

Recomendaciones. Evitar administracion conjunta.

Mecanismo. Antagonismo betaadrenergico, que permita manifestar los efectos no compensados alfaadrenergicos de los simpaticomimeticos.

Recomendaciones. Evitar la administracion conjunta.

CARVEDILOL (Tx de insuficiencia cardiaca). Efecto. Hipertesiòn, bradicardia.

Recomendaciones. Evitar administraciòn conjunta.

CICLOPROPANO (analgesico). Efecto. Arritimiasseveras.

Mecanismo. Sensibilidad del miocardio, provocado por el anestèsico.

Recomendaciones. Evitar administracion conjunta. Si es posible utilizar halotano con precaucion. El propanolol puede controlar las arritmias

CLOROFORMO. (anestesico general con efecto histaminico)Efectos arritmias severas. Mecanismo. Sensibilidad del miocardio provocado por el anestesico.

Recomendaciones. Evitar la administracion conjunta. En caso de no ser posible administrar halotano con precauciòn. El propanolol puede controlar las arritmias.

DEXCLORFENIRAMINA (Tx antihistaminico, putrito, pimezon nasal, alergias)Efectos. Riesgo de hipotensionsevera y prolongada.

Recomendaciones. Evitar la administracion conjunta. En caso de no ser posible, administrar con suma precaucion dosis baja de Adr.

DIFENHIDRAMINA. (antihistaminico)

Misma interaccion que la dexclorfeniramina.

ENFLURANO. (anestèsico)

Efectos. Aumenta el riesgo de arritmias ventriculares.

Recomendaciones. Administrar con precaucion. Monitoreo del paciente.

ERGOTAMINA (Tx de migraña, ojos, acciònvasotonica sobra los vasos craneales)

Efecto. Antagonismo de la respuesta vasopresora de la Adr.

Mecanismo. La ergotamina posee accion bloqueante alfaadrenergica.

Recomendaciones. Administrar con precauciòn. (puede causar adicciòn)

ESMOLOL (Tx de taquicardia y arritmia durante anestesia)

Efecto. Riesgo de bloqueo de la contractilidad del miocardica.

Recomendaciones. Evitar la administracion conjunta.

FLUPENTIXOL (neuroleptico).

Efecto. Riesgo de hipotension severa y taquicardia.

Mecanismo. Bloqueo alfaadrenergico debido a flupentixol.

Recomendaciones. Administrar con precaucion. Monitoreo del paciente.

HIDRALAZINA (Tx de hipertensiòn arterial)

Efecto. Reduccion de la respuesta presora a la Adr.

ZOTEPINA (antipsicotico).

Efecto. Posible disminucion de la presion arterial.

Recomendaciones. Administrar con precaucion

INSULINA.

Efecto. Disminucion del efecto hipoglucemiante de la insulina.

Mecanismo. La Adr provoca aumento de la glucemia.

Recomendaciones. Aumento de la dosis de insulina en diabeticos que reciben Adr.

LATANOPROST. (Tx de presion intraocular)

Efecto. Potenciacion del efecto hipotensor ocular.

Mecanismo. Efecto aditivo.

Recomendación. Administrar con precauciòn.

MAPROTILINA (antidepresivo).

Efecto. La maprotilina puede provocar efectos cardiovasculares.

Recomendación. Administrar con precaucion.

NEVIBOLOL (Tx de presion arterial alta)

Efectos. La perdida del efecto terapeutico de ambas drogas puede incrementar el riesgo de hipotensiòn y bradicardia excesiva.

Mecanismo. Antagonismo.

Recomendación. Evitar administraciòn conjunta.

PINDOLOL (Hipertensiòn).

Efecto. Hipertension, bradicardia.

Recomendación. Evitar administraciòn conjunta.

PROCATEROL (Broncodilatador).

Efecto. Riesgo de alteraciones del ritmo cardiaco.

Mecanismo. Efecto combinado sobre receptores adrenergicos cardiacos.

Recomendaciones. Evitar la administraciòn conjunta.

TERAZOSIN (Tx de hipertensiòn)

Efecto. Riesgo de hipotension severa y bradicardia.

Mecanismo. Bloqueo del efecto alfaadrenergico de la Adr.

Recomendación. Administrar con suma precaucion.

TIOPENTAL (anestèsico).

Efectos. Perdida del efecto de ambos farmacos.

Mecanismos. Incompatibilidad quimica.

Recomendación. Evitar mezclar estas drogas en la misma soluciòn.

Adr (colirio)

Betaloxol (usado en oftalmologìa y para Tx de presiònarterial alta)

Efecto. Potenciacion del efecto antihipertensivo ocular.

Mecanismo. Aditivo.

La mayoria de los anestèsicos utilizados en odontologìa contienen Adr, debido a que la absorciònes mas lenta , y por lo tanto su duraciòn de analgesia es mas prolongada pero tambièn se utilizan algunas combinaciones de fàrmacos con Adr para fines terapèuticos.

Bibliografia:

Tripathi, Farmacologìa en odontologìa fundamentos

Interacciones medicamentosas, laboratorio Schering-Plough S.A.de C.V. Lèpori, Luis Raul. Interacciones medicamentosas. 1ra ediciòn, buenos aires. 2003.

Farmacologìa: bàsica y clìnica 18ª. Ediciòn. P. lorenzo.-A. moreno.- I. Lizasoain.- J.C. Leza.- M.A. Moro. – A. Portoles.

SONRIE!!!!

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