Mehmet Ceyhan

2013

ADOLESANDA IMMUNIZASYON

Türkiye’de aşısız senaryoda 2012 yılı hastalık ve ölüm tahminleri

Hastalık Vaka sayısı Ölüm sayısı

Tetanoz 300 90 Poliomiyelit 4.374 2 Kızamık* 88.020 - 293.490 176 - 587 Difteri 11.250 1.046 Hepatit A 27.000 27 Pnömokok 209.150 2.523

* Kızamık için düşük rakamlar toplama dahil edildi

Türkiye’de aşısız senaryoda 2012 yılı hastalık ve ölüm tahminleri

Hastalık Vaka sayısı Ölüm sayısı

Tüberküloz 129.000 338 Hepatit B 108.000 4.725 Hib 57 6 Kabakulak 60.750 6 Suçiçeği 1.282.500 21 Kızamıkçık 121.500 62 Boğmaca 112.500 3.938 TOPLAM 2.154.401 12.960

Ulusal Aşı Şeması, 2013

Birth 1.ay 2.ay 4.ay 6.ay 9. ay 12.ay 18-24 ay İ.Ö.1 İ.Ö.8

BCG I

DaBT-IPV-Hib I II III B

OPV √ √

MMR (KKK) I II

Hepatit B I II III

dT √

Konj. pnömokok X X X X

Boğmaca (DTaP-IPV) X

Varisella X

HepA XX

Rota 1-valan Rota 5-valan

X X

X X

X

HPV I-II-III

Meningokok (4 valan, konj) X X ?

Influenza

Objectives Describe diseases prevented by adolescent

immunization Review current recommendations for each of the

adolescent vaccines Review issues related to vaccinating

adolescents, such as strategies and safety Increase learner understanding of the process of

immunization

ABD 2013 7 – 18 yas immunizasyon semasi

11 – 12 yasinda onerilen asilar

ABD Tetanoz-difteri-aseluler

bogmaca (Tdap) Konjuge meningokok

(MCV4) Insan papillomavirus

(HPV) Influenza

11 – 12 yasinda onerilen asilar

ABD Tetanoz-difteri-aseluler

bogmaca (Tdap) Konjuge meningokok

(MCV4) Insan papillomavirus

(HPV) Influenza

TURKIYE Difteri – tetanoz (dT)

Adolesanda onerilen yakalama (catch-up) asilamasi

Polio Hepatit B MMR Sucicegi Hepatit A

Riskli adolesanlarda onerilen asilar

Konjuge pnomokok asisi (PCV13) Polisakkarid pnomokok asisi (PPSV23)

BOGMACA

ABD’de aşı ile korunabilir hastalıkların 20.yüzyıl başında ve 1998’deki morbiditesi

Hastalık 20.Yüzyıl başı morbiditesi

1998 morbiditesi Azalma yüzdesi

Çiçek 48,164 0 100

Difteri 175,885 1 100

Boğmaca 147,271 6,279 95,7

Tetanoz 1,314 34 97,4

Poliomiyelit 16,316 0 100

Kızamık 503,282 89 100

Kabakulak 152,209 606 99,6

Kızamıkçık 47,745 345 99,3

Konjenital rubella sendromu

823 5 99,4

Haemophilus influenzae tip b

20,000 54 99,7

Bulaşma

Çok bulaşıcı Atak hızı % 80

Bulaşma genellikle damlacık yoluyla olur

http://www.ratbags.com/rsoles/history/2000/12december.htm http://www.universityscience.ie/imgs/scientists/whoopingcough.gif

Boğmaca vakalarında artış

Hastalığın insidansı aşılama oranı yüksek olan ülkelerde de artmaktadır ABD- Massachusetts Hollanda Fransa Finlandiya

http://www.cdc.gov/nip/publications/pertussis/chapter1.pdf

Bildirilmeyen

Bildirmeme

Atipik formlar

Vaka tanımlarında

farklılıklar

Tanısı konmamış

Hekimlerin farkındalığı az

Bildirilen

• ABD’de bildirilen Boğmaca vaka sayısının tüm vakaların %12’si olduğu tahmin edilmektedir.

• Bildirilmeyen vakaların büyük çoğunluğu adolesan ve erişkinlerdedir

Güriş et al. Clin Infect Dis. 1999;28:1230. 15

Bildirilen Boğmaca Vakalarının Yaş Dağılımı - ABD

Güriş D. et al. Clin Infect Dis. 1999;28:1230-1237. CDC. MMWR 2002;51(4):73-76. MMWR 2001;50(53):1-108. MMWR 2002;51(53):1-84. MMWR 2003;52(54):1-85. 2005;54(31):770.

1990-1993 1994-1996 1997-2000 2001-2003 2004

8000 9000

0

4000

1000

5000

2000

6000

3000

7000

<1 yaş 1-4 yaş 5-9 yaş 10-19 yaş 20+ yaş

Ort

alam

a Va

ka

Sayı

sı/

Yıl

Yaş Grupları

18.8 kat

15.5 kat

VAKALARIN YAŞLARI JAPONYA – 1982-2007

Yıllara göre boğmacaya bağlı ölümler, 1990-2002

*N=157

CDC surveillance data, 1990-2002.

Ölüm Sayısı

Diğer yaşlar

Yıllar

Adolesan ve Erişkinlerde En Sık Görülen Belirtiler

• Öksürük

• Paroksizm (seyrek)

• Okul ve iş kaybı

• Uyku bozukluğu

De Serres et al. J Infect Dis. 2000;182:174–9.

• Daha hafif seyir

• Genellikle asemptomatik

• Bulaştırıcıdırlar

• Çocuklar için kaynak

KOMPLİKASYONLAR

Pnömoni (%25) Konvülziyon (%4) Ensefalopati (%1) Ölüm 2 aydan küçüklerde %1 İkincil enfeksiyonlar (otit,vb) Pulmoner hipertansiyon Kanamalar

Adolesan ve Erişkinlerde Uzamış Öksürükle Seyreden Hastalıklarda B. Pertussis oranı

Kaynak

Yer

Yıllar

%

Nennig et al San Francisco 1994-95 12

Strebel et al Minn-St Paul 1995-96 13

Jackson et al Seattle 1983-87 15

Jansen et al San Diego 1993-94 17

Birbeback et al Denmark 1995-97 17

Wright et al Nashville 1992-94 21

Robertson et al New S Wales 1985-86 26

Mink et al Los Angeles 1986-89 26

Rosenthal et al Chicago 1993-94 26

Wirsing v Köenig et al Germany 1992-94 31

Schmitt-Grohé et al Germany 1992-94 32

Vicent et al Korea 1997-98 50

Gilberg et al Paris 1999 52

Yildirim I, Ceyhan M, Kalayci O, Cengiz AB, Secmeer G, Gur D, Pelton S. Frequency of pertussis in children with prolongued cough. Scand J Infect Dis. 2008;40(4):314-9.

Uzamış öksürüklü çocuklarda boğmaca

0-16 yaş grubu, iki haftadan uzun süren öksürükte %16.9

Enfeksiyondan ya da Aşılamadan Sonra Bağışıklık Süresi

Bağışıklık Kaynağı Süre Kaynak Tüm Hücre aşısı İngiltere Finlandiya Almanya

6 yıl 6 yıl > 6 yıl

Jenkinson, 1988 He et al, 1994 Lugauer et al, 2002

Asellüler Aşı Italya Almanya

6 yıl > 6 yıl

Salmaso et al, 2001 Lugauer et al, 2002

Doğal Enfeksiyon 15 yıl Wirsing von König et al, 1995

Wirsing von Konig CH, et al. Lancet Infect Dis 2002; 2: 744–50

Bogmaca Kaynak

Tamburaci Uslu ZD, Ceyhan M, Dinleyici C, et al. J Vaccine and Vaccinology 2003

Boğmaca aşısı

1906 - B. pertussis’in kültürlerde üretilmesi Birinci jenerasyon aşılar – tam hücreli

1920 – Chicago, IL, ABD – Louis Sauer 1925 – Danimarka, Faroe adaları, ilk klinik çalışma –

Thorvald Madsen 1937 – Türkiye 1942 – ABD – DBT – Pearl Kendrick 1948 – DBT ruhsatı

http://www.tdh.state.tx.us/immunize/providers.htm

Boğmaca aşıları -2-

• Aselüler aşılar – 1981 – Japonya - Aselüler

aşı (PT, FHA) – Yuji Sato – 1985 – ABD – DaBT

• Kombine aşılar • Adolesan ve yetişkin aşıları

– Boostrix – Mayıs 2005 (10-18 yaş), Aralık 2008 (< 65 yaş)

– Adacel – Ağustos 2005 (11-64 yaş)

Ulkemizde yetiskin tipi bogmaca asilari

Adacel polio Boostrix polio Boostrix

ACIP önerileri

19-64 yaş arasındaki yetişkinlere Tdab: Son dT aşısı > 10 yıl önce Son aşı tarihine bakılmaksızın:

• 12 aylıktan küçük bebeklerle teması olanlar • Doğurganlık çağındaki kadınlar • Sağlık çalışanları

ACIP önerileri

Tetanoz, difteri veya boğmacaya karşı hiç aşılanmayan 11-18 yaş arası adolesanlar: Tdab (1 doz) + dT (2 doz) Program: X -4 hafta- X -6-12 ay -X

Bu 3 dozluk seride Tdab herhangi dozda

yapılabilir.

Adolesanlar icin Tdab onerileri

11 – 12 yas 13 – 18 yas (11 – 12 yasinda Tdab

yapilmamissa)

MMWR 2011;60(1):13–5

Tdab difteri veya tetanoz toksoidi iceren asilarin son uygulanma tarihine bakilmaksizin yapilmalidir

Tdab diger adolesan asilari ile ayni zamanda uygulanabilir

Adolesanlar icin Tdab onerileri

HAMİLELİK

Hamilelik Tdab (veya dT) aşısı için bir kontrendikasyon değildir

Hem Tdab hem de dT aşılarının hamilelik kategorisi C olarak belirlenmiştir.

AAP hamile adölesanlar için de hamile olmayan adölesanlara geçerli olan uygulamaları önermektedir

Tdab veya dT aşıları endike ise ve uygunsa 2. veya 3. trimesterde (36 haftadan önce) yapılması tercih edilir.

Ayrıca 11-18 yaş arası adölesanlara daha önce yapılmadıysa bebeğe boğmaca bulaşını engellemek amacıyla da erken postpartum dönemde Tdab yapılması düşünülmelidir.

Adölesan annenin boğmacaya karşı korunması aşılamadan 1-2 hafta sonra başlayabilir.

Adolesanlarda bogmaca asisi neden gerekli?

Bogmaca Turkiye’de endemik Salginlar gorulebilir DabT asisinin sagladigi koruyuculuk

zamanla azalir, adolesanlarda ‘booster’ doz gerekir

Tdap asilamasi ile adolesanlarda ve asi serisini tamamlayamayacak kadar kucuk cocuklarda bogmaca onlenebilir

Adolesan ve yetiskinlerin aşılanmasının ekonomik yararları

Lee et al Yetişkin ve adolesan aşılaması ile bebek

vakalarının % 40’ı önlenebilir

Purdy et al Bir yaş altındaki çocuklara bakan bütün kişilerin

Tdap ile aşılanması sonucu: • Yılda 16.000 -80.000 yetişkin vakası • Yılda 170 – 860 bebek vakası • 10 yılda 6-32 bebek ölümü önlenebilir

BOĞMACA AŞILAMA STRATEJİLERİ

Şu anki süt çocuğu ve çocuk aşılama programını kuvvetlendir ve/veya iyileştir

Okul öncesi (4-6 yaş) dördüncü veya beşinci pekiştirme dozunu yap

Adolesan universal aşılama Sağlık çalışanı ve çocuk bakımı ile uğraşanların

aşılanması Yeni anne olan kişinin, yeni bebeğin ailesinin ve

yakınlarının aşılanması (Koza stratejisi) Erişkinde universal aşılama

MENINGOKOK

Cocukluk cagi bakteriyel menenjitlerinde etkenler 2013 (İLK 8 AY).

Bacteria Number of isolates Percentage (%) Neisseria meningitidis

Serogroup W135 5 % 41,6 Serogroup B 3 % 25 Serogroup A -

Serogroup C - Serogroup Y -

Nongroupable 4 % 33,4 Total 12 % 85,8

Streptococcus pneumoniae 2 % 14,2 Haemophilus influenza type b -

Total 14 % 100

Turkiye surveyans grubu

Meningokok hastaligi Yasa gore insidans

CDC Emerging Infections Programs cases 2000–2009 projected to the U.S. population

Yasa gore invazif meningokok hastaligi insidansi

Fransa, 2006

EU-IBIS Network. Invasive Neisseria meningitidis in Europe 2006. www.euibis.org.

Vaka / 100.000

Serogrup B ve C meningokok hastaliklarinda ölüm sayıları Ingiltere ve Galler, 1994 – 1999

Miller E, et al. Vaccine. 2001;20(suppl 1):S58-S67. pS60/fig2b

İnci

denc

e (/

100,

000)

Degisik yas gruplarinda etken bakteriler

Ceyhan M, et al.. Emerging Infectious Diseases. 2008;14 (7):1089-96.

Turkiye’de meningokok asilamasi

Hedef Erken cocukluk asilamasi

Invazif meningokok hastaligi icin risk gruplari

Immun yetmezlik (aspleni, gec kompleman komponentleri eksikligi…)

HIV enfeksiyonu Enfekte bireylerle ayni evde yasayanlar Sigara icme Pasif sigara iciciligi Kalabalik ortamlar Yatili okullarda okuyan ogrenciler

INSAN PAPILLOMAVIRUS (HPV)

İlişk

i Ora

nı

Risk faktörü prevalansı

HPV Enfeksiyonu – Serviks Kanseri İlişkisi

HPV: Human papilloma virus, HBV: Hepatit B virüsü, KC: Karaciğer kanseri, AC: Akciğer kanseri , ETS: Pasif sigara içicilik

Servikal kanserde HPV tipleri

Munoz N, et al. Int J Ca 2004.

HPV aşı tipleri

HPV tipleri ile ilişkili kanserlerin yüzdesi

HPV 16/18 aşısı servikal kanserlerin % 70 – 80’ini önleyebilir

16

16 + 18

+45

+31

+X

+33

+52

+58

+35

+59

+56

57.6%

71.7%

77.4%

81.3%

85.0%

87.9%

90.1%

91.8%

93.3%

94.6%

95.7%

Kümülatif insidans Tip-spesifik insidans

SERVIKAL KANSER SIKLIGI Dunya: Kadinlarda meme kanserinden sonra en sik

gorulen 2. kanser Turkiye: Kadinlarda en sik gorulen 6 – 10. kanser

Onkojenik HPV tiplerinin ülkemiz kadınlarında yaşa spesifik prevalansı

Demir Tamburaci E, Ceyhan M, Simsek M, et al. J Med Virol 2012

Non-onkojenik HPV tiplerinin ülkemiz kadınlarında yaşa spesifik prevalansı

Demir Tamburaci E, Ceyhan M, Simsek M, et al. J Med Virol 2012

Korunma

Hijyen Cinsel davranış

Kızıma güvenirim Damadıma güvenirim Prezervatif Tarama ........

HPV Virus-like Particles (VLPs)

Viral DNA

Infectious HPV Noninfectious HPV VLP

Capsid proteins: L1

L2

Lacks viral DNA

Lacks L2 protein

GARDASIL CERVARİX HPV Tipleri

Her dozdaki konsantrasyonlar (μg)

20/40/40/20 20/20

L1 VBP’lerin üretiminde kullanılan teknoloji

Maya Stabiliteyi artıran, firmaya ait birleşim/tekrar birleşim

prosesi

Böcek hücre substratı

Adjuvan AAHS

Amorf alüminyum hidroksifosfat sülfat

(Merck and Co., Inc.)

AS04 Alüminyum hidroksit + 3-deasetile

monofosforil lipid A (MPL, Corixa/GSK)

Adjuvan dozu 225 μg 500 μg/50 μg

6 11 16 18 16 18

Genital siğil ve kanser

Genital Siğil CIN 1 CIN 2/3 Servikal Kanser

-90%

-15%

HPV 6, 11

-25%

-50%

HPV 16, 18

-70/85%

Vaka

Say

ıları

5,000,000

15,000,000

25,000,000

35,000,000

45,000,000

55,000,000

65,000,000

75,000,000

Aşısız Durum Sadece 16 ve 18 ‘e Karşı Aşılama

6-11-16-18 ‘ e Karşı Aşılama

0

+ VIN1 + VaIN1 ? ? ?

Yaş grubuna göre yeni HPV enfeksiyonu için

kümülatif risk

Bosch FX, et al. Vaccine 2008; 26S:K1–K16. Kohort çalışma, Bogota, Kolombiya, N = 1,610

HPV

enfe

ksiy

onu

için

kü

mül

atif

risk,

%

50

40

30

20

10

0

Başlangıçta yaş (Yıl) 15–19

20–24

25–29

30–44

45+

0 1 2 3 4 5 Yıl

GMT

log

(EU

/ml)

%100 SC %100 SC

7. ayda İmmünojenisite: GMT (geometrik ortalama titre) ve Serokonversiyon (SC) Hızı

1

10

100

1.000

10.000

100.000

10-14 yaş 15-25 yaş

HPV-16

Pedersen et al. Adolesent Health 2007; 40: 564–571

İmmünojenisite 10 – 14 ve 15 – 25 yaş gruplarının karşılaştırılması

HPV-012: Avrupa’da yapılan kör, randomize, çok merkezli çalışma N=532 (15-25 yaş); 150 (10-14 yaş)

10-14 yaşta Titre iki kat yüksek

En az 7.3 yıl yüksek ve kalıcı antikor seviyeleri EU

/ml

HPV 16

1,000

100

10

1

10,000

7 0 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68 69–74 75–76

Seropozitivite ≥ 98% Tüm zaman aralıklarında

Doğal enfeksiyona göre

≥13 kat yüksek antikor seviyeleri

EU/m

l

HPV 18 1,000

100

10

1

10,000

7 0 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68 69-74 75-76

Aylar

77–82 83–88

77–82 83–88

De Carvalho N et al. 25th International Papillomavirus Conference, Malmö, 2009.

Seropozitivite ≥ 98% Tüm zaman aralıklarında

Doğal enfeksiyona göre

≥11 kat yüksek antikor seviyeleri

Erkekler Aşılanmalı mı?

Genital siğillerden koruma Non - servikal kanserlere karşı koruma ( anal %90 , penil % 40, orofarenx % 12 ) Bulaşmayı azaltabilir – toplum sağlığı Aşı etkinliği? Maliyet?

Genel aşılama X risk grubu aşılaması

Yüksek risk grubu tanımlanması mümkün değil.

Hemen hemen herkes risk altında (% 70)

Yetişkin aşılamasında sorunlar

Hepatit B deneyimi

Gardasil®

Cervarix®

0.

1. AY

2. AY 6. AY

0. 6. AY

Uygulama

HPV asisi Yine de asila Genital sigil hikayesi Anormal Pap testi sonucu Immun yetmezlikli hasta Emziren anne

Ulusal Aşı şemalarına dahil edilmeden önce aşılama oranları

Aşı Oran

MMR 12

Hib 9

Varisella 7

Hepatit A 5

HPV < 1

Adolesan asilamasi Butun firsatlari kullan Kaydet Bir sonraki viziti belirle Cocugu ve aileyi bilgilendir

TESEKKUR EDERIM