Administration Administration des médicaments des médicaments

par sonde naso-gastrique :par sonde naso-gastrique :

ÊÊtre ou ne pas être broyé ?tre ou ne pas être broyé ?

Viviane LIÉVIN

Sophie LORENT

Équipe Nutritionnelle Hôpital Erasme

Alimentation entéraleAlimentation entérale

Patients ne pouvant recevoir un apport nutritionnel adéquat par la voie orale, avec une voie digestive fonctionnelle

Voie d'administration plus physiologique, entraînant moins de complications et moins coûteuse que la voie parentérale

Couramment utilisée dans les diverses unités médicales

550 patients avec NE120 patients avec NE poursuivie à domicile7.000 jours NE

Recommandations actuelles concernant Recommandations actuelles concernant l’administration des médicaments l’administration des médicaments

par sonde naso-gastriquepar sonde naso-gastrique

Patient sous nutrition entérale avec une sonde naso-gastrique

CONSULTER LE TABLEAU

Réadapter, si nécessaire, la posologie

non

Spécialité Utilisation Sonde

IA NE

Alternatives

Adalat

B

Biclar

Revoir le traitement avec le médecin

Possibilité d’avaler les médicaments

oui • PRISE DU TRAITEMENT PER OS• PRIVILÉGIER LES FORMES LIQUIDES

(voir tableau)

Bouche

non

COMPRIME EFFERVESCENTCAPSULE OUVRABLE

COMPRIMEBROYABLE

non REVOIR LE TRAITEMENT

AVEC LE MEDECIN(voir tableau alternatives)

oui

SIROP SOLUTIONAMPOULE

Attention produitshyper-osmolaires : dilution obligatoire

CONSULTER LE TABLEAURéadapter, si nécessaire

la posologie

Privilégierles formes liquides

Broyer finement et extemporanément le comprimé au moyen du mortier-pilon

ou du broyeur(sans oublier de les rincer)

oui

Diluer dans un volume de 20-50 ml d’eau minérale

Prélever la solution à l’aide d’une seringue

• Arrêter la solution nutritive• Rincer la tubulure avec 20 ml d’eau minérale

• Vérifier si le médicament doit être pris à jeun ou si interaction avec NE (voir tableau)

• Administrer le ou les médicaments les uns après lesautres en rinçant avec 5 ml d’eau minérale entre chaque

Rincer la tubulure à nouveau avec 20 ml d’eau minérale

Reprendre la solution nutritive

Mortier-pilon ou broyeur ?Mortier-pilon ou broyeur ?

• limité par la taille

des comprimés

• limité par la dureté

des comprimés

• facile à manipuler

(cf ambulatoire)

• circuit fermé

• entretien

• rapidité

• pas encombrant

• coût (± 10 €)

Broyeur

• fragile

• encombrant

• cher ( 47 €)

• entretien

• broyer plus finementMortier-pilon

InconvénientsAvantages

En cas de jéjunostomie …En cas de jéjunostomie …

Diminution de l’absorption des médicaments due à l’élimination du passage gastrique, à l’exception des formes à enrobages gastrorésistants qui peuvent, dans ce cas uniquement, être broyées

Les comprimés et capsules à libération prolongée ne peuvent être administrés

Si toutefois aucune autre voie ne peut être employée : administrer absolument les médicaments sous forme liquide et fortement diluer, puisqu’on court-circuite l’estomac et ses capacités de réduire les médicaments en fines particules pour ensuite les diluer

Présentation du tableauPrésentation du tableau

Spécialitéspharmaceutiques

Utilisation par sondenaso-gastrique

IAavecNE

Alternatives

AAccolate

comp. 20 mgBroyer le comp.

Acediconcomp. séc. 5 mg

Broyer le comp.

Adalatcaps. 5 mgcaps. 10 mg

Ne pas broyer (contenu sous formeliquide).Dissoudre la caps. dans un peu d'eauminérale ou prélever le contenu à laseringue.Utiliser rapidement car p.a.sensible à la lumière.

Adalat Oroscomp. 30 mg

Ne pas broyer (comp. à libérationprolongée).

Revoir le traitement avec lemédecin.Amlor caps. 5 mg ou 10 mg

Adalat Retardcomp. 20 mg

Ne pas broyer (comp. à libérationprolongée).

Revoir le traitement avec lemédecin.Amlor caps. 5 mg ou 10 mg

RéférencesRéférences

1. Notices scientifiques des spécialités pharmaceutiques

2. Avis scientifiques auprès des firmes concernées

3. Soins et surveillance des abords digestifs pour l'alimentation entérale chez l'adulte en hospitalisation et à domicile, Nutr. Clin. Métabol., 2001, 15 : 32-70

4. Geneesmiddelen via sonde, www.vza.be (Vlaamse Vereniging van Ziekenhuisapothekers), Els Verschueren, AZ Middelheim Apotheek, Antwerpen

5. C.H.R. La Citadelle - Service de Pharmacie, Sylvie Hermesse, Christine Ernes, Fabienne Snackers

Privilégier les formes liquidesPrivilégier les formes liquides

Gain de préparation

Forme galénique adéquate

Absorption facilitée du principe actif

Diminution du risque d'obstruction de la sonde

Privilégier les formes liquidesPrivilégier les formes liquidesSirop et solutionSirop et solution

Retrovir Retrovir sirop 50 mg/5 ml

caps. 100 mg 1 caps. = 10 ml

Eusaprim Forte Eusaprim sirop 40 mg + 200 mg/5 ml

comp. 160 mg + 800 mg 1 comp. = 20 ml

Dolzam Dolzam gttes 100 mg/ml

caps. 50 mg 1 caps = 0,5 ml = 10 gttes

Métoclopramide Primperan solution 5 mg/5 ml

caps. 10 mg 1 caps. = 10 ml

Privilégier les formes liquides Privilégier les formes liquides Formes effervescentes et dispersiblesFormes effervescentes et dispersibles

Dafalgan Disperser le comp. dans de l’eau minérale

comp. eff. 1g

Prolopa Dispersible Disperser le comp. dans au moins 25 ml

comp. 125 mg d’eau minérale

Osmolalité et tolérance gastro-intestinaleOsmolalité et tolérance gastro-intestinale

Osmolalité de la préparation nutritive

Osmolalité des formes pharmaceutiques principe actif (cf. L. A. Trissel)

Maximum 500 à 600 mOsm/kgMaximum 10 à 20 g de sorbitol

Diluer dans 20 à 50 ml d'eau minérale

sorbitol : édulcorant, quantité non indiquée car excipient

! dose adulte avec formulations liquides

pédiatriques

exemples : Depakine sirop, Theolair sirop,

Tegretol sirop

Exemples d'osmolalitésExemples d'osmolalités

Préparations nutritives

Nutrison Standard 310 mOsm/kg

Nutrison Multifibres 330 mOsm/kg

Fresubin Energy 430 mOsm/kg

Fresubin Hepa 500 mOsm/kg

Peptamen 240 mOsm/kg

Médicaments hypertoniques

suspension d'amoxicilline 50 mg/ml 2250 mOsm/kg

suspension de co-trimoxazole 2200 mOsm/kg

sirop de métoclopramide 1 mg/ml 8350 mOsm/kg

Calcul du volume d'eau nécessaireCalcul du volume d'eau nécessairepour rendre une solution iso-osmolairepour rendre une solution iso-osmolaire

Osm (initiale)V final = V initial x

Osm (désirée) V eau = V final - V initial

Exemple : solution 2000 mOsm/kg de 10 ml

2000 mOsm/kgV final = 10 ml x

500 mOsm/kg= 40 ml V eau = 30 ml

Réf. : L'administration des médicaments par les sondes d'alimentation entérale :problème ou défi ?, Joncas M., Pharmactuel, 2000, 33, 6 : 159-163

Formes injectablesFormes injectables

Osmolalité élevée

pH

Coût élevé

Souvent non recommandées

Comprimés lyophilisésComprimés lyophilisés

Comprimés à dissolution rapide qui fondent sur la langue en quelques secondes et sont avalés avec la salive (sans prise de liquide)

Imodium Instant

Feldène Lyotabs

Dafalgan Odis

Temesta Expidet

Utiliser tel quelou disperser dans de l'eau minérale

Comprimés sublinguauxComprimés sublinguaux

Effet de premier passage hépatique

Résorption ralentie

Dégradation par l'acidité gastrique

Absorption du principe actif par la muqueuse buccale.

Si avalés :

Cédocard Disperser le comp. dans de l'eau minérale comp. séc.5 mg (voie orale) ou laisser fondre le comp. sous la langue (voie sublinguale)

Utiliser tel quel

Comprimés buccaux Comprimés buccaux

Si avalés, perte de l'action locale

Utiliser tel quel

Tricidine Pastille à sucer

Médicaments enrobésMédicaments enrobés

Masquer le goût ou l’odeur du principe actif

Protéger le principe actif de la lumière, de l’oxygène, …

Broyer

Biclarcomp. 250 mg

comp. forte 500 mg

Plavix

comp. 75 mg

Médicaments gastro-résistantsMédicaments gastro-résistants

Médicaments enrobés de façon à résister à l’acidité gastrique et à traverser intacts l’estomac

Le principe actif n’est ainsi libéré qu’au niveau de l’intestin

L’enrobage est utilisé soit pour éviter l’irritation directe de

la muqueuse gastrique par certains médicaments, soit pour éviter la dégradation de certains médicaments par l’acidité gastrique

Médicaments gastro-résistantsMédicaments gastro-résistants

Depakine enteric Dépakine flacon

comp. 300 mg (300 mg = 30 gttes = 1 ml)

Logastric Mups Disperser le comp. dans de l’eau minérale

Losec Mups Administrer dans les 30 minutes

Nexiam

Ne pas broyer

Revoir le traitement avec le médecin

Médicaments à libération prolongéeMédicaments à libération prolongée

Médicaments libérant le principe actif pendant une période plus longue (réduire le nombre de prises journalières ou le risque d’effets indésirables)

L'écrasement de telles formes pharmaceutiques

entraîne la libération d'une dose massive de principe actif menant à des pics de concentrations plasmatiques plus élevés (potentiellement toxiques), suivis de creux sous-thérapeutiques (inefficacité du médicament)

Médicaments à libération prolongéeMédicaments à libération prolongée

Adalat Oros Revoir le traitement avec le médecin comp. 30 mg Amlor caps. 5 mg

Kalium Durettes Steropotassium amp. buv.comp. 1 g 1 g/20 ml

(= 13 mEq K) (= 13,5 mEq K)

Prolopa HBS Réadapter la posologie avec le médecincaps. 125 mg Prolopa comp. dispersible 125 mg

Ne pas broyer

Réadapter la posologie avec le médecin

Conversion d'une dose de médicaments Conversion d'une dose de médicaments à longue action en dose de médicamentsà longue action en dose de médicaments

à libération rapideà libération rapide

Anafranil Retard Anafranil dragée 25 mgcomp. 75 mg

75 mg en 1 prise/jour 25 mg en 3 prises/jour

Corvatard Corvaton comp. séc. 2 mg comp. 8 mg

16 mg en 2 prises/jour 6 à 12 mg en 3 prises/jour

Conversion d'une dose de médicaments Conversion d'une dose de médicaments à longue action en dose de médicamentsà longue action en dose de médicaments

à libération rapideà libération rapide

Tegretol CR Tegretol comp. séc. 200 mgcomp. séc. 200 mg ! biodisponibilité plus élevée que comp. séc. 400 mg comp. CRdose journalière en 2 à 3 prises par jour et la dose2 prises/jour journalière de 15 %

Tegretol sirop 100 mg/5 ml! concentrations maximales plus élevées que comp. le nombre de prises (3 x/j) et la dose journalière

Monitoring des concentrations plasmatiques

Voies d'administration alternativesVoies d'administration alternatives

MS Contin Ne pas broyer MS Contin

comp. (comp. à libération suppo. en préparation

prolongée) magistrale

Pentasa Ne pas broyer Pentasa suppo. 1 g

comp. séc. 500 mg (comp. à libération Pentasa lavement

prolongée gastro- 1 g/100 ml

résistant)

Envisager voies topique, rectale ou parentérale

Produits toxiquesProduits toxiques

Antibiotiques, hormones

Produits cytotoxiques

Imuran Disperser le comp. dans de l’eau minéralecomp. 50 mg

Cellcept Cellcept suspension buvable 1 g/5 mlcomp. 500 mg 1 comp. = 2,5 ml

Produits cytostatiques

Intoxication par les particules aérosolisées.

Masque

Ne pas broyer, manipuler avec masque et gants! contamination du plan de travail

Broyer le comp. sous une hotte à flux laminaireverticale

Eviter de broyer

Interaction médicaments - nutrition entéraleInteraction médicaments - nutrition entérale

Peu d'information : grande diversité des préparations nutritives et nombre important de spécialités pharmaceutiques.

Incompatibilités physiques (émulsion, viscosité, ...)

Incompatibilité chimique du médicament

Non recommandé

Addition du médicament directement dans la préparation nutritive.

Interaction médicaments - nutrition entéraleInteraction médicaments - nutrition entérale

Diphantoïne formation d’un complexe non-absorbable Tegretol (calcium, protéines)

diminution de l’absorption de 70-80 %

(monitoring des conc. plasmatiques ) Ciproxine formation d’un complexe non-absorbable

Zoroxin (Ca, Mg, Fe)

diminution de l’absorption

(! utiliser eau pour injection) Marevan formation d’un complexe non-absorbable

(protéines)

Administration du médicament en bolus dans la sonde.

Interrompre la NE 2 h avant d’administrer le médicament

Reprise 2 h après

Rincer "abondamment" avant et après administration

Médicaments à administrer à jeunMédicaments à administrer à jeun

Interrompre la NE 15 à 30 minutes avant d'administrer le médicament

Reprise 15 à 30 minutes après

Rincer avant et après administration

Interaction médicaments - sonde de gavageInteraction médicaments - sonde de gavage

Diphantoïne adhérence à la sonde

Tegretol diminution de l’absorption

(monitoring des conc. plasmatiques)

La poudre médicamenteuse peut adhérer à la paroi : diminution de la quantité de principe actif administrée, obstruction de la sonde.

Peu d'information : grande variabilité des sondes de gavage (diamètre, longueur, composition du matériau).

Broyer en une poudre très fine

Diluer "abondamment" dans de l'eau minérale

Rincer "abondamment" avant et après administration

Interaction médicaments - médicamentsInteraction médicaments - médicaments

Peu d'information.

Administrer les médicaments séparément

Rincer entre deux administrations avec un minimum de 5 ml d'eau minérale

Outils d’informationOutils d’information

Information écrite aux médecins

Séances d'information orale aux infirmières (spécifique, module nutrition)

Tableaux plastifiés sur les chariots infimiers(ières)

Manuel de procédures en soins infirmiers

Site Intranet-Pharmacie et Equipe Nutritionnelle

Affiches dans les unités de soins

ConclusionConclusion

Alimentation entérale couramment employée dans les diverses unités médicales

Peu d'information disponible sur l'administration des médicaments par les sondes de gavage

la bonne information : le pharmacien hospitalier