Administracion del error
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EL ERROR Y LA ADMINISTRACION DE
RIESGOS
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• El error visto como una desviación de la norma (punto de vista externo): “No hizo lo que debería haber hecho”.
• El error visto como una desviación de la intención (punto de vista del piloto): “No hice lo que quería hacer”.
Error Humano
• Acto no-intencional al realizar una tarea en forma incorrecta con una degradación potencial del sistema
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La mala publicidad ha generalizado el concepto de “Error de Piloto”.
Públicamente se habla poco de “Error de Organización” o “Error de
Gerencia”.
El concepto error de piloto implica que tradicionalmente, nos hemos
concentrado en los hechos y no en las causas.
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ALGUNAS DEFINICIONES DE ERROR HUMANO:
• “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas”
• “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares”
• “Todo acto que degrada el sistema y que nace básicamente de una decisión errónea”
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Error Humano es un término genérico utilizado para describir todas aquellas ocasiones en que una serie programada de actividades físicas o mentales no alcanza su resultado deseado, y cuando estos fallos no se pueden atribuir a la intervención externa.
(Reason, 1990).
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CLASIFICACION DEL ERROR
• el momento en que produce sus consecuencias
• el tipo de acciones ejecutadas
• El error puede clasificarse de varias maneras.
• Lo clasificaremos de acuerdo a:
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CLASIFICACION DEL ERROR
•Violación
Si hay intencionalidad no es un error
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Errores y Violaciones
• Uno comete un error cuando su acción se desvía de la intención, o cuando su intención es inapropiada.
VIOLACIONES
• Uno comete una violación cuando intencionalmente se desvía de las regulaciones, normas o procedimientos.
ERRORES
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CLASIFICACION DEL ERROR
•Errores Latentes
•Errores Activos
Por el momento en produce sus consecuencias
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CLASIFICACION DEL ERROR
•Error de Proceso•Error de Comunicación•Error por Competencia (Impericia)•Error por Decisiones Operacionales
Por las acciones ejecutadas
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FUENTES DEL ERROR
DESEMPEÑOHUMANO
PERSONALES
INTERPERSONALES
HARDWARE SOFTWARE
ENTORNO
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E H L S L
ERROR A PARTIRDE LOS
COMPONENTESDEL MODELO
“SHELL”S SoftwareH Hardware
E Enviroment ambiente
L Liverware humano
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ADMINISTRACIÓN DEL ERROR
EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y UBICUO, POR LO TANTO ES
NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA
ENFRENTARLO.
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• El Error Humano, es un síntoma de problemas más profundos dentro de un sistema.
• Para explicarlo, no trate de encontrarlo solamente con las personas que lo cometieron, en su lugar; averigüe cómo las evaluaciones y acciones dieron sentido, en un momento dado, a las circunstancias que lo rodearon.
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ADMINISTRACIÓN DEL ERROR
La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la
cultura organizacional.
Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la
repetición.
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Diseño
Capacitación
Procedimientos
Otros Factores
Errores Humanos
Accidentes
Incidentes
Factores Personales
Aspectos Organizacionales
Cultura
ADMINISTRACION DEL ERROR
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• PREVENIRLOS• DETECTARLOS Y ANALIZARLOS• CONTROLARLOS Y CORREGIRLOS• REGISTRARLOS
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
SE DEBE ACTUAR SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO PARA
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RIESGO EXTREMO
RIESGO ALTO
RIESGO MEDIO
RIESGO BAJOMATRIZ DE RIESGOS
SEVERIDAD/FRECUENCIA
CATASTROFICO
MAYOR MODERADO
MENOR INSIGNIFICANTE
FRECUENTE
PROBABLE
POSIBLE
IMPROBABLE
MUY RARO
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ERROR
SE IDENTIFICAEL ERROR,
SE CONVIERTE EN PROBLEMA
PROBLEMA RESOLVEREL
PROBLEMA(DECIDE)
PROBLEMARESUELTO
RECUPERACIÓNVUELO
SEGURO
ERROR ADICIONAL
ACCIDENTEO
INCIDENTE
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
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CRM COMO BARRERA AL ERROR
• Promueve el trabajo en equipo entre los tripulantes
• Mejora el alerta situacional• Mejora las comunicaciones• Genera una mejor Toma de
Decisión• Mejora la performance de la
misión• Reduce el Error de las
tripulaciones
A partirde la personacomo ser integral• Conocimientos
(Mente)• Habilidades
(Cuerpo)• Actitudes
(Emociones)
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Como se puede evitar, identificar y corregir el
error?
Entendiendo el ABCDE de la Administración
del Error
Evitar
Atrapar
Corregir
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ADMINISTRACION DEL ERROR
ABCDE
• A prendizaje contínuo• B arreras al error• C omunicación eficiente• D etección temprana• E standarización
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¿PREGUNTAS?
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GRACIAS POR SU ATENCION…