FARMACOLOGIA

I. PRESENTACION DEL TEMA

En el presente trabajo acerca de la nicotina puntualmente tratara acerca de la adicción de la nicotina en mujeres grávidas. Este trabajo es el resultado de una revisión de artículos originales relevantes sobre el tema, con el apoyo previo de búsquedas bibliográficas. Al tomar en cuenta la farmacología de la nicotina trataremos además de su farmacocinética y farmacodinamia el mecanismo de acción que ocurre en la mujer gestante. Es de nuestro interés conocer la adicción de esta droga por la incidencia que presenta a pesar de ser conocidos sus efectos adversos por los principios farmacológicos que tiene; es por eso que nos centraremos en desarrollar sus causas, efectos y consecuencias que se originan en la madre gestante como producto de la adicción a la nicótica.

Nicotina:

- Nombre quimico: (S)-3-(1-metilpirrolidin-2-il) piridina- Nombre Comercial: Nicorette®, Nicotinell®, Niquitin®, Tredaptive®.

- Nombre Genérico: Nicotina.

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II. ESQUEMA DE TRATAMIENTO

1. NICOTINA.

1.1) Farmacocinética.

1.1.1) Farmacocinética normal de la nicotina1.1.2) Farmacocinética de la nicotina en la embarazada

1.2) Farmacodinamia.

2. EMBARAZO Y ADICCIÓN.

2.1) Causas de adicción.2.2) Efectos en la embarazada de la nicotina.2.3) Mecanismo de adicción de la nicotina.2.4) Consecuencias.

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III. DESARROLLO DEL TEMA

1. NICOTINA .

1.1 FARMACOCINÉTICA.-

1.1.1 Farmacinética Normal de la Nicotina

Absorcion.- Aproximadamente el 90% de la nicotina inhalada al fumar se absorbe y es transportada, alcanzando el cerebro en aproximadamente 20 seg. (1)

Metabolizacion.-Se metaboliza en 80-90% en el higado mediante el CYP-2A6.Los principales metabolitos son la conitina y la niconita-1-N-oxido, formados por la oxidacion.La vida media plasmatica de la nicotina es de 30-60 min.(2)La nicotina desde el plasma no solo llega al cerebro sino tambien se distribuye por diferentes tejidos .bazo, riñon, higado, etc

Eliminacion: El alcaloide y sus metabolitos se excretan por el riñon : dicha excresion disminuye cuando la orina es alcalina.Se excreta tambien por la leche materna, de manera que una mujer fumadora lactante suministra a su bebe una cantidad de alcaloide que dependera de la cantidad fumada por la madre. (3)

1.1.2 Farmacocinetica de la nicotina en la embarazada

Además de otras variaciones en la farmacocinética de cualquier droga en la mujer embarazada; la variaciones resaltantes en el consumo de la nicotina ocurre en lo siguiente:

EN LA ABSORCIÓN: Gasto cardíaco y flujo sanguíneo. Ambos están aumentados durante la gestación y por lo tanto la llegada de la nicotina también. La hiperventilación provoca que exista en las embarazadas una mayor velocidad de transporte a través de la membrana alveolar que en las no embarazadas. Esto se debe tener en cuenta a la hora de administrar medicamentos por vía inhalatoria.

EN LA DISTRIBUCION

1. Velocidad de perfusión. Determinada principalmente por el gasto cardíaco, el cual aumenta en aproximadamente el 30 % desde la mitad del segundo semestre del embarazo hasta el término. De esta manera la llegada de la nicotina a la placenta se ve favorecida y por lo tanto su traspaso al feto.

2. Volumen de distribución . El agua corporal total aumenta desde 25L al comienzo del embarazo hasta 33L al término de éste. El líquido extracelular se incrementa en alrededor del 25 %. La distribución de la nicotina en un volumen fisiológico mayor implica que la administración aguda de una dosis única probablemente resulte en una menor concentración plasmática de la droga en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas.

3. Unión a proteínas plasmáticas . La nicotina y la mayoría de las drogas se transportan unidas a la albúmina plasmática. Durante el embarazo la capacidad de transporte está reducida por la disminución del contenido de proteínas plasmáticas.

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EN LA BIOTRANSFORMACIÓNGrado de extracción hepática. El aumento de los niveles de progesterona puede influir sobre el metabolismo hepático de drogas ya que ésta funciona como un inductor del sistema microsomal hepático. Esto pudiera disminuir las concentraciones plasmáticas de las drogas y consecuentemente sus efectos en el organismo.

EN LA EXCRECION RENALFlujo sanguíneo renal y filtrado glomerular. Ambos están aumentados. En el primer caso el incremento alcanza el 25 % y en el segundo, hasta del 50 %. Así, la nicotina cuya eliminación dependerá de su excreción renal será aclarada mucho más rápidamente con la consiguiente disminución de sus concentraciones plasmáticas y terapéuticas (4).

ANEXO 1 Alteraciones farmacocinéticas durante el embarazo

FARMACODINAMIA.-La nicotina es un agonista selectivo del receptor nicotínico de acetilcolina (nAChR) que por lo común se activa por esta.(5)

Sistema endócrino: La nicotina incrementa las tasas sanguíneas de catecolaminas, prolactina, ACTH, ß-endorfina, hormona del crecimiento, vasopresina y neurofisina.Aparato cardiovascular: La nicotina contribuye a la reacción simpaticomimético con la activación de los quimiorreceptores de los cuerpos aórticos y carotideos lo cual da por resultado de manera refleja vasoconstricción, taquicardia y aumento de la presión arterial.(6)

2. EMBAAZO Y ADICCION

2.1 CAUSAS DE ADICCIÓN.- En Estados Unidos desde 1964 la proporción de consumidores de nicotina no ha descendido . Sin embargo asi como entre los varones consumidores alcanza el 21,4% , entre las mujeres es de solo 5,8% . En las mujeres al comienzo de la gestación mas de la tercera parte de las mujeres menores de 25 años y la cuarta parte de las mujeres embarazadas mayores de esa edad siguen fumando . Se calcula que en el año 2000 hubo una prevalencia de gestantes fumadoras del 18% (7)

El aumento en el estrés, la depresión, aislamiento social y angustia debido a múltiples factores, induce a las mujeres embarazadas a convertirse en adictas a la nicotina, la fatiga física y otros factores de estrés relacionados con el embarazo pueden también contribuir a fumar en esta etapa.(8)

2.2 EFECTOS DE LA NICOTINA EN LA EMBARAZADA.- En la embarazada, la nicotina produce vasoconstricción de los vasos uterinos con la disminución de la perfusión placentaria. La nicotina produce aumento de la carboxihemoglobina materna, y por ello disminuye el transporte de oxigeno transplacentario, pero también difunde a la sangre fetal, en la que el nivel de carboxihemoglobina es mayor que en la materna. (9)

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La nicotina disminuye la producción de prostaciclina en la arteria umbilical y reduce su capacidad de vasodilatación, afectando asi la nutrición fetal y el transporte de oxigeno, sobre todo en condiciones que producen asfixia (10). La placenta de mujeres embarazadas fumadoras presenta una mayor incidencia de “signos de hipoxia”, entre ellos una reducción del espacio intervelloso, evaginaciones, necrosis isquémicas, hematomas retroplacentarios, infartos y alteraciones uteroplacentarias; el desprendimiento de placenta y la placenta previa figuran entre las complicaciones frecuentes del embarazo (11)

2.3 MECANISMO DE ADICCIÓN.- Además de los receptores nicotínicos y del sistema noradrenérgico, es el sistema Dopaminérgico el cual tiene más relación con la adicción de la nicotina.

La nicotina en el sistema nervioso se une a receptores específicos. La nicotina, sin embargo, es agonista de los receptores de tipo neuronal, mientras que la mecamilamina, es antagonista de los receptores nicotínicos de tipo neuronal. (12).

El sistema dopaminérgico en el SNC está constituido por diferentes núcleos y vías (Anexo 4). Estas vías son la mesolímbica, nigroestriatal, mesocortical y tuberoinfundibular. De todas ellas, la vía mesolímbica es la más relacionada con los procesos de adicción a nicotina este último núcleo es trascendental en la adicción a nicotina. El núcleo accumbens se encuentra subdividido en dos zonas: la ventromedial o núcleo y la dorsolateral o cortez. (13).

2.4 CONSECUENCIAS

Síndrome de dependencia a nicotina

Está constituido por el conjunto de fenómenos comportamentales, cognitivos y fisiológicos que se desarrollan tras el consumo reiterado de nicotina y que, típicamente, incluye el deseo intenso de consumir nicotina; dificultades para controlar el consumo; persistencia en el consumo a pesar de las consecuencias dañinas; dar mayor prioridad al consumo que a otras actividades y obligaciones; aumento de la tolerancia y, a veces, un cuadro de abstinencia física (14)

Síntomas de abstinencia

Los síntomas de abstinencia comienzan al cabo de unas horas de haber recibido la última dosis de nicotina y alcanzan su plenitud a las 24-48 horas. Entre los síntomas de abstinencia destacan el estado de ánimo depresivo o disfórico, insomnio, irritabilidad, ansiedad, dificultades de concentración, inquietud, disminución de la frecuencia cardíaca y aumento del apetito o del peso (15). Aunque la mayoría de los síntomas desaparecen en un plazo de cuatro semanas, la ansiedad por fumar pueden mantenerse durante años.

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Bajo Peso Al Nacer (Anexo 5)

Síndrome de muerte súbita del lactante (Anexo 6)

IV. CONCLUSIONES

Las causas por las cuales las mujeres grávidas desarrollan adicción a la nicotina son: principalmente el estrés, además de la depresión, la angustia y la fatiga física.

El consumo de nicotina en la embarazada produce una vasoconstricción que conlleva a una disminución de la perfusión sanguínea, que consecuentemente da lugar a una hipoxia como principal efecto, ya que se incrementa la carboxihemoglobina materna.

En el mecanismo de adicción del consumo de nicotina participan los receptores nicotínicos, el sistema noradrenérgico y el sistema dopaminérgico del SNC, este último es el más importante y el que más participación tiene por estar relacionado a los procesos de refuerzo y los circuitos de recompensa. La vía mesolímbica del sistema dopaminérgico es la más relacionada con los procesos de adicción a la nicotina.

Las consecuencias de la adicción a la nicotina en mujeres embarazadas son: Síndrome de depencia, síndrome de abstinencia, Bajo Peso al Nacer en el feto, Síndrome de muerte súbita del lactante.

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V. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

(1) VELAZQUEZ. FARMACOLOGIA BASICA Y CLINICA.(2) PSICOLOGIA CEREBRO Y ADICCION. Diego Redolar Ripoll. EDITORIAL UOC.

(3) Dra. Lázara Karelia Montané Jaime y Dra. Eulalia Fernández-Vallín Cárdenas. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS "CALIXTO GARCÍA". ISCM.H Rev Cubana Invest Biomed

(4) Farmacología básica y clínica de Bertram G. Katzung 11° edición

(5) Las bases Farmacologicas de la Terapeutica de Goodman y Gilman , undécima edición.

(6) Niños maltratados Juan Casado Flores & Jose a. Diaz Huertas & Carmen Martinez Gonzales Ediciones Diaz De Santos S.A. Capitulo 22

(7) FARMACOLOGIA MEDICA, Nicandro Mendoza Patiño, Editorial Medica Panamericana

(8) Trastornos Medicos Durante Embarazo. Escrito por William M. Barron , Marshall

lindheimer. tercera edicion

(9) Neonatologia fisiopatología y manejo del recién nacido Gordon B. Avery & Mary Ann Fletcher & Mhairi G. McDonald, 5º edición , Editorial Medica Panamericana, Parte 6 Farmacologia Capitulo 56.

(10) Marihuana Tabaco Alcohol y Reproducción Ernest L. Abel Edicion Española Diaz de Santos S. A. capitulo 9

(11) González AM y Flórez J. Transmisión colinérgica. Fármacos agonistas colinérgicos. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A, Editores. Farmacología Humana. Editorial Masson S.A.; 1997. p. 213-28.

(12) Camí J, Ayesta FJ. Farmacodependencias. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A, Editores. Farmacología Humana. Editorial Masson S.A.; 1997. p. 565-92

(13) Pontieri FE, Tanda G, Orzi F, Di Chiara G. Effects of nicotine on the nucleus accumbens and similarity to those of addictive drugs. Nature 1996; 382 (6588): 255-7

(14) Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento CIE-10. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2000. http://www.unioviedo.es/psiquiatria/publicaciones/documentos/2004/2004_Jimenez_Nicotina.pdf

(15) DSM-IV-TR. Barcelona: Masson, 2003. http://www.unioviedo.es/psiquiatria/publicaciones/documentos/2004/2004_Jimenez_Nicotina.pdf

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VI. ANEXOS

ANEXO 1

Alteraciones farmacocinéticas durante el embarazoDra. Lázara Karelia Montané y Dra. Eulalia Fernández-Vallín Cárdenas

Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García". ISCM.H

RESUMENDurante el embarazo ocurren cambios fisiológicos sustanciales en la madre, necesarios para el éxito del embarazo, pero que alteran la farmacocinética de muchas drogas. Estas alteraciones deben ser consideradas por el médico práctico para asegurar una terapéutica adecuada y segura tanto para la madre como para el producto que ésta gesta. En este trabajo resumimos las principales variaciones que ocurren y sus posibles consecuencias en ambos sistemas biológicos.

Palabras clave: EMBARAZO/efecto de las drogas. FEMENINO. Con el objetivo de realizar una terapéutica cada vez más racional durante el embarazo, el médico práctico debe conocer las principales características farmacológicas de los diferentes medicamentos y cómo éstas pueden variar en este período de la vida de la mujer.

De todos es conocido que durante la gestación hay cambios fisiológicos en varios sistemas orgánicos que pueden alterar las etapas por las que atraviesa el fármaco en el organismo materno.1 Estas etapas son: absorción, distribución, biotransformación y excreción renal.

ABSORCION

Se define como el proceso fisiológico por medio del cual el fármaco es capaz de penetrar al interior del organismo, ésta puede verse afectada por diferentes factores:

ORALES

1. pH de la saliva. Durante el embarazo disminuyen los valores de pH, particularmente en presencia de hiperemesis (hasta 6,0). Esto puede afectar la penetración de fármacos administrados por vía sublingual.3

2. Hipoacidez del estómago. En los primeros 6 meses del embarazo el pH gástrico de la embarazada puede ser 40 % menor que el de la mujer no embarazada.4 Como la mayoría de los fármacos son ácidos o bases débiles, esta variación del pH puede influir en el grado de ionización de los mismos y por lo tanto en su absorción.

3. Motilidad intestinal. El aumento de los niveles de progesterona puede ser responsable de la diminución de la motilidad intestinal.5 Esto permite que las drogas puedan permanecer un mayor tiempo en contacto con la superficie de absorción, lo que provoca una mayor absorción de las drogas si éstas no sufren un intenso efecto del primer paso6 como ocurre con la clorpromacina,7 el propranolol,2 y otras. La

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hipoacidez puede aumentar con el consumo de antiácidos por la embarazada y esto puede ocasionar interacciones medicamentosas.8-10

PULMONARES

1.Gasto cardíaco y flujo sanguíneo. Ambos están aumentados durante la gestación y por lo tanto la llegada del medicamento también. La hiperventilación provoca que exista en las embarazadas una mayor velocidad de transporte a través de la membrana alveolar que en las no embarazadas.11 Esto se debe tener en cuenta a la hora de administrar medicamentos por vía inhalatoria.

DISTRIBUCION

Consiste en la diseminación de las drogas a los diferentes tejidos y líquidos corporales. Los factores que pueden modificarla durante el embarazo son los siguientes:

1. Velocidad de perfusión. Determinada principalmente por el gasto cardíaco, el cual aumenta en aproximadamente el 30 % desde la mitad del segundo semestre del embarazo hasta el término.12 De esta manera la llegada del fármaco a la placenta se ve favorecida y por lo tanto su traspaso al feto.6

2. Volumen de distribución. El agua corporal total aumenta de 25 L al comienzo del embarazo hasta 33 L al término de éste. El líquido extracelular se incrementa en alrededor del 25 %.6 La distribución de drogas en un volumen fisiológico mayor implica que la administración aguda de una dosis única probablemente resulte en una menor concentración plasmática de la droga en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas.5

3. Unión a proteínas plasmáticas. La mayoría de las drogas se transportan unidas a la albúmina plasmática.2,3 Durante el embarazo la capacidad de transporte está reducida por la disminución del contenido de proteínas plasmáticas en aproximadamente 10 g/L.13-15 La interpretación de este hecho puede ser compleja. Así, si una droga con alto por ciento de unión a la albúmina se administra a la madre las primeras etapas del embarazo durante las cuales las concentraciones de albúmina fetal son considerablemente menores que en el plasma materno, la fracción libre de droga (farmacológicamente activa) en el feto será mayor y las posibilidades de efectos tóxicos también. Con el transcurso del embarazo, el feto tiene niveles plamáticos de albúmina mayores que los de la madre (la albúmina producida por el feto no cruza la placenta) y así la fracción libre puede no estar aumentada.16 Además, sustancias endógenas como los ácidos grasos tienen una alta afinidad por la albúmina plasmática.2 En el curso de un embarazo normal las concentraciones de ácidos grasos libres aumentan de sus valores normales de 800 a 1 300 mmol/L a finales del embarazo.17 De esta manera pueden ocurrir fenómenos de competencia con aumento de la fracción libre.

BIOTRANSFORMACION

Comprende todo un complejo de reacciones bioquímicas y fisicoquímicas que conducen a la conversión de los fármacos en metabolitos para su posterior eliminación del organismo.2,3 Esta depende de:

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1. Flujo sanguíneo hepático. A pesar del aumento del gasto cardíaco ya mencionado, el flujo sanguíneo hepático parece no alterarse durante el embarazo. Estudios realizados con lidocaína, cuyo aclaramiento depende casi completamente del flujo sanguíneo hepático,5 mostraron aclaramientos de la droga comparables entre las embarazadas y las no embarazadas.

2. Grado de extracción hepática. El aumento de los niveles de progesterona puede influir sobre el metabolismo hepático de drogas ya que ésta funciona como un inductor del sistema microsomal hepático.5,18 Esto pudiera disminuir las concentraciones plasmáticas de las drogas y consecuentemente sus efectos en el organismo. El estado funcional del sistema enzimático puede verse comprometido por la presencia de enfermedad hepática en la embarazada. Esto puede tener impactos sobre el efecto del primer paso hepático de drogas administradas por vía oral, lo que resultaría en una mayor absorción; en drogas administradas por otras vías que sean metabolizadas en el hígado, sus concentraciones plasmáticas pudieran aumentar y se vería facilitado su paso a los tejidos fetales con las ya mencionadas consecuencias.

EXCRECION RENAL

Representa la eliminación del fármaco por las vías urinarias.2,3 Puede verse afectada por:

1. Flujo sanguíneo renal y filtrado glomerular. Ambos están aumentados. En el primer caso el incremento alcanza el 25 % y en el segundo, hasta del 50 %.5 Así, drogas cuya eliminación dependa de su excreción renal serán aclaradas mucho más rápidamente con la consiguiente disminución de sus concentraciones plasmáticas y terapéuticas. Un ejemplo de ello lo tenemos con la digoxina, los aminoglucósidos y los antiepilépticos.19 Por lo tanto se pueden necesitar dosis mayores o intervalos de tiempo menores para el control de la afección que se va a tratar.

2. pH de la orina. Durante el embarazo el pH urinario se acerca a valores básicos por lo que existirá una marcada excreción de medicamentos ácidos (barbitúricos, penicilinas, ASA, sulfonamidas, etc.) y viceversa.19

Del presente estudio podemos concluir en que la administración de drogas durante el embarazo es bastante compleja y que en la medida en que se individualice el tratamiento, basándose en los conocimientos farmacológicos adecuados, se logrará una terapéutica eficiente y con mínimos efectos indeseables en ambos sistemas biológicos.

(Dra. Lázara Karelia Montané Jaime y Dra. Eulalia Fernández-Vallín Cárdenas. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS "CALIXTO GARCÍA". ISCM.H Rev Cubana Invest Biomed)

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Anexo 2

FARMACODINAMIA DE LA NICOTINA

En el SNCPor su unión a los receptores nicotínicos de la acetilcolina, la nicotina aumenta los niveles de varios neurotransmisores - que actúa como una especie de "control de volumen". Se cree que los niveles elevados de dopamina en los circuitos de recompensa del cerebro son responsables de la euforia y la relajación y la adicción eventual causada por el consumo de nicotina. La nicotina tiene una mayor afinidad por los receptores de acetilcolina en el cerebro que en el músculo esquelético, aunque en dosis tóxicas que pueden inducir las contracciones y parálisis respiratoria. Selectividad de la nicotina se cree que se debe a una diferencia de aminoácido particular en estos subtipos de receptores.

El humo del tabaco contiene los inhibidores de la monoamino oxidasa harman, norharman, anabasina, anatabine y nornicotina. Estos compuestos disminuyen significativamente la actividad de la MAO en los fumadores. Las enzimas MAO romper neurotransmisores monoaminérgicos como la dopamina, la norepinefrina y la serotonina.

La exposición crónica de nicotina a través de tabaquismo hasta regula alpha4beta2 * nAChR en el cerebelo y tronco cerebral, pero las estructuras de las regiones no habenulopeduncular. Receptores y Alpha4beta2 alpha6beta2, presentes en el área tegmental ventral, juegan un papel crucial en la mediación de los efectos de refuerzo de la nicotina.

En SNPLa nicotina también activa el sistema nervioso simpático, actuando a través de los nervios esplácnicos a la médula suprarrenal, estimula la liberación de epinefrina. Acetilcolina liberada por fibras simpáticas preganglionares de estos nervios actúa sobre los receptores nicotínicos de la acetilcolina, causando la liberación de adrenalina (y la norepinefrina) en el torrente sanguíneo. La nicotina también tiene una afinidad por los tejidos que contienen melanina, debido a su función de precursor en la síntesis de melanina o su unión irreversible de la melanina y la nicotina. Esto ha sugerido que la base de la dependencia a la nicotina y menores tasas de abandono del tabaco en las personas más oscura pigmentada.

En la médula suprarrenalPor su unión a los receptores nicotínicos de tipo ganglionar en la médula suprarrenal nicotina aumenta el flujo de adrenalina (epinefrina), una hormona estimulante. Por su unión a los receptores, se produce la despolarización de la

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célula y una entrada de calcio a través de los canales de calcio dependientes del voltaje. Calcio activa la exocitosis de gránulos cromafines y por lo tanto la liberación de adrenalina (y la norepinefrina) en el torrente sanguíneo. La liberación de epinefrina (adrenalina) provoca un aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial y la respiración, así como mayores niveles de glucosa en la sangre.

La cotinina es un subproducto del metabolismo de la nicotina que permanece en la sangre hasta por 48 horas. Por lo tanto, se puede utilizar como un indicador de la exposición de una persona a la nicotina.

(Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction and therapeutics.Annu Rev Pharmacol Toxicol 2006; 36: 597-613.) (Levy M, Spino M. Neonatal withdrawal syndrome: associated drugs andpharmacological management. Pharmacotherapy 2007; 13: 202-211 )

ANEXO 3

Clasificación de los receptores para la acetilcolina de tipo nicotínico.

(González AM y Flórez J. Transmisión colinérgica. Fármacos agonistas colinérgicos. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A, Editores. Farmacología Humana. Editorial Masson S.A.; 1997. p. 213-28.)

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ANEXO 4

SINAPSIS DOPAMINERGICA

(Pontieri FE, Tanda G, Orzi F, Di Chiara G. Effects of nicotine on the nucleus accumbens and similarity to those of addictivedrugs. Nature1996; 382 (6588): 255-7.)

ANEXO 5

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(Google Images)

ANEXO 6

TABACO Y BAJO PESO AL NACER

Simpson, en 1957, fue el primero en informaruna disminución del peso al nacer en la descendencia de madres que fumaron durante su embarazo. Recolectó datos en un periodo de tres años en hospitales de maternidad norteamericanos y encontró que la incidencia de nacimientos de niños con bajo peso (< 2.5 kg) entre mujeres que fumaban, era el doble que entre las no fumadoras y su incremento fue moderadamente regular con la cantidad fumada.En un estudio, ya histórico, se informó que cuando las ratas y los conejos gestantes estaban expuestos al humo de tabaco, su descendencia pesó menos que los animales control. Posteriormente, en estudios epidemiológicos de casos y controles se señaló la asociación entre fumar tabaco y una reducción de 150-250 g en el peso del niño al nacer, con evidencia de estar ante un fenómeno de dosis respuesta. La hipótesis propuesta fue que la influencia de fumar sobre el peso al nacer era posiblemente mucho mayor durante el segundo, que durante la primera mitad del embarazo; estas observaciones fueron realizadas al llevar el control por los factores de edad materna y paridad. El efecto del tabaco en el bajo peso al nacer puede deberse a situaciones adversas sobre el apetito, y a que las fumadoras que dejan el hábito tienden a ganar peso. Debido a que el efecto de fumar en el peso al nacer del bebé no es debido a un acortamiento en la gestación, la reducción en el peso no es trivial; las explicaciones que se dan a esta interrogante mencionan que es posible que el tabaco tenga una acción farmacológica en el feto, ya que el incremento en la frecuencia cardiaca se presenta cuando una mujer embarazada fuma un cigarrillo. Una explicación lógica es que fumar durante el embarazo puede restringir la circulación placentaria, lo que retarda el crecimiento del feto al limitar su suplemento sanguíneo.El bajo peso al nacer resulta de un retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU), observable en todas las edades durante la gestación, el cual se caracteriza por diámetro biparietal reducido, longitud coronal-talón decrecida y reducción de las circunferencias del tórax y hombro. El parto pretérmino explica algo del bajo peso al nacer asociado con el tabaquismo, pero su significado es menor que en el RCIU.

TABACO Y SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE

El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) se define como la muerte súbita de cualquier lactante que es inesperada por sus antecedentes y en la cual un examen post-mortem es incapaz de demostrar una causa determinada

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(Segunda Conferencia Internacional sobre SMSL, 1969). El progreso en resolver el enigma del SMSL ha sido lento, su asociación con otras causas de muerte infantil comparten algunos factores de riesgo, pero la edad de la muerte por SMSL la distingue de otras causas de defunción. Asimismo, se ha afirmado la existencia de tasas elevadas de este síndrome entre hijos de madres que fumaron durante el embarazo y/o la lactancia. En un estudio realizado en Suecia, el fumar hasta nueve cigarrillos por día duplicó el riesgo de SMSL y el fumar más de diez cigarrillos al día lo triplicó, cuando se comparó con las madres no fumadoras Las víctimas por SMSL usualmente mueren en el periodo de uno a seis meses de edad. Por razones desconocidas, existen dos picos a la edad de la muerte: de ocho a nueve semanas y de 13 a 15 semanas. Una de las causas de este síndrome se debe a que la nicotina es un fármaco potente cuyos receptores en los seres humanos se encuentra en neuronas centrales y periféricas; además, esta droga afecta el músculo esquelético y, probablemente, daña las funciones cardiaca y respiratoria. Los efectos adversos de esta sustancia están ligados a alteraciones en la actividad simpática, control cardiovascular, termorregulación y metabolismo. El papel fisiopatológico prenatal es que la nicotina cruza las membranas placentarias fácilmente y se encuentra en el suero del cordón umbilical en concentraciones que exceden a las del suero materno. La nicotina compromete el flujo sanguíneo útero-placentario, lo que origina un retraso en el crecimiento intrauterino que involucra el desarrollo normal del cerebro. En lo que respecta a los efectos postnatales, se considera que la nicotina se metaboliza originalmente en el hígado, pero también, en algún grado, en los pulmones y riñones. Aproximadamente 70% de la nicotina ingerida es degradada a su principal metabolito que es la cotinina. La exposición involuntaria al humo de tabaco ambiental, así como la transferencia por la leche materna, produce niveles significativos de cotinina en orina y plasma en infantes expuestos. La nicotina tiene efectos potentes en la liberación de dopamina en el sistema nervioso central y puede tener efectos similares en el cuerpo carotídeo, en donde la dopamina está en grandes cantidades y actúa como un neuromodulador en la quimiorrecepción. Los datos que apoyan esta hipótesis fueron inicialmente inferidos de evaluaciones de pacientes con apnea de la infancia. Muchos estudios de control respiratorio han identificado una o más de las siguientes anormalidades en grupos considerados de alto riesgo para SMSI: apnea del sueño prolongada, frecuencia incrementada de pausas inspiratorias amplias, respiración periódica excesiva, sensibilidad ventilatoria disminuida a la hipercarbia e hipoxia. Se ha sugerido que el contenido de nicotina de la leche materna puede ser responsable de ataques apneicos, hiperexcitabilidad y vómito en lactantes y que las madres fumadoras no deberían de fumar más de 15 cigarrillos al día debido a la posible intoxicación por nicotina en los infantes.Actualmente, fumar es probablemente el factor de riesgo prevenible más importante que se debe de tener en cuenta en prevenir el SMSL.

(Efectos perinatales de la nicotina Víctor José Tovar Guzmán, María de Lourdes Flores Luna, Francisco J. López Antuñanoa, Perinatol reproduc hum 2002 Cuernavaca, Morelos, Mexico)

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