Adhesivos dentinarios

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Nota preliminar Ideas y Trabajos Odontoestomatológicos 2000;1(1):5-6 Con la bendita impertinencia que propor- ciona, a veces, el entusiasmo de haber hallado nuevos conocimientos y con la, mÆs bendita aœn, complicidad de los responsa- bles de la edición de Ideas y trabajos Odontoestomatológicos, nos decidimos a preparar para todos los colegiados del país, el artículo monogrÆfico que viene a conti- nuación. Debemos advertir, sin embargo, que este artículo incumple con muchas de las sesudas normas de publicación que ri- gen en las actuales revistas profesionales (normas, que, como todos sabemos bien, estÆn sabiamente destinadas a mantener los criterios científicos contemporÆneos) por cuyo motivo no podíamos incluirlo en sus reverendas pÆginas. Todo empezó cuando tomamos conciencia de la urgente conveniencia de acercar a los clínicos prÆcticos en ejercicio, una actuali- zada clasificación de los principales adhesivos dentinarios, así como las nuevas informaciones y las revolucionarias sospe- chas que, sobre adhesión dentinaria, nos proporcionan sine die las investigaciones que estamos llevando a cabo con el Environmental Scanning Electron Microscope (instrumento prÆcticamente inØdito hasta hoy en nuestra especialidad). TambiØn nos movió a ello el hecho de que en 1992 publicÆramos otro articulo sobre adhesión, que, con un título casi idØntico y con similar irreverencia de estilo, tuvo la fortuna de disfrutar de una razonable difu- sión en el Æmbito odontoestomatológico de nuestro país e incluso de ser premiado con el Simó i Virgili concedido por la Sociedad Catalana de Odontoestomatología de la Academia de Ciencias MØdicas de Catalu- æa y Baleares. Pero, en el otro lado de la balanza, pesaba, nuestra falta de ilusión y de estímulo, para hacerlo, en este caso concreto, del modo encorsetado a que obligan las directrices de lo que hoy se considera una publicación científica moderna. Hemos de confesar que escribir, hoy, ad normam, ciertos artículos enciclopØdicos como el que presentamos hoy aquí, tiene para nosotros poco aliciente. Supone mu- cho trabajo burocrÆtico por el que no tene- mos ninguna vocación. Nos cansa, nos des- anima y acaba enmudeciendo y abortando el inicial deseo de comunicar urbi et orbi los modestos hallazgos de nuestra propia cosecha, mÆs o menos œtiles para los cole- gas con los que compartimos las evidentes dificultades clínicas de la odontología. EstÆ claro que no estamos llamados a ser unos científicos tal como estÆ mandado hoy día. Porque aunque nos parece abso- lutamente imprescindible cumplir con el rigor científico en lo que se refiere a la metodología de la investigación, no vemos, en cambio, la necesidad de imponer, en su nombre, la redacción de artículos gramaticalmente plœmbeos y sintÆctica- mente soporíferos, para transmitirnos los nuevos conocimientos. A pesar de que doctos y pacientes ami- gos-colegas nos han explicado una y otra vez las ventajas que se derivan de exigir este «estilo científico» en todo el epistolario científico-profesional, nosotros sólo llega- mos a percibir que los profesionales leen cada vez menos y escriben cada vez peor. No hemos entendido, todavía las ventajas de someter a mÆs castigo y deformación a nuestros unidireccionales cerebros cientí- ficos, privÆndolos, ab aeterno, de la oxigenante ventilación que proporciona la libertad de tono y retirÆndoles los nutrientes que aporta la libertad de estilo ¿Por quØ no podemos dejar elegir al autor la forma de expresión que considere mÆs apropiado para su artículo? ¿Por quØ obli- garle siempre a una uniformidad y a una pobreza literaria que no favorece en absolu- to la lectura y aleja al clínico-prÆctico de informaciones que le son tan convenientes? Lejana ya, la Øpoca de las rivalidades entre el trivium y el quadrivium, no vemos en quØ puede perjudicar a las ciencias puras de ahora, una pequeæa contaminación de humanidades. ¿QuØ puede temer el pode- roso mundo de la ciencia moderna, de la humilde y ocasional compaæía de unos miligramos de lírica, de un par de metonimias y de media docena de inofensi- vas eutrapelias, a la hora de comunicar sus hallazgos? ¿SerÆ menos verdadero un co- nocimiento expresado con un estilo mÆs asi- milable y mÆs legible? ¿Por quØ desperdi- ciar el enriquecimiento y la luminosidad que supone la variedad de modos y maneras? Abrir la puerta a la diversidad que supone la imaginación e inspiración individuales en la redacción de los artículos, podría ser bueno para no permanecer continuamente atra- pados en una endogÆmica postura científi- ca sobre cuyas ventajas y riesgos advertía premonitoriamente Ortega y Gasset cuan- do decía: «Conviene recalcar la extravagan- cia de este hecho innegable: La ciencia experimental ha progresado en buena parte merced al trabajo de hombres fabulosamen- te mediocres y aun menos que mediocres. Es decir, que la ciencia moderna, raíz y sím- bolo de la civilización actual, da acogida dentro de sí al hombre intelectualmente mediocre y le permite operar con buen Øxi- to. La razón de ello estÆ en lo que es a la vez ventaja mayor y peligro mÆximo de la ciencia nueva y de toda la civilización que Østa dirige y representa: la mecanización» Los fastidiosos enigmas de la adhesión dentinaria (nuevas reflexiones) 5 Ideas y Trabajos Odontoestomatológicos 2000;1(1):5-6

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Nota preliminar Ideas y Trabajos Odontoestomatológicos 2000;1(1):5-6

Con la bendita impertinencia que propor-ciona, a veces, el entusiasmo de haberhallado nuevos conocimientos y con la, másbendita aún, complicidad de los responsa-bles de la edición de Ideas y trabajosOdontoestomatológicos, nos decidimos apreparar para todos los colegiados del país,el artículo monográfico que viene a conti-nuación. Debemos advertir, sin embargo,que este artículo incumple con muchas delas sesudas normas de publicación que ri-gen en las actuales revistas profesionales(normas, que, como todos sabemos bien,están sabiamente destinadas a mantener loscriterios científicos contemporáneos) porcuyo motivo no podíamos incluirlo en susreverendas páginas.

Todo empezó cuando tomamos concienciade la urgente conveniencia de acercar a losclínicos prácticos en ejercicio, una actuali-zada clasificación de los principalesadhesivos dentinarios, así como las nuevasinformaciones y las revolucionarias sospe-chas que, sobre adhesión dentinaria, nosproporcionan sine die las investigaciones queestamos llevando a cabo con elEnvironmental Scanning ElectronMicroscope (instrumento prácticamenteinédito hasta hoy en nuestra especialidad).También nos movió a ello el hecho de queen 1992 publicáramos otro articulo sobreadhesión, que, con un título casi idéntico ycon similar irreverencia de estilo, tuvo lafortuna de disfrutar de una razonable difu-sión en el ámbito odontoestomatológico denuestro país e incluso de ser premiado conel Simó i Virgili concedido por la SociedadCatalana de Odontoestomatología de laAcademia de Ciencias Médicas de Catalu-ña y Baleares.

Pero, en el otro lado de la balanza, pesaba,nuestra falta de ilusión y de estímulo, para

hacerlo, en este caso concreto, del modoencorsetado a que obligan las directricesde lo que hoy se considera una publicacióncientífica moderna.

Hemos de confesar que escribir, hoy, adnormam, ciertos artículos enciclopédicoscomo el que presentamos hoy aquí, tienepara nosotros poco aliciente. Supone mu-cho trabajo burocrático por el que no tene-mos ninguna vocación. Nos cansa, nos des-anima y acaba enmudeciendo y abortandoel inicial deseo de comunicar urbi et orbilos modestos hallazgos de nuestra propiacosecha, más o menos útiles para los cole-gas con los que compartimos las evidentesdificultades clínicas de la odontología.

Está claro que no estamos llamados a serunos científicos tal como está mandadohoy día. Porque aunque nos parece abso-lutamente imprescindible cumplir con elrigor científico en lo que se refiere a lametodología de la investigación, no vemos,en cambio, la necesidad de imponer, ensu nombre, la redacción de artículosgramaticalmente plúmbeos y sintáctica-mente soporíferos, para transmitirnos losnuevos conocimientos.

A pesar de que doctos y pacientes ami-gos-colegas nos han explicado una y otravez las ventajas que se derivan de exigireste «estilo científico» en todo el epistolariocientífico-profesional, nosotros sólo llega-mos a percibir que los profesionales leencada vez menos y escriben cada vez peor.No hemos entendido, todavía las ventajasde someter a más castigo y deformación anuestros unidireccionales cerebros cientí-ficos, privándolos, ab aeterno, de laoxigenante ventilación que proporciona lalibertad de tono y retirándoles los nutrientesque aporta la libertad de estilo

¿Por qué no podemos dejar elegir al autorla forma de expresión que considere másapropiado para su artículo? ¿Por qué obli-garle siempre a una uniformidad y a unapobreza literaria que no favorece en absolu-to la lectura y aleja al clínico-práctico deinformaciones que le son tan convenientes?

Lejana ya, la época de las rivalidades entreel trivium y el quadrivium, no vemos enqué puede perjudicar a las ciencias purasde ahora, una pequeña contaminación dehumanidades. ¿Qué puede temer el pode-roso mundo de la ciencia moderna, de lahumilde y ocasional compañía de unosmiligramos de lírica, de un par demetonimias y de media docena de inofensi-vas eutrapelias, a la hora de comunicar sushallazgos? ¿Será menos verdadero un co-nocimiento expresado con un estilo más asi-milable y más legible? ¿Por qué desperdi-ciar el enriquecimiento y la luminosidad quesupone la variedad de modos y maneras?

Abrir la puerta a la diversidad que supone laimaginación e inspiración individuales en laredacción de los artículos, podría ser buenopara no permanecer continuamente atra-pados en una endogámica postura científi-ca sobre cuyas ventajas y riesgos advertíapremonitoriamente Ortega y Gasset cuan-do decía: «Conviene recalcar la extravagan-cia de este hecho innegable: La cienciaexperimental ha progresado en buena partemerced al trabajo de hombres fabulosamen-te mediocres y aun menos que mediocres.Es decir, que la ciencia moderna, raíz y sím-bolo de la civilización actual, da acogidadentro de sí al hombre intelectualmentemediocre y le permite operar con buen éxi-to. La razón de ello está en lo que es a lavez ventaja mayor y peligro máximo de laciencia nueva y de toda la civilización queésta dirige y representa: la mecanización»

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Nosotros no encontrábamos la manera deexponer los entresijos de la compleja ad-hesión a dentina, permanentemente aten-tos a no violar la sistemática prescrita, nia desviarnos del �estilo científico� mono-corde, robótico, difícil de leer, aburrido deescribir e inductor de pesadas somnolen-cias, por el que no sentimos mucha sim-patía. No atinábamos a adentrarnos enesa interminable y pegadiza cuestión deuna manera que no fuera libre, relajada,con las puertas abiertas a alguna compli-cidad, a alguna travesura y a alguna son-risa, a fin de hacerla lo más amena y com-prensible posible para el lector clínico prác-tico. Es decir, de un modo escandalosa-mente alejado de las costumbres de laspublicaciones científicas de este fin de si-glo y sin la más remota posibilidad de seraceptado por ningún consejo editorialmínimamente convencido de su alto mi-nisterio depurador.

En esta época tan orgullosamente plural yen la que tanto nos llenamos la boca delescrupuloso respeto por las minorías, ¿porqué no se habilita algún espacio libre decensura? Todos sabríamos muy bien que elartículo publicado en el espacio desprovistodel nihil obstat correspondiente, sería po-

siblemente un artículo abiertamente pe-caminoso en cuanto a la forma. Pero aun-que fuera vergonzosamente desterrado alas páginas de una revista sin tutores porlo menos vería la luz y se habría respeta-do la libertad de expresión del licenciadofirmante.

En definitiva, la revista nunca compartelas opiniones del autor y este es el únicoque da la cara ante los colegas-lectoresque bastante mayorcitos son para juzgarla credibilidad y la calidad del trabajo pu-blicado. Sin duda alguna, habría autorescomo nosotros, que incluso después dehaber publicado artículos formales en re-vistas tan exigentes como el Journal ofProsthetic Dentistr y o el OperativeDentistry, se acogerían gustosos, de cuan-do en cuando, a la hospitalidad de estosoasis editoriales sin el más homeopáticorubor.

De modo que esta informal, pero bienin-tencionada pirueta sobre adhesión que ofre-cemos a nuestros colegas, emerge en es-tas páginas de Ideas y Trabajos Odontoes-tomatológicos como una rara avis indul-tada del correspondiente degüello, sin queninguna de sus espantosas violaciones a

las reglas que marca la liturgia de la pu-blicación científica actual, puedan atribuir-se al descuido de ningún evaluador. Todaslas desinhibiciones que aquí menudean,son responsabilidad exclusiva de la inti-ma necesidad de holguras y libertades, paracomunicar algunas experiencias de la for-ma que, sobre todo en este caso, nos pa-rece más clara y más digestible. Pero nopor ello -lo podemos garantizar- con me-nos anhelos de seriedad ni de inquietudpor la verdad.

Vayan por delante nuestras excusas paracon los colegas lectores que no coincidancon nuestra forma de enfocar este asuntoy nuestro agradecimiento a la revista Ideasy Trabajos Odontoestomatológicos que, enla elección de su ánimo editorial, ha ante-puesto los valores de la facilidad de co-municación, la espontaneidad de estilo,la libertad de forma y la utilidad prácticaa los de la normativa más formalista, bienpreservados, ya, en muchas otras presti-giosas revistas de nuestro ámbito.

Dr. Eduardo PadrósDr. José Luis Padrós

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E. Padrós Fradera, J.L. Padrós Serrat, J.M. Manero Planella

La historia se repiteEl segundo y tercer párrafo del articulo titu-lado �Los enigmas de los adhesivosdentinarios�* que publicamos en 1992, de-muestran que en los últimos 8 años no hancambiado mucho las cosas en lo referente ala situación del triángulo amoroso dentista-adhesivo-fabricante1.

1. El dentista

Efectivamente, los videntes, los augures y losprofetas de la adhesión dentinaria siguenanunciándonos con precisión sobrecogedora,no sólo los MPa, sino incluso los decimalesde MPa con que se logran unir a la estructu-ra dental los fabulosos mejunjes adhesivos* *.

Y los dentistas clínicos continuamosdeambulando por las dentinas de los pacien-tes dramáticamente convencidos de que nosabemos casi nada sobre tan importanteasunto. O sea, igual que en 1992.

La sincera confesión de nuestro orondo des-piste la hacemos a pesar de que hemos con-templado extasiados, una y otra vez, las es-peluznantes fotografías obtenidas con el TEMen las mismísimas entrañas de la capahíbrida, en las que es bien evidente que lasfibras de colágeno y los polímeros seentrecruzan y retuercen en visceral promis-cuidad, como si de asas intestinales rellenasde enema opaco se tratara. Un primor. Unverdadero encaje de bolillos. Un entramadosutil y hermosísimo que, sabiendo que se haobtenido mediante las espesas pócimas y losenvarados pincelotes que se suministran enlos kits, nos parece, sencillamente, un mila-gro portentoso.

Y nos cuesta, aun más, llegar a convencer-nos de que con el método y con elarmamentarium actuales seamos capaces dereproducir en la clínica todo lo que nos en-

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o, si se prefiere, parafraseando a Jaime Balmes: Cartas aun escéptico en materia de adhesión (Un estudio con elEnvironmental Scanning Electron Microscope)

Ideas y Trabajos Odontoestomatológicos 2000;1(1):8-37Original

E. Padrós FraderaJ.L. Padrós SerratJ.M. Manero Planella

Correspondencia:Dr. E. Padrós FraderaC/ Muntaner, 373Barcelona 08021e-mail: [email protected]

ResumenEn este artículo se repasan críticamente losconocimientos actuales sobre la adhesión alesmalte y a la dentina.Se diferencian las características de losadhesivos actuales atendiendo a tres carac-terísticas fundamentales para su resultadoclínico:1) Sistema de grabado (auto o no auto).2) Sistema de polimerización (foto o dual) y3) Sistema de solventes (acetona, etanol,agua, o mezclas entre ellos).Se exponen a continuación las observacio-nes efectuadas con el ESEM en las interfasesesmalte-adhesivo y dentina-adhesivo. Seanalizan los puntos débiles de la capa híbriday se estudian métodos sustitutorios de lamisma mediante Láser de erbio-YAG ydesproteinización con hipoclorito sódico.Comparaciones efectuadas con el ESEM ypruebas de tracción sirven para hacernos unaidea de estos diferentes tipos de unión.

*�Es completamente evidente en la actualidad, el olímpico colapso mental del clínico práctico ante ese alud de adhesivos aureolados,condecorados e insuflados de más y más MPa, como si Boyle, Mariotte y Gay Lussac, desde sus ilustres tumbas inspiraran a nuestroseufóricos proveedores de adhesividad dentinaria con sus incansables bombas aspirantes e impelentes.

A esta confusión contribuye en gran medida, la súbita vergüenza e inexplicable timidez que acomete a estos lejanos fabricantes justodespués de declararnos, sin rubor alguno, la enorme potencia adhesiva del pegajoso coctel por ellos engendrado, cuando se trata deexplicar honestamente, qué contiene y para qué sirve la botellita azul, qué contiene y para qué sirve la botellita roja y qué contiene y paraqué sirve la botellita blanca...con tapón gris.�

** Ya advertía Friedrich Waismann que �la exactitud puede ser el último refugio de los que no tienen nada que decir.�

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seña el microscopio, máxime cuando las con-diciones con que se han obtenido las suge-rentes imágenes en el laboratorio tienen pocoque ver con las que rigen cuando trabajamosen la boca de nuestros pacientes, empezan-do por la presión positiva intratubulillar. Peroallí donde se acaba la ciencia...empieza lafe. O sea, igual que en 1992.

2. El adhesivo

Los adhesivos dentinarios, por su parte, si-guen compuestos básicamente de resinas tipoBis-GMA, TEGDMA, UEDMA, NTG-GMA,BPDM, PENTA HEMA, etc., hidrofóbicas unas,hidrofílicas otras, oportunamente vehiculizadasen acetona, agua o etanol. Tampoco hay gran-des novedades en este aspecto. Lo másdestacable, quizás, sea la eclosión comercialde las resinas acídicas como el Phenil-P o elMDP, que, aunque no son realmente nuevas,ahora se aplican en las formulacionesautograbantes, con una doble función simultá-nea, de ácido grabador y de resina hidrofílica.O sea casi igual que en 1992.

También podemos señalar la novedad del FujiBond LC en el que se encuentran combina-dos los principios adhesivos de las resinas ylos ionómeros.

3. El fabricante

Y, finalmente, los fabricantes que siguen si-tuados en tan lejanas latitudes como en 1992,y que viven igualmente acuciados por laimparable necesidad económica de sacar almercado un nuevo producto cada cuatro me-ses, persisten en confundirnos con la propa-ganda de sus preciosos licores adhesivos. Osea igual que en 1992.

La principal diferencia técnica introducida enestos años consiste, probablemente, en quesi antes estábamos obligados a aplicar lasesencias de la poción hidrofílica desde un fras-quito*** de 6ml, pongamos por ejemplo, y lasde la poción hidrofóbica desde otro frasquitode 6ml., en cronometrados y esperanzadospasos, ahora hacemos una única unción,igualmente cronometrada y esperanzada, des-de un único frasquito, también de 6ml. en elque se han mezclado, muy ingeniosamente,3ml. de cada una de las pociones hidrofílicase hidrofóbicas, excluyendo, claro está, el com-plejo amina-peróxido que actúa como catali-zador químico y que no puede cohabitar enun mismo frasquito y, por ende, confiandotoda la polimerización a los catalizadores

lumínicos como la canforoquinona.

Con esta astuta maniobra de simplificaciónel adhesivo ha perdido su capacidad depolimerización dual. Cosa mala para la ad-hesión, como veremos más adelante. Pero eldentista, por su parte, ha podido reducir enun 50% el tiempo de aplicación en clínica.Cosa buena para el dentista y cosa buena parael paciente.

El fabricante, por su parte, ha podido ahorrarun 50% de adhesivo suministrado, amén detodo el sistema de catalizadores químicos,pero no ha logrado reducir el precio final delproducto en la misma proporción. Y aunqueesa curiosa dificultad en armonizar todas lasreducciones al 50%, constituya uno de losprimeros y más fastidiosos enigmas de la ad-hesión dentinaria en la actualidad, debere-mos convenir en que parece que se trata deuna cosa buena para el fabricante.

Nada parece perturbar, pues, la tremebundaestabilidad de este apasionado �menage atrois� dentista-adhesivo-fabricante, que, porlas mismas razones de peligrosa proximidadal definitivo caos mental del odontoes-tomatólogo que hace 8 años, nos mueve aho-ra a escribir estas redentoras líneas dirigidasa los innumerables colegas que sufren, comonosotros, las dolorosas crisis de desespera-ción de quien siente diariamente torpedeadasu autoestima por tan confusa y pegajosa des-orientación. O sea, igual que en 1992.

Los criterios actualesPara no eternizar este mamotreto sobre laadhesión, que el lector tiene ahora en sus ma-nos, y que nosotros recomendamos se lea divi-dido en dos o tres entregas, vamos a introdu-cirnos inmediatamente en esa viscosa materiay para ello, antes de dar un delirante paseo porlos distintos aspectos que nuestras investiga-ciones parecen sugerir, vamos a enumerar,brevísimamente, a modo de sil.labus, los crite-rios básicos que rigen el pensamiento científi-co actual sobre adhesión a tejido dental:

1. Se admite que la unión a un esmalte adul-to, grabado con ácido fosfórico al 37% du-rante 15-20 segundos, es una buena unión.Es tan buena unión, actualmente, como des-cubrió Buonocore2 hace años. No ha hechofalta mejorarla. Y nadie la ha mejorado, pormás que si se aplica el láser de Er-YAG antesdel grabado ácido o se desproteiniza su esca-

Figura 1. Microindentación de la resina en esmalte grabado confosfórico. El esmalte ha sido eliminado. (X 5000)

Figura 2. Microindentación de la resina en esmalte grabado confosfórico y, luego, desproteinizado con hipoclorito sódico. Elesmalte ha sido eliminado. (Ver texto) (X5000)

Figura 3. Aspecto del esmalte tratado con láser de Er-Yag a250 mJ y ac. fosfórico durante 20 segundos (X1500)

Figura 4. Otra zona del esmalte del mismo molar de la fig. 3,sometido al mismo tratamiento y visto a mayor aumento.(X2500)

***Llamarlo frasco nos parece una exageración insultante.

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so colágeno con hipoclorito sódico despuésdel grabado, el patrón morfológico obtenidonos parece más apetente. Rogamos al amigolector que observe las figs. 1 a 4 para quese de a sí mismo su propia opinión.

Quizás convenga decir aquí queFrankenberger, Krämer y Petschelt3 han ob-servado que los prismas del esmalte graba-dos son tan frágiles antes de su unión con laresina adhesiva, que se fracturan lastimosa-mente si se les frota desconsideradamente conun aplicador de esponjita y que Jain yStewart4 han comprobado que la unión alesmalte ligeramente húmedo es suficiente-mente eficaz siempre que no prescindamosdel primer (es decir, de la resina hidrofílica).

Parece que la unión al esmalte se debe a lainterdigitación directa de la resina entre losprismas del esmalte parcialmente desmine-ralizados. Pero dejemos la cuestión así y nonos hagamos más preguntas por el momento.Volveremos a ella al hablar de los adhesivos

bitamente, una decidida y uniforme resisten-cia a ser invadida por el infiel (o sea el ácidofosfórico) más allá de una determinada línea.(Por eso nosotros a esa línea inferior de ladescalcificación la llamamos Covadonga).Ningún matiz, ninguna área de transiciónamistosa, ningún degradé, ninguna vacila-ción, ningún titubeo pusilánime en la deten-ción de la acción conquistadora del ácido enlas profundidades del territorio dentinario.¿No es ese otro enigma curioso?

Aunque parezca obra del maligno los adhesivosembeben esta red de colágeno libre por susintrincadísimos intersticios (de 10 a 20nm. deluz),conformando lo que Nakabayashi identi-ficó, más tarde, como capa híbrida7,8. La fa-mosa capa híbrida objeto de tantas expectati-vas y tan extraordinaria y meticulosa investi-gación al SEM y al TEM por Van Meerbeeck,Pashley, Gwinnett, Perdigao etc. etc. etc9,10.

Tampoco sabemos si el amigo lector coinci-de, de nuevo, con nosotros en la estupefac-ción que nos produce el que se atienda mása la capa híbrida que se forma en la superfi-cie de la dentina intertubular que a los tagsde resina que se forman en el interior de lostúbulos dentinarios, (en la profundidad de ladentina). Observada a pocos aumentos, cual-quier preparación adhesiva ofrece multitudde tags de resina que deberían proporcionar-nos una enorme cantidad de adhesión. ¿Porqué no es así? Probablemente porque, comose observa en muchas imágenes demicroscopía electrónica de preparaciones enlas que se ha eliminado con ácido la estruc-tura dental y quedan los tags libres, estos tagsde resina sin relleno parecen más blanden-gues de lo que cabría suponer Se doblan, seagrupan y no dan la impresión de poseer laentereza necesaria para la misión que noso-tros les encomendamos.

Fijémonos en las figs. 6 y 7. El campo de tagsde resina es tan prieto y uniforme que puedellegar a confundirse con un aterciopelado greende St. Andrews ¿Cómo puede ser que esta nubede fecundos tags no sea más importante en laadhesión que la buena infiltración de la capahíbrida, por muy buena que esta sea?

3. Sano, Pashley y otros famosos autores noshan advertido de la formación de una difícil-mente explicable �crosta� en la superficie delcolágeno expuesto tras el grabado ácido, si sellega a desecar11,12. Esta �crosta� de colágeno,colapsado, derrotado y abatido por la corrienteen chorro de la jeringa de aire comprimido,aseguran que puede perjudicar la penetra-ción de la resina del adhesivo entre las fibras

Figura 5. Superficie de dentina intertubular grabada con ac. fosfórico al 37% durante 10 seg., mantenida húmeda todo el tiempo yobservada al ESEM a 10.000 aumentos. Se aprecia la esponjosidad del colágeno liberado entre un par de túbulos tal cual es. No hay nipreparación, ni tinción, ni fijación con paraformaldehido, ni manipulación alguna de la muestra. Ese colágeno libre de hidroxiapatita, tal cualse ve en esta fotografía, es el que debe penetrar y atravesar completamente nuestro adhesivo para constituir la famosa capa híbrida.. Losespacios libres entre las fibras de colágeno miden entre 10 y 20 nanómetros.

Figura 6. Tags de resina formados en un ángulo interno de la cavidad, que sugieren una estupenda posibilidad de microrretentividad entreel composite (en la foto) y la dentina (eliminada con ácido nítrico). (X200)

Figura 7. Numerosos tags de resina en una de las aristas formadas entre los surcos tallados por la fresa de diamante en la dentinacavitaria. Idéntico tipo de preparación que en la figura 6. (X175)

Figura 8. Tags de resina y visión de la superficie inferior de la capa híbrida. Tags de resina de buena configuración están junto a un tag conesferas vacías propias de un exceso de humedad al aplicar el adhesivo. La dentina ha sido eliminada para poder observar los tags de resina.

autograbantes.

2. Se admite hoy que la unión más eficaz adentina es la conseguida al eliminar el smearlayer mediante un ácido, en principio tam-bién ac. fosfórico al 37%, como sostenía, convalor de autentico kamikaze, el denostadoprofesor Fusayama5,6 (que se salvó, inextremis, de ser consumido en la hoguera delSanto Oficio odontológico de USA.). Todossabemos bien que éste ácido desmineralizala superficie dentinaria, abre sus túbulos ydeja expuestas las fibras de colágeno, en unespesor de pocas micras, como si fuera unminúsculo estropajo de proteínas. (fig. 5)

No sabemos si el amigo lector coincide connosotros en la extrañeza que nos ha produci-do siempre el que la acción del ácido fosfóri-co sobre la dentina se detenga en una líneatan definida, tan nítida y tan sospechosamentebrusca como evidencian las fotografías al SEMy al TEM. Da la impresión de que la dentina,en un rapto de pureza nacionalista opone, sú-

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de colágeno y con ello la obtención de una�buena capa híbrida�.

4. Por eso autores como Kanka III, Bertolotti yla mayoría de líderes mundiales en OperatoriaDental recomiendan el mantenimiento de ladentina con cierta humedad durante los pro-cesos clínicos13-15. Eso, por supuesto, disminuyeel número de sensibilidades postoperatorias (yaque así no perturbamos innecesariamente, conuna traumática desecación y la inclusión deaire en los túbulos, la placidez del aristocráticoodontoblasto, felizmente afincado en la super-ficie pulpar) pero sobre todo se trata de mejo-rar la adhesión evitando la formación de esa�crosta�, que, cual queso fundido en una su-culenta Lassagna al forno, nos impide acce-der a su apetitoso interior con el más sutil cho-rrito de aceite de oliva.

5. Los esfuerzos por mejorar la potencia deesa capa híbrida han consistido en asegurarla victoriosa llegada del adhesivo hasta el fon-do del colágeno liberado de la hidroxiapatita,es decir hasta Covadonga. Para ello se nos hadicho que no conviene desmineralizar dema-siado colágeno. Se trata de que las resinasencuentren pocas dificultades para llegarhasta la virginal dentina asturiana. Y paraello se han formulado, además, adhesivos conresinas más hidrofílicas y vehiculizadas, comoya hemos dicho, mediante acetona, agua oetanol... con diversa fortuna. Y es que el ex-ceso de humedad también puede interferirla penetración del adhesivo por losnanométricos intersticios del minúsculo es-tropajo de colágeno.

El hecho es que el fracaso de la adhesión seproduce tanto por debajo como por encimade la capa híbrida16. Y tanto el pecado pordefecto (o sea la desecación), como el peca-do por exceso (es decir la �sobrehumedad�)pueden entorpecer la buena marcha de lahibridización y se puede inducir la formaciónde lo que se denominan �zonas hibroides� enel interior de la capa híbrida, con separacio-nes entre primers y resinas hidrofóbicas yaparición de vesículas acuosas17,18. Y eso esuna lata. Aunque justo es reconocer que esmás peligrosa la desunión que se producepor debajo de la capa híbrida que en cual-quier otra localización, pues entonces, nosqueda la dentina absolutamente desprotegidaante la filtración bacteriana.

Obtener el grado de humedad ideal sobre lasuperficie de la dentina grabada, es una au-téntica quimera, no tan sólo para la buenaestructuración de la capa híbrida, sino tam-bién, para la buena formación de tags de resi-

na. En la fig. 8 observamos hermosos tags deresina, incluso con alguna rama lateral, al ladomismo de un tag salpicado de esferas, vacíasde resina. Estas esferas traducen un excesode humedad...en un sólo túbulo dentinario.Y eso demuestra la dificultad de manejar uni-formemente bien el asunto de la adhesión enhúmedo.

Figura 9. Esquema del contenido de los frasquitos de losadhesivos no- autograbantes.Arriba.- Adhesivo tipo All-Bond 2 y Scotchbond MultiadhesiónPlus, que podemos considerar sistemas completos. Poseentodo el equipamiento. Y son muy versátiles. Su inconveniente esque son un poco más lentos de aplicación y nos obligan a variospasos. Pero, en realidad, son los verdaderos �buques insignia�de la adhesión. Lo tienen todo. Y todo está dispuesto porseparado, ofreciéndonos total libertad de acción.Después del grabado ácido (jeringa azul) y el correspondientelavado y semi-secado, se aplica el primer que se obtiene de lamezcla del contenido de dos frasquitos: En uno hay la resinahidrofílica (señalada como HEMA) y el peróxido. Y en el otroestán las aminas que, al reaccionar con el peróxido, provocaránla polimerización química de la resina hidrofílica y su definitivaunión con las fibras de colágeno. Con este paso no se creagrosor de capa. Y, naturalmente, no debemos utilizar la lámparade polimerización para nada.En la siguiente fase de bonding podemos optar por usar sólo eltercer frasquito, que contiene la resina hidrofóbica (indicadacomo Bis-GMA), el fotoiniciador correspondiente para poderfraguarla (indicado como CQ, de canforoquinona) y peróxido.De ese modo obtendremos un fraguado solamente «foto». Nohay aminas. Sin embargo, la presencia del peróxido en estetercer frasquichuelo, hace que aunque se use después uncemento de fraguado químico, se produzca una unión aceptable,pues las aminas que faltan para el fraguado dual, las aporta elpropio cemento autopolimerizable.No obstante, si deseamos obtener una polimerización dual máscompleta deberemos mezclar entre sí el contenido del tercer ydel cuarto frasquete. Como vemos, el cuarto frasquete aportalas aminas necesarias para una más franca polimerización dual.

Clasificación orientativa de losadhesivos actuales(Con sus implicaciones clínicas)Estableceremos, ahora, las diferencias de más in-terés clínico que existen actualmente entre la in-mensa cantidad de adhesivos dentinarios quecompiten en el circuito comercial de la adhesión.

Cuando tratamos de cementar un poste intrarradicular convieneemplear adhesivos autopolimerizables o duales porque la luzllega con poca intensidad al fondo de la preparación. Sinembargo, si no somos suficientemente rápidos trabajando,existe el riesgo de que las aminas del adhesivo aceleren elfraguado del cemento hasta el punto de que no podamosasentar correctamente el poste. Para evitar este fenómeno,podemos aplicar solamente la fracción del adhesivo quecontiene la resina y el peróxido (por ejemplo el primer B del AllBond 2). De este modo, el adhesivo sólo fraguará cuando entreen contacto con las aminas del cemento, permitiendo así unritmo de trabajo más relajado. También puede emplearse lafracción del adhesivo que contiene las aminas (por ejemplo elprimer A del All Bond 2) para acelerar el fraguado de unaobturación realizada con composite auto o dual y dirigir de estemodo la contracción hacia las paredes cavitarias. Estasvariaciones de la técnica básica requieren un buen conocimientodel producto, pues permiten sacar provecho de la granversatilidad de estos sistemas multifrascos.

Abajo. Aquí representamos los famosos adhesivos de un sólofrasco que también requieren el grabado ácido previo. (jeringaazul)En el único frasco de esos adhesivos simplificadísimos, se hanmezclado las resinas hidrofílicas y las hidrofóbicas (HEMA yBis-GMA) con el fotoiniciador (CQ). No hay ningún elementoperóxido-amina que pueda promover una polimerización dual.Son exclusivamente fotopolimerizables y no se unirán bien a lasresinas de fraguado químico (cementos para coronas, postesintrarradiculares o composites autopolimerizables como el P-10o el Bis-Fil II B) Pero, en cambio, serán muy fáciles y rápidosde utilizar en restauraciones de composite con buen accesopara la lámpara de polimerización.

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E. Padrós Fradera, J.L. Padrós Serrat, J.M. Manero Planella

La muy enternecedora, aunque muy discuti-ble, clasificación de los adhesivos desde unpunto de vista genealógico, en adhesivos detercera, cuarta o quinta generación, no con-tribuye a aclararnos ningún dato de interésclínico. La rocambolesca clasificación de losadhesivos en adhesivos que modifican, o eli-minan, o disuelven, o incordian, o fulminan,o seducen, o laxan o restriñen al barrillodentinario tampoco nos parece suficientemen-te sencilla. Así que con la misma impertur-babilidad con que los botánicos distinguenentre angiospermas y gimnospermas, noso-tros vamos a empezar por distinguir losadhesivos no-autograbantes de los adhesivosautograbantes. El amigo lector verá ensegui-da que, así clasificados, se comprende mejorla idiosincrasia de los adhesivos. Y vamos a

analizar cada grupopor separado:

1. Adhesivosno-autograbantes

Son los adhesivos másconvencionales que,como todos sabemosbien, requieren un gra-bado ácido previo delas estructuras denta-les. Los más comple-tos constan de variosfrasquitos, que en unprincipio conteníanfórmulas misteriosas,pero que hoy, en susprincipios básicos, no

deben ser desconocidas por ningún profesio-nal. Es fundamental para el buen ejercicioclínico y para evitar confusiones indignas, elconocer exactamente para qué sirve cadaprincipio activo, y dónde ha sido astutamen-te ubicado cada uno de ellos en el laberintode frasquitos que la enfermera maneja conpeligrosa inocencia (ver la fig. 9).

Ya mencionamos al principio que práctica-mente todas las casas comerciales han re-ducido, desde hace algún tiempo, sus cóc-teles resinosos a sistemas de un sólofrasquete (!aunque no de un sólo paso!) afin de simplificar el protocolo. Sin embargodebemos tener en cuenta algunos detallesimportantes. Ante todo, si bien es cierto quelos adhesivos simplificados consiguen valo-res de adhesión casi iguales a los de suspredecesores multifrasquetes19,20 y que sonmás sencillos de aplicar, a cambio perde-mos versatilidad. Sobre todo en lo que res-pecta al tipo de polimerización. Lógicamentelos adhesivos de un sólo frasquete no pue-den tener una polimerización dual, porquees imposible mantener mezclados en un sólorecipiente las aminas y los peróxidos sin quese dispare ipso facto la reacción depolimerización química.

Esta cuestión no es trivial porque unapolimerización dual, que siempre es prove-chosa para asegurar el fraguado del adhesivoen zonas de difícil acceso para la luz, es deltodo conveniente para adherir composites ycementos de resina, exclusivamenteautopolimerizables. Es decir, un cemento defraguado exclusivamente químico, paraonlays, para coronas o para postesintrarradiculares, no se va a adherir dema-siado bien a un adhesivo exclusivamentefotopolimerizable que, como vemos en la es-calofriante tabla 1, son la inmensa mayoría.

Es posible que los radicales libres de la su-perficie del cemento de resina autopoli-merizable, activado por el sistema peróxido -amina, no tengan facilidad para unirse a losradicales libres activados exclusivamente porla canforoquinona de los adhesivos fotopoli-merizables.

Parece que conviene que los radicales libresde las superficies interfaciales encuentren enlos del «otro lado» el mismo tipo de activadory por eso un cemento de resina de polime-rización química (para cementar coronas,postes, etc...) o unos composites como el P-10 o el Bis-Fil 2B, que son autopoli-merizables, no se unen bien a adhesivos quesean exclusivamente fotopolimerizables.

Figura 10. Sistema tipo Clearfil Photo-bond o Prime&BondNT. Requiere grabado ácido (jeringa azul). Y estácompuesto por dos frasquitos cuyo contenido se mezclaentre sí para proceder, luego a una única aplicación clínica.Entre ambos frasquichuelos tenemos los cinco componen-tes necesarios para una completa polimerización dual:Resinas hidrofílicas e hidrofóbicas (HEMA y Bis-GMA),Fotoiniciadores (CQ) y los catalizadores químicos Amina yPeróxido.

Figura 11. Esquema que muestra gráficamente la distintanecesidad de humedad sobre dentina al aplicar adhesivosdentinarios, desde los disueltos en acetona (mucha) hastalos disueltos en agua (poca). Los autograbantes debenaplicarse sobre dentina seca (no desecada), Se señalan,a título orientativo, algunos ejemplos de adhesivos encada tipo de solvente.

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Los fastidiosos enigmas de la adhesión dentinaria (nuevas reflexiones)

Estamos investigando, ahora, el porqué en laspruebas que hemos llevado a cabo con estetipo de adhesión, algunos adhesivosfotopolimerizables de un sólo frasquete, logranuna fuerza de unión digna con ciertoscomposites o cementos autopolimerizables,mientras que otros no se unen en absoluto. Elamigo lector puede hacer, con suma facilidadesta espeluznante prueba de unión entre sucemento de resina autopolimerizable y su ad-hesivo exclusivamente fotopolimerizable y sa-brá a qué atenerse respecto a fracasos que hayapodido sufrir en este tipo de restauraciones.

Aparte del muy novedoso y muy completoPrime&Bond NT de Densply, podemos encon-trar algún otro sistema no de un frasquete,pero sí de dos frasquetes, con fraguado dual.Es decir un sistema simplificado, a un sólopaso clínico y además dual. Se trata delClearfil Photobond, que por un absurdo rigoraritmético hemos colocado en la tabla 1 en-tre los multifrascos, pero que, por su senci-llez de aplicación, podría inscribirse perfec-tamente entre los sistemas simplificados deun sólo frasquete. Este adhesivo es un ejem-plo espléndido de cómo un adhesivo casianciano (habida cuenta de la fugaz vida enactivo de estos productos), puede competiren la mayoría de aspectos con muchos de losnuevos prototipos de adhesivos.

Creemos que en el futuro, como ya ha hechoel Prime&Bond NT, las presentaciones re-gresarán a esa veterana fórmula de dosfrasquetes (para poder tener polimerizacióndual) pero de un sólo paso (el contenido deambos frasquetes se mezcla y se aplica deuna sóla vez) con lo que resulta que, a pesarde los dos frasquetes, la aplicación es mássimple que muchos adhesivos de un sólofrasquete (fig. 10)

Una ventaja de los adhesivos exclusivamen-te fotopolimerizables es que no tienen ningu-na tendencia a sufrir los ligeros cambioscromáticos, que puede provocar, en ocasio-nes, la presencia del sistema aminaperóxido.

Hemos de ser conscientes de que hay materia-les que están indicados para una cosa y otrospara otra y, como profesionales, debemos co-nocer cómo y, sobre todo, porqué emplear cadamaterial en cada situación específica.

Aunque todos los adhesivos incluidos en estegrupo de no-autograbantes, tienen capacida-des similares de adhesión, veamos algunasde las características diferenciales en las quenos tenemos que fijar a la hora de elegir unsistema u otro según el tipo de trabajo a efec-tuar.

NUMERO DE FRASQUITOS: Como acaba-mos de decir, en líneas generales, a menornúmero de frasquitos, más simplicidad ymenor tiempo de aplicación para la prácticaclínica más habitual, pero menor versatili-dad en situaciones especiales. Los adhesivosde un sólo frasquichuelo, tan extendidos enla actualidad, pueden utilizarse, pues, pararestauraciones simples de composite en lasque estemos seguros de que la luz de nues-tra lámpara de polimerización va a llegar sindificultades hasta el último rincón de la ca-vidad. Pero no es aconsejable emplearlosen cavidades complejas de sectores poste-riores, ni en alojamientos de postes intrarra-diculares, ni para cementaciones con resi-nas autopolimerizables, sin hacer antes unsimple test privado de la compatibilidad ad-hesivo-cemento.

FÓRMULA: Aparte de curiosas diferenciasexistentes entre ellos, que comentaremos mástarde, los adhesivos dentinarios contienen:a) -Resinas hidrofílicasResinas hidrofílicasResinas hidrofílicasResinas hidrofílicasResinas hidrofílicas (HEMA, GPDM,BPDM, PENTA, TEGDMA, 4-META etc.),para unirse a los tejidos dentales.

b) - Resinas hidrofóbicasResinas hidrofóbicasResinas hidrofóbicasResinas hidrofóbicasResinas hidrofóbicas (Bis-GMA,UEDMA, etc.), para unirse al composite. Lasresinas hidrofílicas y las resinas hidrofóbicasse unen generalmente bien entre sí.

c) - CatalizadoresCatalizadoresCatalizadoresCatalizadoresCatalizadores (Fotoiniciadores, como lacanforoquinona, para el fraguado por luz, obien un complejo de �amina - peróxido� parael fraguado químico. La combinación de am-bos, permitirá el más apetecible y más segu-ro fraguado dual),

d) - EstabilizadoresEstabilizadoresEstabilizadoresEstabilizadoresEstabilizadores,

e) -Algunos de ellos flúorflúorflúorflúorflúor. . . . . Con las ventajasque ello nos puede ofrecer.

f)- Algunos también contienen micropar-tículas y algunos otros nanopartículas de re-re-re-re-re-llenollenollenollenolleno. Los que no contienen relleno tienenmayor mojabilidad ya que al ser menos es-pesos pueden -teóricamente- fluir mejor porla luz de los tubulillos y , sobre todo, porentre las fibrillas de colágeno. Pero tienenmayor contracción de fraguado y menor re-sistencia estructural que los que contienenmicro o nano-rellenos de par tículasinorgánicas.

Es interesante conocer que a mayor propor-ción de resinas hidrofóbicas o a mayor canti-dad de relleno inorgánico, obtenemos másuniformidad de la capa de adhesivo, y tam-bién mayor grosor. Eso puede dificultar, porun lado, el correcto asentamiento de prótesis

o espigas intrarradiculares, muy bien ajusta-das, durante su cementado adhesivo. Peropor otro lado nos brinda cierta elasticidadamor tiguadora de la contracción depolimerización, de las fuerzas de masticacióny del estrés residual en el interior delcomposite endurecido.

Sin embargo, el ingrediente que, hoy por hoy,marca mayores diferencias clínicas es,sorprendentemente,

g) - El solventesolventesolventesolventesolvente (tabla 2 y fig. 11). Losadhesivos vienen disueltos en agua, etanol,acetona o combinaciones de ellos. Losadhesivos disueltos en acetona son los másindicados cuando empleamos la técnica deadhesión en húmedo. La acetona es el sol-vente más eficaz para vehiculizar a la resinaadhesiva sustituyendo al agua que humede-ce la dentina. Esto permite trabajar sin dese-car la dentina en ningún momento. Pero hayque tener en cuenta que estos adhesivos pier-den fuerza de adhesión al ser aplicados so-bre dentina seca21,22. No pueden �reflotar� elcolapso de las fibras de colágeno desecadas.Y la dificultad radica en adivinar y controlarel grado óptimo de humedad de la dentinacavitaria, puesto que, si bien la desecaciónes fatal para estos adhesivos, un exceso deagua produce también patrones de adhesiónimperfectos (fenómeno del �sobremojado� ooverwet)17. Y además son muy volátiles. Esimportante cerrar bien el frasquichuelo des-pués de cada uso si no queremos que se eva-pore el solvente y acabar empleando un ad-hesivo con proporciones alteradas al cabo depocas aplicaciones.

Por el contrario, se nos asegura que losadhesivos disueltos en agua pueden compen-sar bastante bien el colapso de las fibras decolágeno23,24. Están diseñados para ser apli-cados sobre dentina seca o «bastante seca».Son útiles para aquellos profesionales que nose sienten a gusto con la técnica de la adhe-sión en húmedo. Los resultados obtenidoscon ellos suelen ser más uniformes, aunquenormalmente consiguen fuerzas de adhesiónmenores25. No conviene aplicarlos sobre den-tina claramente húmeda, pues enseguidaaparece el fenómeno de sobremojado (forma-ción de glóbulos en el interior del adhesi-vo)17,18. Pero hay que cuidar -no lo olvide-mos- de no llegar a alterar el confort de losquisquillosos odontoblastos con una acciónimprudente de nuestra jeringa de aire com-primido al eliminar la humedad de la denti-na.

El etanol actúa como un solvente de carac-

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E. Padrós Fradera, J.L. Padrós Serrat, J.M. Manero Planella

Tabla 1.

ADHESIVOS DE MULTIFRASCOS (NO AUTOGRABANTES)

Nombre Comercial Casa Frascos Fórmula Primer Fórmula Adhesivo Grabado Solvente Dentina Fraguado Comentariosprevio Primer húmeda

All Bond 2 Bisco 3-4 A: Etanol, Agua, Acetona, NTG-GMA, BisGMA, HEMA, SI Acetona, SI / NO Foto - DualMonómero hidrofílico. B: Monómero CQ, Aminas Etanol,hidrofílico, BPDM(24%), Acetona, AguaAgua, CQ

Bond it Jeneric Pentron 3 A: NTG-GMA, Acetona. BisGMA, HEMA, UDMA, SI Acetona SI Foto - Dual Se convierte en dual añadiendo elB: PMGDM, acetona HDDMA, CQ, Amina activador.

Clearfil New Bond Kuraray 2 A: Etanol, BSS. SI Etanol SI / NO AutoB: MDP, BisGMA, HEMA

Clearfil PhotoBond Kuraray 2 A: Etanol, BSS SI Etanol SI / NO Dual Podría incluirse en el grupo de un sóloB: MDP, BisGMA, HEMA, CQ frasco, puesto que la mezcla de los

dos frascos se aplica en un solo paso.

Dentastic Pulpdent 4 NTG-GMA, PMGDM, Acetona Resinas SI Acetona SI Foto - Dual

Denthesive II, Heraeus Kulzer 3 A: Derivado del Metacriloiloxietil, Metacrilatos, SI Etanol SI / NO Foto MicrorrellenoAdhesive Bond II etanol B: Ester multifuncional relleno de SiO2

del ácido maléico,

EBS-Multi Espe 2 Agua(36%), HEMA(45%), BisGMA(73%), SI Agua SI / NO Foto-Dual Al aplicar encima algunos productosAmina(10%), MMC(Metacril- HEMA(7%), MAM(Ácido ESPE puede actuar como dual.Magnesio-Chelate 9%), Malónico-Alkyl Con el resto es fotopolimerizable.Estabilizadores(0,1%) Metacrilato 17%), ADMA

(Amin-diol-metacrilato1%), CQ (2%),estabilizadores (0,1%)

Encore Bond Centrix 2 MMA, Peróxidos-Aminas SI SI / NO Dual

Optibond Kerr 3 BisGMA, DHEPT, HEMA, GDM, BisGMA, BPO, UV-9, SI Etanol SI / NO Dual Con microrrelleno, contiene flúor.ODMAB,TS530, A174, SP345, OX-50, BHT, CQ, HEMA, PAMABA2D, Na2SiF6

Optibond FL Kerr 3 Etanol, Agua, HEMA, GPDM, BisGMA, HEMA, SP345, SI Etanol, SI / NO Foto Con microrrelleno, contiene flúor.Mono Phtalate, CQ Na2SiF6, Fumed Silica, Agua

GDM, CQ

Perma Quick Ultradent 2 Etanol, resinas naturales. Bis GMA, 45% relleno. SI Etanol SI / NO Foto Con microrrelleno, contiene flúor, esradioopaco.

Pro Bond Caulk 2 PENTA (6%), Acetona (75%), UDMA (56%), SI Acetona, SI / NO FotoEtanol (19%) Monómeros (36%), Etanol

PENTA (5%), CQ (2%),Glutaraldehido (0,7%)

Scotchbond Multiadhesión 3M 2 HEMA 35-40%, Copolímero BisGMA, HEMA SI Agua SI / NO Fotodel ácido polialquenóico 10-15%,Agua 43-47%

Scotchbond 3M 4 A: Sal de ácido sulfúrico, A: BisGMA, HEMA SI Agua, SI / NO Foto-DualMultiadhesión plus Etanol, Fotoiniciador B: HEMA, B: BisGMA, HEMA, Etanol

Copolímero del ácido polialquenóico, Peróxido (activador)agua

Solid Bond Heraeus Kulzer 2 2-HEMA, Ácido maléico, Acetona Bis-GMA, SI Acetona SI Foto Contiene flúorFluorosilicato de vidrio

Solobond plus Voco 2 Ácido maléico, metacrilatos, Metacrilatos, SI Agua, SI / NO Foto Contiene flúorfluoruros, monómeros, acetona, agua monómeros, acetona acetona

Superbond D Liner II Plus Sun Medical 2 + relleno HEMA, 4-META, MMA, TBB SI (acondi- N/A SI / NO Auto Contiene relleno (Se añade(Amalgambond Plus) (Parkell) cionador manualmente) Acondicionador:

propio) Solución 10-3 (Ác. cítrico, Cloruroférrico).

Syntac Classic Vivadent 2 TEGDMA 25%, Ácido maléico 4%, poly-EGDMA 35%, SI (E) Agua SI / NO Fotodi-methyl-ketone 41%, agua 30% glutaraldehido 10%,

agua 55%, ácidomaléico 0,01%

Tenure Den-Mat 3 NTG-GMA, PMDM, Metacrilatos, N/A Base de Bis-GMA SI (Acondi- N/A SI / NO Foto Podría emplearse solo el primercomplejo amina peróxido cionador (autofraguado), pero mejor con

propio) bonding (foto).

Unibond Quadrant Cavex 2 Acido maleico, HEMA, BisGMA BisGMA SI Etanol SI / NO Foto

terísticas intermedias entre los dos anteriores.Los adhesivos vehiculizados en etanol puedenser aplicados sobre dentina húmeda o seca sinque existan grandes diferencias de resultados.Cuando se emplean sobre dentina húmeda norequieren tanta cantidad de humedad como losadhesivos disueltos en acetona. Son más volá-

tiles que los disueltos en agua pero no tantocomo los disueltos en acetona. De todos mo-dos, también en este grupo es importante ce-rrar bien los frasquichuelos tras su uso para noencontrarnos con las proporciones alteradas.A fin de evitar ese desagradable fenómeno, al-gunas firmas comerciales como Kerr con su

Optibond Solo y Vivadent con su Excite, am-bos disueltos en Etanol, o Espe con su Prompt-L-Pop, disuelto en agua, presentan sus pocio-nes adhesivas en mini-frasquichuelos indivi-duales, notablemente ingeniosos, de tal modoque siempre disponemos de proporcionesinalteradas de componentes frescos.

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Los fastidiosos enigmas de la adhesión dentinaria (nuevas reflexiones)

ADHESIVOS DE UN SÓLO FRASCO (NO AUTOGRABANTES)

Nombre Comercial Casa Frascos Fórmula Primer Fórmula Adhesivo Grabado Solvente Dentina Fraguado Comentariosprevio Primer húmeda

Bond - 1 Jeneric 1 PMGDM, HEMA, CQ, SI Acetona SI FotoPentron Acetona

EG Bond (Easybond) Sun Medical 1 4-META, Acetona SI (acondi- Acetona SI Foto(Parkell) (50%), fotoiniciadores cionador

propio)

Excite Vivadent 1 Acrilato del ácido fosfónico, SI Etanol SI / NO Foto Nanorrelleno.HEMA Bis-GMA, Presentado también enDimetacrilato, minienvases individuales.Sílice altamente dispersa,Etanol 25%, Cataliz., Estabiliz.

Gluma One Bond Heraeus 1 4-META, UDMA, SI Acetona SI FotoKulzer HEMA, Acetona

KDM Adheswive I KDM 1 TEDMA, HEMA, resina SI (?) Acetona SI Foto Las instrucciones del productoelastomérica, acetona (74%), no especifican que se debaCQ, Amina (1%) grabar previamente con ácido (?)

One Coat Bond Coltene 1 HEMA, Hidroxipropil- SI Agua SI / NO Foto Microrrellenometilmetacrilato modificado,UDMA, Dimet. Glicerol,Agua, Sílice

One Step Bisco 1 BPDM(41%), BisGMA, SI Acetona SI Foto Específicamente diseñadoAcetona, CQ para wet bonding. Preconizadores

de la adhesión en húmedo.

Optibond Solo Kerr 1 GPDM, BisGMA, HEMA, SI Etanol SI / NO Foto Con microrrelleno, contiene flúor,ETHO, CQ, ODMAB, BHT, presentado en bote o enTS530, OX50, TF, Na2SiF6 minienvases individuales.

P Q 1 Ultradent 1 Resinas naturales, SI Etanol SI / NO Foto Microrrelleno, libera flúor,40% carga inorgánica radioopaco.

Prime & Bond NT Dentsply- 1 PENTA, UDHA, resina elástica, SI Acetona SI Foto-Dual Con nanorrelleno, contiene flúor.DeTrey nanorrelleno, hdrofluoruro de

cetilamina, acetona

Prime & Bond NT Dentsply- 1+ Sal sulfanato aromático, SI Acetona, SI Dual Es sólo activador, se mezcla 1:1Self Cure Activator DeTrey Acetona, Alcohol etílico Etanol con Prime&Bond NT para

hacerlo dual.

Scotchbond 1 3M 1 Alcohol etílico 20-30%, SI Agua, SI / NO FotoBisGMA 10-30%, HEMA 5-25%, EtanolCopolímero ácido polialquenóico5-15%, Agua 2-3%, Fotoiniciador

Snap Bond Copalite 1 BisGMA, 2,6-Ditert-Butyl- SI Acetona SI Foto Sustituye el catalizadorCooley & 4-Metilfenol, Acetona, Canforoquinona por Lucerin 8728.Cooley Ltd. Lucerin 8728, 2-HEMA Según la casa es más estable.

Solist DMG 1 HEMA, TEDMA, elastómeros, SI Acetona SI Fotocatalizadores, acetona

Solobond M Voco 1 Metacrilatos, ácidos orgánicos, SI Agua, SI / NO Foto Contiene flúoracetona, agua, fluoruro acetona

Syntac Single Vivadent 1 2-HEMA, MMPAA, Ácido Maléico, SI Agua SI / NO Foto Contiene flúor Component Fluoruro, Iniciadores,

Estabilizadores, Agua

Syntac Sprint Vivadent 1 Metacrilato modificado con ácido SI Acetona SI / NO Foto Contiene flúorpoliacrílico 10,6%, HEMA 39,1%, + aguaAgua desionizada + Acetona 45,8%,Ácido maléico 3%, Fluoruro 0,1%,catalizadores, estabilizadores 1,4%

Tenure Quick Den-Mat 1 N/A SI Acetona SI Foto Contiene flúorwith fluoride

Versabond Centrix 1 N/A SI Acetona SI Foto

ADHESIVOS AUTOGRABANTES

Nombre Comercial Casa Frascos Fórmula Primer Fórmula Adhesivo Grabado Solvente Dentina Fraguado Comentariosprevio Primer húmeda

A.R.T. Bond Coltene 3 A+B: Ácido maléico, 2-hidroxi-3-4-fenoxi NO Agua NO Foto Contiene flúorFluoruro sodio, Agua, HEMA, BisGMA, TEGDMA,Hidro-propilmetacrilato, Á Ácido poli-oligomaléicocido poli-oligomaléico

Ariston Liner Vivadent 1 Ac. poliacrílico modificado NO Agua, NO Foto Diseñado para ser usadocon metacrilato, HEMA, Etanol con el material restauradorácido maléico, catalizadores, Ariston pHCestabilizadores, agua, etanol

Clearfil Liner Bond 2V Kuraray 3-4 A+B: MDP, HEMA, A+B: MDP, BisGMA, NO Agua NO Foto-Dual MicrorrellenoCQ, N-DT HEMA, SiO2, CQ

Clearfil SE Bond Kuraray 2 MDP, HEMA, 2HEMA, BisGMA, MDP, 2HEMA, NO Agua NO FotoCQ, D-NT HEMA, CQ, D-NT

Ecusit DMG 3 N/A NO NO Foto Contiene flúor

ED Primer (Panavia 21) Kuraray 2 A: MDP, HEMA, Sodium Benzen NO NO Auto Es sólo primer. RequiereB: 5-NMSA, Sulfinate, p-toluidine aplicación de resina líquida

encima (diseñado para aplicarseantes del Panavia 21).

Etch & Prime 3.0 Degussa 2 A: Pirofosfato, 2-HEMA, iniciadores, NO Agua, NO Fotoestabilizadores, B: 2-HEMA, EtanolEtanol, Agua, estabilizadores

Futurabond Voco 2 Bis-GMA, UDMA, HEMA, BHT, NO Agua, NO FotoAcetona, Ácidos orgánicos acetona

Prompt-L-Pop Espe 1 Ácido fosfórico, metacrilatos, NO Agua NO Foto Curiosa presentación conCQ, Agua, Fluoruros complejos. aplicadores indivisduales con

pincel incorporado. Contiene flúor

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E. Padrós Fradera, J.L. Padrós Serrat, J.M. Manero Planella

Digamos aquí que las auxiliares de nuestrasclínicas se enamoran inmediatamente de estetipo de presentación una vez han comproba-do su limpieza, su sencillez, su precisión ysu pulcritud. Los errores, además, son prác-ticamente imposibles.

La combinación de solventes nos brinda ca-racterísticas intermedias entre cada uno deellos. Como podemos comprobar, incluso hayadhesivos, como el super-polivalente All Bond2, disueltos en acetona, agua y etanol al mis-mo tiempo.

Otro dato interesante acerca de los solventeses la cantidad de resina en relación al sol-vente. Como se ve en la tabla 1, no todos losfabricantes nos informan de esta proporción.

El Excite de Vivadent hace gala de un bajoporcentaje de solvente (20%) en relación conla resina que vehiculiza (80%). Diferentesproporciones generan características indivi-duales distintas. El adhesivo de Bisco OneStep, exitoso promotor de la técnica de adhe-sión en húmedo, por ejemplo, requiere máshumedad que el adhesivo Prime & Bond deDentsply-De Trey a pesar de que ambos ex-celentes adhesivos están disueltos en acetona.

TIPO DE FRAGUADO: Ya hemos apuntadoantes, la importancia del tipo de fraguado enel manejo del material. Los adhesivosfotopolimerizables son los más indicados paralos casos habituales de operatoria concomposites fotopolimerizables, que son la in-mensa mayoría, en todo tipo de restauracio-

nes donde tengamos buen acceso con la lám-para. Pero no conviene emplearlos en luga-res de difícil acceso para la luz ni bajocomposites de fraguado químico. Por razonessimilares, no debemos emplear adhesivos defraguado químico bajo compositesfotopolimerizables.

Los adhesivos duales permiten la unión a re-sinas de fraguado químico o por luz, pero,atención, para funcionar correctamente re-quieren ambos tipos de fraguado y no uno delos dos exclusivamente. Esto quiere decir que,por un lado, es conveniente aplicarles la luzincluso en accesos difíciles y por otro, que silos empleamos como adhesivosfotopolimerizables no obtienen su máximafuerza hasta pasados unos minutos (durante

SOLVENTEAcetona

Acetona

Acetona + Agua

Acetona + Agua

Etanol

Etanol

Etanol + Agua

Etanol + Agua

Agua

Agua

Acetona

Acetona

Acetona + Agua

Acetona + Agua

Etanol

Etanol

Etanol + Agua

Etanol + Agua

Agua

Agua

Acetona

Acetona

Acetona + Agua

Acetona + Agua

Etanol

Etanol

Etanol + Agua

Etanol + Agua

Agua

Agua

FRAGUADOFoto

Dual

Foto

Dual

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Dual

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Dual

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Dual

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Dual

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Dual

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Dual

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Dual

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Dual

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Dual

Foto

Dual

Foto

Dual

Foto

Dual

Foto

Dual

TIPO

No autograbantesmultifrascos

No autograbantes1 frasco

Autograbantes

PRODUCTOSSolid Bond

Bond-it, Dentastic

Solobond Plus

All-Bond 2

Unibond Quadrant, Denthesive II, PermaQuick

Clearfil Photo Bond, Optibond

Optibond FL

Syntac Classic, Scotchbond Multiadhesión

Scotchbond Multiadhesión Plus, EBS Multi

One Step, Solist, Gluma One, Bond-1, Easybond, Snap Bond, Versabond, KDM

Prime & Bond NT

Syntac Sprint, Solobond M

Optibond Solo, Excite, PQ1

Scotchbond 1

Syntac Single Component, One Coat Bond

Futurabond

Ariston Liner, Etch & Prime 3.0

Clearfil SE Bond, Prompt-L-Pop, A.R.T. bond,

Clearfil Liner Bond 2V

Tabla 2

18 Ideas y Trabajos Odontoestomatológicos 2000;1(1):8-37

Page 12: Adhesivos dentinarios

Los fastidiosos enigmas de la adhesión dentinaria (nuevas reflexiones)

los que se completa la parte de fraguado quí-mico).

Algunos adhesivos vienen dispuestos para suuso como adhesivo de fraguado por luz peropreparados con peróxidos para su fraguadodual si lo mezclamos con el catalizador (AllBond 2, Prime&Bond NT, ScotchbondMultiadhesión Plus etc.). En estos casos, eladhesivo se une bien a composites de fragua-do químico, incluso aunque no lo mezclemoscon el catalizador, puesto que las aminas delcomposite de fraguado químico activarán alos peróxidos del adhesivo. Sin embargo sedesaprovecha la fracción de catalizador quí-mico si se emplean sólos (activándolos sola-mente por la luz). Ver fig. 9.

Cabe destacar en este punto un detalle im-portante para aquellos profesionales queemplean lámparas de fraguado de luz de plas-ma. Algunas resinas (casos puntuales) no fra-guan correctamente bajo este tipo de luz, apesar de su gran intensidad, puesto que elrango de longitudes de onda que emplea esmuy intenso pero poco amplio (entre 445 y495 nm) y no cubre todas las sensibilidadesde las distintas conforoquinomas, que sí cu-bren, en cambio, las lámparas halógenas (de400 a 600 nm). Es conveniente realizar unsencillo test casero con las resinas que em-pleemos a fin de comprobar que fraguan co-rrectamente.

Se nos ha asegurado que este inconvenientese va a ver pronto subsanado por parte de losfabricantes de lámparas de plasma medianteun dispositivo accesorio.

Detallaremos ahora algunas consideracionesacerca de la técnica de aplicación de este gru-po de adhesivos no-autograbantes ¿Qué de-bemos hacer y qué no debemos hacer paraobtener el mejor rendimiento posible, a la luzde los conocimientos actuales?

1- Aislar correctamente el campo operatorio.Aunque se ha visto que la mayoría deadhesivos, y especialmente los disueltos enacetona obtienen buenos resultados en cam-pos contaminados incluso con saliva26,27, esmuy importante trabajar en un campo limpioy controlado. La contaminación con sangrefulmina y echa totalmente por tierra, cual-quier aspiración adhesiva27. El uso del diquede goma o de las ingeniosas matrices de Bel-vedere selladas con Heliobond, siguen sien-do , por lo tanto, muy convenientes.

2- Grabar con ácido primero el esmalte. Apesar de que vayamos a realizar un grabadototal de esmalte y dentina, el esmalte siem-

pre necesita mayores tiempos de grabado omayor concentración de ácido que la denti-na. Así pues, el tiempo ideal de grabado conácido ortofosfórico al 30-40% está entre 15-60 seg. en el esmalte y entre 5-15 seg. en ladentina. Por lo tanto, empezaremos a aplicarel ácido en el esmalte y seguiremos con ladentina. No debemos empezar a aplicar elácido en el fondo de la cavidad.

3- Lavar bien con agua. Y dispersar delica-damente el agua con la jeringa de aire desdelejos. Dejar seca, sólo húmeda o más bienmojada la dentina depende, como hemos vis-to, del solvente del adhesivo que vayamos aemplear. La «inyección» de aire en los túbulosdentinarios abiertos es una de las posiblescausas de sensibilidad postoperatorias. Con-viene ser muy cuidadosos en este extremo y,debido a esto, probablemente, la adhesión adentina húmeda resulta menos sensibilizante

4- Aplicar la resina hidrofílica de imprima-ción (el primer) con generosidad. Cuanta máscantidad y especialmente, cuanto más tiem-po lo dejemos actuar, mejor. Las casas co-merciales suelen recomendar 10-30 segun-dos de aplicación como tiempo prudencial deespera en clínica, pero lo cierto es que cuan-to más tiempo permanezca en la cavidad (an-tes de soplar con la jeringa de aire y eliminarel solvente), mayor penetración tendremos deladhesivo, y por lo tanto, conseguiremos me-jor sellado.

Últimamente23,24 se nos dice, contrariamen-te a lo que sería lógico suponer, que no setrata de hacer, con el pincelote rebosante deprimer, una delicada, meticulosa y sutil un-ción, como si estuviéramos manejando unhisopo, atemorizados por la mórbida ende-blez del minúsculo estropajo de colágeno que,como hemos visto, se vence tan fácilmenteante la más suave corriente de aire. Todo locontrario. Se debe remover el primer con cier-ta insolencia. Hay que restregarlo por la ca-vidad, sin ambigüedades de ningún tipo, conparecida diligencia con que manejaríamos unbuen cepillo, para borrar las manchas de san-gre provocadas por el siniestro asesinato dela señora Acquapendente en nuestro rutilan-te sillón dental. (Es de todo punto necesarioaclarar aquí, que, la señora Acquapendentees esa inmensa paciente, que todos tenemos,radicalmente odiable, apocalípticamenteproterva y horripilantemente ruin, que no cesade hacer todo lo posible para enloquecer a sudentista y por lo tanto para que éste, en unmomento de desesperación, le hunda, repe-tidas veces, in pectore, el contraángulo y elmicromotor hasta la mismísima conexión

Multiflex.) Como decía Alfred Kassac, parecementira que el Señor tolere la existencia deunas criaturas como la señora Acquapen-dente, que, hechas a su imagen y semejanza,constituyen para Él una contrapropaganda tanevidente.

Es muy probable que el amigo lector sepregunte, extrañado, a qué viene esta in-oportuna interrupción, con la estrambóticahistoria de la señora Acquapendente, enel momento de aplicar el primer sobre ladentina. Lejos de contrariarlo, pretende-mos of recer le una estupenda reg lamnemotécnica para que recuerde que, pa-radójicamente, la manipulación durantedel grabado del esmalte (tejido más duro)debe ser suave y delicada y en cambio, laaplicación del primer a la dentina (tejidomás blando, como blanda es la biomasade la señora Acquapendente) debe sermoderadamente violenta e injuriosa. Esta-mos seguros de que el amigo lector apre-ciará, ahora, la calidad de esta fantásticaregla mnemotécnica que de tan escanda-losamente desproporcionada y repelente-mente barroca, resulta completamente in-olvidable.

De manera que, removiendo el primer convehemencia obtendremos unas fibrillas decolágeno dispuestas en lo que se ha venido abautizar como �moqueta de lana�, epíteto queilustra muy gráficamente la forma ligeramen-te desmelenada de las fibrillas de colágenomás superficiales. Disposición, al parecer, másapta para la unión con el adhesivo, y un sal-voconducto más eficaz para que nuestro ad-hesivo llegue hasta la mismísima cueva deCovadonga. Que es de lo que se trata.

5- Soplar con aire suave. Es esencial evapo-rar todo el solvente (el agua costará más quela acetona), y por lo tanto conviene secar biencon aire, pero debemos actuar con cuidado.Hay que aplicar mucho aire, pero desde le-jos. Hemos de evitarle a la cavidad un brus-co ciclón tropical y, en cambio, proporcionarleuna brisa consistente y desecadora como laproveniente de la sierra de Cazorla. Un cho-rro de aire violento desplazaría a la resina ycrearía una capa irregular o dejaría vacíos.Una corriente de aire insuficiente no evapo-raría todo el solvente. Y es muy importanteevaporarlo totalmente. Así que, una vez com-pletamente seco el campo operatorio (nohemos de observar desplazamiento de fluidosobre la superficie dentinaria ), hemos decomprobar visualmente el brillo del adhesi-vo uniformemente distribuido por toda la ca-vidad. Si existen zonas mates hay que repetirel paso 4.

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E. Padrós Fradera, J.L. Padrós Serrat, J.M. Manero Planella

6- Los sistemas multi-frasquetes incluyenuna aplicación final de resina hidrofóbica.Entonces no es necesario esperar tras la apli-cación. Se sopla con aire o se elimina el ex-ceso con una bolita de algodón, (siempre queseamos capaces de no dejar hebras sueltas)a fin de distribuirla uniformemente y se fra-gua con la luz de la lámpara depolimerización. Hecho esto y colocado elcomposite con mano diestra, y espíritu opti-mista, habremos concluido la restauración ynuestros inmoderados afanes copulativos en-

empapadota. Estos adhesivos se aplican siem-pre sobre la dentina seca y no grabada.

Puesto que no se ha eliminado el barrillodentinario antes de su aplicación, corremosmenos riesgo de desecar en exceso la denti-na o de introducir aire en los túbulosdentinarios abier tos y lesionar losodontoblastos. Además no existe el peligro deproducir el lamentable colapso de las fibrasde colágeno, ni el relleno incompleto de lazona desmineralizada, puesto que se impreg-na a la vez que se descalcifica. Por todo ello,son adhesivos con los que es muy difícil en-contrarse una sensibilidad postoperatoria encasos normales30. Son mucho menos vulne-rables a errores en la técnica de aplicación.

No obstante también tienen inconvenientes.Por un lado no eliminamos por completo lacapa de barrillo dentinario y por lo tanto nopodemos desinfectar tan bien la superficie dela dentina. Además, el barrillo dentinario di-suelto pasa a formar parte de la estructuradel adhesivo, y aunque esto no parece repre-sentar ningún inconveniente clínico, resultauna hipótesis de trabajo, poco escrupulosa.

Los adhesivos auto-grabantes son los quemejor se unen a la dentina profunda16, y cu-riosamente, hay quien asegura que se unenmejor a la dentina que al esmalte29,30 ¿O de-beríamos decir que se unen peor al esmalteque a la dentina ? (fig. 12 y 13) Estas soncaracterísticas que es necesario tener encuenta según la situación clínica. Pensemosque la unión de los adhesivos no-autograbantes a la dentina profunda da valo-res de adhesión que son la mitad de fuertesque a la dentina superficial31. Los adhesivosautograbantes parece que no se ven tan afec-tados por los distintos tipos de dentina ni porla orientación de los túbulos32.

Conviene distinguir varios grupos deadhesivos dentro de este capítulo de adhesivosautograbantes:

Por un lado, el grupo de los adhesivos que ac-túan como autograbantes gracias a la acidezde las resinas hidrofílicas de imprimación, elMDP o el Phenil-P, como en el Clearfil LinerBond 2V, el Clearfil SE Bond o en el primer delPanavia 21 ED Primer. Ver fig. 14.

Por otro lado, el grupo de los adhesivos queincluyen en su composición ácidos puros tra-dicionales como el fosfórico, en el Prompt-L-Pop de Espe, el maleico, el poliacrílico etc. yresinas hidrofílicas normales, mezclados entresí. Según algunos autores, este grupo trata máseficazmente el esmalte pues acidifican los

Figura 14. Aquí representamos los sistemas autograbantes. Desaparece la necesidad de grabado ácido previo. (Ya no hay jeringa azul)Arriba.- Tipo Clearfil Liner Bond 2V, que es el único que nos permite una polimerización dual.Se trata de un adhesivo completo (al estilo de los representados en la fig. 9) como el All-bond 2 o el Scotchbond Multipurpose, con la únicasalvedad que la resina hidrofílica (HEMA), ha sido substituida por una resina hidrofílica acídica, con capacidad de grabado ácido. (MDP).Medio.- Adhesivo tipo Clearfil SE Bond. La misma resina acídica del caso anterior (MDP) pero ahora sólo combinada con elfotoiniciador (CQ). La resina hidrofóbica (Bis-GMA) se aplica en un segundo paso, equipada también exclusivamente con fotoiniciador(CQ). El adhesivo será, por lo tanto, de polimerización lumínica.Abajo.- Esquema de los adhesivos del tipo Prompt-L-Pop. Todo está en un sólo frasco: Las resinas hidrofílicas e hidrofóbicas (HEMA yBIS-GMA), el fotoiniciador (CQ), y en este caso el grabado no se hace con una resina acídica, sino con un ácido atenuado. Tampocoserán duales. Pero serán ultrarrápidos de empleo.

Figuras 12 y 13. Aspectos a 1400 y 2000 aumentos de la unión a esmalte (derecha) de un adhesivo autograbante (centro). Buenoscontactos se alternan con algunos vacíos.

tre diente y composite.

2. Adhesivos autograbantesLos adhesivos autograbantes están compues-tos de un primer ácido, que al ser aplicadosobre la dentina tallada disuelve el barrillodentinario, y graba la dentina, al mismo tiem-po que la impregna de resina, creando unacapa híbrida de 1-1,5µ28,29. El concepto esmuy interesante, pues elimina el problemade tener que decidir entre dejar la dentinaseca, sequita, húmeda, mojadita o

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Los fastidiosos enigmas de la adhesión dentinaria (nuevas reflexiones)

primers hasta un pH de 1. Según otros autoreshay que comprobar si la posible hidrólisis dela fracción ácida puede perjudicar la adhesión

Y por otro lado, los que confían el grabado apirofosfatos, como el Etch&Prime 3.0 deDegussa, en una posición intermedia muyestimable.

Respecto al resto de características (grosor decapa, tipo de fraguado, etc.) se comportancomo el resto de adhesivos.

En cuanto a la forma de uso, conviene desta-car la importancia de aplicar el primer du-rante, como mínimo, 30 segundos, (aunquemejor si lo dejamos algo más de tiempo), unosautores destacan la conveniencia de frotar elesmalte con una esponjita mojada de resinadurante todo este tiempo, a fin de grabarlo eimpregnarlo mejor. Otros, como ya hemos vis-to, nos alertan del riesgo de romper los pris-mas del esmalte grabado en tanto no estéendurecida la resina. Nosotros seguimos pen-sando que lo ideal es remover el primerautograbante, sin ejercer presión sobre el es-malte y sí sobre la dentina, como indica lautilísima regla mnemotécnica de la señoraAcquapendente. Existen cautos profesionalesque prefieren aplicar ac. fosfórico, durante 5segundos en las áreas de esmalte, antes deaplicar el autograbante sobre dentina y es-malte (fig. 12 y 13). El secado del solventedebe ser cuidadoso, como ya hemos explica-do más arriba.

Puesto que un adhesivo autograbante no seadherirá bien a una superficie de esmalte notallado, conviene pulir meticulosamente losmárgenes del composite una vez terminadala restauración, pues si quedan extensionesde composite más allá de los límites cavitariospodemos encontrarnos una desagradable de-coloración marginal al poco tiempo de servi-cio clínico.

Así pues, por lo que estamos viendo, ningúnmaterial es el ideal en todas las situaciones ynos conviene saber qué adhesivo usar y cómousarlo, según el caso clínico a tratar, para quenuestra adhesión sea óptima.

Por ejemplo, si creemos que la técnica de ad-hesión en húmedo es la más adecuada por-que desinfecta mejor y no deseca la dentina,o si no hemos podido aislar bien el campooperatorio (por tratarse de un niño, como elmonstruoso Ricardito, rey de la ubicuidad,auténtica encarnación del Perpetuum mobilede Paganini, poseedor del pogonion más im-previsible de la comarca y absolutamente in-sensible a las amenazas de que van a venir

los lacedemonios), o un paciente especial,(como la omnimoda y abominable señoraAcquapendente, la del opíparo nalgatorio) ycorremos el riesgo de una contaminación consaliva durante el proceso, convendrá escogerun adhesivo no autograbante, disuelto enacetona o en etanol. Si, por el contrario, con-sideramos que controlar el grado ideal dehumedad es muy difícil o no tenemos con-fianza en el método y pretendemos aplicar eladhesivo sobre dentina seca, deberemos es-coger un adhesivo no autograbante disueltoen agua, en etanol, en una combinación deacetona o etanol, con agua, o bien utilizar unadhesivo autograbante. Pero no un no-autograbante disuelto en acetona.

Una ventaja de los adhesivos autograbantes,que no suele comentarse, es que en caso deno poder colocar el dique de goma y vernosobligados a realizar un aislamiento con rollosde algodón, minimizan el riesgo de contami-nación del campo, pues al no tener que lavarel ácido, no es necesario cambiar los algodo-nes en ningún momento. Y además, se acele-ra el proceso sensiblemente.

Un inconveniente es que no podemos con-trolar la calidad del grabado sobre el esmaltetallado, ni siquiera constatar su aspecto máso menos �escarchado�, signo inequívoco deun grabado adecuado.

Si nos encontramos ante un caso en que prác-ticamente toda la cavidad está compuesta pordentina profunda, quizás será mejor escogerun adhesivo autograbante, y si se trata de unacavidad con acceso difícil para la luz será me-jor escoger un adhesivo dual, como ya hemosdicho en varias ocasiones con machacona in-sistencia.

Algunos autores proponen que en caso de en-contrarnos ante una enorme clase V, con grancantidad de dentina profunda expuesta, pue-de ser más conveniente emplear un adhesivoautograbante, pues trabajará mejor en la ma-yor parte de la cavidad y en caso de produ-cirse una desunión, se produciría en lainterfase más débil; es decir, en este caso, enel esmalte. Zona menos peligrosa y más con-trolable que el cemento. Por el contrario, hoyen día, nunca deberíamos emplear un adhe-sivo autograbante en una pequeña clase I ouna clase IV situadas casi por completo enesmalte. En ese caso será mejor emplear unsistema de grabado total con ácidoortofosfórico.

Aunque parezca mentira se va confirmandola teoría de que todos los adhesivos, tanto losno-autograbantes como los autograbantes, pue-

den emplearse con cierto éxito en proteccio-nes pulpares directas siempre que el diagnós-tico y la técnica realizada sean correctos.

Y apuntaremos, también aquí, que losadhesivos autograbantes pueden emplearseen dientes deciduos con iguales o mejoresresultados que en dientes permanentes33,34.

Ahora el amigo lector ya puede enfrentarsede lleno al suntuoso cuadro de la tabla 1, conalguna probabilidad de no salir atropelladopor su engañosa simplicidad y su cuidadapolicromía. Estamos encantados de poderleofrecer esta preciosidad de cuadro sinópticoy podemos prometer, y prometemos, que nonos sonrojaremos si el amigo lector recibe estemaná de información sobre adhesivos a lostriunfales sones de pandorgas, piopollos ypulgaretas. En él encontrará los datos que ne-cesita para elegir �sus� adhesivos ideales.Podrá hacer comparaciones que le van a sor-prender. Sufrirá algún que otro desengaño yquizás, algún antiguo romance con algún ad-hesivo, se verá dolorosamente interruptus. Porlas mismas razones no hay que descartar elnacimiento de nuevos idilios y de algún queotro amancebamiento dentista - adhesivo.

En la tabla 2, auténtica guía Michelín de laadhesión, ofrecemos, otra clasificación de losadhesivos, desde los tres puntos de vista quemás interesan en la clínica diaria, a fin defacilitar la elección de adhesivos por partedel colega lector: Tipo de grabado, tipo desolvente y tipo de polimerización. Cosa fina.

Al analizar esa tabla 2, observamos que, enrealidad, casi no hay dos adhesivos iguales.Descubriremos muchas variedades. Sabremosdónde �situar�, mentalmente, los nuevosadhesivos que nos ofrezcan. Podremos nave-gar con un criterio bien fundado. Y, cuando elrepresentante de un nuevo adhesivo se hayamarchado de nuestra consulta, no apareceráen nuestros rostros esa expresión de pánfilaperplejidad, que las mascarillas quirúrgicashan venido ocultando, oportunamente, desdenuestro primer affaire con un asunto tan cas-quivano como es la adhesión dental.

Con la misma intención que en 1992, reco-mendamos al amigo lector que guarde disi-mulada y amorosamente estas tablas en el pri-mer cajón de su mesa de trabajo, como im-prescindible chuleta orientativa en este sel-vático mundo adhesivo que nos ha tocadovivir. Los datos que figuran en ellas han sidotranscritos tal como los fabricantes o sus re-presentantes nos los han entregado y salvoerror tipográfico por nuestra parte o despistedocumental por la suya, han de representar

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E. Padrós Fradera, J.L. Padrós Serrat, J.M. Manero Planella

�artefactos�. Pero hay otras desuniones y otroshuecos que se observan también al ESEM. Yeso no son �artefactos�. Son agujeros, hechosy derechos, que están, vellis nollis, por enci-ma, por debajo y por dentro de la famosa capahíbrida, es decir en las mismísimas entrete-las de nuestra rocambolesca unión a denti-na. (fig. 15-18). Lo malo es que trabajandocon el SEM nunca podemos estar seguros decuales son unos u otros.

Si miramos la fig. 19 vemos que el composite(abajo) está bien adherido al protect liner yeste al adhesivo, pero entre este y la dentinade la parte superior de la fotografía, existenvarios fallos de unión. Zonas de íntimo con-tacto se alternan con otras de huecos escan-dalosos. Huecos que no son �artefactos�.Huecos que, de verdad, forman parte de nues-tra adhesión a dentina, del mismo modo quela galería degli Uffizi forma parte de Florencia.

Si analizamos más de cerca sólo las zonas enlas que se ve una buena unión y omitimoscalladamente los huecos viles y los abismosplutónicos, nos estaremos engañando a no-sotros mismos. Estaremos haciéndonos unaidea verdaderamente cierta y real de la mor-fología de los puntos y las zonas de auténticaunión a dentina, pero no una idea completa.No una idea integral de la adhesión. Porqueen nuestra adhesión actual, también parecenintervenir casi siempre esos turbadores va-cíos.

Hace poco tiempo Paulette Spencer de la Uni-versidad de Missouri ha denunciado fallos si-milares a los que estamos describiendo aquí,mediante técnicas de micrografía contricromo de Goldner, en capas híbridas que,contempladas con el TEM, le parecían exce-lentes36. Tan excelentes, como a nosotros nospodría parecer el tensor de la fascia lata de laseñorita Naomi Cambell, mientras no se nosocurriera nada mejor que hacer con él queuntarlo con tricromio de Goldner (extrañaocurrencia que, sin embargo, puede reservar-se para ensayar en algún caso de exótica se-ducción...). La doctora Spencer atribuía esosvacíos, poco evidentes hasta ahora, a la ac-ción proteolítica de las bacterias. DespuésNakabayashy, que también los ha encontra-do, los ha atribuido al almacenamiento pro-longado de las muestras en agua. Pero noso-tros los hemos encontrado en capas híbridasrecién preparadas y difícilmente podemosimaginar que las bacterias o el agua hayantenido tiempo de causar tantos estragos en elsubsuelo de la capa híbrida.

Aunque nos fastidie. Aunque repugne a nues-tra sólida formación cartesiana, a nuestra lógi-

�artefacto�? (!...y luego decimos que el �esti-lo científico� no es literario...!)

Lo sensato, lo que haríamos todos sería ir abuscar las zonas más claramente unidas y ana-lizar y fotografiar la capa híbrida mejor bor-dada que encontráramos y el grupo de tagsde resina lo más parecido posible a un ufanomanojo de nabos del Perigord.

Los hallazgos con el ESEM(Environmental Scanning ElectronMicroscope)

Al empezar a utilizar el ESEM (EnvironmentalScanning Electron Microscope) del que yadimos referencia en un articulo anterior35 lascosas han cambiado en alguna medida. Yano hay lugar para atribuir el origen de losinoportunos �artefactos� a las perversas ma-nipulaciones con la máquina de vacío nece-sarias para poder efectuar una observaciónde microscopía electrónica.

En efecto, la investigación con el ESEM noslibera de las enojosas servidumbres de lapresión negativa y del baño de oro que sonimprescindibles para un buen examen con elSEM (tabla 3). El ESEM es un microscopioelectrónico que puede trabajar con la mues-tra húmeda, sin desecarla. Es decir que loshuecos, grietas y fisuras, que se observan fre-cuentemente con el SEM y que hemos consi-derado hasta ahora como �artefactos� despre-ciables, hay que empezar a considerarloscomo defectos reales con los que hay quecontar en el estudio de la adhesión, si apare-cen en las observaciones con el ESEM.

En resumen: Hay grietas y defectos que sedeben al vacío a que son sometidas las mues-tras para ser observadas al SEM. Y eso son

Tabla 3. Ventajas del ESEM respecto al SEM

l No hay preparación de muestras. No hay que someterlas al vacío ni por lo tanto desecarlas.l Las muestras no conductoras no se cargan electrostáticamente. Un portamuestras termoeléctrico Peltier permite variar la temperatura de la muestra + 25º C, con respecto a la temperatura ambiente y por lo tanto condensar o evaporar agua alrededor de la muestra.l Las muestras pueden estar húmedas durante la observación.l Se pueden observar líquidos.l Se puede observar y fotografiar una muestra, retirarla, actuar sobre ella y volverla a observar y fotografiar tantas veces como deseemos.l Se pueden analizar procedimientos dinámicos (contracciones de polimerización, desecación etc...)l Se puede acoplar una Instron a la cámara de observación y observar los efectos de una fuerza de tracción, mensurable, sobre la muestra.

para todos nosotros una guía muy útil en nues-tros conceptos clínicos sobre adhesión.

«Menos malo es agitarse en laduda, que descansar en elerror» (A. Manzoni)Los postulados, citados hasta aquí, constitu-yen el esqueleto de las actuales teoríasadhesivas. Han sido cuidadosamente elabo-radas por sabios investigadores de laborato-rio -con dedicación exclusiva la mayor partede ellos- en largas, pacientes y precisas obser-vaciones hechas con el SEM, el TEM y el mi-croscopio confocal, en las principales Univer-sidades de Estados Unidos, Bélgica y Japón.

A ellos debemos agradecer todo cuanto se sabehoy en día sobre adhesión en odontología.

Pero cuando estos investigadores estudian laadhesión observan lo que está unido y no loque está desunido. Lógicamente ¿cómo vana estudiar los mecanismos de unión allí don-de no hay unión?

¿Para qué examinar y fotografiar una interfasecon un vacío interpuesto?, ¿Qué podemosaprender de esos horrendos huecos, de esosferósticos defectos de unión, de esos inson-dables precipicios si, además, tenemos lafundada sospecha de que son debidos a lasgrietas y las fisuras que origina la brutal pre-sión negativa a que deben someterse lasmuestras para ser observadas al SEM? Muypocos estudios se han preocupado de los va-cíos que orbitan o se introducen sigilosos enel interior de la capa híbrida. ¿No supone-mos, habitualmente, que esas grietas lamen-tables son eso que, para tranquilizar nuestroespíritu científico, con delicioso sentido poé-tico y florido eufemismo, denominamos un

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Los fastidiosos enigmas de la adhesión dentinaria (nuevas reflexiones)

ca euclidiana y a nuestro escrupuloso senti-do del honor odontológico, hemos de acep-tar que, en realidad, las zonas de íntimo con-tacto conviven y confraternizan con huecosdecepcionantes. ¿Es por exceso de agua? ¿Espor atrapamiento de aire? Es un enigma máspor ahora.

Y no solamente eso, sino que hemos de reco-nocer, también, que, paradójicamente conesas penosas, farisaicas y poco prometedo-ras condiciones, la fuerza de unión obtenidapuede llegar a ser bastante satisfactoria.

Y eso es así, no sólo en muestras preparadasin vitro con superficies absolutamente pla-nas, con los túbulos dentinarios mayorita-riamente orientados en sentido perpendicu-lar a la superficie de la adhesión, sino tam-bién en las condiciones muchísimo más des-favorables que impone de ordinario la mássencilla e inocente de las uniones en la clí-nica, en donde el ángulo de emergencia delos túbulos dentinarios en las superficiescavitarias, impuesta por la forma de la le-sión y las fuerzas cruzadas de contracciónde polimerización entre paredes opuestas,deben generar, probablemente, interfasesmenos continuas, menos seguras y menosapolíneas que las que obtenemos en el labo-ratorio. Recordemos que un factor C de va-lor 3, disminuye la fuerza adhesiva en un30% aproximadamente16. Y, sin embargo,esas interfases obtenidas, tanto en la clínicacomo en el laboratorio, funcionan razonable-mente bien. El asunto es auténticamente in-comprensible y fastidioso. ¿Cómo puede fun-cionar tan aceptablemente bien una uniónobjetivamente tan mala?

El ESEM, que nos ofrece múltiples aspectosrevolucionarios en el análisis de la adhesión(repasar la tabla 3), nos permite, además,acoplar nada menos que una máquinaInström a la cámara de observación y así con-templar las muestras mientras se las sometea fuerzas de tracción.

En la figura 19 tenemos la fotografía de unapreparación (con un espesor de 2 mm, por-que a ello nos obligan las mordazas de laInström) antes de someterla a ningún tipo defuerza de tracción. Podemos comprobar, otravez, que la interfase es alarmantemente irre-gular. Y en la figura 20 tenemos una segundafotografía de la misma zona, tomada despuésde haberle aplicado una fuerza de 13,5 Kg.La morfología de la unión es idéntica en unay otra fotografía. Pero esta sorprendente ob-servación nos proporcionó, aún, otro dato queconstituye un importante motivo de reflexión.

Figuras 15,16 y 17. Microespacios y vacíos bajo la capa híbridaobservados al ESEM a 1400,3350 y 7000 aumentos. No setrata de �artefactos� debidos a la desecación de la muestra. Sonhuecos reales que se producen, bien por desecación del colágeno,bien por �sobrehumedad� del mismo, bien, también, en condicio-nes óptimas de humedad. La adhesión, en las observaciones conel ESEM, se evidencia tremendamente caprichosa según sea elsolvente del adhesivo, la habilidad del operador, el casualatrapamiento de aire, la presión hidrostática positiva del interior delos túbulos y otros factores, posiblemente aun desconocidos.Estas tres muestras se prepararon con ligera humedad y seutilizaron adhesivos disueltos en agua, en acetona, y etanol.

Figura 18. La capa híbrida vista por debajo, después de habereliminado la dentina. No se observa, tampoco, desde estaperspectiva, la anhelada uniformidad en esta interfase de unióna dentina (x6000)

Figura 19. En todas las muestras se observan vacíos ydefectos que se alternan con zonas bien unidas en la interfasedentina-resina. Esta fotografía, tomada con el ESEM a 325aumentos demuestra esta frecuente irregularidad en la unión.Por eso, junto a imágenes a muchos aumentos, convendría quesiempre se mostraran fotografías a pocos aumentos y asídemostrar la no discontinuidad de la unión. En esta fotografía ladentina está arriba y el composite abajo.

Figura 20. Fotografía de la misma preparación de la fig. 19después de aplicar una fuerza de tracción que llegó a provocar larotura cohesiva del composite adherido. No se observanmodificaciones, en ninguna zona de la interfase, respecto a lafig. 19. Esa unión tan poco prometedora, fué más fuerte quela fuerza cohesiva del composite y ni siquiera sufrió alteracioneso deformaciones de ningún tipo. Es decir que una unión deaspecto deficiente, puede resultar, sin embargo muy eficaz.

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Porque, como el lector habrá adivinado ya,esa fuerza de 13,5 Kg., fue la que se necesitópara fracturar la muestra. Pero la muestra sefracturó, no por la interfase de unión, sinopor el interior del composite , como se pue-de constatar en otra fotografía de la mismapreparación (fig. 21) ¿Qué significa eso? Sig-nifica que la fuerza adhesiva obtenida por esainterfase tan irregular y tan poco prometedo-ra fue mayor que la propia fuerza cohesivadel composite. En resumen: Una interfase tanllena de vacíos puede resultar, sin embargo,sumamente efectiva. ¿Cómo puede explicar-se este misterioso fenómeno?

Teoría de las micro-ventosasadhesivasMuy recientemente Ludwik Leibler y CyprienGay del laboratorio francés de Elf Atochem,han desarrollado una teoría para explicar lasfuerzas adhesivas en las aplicaciones indus-triales37.

Y es que las desproporcionadamente famosasy auténticamente miserables fuerzas de Van derWaals, (científico cuyo renombre se debe, pro-bablemente, con mayor motivo a la obra musi-cal de la familia Strauss que a la paupérrimaatracción eléctrica que se produce entre lascargas de distinto signo de las superficies) pue-den explicar sólo una diezmilésima parte delas fuerzas que obtenemos con una vulgar cin-ta adhesiva. O sea nada.

Las fuerzas viscoelásticas proporcionadas porel entrelazamiento de los polímeros acrílicosde los adhesivos (similar a la fuerza que ne-cesitamos hacer para separar en dos partesun ovillo de spaghetti al dente con un par detenedores) pueden explicar una centésimaparte de las fuerzas de adhesión que pode-mos conseguir con esa simple cinta adhesiva.Pero no hay explicación científica para el restode la fuerza de unión que consigue esa cintao cualquier otro artilugio adherente. En reali-dad la industria ha logrado ir más deprisa quelos científicos en lo que respecta al tema dela adhesión.

Los científicos comprenden, pues, sólo el 1por ciento de las fuerzas de adhesión que laindustria puede proporcionarnos. Y la cues-tión es también fastidiosa, sobre todo si tene-mos en cuenta que una buena parte del fuse-laje y las alas de los aviones están unidoscon adhesivos y no con tornillos...

Leibler y Gay parecen haber probado queese 99 por ciento de la adhesión ignorada

puede explicarse por la succión que generanlos microscópicos vacíos que existen, inevi-tablemente (y por lo visto, afortunadamente)en todas las superficies de los materiales y,por lo tanto, en todas las interfases adhesivas.

¿Qué le pasa por la cabeza al amigo lector,en estos momentos, cuando intentametabolizar, con sorpresa e incredulidad, lateoría de Gay y Leibler y ojea al mismo tiem-po las fotografías de las uniones a dentinallenas de vacíos microscópicos, obtenidascon el ESEM y publicadas en estas pági-nas?

Hemos de confesar que una cierta sensaciónde vértigo nos invadió cuando metidos de lle-no en el análisis de esos vacíos, frecuente-mente presentes en unas interfases que, apesar de ello, resultan, a menudo fuertemen-te unidas, entramos en conocimiento de esateoría de las microventosas adhesivas. Y lohicimos en la biblioteca de nuestro enciclo-pédico amigo, el Dr. Manuel Anton-Radigales,un auténtico ilustrado sobre un sinfín de dis-ciplinas, durante una muy agradable y muyestimulante sobremesa, en su domicilio deMadrid.

Acuciados por estas ideas revolucionarias re-visamos otras interfases en muestras que te-níamos fotografiadas para otras líneas de in-vestigación. En las figs. 22 y 23 podemos verla unión de un implante osteointegrado en unamandíbula humana. Tampoco es unainterfase continua. Una serie de celdas va-cías, que no se corresponden con la naturaltrabeculación ósea de mayor tamaño, se in-tercalan en unas uniones perfectamente es-tablecidas y bellamente inmortalizadas enestas fotografías obtenidas con el ESEM.

En las figs. 24 y 25 podemos observar, enotro orden de cosas odontológicas, la uniónentre el esmalte y la dentina, bajo la cúspi-de de un molar. Los vacíos que se observanen determinadas áreas son desconcertantesy pueden llegar a herir la sensibilidad deldentista que, inadvertida y temerariamenteha llegado hasta aquí en la lectura de estetenebroso artículo sobre la adhesión.

Es posible que en un futuro no muy lejanopodamos establecer y controlar las ansiadasuniones iónicas y covalentes entre los átomosdel adhesivo y los de la dentina. Lafemtoquímica que permite, desde hace pocotiempo, las espectroscopias de femtose-gundos, facilita ahora, por primera vez, laobservación de lo que ocurre cuando los en-laces químicos se rompen para formar enla-ces nuevos.

Figura 21. Aspecto del tipo de fractura adhesivo- cohesiva,que provocó la fuerza de tracción ejercida por la Instron, dentrode la cámara de observación del ESEM, en la muestra de lasfig. 19 y 20. Es evidente que para que se produjera este tipode fractura, la unión debía ser muy potente a pesar de susclarísimos espacios vacíos.

Figuras 22 y 23. Aspectos de la unión del hueso a unimplante, después de dos años de osteointegración clínicamenteperfecta. Se observan microvacíos entre el contacto directo delhueso al titanio. ESEM a 1100 y 3000 aumentos.

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Una cámara basada en tecnología láser, de-sarrollada por el premio Nobel de química,Ahmed Zewail, permite observar los movi-mientos de cada átomo en acontecimientosque duran pocos femtosegundos. Convieneaclarar aquí que un femtosegundo es 10 -15

segundos, o sea una mil billonésima de se-gundo. Y para hacernos una idea más clarade lo que eso significa, podemos considerarque un femtosegundo es a un segundo lo queun segundo es a 32 millones de años.

Ya se ha podido observar con ese instrumentoque entre el proceso de destrucción y el deformación de nuevas uniones existen estadosintermedios inestables y todo ello va a permitirun enorme progreso en electrónica, en mate-riales disolventes y en reacciones biológicas.

Así pues, es probable que pronto podamossaber cómo conseguir uniones realmente fuer-tes y estables a la dentina humana. Porque,si bien se ha sugerido que los ionómeros po-seen cierta capacidad de establecer unionesquímicas con la dentina, se trata, en realidadde uniones débiles y no constatables, insufi-cientes para los objetivos que nos planteare-mos en la operatoria dental del futuro.

Dejemos apuntados aquí estos datos sin máscomentario. Que sirvan para estimular nues-tro pensamiento y para incitar a nuevas in-vestigaciones, porque, como decía RalphSockman, al que ya hemos citado en otrasocasiones, �cuanto mayor es la isla del cono-cimiento, más largo es el litoral de la perple-jidad, el asombro, la curiosidad y las nuevasperspectivas�.

La necesidad de la capahíbrida

La obtención de la primera capa híbrida nofue el resultado de un estudio sistemático, niel fruto de un trabajo científico riguroso ni elpunto final de una lúcida línea de investiga-ción y desarrollo, ni el objeto de una brillan-te inspiración de las musas del Olimpo. Fue,como todos recordamos bien, un encontro-nazo totalmente casual.

Recapitulemos. Buonocore pone en marchael ácido fosfórico para grabar el esmalte. Unaidea genial. Fusayama pone en marcha elácido fosfórico en el Japón, para grabar a con-ciencia, además del esmalte, toda la dentina,desencadenando el escándalo y la indigna-ción del resto del planeta. Una idea verdade-ramente muy atrevida y sumamenteprovocadora. Durante algún tiempo, aquí en

Europa, estuvimos, todavía, haciendomalabarismos y contorsiones más propios delas prescripciones del libro de Master yJohnson que de un casto proceso odontológicodestinado a grabar el esmalte, sin grabar ladentina. Y eso era así porque se nos habíaenseñado a hacer caso a los estudios científi-cos serios publicados en USA. Y un buen día,en pleno cisma, Nakabayashi nos planta de-lante de las retinas las fotografías de la capahíbrida. Casi nadie se ha atrevido a cuestio-nar si esa capa híbrida es el sistema más in-genioso que podemos utilizar para obtener unabuena adhesión a dentina. La capa híbridaha sido, desde entonces, para nosotros, elnúcleo de nuestros desvelos adhesivos y a ellanos hemos entregado con inquebrantable ape-go y piadosísima sumisión, convirtiéndonosen unos capa-híbrido-dependientes de mu-cho cuidado.

Según lo que hemos visto más arriba, si seconfirma que las microventosas de Leibler yGay son tan importantes para una buena ad-hesión, habrá que ver, a partir de ahora, dequé manera obtenemos y mantenemos losmejores microvacíos adherentes. La capahíbrida, con sus defectos, expresamente dis-minuidos o magnificados, !vaya usted a sa-ber!, puede ser que sea nuestra mejor opcióndesde esta nueva perspectiva. Pero tambiénpuede ser que no. Quizás debamos seguir in-tentando obtener una unión más uniforme,menos caprichosa y menos sensible a la téc-nica. Y no debemos dejar de analizar otrasposibles estrategias de adhesión.

No debemos olvidar, por otro lado, que unacosa es la fuerza de unión y otra cosa es laimpermeabilización de la interfase. Si es cier-to que las microventosas, en tal o cual pro-porción, nos ofrecen una potencia adhesivaestupenda, habrá que comprobar si se corres-ponden proporcionadamente con un selladotambién estupendo o si se trata de cuestionesmás bien contrapuestas. !Cuántas cosas nosquedan aun por aprender!

Veamos ante todo qué alternativas tenemos ala capa híbrida y qué aspecto presentan esasinterfases a la observación con el ESEM.

El láser de Erbio-Yag

Hace algún tiempo ya publicamos nuestrasimpresiones respecto al uso del láser de Erbio-YAG en el acondicionamiento de la superfi-cie dentinaria38.

Destacamos entonces:

Figuras 24 y 25. La unión natural entre la dentina y el esmaltees otro tipo de interfase que presenta microvacíos en zonasintercaladas con áreas bien unidas. Fotografías tomadas a 700y 1600 aumentos, bajo la cúspide de un molar, con el ESEM,manteniendo húmeda todo el tiempo la preparación.

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1. Su capacidad de esterilizar la dentina decualquier tipo de microorganismos sintener ningún efecto térmico perjudicial.

2. Su capacidad de eliminar totalmente elsmear a una potencia superior a los 250mJ.

3. Su capacidad de crear una ciertamicrorretentividad superficial sin abrirni dilatar la entrada de los tubulillosdentinarios.

4. Y la ventaja, de cara a las sensibilidadespostoperatorias, de poder trabajar siem-pre con la dentina húmeda.

Ofrecemos aquí nuevas fotografías de interfasespreparadas con láser, a fin de completar, delmejor modo posible, esa lista de diferentes for-mas de adhesión a dentina, que pretendemossembrar hoy en el incesantemente cambiantee irregularmente abonado huerto odontológicode nuestro cerebro (figs. 26-28)

El divertido experimento deVargas, Cobb y AmstrongEn el año 1997, Vargas, Cobb y Armstrongde la Universidad de Iowa , llevaron a caboun curioso experimento: Después de grabarla dentina con ácido fosfórico, se dedicaron,haciendo gala de un aplomo envidiable, aeliminar el colágeno expuesto39. Y esta ma-niobra que, a primera vista, parece una so-lemne tontería (porque ¿por qué exponer uncolágeno que luego vamos a eliminar?) tie-ne, sin embargo, mucha miga.

La morfología de la superficie dentinariamostrada en sus fotografías era realmente muycuriosa. No existía, lógicamente, nada de capahíbrida. La unión del adhesivo a la dentinase producía por la microrretentividad aumen-tada en la entrada y en el interior de lostúbulos dentinarios. Las interconexionesintertubulares eran muy manifiestas y el ad-hesivo se veía directamente adaptado a unasuperficie dentinaria, libre de smear (graciasal grabado ácido), pero con su composiciónnormal de hidroxiapatita y colágeno, (devueltapor la posterior acción del agente proteolíticosobre el colágeno libre).

No entendemos porqué no se siguió, con másénfasis, por esa sugestiva vía de investigaciónporque además de parecernos muy promete-dora en cuanto a posibilidades de sellado dela interfase, nos ofrece una desinfección aña-dida más que razonable si la desproteini-zación se realiza con hipoclorito sódico al 5%.

Frankenberger3 ha publicado recientemente,

basándose en la tradicional técnica de medirMPa, que la fuerza de unión disminuye entreun 20 y un 40% al utilizar el hipocloritosódico después del grabado ácido, para eli-minar el estropajo de colágeno que nos per-mite la formación de la caprichosa capahíbrida. Y en general, después de sus obser-vaciones, desaconseja su uso en la prácticaclínica.

A pesar de estas afirmaciones, nosotros he-mos retomado la idea de suprimir el colágenoexpuesto y ver qué tipo de interfase puedeobservarse con el ESEM. El amigo lector po-drá observar con detenimiento en las fotogra-fías siguientes los resultados obtenidos

Para abreviar lo que podía haber sido objetode cuatro o cinco artículos ortodoxos en unaspocas líneas heterodoxas, diremos que:

1- Hemos comprobado que el hipocloritosódico al 5% es capaz de eliminar elcolágeno expuesto tras el grabado ácidoy dejar una superficie limpia de dentinacon una morfología más microrretentiva.Ver las figs. 29 a 32.

2- Un tiempo de aplicación del hipocloritode 30 segundos (que es un tiempo acep-table para incorporarlo al trabajo en clí-nica) es suficiente para eliminar elestropajito de colágeno, que con tantacontundencia y decisión había creado elac. fosfórico. También nos sirve para lim-piar y desinfectar la superficie dentinaria.

3- Curiosamente, si se deja desecar la capade colágeno libre, antes de la aplicacióndel hipoclorito sódico su acción es me-nos eficaz. Esa �crosta� de connotacio-nes tan subversivas, parece constituir unimpermeable de bastante eficacia, tantopara la penetración de los adhesivos,como hemos visto antes, como para laacción del hipoclorito sódico, como es-tamos viendo ahora.(¿No se le ocurrirá anadie utilizar esta propiedad del colágenodesecado para emplearlo en funcionesde barrera biológica?)

4- El análisis con el ESEM de las interfasesobtenidas de ese modo, es decir, pres-cindiendo por completo de los serviciosde la capa híbrida, demuestra que losvacíos intefaciales son bastante menosfrecuentes. La unión parece más directay más continua. Figs. 33 a 35. Y aun-que, después de las excitantes revelacio-nes de Leibler y Gay, ya no estamos muyseguros de si lo más oportuno para unabuena adhesión es la presencia o la au-sencia de vacíos, sigue pareciéndonos

Figura 26. Aspecto de la unión obtenida tras la preparación dela superficie dentinaria mediante láser de Er-YAG, con unapotencia de 300 mJ y una frecuencia de impulsos de 4 Hz. Seobserva buena unión entre la dentina (abajo) y la capa deadhesivo, aunque no haya capa híbrida.

Figuras 27 y 28. Si después de la aplicación del láserutilizamos un adhesivo autograbante. Las uniones parecen, engeneral, más uniformes, más sólidas y más continuas. (ESEMa 950 y 1000 aumentos). Pero al aplicar un autograbantehemos creado una capa híbrida.

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más hermética y más fiable una interfasemayoritariamente continua que unainterfase caprichosamente discontinua.

Tal como había descubierto Vargas, los tags ylas conexiones entre ellos son más manifies-tos, más arrogantes, más altivos y más em-pingorotados, si aplicamos el adhesivo ha-

Figura 29. Aspecto de la dentina grabada con ácido fosfórico durante 20 seg. y luego tratada con hipoclorito sódico al 5,25% durante3min. Se ha eliminado, con ello, todo el colágeno libre y por lo tanto al aplicar un adhesivo a esta dentina no se formará capa híbrida (amenos que sea un autograbante). Se aprecia la micro-retentividad obtenida. Ahora, al aplicar el adhesivo se introducirá por estosespacios sin las dificultades que le oponía el estropajo de colágeno con su laberinto de �nanointersticios�

Figuras 30, 31 y 32. Tres aspectos distintos de la misma dentina que la de la fig. 29, después de aplicar el fosfórico 20 seg. ehipoclorito sódico al 5,25 % durante 30 seg. (que es un tiempo más razonable para usar en la clínica diaria) Parece suficiente la

biendo eliminado antes la capa híbrida. Lafig. 36 pone de manifiesto esta buenareplección de los tubulillos dentinarios utili-zando esta técnica.

Vargas, a diferencia de Frankenberger, encon-tró que la fuerza de unión entre especímenestratados con y sin hipoclorito después del gra-

bado, era similar, o ligeramente superior enlos tratados con hipoclorito, es decir, despro-vistos de capa hibrida.

Tomemos ahora un premolar recién extraídoy tallemos una cavidad MOD como se apre-cia en el modelo de la fig. 37, y luego efec-tuemos una restauración, por ejemplo, con

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eliminación del colágeno por desproteinización, después de sólo30 seg. de acción del hipoclorito. Obsérvese los espacios quequedan libres de colágeno entre los túbulos dentinarios abiertos.ESEM a 2000, 3000 y 5000 aumentos.

Figura 33. Interfase entre dentina (abajo) y composite (arriba)obtenida después de aplicar ac. fosfórico durante 15 seg.,hipoclorito sódico 30 seg. y adhesivo, observada al ESEM a395 aumentos. Aunque no hay capa híbrida, se ve una unióncontinua entre la dentina y el adhesivo. En cambio se observandesuniones entre el adhesivo y el composite, acontecimientoindeseado que se produce con más frecuencia de lo que nosimaginábamos. Puede compararse esta fotografía con las fig.19 y 26, para comparar las distintas uniones que se producencon y sin capa híbrida. Las tres fotografías están tomadas consimilar magnificación.

Figura 34. Otra zona de la misma preparación de la fig. 33

Figura 35. Otra zona de la misma preparación de las fig. 33 y34. Se observa una clara desunión entre adhesivo y composite,pero buena unión entre adhesivo y dentina.

Figura 36. Tags de resina en una preparación realizada conácido fosfórico e hipoclorito sódico y, por tanto, sin capahíbrida.

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Clearfil Photobond y Tetric Ceram.

En una de las cajas proximales utilizamos ac.fosfórico y en la otra, ac. fosfórico, seguido dehipoclorito sódico. Es decir, en una dispon-dremos de capa híbrida y en la otra no. Perotodas las demás variables serán idénticas:Tipo de dentina, marca de adhesivo y decomposite, tiempo de aplicación, habilidaddel operador etc.

Después de termociclar la preparación la su-mergimos en ácido nítrico y clorhídrico a finde eliminar todo el tejido dental y poder ob-servar la �imagen negativa� de la unión, enla restauración de composite una vez monday lironda. (fig. 38)

Ante todo observaremos la zona de transiciónentre esmalte y dentina, cerca de la crestamarginal, tal como se señala en el fantomade las figs. 37 y 38.

En la fig. 39 tenemos el aspecto de esa zonaen la caja proximal equipada con capa híbridatradicional y en la fig. 40 el de la cajaproximal desprovista de capa híbrida.

Las figs. 41 y 42 del fantoma, nos indican laotra zona que vamos a examinar, en el pisocavitario de las cajas proximales, en dondelos túbulos también se encuentran muyoblicuados respecto al piso.

En las figs. 43 y 44, podemos comparar losresultados. En la 43 vemos el resultado en lacaja proximal con capa híbrida. Y en la 44 elresultado en la caja proximal sin capa híbrida.Ambas están a 1000 aumentos.

Y en las figs. 45 y 46, vemos a 2.500 au-mentos otras regiones de las mismas cajasproximales. La 45 con capa híbrida. Y la 46sin capa híbrida. Esta imagen de la fig. 46,pone de manifiesto unas estructuras anató-micas realmente magníficas. Contemplándo-las nos vienen a la memoria los esfuerzos deVesalio para confeccionar las láminas de suDe humanis corpori fabrica,obra meritoria-mente superadora de los dogmas de Galeno,mientras era atacado por Dubois al frente detoda la corporación médica y perseguido porla Inquisición, hasta el punto de tener queperegrinar a Jerusalén para salvar su vida.También recordamos al bueno de Mendel quepara comprobar sus famosas leyes genéticas,tuvo que sumergirse en aquel crecientementeespeso puré de guisantes. Y también alcochinote de Leeuwenhoek, cuandofisgoneaba, con los rudimentarios primerosmicroscopios, construidos por él mismo, suspropios espermatozoides. Y concluimos, ali-

Figuras 37 y 38. Fantoma de una restauración MOD en la quese señala el área que va a estudiarse en las figs. 39 y 40.

Figura 39. Imagen en negativo de la unión obtenida en el áreamarcada en las fig. 37 y 38, en la caja proximal de lapreparación con capa híbrida. La parte izquierda corresponde a launión con dentina y la parte derecha a la unión con esmalte.(X435)

Figura 40. Imagen en negativo de la unión obtenida en el áreamarcada en las figs. 37 y 38, en la caja proximal de lapreparación sin capa híbrida. Comparándola con la fig. 39,observamos una morfología de unión más marcada (X435)

Figuras 41 y 42. Fantoma de la misma restauración en la quese señala la zona que se observará en las figs. 43 a 46.

Figura 43. Aspecto de la zona indicada en las fig. 41 y 42(piso de la cavidad proximal). Negativo de la unión obtenidacon capa híbrida. (X1000)

Figura 44. Aspecto de la zona indicada en las figs. 41 y 42.Negativo de la unión obtenida sin capa híbrida. (X1000)

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viados, que se mire por donde se mire, losmodestos investigadores actuales de la adhe-sión dental, en comparación con los grandesinvestigadores de la historia de la medicina,somos verdaderamente afortunados.

En todas las imágenes se evidencia un mayorgrosor, una mayor longitud y unas más clarasinterconexiones de los tags en la caja proximalpreparada con hipoclorito sódico después delgrabado ácido, y por lo tanto sin capa híbrida.

Como curiosidad vemos en la fig. 47 la aristade la restauración.(El ángulo cavo-superficialen la zona cervical de la caja proximal.) Arribatenemos la superficie exterior del composite yabajo los tags, prácticamente horizontales, enel suelo cavitario de la caja proximal.

Y en la fig. 48 tenemos la misma zona de lafig. 40, vista a mayor aumento. Se trata deuna fotografía interesante porque nos permi-te ver en una misma imagen el distinto pa-trón de unión al esmalte (a la derecha) y a ladentina (izquierda). Además se aprecia muyclaramente la complejidad de la adhesión ala línea de unión amelo-dentinaria.

Considerando la posibilidad de aprovecharesta interfase sin capa híbrida, deberíamosquizás preferir los adhesivos equipados conalgún tipo de relleno para favorecer la estruc-tura de tan lozanos tags. E incluso intentarutilizar como bonding, un composite fluidode micropartículas que pudiera dar mayorfuerza estructural a estos tags. Si no tuviéra-mos que preocuparnos por infiltrar los espa-cios nanométricos de la capa de colágeno,podríamos permitirnos mayor relleno en nues-tro adhesivo, pues la replección de los túbulosdentinarios no precisa de tanta fluidez. Y qui-zás de esta forma obtendríamos mayores fuer-zas de adhesión que las que obtenemos en laactualidad cuando eliminamos la capa híbriday utilizamos los adhesivos disponibles hoy enel mercado que, naturalmente no están dise-ñados para esta situación. Esta es una hipó-tesis sobre la que estamos investigando peroque aun no podemos confirmar.

5- A guisa de mero ejercicio de gimnasiamental, podemos volver, ahora, a consi-derar la interfase entre el esmalte y eladhesivo. Sabemos que esa es una bue-na unión. Una unión que suponemos quees de tipo micromecánico y que sabe-mos que es muy eficaz. Sin embargo losadhesivos autograbantes no pueden uti-lizar en su composición un ácido tanpotente como el ac. ortofosfórico al 36%y se ha cuestionado la calidad del gra-bado que se puede obtener en el esmal-

te, recién tallado con una fresa de dia-mante, con estos adhesivos y, por lo tan-to, la buena unión de la resina.

En la fig. 12 vemos esa unión, que parecemorfológicamente adecuada. Sin embargo,como hemos visto que sucede con todas lasinterfases, hay puntos en que se observanvacíos (fig. 13). ¿Se debe eso a la menor po-tencia del ácido, o se debe a la inevitable pre-sencia de microvacíos según indica la teoríade Gay y Leibler?

Si observamos al ESEM los tags de resina ob-tenidos en el esmalte grabándolo con ácidofosfórico y los comparamos con los formadosdespués de grabar con ácido fosfórico ydesproteinizar el poco material orgánico delesmalte con hipoclorito al 5,25% -como he-mos estado haciendo con la dentina- obser-varemos que los prismas grabados ofrecen un

Figura 45. Otro aspecto del suelo cavitario en la caja proximal preparada con capa híbrida (X2500)

Figura 46. Otra imagen del piso cavitario en la caja proximal que se preparó sin capa híbrida (X2500)

Figura 47. Ángulo cervical de la restauración. En la parte superior se ve la superficie de la cara proximal del composite. En la parteinferior se ve el negativo de la unión al suelo cavitario de la caja proximal. La dirección de los túbulos dentinarios en esta zona es casihorizontal con respecto a la superficie de la dentina. (X800)

Figura 48. La misma zona de la fig. 40 a mayor aumento. A la izquierda el negativo de la unión a dentina y a la derecha el de la uniónal esmalte. Entre ambos el de la adhesión a la compleja unión amelo-dentinaria.

plus de �esponjosidad� muy digno de ser te-nido en cuenta (fig. 1 y 2)

Los apasionantes duelos de laadhesión. (ADDA)Sinceramente, seguimos asombrados del des-parpajo que supone el decir que un adhesivose une con una fuerza de tantos o cuantosMegapascales. Y creemos que precisar los de-cimales ya roza una ironía tan desconsidera-da, cruel e impune como los anuncios de losbeneficios de Telefónica obtenidos, en parte,mediante los sórdidos hábitos de la compa-ñía que sufrimos a diario los usuarios de te-léfonos móviles y de internet.

Cualquiera que haya medido fuerzas de unióna dentina, se habrá dado cuenta de lo enor-

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memente irregulares que son y lo engañosoque es dar cifras precisas. Sin embargoMazzeo publicaba, en 1995, en un articulocientífico serio, que las fuerzas de unión pro-porcionadas por el Scotchbond Multipurposeestaban entre 3,6 y 11 MPa40 . Y el mismoaño, otro articulo científico serio, firmado porNakajima aseguraba que las fuerzas de uniónproporcionadas por el Scotchbond Multipur-pose estaban entre 14,8 y 35,7 MPa41. Sincomentarios.

En otros estudios referidos al One Step,Perdigao y cols.42 encuentran fuerzas de uniónde 6 a 14 MPa, Price & Hall43 de 16,4 a 23,2y Kalla & García-Godoy33 de 35,6. Sin co-mentarios.

Y referidos al Prime & Bond 2.1, Perdigao ycols42. encuentran fuerzas de unión de 6,6 a13,9, Price & Hall43 de 12,7 a 20,8 y Kalla& García-Godoy33 de 21 a 31,8. Definitiva-mente mutis.

Los �duelos� de la adhesión devuelven a sujusto valor (o sea muy poquito), las cifras quenos da la Instrom porque según una infini-dad de variables (método de aplicación deladhesivo, habilidad y destreza del operador,cantidad de humedad y temperatura ambien-tal, estado, calidad y edad de la dentina, tiem-po de almacenamiento, tipo de ciclado tér-mico, etc, etc, etc.) los resultados obtenidosson brutalmente discrepantes.

Como anécdota baste señalar que Shono ycols44. invitaron a dos clínicos a seguir almismo tiempo un mismo protocolo adhesivoaplicando One Step. Los resultados obteni-dos por ellos presentaban una desviaciónestándar de nada menos que de 22 MPa.Lo cual tanto puede significar que las manosdel profesional son determinantes, como queusar distintas dentinas descalifica cualquierposible comparación. En todo caso confirmaque la técnica de los �duelos� llevada a cabopor el propio profesional es el método másfiable que tiene a mano cada dentista paraconocer cual es su adhesivo dentinario máspotente. Ojalá que, en un futuro próximo, losmanoseados MPa dejen de servir como armaarrojadiza entre las marcas comerciales por-

que el dentista, pillado en medio de ese fue-go cruzado de artillería pesada, con obusesde MPa del máximo calibre imaginable, nosabe a qué atenerse y, aturdido y desampara-do, acaba musitando, detrás de su mascarillade papel, algo así como el célebre �ay míserode tí, ay infelice...�, pero con palabrotas másgruesas.

En el método de los �duelos�45 tomamos unamisma pieza dental que dividimos en dos par-tes. En cada una de las dos superficies obte-nidas aplicamos dos sistemas adhesivos dis-tintos. Interponemos un composite resisten-te, termociclamos y procedemos a ejercer unafuerza de tracción hasta que una de las dosinterfases se separa.

Esos feroces �duelos� nos permiten compa-rar, por ejemplo, las fuerzas de unión conse-guidas por un adhesivo de un frasquichuelofrente a un adhesivo de varios frasquichuelos.O las obtenidas con un adhesivo autograbantefrente a uno tradicional. O las que nos pro-porciona un mismo adhesivo con técnica secay técnica húmeda. O con mayor o menor es-pesor de un mismo adhesivo. O con mayor omenor tiempo de imbibición del adhesivoantes de polimerizarlo O, entre otros muchosexperimentos, a lo que vamos ahora: compa-rar la fuerza de unión que podemos obtenercon o sin capa híbrida.

Es muy bonito contemplar con el microsco-pio, sea el que sea, los intríngulis de unainterfase. Pero eso no nos dice si esa uniónes en realidad más fuerte que otra consegui-da con un método distinto. En realidad, hastaahora todo el mundo ha supuesto que unainterfase poco homogénea, con abundanciade vacíos, tenía que proporcionar, inevitable-mente una mala adhesión. Pero ya hemos vis-to que eso era una cuestión menos clara quela posibilidad de los juicios sintéticos a prioride Kant. Nosotros creemos que hemos decombinar ambos análisis: Microscopio y �due-los� Y, además,la medición de la microfil-tración. Y hacer todo eso con la misma mues-tra sólo nos es posible con el ESEM. Aparatoprácticamente inédito, hasta ahora, en inves-tigación odontológica.

En líneas generales los numerosos �duelos�que llevamos realizados indican que lasinterfases sin capa híbrida, ya sean las obte-nidas mediante el láser de Erbio-YAG, ya seamediante la acción del hipoclorito sódico, sonde valores similares. Y, por lo tanto, en prin-cipio, la capa híbrida no parece imprescindi-ble para conseguir una buena fuerza de unión.De hecho muchos �duelos� alcanzaron fuer-zas extraordinarias antes de que una de laspartes se desuniera. En muchos de estos �due-los� se produjeron fracturas parcialmentecohesivas del composite interpuesto entre losatléticos �duelistas�.

En resumen: No hemos encontrado diferen-cias significativas entre las fuerzas de uniónde los tres sistemas descritos.

Cabe comentar que algunos autores opinanque la unión directa de resina y dentinacalcificada es más rígida que la obtenida através de una capa híbrida, que al ser máselástica podría actuar como absorbente de ten-siones de contracción y dilatación, haciendosu unión más duradera.

En este sentido vuelve a ser interesante la po-sibilidad de utilizar un composite fluido y portanto elástico para las funciones de bonding.

Sin embargo, si se confirma esta similitud deresultados, si los valores de sellado a la filtra-ción o de perdurabilidad de la adhesión, sonbuenos, (aunque no sean mejores que los quenos ofrece actualmente la capa híbrida), elpoder prescindir de las servidumbres, lascomplejidades y del escaso control que nosimpone la hibridización, !...sería tanto de agra-decer...!

Conclusiones

Es evidente que aun sabemos muy poco so-bre adhesión y está claro que nuestros co-queteos con adhesivos y fabricantes van paralargo, pero como dijo Anatole France, �es po-sible que no haya motivo para lamentar nues-tra ignorancia. Si lo supiéramos todo, no nosatreveríamos a nada�

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Los fastidiosos enigmas de la adhesión dentinaria (nuevas reflexiones)

Agradecimientos1. A los fabricantes de adhesivos dentinarios

que han dado puntual respuesta a lascuestiones que les hemos planteado consorprendente rapidez, honestidad y oca-sional entusiasmo. Nuestra gratitud paraellos que están luchando por ofrecernosmejores productos cada cuatro meses yque además tienen que sopor tar,estoicamente, las cariñosas mordaci-dades de proscritos como nosotros.

2. A Mari Carmen, nuestra insustituibleayudante, que ha perseguido a los dele-gados de los fabricantes con la eficien-cia de un auténtico pitbull.

3. A Rosa, Cristina, Susana, Mónica yMerche, nuestras fantásticas auxiliares,que, ayudándonos en la preparación demuestras frescas, han tenido que sopor-tar nuestras exaltaciones saturnales antecada nuevo descubrimiento y las consi-guientes salpicaduras de fluidos quími-cos cáusticos y de gotitas de Pflügger nomenos cáusticas.

4. A Marisa y a Montse, colaboradoras demáximas prestaciones, que no han podi-do, muy a su pesar, participar directamen-te en estos estudios, pero que han mante-nido operativa la infraestructura necesa-ria para que nosotros hayamos podidogolfear por los vericuetos de la adhesión adentina sin percances de mayor entidad.

5. Al equipo de ingenieros que ostenta la cus-todia del Environmental Sacanning ElectronMicroscope, Dr. Planells, Dr. Gil, y Dr. Ma-nero, que han accedido a nuestros incon-cebibles caprichos investigadores (dicenellos que nunca habían visto una cosaigual), a pesar de que en algunas ocasio-nes lo hayan hecho sobornados con riquí-simos bocadillos de tortilla y Cacaolatsfrappés, única manera de mantenerlos ac-tivos al pié del complejo artilugio, hasta lasdiez de la noche de los viernes.

6. Al equipo editorial que ha comprendidola necesidad de confeccionar unas tablastan alambicadas para el tipógrafo comoatractivas para el clínico y que ha pues-to un gran interés en resolver todas lasadversidades que han surgido, unas delaverno, otras de la compañía Telefónicay otras de no se sabe dónde.

7. A la señora Acquapendente, que nos haproporcionado un maravilloso cadáver,lleno de sarcocola y opopónax y, espe-cialmente en su hemisferio sur, henchi-do de gutagamba.

8. Al amigo lector que ha tenido la pacien-cia de llegar hasta aquí.

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