Adhesivos autograbantes. ¿Grabar o no grabar?

Adhesivos autograbantes.¿Grabar o no grabar?

Self-etching adhesives. To etch or not to etch?

RCOE, 2003, Vol 8, Nº4, 363-375

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Padrós-Serrat, José Luis*Monterrubio-Berga, Margarita**Padrós-Cruz, Esteban**

Resumen: Introducción: en el presente estudio se pretende averiguar si podemos aumentar la fuerza de unión a esmal-te y a dentina de los adhesivos autograbantes, introduciendo variaciones en la técnica de uso habitual encaminadas amejorar sus puntos débiles. Es decir, la permanencia de barrillo dentinario, detritus y gérmenes en la cavidad y la teó-rica debilidad de su unión al esmalte. Material y método: utilizamos el método de los duelos adhesivos con el fin de sabersi un grabado total de la cavidad, o bien un grabado seguido de un lavado con hipoclorito, previos a la aplicación deladhesivo autograbante, aumentarían su eficacia. En la primera parte, dividimos el 1/3 coronario de 120 molares huma-nos para confrontar las distintas técnicas entre si sobre esmalte en grupos de 10. En la segunda parte dividimos 120dientes unirradiculares transversalmente unos 2,5 mm por debajo del nivel del esmalte para confrontar los diferentesmétodos ensayados sobre la dentina. En la tercera parte tomamos 36 dientes unirradiculares humanos y les tallamoscavidades cervicales por vestibular y por lingual. Los sometimos a tinción con violeta de genciana para valorar la capa-cidad de filtración marginal. Resultados: las dos modificaciones propuestas mejoran el resultado obtenido tanto en elesmalte como en la dentina, pero sólo significativamente para Prompt-L-Pop y One Step Plus. Las pruebas de filtraciónacusan permeabilidad del colorante en el esmalte cuando no se graba antes de utilizar el adhesivo, lo que parece reco-mendar su grabado rutinario.

Palabras clave: Adhesivo, Autograbante, Filtración, Esmalte, Dentina, Capa híbrida, Fuerza de adhesión, Hipoclorito,Tinción.

Abstract: Introduction: In the present study we try to analyse if we can improve the bond strength and seal of self-etching adhesives to enamel and dentin, by etching with phosphoric acid for 15 seconds or etching followed by depro-teinization with sodium hypochlorite 5% for 30 seconds. Material and method: The duel technique is used to comparethe different techniques one by one against the others. In the first part the coronal 1/3 of 120 human molars is cutto test bond strength to enamel. A different technique is used on each side and both parts are bonded with compo-site resin. By pulling with an Instron machine, we were able to compare which system is stronger in groups of 10. Inthe second part, 120 human teeth are horizontally cut 2,5mm apical to the enamel margin to test bond strength todentin. Again a different technique is applied to each side and both sides are bonded with composite resin. In the thirdpart we take 36 human teeth and cervical cavities are prepared in buccal and lingual sides and the teeth are submer-ged in dye to evaluate leakage. The bonding systems tested were Clearfil SE Bond, Xeno III, One Step Plus + Tyrian SPEand Prompt-L-Pop. Results: Etching with phosphoric acid or etching followed by sodium hypochlorite rinse improvebond strength in enamel and dentin but only significatively for Prompt-L-Pop and One Step Plus. Leakage tests revealpermeability in enamel margins for all self-etching adhesives tested that was not present when cavity was etched, wichseems to indicate that etching of enamel margins when using self-etching bonding systems might be useful. Therewere no differences between etching or etching followed by sodium hypochlorite rinse before applying the adhesive.

Key words: Bond, Self-etch, Leakage, Enamel, Dentin, Hybrid layer, Bond strength, Hypochlorite, Dye.

*Doctor en Odontología. **Odontólogo. Práctica privada en Barcelona.

Correspondencia

José Luis PadrósMuntaner, 37308021 BarcelonaE-mail: dental@padros. info

Padrós-SerratJosé Luis

Padrós-Serrat JL, Monterrubio-Berga M, Padrós-Cruz, E. Adhesivos autogra-bantes. ¿Grabar o no grabar?. RCOE 2003;8(4):363-375.

BIBLID [1138-123X (2003)8:4; julio-agosto 349-468]

Fecha recepción Fecha última revisión Fecha aceptación9-01-2003 2-06-2003 20-06-2003

IntroducciónLa odontología conservadora no ha

dejado de avanzar desde sus primerospasos. Lejanas quedan ya las inverosí-miles e improcedentes prácticas deprincipio del pasado milenio, dictadaspor la más obscura magia y el mássabroso costumbrismo. En aquel en-tonces y con la mayor solemnidad, seempleaban como material de obtura-ción los excrementos frescos de mur-ciélago, los gusanitos de los cardosbataneros, o incluso un trozo de ma-dera que procediera de un árbol heri-do por un rayo, a condición, claroestá, de que al arrancarlo se tuvieranambas manos atadas detrás de laespalda1. Nuestros ancestros en laprofesión, ya entonces, se veían so-metidos a pruebas terribles.

Y con la misma sonrisa de indul-gente condescendencia con que aca-ban de leer ustedes los remedios deantaño, no hace mucho leíamos quegrabar con ácidos la superficie de ladentina era una maniobra aconseja-ble. Finalmente rendidos a esta evi-dencia, y seducidos por la necesidadde eliminar la capa de barrillo dentina-rio, aparecieron los nuevos adhesivosautograbantes. Realmente, nuestradisciplina pulveriza las sesudas consi-deraciones Darvinianas sobre la lenti-tud y parsimonia de la evolución.

La verdad es que las continuas va-riaciones en las técnicas de uso de losadhesivos que se aplican tras el graba-do total de la cavidad, estresan la vidaal clínico general.

Para empezar, cuesta dejar que elácido actúe el tiempo justo. Y resultaque el esmalte requiere mayorestiempos de exposición que la denti-na2,3. Una vez hemos grabado y lavado

en difícil equilibrio entre el cronóme-tro y la compensación estimativa, sepresenta el problema del secado. Sidesecamos la cavidad corremos elriesgo de provocar la aspiración de lospúdicos odontoblastos hacia el inte-rior de los túbulos y causar un cuadrode sensibilidad postoperatoria4*. Ade-más, los adhesivos disueltos en sol-ventes volátiles, como el etanol yespecialmente la acetona, deben apli-carse sobre una superficie húmedapara conseguir los mejores resulta-dos5,6. Ah, pero ¿cuán húmeda debequedar? ¿Mojada? ¿Brillante? ¿Perla-da?. Un exceso de humedad puedecontribuir a la formación de glóbulosen el interior del adhesivo y a crearpatrones de adhesión defectuosos7

(fig.1). En resumen, completar conéxito una obturación parece requerir

más la inspirada creatividad de unchef, improvisando con difíciles ingre-dientes, que la estricta fidelidad a unmétodo predecible y científico.

Los sistemas de adhesión, contra-diciendo otra vez a Darwin, evolucio-naron en principio hacia la simplifica-ción, reduciendo el número de fras-cos y aplicando el adhesivo de unasola vez tras el grabado ácido. No obs-tante, a pesar de reducir los pasos aseguir, los adhesivos llamados, conpoca fortuna literaria, «de un solofrasco», no solucionaban los proble-mas clínicos mencionados.

Así que la reciente aparición deunos nuevos sistemas adhesivos quecon pocos pasos clínicos mantienenaltas fuerzas de adhesión y consiguenuna incidencia extraordinariamentebaja de casos de sensibilidad postope-ratoria8, ha sido acogida con los bra-zos abiertos por el clínico práctico,tentado últimamente por volver arecolectar gusanitos en los cardosbataneros.

Los adhesivos autograbantes seaplican directamente sobre la cavidadtallada y seca. Puesto que la superficiedental está recubierta de barrillo den-tinario, el secado de la cavidad noproducirá el efecto de aspiraciónodontoblástica, y no hay duda sobreel grado de humedad que requierecada marca concreta. Su acidez pro-duce la disolución del smear, la des-calcificación de la capa más superficialde la dentina y la imprimación de lasfibras de colágeno en un único y glo-rioso paso. Es por eso que resulta teó-ricamente imposible que quede algu-na zona de dentina descalcificada yno impregnada de resina, lo cualconstituye un punto débil en la adhe-sión de los anteriores sistemas de gra-

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Figura 1. Cuando se aplica un adhesivosobre una superficie dentinaria excesi-vamente húmeda pueden formarse gló-

bulos en los tags de resina. Esta imagende ESEM (microscopio electrónico de

barrido ambiental) muestra tags perfec-tamente conformados, que rellenan

incluso canales intertubulillares junto aotro lleno de glóbulos ilustrando lo difí-cil que puede resultar controlar perfec-

tamente el grado de humedad superficialal emplear técnicas de unión en húmedo

(wet bonding).

bado total9. El ph se neutraliza tras elfraguado.

Estos sistemas han demostrado yaconseguir excelentes sellados margi-nales10, y fuerzas de unión a la dentinacomparables e incluso superiores a lasobtenidas con los anteriores sistemasadhesivos11.

Por añadidura alcanzan fuerzas deadhesión estables en el tiempo12**, queno se ven afectadas por la diferenteorientación de los túbulos dentinariosen las distintas superficies cavitarias13.

Otra ventaja atractiva para aquellosclínicos que no empleen rutinaria-mente el dique de goma como méto-do de aislamiento, es que los adhesi-vos autograbantes no requieren lava-do, lo cual evita tener que cambiar losrollos de algodón, reduciendo así elriesgo de contaminar la cavidad.

Es por todo ello por lo que práctica-mente todas las casas comerciales handesarrollado y puesto a la venta suspropuestas en adhesión autograbante.

Sin embargo, no todo son venta-jas. Al no realizar el paso de grabado ylavado, los nuevos sistemas dejan di-suelto en el adhesivo todo el barrillodentinario que reposaba sobre la cavi-dad tallada, junto con sus detritus ybacterias, si las contenía. Aunque estehecho no parece constituir ningúnproblema clínico, nuestros pulcros es-píritus antibacterianos se sienten in-cómodos y conturbados.

Además, con reiterada frecuenciase ha puesto en duda la capacidad delos adhesivos autograbantes de pro-ducir un buen patrón de adhesiónsobre los prismas de la superficie delesmalte14. Algunos autores afirmanque la fuerza de adhesión de algunosadhesivos autograbantes es inclusomayor sobre la dentina que sobre el

esmalte15, y que no alcanza, en esteúltimo, la eficacia de sus predeceso-res, basados en el grabado ácido pre-vio16. Este fenómeno parece ocurrir asítanto en el esmalte de dientes perma-nentes como en el de los deciduos. Yesto es un fastidio, porque, si bien elsellado adecuado y la correcta unión adentina es esencial, también lo es launión a esmalte, superficie que seencuentra en el margen de la restau-ración. Un fallo en este nivel puedefavorecer la filtración marginal, y porlo tanto problemas estéticos y omino-sos riesgos de caries secundarias. Paraevitar este inconveniente, se ha pro-puesto el uso del grabado ácido sobreel esmalte, antes de emplear un adhe-sivo autograbante. Eso es algo queparece tener mucho sentido, puesaunque las casas comerciales tiendena elaborar primers autograbantescada vez más ácidos, el grabado previodel esmalte le proporcionará ese pun-to extra que requiere en relación a ladentina. Y como chefs de la modernacocina de la operatoria dental, sentire-mos satisfecha nuestra tentación de

añadir pequeños toques e ingredien-tes que mejoren el resultado final.

Sin embargo, puede resultar clíni-camente complejo conseguir el gra-bado del esmalte sin tocar la dentina.Y... ¿qué ocurre si grabamos la denti-na? Pues que volvemos a tener unacapa superficial desmineralizada y ricaen colágeno que puede ser difícil deimpregnar en su totalidad con el mo-nómero adhesivo, exactamente igualque nos ocurría con los adhesivos degrabado total.

Yendo un paso más allá, se propu-so hace unos años emplear una técni-ca de grabado total con ácido orto-fosfórico seguido de la eliminación dela capa de colágeno superficial me-diante la aplicación de hipoclorito só-dico al 2,5-5% durante 30-60 seg.

Esta técnica se propuso para losadhesivos clásicos de grabado total ypretendía eliminar el barrillo dentina-rio y a la vez favorecer el contacto di-recto entre adhesivo y superficie cal-cificada dentinaria sin el «estorbo» dela capa de fibras de colágeno sinsoporte (figs. 2 y 3).

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Figura 2. La capa de colágeno desmine-ralizado que queda en la superficie de la

dentina grabada dificulta el contactodirecto de la resina con la superficie

calcificada de la dentina.

Figura 3. Tras la aplicación del hipoclo-rito sódico desaparece el colágenodejando al descubierto multitud de

canalillos intertubulares.

Siguiendo esos pasos se observanpatrones de adhesión muy buenos sinpresencia de capa híbrida (fig. 4) ysuperiores fuerzas de adhesión inme-diatas, a la vez que se aprecia un granentramado de tags de resina que pe-netran incluso por la multitud de ca-nales intertubulares que aparecen trasla desproteinización con hipoclorito17

(figs. 5 y 6).Sin embargo, Uno y Finger18** des-

cubrieron que estos patrones deadhesión no eran estables en el tiem-po, a diferencia de las uniones quedisponen de capa híbrida. Los autoreslo atribuyen a la habilidad de dichacapa para absorber fuerzas. Es decir,sin capa híbrida se consiguen unionesmás fuertes, pero más rígidas y portanto menos duraderas. Y eso es unadecepción científica. Sin embargo,¿qué ocurriría si a la superficie graba-da con ácido y desproteinizada conhipoclorito le aplicásemos un adhesi-vo autograbante? Pues que habría-mos eliminado el barrillo dentinario,

habríamos desinfectado la superficiecavitaria, habríamos grabado el es-malte con un patrón adecuado y a lavez observaríamos la formación deuna nueva capa híbrida gracias alefecto ácido del primer, sin el riesgode dejar una línea de colágeno desmi-

neralizado no impregnado como ocu-rría con los adhesivos anteriores degrabado total (fig. 7).

Esta teoría, tan bella sobre elpapel, representa no obstante undesalentador alargamiento del tiempode aplicación clínica, así que sólo ten-dría validez si podemos constatar queconstituye realmente una mejora.

A fin de comprobar las diferenciasentre las tres técnicas, es decir: aplicarun sistema autograbante directamen-te, hacerlo tras un grabado con ácidoortofosfórico o bien tras el grabado ysubsiguiente desproteinización conhipoclorito, decidimos llevar a cabo elpresente estudio.

Los duelos de la adhesiónGeneralmente, las pruebas que

valoran la fuerza de adhesión empleanmétodos de tracción, de cizalla o deflexión en tres puntos sobre dientesdiferentes para cada material o técni-ca evaluado. Calculando las me-diasde resultados se obtiene un valor,

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Figura 4. Tras la aplicación de grabadoácido y la desproteinización con hipo-clorito la aplicación de un adhesivo

hidrofílico (no autograbante) formaráuniones adhesivas bien selladas pero alno existir colágeno desmineralizado no

se formará capa híbrida.

Figuras 5 y 6. El aspecto de los tags de resina formados en una cavidad grabada ydesproteinizada con hipoclorito ofrece un aspecto aparentemente mucho más retenti-vo que cuando no se aplica el hipoclorito. La fig. 5 (izquierda) muestra el aspecto dela resina aplicada en la interfase entre esmalte (derecha) y dentina (izquierda) bajola cúspide mesial de un molar tras aplicar grabado, adhesivo y composite y la fig. 6

(derecha) el aspecto de la resina aplicada en la interfase entre esmalte y dentinabajo la cúspide distal del mismo molar pero lavando con hipoclorito sódico tras el

grabado.

Figura 7. Si tras el grabado y la elimi-nación del colágeno descalcificado conhipoclorito aplicamos un adhesivo auto-

grabante se formará una nueva capahíbrida gracias a la acidez del imprima-dor (primer). En la imagen Clearfil SE

Bond.

generalmente expresado en mega-pascales (MPa) que sirve para compa-rar unos y otros. Sin embargo, eso setraduce habitualmente en grandesdesviaciones estándar y variacionessorprendentes de resultados entreestudios. Así, por ejemplo, Perdigao ycols19 encontraron valores de fuerzade adhesión para Prime & Bond 2.1 enla dentina de entre 6,6 y 13,9 Mpa,mientras que el Kalla y García Godoy20

lo cifraron entre 27,8 y 35,8. ParaSano y cols12** el Clearfil Liner Bond 2se une a la dentina con una fuerzaestable en el tiempo de 19 MPa, mien-tras que para Tanumiharja y cols21,ésta oscila entre los 27,9 y los 44,1MPa. Pioch y cols22 cifran la fuerza deunión de Prime & Bond NT en unos14,8 MPa, que se reduce a unos 8,7cuando se ensaya con presión pulparsimulada, mientras que Nunes, Swift yPerdigao23 lo valoran en 48,2 MPa yCardoso y cols24 en 62 ±17,6 MPa.

Y eso es así porque dos dientes dis-tintos tienen diferente composición,número de túbulos y edad, el métodoy tiempo durante el que han sido con-servados puede variar, etc. Todo ellobrinda sustratos muy heterogéneossobre los que probar las mismas técni-cas y adhesivos.

Para evitar este problema, desarro-llamos en 1995 los «apasionantesduelos de la adhesión». Consisten enenfrentar uno a uno entre sí los dife-rentes materiales y técnicas que que-ramos valorar sobre dos superficiesprácticamente idénticas del mismodiente (fig. 8).

Estos desafíos, que ni siquiera esnecesario realizar al amanecer, nospermiten comparar la adhesión al me-tal, a la dentina, al esmalte o a cual-quier superficie que queramos, siem-pre que las superficies a uno y otrolado del duelo sean lo más exactasque sea posible. Ante todo, «fair play».

En este estudio, emplearemos losduelos de la adhesión para compararla fuerza de unión de distintos tiposde adhesivos autograbantes, aplica-dos, con las tres técnicas ensayadas,tanto en el esmalte como en la denti-na. Es más, pretendemos valorar lacapacidad de sellado marginal de cadaprocedimiento.

Material y MétodoDividimos el estudio comparativo

en tres partes:

1ª Parte: Fuerza de unión a esmalteTomamos 120 molares humanos

con la corona en buen estado de con-servación. Las cortamos horizontal-mente a nivel del tercio más coronalcon un disco fino de diamante refri-gerado con agua, dejando práctica-mente sólo el esmalte (fig. 9).

A continuación incluimos cada frag-mento en un bloque de resina acrílicacon la ayuda de un molde rectangular

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Figura 8. Duelo de adhesión entre dos técnicas diferentes de adhesión sobre un mis-mo diente.

Figura 9. Para las pruebas de fuerza deunión a esmalte se corta horizontalmen-te a nivel del 1/3 coronal de cada molar

preformado. Una vez fraguada la resinala extraemos del molde y le realizamosdos orificios a cada lado, en la líneamedia, que nos permitirán efectuar latracción. Acto seguido cortamos cadapreparación con un disco fino de dia-mante refrigerado con agua, dejandodos mitades casi idénticas (fig. 10).

Entonces decidimos, para cada pareja,una técnica adhesiva distinta a cadalado, lo que nos permitirá comparar,enfrentando una a una, los distintosgrupos experimentales. Una vez aplica-dos los adhesivos, los unimos entre símediante un bloque de composite(Tetric Ceram, Vivadent) incluido en un

cilindro de acetato transparente. Trasalinear ambas partes con la ayuda deun pie de rey (fig. 11), eliminamos elexceso y lo fraguamos durante 60segundos con una lámpara halógena(3M 5530) desde cada lado.

Siete días más tarde se somete atracción con una máquina Instronmodelo 1011 a una velocidad de cru-ceta de 1mm/min.

Durante todo el proceso se conser-varon las muestras en agua destilada.

Los adhesivos empleados fueronClearfil SE Bond (Kuraray), Xeno III(Dentsply), One Step Plus + Tyrian SPE(Bisco) y Prompt-L-Pop (3M-ESPE). Cadauno de ellos, aplicado en un extremosegún las instrucciones del fabricante,se enfrentó a sí mismo en el otro extre-mo, pero tras un grabado completo dela superficie con ácido ortofosfórico al32% (Uni-etch, Bisco) durante 15 se-gundos, seguido de lavado y secadocon jeringa de aire-agua. En otro gru-po se retaron a sí mismos, en un ladotal y como recomienda el fabricante, yen el otro después del grabado ácido yposterior aplicación de hipocloritosódico al 5% durante 30 seg, seguidode lavado y secado con jeringa de aire-agua. Finalmente, en otro grupo con-frontamos entre sí las dos técnicasexperimentales, es decir, en un ladoempleamos cada adhesivo aplicadotras el grabado ácido, y en el otro ladotras el grabado ácido más la desprotei-nización con hipoclorito sódico. No sedesafiaron distintos adhesivos entre sí.

Se realizaron diez preparaciones decada duelo.

2ª Parte: Fuerza de unión a la dentina.Repetimos el proceso de la parte

primera con 120 dientes unirradicula-res humanos enteros colocados en los

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Figura 10. Una vez incluidos los tercios coronarios en los bloques de resina se cortancon un disco fino de diamante dejando dos mitades casi idénticas.

Figura 11. Se alinean los bloques con la ayuda de un pie de rey.

bloques de resina longitudinalmente yno transversalmente como hicimoscon las coronas de los molares (fig.12). Antes de incluirlos en los bloquesde resina les realizamos unos cortesen los extremos coronal y apical paraaumentar la retención de la resina.

Cortamos los bloques por la denti-na radicular a unos 2,5 mm del niveldel esmalte.

Bloqueamos el orificio del conductoradicular con un material inerte (CavitESPE). Aplicamos los adhesivos, alter-nando las posiciones de cada técnicade preparación entre la mitad coronal yla apical, y después de interponer elbloque de composite procedemos aser testigos de los duelos. Tracciona-mos con la máquina instron del mismomodo que hicimos en la primera parte.

Consideramos estadísticamente sig-nificativo un resultado de ocho victoriaspor dos derrotas o superior (p=0,05).

3ª Parte: Microfiltración.Tomamos 36 dientes unirradiculares

humanos y los repartimos aleatoria-mente en cuatro grupos. En cadamuestra tallamos dos cavidades, unaen el lado vestibular y una en el lingual.Empleamos para ello una fresa redon-da de diamante para turbina, refrigera-da con agua. Las cavidades se tallaronen el cuello del diente, dejando el mar-gen coronal situado en el esmalte y elapical en el cemento radicular (fig. 13).

Hundimos la fresa justo hasta suecuador, a fin de estandarizar lo máxi-mo posible la forma y tamaño de lascavidades.

Comparamos uno a uno los cuatroadhesivos evaluados en este estudiosegún las diferentes técnicas de apli-cación, tal como se muestra en latabla 1.

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Figura 12. Para las pruebas de fuerza de unión a dentina incluimos dientes unirradi-culares en bloques de resina longitudinalmente y no transversalmente como hicimos

con las pruebas de unión a esmalte.

Figura 13. Para las pruebas de filtración marginal preparamos cavidades cervicalesen vestibular y palatino con una fresa redonda de diamante refrigerada con agua. El

margen coronal se encuentra situado en esmalte y el apical en cemento radicular.

SE--Gr+SE X--Gr+X P--Gr+P 1S--Gr+1SSE--Gr+H+SE X--Gr+H+X P-- Gr+H+P 1S--Gr+H+1S

Gr+SE--Gr+H+SE Gr+X--Gr+H+X Gr+P--Gr+H+P Gr+1S--Gr+H+1SLeyenda: SE = Clearfil SE Bond // X = Xeno III // P = Prompt-L-pop //

1S = One Step Plus // Gr = Grabado ac. ortofosfórico // H = Hipoclorito

Tabla 1: Comparativas de microfilmación

Una vez preparadas, termociclamoslas muestras (200 ciclos de 60 seg.entre 4-60ºC), sellamos las raíces conlaca de uñas (fig. 14) y sumergimostodas las preparaciones en violeta degenciana durante 24 horas (fig. 15).

A continuación las cortamos con undisco de diamante refrigerado por airey evaluamos el grado de filtración, bajoestereomicroscopio (Iroscope NZ-14T,Mexico), según la escala de la tabla 2.

Cada cavidad se evaluó en elesmalte y en la dentina.

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Grado 0. Ausencia total de filtra-ción marginal.

Grado 1 Filtración marginal de colorante hasta un máxi-mo de 1mm.

Grado 2 Penetración de coloran-te mayor a 1mm pero sin llegar al fondo cavita-rio.

Grado 3 Penetración del coloran-te hasta el fondo de la cavidad.

Tabla 2: Escala de medición delgrado de filtración marginal

Figura 14. Sellamos las raíces con laca de uñas.

Figura 15. Sumergimos cada diente en una solución de violeta de genciana durante24 horas.

Figuras 16 y 17. Resultado de uno delos duelos sobre esmalte para Clearfil

SE Bond. En este caso venció la superfi-cie sobre la que se realizó el grabado

previo con ácido ortofosfórico.

ResultadosEn la tabla 3 se muestran los resulta-

dos de las pruebas de la fuerza de uniónal esmalte, en la tabla 4 los de unión a la

dentina y en las tablas 5 y 6 los de laspruebas de filtración marginal en elesmalte y la dentina respectivamente.

Todas las muestras presentaronfallos adhesivos. El composite no sefracturó (figs. 16-18).

Respecto a las pruebas de filtración

marginal, todos los sistemas adhesi-vos ensayados mostraron filtraciónmarginal, principalmente a lo largo delesmalte. En diversas preparaciones lafiltración atravesó el esmalte y sedetuvo justamente al comenzar ladentina (figs. 19 y 20).

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Figuras. 19 y 20. Los adhesivos autograbantes aplicados sin grabado ácido previo presentaron a menudo filtraciones que atrave-saban el esmalte y se detenían al llegar a la dentina. La fig. 19 (izquierda) muestra el típico patrón de filtración en el esmalte que

se detiene al llegar a la dentina de los adhesivos autograbantes. En este caso se trata de Xeno III.

Figura 18. Resultado de un duelo deadhesión a dentina para Xeno III. Eneste caso, la superficie pretratada con

ácido e hipoclorito venció.

4 SE--Gr+SE 6 3 X--Gr+X 7 1 P--Gr+P 9 2 1S--Gr+1S 83 SE--Gr+H+SE 7 3 X--Gr+H+X 7 0 P--Gr+H+P 10 2 1S--Gr+H+1S 8

5 Gr+SE--Gr+H+SE 5 4 Gr+X--Gr+H+X 6 5 Gr+P--Gr+H+P 5 4 Gr+1S--Gr+H+1S 6Leyenda: SE = Clearfil SE Bond // X = Xeno III // P = Prompt-L-pop //


Tabla 3: Resultados de las pruebas de fuerza de unión al esmalte. Losnúmeros indican la cantidad de victorias en el duelo

6 SE--Gr+SE 4 5 X--Gr+ X 5 2 P--Gr+P 8 3 1S--Gr+1S 74 SE--Gr+H+SE 6 4 X--Gr+H+X 6 3 P--Gr+H+P 7 2 1S--Gr+H+1S 8

4 Gr+SE--Gr+H+SE 6 5 Gr+X--Gr+H+X 5 4 Gr+P--Gr+H+P 6 6 Gr+1S--Gr+H+1S 4Leyenda: SE = Clearfil SE Bond // X = Xeno III // P = Prompt-L-pop //


Tabla 4: Resultados de las pruebas de fuerza de unión a la dentina. Losnúmeros indican la cantidad de victorias en el duelo

Este patrón de filtración desapare-cía en los casos en los que se habíaaplicado previamente un grabado áci-do con o sin hipoclorito (figs. 21 y 22).

No existieron diferencias significa-tivas entre los resultados obtenidosen las muestras pre-tratadas con gra-

bado ácido, con o sin desproteiniza-ción con hipoclorito (fig. 23).

DiscusiónLa eclosión comercial de los adhesi-

vos autograbantes ha venido a refor-zar nuestro armamentarium odonto-lógico en operatoria dental. Aunquesu comportamiento clínico a medio y

largo plazo está siendo aún evaluado,multitud de estudios avalan ya su efi-cacia.

Debido a su juventud en el merca-do, aún no disponemos de bibliografíaacerca de Xeno III ni de One Step Plusque nos permita contrastar nuestrosresultados. Sí existen, no obstante,para el Clearfil SE Bond y el Prompt-L-Pop, adhesivos más veteranos.

El Clearfil SE Bond es un adhesivo

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Figuras.21 y 22. Al aplicar los adhesivos tras el grabado ácido o tras el grabado y la desproteinización con hipoclorito, el proble-ma de la filtración marginal en el esmalte desaparece y se consiguen sellados muy buenos tanto en el esmalte (fig. 21, a la izquier-

da) como en la dentina (fig. 22, a la derecha).

Figura. 23. No existieron diferencias sig-nificativas entre la capacidad de selladode los adhesivos aplicados tras el graba-do ácido (arriba) o tras el grabado ácido

seguido de hipoclorito (abajo).

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3SE 0 3 0 0

Gr + SE 3 0 0 0Gr + H + SE 3 0 0 0

X 0 2 1 0Gr + X 3 0 0 0

Gr + H + X 3 0 0 0P 1 1 0 1

Gr + P 2 1 0 0Gr + H + P 3 0 0 0

1S 1 1 1 0Gr + 1S 2 1 0 0

Gr + H + 1S 2 1 0 0Leyenda: SE = Clearfil SE Bond // X = Xeno III // P = Prompt-L-pop //


Tabla 5: Resultados de las pruebas de filtración marginal en el esmalte

que ha sido ya muy estudiado y quepresenta resultados muy consisten-tes25. Prompt-L-Pop, por su lado, de-muestra, en general, resultados pro-metedores en las pruebas de unión aesmalte y no tan buenos a la denti-na26. Al parecer, la aplicación de variascapas mejora considerablemente susprestaciones27.

Sin embargo, respecto a las prue-bas de filtración marginal, y contraria-mente a lo hallado en nuestro ensayo,varios estudios encuentran, emplean-do adhesivos autograbantes, unmayor grado de filtración en los már-genes situados sobre dentina que enaquellos situados sobre el esmalte28,29.

No hemos incluido en los resulta-dos los valores de fuerza registradospor la máquina Instron en la desuniónde las muestras, puesto que el objeti-vo del ensayo era comparar directa-mente dos procedimientos para dilu-cidar cuál era el que producía la uniónmás fuerte, y no obtener un valor enMPa que se sume al sorprendente-mente veleidoso balance de Mpa de laliteratura. Además, dependiendo del

lugar donde se produjese la desunión,el valor de fuerza en MPa estaríarepresentado a técnicas distintas.

En este sentido encontramos que,por lo general, la aplicación del graba-do ácido o bien del grabado más ladesproteinización con hipoclorito,mejora los resultados obtenidos cuan-do se obedece religiosamente las ins-trucciones del fabricante. Sin embar-go, esta mejora es significativa sola-mente para Prompt-L-Pop y One StepPlus, tanto en el esmalte como en ladentina. La adición de hipoclorito trasel grabado, como paso intermedio,no se traduce en una mejora signifi-cativa en ningún caso, a pesar de laventaja teórica que ello representa.

Respecto a las pruebas de filtraciónmarginal, sorprende que cuando losadhesivos autograbantes se empleancon una rigurosa observancia hacia lospreceptos del fabricante, muestren unrepetitivo patrón de filtración en elesmalte, especialmente para los clíni-cos acostumbrados a las bondades dedicho esmalte. Un patrón de filtración,además, que se detiene, respetuoso,

tímido casi, en cuanto llega a la denti-na. Es decir, que todos los adhesivosensayados, aplicados tal cual, parecensellar mejor las interfases situadassobre la dentina que las situadas sobreel esmalte. El cambio radical en lacapacidad de sellado cuando los mis-mos adhesivos se administran tras elgrabado ácido o el grabado seguidodel hipoclorito, parece recomendar eluso rutinario del grabado ácido sobreel esmalte para mejorar el sellado mar-ginal, especialmente en aquellas situa-ciones en que el esmalte representauna parte importante de la cavidad.

Este tipo de sistemas adhesivosestá diseñado específicamente parasu aplicación directa sobre los tejidosduros dentales. Cuando se respetanlos protocolos descritos por las casascomerciales, ofrecen fuerzas de uniónmuy satisfactorias, así como un sella-do marginal bastante bueno en lasuperficie dentinaria, y no tan buenoen el esmalte. A la vista de los resulta-dos observados en este estudio, pare-ce recomendable pre-tratar la cavi-dad, especialmente el esmalte, conácido ortofosfórico. Grabar la dentinatambién mejora los resultados, aun-que sólo significativamente paraPrompt-L-Pop y One Step Plus (fig. 24y 25).

Aplicar el grabado ácido sobre ladentina, sin embargo, elimina la capade barrillo dentinario y ensancha lasaperturas de los tubulillos dentina-rios. La administración de hipocloritotras el grabado elimina la capa decolágeno desmineralizada y evita elriesgo de dejar una capa híbridaincompletamente impregnada, a lavez que ofrece un efecto desinfec-tante que siempre es de agradecer.Sin embargo, aumenta el riesgo de

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GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3SE 1 1 1 0

Gr + SE 3 0 0 0Gr + H + SE 3 0 0 0

X 2 1 0 0Gr + X 3 0 0 0

Gr + H + X 3 0 0 0P 2 1 0 0

Gr + P 3 0 0 0Gr + H + P 3 0 0 0

1S 2 0 1 0Gr + 1S 2 1 0 0

Gr + H + 1S 3 0 0 0Leyenda: SE = Clearfil SE Bond // X = Xeno III // P = Prompt-L-pop //


Tabla 6: Resultados de las pruebas de filtración marginal en la dentina

perturbar la paz tibetana de los odon-toblastos, que pueden llegar a seraspirados hacia el interior de lostúbulos dentinarios, elevando el ries-go de producir un cuadro de sensibi-lidad post-operatoria. El proceso,además, comporta un aumento delnúmero de pasos, y por lo tanto deltiempo de aplicación clínica, lo cuales desalentador para el sufrido profe-sional. Es decir, que a la vista de losresultados de este estudio, debe serel clínico el que valore la convenienciao no de efectuar esta modificación dela técnica para conseguir un mejorsellado marginal y, según el adhesivo,un aumento de la fuerza de unión.

Serán necesarios estudios clínicosque confirmen las ventajas de aplicarin vivo los procedimientos ensayadosin vitro.

ConclusionesBajo las condiciones del presente

estudio podemos concluir que:1. El grabado ácido de la cavidad

antes de emplear el adhesivo autogra-bante, con o sin lavado posterior conhipoclorito sódico al 5% durante 30seg, aumenta su fuerza de adhesióntanto en el esmalte como en la denti-na, pese a que los fabricantes no reco-miendan este paso. No obstante, estamejora sólo es significativa para dosde los productos ensayados en estetrabajo: Prompt-L-Pop y One Step Plus.

2. En las pruebas de filtración mar-ginal, hemos comprobado que elempleo del adhesivo en la técnicarecomendada por el fabricante con-duce a un patrón de filtración en elesmalte que parece corroborar lamenor eficacia de estos adhesivos en

este nivel. El grabado de la cavidad,seguido o no de un lavado con hipo-clorito, nos muestra un patrón muchomás satisfactorio, y un sellado margi-nal en el esmalte altamente fiable.

3. Por lo tanto, el grabado previodel esmalte, sin que deba perturbar-nos su extensión a la dentina, pareceuna maniobra aconsejable antes de laaplicación de un adhesivo autogra-bante, ya que la fuerza de adhesiónno se ve perjudicada, más bien al con-trario, y el sellado marginal en elesmalte mejora substancialmente.Aún así, un grabado de la cavidad exi-ge un lavado y secado que puede ori-ginar sensibilidad postoperatoria, y lasmodificaciones propuestas en estetrabajo conllevan mayor tiempo detrabajo. Por lo que el clínico debevalorar en cada caso, la convenienciao no de incorporarlas a su protocolo.

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Figuras. 24 y 25. La aplicación de grabado previo al uso de Prompt-L-Pop y One Step Plus aumenta la fuerza de adhesión. El clí-nico debe ser quien decida en cada caso en función de sus ventajas e inconvenientes.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

Adhesivos autograbantes. ¿Grabar o no grabar?

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