dr. Pertiwi Febriana Chandrawati MSc,SpA

Epidemiologi : Kanada 1/100.000 Stockholm 14/100.000 Swiss 34/100.000Etiologi : Haemophilus influenza tipe B, S.aureus, S. pneumonia, C. albicans, virus dan trauma.Gx. Klinis : demam tinggi mendadak & berat, nyeri tenggorok, sesak nafas, obstruksi sal respiratori yang progresif obstruksi total Anak yang lebih besar : nyeri tenggorok, disfagia, posisi duduk, badan membungkuk ke depan dengan mulut terbuka dan ekstensi leher ( sniffing position )Anak yang lebih kecil : panas tinggi, afonia, lidah terjulur, respiratory distress, stridor inspirasi.

Dx : epiglotis besar, bengkak, merah ceri. suspect epiglotitis : jangan menggunakan spatula lidah : refleks laringospasme, obstruksi total akut, aspirasi sekret, henti cardiorespirasi.Tx : intubasi / trakeostomi antibiotika : sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim ( 7-10 hari ) dan ceftriaxon ( 5 hari )Prognosis : burukDD : CROUP Syndrome

*

*Croup : keadaan klinik ditandai oleh batuk, suara parau (serak) dan stridor inspirasi dengan atau tanpa adanya stress pernafasan Kebanyakan virusPenyakit heterogen yang mengenai laring, infra/sub glotis, trakea, bronkus.

*Virus parainfluenza 75% kasus, tipe 1 terbanyak. Virus lain : parainfluenza tipe 2, tipe 3, influenza virus strain A dan B, adenovirus, RSV dan rinovirus Mekanik (benda asing,trauma,intubasi, penekanan massa, alergi)Bakteri ( S. aureus, S.pneumoniae, S.pyogenes )

*6 bulan - 6th. Insidensi tertinggi umur 6 bulan dan umur 2 tahun anak laki-laki >> terkena. Diseluruh dunia variasi tingkat kejadiannya, rata-rata 5 kasus per 1000 anak. Penyakit sering musim gugur dan musim dingin.

Vi Croup : Gx prodromal, infeksi respiratori 3-5 hariSpasmodic Croup : spasmodic cough, tdp faktor atopic tanpa gx prodromal, anak tiba-tiba mengalami gx obstruksi sal respiratori menjelang tidur, kemudian normal kembali.

*croup, obstruksi akut jalan napas berhubungan dengan anatomi dan perubahan dinamis jalan napas Infeksi virus mulai dari nasofaringepitel silia saluran nafas trakea dan laring radang difus, kemerahan, udem dan ditutupi oleh eksudat. terjadi pe hambatan sal. udara dan pe aliran udara, mobilitas pita suara terganggu dan iritasi subglotis suara parau .Obstruksi saluran pernapasan atas stridor dan retraksi dinding dada berakhir sebagai hipoksia dan hipercapnea henti nafas.

*Obstruksi saluran pernafasan progresif berkaitan dengan beberapa faktor fisiologis :Ukuran saluran pernafasan anak relatif lebih kecil dan adanya infeksi pada daerah subglotis akan menyebabkan penyempitan. penyempitan saluran pernafasan menyebabkan turbulensi aliran udara vibrasi dari saluran pernafasan bagian yang lebih atas stridor

Ringan : batuk keras menggonggong, stridor tidak muncul, saat istirahat dan retraksi dinding dada ringan.Sedang : batuk menggonggong sering timbul, stridor terdengar saat pasien beristirahat, retraksi dinding dada sedikit terlihat, tidak ada respiratory distress.Berat : batuk menggonggong, stridor inspirasi terdengar jelas, stridor expirasi kadang terdengar, retraksi dinding dada, respirasi distressGagal napas mengancam : batuk tidak jelas, stridor, gangguan kesadaran dan letargi.

*Didahului oleh infeksi saluran napas atas rhinorrhea, nyeri telan dan demam ringan selama beberapa hari Berlanjut batuk menggonggong dan stridor inspirasi intermiten Akibat penyebaran infeksi kebawah sampai ke bronkus dan bronkiolus kesukaran bernafas menjadi lebih hebat.

*obstruksi makin >> stridor terus menerus dan disertai penjelekan batuk, pelebaran lubang hidung,retraksi suprasternal, infrasternal dan intercostal. gangguan jalan nafas lanjut terjadi kelaparan udara dan kegelisahan hipoksemia berat hiperkapnea Hipoksia semakin berat anak semakin gelisah atau kesadarannya sianosis.

*Gejala-gejala secara khas memburuk malam hari dan sering kambuh intensitas yang menurun selama beberapa hari. Suhu tubuh sedikit naik jarang 39-40oC

*anamnesis : gejala batuk memburuk pada malam hari dan sering kambuh, pemeriksaan fisik : batukmenggonggong, stridor inspirasi, suara serakPemeriksaan foto rontgen akan dapat membantu menegakkan Dx

*Tidak ada laboratorium spesifik diagnosis croup. Px darah lengkap lekositosis ringan-sedang limfositosis; lekosit tinggi indikator infeksi bakterial Kultur virus/antigen Analisa gas darah arteri adanya kegagalan nafasPengambilan sampel darah saat bayi gelisah >> agitasi memperburuk obstruksi sal. pernapasan respirasi distres Px lab Dx tidak jelas.

*Posisi AP leher steeple sign atau penyempitan kolumna subglotis.Trakeitis bakterial : membran trakea compang-campingEpiglotitis : epiglotis menebalAbses retrofaringeal : posterior faring menonjol.Px lateral radiografi menyingkirkan diagnosa lain spt : epiglotis/inhalasi benda asing.

*anamnesis : gejala batuk memburuk pada malam hari dan sering kambuh, pemeriksaan fisik : batukmenggonggong, stridor inspirasi, suara serakPemeriksaan foto rontgen akan dapat membantu menegakkan Dx

*Penanganan croup utama menurunkan obstruksi saluran pernapasan dan mempertahankan pertukaran pernafasan yang memadaicroup ringan rawat jalan dokter mengamati memburuknya stridor, pe asupan cairan/gejala kelelahan. Uap hangat/dingin humidifier atau uap panas shower membantu sekresi-sekresi kecil dan melancarkan faring inflamasi.

*2. Rawat inap indikasi: < 6 bulan, obstruksi saluran pernapasan memburuk dibuktikan adanya pe stridor, retraksi, sianosis, agitasi dan letargi. O2 (30%) humidifikasi memperbaiki hipoksemia meringankan membran mukosa yang terinflamasi.

*Epinefrin aerosol/epinefrin racemic (harga lebih murah) vasokonstriksi mukosa meningkatkan aliran udara. Dosis epinefrin racemic (2,25%) 0,25-1,0 ml solusio telah diaerosolisasi dalam 2-3 ml Nacl 0,9%.Antibiotik tidak diperlukan kecuali laringotrakeobronkitis atau laringotrakeopneumonitis disertai infeksi bakteri. Terapi awal :sefalosporin gen 2 atau 3Komplikasi : otitis media, dehidrasi, pneumoniaKriteria pemulangan : perbaikan respiratori distress dan tidak diperlukan terapi yang khusus dalam waktu 24 jam.

*Secara umum lamanya perawatan dan mortalitas meningkat sesuai dengan penyebaran infeksi yang melibatkan saluran napas. Kematian pada croup terutama disebabkan oleh obstruksi laring dan penyulit trakeostomi.

BRONKITIS

Peradangan saluran nafas besar, yang secara patologik termasuk trakea dan bronkus ukuran sedang dan besar, membaik tanpa terapi dalam 2 minggu.Manifestasi klinis dapat akut atau kronisTampilan klinis sulit dibedakan dx. harus dipertimbangkan secara matangTes dx. spesifik noninvasif belum ada

Bronkitis Akut ViralPenyebab terbanyak virus ( adenovi, influenza,parainfluenza, RSV )Pola hampir sama, bbrp. tampilan klinis khas membantu membedakan etiologiBiasa mengikuti infeksi sal. napas rhinitis, faringitisKlinis: batuk 3-4 hr stlh. rhinitis keras & kering produktifDapat terjadi muntah & keluhan nyeri dada

Patofisiologi : 1. Aktivitas kelenjar mukus 2. Deskuamasi sel-sel epitel bersilia 3. Infiltrasi lekosit PMN ke dinding dan lumen sekresi purulen reaksi nonspesifik tidak menunjukkan superinfeksi bakteri - Px.fisik auskultasi tidak khas pada stadium awal stadium lanjut: ronkhi kasar, suara napas berat & kasar, wheezing, atau kombinasi

Px.radiologis: normal atau corakan bronkial - Gejala menghilang dalam 10-14 hr. Jika menetap sampai 3 mgg. kronis? infeksi sekunder? - Terapi: Suportif istirahat, kelembaban udara cukup, masukan cairan adekuat Simtomatik antipiretik bila perlu Penekan batuk sebaiknya dicegah Antibiotika bila curiga / terbukti infeksi bakteri

Stadium prodromal : 1-2 hari demam dan gejala sal pernafasan bagian atas, gejala ini sering tidak nyata.Stadium trakeobronkial : 4-6 hari, demam, batuk mula-mula non produktif dan kemudian timbul ekspektorasi, demam biasanya tidak tinggi.Stadium rekovalesen : panas turun, batuk berkurang, kemudian sembuh. Pada stadium ini sering tjd infeksi sekunder oleh bakterial.

Demam, 37,8 39 CBatuk, mula-mula kering kemudian berdahak, anak besar purulen, anak kecil : sekret merangsang muntahNyeri waktu batukGx rinitisFaring hiperemisRonki basah kasar (khas)

Tidak spesifik Px.radiologis: normal atau corakan bronkial

- Gejala menghilang dalam 10-14 hr. Jika menetap sampai 3 mgg. kronis? infeksi sekunder? - Terapi: Suportif istirahat, kelembaban udara cukup, masukan cairan adekuat Simtomatik antipiretik bila perlu Penekan batuk sebaiknya dicegah Antibiotika bila curiga / terbukti infeksi bakteri

Tidak perlu rawat inap, kec ada dehidrasi atau penyempitan bronkus, Analgesik-antipiretik : parasetamol 10 mg/kgBB/kali.Antitusif untuk batuk NON produktif yang menggangguDMP HBr : 1 mg/kgBB/hariAntibio : ada bukti bakterialMukolitik fisioterapi batuk produktif.

Dewasa batuk produktif 2 th. berturut-turut Anak ?? Batuk produktif kronis / rekuren peny. paru / sistemik yang mendasari

evaluasi penderita: def. imun, kelainan anatomi, asma, kistik fibrosis, diskinesis silia, bronkiektasi, & penyakit lingkungan

Etiologi spesifik: - asma- penyakit paru yang mendasari- kistik fibrosis- aspirasi benda asing- sindroma aspirasi- kompresi jalan napas- penyakit jantung kongenital- imunodefisiensi- kelainan silia primer

Iritasi nonspesifik:- paparan infeksi saluran napas di tempat perawatan sehari-hari (day-care centers)- asap rokok- polusi udara

Perjalanan & prognosis tergantung manajemen yang tepat & assessment penyakit yang mendasari.Komplikasi biasanya berasal dari penyakit yang mendasari.

Berperan besar pada keadaan tingginya angka kematian bayi.Akibat jangka panjang pada bayi dan anak berlanjut sampai dewasa (fungsi paru, pertumbuhan paru, dan kelainan permanen paru).

Bronkiolitis : infeksi akut saluran pernapasan, ditandai oleh obstruksi, inflamasi saluran napas kecil (bronkiolus).Sering pada usia di bawah 2 tahun.Insiden tertinggi : umur 6 bulan.

Terjadi secara sporadis dan epidemik.Insiden tertinggi : musim hujan dan awal musim semi.Insiden pada bayi : 11% - 12%. Yang dirawat di RS = 1% - 2%.Kebanyakan pada bayi laki-laki, umur 3 6 bulan, belum pernah mendapat ASI, tinggal di daerah padat.Bayi dari ibu merokok lebih cenderung menderita bronkiolitis daripada bayi dari ibu tidak merokok.

Sebagian besar disebabkan virus yang utama : respiratory syncytial virus (RSV) > 50% kasus.Sisanya : virus parainfluenza type 3, mycoplasma, beberapa adenovirus.Etiologi infeksi bakteri tidak ada bukti akurat.

Virus bereplikasi pada epitel mukosa bronkiolus

Nekrosis sel epitel & destruksi sel epitel bersilia

edema, sekresi mukus, timbunan debris selular

Infiltrasi peribronkial oleh limfosit, plasma dan makrofag

Resistensi bronkiolus meningkat

Air trapping dan hiperinflasi

Pengisian udara berlebihan, menimbulkan overinflasi

Pertukaran udara normal di dalam paru terganggu ( ventilation-perfusion mismatching )

Ventilasi berkurang, menimbulkan hipoksemia & hipoksia jaringan

End expiratory lung volume meningkat kompliance paru turun

work of breathing meningkat

Retensi CO2 (hiperkapnea); terjadi bila gangguan perfusi berat dan hipoventilasi

Takipnea

Pada anak yang lebih besar & orang dewasa dapat mentolerir edema saluran napas lebih baik daripada bayi jarang terjadi bronkiolitis bila terserang infeksi virus saluran napas.

Proses penyembuhan :1. Proses regenerasi sel epitel bronkiolus setelah 3 atau 4 hari.2. Pertumbuhan silia setelah 15 hari.3. Lendir atau mukus berkurang akibat peran serta makrofag.

Beberapa penelitian, diagnosis ditegakkan atas dasar gambaran klinis, usia, epidemi RSV di masyarakat.Pemeriksaan penunjang seperti radiologis, dan pemeriksaan laboratorium tidak spesifik.Diagnosis bronkiolitis :mengi (wheezing) dan hiperventilasi (gejala utama). didahului infeksi saluran napas atas (batuk dan pilek). ekspirium memanjang, ronki basah halus nyaring pada akhir atau awal ekspirasi. kenaikan suhu tubuh tidak tinggi / subfebril (jarang).Pada umumnya berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik.

Pada umumnya berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik Kasus ringan : gejala menghilang 1 3 hari.Dalam 1 2 hari, gejala bertambah berat : gelisah, Frekuensi pernapasan meningkat (> 60/menit), napas cuping hidung, penggunaan otot pernapasan tambahan dan retraksi serta sianosis. Manifestasi klinis berat : apnea dan kegagalan pernapasan.Hepar dan lien teraba (akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi).Laboratorium : tidak spesifik. AL berkisar 500024.000/ l. Jika lekositosis infeksi sekunder bakteri.AGD : asidosis metabolik atau respiratorik (keadaan berat).Pemeriksaan nasofaring : untuk virus dengan deteksi antigen atau dengan biakan.

Gambaran radiologis : Normal; atau menunjukkan hiperinflasi paru, diameter anteroposterior meningkat pada foto lateral, diafragma mendatar, penonjolan daerah retrosternal dan pelebaran interkostal.Sebagian besar : infiltrat peribronkial, konsolidasi infiltrat.

Bayi berisiko tinggi (penyakit jantung kongenital dengan hipertensi pulmonal, penyakit saluran napas kronik, defisiensi imun, bayi prematur, dan fibrosis kistik paru) cenderung akan menderita bronkiolitis di kemudian hari.

Indikasi dirawat di RS berdasarkan umur, faktor resiko, manifestasi klinis dan saturasi oksigen.

Berdasarkan manifestasi klinis, pemeriksaan fisik dan gambaran radiologis, perlu dipertimbangkan beberapa penyakit lain, yaitu :1. Asma bronkial2. Bronkopneumonia3. Penyakit jantung kongestif4. Pertusis5. Fibrosis kistik paru

Tujuan terapi di RS :1. Untuk menghilangkan gejala-gejala yang muncul.2.Mendeteksi dan mengobati komplikasi yang muncul. 3. Mengobati dengan anti virus yang spesifik jika ada indikasi.Terapi SuportifDibaringkan dalam posisi supin, kepala ditegakkan dgn kemiringan 30 40 derajat, leher posisi ekstensi.Pemantauan ketat suhu dan pemberian O2 (konsentrasi 30 40%).Keseimbangan & kecukupan cairan (diberikan dgn nasogastric tube atau intravena)

Jika asidosis metabolik koreksi dengan natrium bikarbonat. Terapi SpesifikRibavirin (Virazol) : obat virustatic dengan spektrum luas; diberikan secara aerosol tiap 12 18 jam/hari selama 3 5 hari.Antibiotika : bila ada indikasi infeksi bakteri.Bronkodilator lazim digunakan pada terapi bronkiolitis. Tetapi efikasi bronkodilator sebagai terapi bronkiolitis tidak secara umum dapat diterima.Kortikosteroid : tidak ada manfaatnya.Sedativa : tidak dianjurkan, karena menyebabkan penekanan pusat pernapasan.

Imunoglobulin : dalam tahap penelitian.Rekombinan interferon-2 per i.m : masih dalam tahap penelitian

Terapi PencegahanVaksin mekanisme belum diketahui secara pasti.Imunoglobulin : sebagai antibodi maternal yang didapat secara pasif sebagai imunoprofilaksi.

Dengan terapi suportif yang memadai klinis membaik.Komplikasi (20%) : wheezing menetap, bentuk dada mencembung, adanya sumbatan jalan napas, pneumotoraks, dan emfisema menetap beberapa bulan.Komplikasi lain : dehidrasi, infeksi sekunder oleh bakteri (pneumonia bakterial), otitis media dan gagal napas.

Prognosis tergantung ketepatan diagnosis, fasilitas yang tersedia, ketepatan tatalaksana, dan kecermatan pemantauan. Bayi yang sebelumnya sehat prognosis baik.Dengan tindakan suportif klinis membaik (48 72 jam) angka kematian : < 1%.Bayi dengan resiko tinggi angka kematian : 37%. 1% bayi dgn bronkiolitis menjadi kronis dlm beberapa minggu sampai bulan, bahkan berakhir dengan kematian.

Bronkiolitis kelainan patologi anatomi : kelainan permanen pada bronkiolus, gangguan patofisiologi paru, hiperreaktivitas bronkus (manifestasi perubahan mukosa saluran napas).

AsmaBronkiolitis ObliteransSindroma Paru Hiperlusen Unilateral

Def : peradangan parenkim paru yang berupa infiltrat atau konsolidasi pada alveoli atau jaringan interstitial.Sumber infeksi community-acquired pneumonia v/s hospital-acquired pneumoniaUmur penderitaetiologigejala kliniktatalaksana

VirusRespiratory Syncytial VirusInfluenza A atau BParainfluenza 1,2 dan 3AdenovirusRinovirus.MorbiliBakteriStreptokok pneumoniaeHemofilus influenzaeStafilokok aureusStreptokok grup BMikoplasma pneumoniaKlamidia trakomatisKlamidia pneumoniae

VirusVarisela-zosterCoronavirus SARS Paramyxovirus SARSEnterovirus (coxsackie echo)CytomegalovirusHerpes simpleks, dllBakteriAnaerob (S mileri, peptostreptokok)Klebsiela pneumonaeE.koliNeiseria meningitidisLegionelaPseudomonas sppLeptospira, dllFungusHistoplasma kapsulatum, dllBlastomises dermatitidis

Streptokok grup BStreptococcus pneumoniaKlamidia trakomatisBakteri Gram negatif

Neonatus infeksi berasal dari ibu berhubungan dg proses persalinan - aspirasi mekonium, cairan amnion, - dari serviks ibu

SeringS. pneumoniaeH. influenzaeJarangS. aureusStreptokok grup A

Mikoplasma pneumoniaeKlamidia pneumoniaeS pneumoniaeH influenzaeDan lain-lain

Difficult Bronchoalveolar lavage and lung puncture for culture not usually doneResults of culture can be misleading

Etiologic agents identified in 43% S. pneumoniae27%M. pneumoniae 7%C. pneumoniae 6%Viral20% Wubble et al. Pediatr Inf Dis J 1999; 18:98

Etiology obtained in 66%

S. pneumoniae28%M. pneumoniae22%Chlamydia spp.14%H. iinf. 6%M. catarrhalis 3%

Heiskanen-Kosma et al. Pediatr Infect Dis L 1998; 17:986

Mikroorganisme terhisap dan tersebar ke jaringan sekitar paruStadium hepatisasi merahStadium hepatisasi kelabuStadium resolusi

DemamBatukNyeri dada (pleuritik)Ekspektorasi purulenSesak napasRetraksi, gruntingTakipnuAuskultasi : rales, ronki basah halus/ fine crackles. Ro: infiltrat, konsolidasi

Tidak khasNeonatus sukar dibedakan dengan sepsis dan meningitis

Retraksi, gruntingTakipnuAuskultasi : rales, ronki basah halus Ro: infiltrat, konsolidasiNot well doing baby

Napas sesak Tarikan dinding dada (retraksi subkosta)Napas cepat (takipnu)

Laju napasUmur (x/mnt)< 2 bulan 602 - 12 bulan 501 - 5 tahun 40

Non invasifFoto torak AP-lateralDarah perifer lengkap Kultur sputum dan pewarnaan Gram Kultur darah (spesifik, 10-15 %)Deteksi cepat antigen dan serologik Invasif Pungsi pleuraBronchoalveolar lavageBiopsi transbronkial Open lung biopsy

Sulit mendapatkan sputum Beberapa bakteri sukar dikultur (Klamidia pneumoniae dan Mikoplasma pneumoniae)Usap nasofaring tidak dipercaya karena prevalensi bakteri di nasofaring tinggi.

Mikroorganisme Spesimen dan metode yg dianjurkan Virus RSV, parainfluenza1,2,3, Sekret nasofaring: immunofluorescence influenza A,B; adenovirus assay; solid-phase immunoassay; PCR Rinovirus Sekret nasofaring: PCR Morbili Sekret nasofaring: immunofluorescence Serum: antibodi (4 x lipat) Varisela-zoster Lesi kulit: immunofluorescence assay; Serum: antibodi (4 x lipat) Cytomegalovirus, Epstein-Barr Serum: IgM (akut) dan antibodi (4 x lipat) Mikoplasma pneumoniae Serum: Cold aglutinin (titer > 1:128); IgM (akut); Sekret nasofaring: PCR Klamidia trakomatis, pneumoniae Sekret nasofaring: kultur; PCR Serum: antibodi (4 x lipat)Bakteri lain Cairan pleura; pungsi paru; darah: kultur

Petunjuk etiologiVirus : corakan bronkovaskuler bertambah, peribronchial cuffing, overaeration.Mikoplasma : biasanya konsolidasi lobarisBakteri : pneumococcus : air bronchogram S aureus : difuse bilateral, corakan peribronhial bertambah, infiltrat halus sampai ke perifer.Manfaat menunjang diagnosis, tidak menentukan etiologimenentukan luas/beratnya penyakitmenentukan komplikasitindak lanjut normal dalam 3-4 minggu

lekositosis (>15.000/ul) sering dijumpaidominasi netrofil (pergeseran ke kiri) bakteriLED dan CRP tidak khas

Pr, 6,5 thn Ro.infiltrat intersisial luas, ec S pneumoniae: IgG pneumolisin meningkat, leukosit 29800, LED 35 mm/jam I, CRP 9 mg/l.

Sensitivity and spesificity clinical signfor diagnosis pneumonia in children *)

Clininacl sign Sensitivity (95%CI) Spesificity (95%CI)

Tachypnoea 74(60-88) 67(56-77) Chest indrawing 71(56-86) 59(49-68)Tachyp.& Chest indr 68(52-83) 69(58-79)Tachyp.&alv.rales 46(29-62) 83(74-91)Alveolar rales 46(29-62) 79(70-87)Tachyp,chest indr.&alveolar rales 43(26-59) 84(71-88)Chest indr.& alv.rales 42(25-58) 80(71-88)

Palafox et al, Arch Dis Child 2000, 82 :41-5)

MEDICATION ANTIBI0TICS Antibiotic treatment of children with URTI(common cold) does not influence either the course of ilness or the likelihood of suffering complication ( Tom, et al. Systemic review of the treatment of upper respiratory tarct infection.,Arch Dis Child 1998;79:225-30 ) Indicated treatment of children with ALRI and AURI (Streptococcal Paryngitis)

Amoxicillin and kotrimoxsazol were equally effective in non severe pneumonia (Catchup study group,Arch Dis Child 2002, 86:113-18) Chloramphenicol was effective treatment of children with severe pneumonia ( Duke et al.Lancet 2002; 359:478-80)

Pemberian antibiotik sesuai kelompok umur :Bayi dibawah 3 bulan : gol penicilin dan aminoglikosidaBayi > 3 bulan : ampicilin dengan kloramfenikolBila keadaan severe : gol sefalosporinAntibio parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, peroral 7-10 hariS.aureus : kloksasilinAlergi penicillin : cefazolin, clindamisin, vancomycin

ANTITUSSIVE 1. No well-controlled scientific studies found support the efficacy and safety antitussive in children. Indication for their use in children have not been established. 2. Suppresion of cough in many pulmonary airway disease may be hazardous and contraindicated 3. Research on dosage, safety, and efficacy of antitussive preparation needs to be done in children 4. Education of patients and parents about the lack of proven antitussive effects and the potential risks these products in needed ( Committee on Drug, AAP, 1997)

THANK U

*******