Acute Chronic Liver Failure 2015

ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILUREDR JORGE LUIS GARAVITO RENTERÍA

MEDICO ASISTENTE

UNIDAD DE HÍGADO - HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

INTRODUCCIÓN

Un proporción de pacientes hospitalizados por una complicación aguda de cirrosis tienen un alto riesgo de mortalidad a corto plazo, en el lapso de un mes .

El término Acute-On-Chronic Lliver Failure es usado universalmente para caracterizar a estos pacientes .

Sin embargo hasta la actualidad sólo existen definiciones basados en la opinión de expertos y no en medicina basada en evidencias.

Las definiciones difieren según el origen de los expertos : APASL , EASL – CLIF, NACSELD .

Dependiendo las definiciones algunas toman el concepto de enfermedad hepática crónica ( APASL ) y otros el de enfermedad hepática crónica avanzada compensada ( cACLD) o cirrosis ( EASL-CLIF )

Criterios para identificar pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada compensada (cACLD)

Métodos no invasivos son suficientes para sospechar/diagnosticar cACLD.- Criterios de Sospecha :- Signos físicos ( textura hepática, esplenomegalia, arañas vasculares )- Conteo de plaquetas < 150,000- Disminución de albúmina, incremento de bilirrubina, TP prolongado.- Criterios de Confirmación :- Imágen mostrando superficie nodular hepática o signos específicos de hipertensión

portal ( circulación colateral ) o esplenomegalia >13 cm- Elasticidad hepática ( Fibroscan ) > 10 Kpa por elastografía transitoria.- Métodos Invasivos son usualmente empleados cuando el diagnóstico esta en

duda o como test confirmatorios:- Várices en endoscopía- Biopsia hepática mostrando avanzada fibrosis - HVPG > 5mmHg

Baveno VI Final Programme Friday April 10 , 2015

Cirrosis Hepática

La cirrosis es una enfermedad progresiva que se caracteriza por el desarrollo de complicaciones derivadas de la presencia de hipertensión portal , insuficiencia hepática y una notable disfunción circulatoria que se conoce como síndrome hepatocirculatorio.

El síndrome hepatocirculatorio es un término que describe los cambios hemodinámicos que experimentan los pacientes con cirrosis en el curso de su enfermedad.

1-Resistencia hepática incrementada

2- Alteraciones en la Circulación Esplácnica y Sistémica ( VD ) con

incremento del Flujo Portal

3- Formación de colaterales portosistémicas

Fisiopatología de la Hipertensión Portal

García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

PRESION( Ley de Ohm )

RESISTENCIAFLUJO

CIRCULACION HIPERDINAMICASÍNDROME HEPATOCIRCULATORIO

HCS

Consecuencias de la Circulación Hiperdinámica

CIRCULACIÓN ESPLACNICA

CIRCULACIÓN RENAL

CIRCULACIÓN SISTEMICA

CIRCULACIÓNPULMONAR

CIRCULACIÓN CEREBRAL

Flujo EsplánicoHTP

AscitisSíndrome HR

Gasto CardiacoMiocardiopatia del

Cirrótico

HipoxemiaSíndrome

Hepato Pulmonar

Edema Cerebral

Blendis et al. The hyperdinamic circulation in cirrhosis : an overview. Pharmacology & Therapeutics 89 ( 2001) 221 -231

VASODILATACIÓN : CAJA DE PANDORAA pesar de presencia de altos niveles de VC, x hiporrespuesta vascular, aumento de ON y

Neuropatía Autonómica

Curso temporal de los transtornos de la función renal en relación con la vasodilatación esplácnica en pacientes con cirrosis y ascitis

Cirrosis Compensada

Ascitis

Circulación hiperdinámica

Retención de sodio

Activación de SNS y SRAA

AVP e hiponatremia

SHR

Grado de VD arterial

esplácnica

García Pagán et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. J. of Hepatology 2012 ;vol 57 :

Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical descompensation in patients with compensated cirrosis. Gastroenterology . 2007;133:481-8

CURSO CLÍNICO DE LA CIRROSIS

Arvaniti V, D´Amico G, Fede G et al. Infections in patients with cirrosis increase mortality four-fold and should be used in determining prognosis. Gastroenterology.2010;139:1246-1256.

Definición de ACLF

El término ACLF fue introducido por primera vez en 1995 para describir una condición en la cual dos lesiones actúan simultáneamente en el hígado una de las cuales es aguda y la otra es crónica .

Se refiere a una descompensación aguda resultado de un evento precipitante ( injuria aguda ) como por ejemplo sangrado variceal, alcoholimo o sepsis en pacientes con previa enfermedad hepática compensada.

Presenta una rápida progresión, requeriendo soporte por falla orgánica múltiple, y una alta tasa de mortalidad ( 50-90%) en el corto y mediando plazo

Es importante distinguir entre descompensación crónica resultado de la progresión de una enfermedad hepática crónica la cual en la mayoría de los casos es irreversible y ACLF que puede ser reversible si el factor desencadenante es tratado.

Zamora L, Aguirre J et al. Acute on chronic liver disease : a review. Therapeutics and Clinical Risk Managment 2014: 10 295-310

Clin Liver Dis 18 (2014) 561–574

Continuo y llano

Pendiente de incremento

lento

Definición propuesta por la AASLD y EASL

“ Deterioro agudo de una enfermedad hepática crónica pre existente usualmente relacionada a un evento precipitante y asociada con una alta mortalidad a los 3 meses debido a una falla orgánica múltple “

Clin Liver Dis 18 (2014) 561–574

Definición de la APASL

“ Injuria hepática aguda manifestada como ictericia ( bilirrubina sérica ≥ 5 mg /dl ) y coagulopatía ( INR ≥ 1.5 ó TP < 40% ) complicada dentro de las 4 semanas por ascitis y encefalopatía en un paciente previamente diagnosticado u oculta enfermedad hepática crónica “

Clin Liver Dis 18 (2014) 561–574

Diferencias en la definición de ACLF

APASL AASLD/EASL

Duración < 4 semanas No definido

Enfermedad Crónica Hepática

Algún estado de Cirrosis Sólo Cirrosis

Injuria más frecuente Virus hepatotropos Infecciones bacterianas

Otros agentes OH, DILI ,Isquemia OH,DILI, Isquemia

Sangrado variceal No hay consenso SI

Infección NO SI

Bajaj et al. Defining acute-on-chronic liver failure: will east and west ever meet?. Gastroenterology 2013;144(7):1337

Eventos conocidos que precipitan ACLFHepatitis Alcohólica Aguda

Infección Viral Aguda

1. Hepatitis A aguda

2. Reactivación de Hepatitis B

3. Sobreinfección de Hepatitis D en HVB

4. Hepatitis Aguda E

DILI

Sangrado Variceal

Infección ( de la comunidad o intrahospitalarias : ITU, PBE, Neumonía , celulitis ; etc )

Isquemia

1. Hipotensión

2. Cirugía

3. Trauma

Trombosis Venosa Portal


ASIA

Fisiopatología

Adoptando el modelo de sepsis , Jalan y colaboradores dividen la fisiopatología en 4 partes :

1. Predisposición .

2. Injuria causada por un evento precipitante

3. Respuesta a la injuria.

4. Falla hepática .

CURSO CLÍNICO DE ACLF


Repuesta Inflamatoria : la mayoría de injurias isquémicas o infecciosas despiertan la misma respuesta

PCR

LEUCOCITOS

Gastroenterology 2013; 145:1280-8

Repuesta Inflamatoria : la mayoría de injurias isquémicas o infecciosas despiertan la misma respuesta

Falla Renal

Gastroenterology 2013; 145:1280-8

CANONIC STUDY Estudio Europeo llevado a cabo durante el año 2013

Nombre : European Association for the Study of the Liver (EASL) – Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis ( CANONIC ) study.

Tipo de estudio : observacional , prospectivo , de seguimiento de una cohorte, multicéntrico ( 29 Unidades de Hígado de 8 países europeos )

Objetivo : elaborar nuevos conceptos de ACLF

Tipo y tamaño de la muestra : 1343 pacientes cirróticos que fueron hospitalizados por una descompensación aguda (ascitis a tensión , HDA, EH , infecciones o combinaciones de éstas )

Moreau R, Jalan R, Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure : recent concepts. Journal of Clinical and Experimental Hepatology.2015 (1) Vol 5:81-85

CANONIC STUDYMEDIDA DE FALLA ORGANICA EN CIRROSIS

CLIF-SOFA


CANONIC STUDYRESULTADOS

34% de los pacientes hospitalizados tenían ACLF ( 23 % a la admisión y 11 en el transcurso de la hospitalización ).

La causa principal de la hepatopatá crónica fue el alcohol OH.

El principal evento precipitante fueron las infecciones bacterianas aunque en un 44% de los casos el evento no fue identificado.

La causa más común de muerte fue la Falla Sistémica Multiorgánica.

Pacientes cirróticos con ACLF tenían una mortalidad de 34% vs 1.9% de pacientes con descompensación pero sin ACLF.

El tipo de falla orgánica fue un factor de riesgo de mortalidad ( siendo la Falla Renal la de más alto riesgo ), la mortaldad aumenta con el número de falla de órganos.


CANONIC STUDYDEFINICIÓN DE ACLF

“ ACLF se define por la aparición de un evento de descompensación aguda, asociado a falla orgánica y mortalidad a los 28 días mayor al 15% . “


CANONIC STUDYCLASIFICACIÓN DE ACLF


CANONIC STUDYMORTALIDAD ACLF


La mortalidad a los 28 días fue del 5%, 22%, 32% y 77% para los grados 0, 1 , 2 y 3 respectivamente

CANONIC STUDYLEUCOCITOS Y PROTEINA C REACTIVA


CANONIC STUDYCONCLUSIONES

ACLF es un síndrome distinto a una simple descompensación hepática.

ACLF se basa es un proceso dinámico basado en la presencia de falla orgánica multiple y alta mortalidad a corto plazo, que puede darse a tempranas edad , en su mayoría de hepatopatías de origen alcohólico y altos niveles de respuesta inflamatoria sistémica.

ACLF es un evento dinámico con múltipes desenlaces.

ACLF puede ser severo si se desarrolla en pacientes sin historia previa de cirrosis descompensada.


NACSELD STUDY Nombre : North American Consortium for Study of End-stage Liver

Disease ( NACSELD).

Estudio prospectivo , observacial , de seguimiento de cohorte, multicéntrico : 507 pacientes de 18 Unidades de Hígado de USA y Canadá.

Se define falla orgánica como : 1) shock 2) grado III/IV de EH y 3) Necesidad de diálisis y ventilación mecánica.

ITU y PBE fueron las infecciones más frecuentes.

ACLF fue definido como más de 2 fallas de órganos.

Predictores independientes para el desarrollo de ACLF fueron el MELD , infecciones nosocomiales,baja presión arterial media (MAP) y no infecciones PBE.

Bajaj J et al .Survival in infection-related Acute-on-Chronic Liver Failure is definided by extrahepatic organ ogan failures. Hepatology 2014;60:250-256

NACSELD STUDY

Bajaj J et al .Survival in infection-related Acute-on-Chronic Liver Failure is definided by extrahepatic organ ogan failures. Hepatology 2014;60:250-256

TRATAMIENTO

Lo principal es hacer un diagnóstico temprano y control del factor precipitante.

Una de las principales limitaciones para el manejo es nuestro limitado conocimiento acerca de la fisiopatología de este síndrome.

Es importante proveer soporte de cada órgano en falla, manejo en UCI y promover la recuperación hepática, existen instrumentos que pueden ayudar a detoxificar el organismo hasta la posibilidad del transplante hepático, existe dos tipos de soporte : 1) sistema de soporte hepático acelular ( intercambio plasmático y diálisis con albúmina ) y sistema de soporte hepático celular

SOPORTE HEPATICO ARTIFICIAL

CONCLUSIONES

ACLF es un evento ominoso con alta mortalidad a corto plazo.

Aunque su definición no esta bien establecida parece que el grado o el número de fallas orgánicas son los principales factores determinantes de mortalidad y no el grado de enfermedad hepática determinado por scores convencionales ( Child P-T , MELD ).

El estudio CANONIC propuso un nuevo criterio de clasificación pero queda la duda si se trata de una sóla entidad o varias entidades con diferentes pronósticos., donde el más sensibe órgano predictor de mortalidad es el riñón y no el hígado.

Es importante diferenciar este evento de una simple enfermedad hepática descompensada.

CONCLUSIONES

Son necesarios estudios prospectivos para identificar pacientes con enfermedad hepática crónica y evaluar el riesgo de desarrollar ACLF, en donde la estrategia de tratamiento va depender del tipo de órgano afectado y cuanto influye esto en la sobrevida de pacientes.

Finalmente los grupos de transplantes deben definir las características de pacientes con ACLF quienes deberían de beneficiarse con esta terapia aunque según los estudios parece que los resultados son muy similares a aquellos de la población cirrótica.

Muchas Gracias .

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