Acute Abdomen - Prince of Songkla Universitymedinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document...

51
Acute Abdomen .. : 2 2 2 Do it now Diagnose now 6 , , (Knowledge of anatomy) 3 (Fore gut), (Mid gut), (Hind gut)

Transcript of Acute Abdomen - Prince of Songkla Universitymedinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document...

������������ ������ Acute Abdomen

��.��.���� �� ��������

���������������� ������������� ������������ ���������

� �! �������" : ��!�����"#�"�����$%��&%��'(�&%�������)"�� ������� �%�$���'*+$��

%�����+�&%�%�$���#���� ��!������*��,�-+&*$%� . /�01&�2���'(��������� *�����)3���!��&%�/�&���� �%�$���'*+$������������ ��/�&����)"��������� �-+&��,���$�-��$ 01&�2��,)��'4%�����)������),*�2��-+&����$���5� �'*$%����5��'(01&�2���'%�����+�&%��#�������������/�����(3��6� 78(���!������'(��������6(%�%$%�)����3�����������%+��� �����*���$��%�))��+�$� 9�%-�&��#$��'5��&��$%����)+1%��� ��-�$��!�%�-���: %/�&�8-�&���%�$� ��/�&����)"������� ��&�-� 2 ��(�4�� %�)�3�/�&0����� ��&%��������$���%' 2 %����� ��6% 2 �+6%�

�3����*��<#�))��'�3� ��=�$� 9Do it now: ��$�3����*����� ��6(%�&%��*�*01&�2���'(�'%�����+�&%�%�$���#���� %/�&�8D8��3� ��=�$� 9Diagnose now: ��� %/�&���8-�&���%�$� %�����+�&%�%�$���#����/�01&�2���'(��+'��$%� D&��� 6 ��(�4�� �$��/�=$)��+)������'(�&%������� �4+���0$���+ ��$� -�&�(�%���*, ���������#, �3�-�&%#+��� K�K 78(����'()�/�&����)"��������� �-+&%�$��D1�&%���5� �����)��&%��'�����1&%�$��+'�'(���*�����������'����� %�%������$�� . /��$%��&%�

���"�$%��������&'�� (Knowledge of anatomy)

��**����+�%����/��$%��&%�)��*$�%%-+&��!� 3 �$��/�=$ . �6% �$���&� (Fore gut), �$����� (Mid gut), ����$������ (Hind gut) ��$���$��)��'��&���6%+�����&�����������'5�����$����

2

�1������&���2��34��5� (Fore gut)

��!�%������'(�)�=��)��$���&� %� gut tube -+&�$ ��%+%���� ������%���� �3�-�&��,�$�� %� duodenum �5��#+�'( ligament of Treitz ��������5���*, ��*%$%� �*��**����+� %��53�+' �$���&����&�$�)��)�=��)� mesenchymal cell -�$-+&�)�=��)��$�� %� gut tube ��$,-+&��*��6%+����'5��)� celiac artery ���6%��* (�$�� 81)

�$�� 8 1 �����+�����+�%�����$���&� (Fore gut) -+&��*��6%+����'5��)� celiac artery

�1������&���2��34����� (Mid gut)

��(�)� ligament of Treitz (�3���*����$���(�)� duodenal papilla) ���� -+&�$ jejunum, ileum, caecum, -�&�(�, �3�-�&/�=$�$�� ascending ����$�� %� transverse colon �5��#+�'(�#+���� %� transverse colon *����/�&�&�� (spleenic flexor) -+&��*��6%+����'5����!��$��/�=$)���%+��6%+ superior mesenteric (�$�� 82)

�$�� 8 2 �����+���**����+�%���� �$����� (Mid gut) -+&��*��6%+�� ��'5����!��$��/�=$)���%+��6%+ superior mesenteric artery

3

�1������&���2��34������ (Hind gut)

��(�)��$������ %� transverse colon �3�-�&/�=$�$�� descending, sigmoid ��� rectum -+&��6%+����'5����!��$��/�=$)� inferior mesenteric artery �$�� anus �*$�%%-+& 2 �$�� �6% �$��*��)�=��)� endoderm %� cloaca �$���$���)�=��)� ectoderm 78(�)�-+&��* ��%+��6%+�����&�����������'5��)�*����0������%* . �1������� (�$�� 83)

�$�� 8 3 �����+���**����+�%�����$������ (Hind gut) -+&��6%+����'5����!��$��/�=$)� inferior mesenteric artery

.

4

�$�� 8 4 �����+���6(%*#�$%��&%�78(����%*+&�� parietal peritoneum 78(�*#%�1$���+&��/� %��$%��&%� ��� Visceral peritoneum 78(�)�*#%�1$+&���% %�����+�%����

%������'(%�1$���+&������ %��$%��&%� -+&�$�3�-�&��,�$�� duodenum ����3�-�&/�=$�$�� ascending ��� descending �$����6(%*#�$%��&%���6% peritoneum ��-+&��!� 2 �$���6% (�$�� 8 4)

1. parietal peritoneum �)�=��)��$�� %� somatic mesoderm 78(�*#%�1$���+&��/� %��$%��&%� )�-+&��*��&���6%+�����&������� somatic ����'5��)�0��� %��$%��&%� 2. Visceral peritoneum �)�=��)��$�� %� splanchnic mesoderm 78(�)�*#%�1$ +&���% %�����+�%���� -+&��*��&���6%+)� visceral vessels �����&������� autonomic afferent ����'5��

5

Anatomical Basis for Abdominal Pain (�$�� 8 5)

��**����+�%�������/��$%��&%���(��)�=��*4���)�*���� Midline ����'��&�����������'5��)���5��%� &�� +����5�����+�&%� %�01&�2����)���(�)� midline ���$��'()���+����3����$��'(��5� %�%�������5� ��$� 1. Foregut )��'����+*���� epigastrium 2. Midgut )��'����+�%* . ��+6% 3. Hindgut )��'����+*���� Hypogastrium 4. %������'(�)�=)��$�� %� cloaca ��$� rectum, �$���&� %� anus ��� urogenital

sinus )���+*���� hypogastrium

�$�� 8 5 �����+�����+�&%� %�01&�2���'(��(�)�*��������&%����<���� �'( Foregut (��(���+ *�����5��ef), Midgut (�%* . ��+6%), Hindgut (��+*�����&%��&%�)

6

Etiology (3��25H)

3��25HI���������J���� ������ ��!1J�4������ K 1) Surgical disorder (�����#���+&���������) 2) Medical disorder (�����#���+&��%��#����) 3) Gynecological disorder (�����#���+&����'���)

���'()�*%�����#�+)�+&��/+���'(�#+ ���&%��)��������%�$�����%* ��$� %��#, ���, ��65%��� �������������<� �����5��(���+�&%�

Classification

��������+�&%��"'�*���� �����D)���������<���� ��6(%�$����!�������/�����)"��4�� ��������D*%D8������'*+$�� %����� �+&��

1) Medical disorder �'(�3�/�&�+����+�&%��"'�*���� �*$�������<����-+&+���'5 1.1) ����0+�� %����/) (Cardiovascular) ��$� Myocardial infarction, ischemia 1.2) ����0+���'(���*����+�%���� (Gastrointestinal) ��$� Gastritis,

gastroenteritis, mesenteric adenitis, Hepatitis, Hepatic abscess, Primary peritonitis,

1.3) ����0+�� %�0�����&��&%� (Abdominal wall condition) ��$� rectus sheath hematoma

1.4) ����0+�� %���**����+��l����� (Genitourinary) ��$� urinary tract infection, pyelonephritis

1.5) ����0+�� %���**��6%+ (Hematological) ��$� Sickle cell disease, Malaria, Hereditary spherocytosis

1.6) ����0+�� %���**�$%�-�&�$% (Endocrine) ��$� 4���*����� 1.7) Metabolic disorder ��$� Uremia

2) Gynecological �3�/�&�+����+�&%��"'�*���� -+&�$ a. Ectopic pregnancy b. Ovarian cyst (torsion, rupture, infection) c. Pelvic inflammatory disease d. Mittelschmerz e. Endometriosis

7

3) Surgical Disorder �3�/�&�+����+�&%� �**�"'�*���� ����+������<����-+&+���'5 3.1) ��%���* (inflammation) ��$� -�&�(�%���*, cholecystitis, pancreatitis 3.2) ��%#+��� (Obstruction) ��$� intestinal obstruction, Biliary colic, Ureteric colic,

acute retention of urine 3.3) �� �+��6%+����'5�� (Ischemia) ��$� Mesenteric ischemia, Torsion of a viscus 3.4) �����# %�%��������/��$%��&%� (Perforation) ��$� perforated peptic ulcer,

appendix, diverticular diseases, strangulated bowel, rupture abdominal aortic aneurysm

Physiology of Abdominal Pain

�����e����&� )��������4+������#&�*����0����� %������ )��*�$��'�����),*��+%�1$ 2 ��+ �6%

1. epicritic pain ��!������),*��+�** bright, sharp ���*%�3����$���$�%�-+& ��$� D1� ,����

2. protopathic pain ��!������),*��+�'(��!�*�����&��, ��+�**�65% . dull, vague ��� poorly localize ��$� D1�53��&%���*����0�����

Bigelow, Harrison, Goodel ��� Wolff ��6(%�$������),*��+�'(���$���� �+)� receptor %���&��������'(��*�����1&�8-�$���6%��� ��$ Levis, Gasser ��� Erlanger ��6(%�$��������$���'5�+)����3���==�� %���&��������'(�' ��+���������,��$���� ��6(%-�$������'5������*�$� sharp pain �3�4+� myelinated A-delta fiber 78(��'��&�0$���1������ 1-4 micrometers +&��%������,� 5-15 ���� �$%����' �$������+�**�65% (dull pain) )�D1�3�4+� unmyelinated small C fibers 78(��'��&�0$���1������ 0.5 -1 micrometer +&��%������,� 0.5-2 ���� �$%����' ��&�/��������3������),*��+�$��/�=$)���!� C-fiber ���$� A-fiber �%)��'5����'��%<*��%�$��%6(��'(���*�������$�� %������),*��+��5��%���+�$� sharp pain ��!�0���)������#&���� mechanical �$�� dull pain ��!�0�)������#&���� chemical �'( receptors ���6%���

8

Pain Pathways

/��e �.�.1901 Lennander -+&�*�$� ����+, �'5 ��6%)'5+&�������&%��'(�3�-�&���/��$%��&%�)�-�$�3�/�&�+�����),*��+ ��$D&��'��+8���6%�3�/�&�+��������6%��'( porietal peritoneum )��3�/�&�+�����),*��+ �$%��/��e �.�.1911 Hurst -+&��+�/�&��,��$� ���3�/�&�3�-�&4�2��� . )��+�����),*��+ Ryle �*�$����+��+����� . %��&����65%��'�* %��3�-�&,�3�/�&�+�����),*��+-+& �%)��'5������ �+��6%+ (ischemia), ������'*��%�$�� ��4�%�$����+��,� %���*, �&�� ,�3�/�&�+�����),*��+-+&

�����1&�8�),*��+���/��$%��&%�)��3�� &��1$��**���������-+& 3 ��� �6% 1. 0$�� visceral afferents � &�-���� sympathetic nerves 2. 0$�� visceral afferents � &�-���� parasympathetic nerves 3. 0$�� somatic afferents � &�-���� segmental spinal nerves ��6% phrenic nerves (�3���==��)� parietal peritoneum 0����$%��&%�, ��*����

��� root %� mesenteries)

����+� %� visceral afferents )�%�����/��$%��&%�4+��7������� �5��'(��8(� (Primary sensory neurons) ��(�)�����������*����0��� %��3�-�&-������%+��6%+�+��'(����'5�� �1$ Aorta +����5��$�� %� Foregut )��'��&���6%+)� celiac artery �����&�������)� celiac ; plexus ����'5��)� Aorta )�� &��1$ splanchnic nerve 0$�� paravertebral sympathetic ganglion 4+�-�$�' synapse ���� &�-��1$ spinal nerve 4+�0$����� White ramus comminicans ��� cell body %������� �5��'(��8(� )�%�1$/� spinal ganglion )���5�)� synapse �* cell ������ �5��%� (secondary sensory neuron) �'(*���� dorsal horn %� spinal cord 78(� axon %�))� 85�-� 2 D8� 3 segments ��&�)8��%+ &�� anterior commissure -��'( anterolateral spinothalamic tract -��'( hypothalamus 78(������),*��+��+���* (crude pain), �����&%�, ������,� �����D��*�1&-+&/���+�* %� hypothalamus ��$���'()�*%�'(�� %������),*��+, �#����, �����#���� ���%#���1�-+&��5� �����1&�8)��&%��$��$%)� thalamus 0$�� cell ������ �5��'(��� (tertiary sensory neurons) -� ���0��'( somesthetic cortex ��6% Brodmann area 3, 1, 2 (�$�� 8 6)

9

�$�� 8 6 �����+�����+� %� visceral afferents )�%�����/��$%��&%� )���,��$���&������� -��1$�*��%+��6%+�+�� &��1$ posterior root ganglion %� spinal cord ��� 85�-���� lateral spinothalamic tract �1$ thalamus ��� cerebral cortex /��1�)���,� pathway %���**������ peripheral �'(0$��� &� spinal nerve -��'(0�������6% somatic structure ��� Dorsal,��6% Ventral primary rami,

10

�$�� 8 7 �����+� sympathetic ��� pelvic parasympathetic nervous system. )���,��$� Splanchnic branches %� sympathetic system ��)� sympathetic trunk ��6% ganglia (celiac, superior mesenteric, inferior mesenteric) ���'( sphanchnic branches %� pelvic parasympathetic system��)� sacral spinal nerves 4+����

11

�$�� %� Mid gut -+&��*��6%)� Superior mesenteric artery ����'��&������� Afferent ��&%�� ��)� T10, T11, T12, ��� L1 �'(-���&%��*��%+��6%+�+� )���*��==�������1&�8*�����$�� Mid gut ��5���+ ���'( superior mesenteric plexus $%��'()��3���==�� 85�-��1$ Hypothalamus 78(��3��%��+'���*%�����/��$%��&%� �$�� Hindgut �'(��&��������'(����'5���$��/�=$)� lumbar Sympathetic chain )�-���� inferior mesenteric artery

��6(%�)����/��$%��&%��'%���������%�$�� �����&�/��������'(����'5��,�'������+ �3�/�&���'()�*%�3����$� %������),*��+/�&����*�3����$� %����<-+&%�$��D1�&%� ���6%��'(� ���� �)8���!����� +����5������)��)"��)8��&%����������%'�+D'(D&���� 4+���%�����+�&%�)��*$���!� 3 ��++���'5�6%

1. Visceral Pain 2. Somatic Pain 3. Referred Pain

1. Visceral Pain

�����1&�8�),*��+ )�D1�3���4+���&�/������� �'(%�1$*�0��� %��3�-�&��6%*� capsule %� Solid organ ��$���* ��6%�&�� ���������#&�/�&�+���3���==�����),*��+-+&�$

b. ���6+������+��� (Streching and contraction) c. ��+8�, ��*+, ��6%D1*'* (Traction compression and torsion) d. ������'*��%�$�� (Certain chemical) e. ��4�2��8� (Distension) f. ��%���* (inflammation) g. �� �+��6%+ (Ischemia) h. Malignant infiltration �$% Sensory nerve ��$� 4������,���*%$%�

��� Mediating receptors �'(�3���=�'(�3���==��)�%�1$*�����$�� . ��$� intramural %��3�-�&, *���� serosal %��3�-�&�'(���#�+&�� visceral peritoneum ��� capsule %� solid organ *���� mesentery %��3�-�& ��6%%�1$*���� mucosa %��3�-�& 78(�*�����'5)�-��$% chemical stimulation

4+��� visceral pain �'(�+)����<����/��$%��&%� �$����-�$)3���!��&%��� �4+���0$���+��&��&%� ��$��6(%/+,����'( visceral pain �'%����� 85�����' Somatic pain �$��+&��/������$%�� �$��/�=$���� �)������+&����0$���+

12

2. Somatic Pain

Somatic pain ��6% parietal pain �3���&��'(��*�����1&�8/��$%��&%�-+&��+�)� ���*%�3����$��'(�),*��+-+&+' 4+��"���*���� anterior abdomen )���+��%+���� (constant) �+)������#&� somatic nerve �'( parietal peritoneum, )������'(������ %� pH, %#���1� 78(���!�0���)��*��'��'���6% chemical irritation (��$� )� bile, pus, urine ��6% gastrointestinal secretion)

3. Referre Pain

referre pain ��!����|����%�$����8(� %�����+���/��$%��&%� ����D8� �3����$��'(�),*��+*�����$��%6(� %��$�����'(-�$/�$�3����$��'(�'���<�����+����/��$%��&%� ��6(%�$��+)� nerve fibers ��� spinothalamic tract �')3�����&%��$� pan fiber %� posterior roots �'(��*��==����)� visceral organ �3�/�&�'�������� %����� . ��==��)����� . pain fiber D$���%+��==���$%��8(� tract fiber 0$�� 85�-��1$ thalamus ��6% cerebral cortex �3�/�& pain impulses )�viscera 0$����� pathway �+'���* Somatic afferent nerves �'( spinal segment �+'���*�$��%6(� %��$���� cerebral cortex )8�-�$�����D���3����$��'(�+�����),*��+-+&��+�)� ��'��$� convergence } projection hypothesis

Referre pain )��'�� �������),*��+���0��'(�+����� 3 ����� �6% 3.1) Increased muscle tone of abdominal wall ��6%���)�* involuntary muscle guarding, broad like rigidity, sustained muscle contraction *����0�����&��&%� 78(��'����������<�������$�� severe visceral pain �* somatic ��6% parietal pain /��3����$� segment �'(-+&��*�����#&��'(�'�&����65%�$��+&�� (�$�� 8 8)

�$�� 8 8 �����+������)��&��&%� )��*�$��' involuntary muscle guarding ��6% broad like rigidity /���'�'(�'��%���* ��6%�'��%����/��$%��&%�

13

3.2) Hyperalgesia �'�����1&�8�����),*��+�'(-��$��� (excessive sensibility) *�����$�� %��$����/� segmental distribution �����+���$��� 3.3) Hyperesthesia ��!��� �������1&�8�'(-��$��� 4+��"���*����0����� *���� segmental distribution ��'��$� excessive sensibility �����)%�)/�&�3��' ��6%����-�&��, . ���0��0�����*������5� ��6(%��'�*�*�$��%6(� . 01&�2��)�*%�����1&�8���0��-+&�$��� ��$� 01&�2�� -�&�(�%���* %��� Hyperesthesia %�0������'(*������&��&%�+&���$�� �� )�-��$�0�������&��&%�+&���$��7&�� (�$�� 8 9)

�$�� 8 9 �����+�*�����'(�'�����1&�8-��$��� 4+��"���*����0�����&��&%� (hyperesthesia) /�01&�2��-�&�(�%���* (appendicitis)

���%�$�� %� referred pain �'(��+�)� ��$� 01&� '������'����*�������� �01&�2��%��'� �*�D Taxi D1�����������D1�3��&��4+�D1������4���7&��%�$���#���� 01&�2����4�����*��+&��%��� ��+-��$7&���� 4+��"����%��%���* 01&�2��)�*$���+-��$7&����%+ �&%��%������1� %���)�+' 85� 78(�%<*��-+&�$�01&�2���'�&���� ����'��6%+����/��$%��&%� �����6%+-+&-��3�/�&�+���������6%� %���*����+&��7&�� (irritation left hemi diaphragm) �'(D1��'5��4+� cervical nerve �3����$��+'���*-��$7&�� �3�/�&�� refer pain -��'()#+��5� (Kehr sign) (�$�� 8 10,11) (5���� 8 1)

14

�$�� 8 11 �����+��3����$� %�%������'(�),*��+ (referred pain) ��6(%�)����<����/��$%��&%�

�$�� 8 10 �����+�01&�2���'(�'%��� �������6%��'(��*���� ()���6%+��6%��%� ��6% fluid) )��'%�����+�&��-��'(*����-��$ (referred pain)

15

5���� 8 1 ��+��3����$����<���� ����3����$��'( referred pain

5 �J2�4 referred pain 5 �J2�4���Y&3'�� Right Shoulder - Diaphragm

- Gallbladder - Liver capsule - Right sided pneumo peritoneum

Right Scapula - Gallbladder - Biliary tree

Groin or Genitalia - Kidney - Ureter - Aorta or illiac artery

Back } Midline - Pancreas - Duodenum - Aorta

Left Shoulder - Diaphragm - Spleen - Tail of pancreas - Stomach - Splenic flexure of colon - Left side pneumoperitoneum

Left Scapula - Spleen - Tail of pancreas

Z���[��� ��� 8�������������� 8�������

1. Colic ����D8� �����),*��+�'(�#���� ��$�'�$�������+���*��-� ��$� intestinal colic, ureteric colic ��6(%�)��' smooth muscle �'(�' peristalsis �$��/�=$ colicky pain )����+&���� analgesic ��6%�� antispasmodic

2. Tearing pain �*/����� ruptured aneurysm ��6% dissecting aneurysm ��!������),*��+�'( �#������ 01&�2����������� ��+��%+����

3. Ischemic pain �+)��� �+��6%+����'5��%����� �3�/�&�+ gangrene ��6% ischemic bowel ��$� ��'�+ mesenteric vessel thrombosis ��6%/� vulvulus %� colon )���+�� �����+��%+���� ��&���&��+ (narcotics) ,�$���+�����),*��+-+&-�$��

16

Clinical consideration

/����� �01&�2���'(�'%�����+�&%�%�$���"'�*���� )��&%�/�&�����1&��5���������� ��������'��������$��/�����)"����4�� ������3���=�6%�&��/�&���&��+/+ . �$01&�2�� )��$�)���)"��4��-+&��$�%���&� ��6%���'��0$���+01&�2�� ��� &%�'(�$���$%-� ��!���7��������'(���*����+�&%� %�01&�2��78(�)��$��/�����)"����4��+���'5�6%

1. Site �3����$��'(��+�&%����'(�#+ 4+�/�&01&�2��/�&�5��6%�5��+'���'5 ������������$���!�����+�'(0�����&��&%� ��6%��+�8 . ���/��$%��&%� ��&���+��/)�$���!� primary pain, refered pain ��6%��!����),*��+��6(%�)��'���+��,� %��&����65% �3����$��'(��+%�)-�$/�$�3����$� %����<����,-+& ��$� %�����+*���� epigastrium %�)��!�0���)����<���� %�%�����/��$%��&%��$��/+�$����8(��'(�'���)�=��*4���)� foregut

2. Extent *�����'(�'%�����+�&%� ��!����&�����&%���$�/+ ��$� %�����+)� duodenal ulcer )���+*����-�$�&���� ��$D&���!� gastroenteritis ��6% diffuse peritonitis )���+-���(���5��&%� �'01&�2����������'(��!� diffuse peritonitis /�&�������'%�����+�&%���(��'(/+�'(��8(�$%� 78(���!�)#+�3���=/����$����)"��4�� ��$� ����'%�����+�'(+&���$�� ����$%� (RLQ) %�))��+)�-�&�(�%���*��&��� ��6%��+�&%�+&���$��7&����$%� (LLQ) %�)�+�����# %� diverticulitis %��3�-�&/�=$ ��6%��+�&%�+&��*� �� (RUQ) ��$%�,%�)�+)���%���* %�D#��53�+'������# ��+�&%��'( epigastrium �3���$%�%�)�+)��0�/�������%������&����# (peptic perforate), ��+�&%�+&��*�7&�� (LUQ) �3���$%� %�)�+)��&���� ��&��'��6%+/��$%��&%��3�/�&�+���������6%� %� peritoneum ,-+& ����+�&%�%�))� localized ,-+& ��$�-�&�(�%���*/��%���)���+�%* . ��+6% 78(���!� visceral pain ��6(%�)��'���<�����'( mid gut �$%����%���*�� 85���D8� parietal peritoneum %�����+,)���%�1$*�����3����$� McBurney 78(���!��3����$� %�-�&�(�

3. Primary pain %�))���!������'()��� primary pain %%)� refered pain ���������+*��������&%���)��+)����<���� %�����+�%���� �$%����6(%��%���*-+&�#���%%��D8� parietal peritoneum %�����+)�-�%�1$*�����3����$��'(�'���<���� %�%�������5� ����%�$����$� D#��53�+'%���*/��%���)��'%�����+*���� epigastrium �$%����6(%��%���*�'�� 85��3�/�&�+�������6%� %� parietal peritoneum �����),*��+)���6(%���%�1$*�����3����$� %�D#��53�+'�'(+&��*� �� %��&%� �%)��'5%�)�' refered pain -��'(�#��$�� %���+1��*�+&�� ��

17

4. Refered pain ��)��+�$��-��* primary pain +&��/��3����$��'(D1��'5��4+���&�������- ���������+�*�+'���� ��$����),*��+*����-��$ ��6(%���)���%���* %���*���� (C4), ���),*��++&��/� %��&�� � &��7&�� ��6(%���)����/) �+��6%+ (��+�* T1 } 2 /�4�� angina pectoris) ���),*�'(*�����'(�#��$�� %���+1��*� &�� �� ��6(%���)���%���* %�D#��53�+' (T8) ��������),*��+�'(*���� ���'*�**����%�������� ��6(%���)��'�(�%#+����'(��%+-� (L1) (�$�� 8 11)

5. Circumstances at Onset D��01&�2��D8�������+�&%� ���'(�'%�����+�&%��$�3�����3�%�-� ��$������%�����'%����&%��+� D$������ ��6(�-�& %��)'�� �'01&%6(��'(�%����+&�����'%����**�+'������6%-�$ �����D&��'��&%� . �� %�)�+)�����%�����'(��� �'��65%4��%�1$ ��6%�+��+�&%�������������)��� gastroscope ��6%���)�������'�3� barium enema %�))��+)��'�����# %���%+%������6%�3�-�&/�=$,-+& ����+��**�����5��ef (heart burn) ��3�����%���6%&���� %�)��6(%�)�����$%� %� esophageal sphincter �3�/�&�+/�������%����-��%%��D1�*��%+%�����$���$�� (reflux esophagitis), �����),*��+ ��D$��%#))������6%��*�'��"' �+�'(�1������� %�)�+)��0��'(������� (anal fissure) ��6%���������*������%���� ���+6(��#���'%���%��)'���� �$%���+��+/�����% ��&��'%�����&��6+��!��� %�)�+)���"' �+ %���%+%���� (Mallory-Weiss Syndrome), ����+�&%����������+6(��#����6% %��8���� %�)�+)�������%����%���* (gastritis) ��*%$%�%���* (pancreatitis), ��!��0�/�������%���� (peptic ulcer) ��6%�+)���%+%����%���* (esophagitis) �3�D���$� ���'(01&�2����+�&%�3�����3�%�-�%�1$)8��'�����3���= �������'(���*��*�+�),*D1�3��&��,�'�����3���= ��$� D1���, D1�$%��'(*������&��&%� ��6%�3����+&��7&����$%� %�))��+)��&����,-+& ��6% ���'(��+�&%� 01&�2��3�����%����*�*��%�1$��6%-�$ ���������+�&%� ���'(3�����%����*)��&%��6(� 85������+8 ��)��+)����<����/��$%��&%����$��'()�)������#���)�/) (psychogenic) 6. Precipitating factors ����D8� �(��'(���#&�/�&�'%�����+�&%� �$�� aggravating factors ����D8��(��'(�3�/�&%�����+��!��� 85� ��� 85��$��+� 78(�)��$��/�����)"��4�� ��$� ����+�&%�+&��*� �����������*������%�����'(�'- ��� ���+)���%���*��6%�'��%#+��� %��$%����+��53�+' ��6%�����),*��+ ��3�����6�%���� %�)��6(%���)���%���*�'�'*��� %���%+%���� ��6%�+)���!�����,� %���%+%����

7. Mode and Speed of Onset ��!��� �� %�%�����+�&%��$���(���+������'��6%�$%� . ��+�'���&%������(��� 85���6(%� . )��$��/�����)"��4�� ����+�&%�������'���������*�+�),*D1���������&��&%���)��&%��&- 4+���0$���+ �����# %���������6%�3�-�&, �����6%+, �'��%#+��� %���&���6%+���/��$%��&%� (embolism) ��6%�' torsion %��3�-�& )��3�/�&�+����+�&%���/�����'���/+ �$����%���* %��$%��&%�, ���)�=�#��� %���65%����,�/� �$%��&%� ���4����� metabolic ��)��3�/�&�+����+�&%�%�$���&� .

18

8. Quality and Character �� �� %������),*��+-�$�$%��$��/�����)"��4������ �'��'���%������ ����$���5� ��$� �� ����+��* (burning pain) %�4��������%���������%+%����%���* (esophagitis), ��+���6%��'��"' �+�'(������� %�4����!��0��'(�1���� (anal -fissure) ��6%��+�����6%�D1�'+���*�������/) %�4�� angina pectoris

9. Change in Quality and Character ����D8��'�����'(�������� �� %�%�����+�&%� ��$� /�4���3�-�&%#+��� /��%���)���+��!����� (colicky pain) ��$D&�%�����+�&%����'(����!���+����%+���� )��&%��8�$���(��'�� �+��6%+ (ischemia) ��&� ����)�����3�01&�2��-�0$���+�&- $%��'(�3�-�&)���� ��6%����+�'(/+�'(��8(���&��$%���'(����!���+����(��&%� (diffuse -peritonitis) ��+�D8����<������!��� 85� ��$�-�&�(�%���*)���+�&%�+&���$�� &�� �� ��6(%-�&�(��� �'��%���)��-���5��&%�)���+����5��&%� ��6%���2����!��e/���* (liver abscess) ��&��� �'��%���)��%%��(��&%� ��!��&� �� �������'(���������$��'5)��$��/�����)"��4��

10. Intensity of Severity ���)���������#���� %������),*��+�$%� &���� �����*�����5� ��+ stimuli ��$�����$*�����),*�� *�����),*�&%� ��5��'5 85��*����������!�%�1$ ����*���� ��������� ������� ���������� ����1����� %���$����78(�-�$���6%��� �%)��'5��� 85�%�1$�*%��#01&�2��+&�� 4+��"������1�%��#�� . 78(���)���)"��0+-+&*$%� . )��&%�)3�-�&�$� 01&�2���#���'(�'%�����+�&%���������$� 6 ��(�4�� ��)��+)����<�����'(�#����/� �$%��&%� 78(��&%����� �4+���0$���+%�$���'*+$��

11. Frequency ��+*$%�����$-�� ��+�#������������ . ���5� ��6%%����������5���6%��!��+6%� ��$�01&�2�� duodenal ulcer ��)���+�&%�*$%� . ��6% angina pectoris )��+-+&�������5�/�-�$'(��(�4�� ��6%01&�2��4����*%$%�%���* (pancreatitis) ��6(%%���+' 85������+��&� ���/� 24 ��(�4�� ��)�-�$��+%'

12. Duration and Course �$������ %�����+ ����� �� %�%���)��$��/�����)"��4�� ��$� ����+�#�* . (throbbing pain) ��)��+��6(%�)��'��%�%�1$ �������!�����+�** somatic pain ��!����� . ����� �� %��'�)� ����+�&%���6(%�)�*'*�����6%4�2��8� %��3�-�& (intestinal colic) ��$�����5���-�$�� 5 ���' �$������+�&%��** biliary colic ��6% renal colic ��)�%�1$����$��

2

1 } 4 ��(�4�� D&�����+ %� biliary colic ���$� 6 ��(�4�� )��&%��+D8�4��D#��53�+'%���*�$��+&�� -�$/�$��$��4�2��8� %��$%����+��53�<���+�, angina pectoris )���+��$ 2-3 ���' ��6(%01&�2����(��� %���)����-� ��$D&�%�����+*������&�%���$� 20 ���' )��&%��+�$�%�))��+)� myocardial infarction ,-+&

19

13. Aggravating Factors �(��'(�3�/�&%�����+��!��� 85� ��$�����*������%����-�$������� ��6%��6(%��������%%-�)��'(�3���!����)3� ��&��+%�����+�&%�,�8D8�4���0�/�������%���� (peptic ulcer) ��6%��+6(��#�� ��&��$%���+%�����+�&%�%�)�+)� gastritis ��6%���������*������%������&�%��)'�� �'%����),*��**���� epigastrium �8D8� reflux esophagitis /�*������6(%�+�������'�+ (emotional stress) ��&���+�&%��� 85� *$%� 85� %�)��!�)� duodenal ulcer ����+*��������% ��6% epigastrium ��3����%%3������ ���*/�4�� angina pectoris 01&�2���'(�'��%���*���/��$%��&%� �� ��*���)���+�� 85� %�����+ ��-%��6%)�����+)����<�����'(/�- ������� 01&�2���'(��+ epigastrium �%�%���*)���+�� 85� �&%��8D8�4����*%$%�%���* ��6%��+�&%�)��&%��%�����*���$��-��� ��6(%���3����$��'(��+�&%��'(�#+ �8D8� colicky pain 78(�%�)�+)���%#+��� %� hollow viscus ����+�'(��!��� 85� �����/)� &�%% ��)��+)���%���* %���*���� ��6%�'���<����/�&��*���� )���+���%����/)� &� ��6(%�)�����(�����+��)����3���� %���*���� �����+�&%����%����/)%% �(��$�� . ���$��'5)��$��/�����)"��4��

14. Relieving Factors �(��'(�3�/�&%�����+�&%��#�������6%���-� ��$�

peptic ulcer - )���+�&%��� ��6(%01&�2����*������%������6%����+�+ ��6%�+ �������'�+��

reflux esophagitis - )��'%����&%��� ��6(%01&�2���%�����1� �%�����'���&%� . ��$�*$%� . pyloric obstruction

- 01&�2��)��'%����&%����������)�%��)'�� ������3�/�&������%���� 4�2��8��&%���

pancreatic pain - %�����+)��&%��� ��6(%01&�2����(���&�&����-� &����&� ������3�/�&�'�� ��$%� %� retroperitoneum

Psoas abscess ��6% infection %� hip )���+�&%�����6(%01&�2���% � (flex hip)

��$�'����+�&%�*��%�$���'(�'%���+' 85���(�������&����+&������+�� 85� ��$� -�&�(���, 01&�2���'(�'��65%��%�/�D#��53�+'��&���

15. Accompanying Symptoms %����'(�+�$���*����+�&%� *��%�$��%�)�$��/����)����D8������#���� %����<���� ��$�%����*6(%%����, ��6(�-�& �$��%���%��)'��D&��+��6(%�)����<�����'(��%�)�-�$�'%�����6(�-�&�$��+&�� %���%��)'����6(%�)����<����/� �$%��&%���)��+)� 3 �����# �6%

20

15.1 ��6(%�)��+��������'(��&�������*������6(%*#�$%��&%� ��6% mesentery %�$���#���� (irritation of the peritoneum or mesentery) ��$� 01&�2�����������# (peptic perforate, gangrene %�-�&�(�, pancreatitis, torsion %� avarian cyst /���'�'(���������# gastric acid ������/�������%����)�� &������#&� nerve ending %� peritoneum �3�/�&�'��6(�-�&%��)'�������� ��$)���!�-�$��� ������$����)����(�����53�� &���/��$%��&%� ��6(%diluting �53��+)�������%���� �3�/�& irritate �+�� %�����+�&%����%��)'��)��$%� . �+���-�

��'�+��*+��#� %��3�-�& ��6% �5� %� ovarian cyst �3�/�& �+��6%+����'5�� �+ strangulation %��3�-�& ��6% gangrene )����#&�sympathetic nerve %�$���#���� ����3�/�&�+��%��)'��

15.2 ��%#+��� %� involuntary muscular tube -�$�$�)���!��3�-�&, �$%����+��53�+', �$%�l�����, �$%���- $ ��6%��&��$ lumen %�-�&�(� ��6(%�'��%#+���)��+%��)'��-+&

����% (retching) ��6%%��)'��%�))��$���+�����),*��+�����$��&%� D&�%��)'��-�$�'�53�+'%%�� ����'�����'5�� %�)�+)� pyloric stenosis��$D&�%��)'���' bile %%���������5� %�)*%�$��' intestinal obstruction���/� large bowel obstruction %�)�'����$��&%�, �&%�%6+ ��6(�-�&%�1$����$�)��'%���%��)'��%%��/�&��,� �������'(%��)'�����'�(����,�

15.3 �+)� toxin �'(D178�� &��1$����4�����&�-��'0��'(��%�*���� medulla oblongat��$� )����� apomorphine

�$��%�����&��6+ (fainting) �'(�+�$���*����+�&%� %�)�+)����������# 78(�)��&%���)�����+���(3� (hypotension) �$��%�����!���%�)�+)� ectopic pregrancy, �&�����'�����6%+/��$%��&%� ��6% rupture aneurysm

16. Sequence of Mechanical VS. Systemic Symptoms

$%��'(01&�2��)��'%�����+�&%� �'%���%�-��3���$%���6%-�$ D&��' ��!��������$�-��$ ��$�D&��'%���4���)�� %$%����'� �53�����+�������+6%��3���$%� �&%��8D8�4������,��#���/��$%��&%� ��6%�'- &�*6(%%����������%�����$%�)��'%�����+�&%� ��)��+)����+��65% ��$� typhoid ��6% diverticulitis ��6%�'- &�$���*��6(�-�&����!�����3���$%� %�)��!� gastroenteritis D&�-�$�'%���%�-��3���$%���� ��)���!�4���'(�&%������� ����������� ��$�-�&�(�%���*, �3�-�&%#+���, �$%�53�+'%#+��� ��6%��*%$%�%���* ��!��&�

21

17. Response to therapy �������� �01&�2����&��)����0����� � %�))��$��/�����)"��4��-+& ��$�D&�01&�2���' colicky pain ������"'+���� antispasmodic %�����+,)��#����� %�))��+)��'��%#+��� %� lumen ��6% hollow viscus �'(/+�'(��8(����/��$%��&%�

��1��5&� 8�� 8��I�� 83 ���b

�������'(�'(���*����+�&%��'(�3���= �����!��l=�� %�01&�2��)��&%�7�D���'(���*�� �� %������),*�2�� �����5������$���+�������$�/+ ���������+�&%��+�$%������$� 6 ��(�4�� 4+���+�� 85�, �#���� 85� �$����)��&%�/�&���� �4+���0$���+ �������'()3���!��&%����*)�01&�2���'+���'5

1) ��1��5&�� 8���������&���2�� (Bowel function) ��$� �������&%�01, �&%���'� (diarrhea) ��6%�����'(������ %� bowel habits /���,� . �'5 ��$� �&%�01��(��*���'(�' ��+%#))����' ��+��,����6(%� . ��6%�'��6%+%%�$��+&�� %�)�+)�����,� %��3�-�&/�=$

2) ��1��5&��1! ���c�� �'�����3���=4+��"������'�'(�'%�����+�&%� �$����)"��*��4�� ��$� ectopic pregnancy, endometriosis �������+�&%�������)3��+6%� ��6(%�)����- $ (Ovulation) ��'��$� mittelschmerz

3) ��1��5&���%d�� �'�����3���=�'(�$��/�����)"��4�� ��������'��01&�2��/���'�'()��&%�0$���+ ��$�

3.1) Corticosteroid �3�/�&�+ duodenal ulcer ������������#-+& �%)��'5��� ��!�immunosuppress /�����+*��%��� %�01&�2�� �3�/�&��������01&�2��)������)�$������ 85� 01&�2���'(-+&�� steroid ����!�������� %�))3���!��&%�/�& steroid $%�0$���+ ��6(%��%������+ steroid crisis ����&%������ ��6(%����+��65%4�����7&%� ������'�����&������$%���+��65%�+��

3.2) Diuretics ����� �*�l������+�$%������� )3���!��&%����)��������� Fluid, electrolyte �����%�)0+��-+&

3.3) Anticoagulants %�)�3�/�&�'��6%+%%/�����+�%����, retro peritoneum ��6% mesenteric bleeding 0� %� Anticoagulants )3���!��&%�-+&��*���&-

3.4) ��1��5&���%2 Antibiotics "��4�� ������3�/�&%��� %�4���+�� ��6%���'(������ ����� antibiotic -�$�����D�� �01&�2�� perforated bowel ��6% gangrene -+& ��$���'(�� *���� %� inflammation )� acute ��!� subacute ��6% chronic -+&

3.5) ��1��5&�������� (Family history) �'(���*4�����������<#� ��6% 4���+�$% ��$� ���4�� ��6%4����6%+�$�� .

3.6) ��1��5&�����&��� ��K%���1��Z2�c�54���1��Z ��$� -���'(���������'(�'����*�+ %�4�� ��6%� &�-���'(��/���*��'(�'������'��#�#�

22

���5��!�4����e$�f�� (Physical Examination)

1. ���gh1��8�i�J�1 vital signs

1.1 ���)����+101&�2����(�-�%�)�*����0+�� ��$� �'��&� �$�����'(*$�*%�����#���� %������),*��+ ��$�/*��&�7'+ �� �'���6(%%% %�)*%D8��$�01&�2��%�)3����)� shock )�4���0�/� ������%�������#, ��*%$%�%���*%�$���#���� 01&�2���'( �+�53����%��)'�������)�4���3�-�&%#+���)��'�&������*#����-� (sunken eyeballs) 01&�2���'(�' pale conjunctiva, �&�, �5�, ���e��, ��,*�6%7'+-�$�'�'��6%+ %�))��+)���!�4��4���)��%�$���� ��6%�'����'���6%+��$%� �� ���$���� ���'(�%�*���'�� ��$� 01&�2���'(�'��%���*/��$%��&%� (peritonitis) )��%��(� . ������� ��*���-���)��3�/�&��+�� 85� ����� &���*01&�2���'(�' intestinal colic, biliary colic, renal colic ��6% full bladder )�����*���$�����6(%�-��-�����6(%���3����$��'(��+�&%��'(�#+ 01&�2���'(��**�+�),*����$%��&%� �'��&�7'+ ����*���$��-����$���*�1+)�-�$�1&��6(%� (confusion) %�))��+)���'����'���6%+���/��$%��&%����3����)� shock 01&�2���'(�' psoas abscess ��� &%��4�%���*)��%��%� $� (flex hip)

1.2 �'�)� ����3��'�)�/��%���)��'�����3���=�&%��$���)�*+1������,� %��'�)���!����� . ��$� �'�)���&���,� 85���6(%� . /�01&�2���'(��+�&%� %�)����D8��'����'���6%+���/��$%��&%�����&%������� �4+���0$���+ �'�)��'(��&�-�$��!�)����� (irregularity) /�01&�2���'(��+�&%��� %�)�+)�����0+���'(���/) �3�/�&�+&%���6%+ (embolus) %%��%#+�����&���6%+�'(��'5���3�-�&/� �$%��&%��+����� %��3�-�&,-+& �'�)��'(��-�$-+&��+��$�����/��$%��&%���+&��

1.3 �� �������/) 01&�2���'(���/)��,��*-+&/�����'(�'��%���*���/��$%��&%� (peritonitis) ��*%$%�%���* (pancreatitis) ��6%�'����'���6%+���3���� shock D&��*�$���*%���- &�'�1)�1*��� &�%% (moving alae nasi) %�)�+)��%+%���* (Pneumonia)

1.4 %#���1�%�))��(3��$��� (subnormal), �� (normal) ��6%�1� 85�,-+& ����+%#���1�/��%��� )��'�����3���=�&%��$�����+��!����� . ��6(%+1�������'(������ 01&�2���'(��(� shock ��$� /����������%�������#, �'����'���6%+ (hemorrhagic) ��6%��*%$%�%���*������ %�)�'%#���1�����6%�(3��$��� ��$D&���$%����/�&���%%-�%#���1�)��$%� . �1� 85�

23

2. ���5��!��&��h2���� (Abdominal Examination)

2.1 4+���+1 (inspection) 01&�2�����%�1$/��$��%���* +1�$%��&%�4+��������5���$��+�*�������)�D8�*���� pubic ���01&�2�����)�D$���l�������'�*�&%���&� �����D&��������l�������,�%�))��%�-�$��,� pubic mass, �����+1 ��+����1��$�� %���&��&%��'�0����0$���+��$%���6%-�$ �'��&���6%+4�2��%���6%-�$ D&��'������)+1��6%+-��-����-�� -�� 85���6%�� D&�-�*%%)�*������+6%���'( ���'*��6% 85�-��'(*��������&)��+)� portal hypertension ��$D&���&���6%+-��)�+&���$���1$+&��*���$���5� %�)��+�D8���%#+��� %� inferior vena cava +1��&��&%��$��'��4�2��8��'(-����6%-�$ 4+��������5�)����+&�� &�����+1)�������&� %�)�*&%�/��$%��&%���6%-�&��6(%��'(�'��%#+��� �%)��'5��+1�$%��&%�%�))���,������6(%�-�� %��3�-�& ��$� /��+,���+�'(�' hypertrophic pyloric stenosis )��+�����6(%�-�� %�������%����)����7&��-���� ��$%��'(�'%��)'�� ��6%/�����'(�'��%#+��� %��3�-�&/�=$�$������%�))���,������6(%�-�� %� transverse colon )���� ��-�7&��

2.2 4+�����3� (palpation) ����3���&��&%�)��&%��3�$%��'()�/�&���&��+/+ . �$01&�2�� ������)���(����)/��3����$��'(-�$�����),*��+��6%��+�&%��'(�#+ $%����)+1�$��'��&��&%�� ,���,��'(/+ (rigidity) +�),* (tenderness), �'&%�, �'%��������/� ��$� ��*, �&��4���6%-�$ ���)+1 rebound tenderness 4+���+��&��&%���&���$%�����' +1�$�01&�2���),*��6%-�$ D&��),*��+��$��'��%���*�'( peritoneum ��&���3�+1*���� ���'*����%* . ��+6%�$��'-�&��6(%�%%����&���*� &�-�-�$-+&��6%-�$ /�-�&�(�%���*)��'��+�),*�'(�&%�+&���$�� �� (RLQ) ��3�+1�'�)� %���&���6%+�+� femoral *���� ���'*D&���3�-�$-+&��+��$�%�))��'��%#+��� %� Aorta ��6%�' dissecting aneurysm ,-+& �%)��'5�&%���3��$%��53����6%�*��������&��� ���'*+&��

2.3 4+������� (percussion) ����3�%�$���*� . ����#$���� ��6(%���)+1�$���&��&%��'(4�2��8���5���6(%�)��'�53���6%��%�1$/��&%�, �������l������'(��,������D���)-+&4+�������, ��'��4��$�*������* (loss of liver dullness) ����D8��'��%�1$���/��$%��&%� 78(�%�)�+)�������%������6%�3�-�&���# �����) shifting dullness +1�$��'�53�%�1$���/��$%��&%���6%-�$

2.4 4+����l� (auscultation) ��'��)������6(%�-�� %��3�-�&����6(%/�& stethoscope )��l�-+&%�$���&%��# 2 ���' (bowel sound) ��$/��$%��&%�%���* (peritonitis) )�-�$-+&����'�������6(%�-�� %��3�-�& /������*�� ��6(%�'��%#+��� %��3�-�& )����-+&��'�� high pitched ����l�-+&D'( 85� /�*����')��l���'��-+&+�������+/��������$%��)����-� ��$�01&�2���'�'��%#+��� %���&���6%+�+� mesentery �%�����'�����6(%�-�� %��3�-�&)��l�-+&D'(�����+�)� %' 2-3 ��(�4���$%����6(%�3�-�& �+��6%+����'5�� ��'��)��$%� . ���-� �%)��'5%�)�l�-+&��'�� bruit ���6%��&���6%+/�=$�'(�'����0+��

24

��$� aneurysm ��6%�'���'*���, �l� venous hum *������&���6%++3��'(4�2��%* . ��+6% ��+��$� portal pressure �1� ��6(%-�$/�& stethoscope ��&��l�-+&��'���53� (splashing sound) *���� epigastrium ��+��$��'�53������)3������%�1$/�������%���� 78(��*-+&/�01&�2���'(�'��%#+����'(*�����%����� %�������%���� (gastric outlet obstruction)

3. ���5��!��&��h�����J�1����2��� (Rectal and pelvic examination)

�����)��&��&%�/�01&�2���'(�'%�����+�&%�)�-�$��*1��� D&�-�$-+&���)����������������$%��&%�

3

1 )�%�1$+&���$��78(��'��+1������*��%�1$ ��������D���)-+&4+�/�&�5��6%���)0$������������ /�01&�����������D���)+1 ��+ %��$%��1��� (prostate) �$�4���6%-�$ /����'���)+1�$��'�����),*��+*���� Doughlass� pouch ��6%-�$ �+�14���6%-�$ ��6(%0$���5��6%�8� &�-�%�))��*���'*��� (stricture) %� rectum ��6(%�)�����,���6%����6+ (fibrosis) �%)��'5������)+1 pelvic peritoneum -+& %�))��*��4�2��8�*����+&����&� %� rectal ��6(%�)��'��%�%�1$/� %#&������� (pelvic abscess) ���)+&�� &�� %�))�+�),*�'( &�� ����6(%�)��'-�&�(�%���* ��/�& bimanual ��3������&��&%��$��+&�� %�))��*��65%�%��6%&%�/�*����%#&������� ������*% ��+ %��+�1-+& ��6(%)*����) �5��6%�'(%%��)��������)��&%�������$��'��6%+, ��%���6%%#))���%%����6%-�$ *���8�� ������'-�&+&��

���5��!2����� 8��!d4��%�����&�&!���j��

��'�'(�����)��&��&%�4+���(�-����-�$��+�)� ��/�&�������� +���$%-��'5 %�)�$��������(�/)/�����)"��4��-+&

1) Murphyks sign

01&�2��D#��53�+'%���* )��'%�����+�&%�+&��*� �� ����'%���+�),* �����) Murphy�s sign )��$��������(�/)/�����)"��4��4+� 01&���)�6����+&�� �� %�01&�2�� /�&�6%7&�� %�01&���)���*����4��� �� %�01&�2�� ���/�&�5������$�6%+ (Hook) -��'(/�&���4��� �� *�����3����$��'( lateral border %� rectus muscle (%�)/�&�5��6% &�� ��+�3����$��'5����5������$�6% &��7&��,-+&) ��&�*%/�&01&�2�����/)� &���8 ., fundus %� gallbladder �'(%���*)����*�* anterior- abdominal wall �'(01&���)+���� )��3�/�&01&�2���),*��&%��*��#+���/) ��+��$� positive Murphy�s sign (�$�� 8 12)

25

�$�� 8 12 �����+������) Murphy�s sign /�01&�2��D#��53�+'%���*

2) Rovsingks sign

/�&��)"��4��-�&�(�%���* ��$-�$��$��3��� ��!� refer rebound tenderness 4+�/�&�5��6%+�'( left lower quadrant ����01&�2���'%�����+�&%��&%�+&�� �� (Positive Rovsing�s sign) �����6(%��$%��6%)���&��&%�����' 01&�2��,)���+�&%����+&�� �� (referred rebound tenderness)

3) Rebound tenderness

��!� sign %� peritoneal inflammation ��$� ��'-�&�(�%���* )��' parietal peritonitis �3�-+&4+���+��&��&%�*����+&���$�� ��/�&�8�%��� ��&���$%��6% 85�����' 01&�2��)��),*�� (�$�� 8 13)

�$�� 8 13 �����+������) rebound tenderness 4+���+��&��&%���&���$%�����'+1�$�01&�2���),* ��6%-�$ D&��),*��+��$��'��%���*�'( peritoneum ������)+&����������+����� �����01&�2��)��),*�� �����)

26

4) Psoas test

/�&���)4��-�&�(�%���* /�&01&�2���%������ &��7&�� ��&� extend hip 4+���)�* &%��&�01&�2��+8������+&�� posterior )��3�/�& extended psoas muscle 01&�2��)���+�&%��� 85� (�$�� 8 14)

�$�� 8 14 �����+������) Psoas test

5) Obturator sign

/�&���) local peritonitis /� pelvic appendicitis �'(%�1$/�&��6%%�1$*� Obturator internus muscle 4+�01&�2���%����� 01&���)�6�%�1$��� �� � � ��01&�2��4+�/�& Hip ��� Knee flexed 90 %��� �3�/�&�+�� stretch %� obturator 4+����3� internal rotation %� hip (�$�� 8 15)

�$�� 8 15 �����+������) Obturator sign ��5��%����

27

Nonsurgical Causes of abdominal Pain 01&�2���'(�'%�����+�&%� �$����-�$)3���!��&%��� �4+���0$���+ *����'%�)�+)����3�����'(0+����(����� %� visceral organ ��6(%�)����$%�%���� ���+��65%�'(-�$�#���� ��6% psychosomatic factors ��$� irritable bowel syndrome �'(�'�����6(%�-�� %��3�-�&0+�� (bowel -dysmotility) %�����+�&%��'(-�$)3���!��&%��� �4+���0$���+ �'+���'5 1) Primary peritonitis �+)����+��65%/�����4��� ���'( peritoneum �*-+&/��+, ��6%01&�2����*� ,��'(�'�53�/��$%��&%� (as cites), /� tuberculous peritonitis �*-+&*�����5�4+��"���/�������+&%������ ��6%01&�2��4��-������65%��� �'(-+&��*���3� peritoneal dialysis ��&��+%��� peritonitis ��6(%�)� sterile technique ����$�����3����D���'5-�$+' �����D�� �-+&4+����%���� catheter �'(/�$/��$%��&%�%% �%��53�/��$%��&%�-����)����65%�*��'��'� ���/�&���|�'����'(������� 2) Viral infection �$%%�����/��$%��&%� ��$� viral hepatitis ��� viral gastroenteritis �*-+&*$%� . /��+, ��$� mesenteric lymphadenitis �'(��)��'%���%���*�'(�%��6%����+����/)�3���$%� �'()���+�&%��'(+&���$�� �� ���6%�-�&�(�%���* ��65%�*��'��'��'(�3�/�&�+ acquired enterocolitis �'(�*-+&*$%� ��$� Escherichia coli, Salmonella ��� Shigella 78(���)��'%�����+�&%�����&%���'��$��+&�� 3) Food poisoning J�1 Toxic heavy metals -+&�$ staphylococcal toxin �'(������%����*%�����'(��*������ ��6%���4������ ��$� ���(�(lead), ��%�(mercury), �����1(arsenic), ��+6(����&��'(����-� ��6%��&%���� 4) Systemic metabolic disorders ��$� /�01&�2���'(� Steroid ����� . ��&���#+����' (steroid withdrawal) ��6% Addison� s disease, 01&�2���'(�'����7'��/���6%+�1�0+�� (severe hypocalcaemia), 01&�2��-������65%��� (uremia) ���01&�2���*������'(�'���� diabetic hetoacidosis 5) Autoimmune collagen vascular disease %�)�+������-����'�� %�4����$%%��������/��$%��&%�0+�� �3�/�&�'%�����+�&%�-+& ��$� /�01&�2��4�� periarteritis noduosa �3�/�&�+�� �+��6%+-���'5���'(%�����*����$���!�)#+ . (focal ischemic change), systemic sclerosis ��� peristaltic dysfunction /�01&�2���+,%�)�*/�4�� Henoch - Schonlein purpura �'(�' perpuric skin rash �'%�����+�&%��$���*%�����+��� &% 6) Sickle cell anemia �+)�����0+�����������<#� �'(���*��,+��6%+�+� ��$ 01&�2�����$��'5�'4%���+�(�/�D#��53�+'-+& +����5�)��&%��)�������)������$��D#��53�+'%���* (cholecystitis) �* nonsurgical ischemic pain

28

7) Hematologic and infections disorder �3�/�&�&��4� ����+ infraction -+& �3�/�&��+�&%� ��$� ���+��65% mononucleosis, ������'�, hemolytic anemia leukemia ���4���'(���* myeloproliterative disorders 8) Rectus sheath hematoma 01&�2���'%�����+�&%� �'&%�+�),**�����&����65% rectus *$%� . �*�$��+)������*������, . �&%� . 4+��"���01&�2���'(-+&��*�� anticoagulant �����)�$�����&%���/�&-+&�$� mass ��5� %�1$���/���6%����%�$%��&%� *�����5��3�/�&�����*���$���!�-�&��6(%� ��6% abdominal wall tumor �����)4+���/�& Computer tomography )��$��/�����)"��4�� %�$��-�,��� rectus sheath hematoma �����D�#*���-+&�%� ��$/�01&�2��*������'(�' hematoma ��+/�=$ ��6%&%���6%+��5� ���/�=$ 85���6(%� . ,)3���!��%�0$���+ evacuation �%�&%���6%+ (hematoma) %% ��&��&����6%+/�&��#+ 4. ���5��!%�2��n&��5&��� (Laboratory Investigation)

4.1 ���)��6%++1 hematocrit 4+���+�������,+��6%+�+�%�+��$� 78(�)���+��������6%+/��$���� %�01&�2���$�7'+��6%-�$ +1 hemoglobin �����*)3������,+��6%+ �� D&��'����&��' left shift ��+��$��'���+��65%��6%�'��%���*�'(/+�'(��8(����/��$���� ��$)3������,+��6%+ ���(3�,�*-+&/���'�'(�'���+��65% ��$� typhoid ��+1 blood smear %�)�*������'� ��6% esosinophilia �**$%� . /���'�'(�'���< �%)��'5)��+��65%-����,�*�$��' lymphocyte �1�

4.2 ���)�l����� ��!������)�'(�'�����3���= �����D�3�-+&�$�� ����+����D$��)3����� )��$��*%�������-����'�� %�4������/��$���� D&��1�����+��$��+���� �+�53� �'���+�� %���6%+�'(����'5��-� 01&�2���'(�'-�%���* ��$� pyonephrosis )����)�*��,+��6%+ ������*��'��'�/��53��l�����/�01&�2���'(��!��*�������*�#�-�$+' �+���� ketoacidosis �'%�����+�&%� )����)�*�53�����1�/��l����� ��6%/�4�� porphyria ��&��'%�����+�&%� �53��l�����)���!��'�+�� &�

4.3 ���)�� amylase /���6%+ )��$��/�����)"��4����*%$%�%���* ��$D&��1��$�����,�&%�%�))�-�$*%%�-��� ����� Serum amylase /���6%+�*/�01&�2���'(��+�&%�)����������# ��$� (5���� 8 2)

29

5���� 8 2 ��+� Serum amylase �'(�1�0+�� �*-+&)������#+���$%-��'5

Pancreatic condition - Acute pancreatitis - Pancreatic cancer - pancreatic trauma

01&�2����+�&%�)����<����%6(� . �'(-�$/�$��*%$%�

- �0�/�������%�������# (Pepic perforation) - �3�-�&%#+��� (Gut obstruction) - -�&�(�%���* (Acute appendicitis) - ��5�������%�+�1 (Ectopic pregnancy) - D#��53�+'%���* (Acute cholouptitis) - �3�-�& �+��6%+ (Intestinal infarction) - ��&���6%+�'(����'5���3�-�&%#+��� (Mesenteric - thrombosis)

�����#%6(� . - ��/�&��*��%�$�� ��$� morphine sulfate - Diabetic Keto acidosis

Serum amylase �'(�1����$��� 5 ��$� 85�-� ��6%���$� 1,000 iu (international unit)

��)���!�4����*%$%�%���* %�$��-�,����'01&�2��4����*%$%�%���*������ �&%��� 20 �'(�'��+�* %� Serum amylase �� /�����'(��*-�&/�4�����*�� ��6(%�)� amylase )� 85��1�%�1$������ 48 ��(�4�� ������*%$%�%���* ���)��$%��+����%�1$/���+�*�� 78(�/���'�'5�����)�� Urinary amylase )��$��/�����)"��4��

4.4 Liver function test /�����"#�"� �����)���3���� %���* )��'���4�������$� �����)�**<���+� (routine basic) 4+��"���01&�'(�'%�����+�&%� �'(�+�$�)��'�����#��)� hepatobiliary ��6%����0+�� %���*%$%��'(�3�/�&���<�����'��%#+�5�����+��53�+'�$��+&��

4.5 Inflammatory markers ��$� C } reactive protein (CRP) /��$���� %������)�D1�����������'(��* ��������D���)�*/�������6%+ %�01&�2���'(�' inflammatory disease �����*)����)-�$�*/����� ���'(-+&�6(%�$� C } reactive protein (CRP) ��6(%���)���������D�3��|��� precipitates �* C-substance 78(���!� polysaccharide %���65%�*��'��'� pneumococci %�$��-�,�����������D���)�* CRP 85��1�/������'(�' tissue necrosis ��6%�+���3���� %� cell �$����)���65% pneumococcal ��6%)������#%6(� . CRP )�)�*�*��65%�*��'��'� ������#&��� binding �* complement ��!� *������(� phagocytosis 78(������'��$� opsonization

30

�%)��'5��������D�*�$� %� CRP �1� 85�/����� acute rheumatic feves, myocardial infarction, rheumetiod arthritis, carcinomatosis, gout, bacterial and viral infections 78(������$� CRP )��$��������$�� inflammatory ��� non inflammatory /�������-+&

���&��* C-reactive protein, �'01&���������5���/��e �.�.2473 4+� Tillett ��� Francis � �-+&�3������)��� serological reaction %�01&�2�� pneumonia �*���������+�'(��+��)���65% pneumococci ����*�$��'�����+��8(���!� non } type -specific somatic polysaccaride fraction 78(�� ���5��6(%�$� Fraction C �����D�3��|������%��* sera �'(-+&��)���6%+ %�01&�2�� ��+��$�/���6%+ %�01&�2��)��&%��'����'(�3��|����* fraction C -+& � ���'�����$� C-reactive material 78(���6(%01&�2�����)� pneumonia ��� C-reactive material /� serum ,)����-� ��+��$�����'5������)-�$�*/����'(�'�# �����!��� �$%�� Abernethy ��� Avery -+&�&��*�$� C-reactive material /� serum %�01&�2����5�,�6% Protein ��+��8(��'(�$�������������� 85���6(%�'���+��65%/�������(��� (acutey ill) ��� protein ��+�'5�����D�3��|������%��* fraction C �'(��+-+&)���65% pneumococci )8���'��6(%/��$�$� C-reactive protein (CRP) �$%��������*�$� CRP �����D���)�*/����� acute phase reaction �����!� general non-specific response %��$���� �+-+&��5�/������+��65% (infective), ������%���*�'(-�$�+��65% (non-infective inflammatory processes), ���� cellular ��6% tissue necrosis ��6%��&��$/�4������,�

C-reactive protein (CRP) /�����)��'�&%��� �������&%��� 99 )��'�&%��$� 10 mg/ml ��6%�&%��$� 10 mg/l ��$/����� acute phase �������)����+��65%�$� CRP )��$%� . ��(��1� 85�)�D8���+�*0+�� )�/�&���������� 8 } 12 ��(�4��

��6(%�)� CRP ��!�����'(�$������&�� 85��$����8(� ��6(%�%*��%��$%���+��65% (infective) /������� +����5�)8��'01&�3���/�&/�����)"��4��-�&�(�%���* ��6(%�'()���(� accuracy ����3�/�&����)"��4���'5�$�� 85� ��!����+)3����01&�2���'(�3� negative appendectomy

4.6 Serum calcium 01&�2���'(�' hypocalcaemia %�))����*�����+&��%�����+�&%� 78(���!�0�)��'(�' abnormal gastrointestinal motility disorder, nephrolithiasis, peptic ulcer, pancreatitis ��6% malignancy 01&�2���'(�' Severe acute pancreatitis ����'��+�* Calcium /���6%+�(3�D6%�$���!���==���'(-�$+' (poor prognostic factor)

4.7 Blood glucose 01&�2�� %�4���*������'(�'���� diabetic Ketoacidosis %�)��4�����*��4+�%�����+�&%�%�$���"'�*���� ��6(%�)�����*�#�%�����6%��+�*�'(�53����/���6%+-�$+' �����)��+�*�53����/���6%+/�01&�2���#$��'5 )��$��/���������������%��#����%%)������#����������-+&

31

4.8 Pregnancy test �����)/����'�#���'(%�1$/�����)�=���<��'(��4�����*��+&��%�����+*�����&%��&%� ����'���������)3��+6%�0+�� ������'4%����!� ectopic pregnancy �����)�l������+�%*����5������ )��$��/�����)"����4��)�-�&�(�%���* 4+��"�����6(%01&�2����+�&%���+&�� ��

5. ���5��!j��%d'��q4������3 " ��$4 3 �$��c�

5.1 ��/�&���D$���������' (X-ray) �'(����% 4+�D$���������'�'(����%/��$��6� ��6(%+1���<���� %��%+ ���)�$��'�� (free air) %�1$/�&��*������6%-�$ D&��'����5�%�)��)������# %� hollow vicus /��$%��&%� %�))��*��%�1$/� mediastinum 78(��+)������# %���%+%���� (�$�� 8 16)

�$�� 8 16 ���D$���������' (X-ray) �'(����% �$��6�)��*�$��'��%��� (free air) �'(*���� /�&��*���� &�� �����7&�� ��+��$��'�����# %�����+�%����

5.2 D$���������' %��&%�/��$��%� (supine) ��6(%+1�� �� %� gas /��3�-�&�$���!�%�$��-� �'��%#+�����6%-�$ (�$�� 8 17, 18, 19) +1����� &� &� %���65%��6(%�'(0+�� (tissue density) +1�(� �������&%��� 90 %��(��'(-�)��8*��� ����������&%��� 30 D8� 50 %��(�/���**����+��53�+' %���-��)��8*����$%���D$���������' �%)���5�D&��*�$��'��%�1$/��$%����+��53�+' ��+��$��'�%���(��$%������$���3�-�&�*�$%����+��53�+' �*-+&/� gall stone ileus �3�/�&�'��%#+��� %��3�-�&��, ��6(%�)�&%��(�/�D#��53�+' ��+/�=$��#+%%��%�1$/��3�-�&��, *���� terminal ileum �+ fistula ����$��D#��53�+' ����3�-�&��,�$���&�

32

�%)��'5 ���%�)�*��%�1$/� portal vein �+)���65%�*��'��'��'(�#���� &��� (Pyle phlebitis) 4+��"���*����-�&�(�%���*�'���+��65%%�$���#������!� gas } forming infection � &������ portal vein �+ multiple Liver abscess 01&�2���'- &�1�, �����6%� 4%����'��'�����$��&%��� 90

�$�� 8 17 ���D$������' %��&%� )��*�$��'�(�%�1$/�D#��53�+'����&%� �(��'�� ����!���5� . (laminated) �8*������*�*4��$����

33

�$�� 8 18 ���D$������' %��$%��&%� )���,��$��' localize ileus %��3�-�&��,���+&��7&�� %��$%��&%� �����'��$� sentinel loop 78(�)��*-+&/�01&�2���'(�'��*%$%�%���* (pancreatitis)

�$�� 8 19 ���D$������' %��$%��&%� )��*�$��'�3�-�&/�=$4�2��8� (dilate) ��5���$ caecum, Transverse colon, descending colon ������5��#+*�����1�� ��+��$�01&�2���'������%#+��� %�����+�%����*�����3�-�&/�=$ (close loop obstruction) ��6(%�)��'��65%�%�'(*���� sigmoid colon �3�/�&��0$��-��'( anus -�$-+& ��� reflux ��*0$�� ileocaecal valve ,-�$-+& �+��!����� close loop 85� D&�-�$-+&��*���� ��'(D1�&%�%�)�3�/�&�3�-�&�����%#))���)�������%�/��$%��&%� �+��%���*01&�2��%�)��'��'��-+&

34

�$�� 8 20 ���D$������' %��$%��&%� )��*�$��'��%��� (free air) ��!�� ����&���&�-�&%�1$*������* ��+��$��'��%�1$/��$%����+��53�+' (gas within biliary tree) �+)� fistula ����$���3�-�&�������+��53�+'

5.3 +1���D$���������' %��$��/��$��6� (Upright) ��6(%+1�$��'��%�1$/�&��*������6%-�$ +1 air - fluid level D&��*%�1$����%�3�-�&��)�%�1$/�&��*���� ��6%/�& %*��* ��'��$� Subphrenic ��6% Sub hepatic abscess +1�� �� %����'(%�1$���/��3�-�& D&��3�-�&%#+���%�)��,��� ����&�� . �5�*��-+ (ladder pattern) �%)��'5 *�����5�%�))3���!��&%�D$������������' %��$%��&%�/��$���%���������7&�� (Left lateral decubitus film) ��6(%+1��%��� (free air) /��$%��&%��'(%�)-�$�*/����D$������'�$��6� 4+�����5�-�%�1$����$����*��� parietal peritoneum (�$�� 8 21)

35

�$�� 8 21 ���D$������'��+���%#+��� %��3�-�&��, ���*�7&��)���,� small bowel dilate �� ��� -�$�* air /��3�-�&/�=$ �$�����*� �� )���,��� �� %� air /� small bowel

��!� �5�*��-+ (ladder pattern)

5. Abdominal ultrasonography

/��l))#*���'��/�&�� 85�/������)01&�2���'(��4�����*��+&��%�����+�&%��"'�*���� ����������D���)+1������53�/��$%��&%�-+& ��$�/���' perforation %���������6%�3�-�&��&��'���+��65%�$��+&�� (fluid collection ��6% abscess) �����D���)��)"������0+��*��%�$��-+&%�$����$��3� ��$� acute cholecystitis, biliary obstruction, Aortic aneurysm ovarian cyst ��&����(�4��-�&�(�%���* ��$%�)��)"��-+&��/���' Abdominal distension ��5��'5 85�%�1$�*�����3���=�������*���� %�����'�����+&��

36

6. Computerized tomography (CT)

���-�$/�& CT ��!� routine ��6%���)�����4+���(�-� ���-�$/�&��!� first-line investigation /�01&�2���'(�'%�����+�&%��"'�*���� �$����)�/�&/�01&�2�� traumatic injuries ��6%01&�2���'(�'���+��65%%�$���#����/��$%��&%� (intra-abdominal sepsis) ��$� acute diverticular abscess, /�01&�2��*������'(������$�)��' leaking %� abdominal aortic aneurysms ��6%/�&���)01&�2��*������'(�����)<���+����-�$�����D��)"�������# %����<�������/��$%��&%�-+&

���%2������g�e$�f�� (Management)

1) General ������g�j����8�i� 01&�2���'(�'%�����+�&%��"'�*���� �����*-�&/�4�����*����+1���� �4+���(�-�

���%*+&���$���3���= 3 ����� �6%

1.1) resuscitation 01&�2���$��/�=$�'���� �+�53� (dehydration) ��6(%�)��%����-�$-+& ��$� ���� peptic

perforation, �3�-�&%#+���, -�&�(�%���* ��6% peritonitis �� resuscitation 4+���/�&�������������%+��6%+ (NSS) �$���*���&- ���� electrolyte imbalance 01&�2��)�-+&���4����4+��"�����'�'()3���!��&%�0$���+ �$��/�=$)� resuscitation )��l�����%%-+&+' ��$/�*����'���%�))��%�� resuscitation -�$-+& �����)���!�%�������$%01&�2�� )3���!��&%�-+&��*��0$���++$�� ��$� rupture abdominal aortic aneurysm, rupture ectopic pregnancy 01&�2�����$��'5)3���!��&%� resuscitation /��$������$�� transfer -��&%�0$���+

1.2) Close monitoring ����D8� �����)��+�'�)�, %#���1�, ����+��4���, �����/), +1 Urine output ��6%01&�2��

*�����%�))3���!��&%���+ central venous pressure 4+�%�)�3��# 30 ���' D8� 2 ��(�4�� ��6(%+1�����'(�������������0������)�� ��$%-� 4+��"���01&�2���'(�����)"��4��-�$-+&

1.3) Regular re-evaluation ��������)+1%��� %�01&�2����!����� . %�))��# 30 ���' ��6%�# 2 ��(�4�� 85�%�1$�*%���

%�01&�2�� 4+��"�����6(%���-�$���*�����# %�����+�&%��$��+)�%�-� �����%��� %�01&�2��%�)���'(������-�������<���� %�))���������)3���!��&%���+��/)�� �%�$��D1�&%�/�&�������

37

2) Specific ������g�����1j�� ��6(%01&�2���'(�'%�����+�&%��**�"'�*���� 4+�������)���*�����#��&� ��$� ��!�-�&�(�%���*,

�3�-�&%#+���, ������%�������#, D#��53�+'%���* K�K ���� ���$��4��4+������'��01&�2��, ��0$���+, ��/�$������������%���� ��/�&���|�'��� �'������%'�+�� 78(�)��&%��8 �4+����%'�+/���$��4��/��3�+�*�$%-�

38

���������� ��

Case 1 01&�2��%��# 70 �e ��!�4���*����� ��4�����*��+&��%�����+�&%�+&��*� �� ����'- &�1� ���D$�� plain film abdomen +���1�

� �q�" 1) )����D$���������' �*�$��'%�-��'(0+�� 2) )�/�&����)"��4����������#�'(�3�/�&�+���<����

3) ���� ��'(D1�&%�/�0 ���2������'5

39

Case 2 01&�2���=�%��# 45 �e ��!�4������,���*%$%� (pancreatic adenocarcinoma) -+&��*���� � 4+���"������'(*�����$%��&%� (Radiation treatment) �$%���'%�����+�&%�*����

+&��*� ���� )� plain film abdomen �$� supine ����$� lateral decrubetus (+���1�)

� �q�" 1) )����D$���������' �*�$��'%�-��'(0+�� 2) )�/�& differential diagnosis (*%�� 5 4��) 3) )�%<*�������# %�4��

40

Case 3 01&�2�����%��# 60 �e �'������+6(����&�)�+ ��4�����*��+&��%�����+��$��&%�-�$�� *���� right upper quadrant )� film CT scan �$%��&%� +���1�

� �q�" 1) )�%<*������0+���'(�* 2) )�/�&����)"��4��

41

Case 4 01&�=�%��# 61 �e �'�������&%�01��65%��� ��4�����*��+&��%�����+�&%�����&%�%6+ (abdominal pain and distension) ��!� . ��� . �� 1 %����� ���5��'5��+�&%��� 85� )� Pain abdominal film (+���1�) � �q�" 1) )�%<*������0+���'(�* 01&�2��-+&��*�����)��(����4+� water soluble contrast media ��� rectum +���1� � �q�" 2) )�%<*������0+���'(�* 3) )�/�&����)"��4��

42

Case 5 01&�2�����%��# 70 �e ���'(�&%�"#�"� %�4�����*�� +&��%�����+�&%��"'�*���� ����' bloody diarrhea )� pain abdominal film (+���1�)

� �q�" 1) )�%<*������0+���'(�* 2) )�/�& differential diagnosis 3) )�*%�<'���� �4���'(D1�&%�

43

Case 6 01&�2�����%��# 51 �e -+&��*��0$���+ Above } Knee amputation ��6(%�)� gangrenous �'( � ����0$���+����'( 4 �'%������/)�3�*� ��6(�-�& ��� tachycardia -�$�'- & �l��%+�' decreas breath round �&%�%6+�� -�$�' tenderness, digital rectal examination -�$�*%�-�0+��, film chest ��� film Abdomen +���1� � �q�" 1) )�%<*������0+��)����D$���������'�'(�* 2) )�/�& Differential diagnosis 3) ��� investigate %�-���(���� 4) Final diagnosis 5) )�%<*�����<���� �����# %�4�� ������� ��'(�������

44

Case 7 01&�2�����%��# 37 �e ��4�����*��+&��%�����+�&%��� 5 ��(�4�� 4+���(���+���'( *���� upper abdomen $%��'()���+-���(��&%� )������)�$��������$%��&%��*�$�

�&%�%6+��,�&%� �' guarding and rigidity �'( upper abdomen )��������'(*������* �' loss of liver dullness 01&�2���'������+6(��#��*$%� . film chest +���1�

� �q�" 1) )�%<*������0+���'(�*

2) )�/�&����)"��4�� 3) )�����0����� �

45

���������� Case 1 1) )� plain film abdomen )���,��$��'��� %� gas %�1$�'( gallbladder wall

2) 01&�2����!� Emphysematous cholecytitis �*-+&*$%� . /�01&�1�%��#�'(�2����!�4���*����� �'4%���+ gallbladder necrosis, perforation ��� sepsis )���65%�*��'��'� anaerobe ��$� clostridium welchii ��6% C perfringens ��6% )� aerobes bacteria ��$� E-coli

3) ���� ��'(D1�&%�����'*�3���0$���+�%�D#��53�+'%% ����)� resuscitate �����*�#� ��+�*�53����/���6%+

Case 2 1) )� plain film abdomen �$� supine )���,��$��'��� %� gas %�1$�'( gallbladder wall �3�/�& ��,��1��$�� %�D#��53�+'

- )� plain film abdomen �$��%������ (lateral decubitus) )���,� air-fluid leve ���/�D#��53�+' �����)��(����+&�� CT Abdomen )��$��/�����)"��4�� ��� demonstration 0����7&%� ��$� perforation

2) ����)"����4�� )��&%��8D8�4���$%-��'5 - Retroperitoneum absess - Emphysematous cholecystitis - Pneumatosis intestinalis - Emphywematous pyelonephritis - Pneumoperitoneum

3) 01&�2����!� Emphysematous Cholecystitis ��65%�'(�**$%�-+&�$ Clostridial, Staphylococcal ��� streptococcal pathogens 4+���)��**$%�/�01&�2���*����� ��$%�)�*-+&/�01&�2���'(%$%��% ��$� ��!�4������,��'(-+&�����'*3�*�+ ��6% Radiation therapy 4���'5�*�$��'�����'(�� &%��*&%��(��'(%#+��� cystic duct ��$ acalculous ,����'������01&�2���'%�����+�&%�+&��*� �����6%�01&�2��D#��53�+'%���*��(�-� �'- &, tenderness, leukocytosis ��$/�*����� ��$� 01&�2���*������'(%��#��%�)�'%�����+�&%���,�&%� �����-�$�* leukocytosis ��6(%�)��1��&�����-�$+' ���� �����'*0$���+ mortality - rate �������&%��� 20

46

Case 3 1) )� CT )���,� mass lesion �'( segment 6 %���* �' paraaortic lymph nodes 4� ��+� �$���!� metastatic spread ����'(*������*+&��*� )��* Umbilical Vein Dilate 2) 01&�2����!� hepatoma ����' Portal hypertenaion 4+��' recanalisation %�

umbilical vein

Case 4 1) )� pain film )���,��� �� inverted U shape loop ���-�$�* haustration %�

�3�-�&/�=$ �' Dilate descending colon 2) Water soluble contrast media �'(/�$��� rectum -�$�����D 85�-����6% recto-sigmoid junction �� �� mucusa �3�-�&/�=$ )���'�* ��!��1�4�&���'����&����� (bird� s beak) *���� �5��'(�+��*+��#� %��3�-�&/�=$ �$�� sigmoid 3) 01&�2����!� sigmoid volvulus ���*/�01&�1�%��# �+)���*+��#� %� sigmoid loop of

colon �%* mesentery %�)�'%�����!� . ��� . �**��65%��� 01&�2���'%�����+�&%���!� �� . 01&�2������'5-+&��*���� � ��� confirm diagnosis 4+���0$���+ (+���1� &���$��)

�����+� ��0$���+�$%��&%�/�01&�2���'(��!� sigmoid volvulus

47

Case 5 1) )���� film abdomen )���,� air /� colon -�$��,� mucosal outline %��3�-�&/�=$ -�$�* Haustral marking (�� ����!��&%� . Haustration) ��+��$��'��%���* �����'(%*#�3�-�&/�=$*���� �'��4�2��8� (Dilate ) %��3�-�&/�=$ ��5���$ caecum -� )�D8� loop %� sigmoid colon ��+��$��'��%���*��%+�3�-�&/�=$ (pancolitis) 01&�2�� ��!� Toxic megacolon

2) Toxic megacolon %�)�+)�4��+���$%-��'5 - Ulcerative colitis - Crohn disease - Amoebiasis - Pseudomembranous colitis - Ischaemic colitis 3) Toxic megacolon ��!�0����7&%� %� inflammatory bowel Disease ���+��65%- �*��'��'� ��%���* �3�/�& neuromuscular function ��'� �3�/�&�3�-�&/�=$4�2��8��� (dilate) ���/��'(�#+�+�����#-+& (perforation)

������g� �&%��'*0$���+"#�"���+�%��3�-�&/�=$�'(�'���<����%% (Emergency - colectomy)

48

Case 6 1) )� film chest ��� abdomen )��*�$��' Dilate loop %� large bowel -�$�' free air /�& 4+� %� Diaphragm ��$��!�-�-+&�'(01&�2��)��'���� %��3�-�&%#+��� (Gut Obstruction) 2) )��&%��8D8�4��+���$%-��'5 (Differential diagnosis) - Mechanical colonic obstruction - Toxic mega colon - Mesenteric ischemia 3) 01&�2������'5-+&�$��3� CT }Scan �$%��&%� -�$�*�$��' Mechanical colonic obstruction 4) final diagnosis �6% acute colonic pseudo } obstruction ��6% Ogilvie syndrome 5) Discussion Acute colonic pseudo } obstruction ��6% Ogilvie syndrome ��!������'(���)�*/�01&�2���'(�����)�$����������D$���������' ���6%��'��%#+��� %��3�-�&/�=$ ��$-�$�*�$��'�����#��� mechanical ���'(�' Dilate %� colon )�-�+����*�����$���*�&%�%6+�� �3�/�&�����/)�3�*� )� film chest )��* Dilate loop %� large bowel +����*�����1� 85�,�'�$���$��/�����)"��4�� �����# %� Ogilvie syndrome ���-�$��+�)��$��+)�%�-� ��$�+�$���!����� imbalance %� autonomic innervations �3�/�&���3���� %��3�-�&/�=$0+�� �����'5�$��/�=$ )��*/�01&�2����� ( significant illness) �'(��*-�&/�4�����*�� ��$� �' cardio respiratory disorder, sepsis, electrolyte imbalance ���01&�2�� postoperative ��6(%�+�����'5 85� ��&�-�$-+&��*���� � 4���'5�����D progress �$% �+ colonic perforation ����+ peritonitis -+& ��'�'(������$���!�4���'5 �����)�3�+�*���'()3���!��&%��3��6% ���3� plain abdominal film �$%)���5����3� colonoscopy D6%-+&�$���!����3���6(%��)"��4�� �����!����� �-���&%��� �6%��������D decompress �3�-�&/�=$-+&4+��� suction �%� air /��3�-�&/�=$%%��0$����� colonoscope (diagnosis therapeutic) Case 7 1) )� x-ray )��*�$��' free air /�&4+� %� diaphragm &�� �� ��+��$��'�����# %� hollow viscus ���/��$%��&%� 2) )���������+6(��#���������+�&%�*���� upper abdomen �+�$�01&�2����!� peptic

ulcer perforation ��$D&� x-ray -�$�*�$��' free air /�&4+� %� diaphragm )��&%� differential diagnosis )� acute pancreatitis 78(�)��&%����) serum amylase D&���!� acute pancreatitis )�� ��+�* serum amylase /���6%+)� 85��1�

49

3) 01&�2�����-+&��*��0$���+����$%��&%� ��6(%�&- ���7$%��7��1���# %�������%���� ��$ $%�)�0$���+������'��01&�2��/�&+'$%� 4+��� NPO, /�$ NG tube ��6(% decompress stomach ���/�& IV fluid ��6(%�&- ���� dehydration %�))�/�&��!� NSS ��6% LRS rate 200 } 500 ml/hr. )�����(��l�����%%+' (/�$ Foley catheter ��6(% monitor urine output) /�&���|�'��������%+��6%+

50

References

1. Schecter WP. Peritoneum and Acute Abdomen. In : Norton JA eds. Surgery : basic science and clinical evidence. New York : Springer 2001 ; 413}426.

2. Bickley LS, Szilagyi PG. Guide to physical examination and history taking. 8th .ed Philadelphia : Lippincolt Williams & Wilkins 2003 ; 332}348.

3. Jones RS, Claridge JA. Acute abdomen. In : Townsend cm.eds. Sabiston textbook of surgery 17th ed. Philadelphia : Elsevier Saunders. 2004 ; 1219}1240.

4. Liu CD, Mcfadden DW. Acute abdomen and appendix. In : Greenfield LS. eds. Surgery, scientific principles and practice. 2nd ed. Philadelphia : Lippincolt } Raven 1997 ; 1246-1261.

5. Pepys MB. C } reactive protein fifty years on Lacet 1981 ; 653 } 657. 6. Gabay C, Kushner I. Acute } phase proteins and other systemic responses to

inflammation N Eng J Med. 1999 ; 340 : 448 } 454. 7. Paajanen H, Manskka A, Laato M. Are serom inflammatory markers age dependent in

acute appendicitis ? An coll Surg 1997 ; 184(3) : 303 } 308. 8. Eriksson S, Granstrom L, Carlstrom A. The diagnosis value of repetitive preoperative

analysers of C } reactive protein and total leukocyte count with suspected acute appendicitis. Scan J. Gastroenterol 1994 ; 29 : 1145 } 9.

9. Botsford T W, Wilson RE. The acute abdomen an approach to diagnosis and management 2nd ed. Philadelphia : WB Saunders 1977, 3 } 113.

10. Wilson SE. Secondary bacterial peritonitis. In : Wilson SE eds. Intra } abdominal infection. New York : McGraw } Hill 1982 ; 62 } 88.

11. Wilson SE, Serota AI, Williams RA. Anatomy and physiology of the peritoneum. In : Wilson SE eds. Intra abdominal infection. New York : McGraw } Hill 1982 ; 22 } 35.

12. Thompson J. The peritoneum, omentum, mesentery and retro peritoneal space. In : Russell RCG eds. Bailey & Love� s . Short practice of surgery 24th ed. London : Arnold, 2004 ; 1133 } 1152.

13. Bernard G. Acute abdominal pain. In : Basic surgery. A symptom oriented approach. New York : Appleton-Gentury-Crofts, 1978; 304-336.

51

14. Beal JM. Acute abdomen. In : Sabiston DC, eds. Testbook of Surgery. Philadelphia : B.B. Saunders, 1978 ; 878-898.

15. Baker RJ. Acute abdominal pain. In : London RE, Nyhus LM, eds. Manual of Surgical therapentics. Boston : Little Brown, 1977 ; 103-115.

16. Cope Sir Z : The early diagnosis of the acute abdomen, ed. 13, London Oxford University Press, 1968.

17. Frankel A, Wise SS. Abdominal pain. In : (Lowry SF. ed.) Learning Surgery. New York : Springer } Verlag 2005 ; 375-408.

18. Brown SP, Smith GCS. The acute abdomen and intestinal obstruction. In : Garden OJ eds. Principles and practice of Surgery 14th ed. Edinburgh : Churchill Living stone 2002 ; 198 } 220.

19. Armenti VT, Jarrell BE. Gastrointestinal disorders, common life } threatening disorders. In : Jarrell BE eds. Surgery 3rd ed. Hong Kong : Williams & Wilkins 1996 ; 161 } 168.