Actuele cardiologische topics voor huisartsen

83
Actuele cardiologische topics voor huisartsen DR GUY ODENT DR ROXANA VOIGT VRIJDAG 16/10/2015

Transcript of Actuele cardiologische topics voor huisartsen

Herfst 2014

Actuele cardiologische topics voor huisartsenDr Guy Odent Dr Roxana VoigtVrijdag 16/10/2015

Pathway 2 : spironolactone effective in lowering bloodpressure in resistant hypertension335 p RAAS blocker, calciumantagonist en thiazide diureticum , maximaal tolereerbare dosisToevoegen -- spironolactone 25 50 mg per dag-- bisoprolol 5 10 mg per dag-- alpha blocker doxazosin 4 8 mg per dag -- placeboCrossovers studie, periodes 12 weken, bd thuis gemetenVgl met placebo spironolactone bijkomende daling van 8,7mmhgVgl met bisoprolol/ doxazosin bijkomend daling 4,25 mmhg

Spironolactone -- hypertensie

Monitoren kalium6% gynaecomastie

Hartcatheterisatie

HartcatheterisatieCoronarografieFemoraal ( rechts of links ) Radiaal ( rechts of links )

LIMA : femoraal links of rechts of links radiaal LIMA RIMA : femoraalKleplijden/hartfalenCoronarografieRechter hartscatheterisatie : veneus rechter atrium rechter ventrikel art pulmonalis wiggedruk : drukken, debieten, bloedgassen (shunt? )

Femorale access

Hartcatheterisatie : radiale access

Radiale access : postprocedure

Radiale access : problemen

spasmentortuositas

Radiale accessvoordelenP. stapt na onderzoek van tafel geen immobilisatieDe visu controle of er bloeding isKan zo nodig onder orale antistolling gebeuren

nadelenLeercurve technisch iets moeilijkerKleiner bloedvat meer spasmentrombose/occlusie art radialis

Femorale proceduresVoordelenVlotte access Groot bloedvatGewoonteAfsluiten met angiosealVeneuze en art. accessnadelenBedrustBloeding/hematomenAfsluiten met angioseal doch enkel indien niet thv of distaal van bifurcatie

Minimaal invasieve bypass heelkunde

Minimaal invasieve cabg

Voordelen midcabOp kloppend hart ( doch is bij opcab ook reeds zo ) Geen thoracotomie sneller ontslag minder complicatiesEnkel voor gesoleerde LAD stenosen ( ofwel hybride interventie waarbij LAD met midcab en eventuele RAC of Cx letsels via stenting behandeld worden ).

Leadless Pacemakers Dr. Guy Odent Dr. Roxana Voigt

23

Evolution in Pacing Devices

19582013

Leadless Pacemakers

Why ?

Pacemaker Complicationsup to 12.4% in transvenous pacing4.2% need re-operation

pneumo/ haemothorax after veinous puncture pocket haematoma, erosion or infection vein stenosis or occlusion endocarditis, tricuspid valve trauma connection troubles, lead fractures

Udo et al. FOLLOWPACE. Heart Rhythm 2012;9:729.

Complications Pocket Erosion

MRCS websiteWilkoff et al., www.medscape.com

Complications Lead Fracture

Herring: Learning Radiology 2e, Mosby 2012

Complications Pneumothorax

Granitz et al., www.epos.org

Complications - Endocarditis

an old idea from 1970Potential Solution

an old idea from 1970Potential Solution

SJMNANOSTIM

MedtronicMICRA

Comparison of Systems

Micra TPSNanostim LCPSize25,9x6,6 mm41,4x5,99 mmOuter diameter23 Fr.18 Fr.Active fixation mechanismself-expanding nitinol tines screw-in helix

Rate controlAccelerometerRV blood temperature

Pacing modusVVI(R)VVI(R)

Medtronic model ADRS01 with IS1- bipolar leadMicra TPSTotal volume10,6 cc0,8ccMass21,5grams2,0 gramsRate ResponseSubcutaneous AccelerometerIntracardiac AccelerometerFixationHelical coil or tinesFlexible tinesMR conditional1,5 Tesla1,5 +3,0 TeslaBattery Service life10,3 years9,6 year

Comparison of Systems

Leadless Pacemakers

Clinical Aspects

Who can have one ? all patients withClass I or II indicationfor a single chamberventricular pacemaker.

36

How is it implanted ?

Micra Introducer 56 cm working length27 french outer diameter

Delivery Catheter 105 cm longhandle to control deflection and device deployment

Speak to the fact that these tools will be covered in detail within the education process, but these are some of the technical specifications of the other pieces of the system. 37

Venous Access comparable to other transvenous implantation systemsMelody Pulmonary Valve22 french delivery catheterfemoral vein accessno need for closure devicescommercially available in EU & USMitraClip System24 french delivery catheterfemoral vein access closure with manual compressioncommercially available in EU & US

38

Telemetry

communicationvia regular programmer

no accessories required

39

How to find it ?

How to find it ?

Leadless Pacemakers

Early Experience

Ongoing Monitoring

Study enrollments completedEarly PerformanceN = 140(60 pts to 3 months)Primary ObjectivesN = 700+(300 pts to 6 months)Long-term PerformanceN = 700+(700+ pts to 12 months)*Ritter et al., Europace 2015

MICRA TPS Global Trial:

The trial is a single-arm prospective study with prespecified analyses dependent on varying sample sizes at 3 months, 6 months, and 12 months follow-up. This report is of the early performance objectives on the first 140 patients. Enrollments are now complete, and patients continued to be followed.

Ritter P, Duray G, Steinwender C, et al. Performance of a Miniaturized Transcatheter Pacing System: First-in-Human Experience. Presented at HRS2 2015; (Abstract): LBCT02-01.

43

Safety Results MICRAMICRA TPS Global Trial: 140/140 successful implantations (100%) serious Adverse Event rate: 5.7% (FOLLOWPACE 12.4% !) 2 patients (1.4%) with prolonged hospitalization No unforeseen events No device telemetry issues No dislodgements, no infections No reoperations, no related deathsReddy et al., NEJM, doi:10.1056:NEJMoa1507192

Results NANOSTIMNANOSTIM Leadless II Clinical Trial: 504/526 successful implantations (95,8%) serious Adverse Event rate: 6.7% (FOLLOWPACE 12.4% !) device dislodgement with percutaneous retrieval (1.7%) cardiac perforation (in 1.3%) bad pacing with need for device replacement (in 1.3%).Reddy et al., NEJM, doi:10.1056:NEJMoa1507192

Take Home MessageLeadless Pacemakers

enkel enkamersysteem oudere mensen veelbelovende techniek nog geen lange termijn resultaten terugbetaling ... ?

Where to go to in Belgium ?

first Belgian implantation: July 2015, UZ Leuven

Pcsk 9 werkingsmechanismePcsk 9 bindt aan LDL receptor, wordt samen opgenomen in hepatocyt en wordt afgebroken , zodat LDL recepter niet terug naar oppervlakte hepatocyt kan . Mutaties -- gain of function , sterke stijging van LDL, vroegtijdige atheromatose-- loss of function , daling van LDL , verlaagde kans op atheromatoseVerschillende monoclonale antistoffen tegen PCSK9 daling van 50 70% van LDLPhase 2/3 studies goede tolerantie, geen majeure toxiciteit 4 phase studies > 70,000 p.

Niet peroraal, sc toediening

Na injectie van hoge dosis : vrij PSCK9 onmeetbaar voor 2 weken, terug naar baseline na > 6 weken

Fase twee studies

Fase twee studiesSignificante LDL daling, onafgezien of p. geen , lage of hoge dosis statine , ezetimibe of heterozygote fam hypercholesterolemie hadConsistent tussen verschillende groepen ( geslacht, DM, cardiovasculair risico ) Langere termijn ( 12 maand ) persisterende daling van LDLOok significante daling van apolipoprot B, totaal chol, TG, lp ( a ) HDL en apolipoproteine A stijgen beperkt Geen duidelijke toxiciteit

Fase 3 studies

Dosis -- intervallen

Dosis gebonden effecten

Theoretische safety problemenVerhoogd risico op virale infecties ( omdat sommige LDL-R ook functioneren als viral entry receptors )Insuline resistentie en glucose intolerantieVerhoogd visceraal vet

Klinische eindpunten

Bekomen reductie in cardiovasc events lijkt overeen te komen met de verwachte reductie in functie bekomen LDL reductie

nevenwerkingenOdyssey long termReacties op inspuitingsplaats 5,9% versus 4,2Myalgia 5,4% versus 2,9%Neurocognitieve events 1,2% versus 0,5%Opthalmologische events 2,9% versus 1,9%

Lange termijnsbehandeling4 grote langetermijn fase 3 studies lopende >70,000 p Einddatum studie 2017

FDA bekijkt momenteel evolocumab en alirocumab op basis van huidige fase 2 en 3 studies

Evolocumab ( Repatha ) is EMA approvedAlirocuman ( Praluent )

Kostprijs Repatha 14 15,000 US dollarEuropa 6 8.000 euro per jaa

Klinische implicaties voor individuele patintBelangrijk lager LDL kan bereikt worden Veel meer p. bereiken streefwaarde van 70 mg per dl LDL reductie behouden voor 2 8 weken na injectieVooral p. met familiale hypercholesterolemie zullen belangrijke benefit hebbenP. met interolantie voor hoge dosissen statine of die een minder grote LDL daling op statines doenDaling van lipoproteine ( a )

PCSK9 inhibitie : take home messageZeer aantrekkelijkVeiligheid en tolerantie lijken goedMajeure vasc. Events zouden met 40 - 50 % kunnen verminderd wordenWordt waarschijnlijk majeure doorbraak in cardiovasculair therapeutisch arsenaal Nog te beantwoorden vragen Tolerantie en therapietrouw in sc produkten? Effecten op lange termijn?Kostprijs?

Werking van aedVolledig automatische Semiautomatisch : op knop drukken op schock af te geven

Geven enkel stroomstoot af bij ventrikelfibrillatie , sommige ook bij vt ---- vervangt dus reanimatie niet !!!!!!

Hoe sneller defibrillatie, hoe hoger kans op succes

Ead FRED EASY

EAD FRED EASY

vkfNieuwe diagnoseEcg nodig Kliniek van p. en klinisch onderzoek ( bloeddruk ) , onderliggend hartlijden? Ventriculair antwoord ? Antistolling? Recente bloedname ( nierfunctie : dosis LMWH dosis NOAC )Korte termijn : ventr. Antwoord vertragen/reconversie/antistollingLange termijn : rate controle rhythm control

Lijnzaadolie hypertensie