ACTUALIZACIÓN EN TABAQUISMO

Diego Beni Ruiz. Grupo riojano de abordaje del tabaquismo

en atención primaria. GRAT- AP

TABAQUISMO Enfermedad crónica adictiva que evoluciona con recaídas.

Fumar es:• Una adicción física y psicológica.• Una conducta aprendida.• Una dependencia social.

Dejar de fumar supone:• Superar la adicción intervención psicosocial y fármacos.• Desaprender una conducta estrategias conductuales.• Modificar la influencia del entorno.

EPIDEMIOLOGÍA

OMS: El tabaco es una de las mayores amenazas para la salud pública que ha tenido que afrontar el mundo.

Causa aislada más importante de morbimortalidad prevenible.

El tabaco mata cada año a casi 6 millones de personas en el mundo (unas 600.000 por tabaquismo pasivo).

El tabaco mata hasta a la mitad de sus consumidores.

EPIDEMIOLOGÍA

ENS 2012: prevalencia en España: 23.95% (27,9% hombres y 20,2% mujeres)

Cifra más baja en 25 años.

Reducción progresiva del consumo de tabaco en España.

En España fue responsable de 60456 fallecimientos (2012). Un 15.23% del total.

125 hombres y 40 mujeres fallecieron al día por causas relacionadas con el tabaco (2012).

TABACO Y MUJER

Las mujeres fumadoras son más susceptibles que los hombres a los efectos nocivos del tabaco.

RR un 25% superior en cuanto a cardiopatía isquémica.

El riesgo de cáncer de pulmón es el doble en mujeres fumadoras.

Causa no bien conocida: ¿extracción de un mayor número de tóxicos del mismo número de cigarrillos?

TABACO Y ATENCIÓN PRIMARIA

Anualmente, sólo entre un 3 y un 5% de quienes fuman, y realizan intentos de cesación de forma espontanea, lo consiguen con éxito.

Nuestra intervención eleva sustancialmente este porcentaje: 10-30% (intervención breve intensiva)

Relación coste-efectividad muy favorable en términos de coste por año de vida ganado: > hipercolesterolemia, HTA o Ca. de mama.

TABACO Y ATENCIÓN PRIMARIA

Un 75% de la población acude a nuestras consultas en un año (5-6 consultas de media). Los fumadores acuden con más frecuencia.

A un 70% de los fumadores les gustaría dejar de fumar.

La atención primaria es el ámbito idóneo para promover la cesación tabáquica.• Puerta de entrada al sistema sanitario.• Accesibilidad.• Continuidad.

IMPACTO SOBRE LA MORTALIDAD, DE DIFERENTES INTERVENCIONES EN PACIENTES DIABÉTICOS

Informe de la Dirección General de Servicios de Salud de los EE. UU.

2014

Las Consecuencias del Tabaquismo en la Salud—50 Años de Progreso

EL PROCESO DE DEJAR DE FUMAR

INTERVENCIÓN

PREGUNTAR por el consumo de tabaco en cada visita >10 añosPeriodicidad mínima cada 2 años. (PAPPS)No preguntar a >25 años nunca fumadores.

REGISTRAR en la historia clínica.

Estrategia de intervención de las 5 As:• Preguntar si se fuma.• Aconsejar dejar de fumar.• Averiguar la disposición de hacer un intento de abandono.• Ayudar.• Acordar un seguimiento.

INTERVENCIÓN EN EL FUMADOR QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR

FUMADOR QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR

1. CONSEJO DE SALUD.

2. Usar técnicas de ENTREVISTA MOTIVACIONAL.

3. Entregar MATERIAL DE AUTOAYUDA.

4. Ofrecer nuestra DISPOSICIÓN A AYUDARLE a dejar de fumar.

FUMADOR QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR

1. CONSEJO DE SALUD para motivarle a dejar de fumar:

• Claro: “ Es importante que Vd deje de fumar y podemos ayudarle”.

• Directo: “Como médico, le aseguro que dejar de fumar es lo más importante que Vd puede hacer por su salud” .

• Personalizado: relacionarlo con los problemas de salud presentes, coste económico, dependencia, tabaquismo pasivo…

FUMADOR QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR

2. Usar técnicas de ENTREVISTA MOTIVACIONAL:

• Resaltar más los beneficios.

• Utilizar preguntas abiertas: ¿Qué beneficios obtendría si dejase de fumar?, ¿cómo cree que el tabaco afecta a su salud?

• Principios de la entrevista motivacional: Expresar empatía. Crear discrepancia. Evitar discusión. Darle un giro a la resistencia. Fomentar la autoeficacia.

MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR (I)

Adolescentes:• Mal aliento, manchas dientes.• Ahorro dinero.• Falta de independencia.• Fatiga, cansancio (deporte).

Embarazadas:• Mayor riesgo aborto espontaneo, muerte fetal, bajo peso.

Padres:• Efectos tabaquismo pasivo en hijos• Rol ejemplar.

MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR (y II)

Fumadores recientes: más facilidad para dejarlo

Adultos asintomáticos:• Riesgos para la salud.• Pérdida de años de vida.• Ahorro dinero.• Escasa aceptabilidad social.• Mal aliento, envejecimiento piel.

Adultos sintomáticos:• Orientar hacia su patología (respiratoria, c-v, digestiva…).

http://infodrogas.org/publicaciones/folletos-y-carteles/tabaco

INTERVENCIÓN EN EL FUMADOR QUE QUIERE DEJAR DE FUMAR

FUMADOR QUE QUIERE DEJAR DE FUMAR

1. Felicitar por la decisión. Aclarar expectativas.

2. Elegir una fecha de abandono: dentro del siguiente mes.

3. Hacer una intervención psicosocial:• Conocer su adicción.• Modificar su comportamiento frente a ella.• Desarrollar habilidades para manejar al abstinencia.

4. Ofertar tratamiento farmacológico a todos los fumadores.

5. Acordar un plan de seguimiento: prevenir recaídas.

3. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL (I)

RECOMENDACIONES PARA LOS DÍAS PREVIOS:

• Lista de motivos para dejar de fumar y para seguir fumando

• Registro de cigarrillos: Desautomatización.

• Avisar al entorno.

• Delimitar espacios sin humo.

• Preparar alternativas al tabaco.

3. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL (II)

RECOMENDACIONES PARA EL DÍA D Y PRIMEROS DÍAS:

• Concentrarse en la idea: “Hoy no voy a fumar”.

• Practicar ejercicio físico.

• Beber líquidos y bebidas ricas en vitamina C.

• Guardar el dinero que se ahorra.

• Técnicas de relajación.

3. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL (III)

EXPLICAR SÍNDROME DE ABSTINENCIA: duración 2-3 semanas.

• Deseo intenso de fumar.• Hambre.• Cefalea.• Insomnio. • Estreñimiento.• Nerviosismo.• Fatiga y poca concentración.

ACONSEJAR ACERCA DE LA GANANCIA DE PESO: 2-4 kg de media.

3. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL (y IV)

RECORDAR LAS FASES DEL PROCESO DE ABANDONO:

• Euforia: 3 - 8 días tras el día D.• Duelo: 10 - 15 días.• Normalización: 15 - 30 días .• Consolidación: 2-3 meses.• Exfumador: tras 1 año.

EXPLICAR EJERCICIOS DE RELAJACIÓN: respiración.

http://infodrogas.org/publicaciones/folletos-y-carteles/tabaco

4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (I)

Ofertarlo a todos los fumadores salvo que haya contraindicaciones o en situaciones en las que no hay una evidencia firme de su eficacia (embarazo, adolescentes y fumadores ligeros).

Duplica las posibilidades de dejar de fumar.

Mejores resultados si se acompaña de una intervención cognitivo conductual.

De elección: TSN, bupropion y vareniclina.

4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (y II)

Tanto la vareniclina como el tratamiento combinado con TSN son los más eficaces. Un reciente ensayo no encuentra diferencias entre éstos y TSN solo.

Combinación de fármacos:• Vareniclina + TSN vs vareniclina sola: resultados

contradictorios.• Vareniclina + bupropion vs vareniclina sola: no parece

aumentar la eficacia (sí los efectos 2º).

Embarazo: intentar realizar tratamiento sin fármacos. Si no es posible, usar con precaución TSN. Resultados no concluyentes.

TSN: PARCHES Parches de 24 y 16 h.

Un parche al día (16 h. se retira al acostarse) Usar 8 semanas: empezar el día D.• 4 semanas parche grande (21/15 mg).• 2 semanas parche mediano (14/10 mg).• 2 semanas parche pequeño (7/5 mg).

Utilizar sobre piel sin pelo (tronco, brazos, caderas).

Rotar la colocación del parche y ventilarlo.

Efectos 2º: irritación piel, cefalea, insomnio y pesadillas. Contraindicado en dermatitis generalizadas.

TSN: CHICLES Chicles de 2 y 4 mg. Dar inicialmente el de 2 mg.

4 mg si alta dependencia o recaída previa con el de 2 mg.

Probar pautas fijas: 1/hora. (Max 25 de 2 mg y 15 de 4 mg.). También a demanda (no usar dosis insuficientes).

Disminuir gradualmente tras 3 meses.

Adiestrar sobre su uso. Usar durante 30´

No beber café, zumos ni refrescos 15´antes.

Efectos 2º: dolor mandíbula, gástricos, cefalea, saliva, aftas.

TSN: COMPRIMIDOS CHUPAR Cp. de 1, 1.5, 2 y 4 mg.

Probar pautas fijas: 1 comprimido/1-2 h. También a demanda.

Dosis habitual 8-12 cp. No pasar de 30/día.

Reducir de forma gradual tras 3 meses.

Adiestrar sobre su uso. Usar durante 30´

Efectos 2º similares a chicles.

TSN: AEROSOL BUCAL DE NICOTINA Cada aplicación es de 1 mg.

Fase I: 1-6 semanas. 1-2 pulverizaciones/ ganas de fumar. Fase II: 7-9 semanas. Reducir pulv. al 50% en semana 9. Fase III: 10-12 semanas. Seguir reduciendo hasta 4 pulv/día en la semana 12 y suspender.

Máx: 2 pulv./aplicación; 4 pulv./hora; 64 pulv./día.

No usar más de 6 meses.

Efectos 2º: hipo, quemazón/hormigueo en boca, hipersalivación, sequedad boca, dispepsia.

TSN CONTRAINDICACIONES:• Enfermedad cardiovascular aguda o inestable: IAM, ángor

inestable, arritmias cardiacas graves, ACV reciente.

PRECAUCIONES:• No recomendado su uso en niños.• Puede ser usado en adolescentes (12-17 años) bajo control

médico.• Feocromocitoma, HTA no controlada, ulcus péptico activo,

hipertiroidismo y daño hepático y renal grave.

Combinar parches con chicles, cp. o inhalador bucal en fumadores con alta dependencia o antecedentes de sind. de abstinencia importante.

BUPROPION (I)

150 mg por la mañana 6 días, después 150 mg dos veces al día separados al menos por 8 h.

Empezar tto. 1-2 semanas previas al día D. Prolongar 7-9 sem.

No recuperar dosis en caso de olvido.

Efectos 2º: insomnio, cefalea, reacciones cutáneas, sequedad boca.

Algunos efectos 2º son dosis dependientes. Si aparecen, probar dosis de 150 mg/24h (también eficaz).

BUPROPION (y II) Acompañar de apoyo psicológico y seguimiento.

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad, trastorno convulsivo, tumor SNC, cirrosis, TCA, deshabituación brusca alcohol o BDZ, uso de IMAO 14 días previos, trastorno bipolar, embarazo y lactancia, niños y adolescentes.

Precauciones: • IH leve moderada, IR y ancianos: dosis de 150 mg/día.• Situaciones en las que el umbral convulsivo esta disminuido.

Si causa justificada usar dosis de 150 mg/día.

VARENICLINA (I)

Comprimidos de 0.5 y 1 mg.

Duración del tto: 12 semanas. Iniciar 1-2 sem antes del día D.• 1º al 3º día: 0.5 mg./ día.• 4º al 7º día: 0.5 mg/12h.• 8º día en adelante: 1 mg/12h.

Efectos 2º: nauseas, insomnio y sueños anormales, cefalea, estreñimiento. Probar dosis de 1 mg/día ó 0.5 mg/12 h. (también eficaz).

Acompañar de apoyo psicológico y seguimiento.

VARENICLINA (y II)

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad al producto.

Precauciones: • Pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes (realizar

seguimiento más frecuente). Si aparición de ideación o comportamiento suicida, suspender tto. inmediatamente.• Uso no recomendado en < 18 años.• No usar en embarazo y lactancia.• No interacciones significativas.• IR grave: dosis 1 mg/día.• No experiencia en epilepsia.

5. ACORDAR SEGUIMIENTO

Objetivo: prevenir recaídas.

Al menos una visita a la semana y otra al mes de dejar de fumar.

En consulta o telefónicamente.

En cada visita:• Felicitar por el éxito.• Verbalizar ventajas y reforzarlas.• Abordar problemas residuales: peso, síndrome de abstinencia,

depresión…• Confirmar el no consumo y recomendar la abstinencia total.

PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN (I)

Se propone utilizar el protocolo de tres visitas: METODOLOGÍA 1-15-30

http://www.semanasinhumo.es/materiales.php

PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN (II)

Valorar si precisa un seguimiento más intensivo.

PROTOCOLO DE 6-7 VISITAS:• Antes del día D: 1-2 visitas.• Fase de euforia: 3-8 días tras dejarlo.• Fase de duelo: 10-15 días tras dejarlo.• Fase normalización: 15-30 días tras dejarlo.• Fase de consolidación: 2-3 meses tras dejarlo.• Seguimiento al año del exfumador.

PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN (y III)

Hay relación dosis- respuesta entre la duración de la sesión de contacto directo y su efectividad. Las intervenciones intensivas son más efectivas que las menos intensivas y se deben utilizar siempre que se posible.

MUCHAS GRACIAS